UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO CENTRO BIOMÉDICO FACULDADE DE ODONTOLOGIA. Mariana de Aguiar Bulhões Galvão

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1 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO CENTRO BIOMÉDICO FACULDADE DE ODONTOLOGIA Mariana de Aguiar Bulhões Galvão COMPARAÇÃO DE DUAS TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS EXTRA-ORAIS UTILIZADAS PARA AVALIAÇÃO DO ESPAÇO AÉREO NASOFARINGEANO Rio de Janeiro 2006

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3 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO CENTRO BIOMÉDICO FACULDADE DE ODONTOLOGIA Mariana de Aguiar Bulhões Galvão COMPARAÇÃO DE DUAS TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS EXTRA-ORAIS UTILIZADAS PARA AVALIAÇÃO DO ESPAÇO AÉREO NASOFARINGEANO Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da UERJ como um dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de concentração Ortodontia. Orientador: Prof. Dr. Marco Antonio de Oliveira Almeida Rio de Janeiro 2006

4 FOLHA DE APROVAÇÃO Mariana de Aguiar Bulhões Galvão COMPARAÇÃO DE DUAS TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS EXTRA-ORAIS UTILIZADAS PARA AVALIAÇÃO DO ESPAÇO AÉREO NASOFARINGEANO Rio de Janeiro, 10 de Fevereiro de Professor: Dr. Ary dos Santos Pinto Professor: Dr. Jonas Capelli Júnior Professor: Dra. Flávia Raposo Gebara Artese

5 DEDICATÓRIA Aos meus amados Pais, Marco Aurélio e Ana Maria, meus primeiros educadores e maiores incentivadores, pois mesmo longe estão sempre presentes com palavras de apoio, carinho e amor. Obrigada por terem me ensinado a buscar meus ideais. À minha Irmã, Tatiana, por estar sempre disponível não importando à hora do dia ou da noite. Seu apoio foi fundamental para que esta pesquisa fosse concretizada. Ao meu Marido Marcelo, pela inestimável ajuda, disponibilidade e, sobretudo, pela compreensão da minha ausência em tantos momentos de lazer. Seu amor me deu forças para a realização deste sonho.

6 AGRADECIMENTOS A DEUS, por estar sempre ao meu lado me guiando e orientado em todos os passos da minha vida. Ao meu orientador e coordenador do Curso de Mestrado em Ortodontia, Prof. Dr. Marco Antonio de Oliveira Almeida meus sinceros e profundos agradecimentos pela confiança e oportunidade que dispensou para que eu pudesse realizar o Curso de Mestrado. Pela transparência em seus ensinamentos, pela orientação e sugestão do tema deste trabalho. À Professora Vera Campos, minha querida Tia Vera, seus ensinamentos e sua amizade marcaram minha vida. Agradeço-lhe o empenho, a paciência e a disponibilidade. Ao Professor Daniel Ribeiro Passeado, pelo apoio constante e, sobretudo, pela amizade. Aos Professores dos Cursos de Graduação e Pós-Graduação em Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Antonio Carlos Peixoto, Álvaro Francisco Carriello Fernandes, Alvaro de Moraes Mendes, Cátia Quintão, Flávia Artese, Jonas Capelli Júnior, José Augusto Mendes Miguel, Maria Teresa de Andrade Goldner e Vera Cosendey, pela convivência científica compartilhada, amizade e apoio. Ao Cel. Dent. Ortodontista Rinaldo Ramos de Araújo, exemplo de ser humano, sempre pronto a ensinar, por ter me dado a oportunidade de iniciar meus primeiros passos na área do ensino. Pela ajuda constante e incondicional, por ter permitido que a seleção da amostra fosse realizada no Ortogeo. À Tatiana de Aguiar Bulhões, médica Oftalmologista do Hospital da Restauração, por ter me auxiliado na realização das radiografias laterais de crânio no setor de Radiologia deste hospital. Ao Professor Dr. João Batista Sobrinho, pelo apoio constante, pela amizade, pelas orientações e por ter cedido sua clínica, Radioface, local imprescindível na realização da amostra. Ao especialista em Radiologia, Felipe Calife, pela ajuda incansável na demarcação de todas as radiografias e pela compreensão da minha ansiedade em obter rapidamente os laudos. Ao Professor Dr. Josimário Silva, Coordenador do Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital da Restauração pelo apoio e atenção. Aos Professores do meu curso de Graduação e Especialização em Ortodontia Lauro Soares Bezerra, Edvaldo de Melo Pinto e Marco Aurélio Medeiros, pelo incentivo nos empreendimentos acadêmicos. Ao Ortodontista Fernando Luiz Lopes e à Fonoaudióloga Isabela do Rego, pelo apoio na fase inicial deste trabalho.

7 Às minhas grandes amigas Diana Jacomo, Pollyana Moura, Cristiane Amorim, Milena Sabino, Mônica Chagas, que fizeram com que a saudade da minha terra se tornasse mais amena, trazendo-me alegrias e felicidades. Aos meus colegas de Mestrado Clarice Nishio, Daniel Koo, Deise Masioli, Júlio Cal Neto e Mariana Noronha, pela fraterna convivência desfrutada ao longo do curso. Com vocês compartilhei uma etapa importante da minha vida. Aos alunos do Curso de Doutorado em Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Alexandre Trindade Simões da Motta, Marco Abdo Gravina, Thaís Macedo Soares e Ione Portella Brunharo pelo apoio e estímulo. Aos funcionários da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da UERJ, em especial à Elaine por estar sempre disposta a ajudar e pela maneira carinhosa que me recebeu nesta instituição. Aos técnicos em radiologia, Graça e Élson, pela paciência com meus pequenos pacientes e pela eficiência na realização das tomadas radiográficas. À Silvia Maria Gaga, bibliotecária da faculdade de Odontologia da UERJ, pelo auxilio na obtenção dos artigos que fundamentaram este trabalho. À Professora Edircésia Campos, pelo carinho e atenção dedicados à correção do texto. Aos pacientes, pais e responsáveis, por terem compreendido a relevância desta pesquisa. À coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pela bolsa de estudo concedida. E a todos aqueles que direta ou indiretamente colaboraram com a execução deste trabalho.

8 É impossível haver progressos sem mudanças, e quem não consegue mudar a si mesmo não muda coisa alguma. Bernard Shaw

9 RESUMO Esta pesquisa teve por objetivo comparar a radiografia cefalométrica de perfil com a radiografia de cavum na avaliação do espaço aéreo nasofaringeano. O estudo foi realizado com um grupo de 36 crianças portadoras de respiração bucal, todas de nacionalidade brasileira, sem distinção racial, com idade variando de 5 anos e 10 meses a 12 anos e 10 meses. As crianças foram selecionadas no Grupo de Estudos Ortodônticos do Recife e divididas em 6 grupos, em cada grupo as tomadas radiográficas foram realizadas em um mesmo dia. A amostra constou de 72 radiografias, 36 cefalométricas de perfil e 36 de cavum. As radiografias foram digitalizadas e, posteriormente, processadas no programa de cefalometria CefX. O laudo radiográfico foi baseado no método descrito por SCHULHOF (in:ricketts,1998), que possui 4 medidas cefalométricas (Porcentagem da via aérea, D- AD1:ENP, D-AD2:ENP, D-VPT:AD) e no final do laudo foi emitido um Índice que representava uma síntese de todas as medidas avaliadas. Os resultados foram comparados estatisticamente através do teste t de Student pareado, do teste qui-quadrado (X 2 ), do coeficiente de correlação linear de Pearson e do índice Kappa. Apenas na Porcentagem da via aérea foi encontrada diferença estatisticamente significativa (p = 0,006). Um alto grau de correlação foi verificado em todas as medidas avaliadas e o grau de concordância dos valores obtidos no Índice foi considerado bom. Concluiu-se que a radiografia cefalométrica de perfil e a radiografia de cavum podem ser utilizadas para a análise do espaço aéreo nasofaringeano. Palavras Chaves: Adenóides-anormalidades; Nasofaringe-radiografia.

10 ABSTRACT The goal of this research was to compare between lateral cephalometric radiography and cavum radiography in the evaluation of nasopharyngeal airway space. The sample of this study was consisted of 36 Brazilian children with mouth breathing, no racial distinction and with ages varying from 5.10 to years. These children were selected at the Recife Orthodontic Research Group and divided into 6 groups, in each group the radiographs were taken on the same day. The sample was composed of 72 radiographs, 36 lateral cephalometric and 36 cavum. Radiographs were digitized and processed using the cephalometric software CefX. The results were based on the SCHULHOF (in:ricketts,1998) method, which has 4 cephalometric measurements (Airway Occupation Percentage, D-AD1:ENP, D-AD2:ENP, D- VPT:AD). At the end an index was calculated representing a summary of all measurements taken. Student paired test, chi-square, Pearson correlation and Kappa index were calculated to analyze the results. Only the values of the Airway Occupation Percentage were significantly different (p = 0,006) between the analyzed radiographs. A high degree of correlation was found for all measurements including the Index values. It can be concluded that both the lateral cephalometric radiography and the cavum radiography can be used for the evaluation of nasopharyngeal airway space. Key Words: Adenoids-abnormality; Nasopharyngeal-radiography.

