ELETROCARDIOGRAFIA [HPIM_268] 1 Pergunta Pergunta Pergunta Pergunta 2009 TIAGO GUEDES 2015/2016

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1 1 Pergunta Pergunta Pergunta Pergunta 2009 facebook.com/especialidade ELETROCARDIOGRAFIA [HPIM_268] 1 pergunta em pergunta em pergunta em pergunta em pergunta em pergunta em 2009 TIAGO GUEDES 2015/2016

2 Ex! Pergunta de exame LEGENDA LEGENDA INTRODUÇÃO! check HPIM Referência a outro capítulo Frases que considero importantes e que ainda não saíram em exame! VIP 2, 2013

3 ECG INTRODUÇÃO Registo gráfico dos potenciais eléctricos gerados pelo coração Sinais são detectados por eléctrodos metálicos colocados nas extremidades e parede torácica, sendo depois amplificados e registados pelo electrocardiógrafo As derivações do ECG mostram as diferenças instantâneas no potencial entre os elétrodos, 2013

4 ECG INTRODUÇÃO Utilidade clínica: exame não-invasivo, barato, alta/ versátil, imediata/ disponível Pode ser usado para detectar 1. Arritmias 2. Distúrbios da condução 3. Isquemia miocárdica e pode revelar achados relacionados com 4. Distúrbios metabólicos life-threatening (ex: hiperkaliémia) 5. Susceptibilidade aumentada de MSC (p.e.: Síndromes c/ prolonga/ QT)

5 ELETROFISIOLOGIA A despolarização do coração é o evento inicial da contração cardíaca As correntes eléctricas que se propagam pelo coração são produzidas por 3 componentes: 1. Células pacemaker cardíaco 2. Tecido especializado de condução 3. Músculo cardíaco O ECG, contudo, regista apenas os potenciais de despolarização (estimulação) e repolarização (recuperação) gerados pelo miocárdio auricular e ventricular

6 ELETROFISIOLOGIA O estímulo de despolarização p/ o batimento cardíaco normal origina-se no nó sinoauricular (SA) ou nó sinusal, células pacemaker que disparam espontanea/ - AUTOMATICIDADE Despolarização AD e AE (contração auricular) Estimulação junção AV (nó AV + feixe de His) Fibras de Purkinge Ramo dto Ramo esq Fascículo anterior esq Fascículo posterior esq MIOCÁRDIO VENTRICULAR

7 ELETROFISIOLOGIA As ondas de despolarização propagam-se através da parede ventricular, do ENDOCÁRDIO para o EPICÁRCIO, desencadeando a contração ventricular Uma vez que as ondas de despolarização e repolarização (epicárdio ->endocárdio) têm direção e magnitude, podem ser representadas por VETORES! A análise vectorial ilustra um conceito central em eletrocardiografia: o ECG regista o complexo sumatório espacial e temporal dos potenciais elétricos de múltiplas fibras miocárdicas que são conduzidas à superfície do corpo Sensibilidade: actividade de determinadas regiões cardíacas pode ser anulada ou pode ser demasiado fraca p/ ser registada Especificidade: a mesma soma vectorial pode resultar de uma ganho ou perda de forças em direcções opostas

8 ECG ONDAS E INTERVALOS ONDAS E INTERVALOS Onda P: despolarização auricular Complexo QRS: despolarização ventricular Complexo ST-T-U: repolarização ventricular Ponto J: junção entre o final do complexo QRS e o início do segmento ST

9 ECG ONDAS E INTERVALOS ONDAS E INTERVALOS A repolarização auricular (ST a e T a ) tem geral/ uma amplitude demasiado baixa para ser detectada, mas pode tornar-se aparente em condições como PERICARDITE AGUDA e ENFARTE AURICULAR QRS-T: correspondem às diferentes fases dos potenciais de ação ventriculares: Fase O: ascensão rápida: início do QRS Fase 2: plateau: segmento ST isoeléctrico Fase 3: repolarização activa: onda T

10 ECG ONDAS E INTERVALOS ONDAS E INTERVALOS Ascensão rápida Diástole Repolarização precoce Plateau Repolarização tardia! check HPIM: Princípios de Eletrofisiologia

11 ECG ONDAS E INTERVALOS Fatores que diminuem a inclinação da fase 0 ao comprometer o influxo de Na + : HiperK + Flecainida ONDAS E INTERVALOS Prolongam o QRS Condições que prolongam a fase 2: Amiodarona Prolongam intervalo QT HipoCa 2+ Encurtamento da repolarização ventricular: Digitálicos Encurtamento segmento ST HiperCa 2+

12 ECG ECG ONDAS E INTERVALOS ONDAS E INTERVALOS Papel quadriculado c/ 1mm 2 Velocidade papel: 25mm/s (200ms) (40ms)

13 ECG ECG ONDAS E INTERVALOS ONDAS E INTERVALOS 4 intervalos principais: RR, PR, QRS, QT FC (bpm) = 300/nº unidades tempo maiores (0.20s) entre RR FC (bpm) = 1500/nº unidades tempo pequenas (0.04s) entre RR ou QRS N ms duração da despolarização ventricular Ex! Tempo (N= ms) entre a despolarização auricular e ventricular (inclui atraso na junção AV) Intervalo PR QTc (corrigido p/ FC) = QT/ RR QTc N 0.44s [ 0.43 em e 0.45s em ] Tempo despolarização e repolarização ventricular Varia inversamente Tiago com Guedes, a FC2013

