Adolescente: compreendendo sua susceptibilidade às lesões intraepiteliais cervicais

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1 60 ARTIGO DE REVISÃO Camila Hidemi Danno¹ Elisabete Takeda² Fernanda Moerbeck Cardoso Mazzetto³ Sílvia Franco da Rocha Tonhom 4 Adolescente: compreendendo sua susceptibilidade às lesões intraepiteliais cervicais Adolescent: understanding their susceptibility to intraepithelial cervical injuries RESUMO Objetivo: Trata-se de uma Revisão Bibliográfica que busca compreender as lesões intraepiteliais cervicais em adolescentes. Fonte de dados: 20 artigos levantados pela Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). Síntese dos dados: A adolescência é a faixa etária que está mais susceptível ao contato com o HPV bem como as lesões causadas por sua infecção, incluindo o Câncer de Colo de Útero. A falta de conhecimento dessa população é a principal causa de várias consequências na esfera deste agravo. Considerações Finais: O profissional de saúde deve ter um olhar ampliado e minucioso para a saúde sexual dos adolescentes, e quando associado às ações intersetoriais, podem contribuir no desenvolvimento de orientações voltadas para o cuidado integral, visando prevenção sexual e promoção da saúde sexual do adolescente. PALAVRAS-CHAVE Infecções por Papillomavirus, esfregaço vaginal, Neoplasia Intraepitelial Cervical, adolescente. ABSTRACT Objective: This is a literature review that seeks to understand the cervical intraepithelial lesions in adolescents. Data source: 20 articles inventoried by the Latin American and Caribbean Health Sciences (LILACS). Data synthesis: Adolescence is the age group that is more susceptible to contact with HPV as well as injuries caused by its infection, including Cervix Cancer. The lack of knowledge of this population is the main cause of various consequences in the sphere of this disease. Conclusion: The health professional must have an extended and thorough look at the sexual health of adolescents, and when associated with intersectional actions, can contribute to the development of guidelines focused on comprehensive care, seeking sexual prevention and adolescent's sexual health promotion. KEY WORDS Papillomavirus infections, vaginal smears, Cervical Intraepithelial Neoplasia, adolescent. ¹Camila Hidemi Danno: Enfermeira graduada pela Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA). Marília, SP, Brasil. Enfermeira Residente em Urgência e Emergência da Universidade Estadual de Londrina (UEL). Londrina, PR, Brasil. ²Elisabete Takeda: Doutora em Enfermagem Fundamental pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (EERPUSP). Ribeirão Preto, SP, Brasil. Docente da Disciplina de Enfermagem Clínica e atuando na Unidade de Prática Profissional 1 e 2 da Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA). Marília, SP, Brasil. ³Fernanda Moerbeck Cardoso Mazzetto: Doutoranda em Enfermagem pela Universidade Estadual "Júlio de Mesquita Filho" Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP- FMB). Botucatu, SP, Brasil. Docente e Tutora de núcleo da Residência Integrada Multiprofissional em Saúde da Área Materno Infantil da Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA). Marília, SP, Brasil. 4 Sílvia Franco da Rocha Tonhom: Doutora em Educação pela Faculdade de Educação da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Campinas, SP, Brasil. Docente da Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA). Marília, SP, Brasil. Camila Hidemi Danno (milahidemi@hotmail.com) - Rua Amapá, 1000, Apto 703 A, Vila Filipin. Londrina, PR, Brasil. CEP: Recebido em 17/05/2015 Aprovado em 26/09/2015

2 Danno et al. ADOLESCENTE: COMPREENDENDO SUA 61 INTRODUÇÃO O início da atividade sexual vem ocorrendo mais precocemente o que pode levar ao aumento da incidência e prevalência das Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST s) e da gravidez na adolescência. Alguns autores relatam que os adolescentes vêm adotando um apelo à sexualidade em idades cada vez mais precoces, adotando práticas e/ou comportamentos que os deixam sob maior risco de contaminação. Esse risco é associado à falta de conhecimento sobre sexualidade, métodos contraceptivos e ao baixo nível de escolaridade, ocasionando o aumento da frequência de DST e gravidez indesejada ¹,². A adolescência é a etapa da vida compreendida entre a infância