11 SUMÁRIO Página 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA A respiração bucal e suas conseqüências Diagnóstico da obstrução nasal Diagnóstico da obstrução da nasofaringe Diagnóstico do espaço aéreo nasofaringeano nas radiografias laterais Validade do exame radiográfico na análise da hipertrofia adenoideana e do espaço aéreo nasofaringeano PROPOSIÇÃO MATERIAIS E MÉTODOS Seleção da amostra Obtenção da radiografia cefalométrica de perfil Obtenção da radiografia lateral do crânio (cavum) Demarcação dos pontos cefalométricos e obtenção das medidas avaliadas Laudo radiográfico Erro do método Tratamento estatístico RESULTADOS Erro do Método Avaliação estatística dos resultados DISCUSSÃO... 74

12 7. CONCLUSÃO REFERÊNCIAS APÊNDICES ANEXOS... 91

13 LISTA DE FIGURAS Página Figura 1 Imagem da radiografia de cavum do paciente número 04 da amostra desta pesquisa Figura 2 Figura 3 a e b Figura 4 Figura 5 Imagem da radiografia cefalométrica de perfil do paciente número 04 da amostra desta pesquisa Desenhos esquemáticos da avaliação radiográfica da faringe e da nasofaringe, segundo o método de RICKETTS em Desenho esquemático da avaliação radiográfica do espaço aéreo nasofaringeano, segundo o método de LINDER-ARONSON e HENRIKSON em Desenho esquemático do quadrilátero, em vermelho, da cavidade nasofaríngeana, segundo HANDELMAN e OSBORNE, em Figura 6 Desenho esquemático da área da nasofaringe, segundo HANDELMAN e OSBORNE, em Figura 7 Figura 8 Figura 9 Desenho esquemático da área da adenóide, em amarelo, e da área do espaço aéreo nasofaringeano, em laranja, segundo HANDELMAN e OSBORNE, em Desenho esquemático da avaliação da razão entre a nasofaringe e a espessura da adenóide, segundo o método de FUJIOKA, YOUNG e GIRDANY em Desenho esquemático da avaliação da faringe superior e inferior, segundo o método de MCNAMARA em Figura 10 Desenho esquemático da avaliação radiográfica da coluna aérea, segundo o método de COHEN E KONAK em Figura 11 Posicionamento do paciente número 04 da amostra para a obtenção da radiografia cefalométrica de perfil, na clínica radiológica Radioface... 53

14 Página Figura 12 Posicionamento do paciente número 04 da amostra para a obtenção da radiografia de cavum e da inserção do filme no bucky vertical, no Hospital da Restauração Figura 13 Desenho esquemático do 1 o fator, representado em vermelho Figura 14 Desenho esquemático do 2 o fator, representado pelo traço em vermelho Figura 15 Desenho esquemático do 3 o fator, representado pelo traço em vermelho Figura 16 Desenho esquemático do 4 o fator, representado pelo traço em vermelho Figura 17 Laudo computadorizado da radiografia cefalométrica de perfil do paciente número 04 da amostra deste estudo... 61

15 LISTA DE QUADROS Página Quadro 1. Quadro 2. Quadro 3. Quadro 4. Quadro 5. Médias obtidas através da análise do espaço aéreo nasofaringeano de pacientes respiradores bucais e nasais, segundo LINDER- ARONSON e HENRIKSON em Valores normais dos fatores utilizados para análise do espaço aéreo nasofaringeano nos pacientes do sexo masculino, segundo SCHULHOF (in: RICKETTS, 1998) Valores normais dos fatores utilizados para análise do espaço aéreo nasofaringeano nos pacientes do sexo feminino, segundo SCHULHOF (in: RICKETTS, 1998) Interpretação do resultado da avaliação radiográfica do espaço aéreo nasofaringeano Valores utilizados para a interpretação da concordância do índice Kappa, segundo LANDIS e KOCH em

16 LISTA DE TABELAS Página Tabela 1. Tabela 2. Tabela 3. Tabela 4. Valores obtidos dos laudos radiográficos das 72 radiografias na análise do espaço aéreo nasofaringeano Valores mínimos e máximos, medianas, médias, desvios padrão e coeficiente de variação das variáveis contínuas, utilizadas na avaliação do espaço aéreo nasofaringeano Porcentagem da variável Índice, nas radiografias cefalométrica de perfil e de cavum Valores obtidos, na análise estatística, da correlação linear para as variáveis utilizadas neste estudo... 73

17 LISTA DE GRÁFICOS Página Gráfico 1. Boxplots da variável porcentagem da via aérea nas radiografias cefalométrica de perfil e de cavum Gráfico 2. Histograma de freqüência da porcentagem da via aérea em relação à quantidade de radiografias cefalométrica de perfil e de cavum Gráfico 3. Boxplots da variável D-AD1:ENP nas radiografias cefalométrica de perfil e de cavum Gráfico 4. Histograma de freqüência da variável D-AD1:ENP nas radiografias cefalométrica de perfil e de cavum Gráfico 5. Boxplots da variável D-AD2:ENP nas radiografias cefalométrica de perfil e de cavum Gráfico 6. Histograma de freqüência da variável D-AD2:ENP nas radiografias cefalométrica de perfil e de cavum Gráfico 7. Boxplots da variável D-VPT:AD nas radiografias cefalométrica de perfil e de cavum Gráfico 8. Histograma de freqüência da variável D-VPT:AD nas radiografias cefalométrica de perfil e de cavum Gráfico 9. Histograma de freqüência do Índice nas radiografias cefalométrica de perfil e de cavum... 72

18 1 - INTRODUÇÃO A adenóide está situada na parte superior da nasofaringe. Ela faz parte do anel de Waldeyer que é um complexo de tecido linfático e desempenha um importante papel nas doenças do trato respiratório na infância. Sua principal função é a produção de glóbulos brancos, os linfócitos, que são utilizados nos processos imunológicos do organismo humano (NEIVERT, 1939; GURGEL et al, 2003). A hipertrofia da adenóide é muito comum em crianças e ocorre geralmente entre 2 e 12 anos de idade, reduzindo ou impossibilitando a respiração nasal (LINDER-ARONSON, 1970; HUNGRIA, 2000). Este problema tem sido associado a várias enfermidades como otites médias recorrentes, otites médias secretoras, aumento dos cornetos, desvio do septo nasal, síndrome da apnéia obstrutiva do sono e infecções faríngeas crônicas de repetição (EMSLIE, MASSLER e ZWEMER, 1952; HUNGRIA, 2000). Também existe uma associação entre a respiração bucal e o crescimento e desenvolvimento craniofacial. Apesar de não estar definido se é a obstrução da via aérea superior que produz deformidades dentofaciais ou se são tais deformidades que levam a deficiências das vias aéreas, o diagnóstico adequado da coexistência destas anormalidades faz-se necessário, principalmente para permitir a determinação de um bom plano de tratamento da deformidade craniofacial. Inicialmente, o diagnóstico da respiração bucal é feito através da anamnese e dos exames clínicos extra e intra-orais. Através destas informações procura-se identificar sinais clínicos que de alguma maneira informem ao profissional que o indivíduo é portador de um modo respiratório bucal. Devido à dificuldade em se estabelecer um diagnóstico definitivo apenas com os dados clínicos, os profissionais da áreas médica e odontológica utilizam exames

19 complementares como coadjuvantes no diagnóstico da respiração bucal. O exame complementar de rotina para a criança com quadro clínico sugestivo de hipertrofia adenoideana é o exame radiográfico. A radiografia de cavum é utilizada pelos otorrinolaringologistas, enquanto que os ortodontistas utilizam a radiografia cefalométrica de perfil. Embora sejam exames radiográficos distintos, possuem o mesmo objetivo na avaliação do espaço aéreo nasofaringeano. Como o paciente respirador bucal requer uma abordagem multidisciplinar em seu tratamento, envolvendo principalmente otorrinolaringologistas e ortodontistas, seria de suma importância a comparação entre as radiografias cefalométrica de perfil e de cavum na análise do espaço aéreo nasofaringeano. Esta comparação visaria determinar as diferenças que possam existir entre as duas técnicas radiográficas, considerando os fatores positivos, negativos e evitando provavelmente, a duplicidade de radiografias.