14 ECG ONDAS E INTERVALOS ONDAS E INTERVALOS ECG Complexo QRS subdividido em deflexões ou ondas específicas: Se 1ª deflexão é negativa: onda Q 1ª deflexão positiva: onda R Deflexão negativa após uma onda R: onda S Ondas positivas ou negativas subsequentes: R e S Letras minúsculas (qrs): ondas de amplitude relativa/ pequena Complexo QRS inteira/ negativo: onda QS

15 ECG DERIVAÇÕES DERIVAÇÕES As 12 derivações do ECG convencional registam a diferença de potencial entre os elétrodos colocados na superfície do corpo: 6 derivações dos membros: PLANO FRONTAL 6 derivações torácicas (precordiais): PLANO HORIZONTAL Ex!

16 ECG DERIVAÇÕES DERIVAÇÕES Derivações Periféricas: Bipolares: registam a dif de potencial (voltagem) entre os elétrodos de 2 extremidades DI = BE-BD DII = PE-BD DIII = PE-BE Unipolares (avr, avl, avf): registam as voltagens numa determinada localização em relação a elétrodo c/ potencial 0

17 ECG DERIVAÇÕES DERIVAÇÕES A orientação espacial e a polaridade das 6 derivações do plano frontal são representadas no diagrama hexaxial -30º +100º

18 ECG DERIVAÇÕES DERIVAÇÕES As 6 derivações torácicas são registos unipolares obtidos por elétrodos nas seguintes posições: V1: 4º EIC, imediata/ à dta do esterno V2: 4º EIC, imediata/ à esq do esterno V3: meia distância entre V2 e V4 V4: 5ºEIC, linha médio-clavicular V5: mesmo nível que V4, linha axilar anterior V6: mesmo nível que V4 e V5, linha médio-axilar Derivações adicionais posteriores são por vezes colocadas no mesmo plano horizontal de V4 para facilitar a detecção de ENFARTES POSTEROLATERAIS (V7, linha médio-axilar; V8, linha axilar posterior; V9, linha escapular posterior)

19 ECG DERIVAÇÕES DERIVAÇÕES Em conjunto, os elétrodos dos planos frontal e horizontal fornecem uma representação 3D da actividade eléctrica cardíaca Em circunstâncias especiais, as derivações convencionais podem ser suplementadas c/ derivações adicionais. Derivações precordiais dtas V3R V4R, etc. úteis p/ detectar evidência de ISQUEMIA VENTRICULAR DIREITA aguda A monitorização à beira do leito e os registos Holter geral/ utilizam apenas 1 ou 2 derivações modificadas!!!

20 ECG DERIVAÇÕES DERIVAÇÕES Deflexão positiva: onda de despolarização na direcção do polo positivo do elétrodo Deflexão negativa: onda de despolarização na direcção do polo negativo do elétrodo Deflexão bifásica (igual/ positiva e negativa): orientação média do vetor de despolarização é perpendicular a determinada derivação

21 Onda P GÉNESE DO ECG NORMAL GÉNESE DO ECG NORMAL Vetor de despolarização auricular normal está orientado para BAIXO e para ESQUERDA [propagação da despolarização a partir do nó-sa p/ AD e, depois, p/ AE] Onda P normal: Positiva em DII Negativa em avr Ativação auricular a partir de um pacemaker ectópico na porção inferior da aurícula ou na junção AV pode produzir ondas P retrógradas (negativas em DII e positivas em avr) Onda P normal pode ser bifásica em V1, c/ um componente positivo que reflecte a despolarização AD, seguida por um pequeno (<1mm 2 ) Ex! componente negativo que reflecte a despolarização AE

22 Complexo QRS GÉNESE DO ECG NORMAL GÉNESE DO ECG NORMAL Despolarização ventricular normal processo complexo c/ 2 fases sequenciais, cada uma representada por um vetor 1ª Fase: Despolarização do septo interventricular Da ESQUERDA PARA A DIREITA E ANTERIORMENTE (Vector 1) 2ª Fase: Despolarização simultânea dos VD e VE (normal/ dominado pelo VE mais maciço) Para a ESQUERDA E POSTERIORMENTE (Vector 2) 1ª Fase 2ª Fase

23 GÉNESE DO ECG NORMAL GÉNESE DO ECG NORMAL Complexo QRS Derivação pré-cordial dta (V1): onda r septal e onda S VE Derivação pré-cordial esq (V6): onda q septal e onda R VE 1ª Fase 2ª Fase A derivação pré-cordial onde as ondas R e S têm aproximadamente a mesma amplitude é chamada de ZONA DE TRANSIÇÃO (geral/ V3 ou V4)

