UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO

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1 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA ANÁLISE DA PREVALÊNCIA DE MORDIDAS CRUZADAS POSTERIORES EM RELAÇÃO AO PADRÃO RESPIRATÓRIO, EM CRIANÇAS COM 3 A 7 ANOS DE IDADE ALESSANDRO CÉZAR PACCINI DA SILVA Dissertação apresentada à Universidade Cidade de São Paulo, como parte dos requisitos para concorrer ao título de Mestre em Ortodontia. São Paulo 2011

2 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA ANÁLISE DA PREVALÊNCIA DE MORDIDAS CRUZADAS POSTERIORES EM RELAÇÃO AO PADRÃO RESPIRATÓRIO, EM CRIANÇAS COM 3 A 7 ANOS DE IDADE ALESSANDRO CÉZAR PACCINI DA SILVA Dissertação apresentada à Universidade Cidade de São Paulo, como parte dos requisitos para concorrer ao título de Mestre em Ortodontia. Orientador: Prof. Dr. Helio Scavone Jr. São Paulo 2011

3 Ficha Elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID S586a Silva, Alessandro Cezar Paccini da. Análise da prevalência de mordidas cruzadas posteriores em relação ao padrão respiratório, em crianças com 3 a 7 anos de idade. / Alessandro Cezar Paccini da Silva. --- São Paulo, p.; anexos. Bibliografia Dissertação (Mestrado) Universidade Cidade de São Paulo - Orientador: Prof. Dr. Helio Scavone Junior. 1. Má oclusão. 2. Respiração. 3. Dentição primária. 4. Oclusão dentária. I. Scavone Junior, Helio. II. Título. BLACK D42 AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. São Paulo, / / Assinatura: acpaccini@hotmail.com

4 FOLHA DE APROVAÇÃO Paccini, AC. Análise da prevalência de mordidas cruzadas posteriores em relação ao padrão respiratório, em crianças com 3 a 7 anos de idade [Dissertação]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; São Paulo, / / Banca Examinadora 1). Prof. Dr. Helio Scavone Junior Julgamento:... Assinatura:... 2) Prof a. Dra. Vânia Célia Vieira de Siqueira Julgamento:... Assinatura:... 3) Prof a. Dra. Rívea Inês Ferreira Julgamento:... Assinatura:... Resultado: A P R O V A D O

5 Dedicatória À minha esposa, Pauliane, pela paciência e apoio nesta longa jornada e em todos os momentos de nossa vida conjugal. Às minhas doces filhas, Amanda e Ana Luísa, pelo amor incondicional. Aos meus pais, Hélio e Maria Aparecida, por terem dado o melhor de si para que seus filhos pudessem estudar, fazendo de nossos sonhos os seus. A minha eterna gratidão e admiração. Aos meus irmãos, Cássio e Douglas, verdadeiros amigos com quem posso contar em todos os momentos, a minha gratidão. Amo todos vocês.

6 Agradecimentos Ao Prof. Dr. Helio Scavone Junior, mestre e orientador, por seu entusiasmo, perfeccionismo e dedicação, enriquecendo este trabalho com suas sugestões e correções, meu reconhecimento e minha eterna gratidão e admiração. Ao Prof. Dr. Flávio Vellini-Ferreira, coordenador dos cursos de Pós- Graduação e Mestrado em Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo- UNICID, pelo privilégio de seus ensinamentos e pela convivência com um dos nomes mais respeitados da Ortodontia. À Profa. Dra. Ana Carla Raphaelli Nahás, por seu apoio e seus ensinamentos durante a realização deste trabalho. Aos professores Dr. Flávio Augusto Cotrim Ferreira, Dra. Rívea Inês Ferreira, Dr. Paulo Eduardo Guedes Carvalho, Dra. Daniela Gamba Garib, Dra. Karyna Martins do Valle-Corotti, pelas experiências e ensinamentos transmitidos desta maravilhosa arte. À colega de mestrado Ana Maria da Silva, parceira nesta grande pesquisa, por sua ajuda e amizade durante a realização deste trabalho, minha admiração e gratidão. À Dra. Sulene Pirana, médica otorrinolaringologista, por seu envolvimento com a pesquisa e disponibilidade na realização dos exames, meu reconhecimento e gratidão. A todas as crianças que participaram da pesquisa e a seus familiares. Sem a colaboração destes, nada teria sido possível.

7 A todos os funcionários envolvidos no curso de Mestrado em Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo. Pelo carinho e ajuda em todos os momentos. Aos meus amigos, sempre presentes nos momentos importantes da minha vida, alegrando o meu viver. trabalho. A todos que direta ou indiretamente colaboraram para a realização deste Que Deus abençoe a todos vocês!