e a fase adulta, marcada por um complexo processo de crescimento e desenvolvimento biopsicossocial. A Organização Mundial da Saúde (OMS) a delimita na segunda década da vida, sendo de 10 a 19 anos³. Nessa fase, a adolescente ainda não está madura suficiente para assumir as responsabilidades que lhe impõe a vida adulta. A sexarca precoce associada a multiplicidade de parceiros e a não utilização de preservativos, torna seu colo uterino susceptível a agressões que ao longo de sua vida podem acarretar alterações histológicas, as quais podem ser detectadas no exame de Papanicolaou¹. O exame de Papanicolaou conhecido também como citológico ou esfregaço vaginal é preventivo do Câncer de Colo do Útero (CCU) e rastreamento de suas lesões precursoras. Ele consiste na análise da ectocérvice e da endocérvice que são extraídas por raspagem do útero 4. O achado de alterações intracelulares em exames de Papanicolaou de adolescentes tem aumentado, o que pode acarretar em uma neoplasia futuramente. Visto que há demora em sua realização por parte de adolescentes, está cada vez mais evidente que é importante a compreensão dos fatores que interferem para a não realização desse exame. Estudos revelam que a infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV) é a principal causa das lesões intraepiteliais cervicais. Essas lesões eram consideradas anteriormente como neoplasia intraepitelial cervical (NIC), mas sofreu alteração segunda a nova nomenclatura proposta pelo Sistema Bethesda em 2001, que a classificou ainda em baixo grau (Low Grade ssuamousintraepitheliallesion -LSIL) e alto grau (High Grade Squamousintraepitheliallesion -HSIL). Assim, LSIL substitui o antigo NIC1 (infecções subclínicas que refletem apenas a presença do vírus), e infecção pelo HPV e HSIL substitui os NIC2 e NIC3 (as verdadeiras lesões precursoras de neoplasia) 5,6. Partindo desse levantamento, as perguntas da pesquisa são: Quais motivos tornam as adolescentes mais susceptíveis às lesões intraepiteliais cervicais? Qual a incidência e a caracterização dessas lesões nessa faixa etária? E Quais fatores interferem para a não adesão na realização do exame por parte das adolescentes? Esta investigação visa compreender as lesões intraepiteliais cervicais em adolescentes e surgiu da inquietação das autoras com o que a literatura vem apontando sobre o início precoce da atividade. METODOLOGIA Trata-se de uma revisão bibliográfica onde foi realizado uma busca sobre a produção de conhecimento em relação às alterações intraepiteliais em adolescentes e também sobre a demora na realização do exame Papanicolaou, com o objetivo de identificar aspectos individuais a fim de correlacioná-los. Foi utilizado a base de dados da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) para a busca dos artigos, sendo usado os seguintes descritores: hpv or (esfregaço and vaginal) or (neoplasia $ and (intraepitelial $ and cervical $) or (colo and utero)) or papanicolaou or (exame $ and colpocitopatologico $). Também como critérios de inclusão foram escolhidos artigos nos anos de 2008 a 2012, textos em português e o limite da pesquisa foi adolescência.

3 62 ADOLESCENTE: COMPREENDENDO SUA Danno et al. Foram levantados 225 artigos relacionados. A partir da leitura dos títulos e dos resumos foram selecionados 20 artigos que respondiam as questões norteadoras. Os artigos selecionados apresentam-se com os seguintes autores: Alves et al. (2010), Barros et al. (2011), Barroso et al. (2011), Bertolin et al. (2010), Brandão et al. (2010), Campos et al. (2011), Campos et al. (2010), Castro et al. (2009), Cirino et al. (2010), Fernandes et al. (2009) Giaccio et al. (2010), Gonçalves et al. (2010), Júnior et al. (2010), Martelli-Marzagão et al. (2010); Monte e Peixoto (2010); Panobianco et al. (2013); Raposo et al. (2011), Reis et al. (2010), Sousa et al. (2008), Uchimura et al. (2012). Em um segundo momento, após seleção dos artigos, realizou-se leitura dos textos na íntegra, fichamento, síntese dos dados e conclusão. SÍNTESE DOS DADOS Características gerais dos artigos analisados Com um levantamento da categoria profissional dos autores dos artigos estudados, prevaleceu a área médica, seguida da enfermagem. Isso nos mostra que o campo da saúde é o mais atento para a saúde sexual do adolescente, mas para uma atenção geral, o apoio de outros setores diretamente ligados