Artigo Original. Tratamento cirúrgico do câncer de lábio. Surgical treatment of the lip câncer. Resumo. summary

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1 Artigo Original Tratamento cirúrgico do câncer de lábio Surgical treatment of the lip câncer Carlos Eduardo Molinari Nardi 1 Mario Augusto Ferrari de Castro 2 Rogerio Aparecido edivitis 3 Resumo Introdução: O câncer de lábio é mais frequente no lábio inferior e o carcinoma espinocelular é o tipo histopatológico mais encontrado, devido à exposição solar. A ressecção cirúrgica é o tratamento de escolha, havendo numerosos métodos de reconstrução. objetivo: Avaliar experiência de um centro de referência regional na abordagem cirúrgico do câncer de lábio. método: Foi realizado um estudo retrospectivo analisando os aspectos clínicos, tratamento e evolução de 43 pacientes diagnosticados com câncer de lábio tratados entre 1994 e Resultados: os 43 pacientes, 31 eram do gênero masculino, com idade mediana de 46 anos. Somente dois casos não eram de carcinoma espinocelular, 21 foram classificados como T1 e 15 como T2, enquanto 38 apresentaram-se com pescoço negativo. Para 21 pacientes com tumor T1 foi realizada excisão em V ou W. Para oito pacientes com lesões T2, foi utilizada a técnica da vermelhonectomia. Os demais 14 casos foram submetidos a outras técnicas de reconstrução. Pacientes com N+ ao diagnóstico foram tratados com esvaziamento cervical radical unilateral modificado. Nenhum paciente foi a óbito devido ao câncer de lábio. Houve oito casos de deiscência parcial da sutura, um caso de infecção e três casos de microstomia. summary Introduction: The lip cancer is more frequent in the lower lip and the squamous cell carcinoma is the commonest histopathological type due to the sun exposition. The surgical resection the treatment of choice and many reconstructive methods are available. objective: To evaluate the experience of a regional reference Center in the surgical approach for the lip cancer. method: Clinical, therapeutic and outcome aspects of 43 patients with lip cancer enrolled from 1994 to 2008 were retrospectively evaluated. Results: Out of the 43 patients studied, 31 were men and the median age was 46 years old. All cases but 2 were squamous cell carcinomas, being 21 clinically staged as T1 and 15 as T2, whereas 38 presented negative neck lymph nodes. The V or W excisions were performed in the 21 T1 tumor patients, whereas the vermilion excision was employed in 8 T2 patients. The other 14 cases underwent other reconstructive techniques. N+ patients underwent modified unilateral radical neck dissection. There was no death due to the cancer. There were 8 partial dehiscence s, 1 wound infection and 3 cases with microstoma. Keywords: Lip Neoplasms; Reconstructive Surgical Procedures; Carcinoma, Squamous Cell. Palavras-chave: Procedimentos Cirúrgicos Reconstrutivos; Neoplasias Labiais; Carcinoma de Células Escamosas. 1) Médico. Residente de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa, Santos / SP, Brasil. 2) Médico. Residente de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa, Santos. Professor do epartamento de Cirurgia da Fundação Lusíada UNILUS, Santos / SP, Brasil. 3) Professor Livre ocente do epartamento de Cirurgia da Fundação Lusíada Unilus. Chefe dos Serviços de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa e da Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos. Instituição: Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos. Santos / SP Brasil. Correspondência: Rogério A. edivitis Rua Olinto Rodrigues antas, 343 conjunto 92 Santos / SP Brasil CEP: dedivitis.hns@uol.com.br Recebido em 12/12/2009; aceito para publicação em 14/03/2010; publicado online em 30/03/2010. Confilto de interesse: não há. Fonte de fomento: não há. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.39, nº 1, p , janeiro / fevereiro / março

