ECG NAS PRINCIPAIS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS

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1 ECG NAS PRINCIPAIS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS

2 COMUNICAÇÃO INTERATRIAL (CIA) As quatro localizações principais de CIA VCS 2,5 % III I) I) CIA CIA tipo tipo Ostium Ostium Secundum Secundum na na fossa fossa oval, oval, no no centro centro do do septo septo interatrial: interatrial: CIA-OS; CIA-OS; II) II) CIA CIA tipo tipo Ostium Ostium Primum: Primum: CIA-OP; CIA-OP; III) III) CIA CIA tipo tipo Seio Seio Venoso: Venoso: CIA-SV; CIA-SV; IV) IV) CIA CIA tipo tipo Seio Seio Coronário: Coronário: CIA-SC. CIA-SC. 70% I <1% IV II 25% VD PREVALÊNCIA - ETIOLOGIA 10% 10% a a 15% 15% de de todas todas as as cardiopatias cardiopatias congênitas. congênitas. 40% 40% em em adultos adultos > > anos. anos. VCI Esporádica: Esporádica: por por causas causas ambientais. ambientais. Hereditário-familiar: Hereditário-familiar: autossômica autossômica dominante dominante ligado ligado a a síndrome síndrome de de Holt-Oram. Holt-Oram. Localizado Localizado no no cromossomo cromossomo 5q 5q e e 5q35 5q35 tendo tendo se se identificado identificado o o gene gene fator fator de de transcrição transcrição cardíaco cardíaco Nkx2.5 Nkx2.5

3 CARACTERÍSTICAS ELETROCARDIOGRÁFICAS TÍPICAS DA CIA O-S ISOLADA 1) SÂQRS: Discreto desvio para a direita no plano frontal; 2) Intervalo PR: eventual prolongamento; 3) Alguma evidência de SVD do tipo volumétrica; 4) Morfologia trifásica dos complexos QRS em V 3 R, V 1 e V 2 com duração <120 ms: BIRD, DCRD ou AFC; 5) Onda S: alargada empastada nas derivações esquerdas (D1, avl, V 5 e V 6 ) ; 6) Onda R de avr: proeminente e alargada; 7) Freqüente entalhe próximo ao ápex na onda R das derivações inferiores:o sinal correlaciona-se com a severidade. 1) Heller J. Am Coll Cardiol. 1996;27:

4 CARACTERÍSTICAS ELETROCARDIOGRÁFICAS TÍPICAS DA CIA O-S ISOLADA

5 CIA OSTIUM SECUNDUM (CIA-OS) DI DII DIII avr avl avf V 1 V 2 V 3 V 4 V 5 V 6 SVD padrão tetrafásico tipo rsr s em V 1 e complexos R=S de V 2 àv 6. Onda S empastada nas derivações esquerdas e onda R empastada em avr. Intervalo PR levemente prolongado 220 ms.

6 NOME: DAS SEXO:FEM. IDADE: 22A. RAÇA:BRANCA PESO: 55Kg ALTURA: 1,60M BIÓTIPO: LONGILÍNEO DATA:22/04/2001 DIAGNÓSTICO CLÍNICO: CIA tipo ostium secundum (CIA-OS). DIAGNÓSTICO ECG: RS; FC: 91 bpm; morfologia de BIRD; duração do QRS: 110ms; padrão tetrafásico de baixa voltagem em V1; atraso final de condução (AFC). COMENTÁRIOS: a causa mais freqüente de BRD nas cardiopatias congênitas é a CIA.

7 Nome: CASF. Idade: 8a. Sexo: M. Raça: B. Peso: 20Kg. Altura: 1.20m. Número: 715. Data: 18/09/2001. Medicação em uso: nada consta. DIAGNÓSTICO CLÍNICO: CIA tipo ostium secundum (CIA-OS).

8 COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR (CIV) AS QUATRO POSSÍVEIS LOCALIZAÇÕES DA CIV I ) Supra cristal, subpulmonar, cono-septal, infundibular, de via de saída, bulbar ou basal anterior: 8%; II) Perimembranosa, paramembranosa, infracristal, subaórtica, cono-ventricular, ou basal media: the membranous septum 70% a 80%; III) Átrio-ventricular, de via de entrada ou basal posterior: the inlet septum 8%. IV) Muscular baixa, trabecular, ou do sinus : 12%; VCS Ao AP Ao II I VIA DE SAÍDA SEPTO MEMBRANOSO AD AP AE III IV SEPTO MUSCULAR VD VE CIV VIA DE ENTRADA