a essa faixa etária é peça fundamental para se obter bons resultados. A partir da distribuição dos 20 artigos segundo ano de publicação verificou-se que em 2010 foram publicados onze (55%) artigos, seguido de 2011 com quatro (20%) e 2009 com dois (10%), os anos de 2008, 2012 e 2013 igualaram-se com apenas um (5%) cada, mas é perceptível que quanto mais o HPV fica aparente na saúde sexual da população, mais estudos são realizados. Em relação ao tema, o Papanicolaou foi discutido isoladamente em apenas um (5%) dos 20 artigos, já o HPV em sete (35%) e as duas palavras em conjunto em 12 (60%). Com isso nota- -se a importância da pesquisa incluindo as duas temáticas, onde uma depende da outra, tanto na prática quanto na literatura. Dados relativos ao HPV É importante ressaltar que o assunto tem sido abordado de forma crescente ao longo do tempo, além disso, muitos estudos vêm sendo realizados para uma maior aproximação do HPV e suas formas de prevenção. Quatro dos artigos analisados trazem uma compreensão geral do HPV, este que pertence à família dos Papovavírus ou Papilomaviridae, sendo responsável pela infecção sexual Condiloma acuminado, popularmente como crista de galo ou verruga genital. Podendo ser sintomático com a presença de verrugas vistas a olho nu ou assintomático, o que pode levar a um diagnóstico tardio 7,8,9,10. Essa infecção é dividida em três formas: clínica, quando é detectada visivelmente; subclínica, detectada através da colposcopia; e latente, identificada através de biópsia, com biologia molecular 11,12. Homens e mulheres estão envolvidos na cadeia epidemiológica do vírus, com isso os textos mostram que a transmissão do HPV se dá por contato direto com a pele, mucosa genital ou oral infectada através da relação sexual, podendo causar uma variedade de lesões hiperplásicas 9,13,14, e também por via vertical de mãe para filho durante a gravidez ou no parto 15. O ciclo biológico do HPV está ligado ao dos queratócitos (células epiteliais do hospedeiro), assim a replicação viral acompanha a diferenciação e maturação, onde encontramos uma maior replicação e quantidade de partículas virais nas camadas superiores do epitélio. O HPV atinge o núcleo das células basais através de micro lesões. Na maioria, a infecção viral é eliminada após a ativação da resposta imune entre seis meses a dois anos 7,13,16. As apresentações em diversos tipos variam em seu tropismo tecidual, em suas repercussões, associações e potencial oncogênico. São caracterizados como de baixo risco: 6, 11, 41, 43, 44; e de alto risco: 16, 18, 31, 33, 35, 39,

4 Danno et al. ADOLESCENTE: COMPREENDENDO SUA 63 45, 46, 51, 52. Os tipos 6 e 11 são os mais encontrados na maioria dos condilomas do trato genital, já o 16 e 18 estão relacionados ao desenvolvimento de neoplasia 11. O HPV é o principal agente oncogênico do câncer de colo de útero (CCU), neoplasia que apresenta uma alta taxa de mortalidade, é o segundo tipo de câncer que atinge grande parte da população feminina mesmo com a existência de campanhas e programas governamentais que divulgam sua prevenção. O aparecimento das lesões precursoras, alterações intraepiteliais cervicais é o primeiro estágio do desenvolvimento do CCU, mas dependendo do caso podem regredir, persistir ou progredir. É importante apontar que o vírus não é suficiente para ocasionar uma posterior neoplasia, precisando assim de co-fatores que são demonstrados por vários autores: precocidade do início da vida sexual, múltiplos parceiros, fatores imunológicos, multiparidade, histórico ou parceiro com DST, uso de contraceptivos orais, deficiências nutricionais, tabagismo e baixo nível socioeconômico 7,12,17,18,19,20,21,22,23. O CCU atualmente ocupa o terceiro lugar nas causas de mortalidade por câncer, no país. O Instituto Nacional de Câncer José de Alencar Gomes da Silva (INCA) fez uma estimativa para o ano de 2014, onde são esperados casos novos, com um risco estimado de 15,33 casos a cada 100 mil mulheres. Em 2011, foi responsável pelo óbito de mulheres, com uma taxa de mortalidade em relação a população mundial de 4,66 óbitos para cada 100 mil mulheres 24. A adolescência é a faixa etária mais vulnerável ao contato com HPV bem como as lesões causadas por sua infecção, visto que atualmente o início da vida sexual está cada vez mais precoce. Estudos comprovam que quanto mais cedo a vida sexual