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1 Conhecimento das mulheres em idade reprodutiva sobre o exame preventivo do câncer cérvico uterino Conocimiento de las mujeres en edad reproductiva sobre el examen preventivo de cáncer cérvico uterino Edvaldo Jesus da Mota* Priscila Ferreira dos Reis* Diana Matos Silva** Carla Silvana de Oliveira e Silva** Ana Paula Oliveira** Henrique Andrade Barbosa** Luís Paulo Souza e Souza*** Écila Campos Mota**** *Acadêmicos do Curso de Graduação em Enfermagem das Faculdades Santo Agostinho. Montes Claros. Minas Gerais, MG **Professores do Curso de Graduação em Enfermagem das Faculdades Santo Agostinho, Montes Claros, MG ***Acadêmico do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Estadual de Montes Claros, Montes Claros, MG ****Professora do Curso de Graduação em Enfermagem das Faculdades Integradas Pitágoras de Montes Claros, FIP-Moc e das Faculdades Santo Agostinho. Montes Claros, MG (Brasil) Resumo O presente estudo buscou verificar o conhecimento das mulheres em idade reprodutiva na faixa etária de 25 a 49 anos, cadastradas na Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde (EACS) Vila Greyce, em Montes Claros, Minas Gerais - Brasil, sobre o exame preventivo do câncer cérvico uterino (PCCU). Trata-se de pesquisa descritiva, com abordagem quantitativa, utilizando o questionário como instrumento de coleta de dados. A amostra foi constituída de 80 mulheres a partir de um universo de 692 mulheres cadastradas na EACS. Os resultados obtidos foram: predominância da faixa etária de 45 a 49 anos (29,5%), ensino médio completo (33,75%), casadas (60%), renda familiar de até um salário mínimo (41,25%). A maioria relatou conhecer o exame de PCCU (96,25%) e terem obtido informação sobre esse exame no posto de saúde (44,2%). Consideram importante o PCCU para prevenir o câncer de colo uterino (68,8%), embora 52% não saibam quando devem iniciar. 71,2% relatam periodicidade na realização do exame uma vez por ano. Os cuidados que antecedem ao exame foram expostos de forma isolada, refletindo pouco conhecimento. Como motivo da realização, 73,5% realizaram como forma de prevenção do câncer de colo uterino. Em relação a quem lhes indicou o exame, a maioria respondeu ter sido o médico (60,3%). Conclui-se que o conhecimento sobre o exame de Papanicolau pelas mulheres em estudo ainda não é suficiente. Ressalta-se a necessidade de implementar programas de educação em saúde que visem esclarecer as mulheres acerca da importância do exame. Unitermos: Prevenção. Câncer de colo do útero. Conhecimento. Saúde da mulher. Introdução O câncer de colo uterino representa um grave problema de saúde dentre a população feminina em todo o mundo, sendo responsável por um grande número de óbito. Somente no Brasil, estima-se que o câncer de colo uterino seja a segunda neoplasia maligna mais comum e a quarta causa de morte entre as mulheres (BRASIL, 2007). Atualmente, a prevenção secundária do câncer do colo uterino concentra-se no rastreamento de mulheres sexualmente ativas através do exame citopatológico do colo uterino (PCCU). Este exame foi adotado na década de 50 em vários países, pois identifica lesões pré-cancerosas que, se tratadas, diminuem a incidência de carcinoma invasor e, consequentemente, a mortalidade pelo câncer de colo uterino (HACKENHAAR, CESAR e DOMINGUES, 2006). Fernandes et al. (2009) descrevem o exame preventivo como um exame citopatológico de Papanicolau, um método simples que permite detectar alterações da cérvice uterina, a partir de células descamadas do epitélio. Constitui o método mais indicado para o rastreamento do câncer cérvico uterino, por ser um exame rápido e indolor, de fácil execução, realizado em nível