9 GRUPOS HEMODINÂMICOS DA CIV GRUPO I FP / FS 2:1 RVP normal ECG e VCG Normal 30 % das CIV em > 2 anos 15% das CIV em < 2 anos GRUPO II GRUPO III GRUPO IV GRUPO V GRUPO VI FP / FS RVP normal FP / FS RVP aumento leve FP / FS RVP aumento leve FP / FS < 2:1 RVP aumento moderado FP / FS Inversão do curto-circuito: complexo de Einsenmenger. RVP severo > 800 dynas/seg./cm 5 ECG e VCG : SAE+SVE Volumétrica ou diastólica 34% das CIV em > 2 anos 18% das CIV em < 2 anos ECG e VCG : SAE+SBV 50% das CIV em > 2 anos 20% das CIV em < 2 anos ECG e VCG SBV ECG e VCG SVD ECG e VCG SVD

10 MANIFESTAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA CARACTERÍSTICA DA CIV SINAL OU FENÔMENO DE KATZ-WALCHTEL V 2 V 3 V 4 ISODIFASISMO AMPLO NAS PRECORDIAIS INTERMEDIARIAS. INDICA SBV

11 CIV COM HP, 7 ANOS, MASCULINO DI DII DIII avr avl avf V 1 V 2 V 3 V 4 V 5 V 6 Fenômeno de KATZ-WALCHTEL, sinais de SVD: onda R de V 1 àv 3 de voltagem aumentada e onda T invertida em V 1. Sinais de SVE: onda R de voltagem aumentada de V 4 àv 6, onda q estreita e profunda de V 4 àv 6 e ondas T positivas e simétricas (SVE diastólica).

12 NOME: SSM. IDADE: 5m. SEXO: F. RAÇA: B. PESO: 8 Kg. ALTURA: 64 cm NÚMERO: 722 DATA:25/09/2001 MEDICAÇÃO EM USO: SEM USO. DI avr V 1 V 4 DII avl V 2 V 5 DIII avf V 3 V 6 Sobrecarga biventricular: de V 1 a V 3 RS com onda T invertida, indicando SVD. V 5 e V 6 com qrs assinalando SVE.

13 JAM, 6 anos, masc CIV SBV

14 Nome: EMSS Idade: 6 anos Sexo: F. Raça: B. Peso: 15 Kg. Altura: 1.05 m. Número: 300. Data: 28/4/1997. DIAGNÓSTICO CLÍNICO: CIV pequena grupo hemodinâmico I. DIAGNÓSTICO ECG: Traçado normal para a idade. O grupo hemodinâmico I de CIV, apresenta ECG/VCG normal em 30% dos casos > 2 anos.

15 PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL (PCA) AD Ao AP AE PCA: Une o ramo esquerdo da da artéria pulmonar (AP) com a parte inferior da Aorta descendente (Ao). VD VE A persistência após os dez dias de vida é considerada anormal HISTÓRIA NATURAL 1) Fechamento espontâneo. 2) Endocardite infecciosa. 3) ICC. 4) HP. Impedem o fechamento: prostaglandinas E 1 e E 2 (PGE1 PGE2) e hipóxia (baixa po 2 ). Facilitam o fechamento: Anti-inflamatórios não hormonais, prostaglandinas F e Oxigênio (alta po 2 2 ).

16 RESUMO DAS MANIFESTAÇÕES DO ECG NA PCA 1) Ritmo: sinusal. Pode surgir FA na terceira e quarta década, nas PCA grandes. O aparecimento de ICC pode desencadear FA. 2) Onda P: pode ser normal o apresentar padrão de SAE (presente em 10% dos casos) nos pacientes com hiperfluxo importante. O padrão de SAE isolado (sem SVE) ocorre em 5% dos casos. Nas PCA não restritivas, com curto-circuito esquerda a direita e pressão da AP elevada podemos observar ondas P de SBA e no grupos de PCA com inversão de fluxo (Grupo V) ondas P de SAD 1. Não é possível fazer uma correlação entre o ECG e a pressão na artéria pulmonar ou o tamanho do curto-circuito 2. 1) Cabrera, E. et al. Arch. Inst. Cardiol. Mex.1950; 20:426 2) Marcano, B.et al. J Am. J. Dis. Child. 1969; 117:194

17 RESUMO DAS MANIFESTAÇÕES DO ECG NA PCA 3) Intervalo PRi: em 10 a 20% dos casos prolongado. Após a correção cirúrgica desaparece em 80% dos casos 1. 4) ÂQRS: normal em 80% a 90% dos casos, isto é, no quadrante inferior esquerdo 2. Habitualmente entre +45 º e +90 º. Desvio para esquerda observa-se em 15% dos casos. Nos casos com sobrecarga bi-ventricular, o SÂQRS situa-se entre +60 º e +110 º. PCA que mostram ÂQRS com extremo desvio nos quadrantes superiores ora esquerdo ora direito são descritos nas PCA da síndrome rubeólica3. No Grupo hemodinâmico V é constante o desvio do ÂQRS a direita. ÂQRS a esquerda ocorre em 10% a 15% dos casos 3. 1) Mirowski, M. et. al. Circulation 1962; 25:807. 2) Ash, R.;. Pediatrics 1955; 16:695. 3) Halloran, KH et. al. Am. Heart J. 1966;72:600.

