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1 Brazilian Journal of Otorhinolaryngology ISSN: Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico- Facial Brasil Toyama Aires, Felipe; Aparecido Dedivitis, Rogério; Ferrari de Castro, Mario Augusto; Araki Ribeiro, Daniel; Cernea, Claudio Roberto; Garcia Brandão, Lenine Fístula faringocutânea após laringectomia total Brazilian Journal of Otorhinolaryngology, vol. 78, núm. 6, noviembre-diciembre, 2012, pp Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial São Paulo, Brasil Disponível em: Como citar este artigo Número completo Mais artigos Home da revista no Redalyc Sistema de Informação Científica Rede de Revistas Científicas da América Latina, Caribe, Espanha e Portugal Projeto acadêmico sem fins lucrativos desenvolvido no âmbito da iniciativa Acesso Aberto

2 Braz J Otorhinolaryngol. 2012;78(6):94-8. Para citar este artigo, use o título em inglês DOI: / ORIGINAL ARTICLE Pharyngocutaneous fistula following total laryngectomy Fístula faringocutânea após laringectomia total.org BJORL Felipe Toyama Aires 1, Rogério Aparecido Dedivitis 2, Mario Augusto Ferrari de Castro 3, Daniel Araki Ribeiro 4, Claudio Roberto Cernea 5, Lenine Garcia Brandão 6 Keywords: carcinoma, squamous cell, cutaneous fistula, laryngeal neoplasms, laryngectomy, postoperative complications. Abstract Pharyngocutaneous fistula (PCF) is the most common complication after total laryngectomy. Objectives: To establish the incidence of this complication and to analyze the predisposing factors. Method: This is a cross-sectional study of a historical cohort including 94 patients who underwent total laryngectomy. The following aspects were correlated to the occurrence of PCF: gender, age, tumor site, TNM staging, type of neck dissection, previous radiation therapy, previous tracheotomy, and use of stapler for pharyngeal closure. The following were considered in PCF cases: the day into postoperative care when the fistula was diagnosed, duration of occurrence, and proposed treatment. Results: Twenty (21.3%) patients had PCF. The incidence of PCF was statistically higher in T4 tumors when compared to T2 and T3 neoplasms (p = 0.03). The other analyzed correlations were not statistically significant. However, 40.9% of the patients submitted to tracheostomy previously had fistulae, against 21.1% of the patients not submitted to this procedure. Conclusion: Advanced primary tumor staging is correlated with higher incidences of PCF. Palavras-chave: carcinoma de células escamosas, complicações pósoperatórias, fístula cutânea, laringectomia, neoplasias laríngeas. Resumo A fístula faringocutânea (FFC) é a complicação mais comum após a laringectomia total. Objetivos: Estabelecer a incidência dessa complicação e analisar seus fatores predisponentes. Método: Este estudo é uma coorte histórica transversal que incluiu 94 pacientes submetidos à laringectomia total. Os seguintes aspectos foram relacionados ao surgimento de FFC: gênero, idade, sítio do tumor, estadiamento patológico conforme o TNM, o tipo de esvaziamento cervical realizado, radioterapia e traqueostomia prévias e o uso de grampeador para fechamento faríngeo. Nos casos de FFC, considerou-se o dia pós-operatório de seu diagnóstico, duração e abordagem terapêutica. Resultados: FFC foi diagnosticada em 20 pacientes (21,3%). Houve incidência significativamente maior na de FFC no estadiamento T4 comparado com T2/T3 (p = 0,03). Os demais aspectos não apresentaram diferença estatística. Entretanto, 40,9% dos pacientes que se submeteram à traqueostomia prévia desenvolveram fístula, contra 21,1% dos pacientes fora dessa condição. Conclusões: Estadiamento avançado do tumor primário é um fator prognóstico para FFC. 1 Acadêmico de Medicina do Centro Universitário Lusíada, Santos - SP (Acadêmico de Medicina do Centro Universitário Lusíada, Santos - SP). 2 Professor Livre-Docente. Supervisor do Grupo de Laringe do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Médico). 3 Mestre pelo Curso de Pós-graduação em Clínica Médica do Centro Universitário Lusíada UNILUS (Assistente dos Serviços de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa, da Santa Casa da Misericórdia de Santos, Santos - SP). 4 Professor Adjunto e Livre Docente, Departamento de Biociências, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - Campus Baixada Santista, Santos, São Paulo - SP. 5 Professor Associado do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo - SP. 6 Professor Titular do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo. Serviços de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa e da Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos, Brasil. Endereço para correspondência: Rogério A. Dedivitis. Rua Dr. Olinto Rodrigues Dantas, nº 343, conj. 92. Encruzilhada. Santos - SP. Brasil. CEP: Tel/Fax: (13) ; dedivitis.hns@uol.com.br Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da BJORL em 1 de agosto de cod Artigo aceito em 14 de setembro de