2 ambulatorial e tem-se mostrado efetivo e eficiente para a aplicação coletiva, além de ser de baixo custo. A principal alteração que pode levar a esse tipo de câncer é a infecção pelo Papilomavírus Humano, o HPV, que possui subtipos de alto risco, relacionados a tumores malignos (SILVA REIS et al., 2010). O HPV tem importante participação na gênese do câncer do colo do útero, tanto do escamoso como do adenocarcinoma. Várias lesões estão associadas ao HPV, desde anormalidades citológicas incipientes, displasias, até o câncer invasor. O seu material genético é encontrado em 90% dos casos de tumores de colo do útero (ANJOS et al., 2010). Crum (2005) informa que o câncer do colo uterino e lesões precursoras evoluem lentamente no decorrer de muitos anos (10 a 20 anos). Nesse intervalo, o único sinal da doença pode ser a descamação de células anormais do colo uterino. Por este motivo, é consenso geral que todas as mulheres devam ser submetidas ao exame de PCCU periódico, depois que se tornam sexualmente ativas. Brasil (2006) argumenta que o exame citopatológico deve ser realizado em mulheres de 25 a 60 anos de idade, uma vez por ano e, após dois exames anuais consecutivos negativos, deve ser realizado a cada três anos. O Programa Viva Mulher - Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama, foi criado no Brasil em 1997, visando alterar esse panorama de morbidade e mortalidade feminina por câncer de colo uterino, através do acesso mais efetivo ao exame de Papanicolau, possibilitando assim, o diagnóstico mais precoce e o tratamento adequado para as mulheres que tiverem câncer (PINHO e COUTINHO, 2007). Apesar das ações de prevenção e detecção precoce desenvolvidas no Brasil, dentre elas, o Programa Viva Mulher, as taxas de incidência e mortalidade têm-se mantido praticamente inalteradas ao longo dos anos. Parte da manutenção dessas taxas pode estar associada ao aumento e à melhoria do diagnóstico que melhora a qualidade da informação e dos atestados de óbitos (BRASIL, 2006). Outra explicação para esse resultado não satisfatório pode estar relacionada a outros fatores, que podem vir a determinar a adesão ou não das mulheres ao exame preventivo, além da disponibilidade do serviço nos sistema de saúde (NOVAIS, BRAGA e SCHOUT, 2006). Além disso, para Almeida, Pereira e Oliveira (2008), o câncer cérvico-uterino é uma doença temida pelas mulheres e que as abala emocionalmente pelo fato de o útero envolver questões inerentes à sexualidade, feminilidade e reprodução. Nesse sentido, a percepção que a mulher tem sobre o diagnóstico da doença, influenciado por sua cultura, personalidade e ambiente, mascaram as possibilidades de esperança de cura que as formas de tratamento podem trazer, indicando também a percepção negativa da eficácia terapêutica. Amorim et al. (2006) afirmam que a falta de conhecimento sobre a importância de realizarse o exame Papanicolau, o tipo de acolhimento recebido no sistema de saúde, a vergonha, as

3 dificuldades financeiras, e de transporte e de com quem deixar os filhos são alguns dos fatores que podem estar associados á não realização de exames preventivos pelas mulheres. Diante do exposto o presente estudo objetiva verificar o conhecimento das mulheres em idade reprodutiva cadastradas na Equipe de Agentes Comunitários de Saúde (EACS) do bairro Vila Greyce em Montes Claros Minas Gerais, sobre o exame preventivo do câncer cérvico uterino. Além disso, pretendeu-se caracterizar as mulheres quanto ao nível socioeconômico e cultural; identificar se elas conhecem a periodicidade preconizada pelo Ministério da Saúde para a realização do PCCU e conhecer as indicações ou motivos do exame, onde e com qual profissional aprendeu sobre o exame. Metodologia Trata-se de pesquisa descritiva com abordagem quantitativa, desenvolvida no segundo semestre de A população do estudo foi constituída por 80 mulheres cadastradas na Equipe de Agentes Comunitários de Saúde (EACS) Vila Greyce, na cidade de Montes Claros, Minas Gerais, Brasil, com idade reprodutiva na faixa etária de 25 a 49 anos, conforme informações adquiridas através das fichas A, utilizadas para o cadastro de famílias da Equipe. Para a definição da amostra foi utilizada a estimativa média populacional, partindo-se do universo de 692 mulheres na faixa etária de 25 a 49 anos e obteve-se a amostra de 80 mulheres. Para coleta dos dados, utilizou-se um questionário estruturado, aplicado no mês de outubro de 2010 pelos pesquisadores. Anterior à coleta dos dados, solicitou-se à Secretaria Municipal de Saúde de Montes Claros a autorização para a realização da pesquisa na EACS em questão. Após a autorização, foi realizado o levantamento de identificação das mulheres, definição da amostra e visita domiciliar. As mulheres foram abordadas em seu domicílio, onde foi explicado sobre a pesquisa, apresentado e lido o termo de consentimento e prestados esclarecimentos que se fizeram necessários. Após assinatura do referido termo, foi procedida à aplicação do questionário pelos pesquisadores. Após a coleta e ordenação de dados, procedeu-se á análise e interpretação destes. Os dados foram analisados com distribuição de frequência e organizados através de gráficos e discutidos á luz da literatura e o olhar dos pesquisadores. Para a representação gráfica, foi utilizado o programa Excel A presente pesquisa obedeceu á resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, no que tange á regulamentação de pesquisas com seres humanos. Foi submetida ao Comitê de Ética das Faculdades Unidas do Norte de Minas e aprovada através do parecer número 01411/10.