se inicia, os agravos de saúde no contexto reprodutivo e sexual aumentam, já que é nesse período que as jovens acabam se relacionando com um maior número de parceiros 9,19. Outro aspecto importante a ser considerado é a anatomia, a imaturidade da cérvix comparada a uma mulher adulta, apresentando a ectopia que é um processo fisiológico caracterizado pela junção escamocolunar (JEC) do epitélio endocervical na ectocérvice. Há o que chamamos de metaplasia escamosa, onde ocorre uma transformação das células do epitélio colunar em epitélio escamoso, sendo o sítio mais suscetível para a atividade do HPV 8,25,26. A falta de conhecimento da população quanto ao HPV, desde definição, transmissão até futuras complicações, contribui para a formação de concepções errôneas assim como o aumento da incidência. A cultura ainda é muito forte no âmbito populacional e é regida por crenças, mitos e tabus. Esse desenvolvimento de conceitos e atitudes culturais interferem negativamente no comportamento da pessoa portadora do vírus, distanciando-a da realidade 9,10,20,25. Nos artigos estudados, esse aspecto é o ponto chave para uma dinamização na prevenção primária e secundária do vírus ocasionando um enfoque maior na educação em saúde. Dois artigos se colocam em relação a esse conhecimento populacional. Um deles realizado no ano de 2008 em uma escola pública do estado de São Paulo entrevistou 152 adolescentes do sexo feminino na faixa etária de 14 a 19 anos, e verificou que 19,4% das adolescentes tinham conhecimento sobre o HPV, e 32,6% haviam realizado o Papanicolaou. Este estudo apontou também : que das 27,6% meninas que tem vida sexual ativa, 17,9% já tiveram alguma DST. Dessas 24, 87,5% não sabiam que o HPV é o principal agente oncogênico do CCU 19. Esses resultados corroboram com outra pesquisa que contou com a participação de 31 mulheres com faixa etária acima de 18 anos que eram homossexuais, participantes do Centro Municipal de Prevenção e Diagnóstico DST/Aids, em São José do Rio Preto. Constatou-se o desconhecimento sobre significado do HPV e mais da metade das entrevistadas não sabiam onde o vírus pode ser encontrado 13. Observamos o quão precário é a transmissão do conhecimento para a população. As infecções causadas pelo HPV vêm se tornando um crescente problema na saúde pública, isso faz

5 64 ADOLESCENTE: COMPREENDENDO SUA Danno et al. com que a educação em saúde no âmbito intersetorial e interdisciplinar se comprometa a assistir a população em geral. As cartilhas educacionais são uma ferramenta auxiliadora, podendo repassar informações verdadeiras, claras e objetivas para seu público, bem como as campanhas podem transformar conceituações errôneas em compreensões adequadas 14. A forma eficaz de prevenir e controlar a evolução dessa neoplasia é a identificação e tratamento precoce das lesões precursoras e das tumorais invasoras em seus estágios iniciais, favorecendo assim, a cura ou retardo na maioria dos casos. Com isso, vê-se a necessidade do rastreamento de lesões intraepiteliais cervicais desde o início do coito, sendo indicadas a colpocitologia e a colposcopia 19,21. O exame de colpocitologia, mais conhecido como Papanicolaou é simples, rápido, de fácil execução e realizado a nível ambulatorial, permitindo detectar alterações na cérvice uterina a partir de células descamadas do epitélio 20. A periodicidade de coleta preconizada pelo Ministério da Saúde é inicialmente uma vez ao ano, caso tenha dois resultados normais com o intervalo de um ano, os próximos deverão ser a cada três anos, já se tiver um resultado anormal deve seguir orientações do especialista que está acompanhando 25. Caso o resultado apresente células escamosas atípicas possivelmente não neoplásico, deve-se repetir a citologia em seis meses; caso negativo, realizar mais uma após seis meses; caso persista, deve-se encaminhar para a colposcopia 8. É de suma importância sua realização rotineiramente, e a recomendação de que todas as mulheres sexualmente ativas, independentemente da idade, devem se submeter a exames ginecológicos e anualmente ao Papanicolaou é assegurada pela lei de 29 de abril de 2008, esta dispõe em relação a efetivação de ações de prevenção, detecção, tratamento e seguimento do CCU e mama no SUS 25. Outras técnicas podem ser associadas como por exemplo, a biologia molecular, onde através da captura híbrida