3 INTRODUÇÃO Fístula faringocutânea (FFC) é a complicação pós-operatória mais comum da laringectomia total. Ela aumenta consideravelmente a morbidade, tempo de hospitalização e despesas com o tratamento, retardando também o tempo de início da radioterapia adjuvante, quando indicada 1. Além de prolongar o tempo de permanência hospitalar, a fístula salivar predispõe à lesão de grandes vasos cervicais e causa considerável desconforto, devido à alimentação por meio de sonda nasogástrica 2. A incidência de FFC relatada na literatura varia de 3% a 65% 3-5. Dos fatores relacionados à sua incidência, muitos são controversos, como idade, gênero, tabagismo e etilismo no decorrer da doença, função hepática, anemia, radioterapia prévia, traqueostomia prévia, esvaziamento cervical, comorbidades (diabetes, ICC descompensada, desnutrição, bronquite crônica) e, até mesmo, vômitos no pós-operatório. Os fatores que sabidamente estão relacionados com o aumento da incidência são técnica cirúrgica inadequada, hematoma da ferida operatória e, nos casos de fístulas tardias, deve-se, obrigatoriamente, pensar em segundo tumor primário em seio piriforme Nosso objetivo é estabelecer a incidência dessa complicação em uma casuística de serviço especializado e analisar os fatores predisponentes. MÉTODO O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa de instituição da cidade onde foi realizado. Trata-se de uma coorte retrospectiva com análise de prontuários de pacientes com diagnóstico de carcinoma espinocelular laríngeo e submetidos à laringectomia total, em dois hospitais de atendimento terciário. Todas as cirurgias foram realizadas pelos mesmos dois cirurgiões, que acompanharam todos os casos e rastrearam, no período pós-operatório, o surgimento de FFC. De 1996 a 2011, 94 pacientes foram submetidos à laringectomia total. Os pacientes foram estudados retrospectivamente quanto à ocorrência de FFC. Os seguintes aspectos foram considerados: gênero, idade, sítio primário do tumor, estadiamento do tumor primário de acordo com a classificação TNM, o tipo de esvaziamento cervical realizado, a realização de radioterapia prévia à cirurgia, traqueostomia prévia e uso de sutura manual ou mecânica por meio de grampeador para o fechamento da faringe. Como critérios de inclusão, todos os casos foram diagnosticados previamente como portadores de carcinoma epidermoide, por meio de biópsia e tratados por meio de laringectomia total. Como critério de exclusão, foi a indicação de retalho para fechamento da faringe. Os pacientes receberam, como rotina, antibioticoterapia profilática intravenosa na associação de amicacina e clindamicina durante o primeiro dia imediato de pós- -operatório, administrando-se a primeira dose à indução anestésica. Foram submetidos ao fechamento primário da faringe, sem rotação de retalhos, constituindo-se tal necessidade em critério de exclusão do presente estudo. Dois tipos de fechamento da faringe foram realizados: fechamento manual em T com sutura por poligalactina 3-0; ou por meio da aplicação de grampeador linear de 75 mm TCL75 Ethicon. O grampeador passou a ser utilizado a partir de Como rotina, não foi criada fistula traqueoesofágica primária para a passagem da respectiva prótese fonatória para reabilitação de voz alaríngea, optando-se por passagem secundária após três meses de pós-operatório. Nos casos em que ocorreu a FFC, considerou-se o dia de pós-operatório em que a mesma foi diagnosticada, sua duração, o período de hospitalização, a abordagem terapêutica adotada e a evolução. O diagnóstico foi clínico, pela observação de secreção compatível com saliva no dreno de sucção contínua e pela ingestão de solução de azul de metileno por via oral, com a finalidade de evidenciar eventual fístula. A dieta por sonda nasoenteral foi administrada a partir do primeiro dia de pós-operatório. A alimentação por via oral foi iniciada no 10º dia de pós-operatório desde que a pesquisa para FFC resultasse negativa. Nenhum caso tardio de FFC foi observado em pacientes cuja avaliação do 10º dia de pós-operatório tivesse resultado negativo. A análise univariada dos dados dicotômicos foi realizada por meio de tabela 2x2 e analisada pelo teste qui-quadrado. Os dados contínuos foram analisados pela diferença entre as médias e respectivos desvios-padrão. Adotou-se como nível de hipótese de rejeição valores inferiores