4 Resultados e discussão Quanto à idade, as 80 mulheres em estudo 27,5% encontram-se na faixa etária de 45 a 49 anos, 21,25% na faixa etária de 30 a 34 anos, 17,5% nas faixas etárias de 35 a 39 anos e 40 e 44 anos de idade e uma menor porcentagem (16,25%) encontram-se na faixa etária de 25 a 29 anos. Quanto a estado civil, 60% são casadas, 26,25% são solteiras e as demais são viúvas (5%) ou separadas (8,75%). Quanto à distribuição de renda, 41,25% vivem com um salário mínimo. Em relação ao grau de instrução, observou-se que 33,75% tinham o ensino médio completo e apenas 03 mulheres (3,75%) possuíam curso superior completo. Em estudo realizado por Valente et al. (2009), o grau de escolaridade mostrou significância estatística. As mulheres com mais anos de estudo teriam melhores oportunidades de informação, embora qualquer mulher possa vir a desenvolver o câncer de colo uterino. O câncer do colo uterino é mais frequente em mulheres de populações urbanas, de classe social e escolaridade mais baixa, residentes em países em desenvolvimento, não virgens, multíparas, com início precoce de relações sexuais, primeira gestação em idade jovem e múltiplos parceiros (SILVA REIS et al., 2010). No que se refere ao conhecimento sobre o exame, o gráfico 1 mostra os resultados. Gráfico 1. Conhecimento das mulheres entrevistados sobre o exame PCCU Das 80 mulheres do estudo, a maioria, ou seja, 77 (96,25%) responderam ter conhecimento sobre o exame. Um estudo realizado por Valente et al. (2009) mostrou que 81% das participantes já haviam ouvido falar e sabiam do que trata o exame, 17% já haviam ouvido falar, mas não sabiam do que se tratava o exame de Papanicolau. O gráfico 2 mostra o meio pelo qual as entrevistadas conheceram o exame PCCU.

5 Gráfico 2. Conhecimento das mulheres entrevistados sobre a fonte de informação sobre o exame PCCU Das 77 participantes que conhecem o exame, a maioria (44,2%) obteve informação sobre ele no posto de saúde. Apesar da maior parte das entrevistadas ter conhecido sobre o exame através do Posto de Saúde, ainda há uma má articulação entre os serviços de saúde na prestação da assistência nos diversos níveis de atenção, indefinição de normas e condutas, baixo nível de informações de saúde da população em geral e insuficiência de informações necessárias ao planejamento das ações de saúde, constatado pela informação de que nem todas as usuárias conheceram a importância do exame pela Unidade de Saúde (BRASIL, 2006). Outro aspecto analisado foi conhecer se as mulheres em estudo sabiam da importância da realização do exame PCCU, tais achados são evidenciados no gráfico 3. Gráfico 3. Conhecimento das mulheres entrevistados sobre a importância da realização do exame PCCU Os dados listados no gráfico 3 confirmam que as mulheres que participaram do estudo sabem da importância da realização do exame preventivo, pois a prevenção do câncer do colo uterino e as DST s foram bastante mencionadas, 68,8% e 16,9%, respectivamente.