20 2 - REVISÃO DA LITERATURA 2.1 A respiração bucal e suas conseqüências A respiração nasal é o principal meio pelo qual o ar deve penetrar no ser humano, pois ao passar pelo nariz e a nasofaringe, o ar torna-se limpo, aquecido e umedecido, estando assim preparado para ser recebido pelos pulmões (EMSLIE, MASSLER e ZWEMER 1952; QUINN, 1983). Para o recém nascido sobreviver, é preciso estabelecer imediatamente uma via aérea, a qual deverá ser mantida a partir de então. Para abrir as vias aéreas é necessário que a mandíbula seja posicionada para baixo, e a língua para baixo e para frente, longe da parede posterior da faringe. Isto permite que o ar oriundo do nariz atravesse a faringe até os pulmões. Os recém nascidos são obrigatoriamente respiradores nasais e não podem sobreviver se esta passagem for bloqueada ao nascimento. Posteriormente, respirar através da boca se torna fisiologicamente possível (PROFFIT, 1995). MOSS, em 1969, descreveu que o crescimento craniofacial é uma combinação entre a atividade primária morfogenética e 2 tipos básicos de matriz funcional: a matriz periosteal e a matriz capsular. A matriz periosteal atua diretamente sobre os componentes esqueléticos e é composta pelo tendão do músculo e pelo periósteo da unidade esquelética. Nesta matriz, o crescimento craniofacial ocorre através da solicitação muscular, promovendo uma resposta da superfície óssea onde o músculo está inserido, regulando os processos de crescimento ativos. A matriz capsular que atua indiretamente sobre o crescimento dos componentes craniofaciais pode ser dividida em matriz neural e matriz oronasofaringeana. A matriz neural é todo o conteúdo da cápsula neural, ou seja, cérebro, meninges e principalmente o líquor. A matriz

21 oronasofaringeana é composta pelo envoltório da matriz funcional e localiza-se entre a epiderme e a mucosa. A matriz oronasofaringeana tem uma abordagem funcional respiratória. Ela aumenta de volume tridimensionalmente, transladando as estruturas da cápsula, promovendo o seu crescimento e sua remodelação. O autor concluiu que o crescimento craniofacial, a constância da forma e a posição dos ossos estão relacionados com os tecidos moles circundantes. A respiração bucal em seres humanos não é um hábito, e sim um ato de necessidade para levar o ar para os pulmões quando a passagem do ar estiver bloqueada na região nasal e ou na faringe. A respiração bucal introduz no pulmão um ar frio e seco que agride tanto a mucosa oral quanto à nasofaringe e os pulmões (QUINN, 1983). Diversas são as causas da obstrução nasal crônica na infância e elas podem estar localizadas dentro das cavidades nasais e ou na nasofaringe. No primeiro ano de vida, a observação clínica deverá ser dirigida para o diagnóstico da estenose e da atresia coanal. Outras causas, como edema de mucosa, cistos e tumores, também devem ser consideradas (OLIVEIRA, ANSELMO-LIMA e SOUZA, 2001). As causas da respiração bucal são, sem dúvida, múltiplas. Entretanto, dois fatores precisam estar presentes para que esta condição se estabeleça: a combinação de uma predisposição anatômica (espaço aéreo estreito) somada a uma obstrução nasal que poderá ser pela hipertrofia adenoideana, aumento dos cornetos ou desvio do septo nasal (EMSLIE, MASSLER e ZWEMER, 1952). O principal sintoma revelador da presença de amígdala faríngea hipertrofiada é a obstrução nasal permanente que acarreta uma respiração bucal de suplência, com estagnação de exsudatos catarrais ou purulentos nas fossas nasais e tendências a surtos agudos de otite média (HUNGRIA, 2000).

22 RICKETTS, em 1968, descreveu que a respiração bucal é um fator predisponente da maloclusão dos dentes, influenciada também pela posição da língua e da mandíbula. Introduziu o conceito da síndrome da face longa, ao observar os efeitos colaterais que ocorreria na presença de adenóides e amígdalas hipertróficas. FUJIKI e ROSSATO, em 1999, realizaram uma ampla revisão da literatura averiguando a influência do padrão respiratório sobre a morfologia craniodentofacial, no intuito de elucidar se realmente a hipertrofia adenoideana estava associada ao desenvolvimento de alterações morfológicas do complexo craniodentofacial. Concluíram que a maioria dos pesquisadores relata a existência de uma estreita relação entre a função nasorespiratória e o crescimento e desenvolvimento craniodentofacial. Esta relação demonstra uma forte influência dos fatores ambientais sobre o padrão hereditário implícito nos genes. Várias características físicas são atribuídas a pacientes com a síndrome da respiração bucal. As mais relevantes referem-se às alterações do esqueleto craniodentofacial, já descritas desde o século XIX. As crianças com respiração bucal prolongada podem apresentar alterações faciais características como: aumento vertical do terço inferior da face; arco maxilar estreito; palato em ogiva; ângulo goníaco obtuso; mordida aberta; incisivos superiores protruídos; mordida cruzada; posição mais baixa do osso hióide; lábio superior curto; lábio inferior evertido; incompetência labial; hipotonia dos músculos elevadores de mandíbula, da língua; alterações de postura da língua em repouso, na deglutição e na fala e alterações da mastigação, da voz, além de alterações posturais (QUINN, 1983; SANTOS-PINTO e MONNERAT, 1986; WOODSIDE et al, 1991; SANTOS-PINTO et al, 1993; SARIN, 2001; HUNGRIA, 2000; SANTOS-PINTO et al, 2004) Entretanto, o que se pode observar através da literatura é que nem todos os indivíduos que apresentam estas características são efetivamente respiradores bucais e nem todos os respiradores bucais possuem essencialmente tais características (McNAMARA, 1981).

23 WOODSIDE et al, em 1991, avaliaram a influência do modo de respirar na quantidade e direção do crescimento maxilar e mandibular durante cinco anos, após a realização da adenoidectomia, em 38 crianças com idade variando de 7 anos e 6 meses a 8 anos e 4 meses. Pesquisaram através de modelos de estudo, radiografias cefalométricas laterais, posteroanterior e rinomanometria posterior. Os pacientes foram comparados com um grupo de 38 crianças que não possuíam história clínica de obstrução nasal, alergias, otite média e que não foram submetidas à adenoidectomia durante os cinco anos do estudo. Foi verificado que o fluxo aéreo nasal nos pacientes submetidos à adenoidectomia melhorou de forma significativa. Os autores concluíram que a quantidade de crescimento mandibular foi significativamente maior no grupo de crianças que foram submetidas a adenoidectomia, porém não existiram diferenças em relação ao crescimento maxilar entre os dois grupos. Devido às necessidades respiratórias serem o determinante principal na postura dos maxilares e da língua, parece inteiramente razoável que um padrão de respiração alterado, como a respiração bucal, possa mudar a postura dos maxilares e língua, já que para se respirar pela boca é necessário que a mandíbula e a língua se posicionem para baixo (PROFFIT, 1995). 2.2 Diagnóstico da obstrução nasal Inicialmente, o diagnóstico da respiração bucal ou das obstruções nasais foi baseado apenas em observações clínicas, isto é, pelos sinais físicos que os pacientes apresentavam. Atualmente existem várias formas de avaliar a obstrução nasal. Os otorrinolaringologistas utilizam diversos exames para o diagnóstico da obstrução da cavidade nasal como: a rinoscopia anterior, rinomanometria, plestimografia respiratória, técnica respirométrica simultânea buco-nasal, rinometria acústica e polissonografia (GURLEY e VIG, 1982; WARREN, 1984; NEVES PINTO e SARAIVA, 1992; HUNGRIA,

24 2000; OLIVEIRA, ANSELMO-LIMA e SOUZA, 2001; BALBANI, WEBER e MONTOVANI, 2005). A rinoscopia anterior utiliza um espelho nasal para avaliar a coloração da mucosa nasal (normal, empalidecida ou hiperemiada); a presença ou ausência de edema; a presença de secreções; desvio de septo nasal que poderá ser para direita ou esquerda e o aspecto do corneto inferior que poderá ser normal, hipertrofiado ou atrésico (HUNGRIA, 2000). A rinomanometria é um exame para avaliar a resistência nasal, ou seja, para verificar a variação da resistência da passagem do ar pelo nariz (NEVES PINTO e SARAIVA, 1992). Porém, a rinomanometria apresenta certa limitação pela dificuldade na aceitação das crianças em permitir a colocação da máscara em suas faces (OLIVEIRA, ANSELMO-LIMA e SOUZA, 2001). Segundo WARREN, HINTON e HAIRFIELD, em 1986, a plestimografia respiratória tem por finalidade apresentar um índice do modo respiratório através da avaliação dos comportamentos respiratórios aéreos superiores. Consiste geralmente de dois transdutores que registram os movimentos relativos do abdômen e da caixa torácica durante a respiração. A soma dos sinais calibrados, torácico e abdominal, deverá ser equivalente ao volume total de ar. A separação dos componentes nasais e bucais do volume total é completada pela colocação de uma máscara nasal conectada ao tubo no pneumotacógrafo. Este tubo mede o volume aéreo nasal, que é subtraído do volume total. A técnica respirométrica simultânea buco-nasal realiza um contínuo monitoramento do fluxo aéreo nasal e bucal durante a inspiração e expiração. O paciente deve permanecer sentado, com a cabeça em uma câmara de ar conectada a dois fluxômetros, que por sua vez são conectados a um transdutor de pressão diferencial. Os sinais são amplificados e registrados. Os parâmetros obtidos incluem o volume de ar, a duração e o pico de fluxo de ar da respiração bucal e nasal durante a inspiração e expiração (GURLEY e VIG, 1982).