a 0,05. RESULTADOS Foram analisados 94 pacientes com carcinoma espinocelular de laringe e submetidos à laringectomia total no período estudado. Oitenta e sete pacientes eram do sexo masculino (92,5%). A idade dos pacientes variou entre 36 e 89 anos, com média de 62,0 ± 11,2 anos. A incidência global de FFC foi de 21,3% (20 casos). Desses, 85% foram tratados de forma conservadora com antibioticoterapia, nutrição enteral e cuidados locais com higiene e compressão cervical. Os três pacientes que necessitaram de tratamento cirúrgico foram abordados com retalhos miocutâneos. Sobre os fatores predisponentes analisados, os resultados são resumidos na Tabela 1. Sobre a extensão tumoral, sete pacientes foram estadiados como T2, 64 como T3 e 23 como T4. Pacientes diagnosticados em estágio avançado da doença (T4) apresentaram aumento do risco de FFC de aproximadamente 24% quando comparados aos T2-T3 (39,1% x 15,5%, respectivamente; IC95% 0,02 a 0,45; p = 0,03). 95

4 Tabela 1. Relação das variáveis com a incidência de fístula faringocutânea. Variável FFC n = 20 Sem FFC n = 74 p Gênero Masculino Feminino 1 6 Idade > Estadiamento T T2/T T Traqueostomia Sim 9 22 Não Quimiorradioterapia prévia Sim 8 24 Não Esvaziamento cervical Radical Seletivo 7 28 Fechamento da faringe Manual Mecânico (grampeador) ,59 0,24 0,03 0,22 0,54 0,81 0,32 Trinta e um pacientes apresentavam traqueostomia prévia no momento da cirurgia. Desses, nove apresentaram FFC pós-laringectomia. A traqueostomia não aumentou o risco de FFC (p = 0,22). Entretanto, 40,9% dos pacientes que se submeteram à traqueostomia prévia desenvolveram fístula, contra 21,1% dos pacientes fora dessa condição. Idade, tipo de esvaziamento cervical e de fechamento faríngeo não tiveram significado estatístico. Nossos pacientes apresentaram FFC do 3º ao 8º dia pós-operatório. Seu tempo médio de hospitalização foi de 12,8 dias, enquanto, para o grupo sem desenvolvimento de FFC, foi de três dias. DISCUSSÃO A abordagem da FFC pode consideravelmente aumentar o tempo de hospitalização e as respectivas despesas e retardar o início da radioterapia adjuvante, quando indicada. A FFC é uma complicação que costuma ocorrer no pós-operatório recente após a laringectomia total. Nossos pacientes apresentaram FFC do 3º ao 8º dia pós-operatório. Seu tempo médio de hospitalização foi de 12,8 dias, enquanto, para o grupo sem desenvolvimento de FFC, foi de três dias. Nossa conduta é dar a alta hospitalar o mais precoce possível, mesmo entre os pacientes portadores de FF, que são mantidos sob cuidados domiciliares (home care) sem maiores dificuldades. Quanto ao sítio da lesão primária, tumores supraglóticos foram considerados como de risco para a formação de FFC, já que podem associar-se à ressecção de mucosa faríngea em grande extensão e, portanto, na realização da sutura primária sob tensão 5. Já em outra série, somente os casos em que a faringectomia parcial esteve associada à laringectomia total tiveram significado estatístico como fator de risco para FFC 2. Em nossa casuística, devido à grande prevalência de tumores glóticos, não foi possível estabelecer comparação. Adicionalmente, casos que necessitaram de maior ressecção de mucosa faríngea foram reconstruídos à custa de retalhos, o que se constituiu em critério de exclusão nesse estudo. Algumas séries encontraram a realização do esvaziamento cervical concomitante à laringectomia total como fator de maior incidência de FFC 5,11. Em nossa amostra, tal variável não teve impacto estatisticamente significativo (p = 0,81). Existe uma discordância na literatura quanto ao impacto da realização prévia de radioterapia, havendo séries nas quais não foi encontrada diferença estatisticamente significativa 2,4,5, em contraposição a outras, onde tal associação foi encontrada 8,12. Foi relatado que a FFC aparece mais precocemente em pacientes previamente irradiados 5. Verificou-se que, enquanto há 2% a 3% de risco de desenvolvimento de FFC quando a laringectomia total é executada como tratamento primário, a incidência aumenta para 10% a 12% quando é feita após radioterapia, com um aumento adicional diante de outros tratamentos cirúrgicos prévios no pescoço e/ou quando se realiza cirurgia mais extensa 10. A dose prévia de radioterapia também foi considerada fator de risco, com maior incidência de FFC com doses maiores que cgy 13. Em outra série, uma incidência de 80% foi encontrada em pacientes operados após dose de a cgy 14. Protocolos de preservação de órgão têm sido considerados uma opção importante no tratamento do câncer avançado de laringe. Entretanto, é incerto se a adição da quimioterapia à radioterapia aumenta a chance de complicações