6 Corroborando, Brasil (2007) informa que a prática do sexo seguro é uma das formas de se evitar o contágio pelo HPV. A principal estratégia utilizada para a detecção da lesão precursora e diagnóstico precoce do câncer no Brasil é a realização do exame preventivo do câncer do colo do útero. Questionou-se se as mulheres sabiam quando realizar o exame PCCU, e os resultados encontrados durante as entrevistas foram agrupados no gráfico 4. Gráfico 4. Conhecimento das mulheres entrevistados sobre quando realizar o primeiro exame PCCU Ao analisar o gráfico 4 percebe-se que, embora conheçam o exame, muitas mulheres na presente pesquisa não sabem quando deve iniciar sua realização. Para Brasil (2006), o exame deverá ser realizado a partir da primeira atividade sexual, periodicamente, especialmente se estiver na faixa etária dos 25 aos 59 anos de idade. Outro item analisado foi o conhecimento das mulheres entrevistados sobre a periodicidade do exame PCCU, conforme indica o gráfico 5. Gráfico 5. Conhecimento das mulheres entrevistados sobre a periodicidade do exame PCCU

7 No que se refere à periodicidade da realização do PCCU, das mulheres que conhecem o exame, 74% relataram que o exame deve ser feito uma vez por ano, e 18,2%, a cada seis meses. A resposta da maioria das mulheres aproxima-se da periodicidade preconizada pelo Ministério da Saúde, de que o exame citopatológico deve ser realizado em mulheres de 25 a 60 anos de idade, uma vez por ano e, após dois exames anuais consecutivos negativos, a cada três anos. Devera ser realizado de seis em seis meses, somente se houver alguma alteração citopatológica. Essa recomendação de uma vez por ano apoia-se na observação da história natural do câncer do colo do útero, que permite a detecção precoce de lesões pré-malignas ou malignas e o seu tratamento oportuno, graças à lenta progressão que apresenta para doença mais grave (BRASIL, 2006). O gráfico 6 mostram os principais o conhecimento das mulheres em estudo quanto aos cuidados que devem ser tomados antes da realização do exame. Gráfico 6. Cuidados nos dias que antecedem ao exame PCCU

8 A partir dos dados, percebe-se que a maioria das mulheres desconhece os cuidados que devem preceder á realização do PCCU, sendo relatado por elas, em sua maioria, como cuidado apenas evitar relações sexuais (53,2%), desconhecendo as outras recomendações que podem comprometer a qualidade da coleta e dos resultados. Segundo Brasil (2006), para a realização do exame preventivo do colo do útero e a fim de garantir a qualidade dos resultados, recomenda-se não utilizar duchas ou medicamentos vaginais ou exames intravaginais, nas 48 horas anteriores ao exame; evitar relações sexuais, anticoncepcionais locais e espermicidas nas 48 horas anteriores ao exame e, também, não deve ser feito no período menstrual, pois a presença de sangue pode prejudicar o diagnóstico citológico. Recomenda-se aguardar o quinto dia após o término da menstruação. Em algumas situações particulares, como em um sangramento anormal, a coleta pode ser realizada. O gráfico 7 mostra os motivos de realização e não realização do exame PCCU pelas mulheres em estudo Gráfico 7. Motivos de realização e não realização do exame PCCU Nota-se que 73 mulheres (91,25%) já realizaram o exame PCCU e 7 mulheres (8,75%) responderam que nunca o realizaram. Quanto aos motivos da realização do PCCU, verifica-se que 55 mulheres (75,3%) o fizeram por prevenção de câncer de colo uterino, 10 (13,7%) por apresentarem corrimento, 01 mulher (1,4%) por controle pré-nupcial e as outras 07 (9,6%) por apresentarem dor durante as relações sexuais (dispareunia), inflamações vaginais, candidíase e dor na barriga (dor pélvica). Daquelas que não realizaram o exame, 03 (42,8%) atribuíram à falta de informação e 02 (28,6%) o descuido, como motivos para não realizá-lo.