24 Complexo QRS GÉNESE DO ECG NORMAL GÉNESE DO ECG NORMAL O padrão do QRS nas derivações dos membros pode variar entre indivíduos normais, dependendo do EIXO ELÉTRICO DO QRS Orientação média do vetor do QRS em relação às 6 derivações do plano frontal -30º Eixo N: -30º a +100º Desvio do eixo p/ esquerda: eixo mais negativo que -30º Ex! +100º Desvio do eixo p/ direita: eixo mais positivo que +100º

25 GÉNESE DO ECG NORMAL GÉNESE DO ECG NORMAL Complexo QRS Desvio do eixo p/ ESQUERDA: 1. Variante normal 2. HVE 3. Hemibloqueio ou bloqueio do fascículo anterior esquerdo 4. Enfarte miocárdico inferior +++ Desvio do eixo p/ DIREITA: 1. Variante normal (++ crianças e adultos jovens) 2. Achado espúrio por troca dos elétrodos dos braços dto e esq 3. Sobrecarga VD (aguda ou crónica) 4. Enfarte parede lateral VE 5. Dextrocardia 6. Pneumotórax esquerdo 7. Bloqueio fascículo posterior esquerdo Ex!!

26 GÉNESE DO ECG NORMAL GÉNESE DO ECG NORMAL Onda T Normal/, o vetor médio da onda T tem orientação concordante c/ o vetor médio do QRS (~45º no plano frontal) Uma vez que a despolarização e a repolarização são processos electrica/ opostos, a concordância normal QRS-T indica que a repolarização normal/ ocorre na direção oposta à despolarização (i.e., do epicárdio ventricular p/ o endocárdio) DESPOLARIZAÇÃO: Endocárdio -> Epicárdio REPOLARIZAÇÃO: Epicárdio -> Endocárdio

27 GÉNESE DO ECG NORMAL GÉNESE DO ECG NORMAL Onda U Pequena deflexão arredondada ( 1mm), que ocorre após a onda T e que geral/ tem a mesma polaridade que a onda T Aumento anormal da amplitude da onda U é mais frequente/ devido a: Fármacos (dofetilide, amiodarona, sotalol, quinidina) HipoK Ex!

28 GÉNESE DO ECG NORMAL GÉNESE DO ECG NORMAL Onda U Ondas U muito proeminentes são um marcador de suscetibilidade aumentada à torsades de pointes, um tipo de taquicardia ventricular! check HPIM: Princípios de Electrofisiologia Activi// deflagrada mediada por pós-despolarizações precoces provavel/ está subjacente à iniciação da taquicardia ventricular polimórfica torsade de pointes, observada em pacientes c/ QTLS congénito e adquirido! check HPIM: Taquiarritmias Torsade de pointes TV polimórfica em pacientes com QT longo Inversão da onda U nas derivações precordiais é anormal, e pode pode ser um sinal subtil de isquemia Ex!

29 ECG - Aumento e Hipertrofia Cardíaca Sobrecarga AD (aguda ou crónica) Aumento amplitude onda P ( 2.5mm), P-pulmonale Sobrecarga AE Onda P bifásica em V1 c/ componente negativo alargado ou onda P alargada ( 120ms) frequente/ entalhada em 1 ou mais derivações dos membros, P-mitrale Este padrão pode tb ocorrer em atrasos da condução AE sem alargamento auricular, o que levou à designação mais genérica de ANORMALIDADES DA AE

30 ECG - Aumento e Hipertrofia Cardíaca HVD por sobrecarga de pressão grave e sustentada (estenose pumonar grave ou HTPulmonar) Onda R relativa/ ampla em V1 (R S), geral/ c/ desvio dto do eixo Alternativa/, pode existir um padrão qr em V1 ou V3R Depressão ST e inversão onda T nas derivações precordiais dtas e médias Padrão de strain VD (sobrecarga) anormalidades na repolarização no músculo cardíaco sobrecarregado de forma aguda ou crónica HVD devido a CIA tipo ostio secundum, c/ consequente sobrecarga de volume VD, está frequente/ associada a um padrão de bloqueio de ramo direito completo ou incompleto, c/ desvio do eixo QRS para a direita! check HPIM 236: Cardiopatias Congénitas Na CIA tipo ostio secundum, o ECG geral/ apresenta desvio dto do eixo e um padrão rsr nas derivações precordiais dtas que representam alarga/ do tracto de saída VD

31 ECG - Aumento e Hipertrofia Cardíaca! check HPIM: TVP e TEP Cor Pulmonale agudo (embolia pulmonar) ECG normal Taquicardia sinusal: arritmia + comum FA ou FLA Eixo QRS pode estar desviado p/ dta S1Q3T3 No TEP talvez a anormalidade mais comum seja a inversão onda T em V1-V4! check HPIM: TVP e TEP anormalidade + frequente/ citada (além da taquicardia sinusal) Sinal relativa/ específico mas insensível Dilatação VD aguda pode estar associada c/ progressão lenta da onda R e anormalidades ST-T em V1-V4 simulando um EAM anterior!!! Podem surgir distúrbios da condução VD