25 A rinometria acústica nasal, também denominada ecografia nasal, é um exame estático que mede a patência nasal. Este exame determina a área de secção transversa de qualquer ponto da narina e da rinofaringe, podendo também calcular o volume da cavidade nasal total entre estes dois níveis, através da avaliação objetiva da permeabilidade nasal. O exame se baseia na análise de ondas sonoras refletidas pelas cavidades nasais diante de um estímulo sonoro. As ondas sonoras são detectadas por um microfone, e os sinais conduzidos para um programa de computador que gera um gráfico da permeabilidade nasal (HILBERG e PEDERSEN, 2000; ZANCANELLA e ANSELMO-LIMA, 2004). FISHER et al (In: NIGRO et al, 2003) afirmam que a rinometria acústica não tem acurácia para evidenciar pequenas alterações de volume na nasofaringe, e que este método tem pouco valor predictivo se for usado isoladamente para avaliar a presença de adenóide hipertrófica. 2.3 Diagnóstico da obstrução da nasofaringe A faringe é um conduto musculomembranoso localizada logo após as fossas nasais e a cavidade bucal, terminando embaixo na entrada da laringe e do esôfago. A faringe divide-se em três porções: a porção superior ou nasal, também chamada de nasofaringe, rinofaringe ou cavum; a porção média ou bucal, chamada de orofaringe e a porção inferior ou laríngea, também denominada de hipofaringe ou laringo-faringe (MOCELLIN e FARIA, In: SIH, 1998). A via aérea pode ser dividida em duas regiões: via aérea superior e via aérea inferior. A via aérea superior é composta por duas porções: a cavidade nasal e a faringe. A via aérea inferior é composta pela traquéia, brônquios e os alvéolos do pulmão (EMSLIE, MASSLER e ZWEMER, 1952; QUINN, 1983).

26 A nasofaringe representa a parte superior da faringe que une a cavidade nasal à orofaringe. É formada por tecido fibromuscular e apresenta-se de forma tubular. Na região póstero-superior da nasofaringe encontra-se a adenóide (HANDELMAN e OSBORNE, 1976). A adenóide ou tonsila faríngea juntamente com as amígdalas ou tonsilas palatinas, as tonsilas tubárias e as tonsilas linguais fazem parte do anel de Waldeyer que é um complexo de tecido linfático (NEIVERT, 1939; GURGEL et al, 2003). Geralmente, a tonsila faríngea sofre um processo de hipertrofia, que lhe confere a denominação de adenóide ou vegetação adenóide. Esta alteração ocorre principalmente entre 2 e 12 anos de idade, dificultando ou impossibilitando a respiração nasal, (LINDER- ARONSON, 1970). A hipertrofia da tonsila faríngea (adenóide), do mesmo modo que a hipertrofia das tonsilas palatinas, é muito comum em crianças, porém a tonsila faríngea regride fisiologicamente durante e após a puberdade (HUNGRIA, 2000; GURGEL et al, 2003). A hipertrofia adenoideana é a grande causadora da obstrução nasal, e a história clínica do paciente geralmente está associada ao ronco e a salivação noturna (MOCELLIN e FARIA, In: SIH, 1998). Dentre os fatores obstrutivos, a adenóide é o mais comumente citado na literatura médicaodontológica (SUBTELNY, 1954; LINDER-ARONSON, 1970; GONÇALVES, 1996, HUNGRIA, 2000; OLIVEIRA, ANSELMO-LIMA e SOUZA, 2001). A principal causa da síndrome da apnéia obstrutiva do sono em crianças é a hipertrofia adenoideana (BALBANI et al, 2005). Embora a prevalência desta síndrome seja baixa, em torno de 0,7 a 3% em crianças, ela é bastante estudada por ser uma condição potencialmente letal (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 1999; BALBANI, WEBER e MONTOVANI, 2005; BALBANI et al, 2005).

27 A polissonografia (PSG) é o padrão-ouro para diagnóstico da Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono e é realizada em laboratório de sono durante uma noite inteira (BALBANI, WEBER e MONTOVANI, 2005). Em 1999 a American Thoracic Society estabeleceu as indicações para realização da polissonografia em crianças; são elas: 1. Diagnóstico diferencial entre ronco primário e síndrome da apnéia obstrutiva do sono; 2. Avaliação da criança com padrão de sono patológico (como a sonolência diurna excessiva); 3. Confirmação diagnóstica de obstrução respiratória durante o sono para indicação de tratamento cirúrgico; 4. Avaliação pré-operatória do risco de complicações respiratórias da adenotonsilectomia ou outras cirurgias nas vias aéreas superiores; 5. Avaliação de pacientes com laringomalácia cujos sintomas são mais intensos no período noturno ou têm cor pulmonale; 6. Avaliação de crianças obesas com sonolência diurna excessiva, ronco, policitemia ou cor pulmonale; 7. Avaliação de crianças com anemia falciforme (pelo risco de oclusão vascular durante o sono); 8. Persistência do ronco no pós-operatório de adenotonsilectomia; 9. Controle periódico do tratamento com pressão positiva contínua das vias aéreas. O tamanho da adenóide é menos importante do que o espaço onde ela está inserida. Uma adenóide de pequenas dimensões poderá obstruir um espaço aéreo nasofaringeano pequeno, enquanto que para obstruir um espaço aéreo nasofaringeano de grande dimensão é necessário que a adenóide também seja de grandes de dimensões (RICKETTS, 1954). O espaço nasofaringeano aumenta com a idade, e o tecido linfóide presente na parede posterior da nasofaringe usualmente diminui durante e após a puberdade. Portanto, é

28 necessário investigar o tamanho do espaço aéreo nasofaringeano em diferentes idades (LINDER-ARONSON e HENRIKSON, 1973). Qualquer obstáculo à passagem do ar pelas vias aéreas superiores resultará em uma respiração bucal, que poderá ocorrer devido a vários fatores obstrutivos. Mesmo após a remoção da obstrução, a respiração bucal poderá ser mantida (MASSLER e ZWEMER, 1953). A diminuição do espaço aéreo nasofaringeano reduz ou impossibilita a respiração nasal e, assim, a respiração bucal torna-se necessária. Através da respiração bucal crônica o equilíbrio das estruturas bucais e adjacentes é quebrado, e alterações nestas estruturas devem ser esperadas (DUNN, GREEN e CUNAT, 1973). O tamanho do espaço aéreo nasofaringeano pode ser avaliado pelo otorrinolaringologista através da inspeção clínica direta, utilizando a rinoscopia posterior, e de forma indireta através da radiografia lateral do crânio, da ressonância magnética, da endoscopia nasal e da tomografia computadorizada (FREITAS e LESSA In:SIH 1998; DAVID e CASTILHO, 1999; GALE, D. J. et al 2000; OLIVEIRA, ANSELMO-LIMA e SOUZA, 2001 e GAO et al, em 2004). A rinoscopia posterior tem por finalidade examinar as estruturas situadas na porção posterior das fossas nasais, identificar hipertrofia das adenóides, pólipos, tumores e secreções provenientes das fossas nasais ou seios paranasais posteriores. O exame é realizado através da colocação de um pequeno espelho introduzido por baixo e por detrás do véu do paladar. Para evitar o reflexo nauseoso, o terço posterior da língua, úvula e pilares amigdalianos não devem ser tocados. Habitualmente o anestésico tópico deve ser utilizado durante o exame (FREITAS e LESSA In:SIH 1998). SORENSEN, SOLOW e GREVE, em 1980, afirmaram que a rinoscopia posterior é difícil de se realizar em crianças, e que o valor deste exame é limitado para o diagnostico da hipertrofia adenoideana.

29 A avaliação radiográfica do espaço aéreo nasofaringeano, além de ser o primeiro exame complementar de rotina para pacientes com suspeita de modo respiratório bucal, é também o meio de diagnóstico mais utilizado na literatura médica e odontológica para avaliar hipertrofia adenoideana (ARAÚJO NETO et al, 2004). As radiografias extra-orais laterais têm se mostrado um exame complementar dos mais importantes para o diagnóstico das alterações do espaço nasofaríngeo, aliadas à anamnese e às observações clínicas do paciente (DAVID e CASTILHO, 1999). O exame radiológico é ainda bastante solicitado, e a visualização da nasofaringe é obtida com incidência lateral da face. No momento da realização do exame a criança deverá estar com a boca fechada e na fase de inspiração (OLIVEIRA, ANSELMO-LIMA e SOUZA, 2001). NASCIMENTO, em 1984, descreveu que a radiografia de cavum é utilizada para verificar a existência de vegetação adenoideana e deve ser efetuada com o paciente em perfil rigoroso, em decúbito ventral ou no bucky vertical e de boca fechada. A radiografia lateral da cabeça mostra a imagem radiográfica da adenóide com grande detalhe, pois sua imagem apresenta um bom contraste em relação à imagem radiolúcida da nasofaringe (GONÇALVES et al 1996). BONTRAGER descreveu em 2003 algumas normas para a realização da radiografia lateral do crânio. Em relação aos fatores técnicos, determinou que o tamanho do filme deverá ser 24 x 30 cm com limite de kvp. Para a realização da tomada radiográfica o paciente poderá estar na posição ortostática (em pé) ou em decúbito ventral. A cabeça deverá ser posicionada em posição lateral verdadeira, alinhando-se o plano sagital mediano paralelamente ao filme, impedindo a rotação ou inclinação da cabeça. A linha interpupilar deverá ser alinhada perpendicularmente ao filme. A flexão do pescoço deverá ser ajustada para que a linha infra-orbitomeatal esteja perpendicular à borda anterior do filme. O raio central deverá ser direcionado no zigoma, a meio caminho entre o canto externo e o meato