2 Introdução O câncer de lábio corresponde a 15 a 30% de tumores malignos de cavidade oral 1. Afeta quase que exclusivamente indivíduos caucasianos (94,4%) 2, com uma predominância pelo gênero masculino em 80-98% dos casos 1. A incidência aumenta com a idade, chegando a um pico na sétima a oitava décadas. O lábio inferior é mais frequentemente afetado (80-95%) em relação ao lábio superior (2-12%) ou comissura (1-15%). O carcinoma espinocelular é o tipo histológico mais encontrado, sendo adenocarcinomas de glândulas salivares menores e melanoma raros 3. O carcinoma basocelular geralmente se inicia pela pele adjacente à mucosa não sendo considerado, portanto, um carcinoma originário da cavidade oral e sim pelo acometimento da mucosa em estágios avançados 4. A etiologia do câncer de lábio é multifatorial, tendo importância à exposição ao sol, radioterapia prévia, predisposição genética (mutação do gene supressor tumoral p53) e o tabagismo 1. A incidência maior de acometimento do lábio inferior é explicada pela exposição solar, tendo o lábio superior uma exposição consideravelmente menor. O câncer de lábio apresenta crescimento lento e gera metástase para a cadeia cervical lateral em 3% a 29% dos casos,iniciando pelo nível I 1. A sobrevida em cinco anos é de 85% a 99% para estágios iniciais T1N0, com uma queda para 25% a 50% quando da presença de linfonodo acometido 1,5. A ressecção cirúrgica é o tratamento de escolha, havendo numerosos métodos de reconstrução descritos conforme o tamanho da lesão e a região acometida 1,6. O pescoço deve ser esvaziado em pacientes com linfonodos positivos. O esvaziamento cervical pode ser realizado a fim de estadiar o paciente ou postergado com a realização de seguimento rigoroso 1,2,6. O objetivo desse estudo é mostrar a experiência de um centro de referência regional na abordagem cirúrgico do câncer de lábio. Método Foi realizado um estudo retrospectivo analisando os aspectos clínicos, tratamento e evolução de 43 pacientes diagnosticados com câncer de lábio tratados entre 1994 e 2008 nos Serviços de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa e da Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos, Santos. O acompanhamento ocorreu durante 5 anos, com exames de rotina a cada dois meses no primeiro ano, a cada três meses no segundo e terceiro ano, semestralmente até o quinto ano e anualmente a seguir. Lesões de lábio inferior estadiadas como T1 foram tratadas por vermelhonectomia com avanço mucoso (Figura 1) ou incisão em V ou W, enquanto lesões maiores foram reconstruídas a custa de retalhos pediculados (Figura 2). Em todos os casos, as margens foram avaliadas por exame histopatológico intra-operatório por congelação, sendo as margens imediatamente ampliadas quando necessário. Lesões de lábio superior foram reconstruídas com retalho nasogeniano (Figura 3). Na vigência de pescoço positivo, realizou-se esvaziamento cervical radical modificado a B C Figura 1. Paciente portadora de melanoma de lábio inferior (A) f oi submetida à ressecção da lesão (B) por vermelhonectomia e avanço mucoso com sutura com fio absorvível (C), com bom resultado oncológico, funcional e estético (). 34 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.39, nº 1, p , janeiro / fevereiro / março 2010

3 a B C Figura 2. Paciente portador de extensor carcinoma espinocelular de lábio inferior, com metástase cervical evidente (A) foi submetido à ressecção da lesão, com esvaziamento cervical radical modificado unilateral e reconstrução com retalho frontal, recebendo o sítio doador enxerto de pele de espessura parcial do abdome (B). Após seis semanas, o retalho foi autonomizado (C), verificando-se o resultado final (). unilateral. Em caso de pescoço negativo, foi indicado esvaziamento supraomo-hióideo unilateral em tumores primários estratificados como T3 ou T4 e em tumores acometendo a comissura labial. Foram avaliadas as seguintes complicações: deiscência de sutura, infecção de ferida cirúrgica e microstomia. resultados Foram avaliados 43 pacientes, sendo 31 do gênero masculino e 12 do feminino, com idade variando de 35 a 76 anos (mediana de 46 anos). Somente dois casos não eram de carcinoma espinocelular. Com relação ao estadiamento do tumor primário, 21 foram classificados como T1 e 15 como T2, enquanto 38 apresentaram-se com pescoço negativo, conforme avaliação clínica e ultra-sonografia. Todos os casos com pescoço positivo eram T3 e T4 Tabela 1. O tratamento cirúrgico do tumor variou de acordo com o tamanho e o sítio de lesão. Para 21 pacientes com tumor T1 foi realizada excisão em V ou W. Para oito pacientes com lesões T2, foi utilizada a técnica da vermelhonectomia Figura 1. Os demais 14 casos foram submetidos a outras técnicas de reconstrução Tabela 2. Em todos os casos em que o tumor era maior que 1 cm, procedeu-se à congelação das margens cirúrgicas. Pacientes com N+ ao diagnóstico foram tratados com esvaziamento cervical radical unilateral modificado com preservação do nervo acessório, veia jugular interna e do músculo esternocleidomastóideo. Nenhum paciente classificado como N0 ao diagnóstico desenvolveu metástase linfonodal durante o acompanhamento. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.39, nº 1, p , janeiro / fevereiro / março