pós-operatórias no contexto da laringectomia total de resgate. Em um ensaio prospectivo randomizado, 517 pacientes foram divididos em três braços: 1) quimioterapia de indução seguida de radioterapia; 2) quimioterapia concomitante à radioterapia; e 3) radioterapia exclusiva. FFC foi menos incidente no terceiro braço (15%) e maior no segundo (30%) 15. No nosso estudo, tivemos o grupo de quimiorradioterapia prévia (protocolo de preservação de órgão) com os tratamentos sendo realizados de forma concomitante e com a laringectomia total como resgate de recidiva ou lesão residual (n = 32) e o grupo de laringectomia como tratamento primário (n = 62), não se encontrando diferença significativa (p = 0,54). A traqueostomia não aumentou o risco de FFC (p = 0,22). Entretanto, 40,9% dos pacientes que se submeteram à traqueostomia prévia desenvolveram fístula, contra 21,1% 96

5 dos pacientes fora dessa condição, o que pode significar uma tendência que talvez adquirisse significado em caso de amostra maior de pacientes. Em estudo com amostra de 55 doentes, encontrou-se um índice de FFC significativamente maior entre os pacientes previamente traqueostomizados (60% vs. 8%) - p = 0, As possíveis explicações para esse achado incluem um estádio clínico T mais avançado, fibrose e contaminação local pela secreção traqueal. De fato, traqueostomia prévia acaba sendo indicada para pacientes que já se apresentam, muitas vezes à primeira consulta com o especialista, com insuficiência respiratória, o que denota um tumor primário mais avançado 17. E justamente o estádio patológico T foi considerado, em nosso estudo, como fator estatisticamente significativo para ocorrência de FFC. Em nossa casuística, a realização de transfusão sanguínea perioperatória foi excepcional, razão pela qual excluímos esse dado da avaliação. Contudo, a literatura apresenta controvérsia a respeito. Enquanto um trabalho relata 28% de índice de FFC em pacientes que receberam transfusão de hemoderivado comparado com 7% de quem não recebeu 18, outros autores não encontraram relação 1,19. Mais uma vez, a transfusão acaba tendo maior indicação em procedimentos de maior porte, habitualmente indicados em tumores mais avançados. Nas últimas três décadas, tem-se popularizado o fechamento da faringe durante a laringectomia total por meio de sutura mecânica assistida por grampeador linear 20. A sutura manual, tradicionalmente realizada, tem um tempo cirúrgico maior, proporciona maior necrose de mucosa faríngea e contaminação do campo cirúrgico com saliva. Adicionalmente, existe um ponto fraco no fechamento laríngeo manual que é a junção do T. Tal ponto é evitado no fechamento por grampeador. O fechamento por grampeador diminui o índice de FFC, conforme revelado por metanálise 21. Outro fator correlacionado à FFC precoce é a infiltração histológica das margens cirúrgicas do tumor - 11% negativas vs. 38% positivas 9. Em nosso material, não consideramos tal variável, já que realizamos o exame histopatológico intraoperatório de congelação das margens que são removidas do campo cirúrgico (do paciente) após ter sido retirado o espécime cirúrgico. Isso é feito como uma medida de segurança. Por outro lado, parte dos tumores, particularmente aqueles que são removidos com o fechamento da faringe assistido por grampeador, é endolaríngea, o que acaba, nesses casos, proporcionando amplas margens de ressecção. Geralmente, a fístula salivar ocorre entre cinco a sete dias de pós-operatório e, nesse sentido, a dieta oral costuma ser reintroduzida após esse período 22. Como rotina, removemos a sonda nasoenteral de alimentação no 10º dia de pós-operatório, desde que não se evidencie qualquer sinal de FFC. Recentemente, alguns estudos têm apontado para a iniciação precoce da alimentação por via oral entre pacientes laringectomizados totais como um fator que não aumenta o risco de surgimento da complicação. Em um estudo caso-controle, a alimentação precoce da alimentação peroral não foi considerada fator de risco 23. CONCLUSÕES Concluímos que estadiamento avançado do tumor primário é fator prognóstico para FFC. REFERÊNCIAS 1. Cavalot AL, Gervasio CF, Nazionale G, Albera R, Bussi M, Staffieri A, et al. Pharyngocutaneous fistula as a complication of total laryngectomy: review of the literature and analysis of case records. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;123(5): Saydam L, Kalcioglu T, Kizilay A. Early oral feeding following total laryngectomy. Am J Otolaryngol. 2002;23(5): Bresson K, Rasmussen H, Rasmussen PA. Pharyngo-cutaneous fistulae in totally laryngectomized patients. J Laryngol Otol. 1974;88(9): Thawley SE. 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