30 acústico externo. A distância focal mínima deverá ser de 100cm. Durante a exposição o paciente deverá interromper a respiração. A Figura 1 ilustra a imagem de uma radiografia de cavum realizada segundo as normas de BONTRAGER. Figura 1. Imagem da radiografia de cavum do paciente número 04 da amostra desta pesquisa. ARAÚJO NETO et al, em 2004, relataram que, na radiografia de cavum, a adenóide é visualizada como uma opacidade com densidade de partes moles, de contorno convexo anterior, localizada junto à parede posterior da nasofaringe. A técnica radiográfica correta deverá ser sempre obedecida para minimizar as adversidades possíveis, como malposicionamento e movimentação do paciente. A criança deverá estar calma, ereta, com a boca fechada, em inspiração, e a cabeça orientada no plano horizontal em perfil absoluto. Os

31 autores relataram que a radiografia da nasofaringe ainda é o exame por imagem mais usado para avaliação do tamanho da adenóide. Afirmaram que devido à variedade e a complexidade dos métodos de mensuração preconizados para o diagnóstico radiográfico da adenóide, muitos radiologistas preferem usar a análise subjetiva. Desta forma uma análise visual da radiografia de cavum torna, na maioria das vezes, o diagnostico impreciso. Segundo, OLIVEIRA, ANSELMO-LIMA e SOUZA, em 2001, uma pequena alteração na posição da cabeça do paciente no momento do exame radiológico poderá gerar importantes mudanças nas distâncias entre as estruturas envolvidas, para análise do grau de obstrução da adenóide, nas radiografias de cavum. MAHBOUBI e GHEVI, em 2001, afirmaram que um diagnóstico preciso é fundamental na avaliação das alterações do espaço nasofaringeano em crianças. Geralmente o diagnóstico poderá ser realizado apenas através da avaliação clínica do paciente, ou evoluir para avaliações mais sofisticadas como a ressonância magnética. STUCK et al, em 2002, desenvolveram um protocolo para a medição do espaço aéreo nasofaringeano através da ressonância magnética. Afirmaram que este exame oferece várias vantagens ao ser comparado com outros exames mais tradicionais. GAO et al, em 2004, utilizaram a ressonância magnética em 14 pacientes para avaliar as alterações do espaço aéreo nasofaringeano durante o avanço e giro mandibular. Constataram que o espaço aéreo nasofaringeano está altamente associado às características morfológicas da mandíbula, como comprimento do corpo e do ramo e ângulo do plano mandibular. A endoscopia nasal com fibra óptica deve sempre ser realizada como complementação do exame radiográfico, pois relações da adenóide com coanas, orifícios tubários e palato podem ser observadas por visão direta (COHEN e KONAK, 1985). Na endoscopia nasal, a

32 fibra flexível é preferencialmente usada nas crianças pela facilidade de manuseio e pelo pouco trauma que causa à mucosa faringeana (PILON e DALL OGLIO, 2000). Segundo COHEN, KOLTAI E SCOTT, em 1992, as avaliações digitais, como a endoscopia nasal, podem ser tanto traumáticas quanto difíceis de serem executadas em crianças não cooperadoras. De acordo com LORENÇO et al, 2005, a endoscopia nasal flexível é um método diagnóstico excepcionalmente mais fidedigno do que os raios-x do cavum, na avaliação volumétrica da adenóide. A tomografia computadorizada também está sendo utilizada para a avaliação do espaço aéreo nasofaringeano. GALE et al, em 2000, realizaram um estudo em 32 pacientes portadores da síndrome da apnéia obstrutiva do sono, com o objetivo de avaliar o efeito do aparelho posicionador mandibular no espaço aéreo nasofaringeano através da tomografia computadorizada. Concluíram que este tipo de aparelho aumenta significativamente a área de secção transversal mínima da região da nasofaringe. BAKKER et al, em 2005, verificaram que os softwares utilizados para determinar a área de secção transversal da passagem do ar, na tomografia computadorizada, não determinavam a menor área deste espaço. Conhecer esta área é um importante fator na avaliação da resistência da passagem do ar no espaço aéreo nasofaringeano. Os autores desenvolveram o primeiro software para calcular a menor área existente na avaliação do espaço aéreo nasofaringeano em tomografias computadorizadas. Os ortodontistas utilizam, para a analise do espaço aéreo nasofaringeano, a radiografia cefalométrica de perfil que foi idealizada em 1931 por BROADBENT nos Estados Unidos e por HOFRAT na Alemanha (BECKER, BARISON, BARISON in: FREITAS, ROSA, FARIA e SOUZA, 2000 e VILELLA, 2001).

33 A Figura 2 ilustra a imagem de uma radiografia cefalométrica de perfil realizada segundo as normas de BROADBENT. Figura 2. Imagem da radiografia cefalométrica de perfil do paciente número 04 da amostra desta pesquisa. Para DUNN, GREEN e CUNAT, em 1973, a adenóide vista na radiografia cefalométrica de perfil se assemelha a uma proeminência convexa localizada na frente da porção superior do palato mole. McNAMARA, em 1984, relatou que, se o paciente deglutir no momento da realização da tomada radiográfica, o palato mole terá uma forma de v invertido, pois durante a deglutição o músculo tensor e elevador do véu palatino puxa o palato mole para cima e para trás, limitando a análise do espaço faríngeo superior.

34 De acordo com COHEN, KOLTAI e SCOTT, em 1992, a posição do palato mole se altera durante a respiração, permanecendo na posição média na ausência da respiração e posicionando para baixo durante a inspiração e expiração pelo nariz. Durante a fonação e deglutição o palato mole se eleva. BATTAGEL et al, em 2002, realizaram um estudo radiográfico em 100 pacientes masculinos com desordens do sono. Metade dos pacientes era portador da síndrome da síndrome da apnéia obstrutiva do sono e a outra metade possuía o hábito de roncar durante o sono. A avaliação foi realizada através de radiografias cefalométricas de perfil (posição ortostática) e radiografias laterais (posição decúbito dorsal). A tomada radiográfica foi realizada quando o paciente estava na fase final da expiração. O objetivo da pesquisa foi avaliar as alterações existentes no espaço aéreo orofaringeano e das estruturas adjacentes nas diferentes posições. Verificaram que as dimensões do espaço orofaringeano e a distância do palato mole à parede posterior da faringe diminuíram significantemente quando os pacientes estavam em decúbito dorsal. Os autores concluíram que não houve diferenças estatisticamente significativas na avaliação radiográfica entre os pacientes com a síndrome da apnéia obstrutiva do sono e os pacientes que roncavam ao dormir. INGMAN, NIEMINEN e HURMERINTA em 2004, avaliaram, através de exames radiográficos, 82 pacientes portadores da síndrome da apnéia obstrutiva do sono ou da síndrome da resistência do espaço aéreo superior. Foram realizadas 2 radiografias, uma com o paciente na posição ortostática, utilizando o cefalostato de Björk, (radiografia cefalométrica de perfil) e outra com o paciente em decúbito dorsal, utilizando um cefalostato construído para pacientes com a síndrome da apnéia obstrutiva do sono (radiografia lateral do crânio). O objetivo do estudo foi comparar as alterações do espaço aéreo faringeano entre as duas posições utilizadas nas tomadas radiográficas. Embora não tenham existido diferenças estatisticamente significativas nas medidas da nasofaringe e da hipofaringe, a distância do

35 palato mole à parede posterior da faringe dos pacientes em decúbito dorsal foi significativamente menor quando comparada com os resultados obtidos nos pacientes na posição ortostática. MALKOC et al, em 2005, verificaram as possibilidades de erros nas radiografias cefalométricas laterais, póstero-anteriores e submentovértices com a alteração da posição da cabeça. Para este estudo utilizaram um crânio seco humano que foi rotacionado de 0 a ±14 graus e posteriormente realizaram medições lineares e angulares. Concluíram que as medidas lineares e angulares são afetadas nas radiografias cefalométricas laterais, que a variação das medidas angulares nas radiografias póstero-anteriores foi pequena e que as radiografias de submentovértices foram as que menos sofreram influência da rotação da cabeça nas tomadas radiográficas. A radiografia cefalométrica além de fornecer informações a respeito do espaço nasofaringeano e hipertrofia adenoideana, permite uma boa avaliação da morfologia e posição das estruturas dentofaciais, o que a torna um instrumento de grande utilidade no diagnóstico da obstrução nasal e das alterações estruturais da face (SANTOS-PINTO, 2004). Embora a radiografia cefalométrica de perfil apresente apenas uma visão bidimensional, ela possui o mérito de ser simples e facilmente adquirida quando comparada a tomografia computadorizada e a ressonância magnética (BATTAGEL, JOHAL e KOTECHA, 2000). 2.4 Diagnóstico do espaço aéreo nasofaringeano nas radiografias laterais Diversos autores têm estudado e proposto métodos para avaliar o espaço nasofaringeano, pois segundo HIBBERT e STELL, em 1979, não é o tamanho da adenóide que deverá ser medida

36 na radiografia mas, sim, a passagem aérea da nasofaringe. Para mensuração deste espaço, vários traçados, por meio da radiografia lateral, têm sido amplamente utilizados (DAVID e CASTILHO, 1999). DAVID e CASTILHO, em 1999, realizaram um trabalho comparando os traçados manuais com os traçados computadorizados, do espaço aéreo nasofaringeano, em radiografias cefalométricas de perfil. Utilizaram para este estudo 100 radiografias de crianças com idade variando de 6 a 10 anos. O traçado manual foi obtido através do método proposto por SCHULHOF (in:ricketts, 1988), enquanto que o computadorizado foi obtido através do programa da Radiocef cefalometria computadorizada. Concluíram que ambos os métodos são válidos para se obter o diagnóstico radiográfico do espaço aéreo nasofaringeano. Ressaltaram que o traçado computadorizado mostrou-se mais eficiente, no sentido de ser mais rápido na obtenção dos resultados. RICKETTS, em 1954, avaliou 20 pacientes com idade média de 12 anos e 6 meses e descreveu a forma de avaliar as dimensões da faringe e da nasofaringe em radiografias cefalométricas de perfil. As dimensões da faringe deveriam ser avaliadas através de um ângulo formado pelas linhas Básio-Sela e Sela-ENP (espinha nasal posterior) e através de uma medida linear da ENP ao Ponto Atlas. (Figura 3a) Verificou-se que a média do ângulo da faringe foi de 61º e a média da distância foi de 42mm. Para análise da nasofaringe, estabeleceu-se um ângulo através das linhas Sela-Básio e Básio-ENP e uma medida linear do ponto inferior da sutura do osso esfenóide (ponto SOS) ao ponto IN (ponto da linha ENP- Atlas), (Figura 3b). A média angular da nasofaringe foi de 63º, enquanto a distância foi de 27mm. A quantidade do tecido adenoideano foi representada pela extensão da linha SOS-IN coberta por este tecido, cuja média encontrada foi de 56%.