18 RESUMO DAS MANIFESTAÇÕES DO ECG NA PCA 5) QRS: Normal no Grupo I, e até os 5 a 10 anos de idade no Grupo II. De voltagem aumentada com padrão de SVE diastólica no Grupo II. Ambos constituem a chamada PCA clássica. O padrão de SVE observa-se em mais da metade dos casos antigos. A maioria dos casos (63%) não apresenta padrão de sobrecarga ventricular 1. 1) Krovetz, LJ. et al. Dis. Chest :46.

19 RESUMO DAS MANIFESTAÇÕES DO ECG NA PCA 5) QRS: Padrão de sobrecarga biventricular observa-se no grupo hemodinâmico III e o padrão de SVD isolada ou predominante indica HP importante e grupo IV ou V. Os complexos em V 1 são de tipo RS em 78% dos casos e rs apenas em 12%. Nos casos com inversão do curto-circuito é freqüente o padrão de BRD sem sinais evidentes de SVD ou residual de SVE 1. O aparecimento de insuficiência pulmonar é outra causa de BRD na PCA. Os padrões de BIRD (3%) BIRE (2,5%) não desaparecem após a cirurgia corretiva. Especialmente no recém nascido descrevem-se ondas Q proeminentes sem ondas S em DII e DIII. 1) Cosh, JA. Heart J. 1956; 18:427.

20 RESUMO DAS MANIFESTAÇÕES DO ECG NA PCA 6) Segmento ST: supradesnível do ST convexo para baixo em DII, DIII e avf, V 5 e V 6 encontra-se presente no 60% dos pacientes acima de um ano. 7) Onda T: Positiva e apiculada em V 5 e V 6 constitui sinal típico de SVE de volume.

21 RESUMO DAS MANIFESTAÇÕES DO ECG NA PCA Observação: O fechamento cirúrgico da PCA produz reversão mais precoce das manifestações eletrocardiográficas em crianças menores de 2 anos. A reversão das manifestações eletrocardiográficas são muito mais precoces após a correção nos pacientes de mais idade quando comparado com lactantes. O eventual prolongamento do intervalo PR (10 a 20%) em 80% dos casos diminui o desaparece, o que indica que é secundário a modificação hemodinâmica.

22 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE O PCA E A CIV PRi PCA Prolongado em 10% a 20% dos casos. CIV Normal. Nas CIV basais posteriores pode estar aumentado. SÂQRS: Quadrante inferior esquerdo. Inespecífico Complexos polifásicos em V1: Raros. Freqüentes. QRS em V5 e V6: qr qrs Ondas S em V5 e V6: Ausente Presente S>Q Complexos trifásicos em V3 e V4: Ausente. Somente RS Polaridade da onda T em V1: Negativa Positiva Podem estar presentes

23 COMPLEXO QRS EM V 5 E V 6 NA PCA E CIV PCA CIV qr qrs V 6 V 5 SEM ONDA S FINAL COM ONDA S FINAL

24 NOME: GAL SEXO: MASC. IDADE: 3a 3m. RAÇA: BRANCA PESO: 14Kg ALTURA: 94cm DATA: 03/09/2003 MEDICAÇÃO EM USO: SUSPENSOS. DIAGNÓSTICO CLÍNICO: pós-operatório tardio de PCA grande (operado 10/01/2001 com 7 meses) sindáctilia, refluxo gastro-ensofágico.

25 Nome: GAA. Idade: 2a. Sexo: F. Raça: B. Peso: 13Kg. Altura: 90cm. Número: 707 Data: 05/11/2001. Medicação em uso: nada consta. DI avr V 1 V 4 DII avl V 2 V 5 DIII avf V 3 V 6 SOBRECARGA BIVENTRICULAR

26 ECG: SVD com padrão sistólico EPIV

27 EPIV JET Masc 11 anos

28 EPV AS 12 anos

29 EPV ETA, 15 anos, Fem

30 Coartação de Aorta. SVE

31 DSAV PRi aumentado BDAS BRD SBV ou SVD ou SVE

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