TROCANDO IDÉIAS XX 16 e 17 de junho de 2016 Windsor Flórida Hotel - Rio de Janeiro - RJ

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1 TROCANDO IDÉIAS XX 16 e 17 de junho de 2016 Windsor Flórida Hotel - Rio de Janeiro - RJ Susana Aidé Profª Adjunto de Ginecologia Universidade Federal Fluminense Hospital Universitário Antônio Pedro

2 Carta aberta aos médicos A Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm), a Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) convocam os médicos a recomendar fortemente às suas pacientes a vacinação contra o HPV. 2015

3 EUA: ± 2.8 milhões de citologias de rastreio alteradas a cada ano ( câncer cervical e mortes) ACOG: inaceitável as baixas taxas de vacinação Papel-chave de G&O e outros profissionais de saúde: informações sobre benefício e segurança e incentivar o uso em adolescentes

4 EUA: 50% das meninas entre anos receberam apenas 1 dose da vacina e 33%, as três doses. Estimativa CDC: a imunização de 80% evitaria casos de câncer em toda a vida de meninas hoje com menos de 12 anos Com mais de 60 milhões de doses, não há dados de efeitos adversos graves

5 Estudo de imunogenicidade realizado pela Universidade de Columbia (Canadá) em 310 meninas adolescentes entre 9 e 13 anos de idade que receberam o esquema alternativo de duas doses ( 0 e 6 meses). Seguimento de 36 meses: resposta imunológica similar no grupo de 9 a 13 anos com dose de 0 e 6 meses à obtida em mulheres de 16 a 26 anos que receberam o esquema habitual (0, 2 e 6 meses). Não é possível inferir que esse novo esquema é igualmente eficaz ao esquema habitual (0, 2 e 6 meses) SOMENTE com dados de imunogenicidade, nem que esses resultados possam ser extrapolados para outras faixas etárias. Apesar da resposta imune ser um dos parâmetros usados em estudos das vacinas contra HPV, apenas o acompanhamento dessas meninas de 9 a 13 anos a longo prazo poderá confirmar se existe manutenção da resposta imune e eficácia clínica com o uso deste novo esquema. Cerca de 240 indivíduos deste estudo serão seguidos por sistema de vigilância de cerca de 10 anos.

6 Estudo com o objetivo de avaliar os níveis de anticorpos (imunogenicidade) em 743 adolescentes femininas entre 11 a 13 anos de idade, no Vietnã, seguidas até 32 meses após os esquemas de vacinação estendidos (0, 3, 9 meses; 0, 6, 12 meses, ou 0, 12, 24 meses). A imunogenicidade produzida nos 3 esquemas alternativos de vacinação para os tipos 6, 11, 16, 18 não foi inferior, após a terceira dose, em comparação com o esquema padrão. Os resultados sugerem que as doses 0 e 12 meses podem proporcionar proteção semalhante. (concentrações de ACS após 2 doses 0, 12, 24 meses foi semelhante à concentração em 29 meses após a 3ª dose 0, 2, 6 meses: esquema padrão). Pode ser que um longo intervalo de tempo para a administração da 2ª dose (12 meses depois da 1ª dose) permita que a segunda dose seja um "Reforço", anulando a necessidade de uma terceira dose para desempenhar este papel. JID 2013:208

7 A imunogenicidade das adolescentes nos esquemas alterativos foi comparável ao das adultas jovens no esquema padrão Mais estudos a longo prazo de infecção persistente e neoplasia cervical devem ser realizados para avaliar a eficácia da vacina de HPV, quando administrada em esquemas alternativos. JID 2013:208

8 Estudo de coorte com o objetivo de avaliar a imunogenicidade e a frequência da infecção persistente do HPV com uma, duas e três doses da vacina HPV quadrivalente, com seguimento de 7-8 anos. Realizado em nove locais da Índia, com meninas entre anos vacinadas em 4 grupos: 3 doses (0, 2, 6 meses ou+); 2 doses (0, 6 meses ou +); 2 doses (0 e 2 meses) e 1 dose. Foram avaliados os títulos e a avidez dos anticorpos neutralizantes para os L1 dos 4 tipos (6, 11, 16, 18) e a infecção persistente destes tipos virais. A resposta imune no grupo da vacina HPV de duas doses (0, 6 meses) não foi inferior ao grupo de três doses, mas foi inferior ao grupo de duas doses (0 e 2 meses) e o de uma dose. A frequência da infecção por HPV 6, 11, 16, 18 em amostras cervicais foram semelhantes independente do número de doses. Os achados corroboram com a recomendação da OMS de duas doses, com pelo menos 6 meses de intervalo, para a vacinação de rotina dos jovens (<15 anos). Lancet Oncol 2016; 17: 67 77