8 Paccini, A. C. Análise da prevalência de mordidas cruzadas posteriores em relação ao padrão respiratório, em crianças com 3 a 7 anos de idade [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; RESUMO Este estudo teve como objetivo de avaliar se a prevalência de mordidas cruzadas posteriores (MCPs) apresenta relação com o padrão respiratório, em crianças com três a sete anos de idade. A amostra englobou 507 crianças, de ambos os gêneros, na fase da dentadura decídua, matriculadas em escolas da cidade de Pouso Alegre (MG). As informações acerca de hábitos respiratórios foram obtidas por meio de questionários específicos respondidos pelas mães. Os exames otorrinolaringológicos foram efetuados por uma doutora nesta especialidade, incluindo anamnese, exame físico e exame complementar por nasofibroscopia. Com base neste conjunto de características, o padrão respiratório das crianças foi classificado em nasal, misto ou bucal. A avaliação da oclusão dentária foi realizada por meio de inspeção visual direta da cavidade bucal. A metodologia estatística alicerçou-se no teste de regressão logística binária (p<0,05) para investigar a associação entre o padrão respiratório e as MCPs. Nas situações em que a significância estatística foi estabelecida, quantificou-se a razão de chances (or). Os resultados evidenciaram que as MCPs ocorreram em 18,5% das crianças, exibindo dimorfismo entre os gêneros, com uma razão de chances duas vezes maior para o feminino. Os padrões respiratórios nasal, misto e bucal revelaram prevalências de, respectivamente, 8,7%, 26% e 65,3%. Concluiu-se que o padrão respiratório exibe uma associação estatisticamente significante com as MCPs, observando-se uma razão de chances 5,2 vezes maior para a ocorrência destas maloclusões nas crianças com padrões respiratórios misto ou bucal, em relação às respiradoras nasais. Palavras-chave: Respiração; Má oclusão; Mordida Cruzada Posterior; Dentição Primária.

9 Paccini, A. C. Analysis of the prevalence of posterior crossbite in relation to breathing pattern in children 3-7 years of age [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo, ABSTRACT This study aimed to assess the prevalence of posterior crossbite is correlated with the breathing pattern in children three to seven years old. The sample comprised 507 children of both genders in the primary dentition phase, enrolled in schools in the city of Pouso Alegre (MG). Information about breathing habits were obtained by means of specific questionnaires answered by the mothers. The examinations were performed by an ENT doctor in this specialty, including medical history, physical examination and further examination by endoscopy. Based on this set of features, the breathing pattern of children was classified as nasal, oral, or mixed. The assessment of dental occlusion was performed by direct visual inspection of the oral cavity. The statistical methodology is grounded in the binary logistic regression test (p <0.05) to investigate the association between respiratory pattern and posterior crossbite. In situations where statistical significance was established to quantify the odds ratio (OR). The results showed that the posterior crossbite occurred in 18.5% of children exhibiting sexual dimorphism, with an odds ratio two times greater for females. Breathing patterns, nasal, mixed and oral revealed prevalence of respectively 8.7%, 26% and 65.3%. It was concluded that the breathing pattern shows a statistically significant association with the posterior crossbite, observing an odds ratio 5.2 times higher for the occurrence of these malocclusions in children with mixed or oral breathing patterns in relation to nasal breathing. Key words: Breathing, Malocclusion, Posterior Crossbite, Primary Dentition.

10 LISTA DE TABELAS Tabela Distribuição das crianças conforme a idade cronológica e gênero Tabela Percepção da cor da pele segundo avaliação do examinador Tabela 5.3 Percepção da cor da pele segundo declaração materna Tabela Caracterização do grau de escolaridade dos pais Tabela Distribuição do número de filhos nas famílias participantes do estudo Tabela Distribuição da renda familiar declarada nos questionários Tabela Perfil dos pacientes quanto às mordidas cruzadas posteriores Tabela Perfil dos pacientes quanto à prevalência de algumas características respiratórias Tabela 5.9 Distribuição da prevalência de mordida cruzada posterior em relação à presença ou ausência de septo desviado na amostra total Tabela Distribuição da prevalência de mordida cruzada posterior em relação à presença ou ausência de septo desviado no gênero feminino Tabela Distribuição da prevalência de mordida cruzada posterior em relação à presença ou ausência de septo desviado no gênero masculino Tabela Distribuição da prevalência de mordidas cruzadas posteriores em relação à presença ou ausência de cornetos hipertróficos, na amostra total Tabela Distribuição da prevalência de mordidas cruzadas posteriores em relação à presença ou ausência de cornetos hipertróficos, no gênero feminino Tabela Distribuição da prevalência de mordidas cruzadas posteriores em relação à presença ou ausência de cornetos hipertróficos, no gênero masculino Tabela Distribuição da prevalência das mordidas cruzadas posteriores em relação à presença ou ausência de ronco noturno, informado pelas mães, na amostra total Tabela Distribuição da prevalência das mordidas cruzadas posteriores em relação à presença ou ausência de ronco noturno, informado pelas mães, no gênero feminino... 48