do HPV é possível detectar o DNA de 18 tipos virais e é o único teste quantitativo para diagnóstico do vírus aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) 12. Atualmente a frequência de anormalidades citológicas em esfregaços vaginais vem aumentando gradativamente, podendo estar relacionado à falta de conhecimento e ao uso inadequado de contraceptivos, bem como o não uso dos mesmos durante as relações sexuais 19. Alguns estudos corroboram com o aumento das anormalidades citológicas, onde um levantamento de 1023 resultados de exames citopatológicos de mulheres com idade entre 13 e 83 anos, mostrou que o antigo NIC1 esteve presente em 70,48% dos casos, o NIC2 em 21,31% e o NIC3 em 8,21%. A maior prevalência de NIC1 e 2 foi na faixa etária de 20 a 30 anos, e NIC3 acima de 30 anos 17. Mesmo com a antiga nomenclatura, é possível observar que mulheres a partir da terceira década de vida, tendem a apresentar lesões progressivas, demonstrando o caráter transitório do vírus quando jovens. Assim, nos deixa mais claro a importância da detecção precoce para possível tratamento e retardo do desenvolvimento do vírus. Em outro estudo com 106 laudos de mulheres entre 14 e 60 anos de idade, observou-se que a maior ocorrência do HPV compreendia a faixa etária entre 14 e 44 anos. Todos os resultados apresentavam algum tipo de alteração celular, sendo que 34 (32,1%) com LSIL, 61 (57,5%) com HSIL e 4 (3,8%) classificadas como atipias de significado indeterminado em células escamosas 12. Uma pesquisa realizada com 30 pacientes que possuíam lesão genital, com idade de 14 a 51 anos, obteve 19 (63%) com lesões subclínicas, 8 (27%) com subclínicas e clínicas e três (10%) com apenas clínicas e identificou o tipo 6 como mais frequente, seguido pelo 16, 66, 52 e Outros autores estudaram a evolução LSIL em 63 mulheres entre 14 e 45 anos, por 18 meses, acompanhadas desde a primeira consulta

6 Danno et al. ADOLESCENTE: COMPREENDENDO SUA 65 com o ginecologista. 51 (80,96%) delas apresentaram cito e colposcopia normais após seis meses; cinco (7,94%) persistiram com LSIL, sendo que três (60%) continuaram após 12 meses e uma (20%) evoluiu para HSIL nos 18 meses; já as sete (11,11%) restantes apresentaram HSIL já nos seis primeiros meses de acompanhamento 27. É na adolescência que encontramos mais evidências das LSIL e conforme o tempo passa, há uma progressão para HSIL, mas pode acontecer uma regressão do vírus se detectado precocemente e realizado tratamento adequado. Também encontramos relação entre HPV e HIV, assim como em pacientes receptores de transplante renal, porém esta associação é ainda pouco estudada. Mulheres soropositivas ou com imunossupressão são mais suscetíveis HPV, já os receptores apresentam 15 a 50% de chance de desenvolver verrugas vulvares. Ainda é preciso estudar mais essas relações relevantes para o aprofundamento 22,28. As LSIL estão cada vez mais presentes nos resultados de Papanicolaou das adolescentes, já as HSIL, nas mulheres mais velhas, o que explica a evolução do vírus, por isso a importância de detecção precoce para o seu possível retardo através do acompanhamento correto. Mas ainda há uma diminuição da aderência e demora em relação à realização do exame. Uma pesquisa realizada em 2010 em uma escola pública de São Paulo com 134 jovens entre 14 e 19 anos, foram levantados os motivos dessa baixa adesão, sendo eles: o desconhecimento da técnica e da importância do exame preventivo, medo na realização e do resultado, sentimento de vergonha e constrangimento, dificuldade de acesso ao serviço e a não orientação dos pais em relação à importância do mesmo. Foi identificado também a não compreensão e o desconhecimento das alterações intraepiteliais cervicais e seus agravos 21. Embora o Ministério da Saúde preconize desde 1998 a realização do exame para prevenção e detecção precoce de atipias do colo uterino em todas as mulheres que já iniciaram a relação sexual, a falta de informação no Brasil ainda é alarmante. Considera-se relevante a participação/mobilização dos serviços de saúde e dos demais que atendam a população, em especial à adolescente, para oferecer acesso e orientação sobre a patologia e prevenção 19. Assim como há conhecimento inadequado sobre o HPV, também há sobre seu exame preventivo. Alguns autores buscaram compreender o conhecimento de 267 mulheres com idade entre 