4 a B C e Figura 3. Paciente portador de extenso carcinoma espinocelular do lábio superior (A) foi submetido à ampla ressecção da lesão (B e C) e reconstrução com retalho nasogeniano ( e E). Figura 4. Microstomia em paciente submetida à reconstrução por retalho de Abbé-Estlander. Tabela 1. Aspectos clínicos dos pacientes com tumor de lábio (n = 43). Gênero Masculino 31 Feminino 12 Estrutura acometida Lábio inferior 38 Lábio superior 3 Comissura labial 2 Tipo histopatológico Carcinoma espinocelular 41 Melanoma 1 Carcinoma anexial microcístico 1 Estadiamento T T1 21 T2 15 T3 3 T4 4 Estadiamento N N0 38 N1 3 N2a 2 Todos os pacientes N+ foram submetidos à radioterapia no pós-operatório. urante o período de observação nenhum paciente foi a óbito devido ao câncer de lábio. Quanto às complicações, houve oito casos de deiscência parcial da sutura, um caso de infecção, tratado com antibioticoterapia e três casos de microstomia, que se submeteram a um segundo tempo cirúrgico para correção funcional. discussão O câncer labial foi descrito como sendo o tumor mais comum da cavidade oral 7 e usualmente com diagnóstico precoce, se comparado a outros carcinomas da boca. Ao diagnóstico, 75% a 80% dos carcinomas de lábio apresentavam-se como T1 8,9. Na nossa série, os carcinomas de lábio estádio T1 ao 36 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.39, nº 1, p , janeiro / fevereiro / março 2010

5 Tabela 2. Técnicas de reconstrução empregadas. Fechamento em V ou W 21 Vermelhonectomia 8 Abbé-Estlander 4 Triângulo de Bernard bilateral 4 Triângulo de Bernard unilateral 2 Karapandizic 2 Retalho frontal 1 Retalho em viseira 1 diagnóstico foram de 48,8% e, associando-se T1 e T2, 83,7%. O tratamento cirúrgico envolve a excisão total do tumor, com margem oncológica de segurança adequada. Foi descrito margem de 3mm com congelação intra-operatória das mesmas ou 6mm se sem congelação 10. Em nossos pacientes, a congelação foi realizada em todos os tumores maiores que 1cm. Houve casos em que se realizou biópsia excisional de lesões menores que 1 cm clinicamente suspeitas de malignidade, respeitando-se a margem acima e com diagnóstico final, após inclusão em parafina, de carcinoma espinocelular. Muitas técnicas para reconstrução foram descritas, porém, não há um método ideal. Ressecções de mais de 60% do lábio inferior têm resultados pobres 1. Na nossa experiência, ressecções em V ou W para tumores pequenos é facilmente realizada com bons resultados, já ressecções de até 60% do lábio, a utilização de retalhos pediculados oferece bom resultado funcional e estético. Certos tipos de reconstrução, como retalho frontal e retalho em viseira, que realizamos em alguns casos, deixam importante sequela estética. São uma opção válida para tumores que infelizmente se apresentam em estádio avançado localmente, contudo, técnicas de retalhos microvascularizado, quando disponíveis, são convenientes. A taxa de metástase linfonodal no diagnóstico é de 3% a 29% 1,7,11. Apenas 11,6% de nossos pacientes tinham envolvimento linfonodal ao diagnóstico. Não tivemos casos N0 que se tornaram positivos durante o acompanhamento. A baixa incidência de casos com linfonodo positivo deve-se ao diagnóstico precoce da maioria dos tumores. Existe uma estreita relação entre o tamanho do tumor e a frequência de metástase cervical lateral 8. Todos os pacientes com N+ ao diagnóstico eram T3 ou T4 em nossa casuística. Em contraste, nenhum paciente T1 e T2 apresentava N+ ao diagnóstico. Muitos estudos indicam queda importante na sobrevida nos pacientes que se tornam N1 no seguimento, motivando discussão em relação ao tratamento de pacientes N0 ao diagnóstico 12. A alguns autores adotaram a realização do esvaziamento cervical radical sistematicamente em caráter profilático 11,13. Outra alternativa seria realizar a ressecção cirúrgica e adotar acompanhamento rigoroso do paciente, com possível radioterapia e esvaziamento cervical radical. São considerados fatores de importância no aparecimento de metástases cervical: a espessura tumoral relaciona-se a potencialidade de desenvolvimento de metástases, especialmente naqueles acima de 6mm, invasão perineural, atividade mitótica exagerada 14, além das margens cirúrgicas comprometidas e tumores localmente recorrentes 8. A microestomatoscopia surge como método interessante para o estabelecimento de margens de ressecção, baseando-se na observação, ao redor da lesão, em tempo real, do padrão celular na primeira camada epitelial e da disposição dos vasos sanguíneos. Um método promissor para a avaliação da presença de micrometástases em pacientes N0 é o linfonodo sentinela 16, que é menos invasiva que o esvaziamento cervical radical profilático. Casos com teste positivo são tratados como N+, esvaziamento cervical radical terapêutico e, possivelmente, radioterapia. referências 1. Salgarelli AC, Sartorelli F, Cangiano A, Pagani R, Collini M. Surgical treatment of lip cancer: our experience with 106 cases. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67(4): Canto MT, evesa SS. Oral cavity and pharynx cancer incidence rates in the United States, Oral Oncol. 2002;38(6): Hoffman HT, Karnell LH, Funk GF, Robinson RA, Menck HR. The National Cancer ata Base report on cancer of the head and neck. 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