9 Estudo de eficácia da vacina contra a infecção HPV 16/18 e a proteção conferida contra os outros tipos não incluídos na vacina, em meninas de anos que receberam o esquema de três doses e alternativos de duas doses e de uma dose, com seguimento de 4 anos mulheres receberam 3 doses; 1.185, receberam 2 doses e 543, receberam 1 dose. A eficácia contra a infecção pelo HPV 16/18 foi de : para 3 doses 77,0% (IC 95%: 74,779,1%), para 2 doses 76,0% (IC 95%62,0-85,3%) e para 1 dose 85,7% (IC 95%:70,7-93,7%) A eficácia contra a infecção pelo HPV 16/18 foi de: para duas doses, sendo a 2ª aplicada 1 mês depois: 75,3% (IC 95% 54,2-87,5%) e sendo a 2ª aplicada 6 mês após: 82,6% (IC 95% 42,3-96,1%) A eficácia contra a infecção pelo HPV 31/33/45 foi de : para 3 doses 59,7% (IC 95%: 56,063,0%), para 2 doses 37,7% (IC 95%12,4-55,9%) e para 1 dose 36,6% (IC 95%:-5,4-62,2%). O esquema de vacinas de duas e uma dose, nas meninas anos de idade, pareceu proteger contra a infecção pelo HPV 16/18 após 4 anos de seguimento, similar ao esquema de três doses. Lancet Oncol 2015; 16:

10 Estudo de coorte onde foi avaliado o risco de condiloma genital de acordo com o número de doses da vacina HPV quadrivalente, entre dinamarquesas entre anos, sendo vacinadas: 25,9% vacinadas com 2 doses e 58,8% vacinadas com 3 doses. O risco de condiloma genital decresceu significativamente a cada dose da vacina. E ainda aquelas que receberam 2 doses, a extensão do intervalo entre elas reduziu a incidência dos condilomas. O risco de incidência de condiloma foi similar entre 2 e 3 doses, com intervalo de 6 meses entre a 1ª e 2ª dose. O esquema de 3 doses parece oferecer melhor proteção contra o surgimento de condiloma genital, mas o esquema de 2 doses parece ser eficaz (com intervalo mínimo 6 meses), apesar de não se saber a eficácia deste esquema a longo prazo. CID 2015:61 (1 September) Blomberg et al

11 Programa Nacional de Imunizações Ministério da Saúde População alvo 2015 Esquema vacinal Vacina papilomavírus humano 6,11,16,18 MSD Local Meninas de 9 a 11 anos + resgate até 13 anos * Unidades Básicas de Saúde e, 3 doses: 0, 6 e 60 meses dependendo do município, tb em escolas públicas e privadas 2 doses: 0, 6 meses Meninas e mulheres de 9 a 26 anos vivendo com HIV** Unidades Básicas de Saúde, Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE) e Serviços de Assistência Especializada (SAE) 3 doses: 0, 2 e 6 meses *Meninas com 14 anos que iniciaram o esquema vacinal em 2014 devem receber a segunda dose neste ano. ** Mulheres com HIV que completaram 27 anos e já iniciaram a vacinação aos 26 anos devem completar o esquema. 2015

12 Recomendações da OPAS/OMS Esquema de 2 doses com intervalo mínimo de 6 meses entre elas para programas públicos de imunização em adolescentes < 15 anos. Apesar de não existir intervalo máximo entre as doses, recomenda-se que não seja superior a meses. Se o intervalo entre a 1ª e a 2ª for < 5 meses, recomenda-se uma 3ª dose, pelo menos 6 meses após a 1ª.

13 Esquemas alternativos Canadá 1 (Quebec & BC) Esquema Quebec 0 e 6 meses México 2 0, 6 e 60 meses Suíça 3 0 e 4 ou 0 e 6 meses Colômbia 4 0 e 6 meses África do Sul5 0 e 6 meses Brasil6 Reino Unido 0, 6 e 60 meses 0, 6 a 24 meses (será implementado em 2014/2015) BC 0, 6 e 36 meses Idade de início Quebec Meninas 9 anos (4o. grau) Meninas 9 anos Meninas de 11 a Meninas de 9 a anos (1a. Dose anos antes dos 15 anos) (4o a 12o. grau) Meninas 9 a10 anos 11 a 13 anos em Meninas de 9 a 14 anos a 11 anos em 2015 BC Meninas 11 a 12 anos (6o. grau) Terceira dose Quebec: sem 3a.dose BC: 14 a 15 anos (9o. Grau) Vacina HPV 100% vacina quadrivalente desde o início BC: British Columbia Terceira dose se Terceira dose Terceira dose se necessária sendo considerada necessária (mês 60) Em 2013: 100% vacina bivalente anteriormente, vacina quadrivalente 90% vacina quadrivalente desde o início 100% vacina quadrivalente desde o início 100% vacina bivalente Terceira dose sendo considerada (mês 60) Terceira dose não está sendo considerada 100% vacina Em 2013: 100% vacina quadrivalente quadrivalente,anterior mente, vacina bivalente.

14 III CONGRESSO LATINOAMERICANO DE PATOLOGIA VULVOVAGINAL 7-8/ Outubro /2016 Rio de Janeiro - Brasil

15

16 JID 2013:208

17 Recomendação da OPAS O esquema vacinal estendido (0, 6 e 60 meses) foi apresentado pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) em julho 2015 como uma opção APENAS: Para programas públicos de imunização em larga escala de meninas na faixa etária de 9 a 13 anos1. 1. Pan American Health Organization. Vaccination: a shared responsibility. Technical Advisory Group on Vaccine-preventable Diseases. Disponível em Acessado em 19/09/2013.

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