15 e 69 anos sobre atitudes e práticas do mesmo. Destas, apenas 46,1% conheciam o HPV adequadamente, embora a maioria das mulheres consideraram necessário a sua realização e afirmaram terem realizado o procedimento alguma vez 20. Dessa forma é necessário ter um maior olhar e preocupação em transmitir informações a população principalmente as mulheres desde a adolescência, pois só assim a prevenção será mais efetiva. Um ponto relevante em relação ao atendimento em saúde para os adolescentes é a falta de clareza das leis que olham por eles, e que pode levar à consequências no acompanhamento, principalmente na esfera sexual. No dia a dia, algumas situações demandam decisões éticas dos profissionais de saúde, e muitas vezes existe conflito de pensamentos e incerteza na conduta a ser tomada. Um exemplo é a realização do exame Papanicolaou por uma adolescente sem acompanhamento de um responsável, pois a mesma tem medo de contar aos pais que já iniciou a vida sexual. Quando o resultado tem alguma alteração, a paciente fica mais receosa e dependendo da posição e postura do profissional que a atende, ela pode se distanciar do Serviço de Saúde ou não aceitar as condições para prosseguir com o tratamento e, consequentemente, estará sujeita a possíveis complicações. Devemos levar em consideração as leis que os sustentam, as do exercício do atendimento e da própria profissão, sendo necessário entender suas diversidades, discordâncias e pontos de vista para relacioná-las, sempre com a situação vivenciada e assim tomar a conduta mais plausível, não deixando de pensar no melhor para o paciente.

7 66 ADOLESCENTE: COMPREENDENDO SUA Danno et al. Os princípios éticos para o atendimento se referem à privacidade nas consultas, caracterizada pela presença de outra pessoa, na maioria das vezes os responsáveis pelo adolescente; à confiabilidade, para que as informações sejam trocadas; ao sigilo e à autonomia 29. Tudo isso deve ser colocado de acordo com o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), que assegura os direitos dessa faixa-etária 30. Todas as leis existentes geram muitos conflitos nas mentes dos profissionais de saúde e até mesmo dos adolescentes, e como agir nessas situações? Como saber a melhor conduta a ser tomada? O que é recomendado e respaldado pelas leis? Para responder tudo isso é necessário interpretar os fatos da melhor maneira com a participação de toda a equipe de saúde envolvida, sabendo que os conceitos e normas jurídicas não devem ser discutidos isoladamente, mas sim em conjunto dos princípios éticos e de acordo com cada situação. Cabe a equipe decidir o que será feito pensando a favor do bem estar do adolescente. A imunização através da vacina também é uma forma de prevenção do vírus, aprovada em junho de 2006 pela Advisory Committe on Immunization Practices (ACIP) e a Food and Drug Administration (FDA), do tipo quadrivalente prevenindo contra quatro tipos de HPV: 6, 11, 16 e 18. Deve ressaltar que essa ferramenta não é um tratamento e não substitui o Papanicolaou, uma vez que sua ação é preventiva somente para esses tipos, e atualmente encontramos mais de 150 tipos 12,9. No Brasil, a vacina foi introduzida no ano 2014 como campanha vacinal que contou com o apoio da atenção primária de saúde e das escolas públicas, tendo inicialmente como população alvo adolescentes na faixa etária entre 11 e 13 anos de idade. Este ano a vacina será focada na faixa etária entre 9 e 11 anos, e a tendência é que entre no calendário vacinal. Sua via de administração é intramuscular em três doses, a segunda dose, após dois meses da primeira e a terceira após seis meses da segunda 15. CONSIDERAÇÕES FINAIS A partir desse estudo, conclui-se o quão necessário é para o profissional de saúde ter um olhar ampliado e minucioso para a saúde sexual dos adolescentes, já que estes vêm se iniciando sexualmente cada vez mais cedo. Para isso é preciso uma relação de parceria entre os setores que os envolvem (saúde, economia e educação). A interdisciplinaridade com ações intersetoriais podem contribuir no desenvolvimento de orientações voltadas para o cuidado integral, visando prevenção e promoção para futuramente reduzir o perfil de morbi-mortalidade por doenças imunopreveníveis, impactando dessa maneira os dados estatísticos. O HPV é o principal agente oncogênico do CCU, sendo inadmissível não se investir