37 Figura 3 a e b. Desenhos esquemáticos da avaliação radiográfica da faringe e da nasofaringe, segundo o método de RICKETTS em Para DUNN, GREEN e CUNAT, em 1973, o espaço aéreo nasofaringeano pode ser mensurado como a menor distância entre a parte mais anterior da adenóide à região mais posterior do palato mole. Os autores realizaram um estudo de 33 pacientes gêmeos, com idade variando entre 7 e 12 anos. O objetivo do trabalho foi avaliar o relacionamento entre a morfologia mandibular e a variação do espaço aéreo nasofaringeano através de radiografias cefalométricas frontais e de perfil. Concluíram que a largura bigonial e o ângulo goníaco possuíam uma relação inversa ao tamanho do espaço aéreo nasofaringeano. A altura do ramo e o comprimento do corpo da mandíbula não foram correlacionados com o espaço aéreo nasofaringeano. LINDER-ARONSON e HENRIKSON, em 1973, publicaram o primeiro trabalho sobre as médias do espaço aéreo nasofaringeano em crianças de 6 a 12 anos. Os autores avaliaram 109 crianças, sendo 54 respiradoras bucais e 55 respiradoras nasais. Os pacientes foram divididos em 3 grupos: primeiro grupo com crianças entre 6 a 7 anos de idade; segundo

38 grupo entre 8 a 9 anos de idade e o terceiro grupo entre 10 a 12 anos de idade. Foram realizadas radiografias laterais do crânio em todos os pacientes respiradores nasais e bucais, a uma distância focal de 1,60cm. A avaliação do espaço aéreo nasofaringeano foi realizada através de três variáveis. A primeira variável, A1, foi medida através da distância entre o ponto pm (intersecção do contorno do assoalho da cavidade nasal com o contorno posterior da maxila) até o ponto mais próximo do tecido adenoideano, por uma linha que se estendia do ponto pm ao ponto Básio. A variável A2 foi medida ao longo de uma linha que se iniciava no ponto pm até um ponto médio da linha formada pelo ponto Sela ao ponto Básio (ponto So). A terceira variável avaliou a área formada entre as variáveis A1, A2 com o ponto pm (Figura 4). Os resultados das médias de cada variável por grupo estão representados no Quadro 1. Conclui-se que a avaliação do espaço aéreo nasofaringeano através das radiografias laterais do crânio auxiliam o diagnóstico clínico de pacientes portadores de respiração bucal. Figura 4. Desenho esquemático da avaliação radiográfica do espaço aéreo nasofaringeano, segundo o método de LINDER-ARONSON e HENRIKSON em 1973.

39 MÉDIA Respirador Bucal A1 A2 Área 1 o grupo 9,80mm 8,15mm 22,19mm 2 2 o grupo 10,96mm 8,85mm 27,09mm 2 3 o grupo 10,83mm 8,67mm 24,17mm 2 Respirador Nasal 1 o grupo 17,10mm 12,79mm 51,42mm 2 2 o grupo 20,08mm 15,13mm 72,56mm 2 3 o grupo 20,51mm 15,83mm 82,92mm 2 Quadro 1. Médias obtidas através da análise do espaço aéreo nasofaringeano de pacientes respiradores bucais e nasais, segundo LINDER-ARONSON e HENRIKSON em HANDELMAN e OSBORNE, em 1976, avaliaram, durante 18 anos através da radiografia cefalométrica de perfil, o crescimento da adenóide e da nasofaringe em um grupo de 12 pacientes (seis homens e seis mulheres). As radiografias foram realizadas anualmente e analisadas pela porcentagem de ocupação da adenóide na cavidade nasofaringeana. A área da cavidade nasofaringeana é representada por um quadrilátero formado por quatro linhas: linha esfenoidal (linha tangente ao bordo inferior do osso esfenóide com registro no ponto Básio), prolongamento da linha do plano palatal (ENA-ENP), linha anterior ao ponto Atlas e linha Ptérigo-maxilar marcada no ponto ENP (Figura 5). Segundo os autores, a área da nasofaringe foi obtida matematicamente usando as seguintes referências (Figura 6): - A profundidade da nasofaringe foi representada pela distância linear entre a linha anterior ao ponto Atlas até a linha Ptérigo-maxilar marcada no ponto pm (D); - A altura da nasofaringe foi representada pela distância linear da linha do plano palatal com a linha esfenoidal (H); - E o ângulo formado pelo prolongamento das linhas esfenoidal e palatal (θ).

40 Figura 5. Desenho esquemático do quadrilátero, em vermelho, da cavidade nasofaringeana, segundo HANDELMAN e OSBORNE em Figura 6. Desenho esquemático da área da nasofaringe, segundo HANDELMAN e OSBORNE em 1976.

41 Os mesmos autores estabeleceram que a área da nasofaringe é constituída pela área do espaço aéreo nasofaringeano e pela área do espaço da adenóide (Figura 7). As áreas da nasofaringe, do espaço aéreo e da adenóide foram medidas através de um aparelho chamado planímetro polar de compensação. A área ocupada pela adenóide foi obtida subtraindo-se a área do espaço aéreo nasofaringeano da área da nasofaringe. Os autores concluíram que a profundidade da nasofaringe foi constante da infância até a adolescência nas mulheres, enquanto que nos homens houve um aumento moderado dos 3 anos e 9 meses até a maturidade. Em relação ao aumento da altura, esta foi paralela ao crescimento da área da nasofaringe, nos homens o aumento foi até os 17 anos e 9 meses, enquanto que nas mulheres até os 12 anos e 9 meses. O ângulo θ foi relativamente constante da infância até a adolescência. A área da nasofaringe nos homens cresceu 150% dos 9 meses de idade aos 17 anos e 9 meses. Embora nas mulheres o crescimento tenha sido semelhante, o valor máximo desta área foi obtido aos 13 anos e 9 meses de idade. Figura 7. Desenho esquemático da área da adenóide, em amarelo, e da área do espaço aéreo nasofaringeano, em laranja, segundo HANDELMAN e OSBORNE em 1976.

42 FUJIOKA, YOUNG e GIRDANY, em 1979, publicaram um método para avaliar a razão entre a nasofaringe e a espessura da adenóide através de radiografias de cavum cuja distância focal utilizada foi de 1,80 cm. Para se obter a razão adenóide-nasofaringe (RAN), foi traçada inicialmente uma linha ao longo da porção reta da base craniana. A espessura da adenóide (A) foi obtida através de uma linha perpendicular traçada do ponto de maior convexidade da margem anterior da adenóide até a linha da base craniana. O espaço nasofaringeano (N) foi representado por uma linha que se inicia na extremidade posterior do palato duro até a sincondrose esfenoccipital (S E). A RAN é determinada pela divisão da medida da linha da adenóide, pela medida da linha da nasofaringe, que pode teoricamente variar de 0 a 1. Os autores estabeleceram como limite superior de normalidade da RAN o valor de 0,8mm. Acima deste valor dever-se-ia julgar as adenóides aumentadas (Figura 8). Figura 8. Desenho esquemático da avaliação da razão entre a nasofaringe e a espessura da adenóide, segundo o método de FUJIOKA, YOUNG e GIRDANY em 1979.

43 McNAMARA, em 1984, descreveu um método para análise cefalométrica das estruturas craniofaciais. Foram propostas duas medidas para avaliar o espaço aéreo faringeano, (largura superior e inferior da faringe). A largura superior da faringe foi medida linearmente de um ponto médio da parede posterior do palato mole até o ponto mais próximo da parede posterior da faringe. A segunda medida foi mensurada de um ponto que é a intersecção da borda posterior da língua com a borda inferior da mandíbula até o ponto mais próximo da parede posterior da faringe (Figura 9). Na amostra avaliada os adultos obtiveram uma média de 17,4 mm na largura superior da faringe, enquanto nas crianças os valores médios alteraram conforme a idade. Na largura inferior os valores médios foram de 10 a 12mm e não se alteraram significativamente com a idade dos pacientes. O autor ressaltou que uma largura da faringe inferior maior que 15mm sugere um posicionamento mais anterior da língua. Figura 9. Desenho esquemático da avaliação da faringe superior e inferior, segundo o método de McNAMARA em 1984.