11 Tabela Distribuição da prevalência das mordidas cruzadas posteriores em relação à presença ou ausência de ronco noturno, informado pelas mães, no gênero masculino Tabela Distribuição da prevalência das mordidas cruzadas posteriores em relação à presença de hipertrofia de tonsila faríngea, na amostra total Tabela Distribuição da prevalência de mordidas cruzadas posteriores em relação à presença de hipertrofia de tonsila faríngea, no gênero feminino Tabela Distribuição da prevalência de mordidas cruzadas posteriores em relação à presença de hipertrofia de tonsila faríngea, no gênero masculino Tabela Distribuição da prevalência de mordidas cruzadas posteriores em relação à presença de hipertrofia de tonsilas palatinas, na amostra total Tabela Distribuição da prevalência de mordidas cruzadas posteriores em relação à presença de hipertrofia de tonsilas palatinas, no gênero feminino Tabela Distribuição da prevalência de mordidas cruzadas posteriores em relação à presença de hipertrofia de tonsilas palatinas, no gênero masculino Tabela Distribuição da prevalência de mordidas cruzadas posteriores em relação ao padrão respiratório, na amostra total Tabela Distribuição da prevalência de mordidas cruzadas posteriores em relação ao padrão respiratório, no gênero feminino Tabela Distribuição da prevalência de mordidas cruzadas posteriores em relação ao padrão respiratório, no gênero masculino Tabela Análise de cada variável individualmente para o grupo total de pacientes Tabela Análise de cada variável individualmente para o grupo de pacientes do gênero feminino Tabela Análise de cada variável individualmente para o grupo de pacientes do gênero masculino... 60

12 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico Perfil dos pacientes em relação às mordidas cruzadas posteriores 39 Gráfico Perfil dos pacientes em relação às características respiratórias Gráfico Distribuição da prevalência de mordidas cruzadas posteriores, em relação à presença ou ausência de septo desviado, na amostra total Gráfico Distribuição da prevalência de mordidas cruzadas posteriores em relação à presença ou ausência de cornetos hipertróficos, na amostra total Gráfico Distribuição da prevalência de mordidas cruzadas posteriores em relação à ocorrência ou não de ronco noturno, na amostra total Gráfico Distribuição da prevalência de mordidas cruzadas posteriores em relação à ocorrência ou não de hipertrofia de tonsila faríngea (graus 3 e 4), na amostra total Gráfico Distribuição da prevalência de mordidas cruzadas posteriores em relação à ocorrência ou não de hipertrofia de tonsilas palatinas (graus 3 e 4), na amostra total Gráfico Distribuição da prevalência de mordidas cruzadas posteriores em relação ao padrão respiratório, na amostra total... 55

13 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODOS Amostra Métodos Pesquisa sobre saúde geral e hábitos respiratórios das crianças Avaliações otorrinolaringológicas Anamnese otorrinolaringológica preliminar Avaliação clínica otorrinolaringológica Exame por nasofibroscopia Exames Odontológicos Análises estatísticas RESULTADOS Caracterização da amostra Estudo das mordidas cruzadas posteriores e de algumas características respiratórias Perfil dos pacientes quanto à prevalência de mordidas cruzadas posteriores Perfil dos pacientes quanto à prevalência de algumas características respiratórias Análise da prevalência de mordidas cruzadas posteriores em relação a algumas características respiratórias Análise da prevalência de mordida cruzada posterior (MCP) em relação ao desvio de septo Análise da prevalência de mordidas cruzadas posteriores em relação à hipertrofia de cornetos Análise do dimorfismo entre os gêneros quanto à prevalência de mordidas cruzadas posteriores em relação à hipertrofia de cornetos Análise da prevalência das mordidas cruzadas posteriores em relação à ocorrência de ronco noturno Análise do dimorfismo entre os gêneros quanto à prevalência de mordidas cruzadas posteriores em relação à ocorrência de ronco noturno...48