e pensar em sua prevenção. Esse vírus, quando detectado precocemente, pode ser tratado e sua evolução, retardada, por isso o encontramos no rol das doenças imunopreveníveis. Porém, com a vida sexual precoce, as adolescentes, por imaturidade, não conseguem assumir as responsabilidades por sua saúde e/ou também não conhecem os cuidados necessários, ficando inseguras e com receio dos pais, que na maioria das vezes desconhecem a vida sexual das filhas ou não aprovam a sua decisão. Com isso acabam postergando a realização do seu exame preventivo. Ao alcançar a maioridade, as mesmas sentem-se mais à vontade para agendar o seu Papanicolaou, mas devido a demora podem ser encontradas alterações significativas que poderiam ter sido diagnosticadas precocemente. Sendo assim, faz-se necessário a conscientização das adolescentes a respeito da saúde sexual por meio dos profissionais de saúde e da educação em que se podem conjugar com ações intersetoriais em prol da integralidade do cuidado do adolescente. Outro ponto importante que é necessário atenção, são as políticas existentes que precisam estar congruentes para que a abordagem e o atendimento sejam efetivos. Nesse aspecto

8 Danno et al. ADOLESCENTE: COMPREENDENDO SUA 67 é relevante a realização de uma prática voltada para a Vigilância em Saúde, como também as ações articuladas com as Secretarias da Saúde e da Educação por meio do Programa Saúde e Prevenção nas Escolas. AGRADECIMENTOS Àquelas que colaboraram ativamente com este artigo: Profª Vilma Moraes e Cecília Mayumi Danno. REFERÊNCIAS 1. Taquette SR, Vilhena MM. Uma contribuição ao entendimento da iniciação sexual feminina na adolescência. Psicol Estud. 2008;13(1): Honorio-França AC, Cardoso APM, França EL, Ferrari CKB. Gestação precoce e reincidência de gestações em adolescentes e mulheres de uma Unidade de Estratégia de Saúde da Família (ESF 302). Rev APS. 2013;16(2): Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Área de Saúde do Adolescente e do Jovem. Marco legal: saúde, um direito de adolescentes. Brasília: SAS; Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Falando sobre câncer do colo do útero. Rio de Janeiro: INCA; Campos LRF, Marotta HMOM, Marski HS, Anjos IC, Andrade LZ, Monteiro DLM. Conduta conservadora em adolescentes com lesão intraepitelial cervical de alto grau. Femina 2010; 8(12): Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer José de Alencar Gomes da Silva. Controle do câncer do colo do útero. Rio de Janeiro: INCA; Gonçalves S, Merisio AL, Merlin JC, Haas P. Mapeamento da incidência do papilomavírus humano (HPV) por município na rede pública do estado do Paraná, Brasil. Rev Bras Anal Clin. 2010;42(3): Costa Júnior ACM, Dias GV, Cruz LR, Maciel RS, Monteiro DLM. Lesões intraepiteliais de baixo grau e atipias de significado indeterminado em células escamosas: conduta em adolescentes. Femina. 2010;38(6): Panobianco MS, Lima ADF, Oliveira ISB, Gozzo TO. O conhecimento sobre o HPV entre adolescentes estudantes de graduação em enfermagem. Texto Contexto Enferm. 2013;22(1): Sousa LB, Pinheiro AKB, Barroso MGT. Ser mulher portadora do HPV: uma abordagem cultural. Rev Esc Enferm USP. 2008;42(4): Castro TMPPG, Bussoloti Filho I, Nascimento VX, Xavier SD. Detecção de HPV na mucosa oral e genital pela técnica PCR em mulheres com diagnóstico histopatológico positivo para HPV genital. Braz J Otorhinolaryngol. 2009; 5(2): Monte TCC, Peixoto GL. A incidência de papilomavírus humano em mulheres no Hospital Universitário Sul Fluminense. Rev Bras Anal Clin. 2010;42(2): Bertolin DC, Ribeiro RCHM, Cesarino CB, Silva DC, Prado DO, Parro ES. Conhecimento de mulheres que fazem sexo com mulheres sobre o papilomavírus humano. Cogitare Enferm. 2010; 5(4): Reis AAS, Monteiro CD, Paula LB, Santos RS, Saddi VA, Cruz AD. Papilomavírus humano e saúde pública: prevenção ao carcinoma de cérvice uterina. Cienc Saude Colet. 2010;15(1): São Paulo (Estado). Secretaria de Estado da Saúde. Coordenadoria de Controle de Doenças. Centro de Vigilância Epidemiológica. Divisão de Imunização. Informe técnico: vacina contra o papilomavírus humano (HPV). São Paulo: SES; Alves DB, Tozetti IA, Gatto FA, Cassandri F, Ferreira AMT, Fernandes CES, et al. Linfócitos CD4, CD8 e células NK no estroma da cérvice uterina de mulheres infectadas pelo papilomavírus humano. Rev Soc Bras Med Trop. 2010;43(4):425-9.