32 ECG - Aumento e Hipertrofia Cardíaca Cor Pulmonale crónico (dça pulmonar obstrutiva) Geral/ NÃO produz os padrões clássicos de HVD Ex! Em vez de ondas R amplas nas derivações precordiais dtas, a dça pulmonar crónica mais tipica/ está associada a pequenas ondas R nas derivações precordiais dtas e médias (progressão lenta ondas R) -> deslocamento inferior do diafragma e do coração <- Complexos de baixa voltagem estão frequente/ presentes, devido ao hiperarejamento dos pulmões

33 Aumento e Hipertrofia Cardíaca HVE ECG - Diferentes critérios de voltagem baseados na presença de ondas R amplas nas derivações precordiais esq e ondas S profundas nas derivações precordiais dtas: SV1 + (RV5 ou RV6) > 35mm Ex! Voltagens precordiais proeminentes podem ocorrer como variante do normal, especial/ em atletas ou jovens Anormalidades da repolarização (infra ST c/ inversão onda T padrão de strain VE), tb podem aparecer em derivações c/ ondas R proeminentes

34 ECG - Aumento e Hipertrofia Cardíaca HVE Pode aumentar a voltagem nas derivações dos membros c/ ou s/ aumento da voltagem pré-cordial: RaVL + SV3 > 20mm em e > 28mm em A presença de anormalidades da AE aumenta a probabilidade de HVE subjacente em casos c/ critérios de voltagem limítrofes

35 Aumento e Hipertrofia Cardíaca HVE ECG - HVE geral/ progride para bloqueio de ramo esquerdo completo ou incompleto A sensibilidade dos critérios de voltagem convencionais está diminuída em obesos e fumadores Evidência ECG de HVE é um marcador não-invasivo major de risco aumentado de morbilidade e mortalidade CV, incluindo MSC!!! Ex! MAS Devido aos FP e FN, o ECG é de utilidade limitada no dx de alargamento auricular ou ventricular Info + definitiva -> ECOCARDIOGRAMA

36 ECG - HVE Ondas R amplas nas der. precord. esq Ondas S profundas nas der. precord. dtas Padrão de sobrecarga ( strain ) VE HVD Desvio eixo QRS p/ dta Complexos R, RS ou qr em V1 Inversão onda T pode ocorrer nas der. precord. dtas

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38 ECG - Bloqueios de Ramo Comprometi/ intrínseco da condução nos ramos dto ou esq (distúrbios da condução intraventricular) prolongam o QRS!!! QRS ms: Normal ms: Bloqueio ramo incompleto 120ms: Bloqueio ramo completo

39 ECG - Bloqueios de Ramo Ex! Vector QRS geral/ está orientado na direção da região miocárdica onde a despolarização está atrasada Bloqueio Ramo Dto (BRD) Vector QRS p/ DTA e p/ FRENTE -> rsr em V1 e qrs em V6 Bloqueio Ramo Esq (BRE) Altera fases inicial e tardia da despolarização ventricular Vector QRS p/ ESQ e p/ TRÁS Despolarização septal da DTA -> ESQ Complexos amplos e predominante/ negativos (QS) em V1 e inteira/ positivos (R) em V6 Um padrão de bloqueio de ramo esq, precedido por um spike amplo, ocorre na >ia dos casos de pacing VD devido ao atraso relativo na ativação do VE Ex! Ex! Ex!

40 ECG - Bloqueios de Ramo Mnemónica: BRD: MoRRoW V1 V6 Right BRE: WiLLiaM V1 V6 Left

41 ECG - Bloqueios de Ramo BRD Em indivíduos sem cardiopatia estrutural, o BRD é + comum que o BRE!!! Cardiopatia congénita (CIA) Dça cardíaca adquirida Valvular Isquémica BRE geral/ marcador de 1 de 4 condições associadas a um aumento do risco de morbilidade e mortalidade: Dça coronária (frequente/ c/ f(x) VE) Cardiopatia hipertensiva Dça valvular aórtica Cardiomiopatia Ex! Ex! Bloq. Ramo pode estar relacionado c/ a FC -> qdo a FC excede determinado valor crítico Ex!

42 ECG - Bloqueios de Ramo Bloq. de ramo e anormalidades da despolarização secundárias a pacemakers artificiais: Afetam a despolarização ventricular (QRS) Anormalidades secundárias da repolarização (ST-T) Nos bloq. ramo, a onda T tem tipica/ polaridade oposta à última deflexão do QRS discordância dos vectores QRS-T é causada pela sequência alterada de repolarização que ocorre secundaria/ à despolarização alterada

43 ECG - Bloqueios de Ramo Anormalidades repolarização primárias são independentes de alterações QRS e relacionam-se com alterações nas propriedades eléctricas das próprias fibras miocárdicas, não apenas com alterações na sequência de repolarização Causas primárias de alterações ST-T: Isquemia Distúrbios electrolíticos Fármacos, como digitálicos!