9 Leite (2006) destaca que são vários os motivos alegados para a não realização. Os motivos mais frequentes são: fatores culturais, como medo, constrangimento, desinformação e dificuldade de acesso. A recusa não é opção livre e consciente de aceitação do risco á não realização do exame, mas sim a única saída possível, quando a vergonha é maior que a obrigação. De acordo com Sampaio, Diogenes e Rodrigues (2001) e Leite (2006), o desconhecimento sobre a importância desse exame, a omissão dos profissionais, a objeção por parte do companheiro e o temor da doença, entre outros, são fatores que impedem a não realização do PCCU. Sobre os motivos da realização, 73,3% responderam que seria para a prevenção, mas apenas reconhecer a importância do exame não é o fator primordial ou decisivo que leva as mulheres a se submetem a ele. Para a consecução de resultados efetivos, contundentes, é preciso disposição e convicção pessoal, vontade interior capaz de sobrepujar a insegurança e outros bloqueios que possibilitem o ato voluntário de realizar a prevenção. Em relação à indicação do exame, o gráfico 8 mostra os resultados. Gráfico 8. Indicação do exame PCCU Nota-se que a maioria das mulheres (60,3%) tiveram indicação do médico, um número expressivo (19,2%) o realizaram por conta própria e 9,6% por indicação de amigas. Estudo semelhante realizado por Fernandes et al. (2009), obteve-se como principal fonte de indicação para a realização do exame, o médico, seguido de amigas ou parentes. Agentes comunitários de saúde, rádio e TV e demais profissionais das unidades básicas de saúde foram citados com menor frequência.

10 Outro aspecto analisado foi a idade com que as mulheres entrevistadas iniciaram atividade sexual, obtendo-se que das 80 mulheres deste estudo, o início da atividade sexual ocorreu com maior percentual na faixa etária de 14 a 19 anos em 42 mulheres (52,5%). Observa-se que, nessa faixa etária, a idade com a maior frequência foi a de 18 anos; 25% não lembraram quando iniciou; 17,5% entre os 20 e 25 anos de idade; 5% iniciou com 26 anos ou mais. Brasil (2007) informa que o início precoce da atividade sexual pode ser um fator de risco para o desenvolvimento do câncer cérvico uterino. No presente estudo, esse fator de risco é significativo entre as mulheres pesquisadas. A idade de realização do primeiro exame PCCU é evidenciado no gráfico 9. Gráfico 09. Idade de realização do primeiro exame PCCU De acordo com os dados obtidos neste estudo, das mulheres que já realizaram o exame PCCU, 23 mulheres (31,5%) o realizaram pela primeira vez com idades entre 20 e 24 anos. Destaca-se que uma quantidade expressiva de mulheres, 19 (26%), não se lembra com qual idade fizeram seu primeiro exame PCCU. Como mencionado acima, Brasil (2006) recomenda a realização logo após a primeira atividade sexual ou com 25 a 60 anos de idade. Nesta pesquisa, predominam aquelas que realizam o PCCU alguns anos após o início da atividade sexual, considerando que, em dado anterior, isso se deu, em sua maioria aos 18 anos. Partindo do pressuposto de que o câncer de colo uterino é de evolução lenta, para 10 a 20 mulheres, a primeira realização do exame se deu em tempo adequado, mas não conforme o preconizado que é após o início da atividade sexual. O último item analisado durante as entrevistas refere-se frequência da realização do exame PCCU pelas mulheres em estudo (Gráfico 10).

11 Gráfico 10. Freqüência de realização do exame PCCU Na amostra estudada, variou bastante a frequência relatada de realização do exame, não refletindo a frequência preconizada pelo Ministério da Saúde do Brasil. Embora a maioria relatou realizar o PCCU todo ano, a recomendação feita por Brasil (2006) é que este seja realizado dois anos consecutivos e, caso resultados negativos, realiza-se a cada três anos. Conclusão Conclui-se que, entre as mulheres pesquisadas, a maioria estava na faixa etária entre 45 e 49 anos, possuíam ensino médio completo, eram casadas e possuíam renda familiar de até um salário mínimo. A maioria relatou conhecer o exame de PCCU e terem obtido informação sobre esse exame no posto de saúde. Consideram importante o PCCU para prevenir o câncer de colo uterino, embora a maioria não saiba quando devem iniciar, nem a periodicidade correta para a sua realização. Os cuidados que antecedem ao exame foram expostos de forma isolada, refletindo pouco conhecimento. Sua realização se deu após alguns anos do início da atividade sexual, sendo relatado como motivo de realização a prevenção do câncer de colo de útero e os exames subsequentes não coincidem com a periodicidade preconizada. Em relação a quem lhes indicou o exame, a maioria respondeu ter sido o médico, dado também encontrado em estudos semelhantes. Portanto, o conhecimento sobre o exame de Papanicolau ainda não é suficiente, dado confirmado pela amostra populacional estudada, apesar de inúmeras campanhas de divulgação e esclarecimentos públicos. Ressalta-se a necessidade de melhorar as campanhas de divulgação do exame de Papanicolau, voltando à atenção para a competência do Enfermeiro coordenador da EACS, no direcionamento das ações de prevenção de doenças e promoção de saúde, utilizando