9 68 ADOLESCENTE: COMPREENDENDO SUA Danno et al. 17. Barros NKS, Carneiro MAS, Tavares SBN, Souza NLA, Siqueira ML, Oliveira DF, et al. Neoplasias intraepiteliais cervicais: faixa etária no momento do diagnóstico citológico. Rev Bras Anal Clin. 2011;43(3): Brandão VCRAB, Lacerda HR, Ximenes RAA. Frequência de papilomavírus humano (HPV) e chlamydiatrachomatis em gestantes. Epidemiol Serv Saude. 2010;19(1): Cirino FMSB, Nichiata LYI, Borges ALV. Conhecimentos, atitude e práticas na prevenção do câncer de colo uterino e HPV em adolescentes. Esc Anna Nery Rev Enferm. 2010;14(1): Fernandes JV, Rodrigues SHL, Costa YGAS, Silva LCM, Brito ANL, Azevedo JWV, et al. Conhecimentos, atitudes e prática do exame de papanicolaou por mulheres, nordeste do Brasil. Rev Saude Publica. 2009;43(5): Batista RPB, Mastroeni MF. Fatores associados à baixa adesão ao exame colpocitológico em mães adolescentes. Acta Paul Enferm. 2012;25(6): Raposo LM, Velasque L, Luz PM, Friedman RK, Cytryn A, Andrade ACV, et al. Desempenho do exame citológico e da captura híbrida II no rastreamento de lesões intraepiteliais escamosas de alto grau em mulheres HIV+. Cad Saude Publica. 2011;27(7): Uchimura NS, Uchimura TT, Martins JPOB, Assakawa F, Uchimura LYT. Avaliação da conduta conservadora na lesão intraepitelial cervical de alto grau. Rev Saude Publica. 2012;46(3): Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer José Alencar Gomes da Silva. Estimativa 2014: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; Barroso MF, Gomes KRO, Andrade JX. Frequência da colpocitologia oncótica em jovens com antecedentes obstétricos em Teresinha, Piauí, Brasil. Rev Panam Salud Pública. 2011;29(3): Campos JR, Rocha GA, Melo VH. Lesões cervicais de baixo e alto grau em adolescentes soropositivas para o HIV. Femina. 2011;39(8): Giaccio CMRS, Calore EE, Vilella WV, Castro BPGN, Fernandes LS, Tirloni VK. Evolução das lesões intraepiteliais de colo uterino de baixo grau em uma coorte de pacientes acompanhadas por 18 meses. Diagn Tratamento. 2010;15(4): Martelli-Marzagão F, Ogawa MM, Tomimoti J, Yamashiro AS, Santos Junior GF, Porro AM. Caracterização clínica e histopatológica e tipagem do papilomavírus humano das verrugas vulgares nos receptores de transplante renal. An Bras Dermatol. 2010;85(5): Estatuto da criança e do adolescente: Lei n , de 13 de julho de 1990, e legislação correlata. Brasília, DF: Câmara dos Deputados; Taquette SR. Conduta ética no atendimento à saúde de adolescentes. Adolesc Saude. 2010;7(1):6-11.