44 ECG - Bloqueios de Ramo Alterações 1 as e 2 as podem coexistir ou Inversões ondas T nas derivações precordiais dtas c/ BRE Inversões ondas T nas derivações précordiais esq c/ BRD Marcadores de isquemia ou outras anormalidades Padrão Brugada ~BRD c/ supra ST nas derivações precordiais dtas! check HPIM: Taquiarritmias Principais características clínicas do Síndrome Brugada: Elevação ST transitória, manifesta ou oculta em V1-V3 Tipica/ pode ser provocada por fármacos que bloqueiam canais Na + (ajmalina, flecainida e procainamida) Risco de arritmias ventriculares polimórficas

45 ECG - Bloqueios de Ramo Bloqueios parciais (ou hemibloqueios) no ramo esq (bloq. fascículo anterior ou posterior) geral/ NÃO prolongam o QRS mas DESVIAM o eixo Hemibloqueio anterior esquerdo: desvio eixo p/ ESQUERDA! Hemibloqueio posterior esquerdo: desvio eixo p/ DIREITA Combinações complexas de bloqueios ramo esq e dto podem tb ocorrer Exemplos de Bloqueio bifascicular: BRD + hemibloqueio posterior esq BRD + hemibloqueio anterior esq Bloq completo ramo esq

46 ECG - Bloqueios de Ramo Bloqueio bifascicular crónico em indivíduo assintomático Risco relativa/ BAIXO de progressão p/ bloqueio AV de alto-grau Ex! Bloqueio bifascicular de novo c/ EAM anterior Risco MTO MAIOR de bloqueio cardíaco completo!

47 ECG - Bloqueios de Ramo Alternância entre BRD e BRE é um sinal de DOENÇA TRIFASCICULAR MAS a presença de intervalo PR prolongado e bloqueio bifascicular NÃO indica necessaria/ envolvimento trifascicular Ex! Doença nó AV e bloqueio bifascicular

48 ECG - Bloqueios de Ramo Atrasos da condução intraventricular tb podem ser causados por fatores extrínsecos que lentificam a condução ventricular: HiperK! Fármacos (anti-arrítmicos classe 1, AD tricíclicos, fenotiazinas)! check HPIM: Aval. f(x) hepática As fenotiazinas podem dar uma leitura FP na tira-teste urinária p/ bilirrubinúria (toda a bilirrubina encontrada na urina é conjugada!!!) BILIRRUBINÚRIA -> DÇA HEPÁTICA

49 ECG - Bloqueios de Ramo Prolongamento QRS NÃO indica necessaria/ um atraso na condução; pode ser devido a pré-excitação ventricular por uma via acessória -> Síndrome WPW! Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) tríade dx: QRS largo Intervalo PR relativa/ curto Ex! Borramento da parte inicial do QRS (onda delta) Activação aberrante do miocárdio ventricular A presença de uma via acessória predispõe a taquiarritmias supraventriculares reentrantes

50 ECG - Isquemia e Enfarte Miocárdio ECG cornerstone no dx de cardiopatia isquémica aguda e crónica Achados dependem de vários factores: Natureza [reversível (isquemia) vs irreversível (enfarte)] Duração (agudo ou crónico) Extensão (transmural vs subendocárdico) Localização (anterior vs inferoposterior) Anormalidades subjacentes (HV, defeitos condução) Isquemia exerce complexos efeitos dependentes do tempo nas propriedades elétricas das cél. miocárdicas Isquemia aguda grave diminui pot. memb. em repouso e encurta o pot. acção Gradiente voltagem entre zonas normais e isquémicas -> Fluxo corrente entre estas regiões -> Desvios ST

51 ECG - Isquemia e Enfarte Miocárdio Isquemia aguda TRANSMURAL Vetor ST desviado em direcção às camadas externas (epicárdicas) Supradesnivelamento ST Ondas T hiperagudas sobre a zona isquémica (por vezes, nos estadios iniciais da isquemia) Isquemia SUBENDOCÁRDICA Vetor ST em direção ao endocárdio e cavidade ventricular Infradesnivelamento ST nas derivações precordiais anteriores (Supra ST em avr) Elevação ou depressão profunda do segmento ST em múltiplas derivações geral/ indica ISQUEMIA MTO GRAVE

52 ECG - Isquemia e Enfarte Miocárdio Isquemia subendocárdica Vetor ST na direcção da cavidade ventricular Infra ST Isquemia Transmural ou epicárdica Vetor ST direccionado p/ fora Supra ST

53 ECG - Isquemia e Enfarte Miocárdio EAM c/ supra ST -> REPERFUSÃO Ex! s/ supra ST -> NÃO REPERFUSÃO! check HPIM: Enfarte c/ supra ST Elevação do segmento ST: 2mm em 2 derivações precordiais contíguas e 1mm em 2 derivações adjacentes dos membros -> CONSIDERAR TERAPIA DE REPERFUSÃO <- Na ausência de supra ST a fibrinólise não é útil, e existe evidência de que possa ser prejudicial