14 Análise da prevalência das mordidas cruzadas posteriores em relação à hipertrofia de tonsila faríngea Análise do dimorfismo entre os gêneros quanto à prevalência de mordidas cruzadas posteriores em relação à ocorrência de hipertrofia de tonsila faríngea Análise da prevalência das mordidas cruzadas posteriores em relação à hipertrofia de tonsilas palatinas Análise do dimorfismo entre os gêneros quanto à prevalência de mordidas cruzadas posteriores em relação à ocorrência de hipertrofia de tonsilas palatinas Análise da prevalência das mordidas cruzadas posteriores em relação ao padrão respiratório Análise do dimorfismo entre os gêneros quanto à prevalência de mordidas cruzadas posteriores em relação ao padrão respiratório Avaliação da influência das variáveis estudadas no aumento ou redução da probabilidade de apresentar MCP Avaliação da influência das variáveis estudadas no aumento ou redução da probabilidade de apresentar MCP, apenas para o gênero feminino Avaliação da influência das variáveis estudadas no aumento ou redução da probabilidade de apresentar MCP, apenas para o gênero masculino DISCUSSÃO Considerações sobre a amostra estudada Considerações sobre os métodos empregados para a coleta e análise dos dados Erro do método Considerações sobre os resultados deste estudo e os dados disponíveis na literatura consultada Prevalência de mordidas cruzadas posteriores na dentadura decídua Prevalência de características respiratórias Relação entre características respiratórias e a prevalência de mordidas cruzadas posteriores Considerações finais CONCLUSÕES...83 REFERÊNCIAS...85 ANEXOS...96 APÊNDICES...98

15 1 INTRODUÇÃO

16 1 1 INTRODUÇÃO A Ortodontia, dentre suas diversas linhas de pesquisa, concentra-se no estudo das características anatômicas e funcionais dos componentes do sistema estomatognático, em especial os dentes, a língua e os músculos da mastigação, sendo que alterações ocorridas em quaisquer desses elementos poderão favorecer o desenvolvimento de maloclusões. Deste modo, um profundo conhecimento sobre os fatores etiológicos torna-se fundamental para a prevenção, o diagnóstico precoce e a interceptação das desarmonias dentofaciais (SCAVONE JR. et al., 2009). A respiração nasal propicia adequado crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial, interagindo com outras funções como mastigação e deglutição, de acordo com a teoria da Matriz Funcional de Moss (MOSS, 1969). A essência dessa teoria baseia-se no princípio de que o crescimento craniofacial está intimamente associado à atividade funcional, representada por diferentes componentes da área da cabeça, pescoço e tecidos moles. A respiração é um elemento funcional, assim como a mastigação, deglutição, fala, audição e outros que são realizados na área da cabeça e pescoço. Considerando a doutrina das matrizes funcionais, se houver obstrução nas áreas naso e ororrespiratória, muitas influências podem ser exercidas na direção do crescimento das estruturas do esqueleto da face, devido à necessidade de adaptação e reposicionamento de tecidos moles e estruturas esqueletais (SUBTELNY, 1975). A obstrução nasal é conhecida por representar um importante fator etiológico das deformidades morfológicas, dento-faciais, alterações posturais e miofuncionais durante a fase de crescimento dos indivíduos (CHENG et al., 1988; VALERA et al., 2006; CATTONI et al., 2007; PELTOMAKI, 2007; CUCCIA et al., 2008).

17 Introdução 2 Na maioria das vezes, existe uma causa definida de respiração bucal. A hipertrofia adenoamigdaliana e rinite alérgica são as mais frequentes, conforme diversos estudos (KLEIN, 1986; DI FRANCESCO, 1999; MOTONAGA et al., 2000; GREENFELD et al., 2003; CATTONI et al., 2007). É comum a hipertrofia de tonsila faríngea estar associada com rinite alérgica, exacerbando os sintomas respiratórios (LIMA et al., 2005). Em 1968, Ricketts descreveu com detalhes as características dos indivíduos portadores de obstrução respiratória. As alterações morfológicas e dento-faciais têm sido repetidamente atribuídas ao impedimento da função naso-respiratória por diversos autores (LINDER-ARONSON, 1970; SCHENDEL et al., 1976; VIG et al., 1981; McNAMARA, 1981; WOODSIDE et al., 1991; LINDER-ARONSON et al., 1993; OULIS et al., 1994; KAWASHIMA, 2002; ZETTERGREN-WIJK et al., 2006). Os estudos mostram distúrbios de posição mandibular no sentido ânteroposterior, divergência aumentada dos planos horizontais, mudança na direção de crescimento da mandíbula, alteração nas alturas faciais anteriores e posteriores e assimetrias responsáveis pelo estreitamento maxilar. Os exames clínicos evidenciam também o comprometimento da musculatura facial, com ocorrência de hipotonia, ausência de selamento labial, alteração na postura da cabeça e coluna cervical. Há relatos também de narinas estreitas, olheiras, face alongada, gengivite marginal nos incisivos, estreitamento da arcada superior e/ou inferior, palato ogival, mordida aberta anterior, mordida cruzada posterior, alteração na posição dos incisivos, distâncias inter-molares e inter-caninas alteradas, relação molar de Classe II e overjet aumentado (LINDER-ARONSON, 1970, 1979; BRESOLIN et al., 1983, 1984; UNG et al., 1990; WARREN, 1990; HULCRANTZ et al., 1991; TOURNÉ, 1991;