44 COHEN E KONAK, em 1985, descreveram um método para avaliação do espaço aéreo nasofaringeano nas radiografias laterais com a finalidade de comparar este espaço com a espessura do palato mole. A avaliação foi realizada traçando-se, inicialmente nas radiografias das crianças maiores do que 3 anos, uma linha perpendicular a 1cm abaixo do limite superior do palato mole, e nas radiografias das crianças menores do que 3 anos esta linha foi traçada 0,5cm abaixo do limite superior do palato mole (Figura 10). A coluna aérea (espaço aéreo nasofaringeano) foi classificada como normal quando a mesma foi mais larga que a espessura do palato mole; como média quando a largura da coluna aérea foi mais estreita, porém mais larga que a metade da espessura do palato mole e considerada hipertrófica quando a largura da coluna aérea foi mais estreita do que a metade da espessura do palato mole. Os autores sugeriram que os otorrinolaringologistas deveriam observar o espaço aéreo nasofaringeano e não ao tamanho e contorno da adenóide. Figura 10. Desenho esquemático da avaliação radiográfica da coluna aérea, segundo o método de COHEN E KONAK em 1985.

45 SCHULHOF (in:ricketts, 1998) selecionou quatro medidas de diferentes autores para avaliar o espaço aéreo nasofaringeano, formando desta maneira um sistema composto por quatro fatores. O primeiro fator (HANDELMAN e OSBORNE, 1976) representou a Porcentagem da via aérea, que é a porcentagem ocupada pelo tecido adenoideano na área da nasofaringe. O segundo fator, D-AD1:ENP (LINDER-ARONSON e HENRIKSON, 1973), correspondeu à distância da adenóide à espinha nasal posterior medida ao longo da linha básio - espinha nasal posterior. O terceiro fator, D-AD2: ENP (LINDER-ARONSON e HENRIKSON, 1973), representou a distância da adenóide à espinha nasal posterior, porém medida ao longo da linha que se inicia na espinha nasal posterior e é perpendicular ao centro da linha sela básio. O quarto fator, D-VPT:AD (RICKETTS, 1998), correspondeu à distância do ponto mais próximo do tecido adenoideano a um ponto da linha vertical pterigóide, 5mm acima da espinha nasal posterior. Concluiu-se que os valores normais dos fatores utilizados para análise do espaço aéreo nasofaringeano variavam de acordo com a idade e o sexo. (Quadros 2 e 3). FATORES IDADE DESVIO IDADE DESVIO 6 ANOS PADRÃO 16 ANOS PADRÃO PORCENTAGEM DA VIA AÉREA 50,55 % 15,85 63,96 % 12,80 D-AD1:ENP 20,66 mm 5,50 26,48 mm 5,45 D-AD2: ENP 15,89 mm 3,53 22,44 mm 4,26 D-VPT:AD 7,07 mm 3,84 14,59 mm 6,10 Quadro 2. Valores normais dos fatores utilizados para análise do espaço aéreo nasofaringeano nos pacientes do sexo masculino, segundo SCHULHOF (In: RICKETTS, 1998).

46 FATORES IDADE DESVIO IDADE DESVIO 6 ANOS PADRÃO 16 ANOS PADRÃO PORCENTAGEM DA VIA AÉREA 50,99 % 13,49 62,68 % 16,09 D-AD1:ENP 14,74 mm 5,69 26,32 mm 4,28 D-AD2: ENP 14,93 mm 3,52 21,78 mm 4,67 D-VPT:AD 7,02 mm 3,87 14,56 mm 4,70 Quadro 3. Valores normais dos fatores utilizados para análise do espaço aéreo nasofaringeano nos pacientes do sexo feminino, segundo SCHULHOF (In:RICKETTS, 1998). 2.5 Validade do exame radiográfico na análise da hipertrofia adenoideana e do espaço aéreo nasofaringeano Dentre os métodos de avaliação do padrão respiratório, a história clínica do paciente e o tamanho do espaço aéreo nasofaringeano nas radiografias cefalométricas laterais têm demonstrado uma boa correlação entre si para o diagnóstico da obstrução nasofaringeana (HOLMBERG e LINDER-ARONSON, 1979). Embora a imagem radiográfica represente apenas 2 dimensões de uma estrutura tridimensional, um alto grau de correlação foi encontrado quando se considerou os resultados obtidos com a avaliação clínica direta da rinoscopia posterior (LINDER- ARONSON, 1970) SORENSEN, SOLOW e GREVE, em 1980, avaliaram 24 crianças com idade variando de 4 a 12 anos que seriam submetidas a adenoidectomia. O objetivo do trabalho foi verificar a correlação entre os sinais clínicos e os sintomas dos pacientes com os dados obtidos na

47 radiografia lateral do crânio (utilizando o cefalostato de Lumex) e com os resultados da rinomanometria. Concluíram que o único sinal clínico que se correlacionou com a diminuição do espaço aéreo nasofaringeano foi o ronco, e que o exame radiográfico e a rinomanometria apresentaram uma boa correlação. Os autores salientaram que a avaliação radiográfica da nasofaringe é reprodutível e pode ser realizada com grande acurácia quando se utiliza uma técnica bem definida e o uso do cefalostato na tomada radiográfica. COHEN, KOLTAI e SCOTT, em 1992, realizaram um estudo prospectivo em 73 crianças, com idade entre 11 meses e 13 anos, com evidências clínicas de hipertrofia adenoideana. Compararam o grau de obstrução da nasofaringe e o tamanho da adenóide nas radiografias laterais com as observações diretas durante o ato cirúrgico da adenoidectomia. Concluíram que o grau de obstrução da nasofaringe e o tamanho da adenóide eram exatos ou aproximados aos valores obtidos nas radiografias, sendo 85% e 88% respectivamente. Os autores afirmaram que a radiografia lateral deverá ser sempre utilizada para colaborar com as suspeitas clínicas de hipertrofia adenoideana e como parte integrante dos exames préoperatórios para a cirurgia de adenoidectomia. PARADISE et al, em 1998, pesquisaram, em 1033 crianças, o grau de correlação entre os aspectos clínicos e os dados obtidos na avaliação da obstrução do espaço aéreo nasofaringeano nas radiografias laterais do crânio. Concluíram que uma avaliação clínica padronizada provê uma boa correlação com o exame radiográfico, e que o grau de correlação foi alto, principalmente quando não existia obstrução do espaço aéreo nasofaringeano ou quando esta obstrução era severa. MONTEIRO, PILON e DALL OGLIO, em 2000, avaliaram 100 crianças entre 2 e 10 anos de idade, que apresentavam obstrução nasal. Compararam os resultados obtidos através da radiografia lateral da nasofaringe com os achados da endoscopia nasal.

48 Concluíram que os dois métodos não apresentavam diferençam estatisticamente significativas. VILELLA et al, em 2004, avaliaram, através de radiografias cefalométricas de perfil e da endoscopia nasal, 259 pacientes, 170 respiradores nasais e 89 respiradores bucais. Concluíram que existe uma concordância moderada em relação a estes dois métodos de avaliação do espaço aéreo nasofaringeano. OLIVEIRA, ANSELMO-LIMA e SOUZA, em 2001, realizaram uma pesquisa avaliando 60 crianças com faixa etária de 4 a 12 anos que apresentavam obstrução nasal crônica refratária a tratamento clínico. A radiografia de cavum foi realizada em todos os pacientes e não apresentou alterações no tamanho da adenóide. Todos os pacientes foram, então, submetidos à nasofibroscopia com o objetivo de demonstrar a presença da adenóide hipertrófica como causa da obstrução nasal crônica. Foi verificado que em 27% dos pacientes a adenóide apresentava-se grande e em 42% moderada. Concluíram que nos pacientes em que os dados clínicos apontam para uma obstrução nasal crônica, e a radiografia de cavum tornase insuficiente para confirmar a causa desta obstrução, a nasofibroscopia é fundamental para elucidar o diagnóstico, uma vez que esta permite uma avaliação direta, tridimensional e dinâmica da área do cavum. IANNI FILHO et al, em 2005, realizaram um estudo comparativo entre a radiografia cefalométrica de perfil e a videoendoscopia nasofaringeana em 30 pacientes com idade variando de 7 a 12 anos com respiração bucal ou mista, persistente a tratamento otorrinolaringológico. Concluíram que existe uma boa concordância diagnóstica entre ambos os exames avaliados. ARAÚJO NETO et al, em 2004, realizaram uma revisão da literatura sobre os métodos de mensuração da região da nasofaringe em radiografias de cavum. Concluíram que unido ao baixo custo, à vasta disponibilidade e à simplicidade do exame, a radiografia de

49 cavum deverá ser o método inicial de escolha na avaliação complementar da hipertrofia adenoideana. Ressaltaram a importância da execução correta da técnica radiográfica. 3 - PROPOSIÇÃO