54 ECG - Isquemia e Enfarte Miocárdio As derivações ECG são + úteis na localização das regiões c/ supra ST do que nas regiões sem supra ST Isquemia transmural aguda da PAREDE ANTERIOR (incluindo apical e lateral) Supra ST ou aumento da positivi// onda T em 1 ou + derivações precordiais (V1-V6) e DI e avl Isquemia da PAREDE INFERIOR Alterações DII, DIII e avf Isquemia da PAREDE POSTERIOR (geral/ c/ envolvimento lateral ou inferior) Depressões recíprocas ST em V1-V3 ( equivalente a SCA c/ supra ST ) Ex! Isquemia VD Supra ST nas derivações precordiais dtas

55 ECG - Isquemia e Enfarte Miocárdio Qdo as elevações isquémicas do segmento ST ocorrem como o sinal + precoce de enfarte agudo, tipica/ são seguidas num período de HORAS a DIAS por inversões das ondas T e, geral/, por ondas Q Isquemia transmural reversível por vasospasmo coronário Angina variante de Prinzmetal e possivel/, na cardiomiopatia de Tako-subo ( stress ) Ex! pode causar supra ST transitórios sem ondas Q [assim como a reperfusão mto precoce nos SCA] Dependendo da gravidade e duração da isquemia, as elevações ST podem resolver completa/ em minutos ou ser seguidas por inversão onda T que persiste horas ou mesmo dias

56 ECG - Isquemia e Enfarte Miocárdio Pacientes c/ dor torácica isquémica que apresentam inversões profundas das ondas T em múltiplas derivações precordiais, c/ ou s/ elevação das enzimas cardíacas, têm tipica/ obstrução grave na artéria coronária DA esquerda Ondas T Wellens

57 ECG - Isquemia e Enfarte Miocárdio Pacientes cujo ECG de base apresenta inversões da onda T podem desenvolver normalização da onda T (pseudo-normalização) durante episódios de isquemia aguda transmural Com enfarte, alterações da despolarização (QRS) geral/ acompanham anormalidades da repolarização (ST-T) Necrose de tecido miocárdico suficiente pode levar a diminuição da amplitude da onda R ou ondas Q anormais (mesmo na ausência de transmuralidade) nas derivações anteriores ou laterais

58 ECG -! check HPIM:EAMcST Isquemia e Enfarte Miocárdio Ondas Q NÃO significam enfarte transmural Estudos de correlação ECG-patologia indicaram que: Enfartes transmurais podem ocorrer sem ondas Q Enfartes subendocárdicos por vezes associam-se a ondas Q Ex! Ex! Estudos recentes c/ RMN sugerem q o desenvolvi/ de ondas Q está mais dependente do VOLUME de tecido enfartado do q c/ a transmuralidade da lesão Classificação + apropriada: Enfartes com ondas Q Enfartes sem ondas Q

59 ECG - Isquemia subendocárdia sem enfarte (angina clássica) Infra ST transitórias Enfarte sem ondas Q (sem supra ST) Infra ST ou inversões ondas T sem ondas Q ISQUEMIA MIOCÁRDICA NÃO SÃO MUTUAMENTE EXCLUSIVAS Isquemia transmural sem enfarte Supra ST transitórias ou pseudonormalização ondas T, por vezes seguida por inversões ondas T Enfarte com supra ST/ com ondas Q Ondas Q de novo precedidas por ondas T hiperagudas/supra ST e seguidas por inversões T

60 ECG - Isquemia e Enfarte Miocárdio Enfartes Auriculares: Desvios segmento PR -> corrente de lesão auricular Alterações morfologia onda P Arritmias auriculares Nas semanas ou meses pós-enfarte, as alterações ECG podem persistir ou começar a resolver Normalização completa do ECG após enfarte c/ ondas Q é INCOMUM mas pode ocorrer, principal/ com enfartes mais pequenos Ex! Supra ST que persistem por várias semanas após enfarte c/ ondas Q geral/ correlacionam-se c/ distúrbio grave da motilidade da parede (zona acinética ou discinética), embora não necessaria/ c/ aneurisma ventricular franco

61 ECG - Isquemia e Enfarte Miocárdio As alterações ECG devido a isquemia podem ocorrer espontanea/ ou ser provocadas por vários protocolos de esforço (ECG de stress) ECG tem importantes limitações na sensibilidade e especificidade p/ o dx de dça cardíaca isquémica Embora um único ECG normal não exclua isquemia ou mesmo EAM, um ECG normal durante a evolução de um enfarte agudo é extremamente incomum Dor torácica prolongada sem alterações ECG diagnósticas -> considerar SEMPRE causas não-coronárias de dor torácica! check HPIM: Dor Torácica!!