12 linguagem clara e objetiva. É necessário implementar programas de educação em saúde que visem esclarecer as mulheres acerca da importância do exame, buscando sanar dúvidas que podem representar fator dificultador da adesão delas à realização do exame citopatológico do colo uterino. Referências ALMEIDA, L.H.R.; PEREIRA, Y.B.A.S.; OLIVEIRA, T.A. Radioterapia: percepção de mulheres com câncer cérvico-uterino. Rev. bras. enferm. Brasília, v.61, n.4, Ago., AMORIM, V.M.S.L.; BARROS, M.B.A.; CÉSAR, C.L.G.; CARANDINA, L.; GOLDBAUM, M. Fatores associados a não realização do exame de Papanicolaou: um estudo de base populacional no Município de Campinas, São Paulo, Brasil. Cad Saúde Pública, v.22, p , ANJOS, S.J.S.B.; VASCONCELOS, C.T.M.; FRANCO, E.S.; ALMEIDA, P.C.; PINHEIRO, A.K.B. Fatores de risco para câncer de colo do útero segundo resultados de IVA, citologia e cervicografia. Rev Esc Enferm USP, v.44, n.4, p , BRASIL, Ministério da Saúde. Controle dos cânceres de colo de útero e da mama. Cadernos de atenção básica, nº BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer - INCA. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Estimativa 2008: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro (RJ); CRUM, C.P. Aparelho Genital Feminino. In: KUMAR, V.; ABBAS, A.K.; FAUSTO, N.(ed.). Patologia - Bases Patológicas das Doenças. Rio de Janeiro: Elsevier, 7 ed.; p FERNANDES, J.V. et al. Conhecimentos, atitudes e prática do exame de Papanicolau por mulheres, Nordeste do Brasil. Rev. Saúde Pública [online]. v.43, n.5, p , HACKENHAAR, A.A.; CESAR, J.A.; DOMINGUES, M.R. Exame citopatológico de colo uterino em mulheres com idade entre 20 e 59 anos em Pelotas, RS: prevalência, foco e fatores associados à sua não realização. Rev. bras. epidemiol. São Paulo, v.9, n.1, mar., LEITE, P.M. Motivos que levam as mulheres a não realização do exame citopatológico f. Monografia - Centro De Ciências Biológicas e da Saúde - CCBS, Universidade Estadual de Montes Claros, NOVAIS, H.; BRAGA, P.; SCHOUT, D. Fatores associados à realização de exames preventivos para câncer nas mulheres brasileiras, PNAD Ciência & Saúde Coletiva, v.11, n.4, 2006.

13 PINHO, V.F.S.; COUTINHO, E.S.F. Variáveis associadas ao câncer de mama em usuárias de unidades básicas de saúde. Caderno de Saúde Pública, v. 23, n.5, p , SAMPAIO, J.G.; DIOGENES, M.A.R.; RODRIGUES, D.P. Prevenção do câncer ginecológico: fatores que interferem na sua realização. Enfermagem Atual, Rio de Janeiro, v.2, n.6, p.37-42, nov/dez, SILVA REIS, A.A.; MONTEIRO, C.D.; PAULA, L.B.; SANTOS, R.S.; SADDI, V.A.; CRUZ, A.D. Papilomavírus humano e saúde pública: prevenção ao carcinoma de cérvice uterina. Ciência & Saúde Coletiva, v.15(supl. 1), p , VALENTE, C.A.; ANDRADE, V.; SOARES, M.B.O.; SILVA, S.R. Conhecimento de mulheres sobre o exame de Papanicolaou. Rev. esc. enferm. USP [online]. v.43, n.spe2, p , 2009.

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