50 A presente pesquisa propõe avaliar as radiografias cefalométrica de perfil, utilizadas pelos ortodontistas, e de cavum, utilizadas pelos otorrinolaringologistas, obtidas em pacientes respiradores bucais com o objetivo de: 1. Comparar estatisticamente os dados obtidos para a porcentagem da via aérea ocupada pelo tecido adenoideano e medidas lineares na avaliação do espaço aéreo nasofaringeano; 2. Avaliar o grau de correlação destes valores, em ambas as técnicas radiográficas; 3. Estabelecer se para análise do espaço aéreo nasofaringeano, apenas uma das técnicas radiográficas pode suprir as necessidades dos ortodontistas e dos otorrinolaringologistas. 4 - MATERIAIS E MÉTODOS

51 4.1 Seleção da amostra A anamnese de 150 crianças, 67 meninas e 83 meninos, foi realizada por um único examinador, ortodontista, na Clínica Odontológica do Grupo de Estudos Ortodônticos do Recife (PE), sendo todas as crianças de nacionalidade brasileira com idade variando de 5 anos a 13 anos, sem distinção racial, residentes na região metropolitana do Recife (PE). As crianças eram provenientes de três Clínicas Odontológicas: Clínica Odontológica da Polícia Militar de Pernambuco, Clínica Odontológica do Hospital Padre Antonio Manoel (Hospital da Mirueira) e Clínica Odontológica do Grupo de Estudos Ortodônticos do Recife (Ortogeo). Os dados referentes à anamnese foram registrados em uma ficha elaborada para este fim, onde constava, além dos dados referentes à identificação pessoal, perguntas relativas aos critérios de exclusão e inclusão das crianças neste estudo (APÊNDICE A). Os critérios de exclusão foram: - Estar utilizando aparelhos ortodônticos - Fazer uso de qualquer tipo de medicamento - Ter realizado a exérese cirúrgica da adenóide - Possuir qualquer anomalia congênita O critério utilizado para inclusão da criança na amostra foi a presença do hábito de respiração bucal. Inicialmente foram considerados respiradores bucais os pacientes cuja informação relatada pelos pais ou responsáveis consistia em afirmar que a criança apresentava respiração bucal. Do total de 150 crianças avaliadas, apenas 38 sendo, 21 meninos e 17 meninas, atenderam aos critérios de exclusão e inclusão estabelecidos neste estudo.

52 Em seguida realizou-se os exames clínicos intra e extra-orais, sendo os dados registrados em uma ficha clínica elaborada para o devido fim (APÊNDICE B). Foi solicitado aos pais ou responsáveis que assinassem um termo de consentimento livre e esclarecido permitindo que as crianças participassem deste estudo, tendo em vista a Resolução nº. 196, de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde que rege os princípios sobre pesquisa envolvendo seres humanos (APÊNDICE C). Foi emitido um parecer favorável à realização deste estudo pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Pedro Ernesto sob o nº CEP/HUPE (ANEXO A). Este estudo foi cadastrado no Sistema Nacional de Ética em Pesquisa (SISNEP) e aceito pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital da Restauração com cadastro de número (ANEXO B). Das 38 crianças selecionadas, duas foram excluídas, uma vez que os pais não concordaram com a participação das mesmas no presente estudo. Portanto, fizeram parte desta pesquisa 36 crianças, 15 do sexo feminino e 21 do sexo masculino, com idade variando de 5 anos e 10 meses a 12 anos e 10 meses. As crianças foram, então, submetidas a uma avaliação fonoaudiológica, por uma única profissional, e os resultados confirmaram que as 36 crianças eram realmente respiradoras bucais. O exame fonoaudiológico constou de anamnese e exame clínico. Na anamnese foram feitas perguntas sobre: 1. Mastigação e deglutição, qual o tipo de alimento utilizado pelo paciente durante as refeições, tempo gasto durante a alimentação, existência de problemas gástricos e ingestão de líquidos. 2. Sono, se o paciente apresentava insônia, ronco e/ou sialorréia.

53 3. Hábitos deletérios, se o paciente era portador dos seguintes hábitos: sucção digital, sucção de chupeta, alimentação na mamadeira, onicofagia, sucção e/ou mordedura de lábios e bochechas, interposição lingual, interposição labial, bruxismo, briquismo, morder qualquer tipo de objetos e o hábito do apoio das mãos na mandíbula. 4. Estado geral de saúde, se o paciente apresentava doenças respiratórias (asma, rinite, sinusite, bronquite), obstrução nasal, doenças congênitas (fissura lábio-palatina, síndromes), dor na articulação temporomandibular, traumas na face e se foi submetido a alguma cirurgia. No exame clínico foram observadas a posição dos lábios, a língua e as bochechas. Foram aplicados testes fonoaudiológicos para averiguação correta da fala, da respiração, da mastigação e da deglutição. A seguir processou-se os exames radiográficos utilizando-se as técnicas extra-orais, cefalométrica de perfil e lateral do crânio (cavum) de todos os pacientes, os quais foram divididos em 6 grupos, de 6 crianças cada, para que as radiografias fossem realizadas no mesmo, porém em locais distintos. Os exames radiográficos foram realizados somente quando a criança apresentava seu estado de saúde dentro da normalidade, ou seja, se a mesma comparecesse ao exame com sintomas alérgicos ou resfriada, o exame era postergado. A amostra deste estudo constou, portanto, de 36 radiografias cefalométricas de perfil e 36 radiografias de cavum, totalizando 72 radiografias. 4.2 Obtenção da radiografia cefalométrica de perfil

54 As radiografias cefalométricas de perfil foram realizadas por um único operador, técnico em radiologia odontológica, na clínica radiológica Radioface, unidade Derby, localizada na cidade do Recife (PE). Foi utilizado um aparelho de raios X Panoura 10 CSU, filmes Kodak T-MAT G/RA de dimensões 18 x 24cm e chassi com placas intensificadoras do tipo Kodak Lanex Regular. A revelação foi realizada por uma processadora automática, Macrotec MX-2, utilizando soluções reveladoras e fixadoras Kodak. O chassi foi pressionado de encontro ao suporte da oliva esquerda do cefalostato, de forma a produzir uma ampliação de imagem não superior a 6%. Durante a exposição todos os pacientes estavam em inspiração. As normas utilizadas a seguir para a tomada radiográfica foram as mesmas descritas por BROADBENT em 1931(Figura 11): a. Posicionamento do paciente: o paciente estava em pé, com a cabeça adequadamente posicionada no cefalostato para que as superposições das estruturas anatômicas bilaterais fossem coincidentes. O lado esquerdo da face foi posicionado o mais próximo possível do chassi. O plano sagital mediano foi mantido perpendicular ao plano horizontal, e o plano de Frankfurt, paralelo a este mesmo plano. A posição oclusal utilizada foi a de máxima intercuspidação habitual, com os lábios em repouso sem contração muscular aparente. b. Área de incidência do feixe de raios X: região do trágus. c. Direção do feixe de raios X: ângulo vertical foi de 0º e o horizontal de 90º. d. Posição do chassi porta-filme: perpendicular ao plano horizontal, colocado no cefalostato. e. Fatores de exposição: distância focal de 1,524m e o regime de trabalho do aparelho de raios X foi, em média, de 80 a 90 kvp e de 10 a 15 ma. f. Tempo de exposição: 0,8 a 1,2 segundos (média).

55 Figura 11. Posicionamento do paciente número 04 da amostra para a obtenção da radiografia cefalométrica de perfil, na clínica radiológica Radioface. 4.3 Obtenção da radiografia lateral do crânio (cavum) As radiografias de cavum foram realizadas por um único operador, técnico em radiologia médica, no Hospital Estadual da Restauração, localizado na cidade do Recife (PE). Foi utilizado um aparelho de Raios X, Phillips Duo Diagnost, filme IBF-Medix tecnologia AGFA com dimensões 24 x 30cm e chassi com placas intensificadoras de velocidade rápida da marca gadalinium terra rara base verde. A revelação foi realizada em uma processadora automática, Macrotec MX-2, utilizando soluções reveladoras e fixadoras Hexa Rayo-Mat. Para evitar grande ampliação de imagem, o paciente foi posicionado o mais próximo possível do bucky vertical. Foi estabelecido que a posição oclusal utilizada fosse a de máxima intercuspidação habitual, com os lábios em repouso sem contração muscular aparente.

56 As normas utilizadas a seguir para a tomada radiográfica foram as mesmas descritas por BONTRAGER em 2003 e algumas foram ajustadas para este estudo como a respiração do paciente, área de incidência do feixe de raios-x e a distância focal do aparelho de raios-x. (Figura 12): a. Posicionamento do paciente: o paciente estava em pé, com a cabeça perfeitamente posicionada em perfil absoluto para que as superposições das estruturas anatômicas bilaterais fossem coincidentes. O lado esquerdo da face foi posicionado o mais próximo possível do bucky vertical. O plano sagital mediano foi mantido paralelo ao filme. A linha interpupilar foi posicionada perpendicular ao filme, e a flexão do pescoço foi ajustada para tornar a linha infra-orbitomeatal perpendicular à borda anterior do filme. b. Respiração: durante a exposição o paciente estava em inspiração. c. Área de incidência do feixe de raios X: região do trágus. d. Direção do feixe de raios X: ângulo vertical foi de 0º e o horizontal de 90º. e. Posição do chassi porta-filme: perpendicular ao plano horizontal, colocado no bucky vertical. f. Fatores de exposição: distância focal foi de 1,20m e o regime de trabalho do aparelho de raios X variou, em média, de 70 a 80 kvp e de 8 a 10 ma. g. Tempo de exposição: 0,5 segundos (média).