62 ECG - Isquemia e Enfarte Miocárdio Alterações diagnósticas de isquemia aguda ou em evolução são geral/ mascaradas por: BRE Pacemaker ventricular electrónico WPW! Contudo, os médicos continuam a sobre-diagnosticar isquemia ou enfarte c/ base em supra ou infra ST, inversões ondas T, etc. Supra ST que simulam isquemia podem ocorrer na pericardite ou miocardite aguda, como variante do normal (incluindo padrão de repolarização precoce ), e várias outras condições

63 ECG - Ex! Diagnóstico Diferencial Supra ST Ex! Ex! * geral/ localizado a V1-V2 ou V3

64 ECG - Isquemia e Enfarte Miocárdio Ondas T amplas e positivas não representam invariavel/ alterações isquémicas hiperagudas 1 Podem tb ser causadas por:! Variante normal 2 HiperK 3 Lesão cerebrovascular 4 Sobrecarga volume VE secundária a IMitral ou IAo 5 Supra ST + ondas T amplas e positivas em V1 e V2: BRE HVE na ausência de isquemia

65 ECG - Isquemia e Enfarte Miocárdio Ondas Q: Variante fisiológica ou posicional HV Lesão miocárdica não-coronária aguda ou crónica Cardiomiopatia Hipertrófica Distúrbios da condução ventricular! Infra ST: Isquemia subendocárdica Digoxina HV HipoK Inversões proeminentes da onda T: HV Cardiomiopatias Miocardite Lesão cerebrovascular (++ hemorragia)

66 ECG - Fatores Metabólicos e efeitos de fármacos Vários agentes metabólicos e farmacológicos alteram o ECG e, em particular, alteram a repolarização (ST-T-U) e, por vezes, prolongam o QRS Certos distúrbios eletrolíticos life-threatening podem ser inicial/ diagnosticados e monitorizados a partir do ECG

67 ECG - Fatores Metabólicos e efeitos de fármacos HiperK: Ondas T estreitas e ponteagudas (ondas T em tenda) Distúrbios da condução AV Diminuição amplitude onda P Alargamento QRS Paragem cardíaca e assistolia Ex! Aumento progressivo [K + ] sérica! check HPIM: Distúrbios hidro-eletrolíticos HiperK Ondas T pontiagudas (5,5-6.5mM) Perda das ondas P (6,5-7.5mM) Alarga/ QRS (7-8mM) Padrão sinusoidal (8mM) Contudo, estas alterações são notoriamente INSENSÍVEIS, principal/ em pacientes com DRC ou DRET

68 ECG - Fatores Metabólicos e efeitos de fármacos

69 ECG - Fatores Metabólicos e efeitos de fármacos HipoK: Prolonga a repolarização ventricular - Ondas U proeminentes Prolongamento intervalo QT! check HPIM: Distúrbios hidro-eletrolíticos HipoK Ondas T largas e achatadas Depressão do segmento ST Prolongamento QT Ondas U proeminentes Alterações + marcadas qdo K + sérico < 2,7mmol/L

70 ECG - Fatores Metabólicos e efeitos de fármacos Prolongamento QT: Ex! Fármacos que aumentam duração do potencial de ação ventricular Antiarrítmicos classe 1A (quinidina, disopiramida, procainamida, AD tricíclicos, fenotiazinas) Antiarrítmicos classe III (amiodarona, dofetilide, dronedarona, sotalol, ibutilide) Hemorragias intracranianas (++ hemorragia subaracnóide) Prolonga/ QT marcado, por vezes c/ inversões profundas onda T Ex! Hipotermia sistémica Onda Osborn -> elevação convexa ponto J HipoCa HipoK

71 ECG - Fatores Metabólicos e efeitos de fármacos Encurtamento QT: HiperCa Ex! Digitálicos Geral/ c/ um scooping do complexo ST-T (efeito digitálico) Efeitos da hipo e hiperca no ECG

72 Fatores Metabólicos e efeitos de fármacos Alterações inespecíficas ST-T: Distúrbios electrolíticos e ácido-base Processos infecciosos Dças SNC Anormalidades electrolíticas Fármacos Isquemia Hipoxia ECG - Qlq tipo de anormalidade cardiopulmonar Embora alterações subtis ST-T possam ser marcadores de isquemia, alterações transitórias e inespecíficas da repolarização podem tb ocorrer após refeições ou c/ alterações posturais, hiperventilação ou exercício em indivíduos saudáveis

73 ECG - QRS de baixa voltagem Amplitude QRS e/ou 5mm nas 6 derivações dos membros 10mm nas derivações precordiais Causas: 1.Derrame pericárdico ou pleural 2.DPOC 3.Cardiomiopatias infiltrativas 4.Anasarca

74 ECG - Alternância Elétrica Alternância batimento a batimento em 1 ou mais componentes do sinal de ECG Tipo COMUM de resposta CV NÃO-LINEAR a uma variedade de perturbações hemodinâmicas e electrofisiológicas Alternância elétrica total (P-QRS-T) c/ taquicardia sinusal é um sinal relativa/ específico de derrame pericárdico, geral/ com tamponamento Movimento oscilatório do coração no derrame a uma frequência exacta/ 1/2 da FC Alternância da repolarização é um sinal de instabiliade eléctrica e pode preceder taquiarritmias ventriculares

75 ECG - Alternância Elétrica! check HPIM: Exame físico do sistema CV Pulsus alternans (variação na amplitude do pulso entre batimentos) Alterações cíclicas da [Ca 2+ ] intracelular e da duração do potencial de acção Só medido se ritmo cardíaco regular Independente do ciclo respiratório IC sistólica VE grave QUANDO ASSOCIADO A ALTERNÂNCIA DA ONDA T, AUMENTA O RISCO DE EVENTO ARRÍTMICO

76 ECG - Tríade clássica de derrame pericárdico com tamponamento: 1. Taquicardia sinusal 2. QRS de baixa voltagem Sensibilidade limitada 3. Alternância eléctrica

77 ECG - Interpretação clínica do ECG Considerar SEMPRE a idade, sexo e status clínico do doente!!! Mtos erros na interpretação do ECG são ERROS DE OMISSÃO Essencial análise sistemática: 1. Padronização (calibração) e características técnicas 2. Ritmo 3. FC 4. PR/condução AV 5. QRS 6. Intervalo QT/QTc 7. Eixo eléctrico QRS 8. Ondas P 9. Voltagens QRS 10. Progressão pré-cordial ondas R 11. Ondas Q anormais 12. ST 13. Ondas T 14. Ondas U Essencial comparação com ECG anteriores!!!

78 ECG - ECG computorizada Larga/ utilizada recuperação imediata milhares de ECG Limitações major Leituras incompletas ou inadequadas são + prováveis c/ arritmias e anormalidades complexas Interpretação computorizada (incluindo medições básicas) NÃO deve ser aceite sem que haja uma revisão cuidadosa pelo médico!!!

79 PERGUNTAS DE EXAME 1 PERGUNTAS ORIGINAIS No ECG de 12 derivações, os eléctrodos que permitem registar as derivações precordiais são colocados em diferentes posições torácicas. Indique a afirmação VERDADEIRA: 1. Derivação V1: 2º espaço intercostal, imediatamente à direita do esterno. 2. Derivação V2: 2º espaço intercostal, imediatamente à esquerda do esterno. 3. Derivação V4: 5º espaço intercostal, linha médio-clavicular. 4. Derivação V5: mesmo nível que V4, na linha médio-axilar. 5. Derivação V6: 2º espaço intercostal, linha médio-axilar.

80 PERGUNTAS DE EXAME 1 PERGUNTAS ORIGINAIS No ECG de 12 derivações, os eléctrodos que permitem registar as derivações precordiais são colocados em diferentes posições torácicas. Indique a afirmação VERDADEIRA: 1. Derivação V1: 2º espaço intercostal, imediatamente à direita do esterno. 2. Derivação V2: 2º espaço intercostal, imediatamente à esquerda do esterno. 3. Derivação V4: 5º espaço intercostal, linha médio-clavicular. 4. Derivação V5: mesmo nível que V4, linha médio-axilar. 5. Derivação V6: 2º espaço intercostal, linha médio-axilar.

81 PERGUNTAS DE EXAME 2 PERGUNTAS ORIGINAIS Todas as seguintes condições podem causar desvio do eixo para a esquerda, EXCETO: 1. Variante do normal. 2. Hipertrofia ventricular esquerda. 3. Enfarte da parede lateral do VE. 4. Hemibloqueio anterior esquerdo. 5. Enfarte da parede inferior.

82 PERGUNTAS DE EXAME 2 PERGUNTAS ORIGINAIS Todas as seguintes condições podem causar desvio do eixo para a esquerda, EXCETO: 1. Variante do normal. 2. Hipertrofia ventricular esquerda. 3. Enfarte da parede lateral do VE. 4. Hemibloqueio anterior esquerdo. 5. Enfarte da parede inferior.

83 PERGUNTAS DE EXAME 3 PERGUNTAS ORIGINAIS Das seguintes afirmações sobre ECG escolha a VERDADEIRA: 1. Encurtamento marcado do intervalo QT, por vezes com inversões profundas das ondas T, pode ocorrer com hemorragias intracranianas, principalmente hemorragia subaracnóide. 2. A hipotermia sistémica encurta a repolarização. 3. Os digitálicos encurtam o intervalo PR. 4. Alterações transitórias e inespecíficas da repolarização podem ocorrer após refeições ou com alterações posturas, hipoventilação ou exercício em indivíduos saudáveis. 5. Certos distúrbios eletrolíticos graves podem ser inicialmente diagnosticados e monitorizados a partir do ECG.

84 PERGUNTAS DE EXAME 3 PERGUNTAS ORIGINAIS Das seguintes afirmações sobre ECG escolha a VERDADEIRA: 1. Encurtamento marcado do intervalo QT, por vezes com inversões profundas das ondas T, pode ocorrer com hemorragias intracranianas, principalmente hemorragia subaracnóide. 2. A hipotermia sistémica encurta a repolarização. 3. Os digitálicos encurtam o intervalo PR. 4. Alterações transitórias e inespecíficas da repolarização podem ocorrer após refeições ou com alterações posturas, hipoventilação ou exercício em indivíduos saudáveis. 5. Certos distúrbios eletrolíticos graves podem ser inicialmente diagnosticados e monitorizados a partir do ECG.

85 FIM