18 Introdução 3 GROSS et al., 1994; OULIS et al., 1994; TOURNÉ e SCHWEIGER, 1996; ZUCCONI et al., 1999; WEIDER et al., 2003; ARUN et al., 2003; LESSA et al., 2005; PELTOMAKI, 2007; GÓIS et al., 2008). A intensidade dessas alterações craniofaciais depende do período e da duração das alterações respiratórias. Nos respiradores bucais em estágios iniciais de crescimento, as maloclusões e deformidades morfofuncionais apresentam uma menor expressividade. Entretanto, se as dificuldades respiratórias persistem durante o período de crescimento, ocorre uma maior progressão das maloclusões e das deformidades morfofuncionais associadas (CHENG et al., 1988). Alguns pesquisadores acompanharam em estudos transversais e longitudinais as mudanças observadas após as cirurgias de remoção das tonsilas palatinas (tonsilectomia) e das tonsilas faríngeas (adenoidectomia), ou ambas (adenotonsilectomia), em crianças e adultos (ZUCCONI et al., 1999; GREENFELD et al., 2003; GUILEMINAUL et al., 2004; UNKEL et al., 2005; CHAUX et al., 2008). Os achados mostram que o alívio na obstrução das vias aéreas num indivíduo em crescimento favorece o desenvolvimento craniofacial, dentofacial, postural e miofuncional (LINDER-ARONSON et al., 1986, 1993; BEHFELT, 1990; WOODSIDE et al., 1991), resultando até mesmo na normalização da oclusão em crianças (LINDER- ARONSON, 1974; HULCRANTZ et al., 1991; WEIDER et al., 2003; GREENFELD et al., 2003; PELTOMAKI, 2007). Conceituados trabalhos mostram que a mandíbula cresce numa direção mais horizontal (BEHLFELT et al., 1990; AGREN et al., 1998), havendo melhora na inclinação dos incisivos superiores, nas alturas faciais anteriores e posteriores, na largura doa arco superior, assim como correção de mordidas abertas e mordidas cruzadas, alteração na profundidade sagital do espaço nasofaríngeo e na inclinação do plano mandibular (LLINDER-ARONSON, 1979;

19 Introdução 4 HULCRANTZ et al., 1991; OULIS et al., 1994; AGREN et al., 1998; WEIDER et al., 2003). Cooper (1989), Principato (1991), e Bruni (2008) indicaram a necessidade de intervenção o mais precoce possível para restabelecer a respiração nasal. A partir dos três anos de idade a maioria das alterações craniofaciais já são visíveis, porém são mais comumente detectadas após os cinco anos. Após as crianças entrarem no estágio da dentição mista, torna-se difícil uma correção ortodôntica espontânea pós adenotonsilectomia (HULCRANTZ et al., 1991). O impacto deletério das conseqüências da obstrução respiratória no desenvolvimento facial atinge seu ápice na puberdade. Consequentemente, a oportunidade para intervenção com sucesso é limitada (PRINCIPATO, 1991). Tendo em vista os diversos relatos associando alterações respiratórias e desvios no desenvolvimento craniofacial, com o consequente surgimento de maloclusões, o objetivo deste trabalho é avaliar a prevalência de mordida cruzada posterior em crianças de 3 a 7 anos de idade e sua possível relação com o padrão respiratório.

20 2 REVISÃO DE LITERATURA

21 6 2 REVISÃO DE LITERATURA ASSOCIAÇÃO ENTRE PADRÃO RESPIRATÓRIO, DESENVOLVIMENTO CRANIOFACIAL E MALOCLUSÕES As alterações da normalidade respiratória, com desenvolvimento de obstrução nasal, têm sido frequentemente relacionadas a alterações no desenvolvimento craniofacial e ao surgimento de maloclusões. Ricketts (1968), por meio de avaliações cefalométricas, descreveu o conjunto de alterações dentoesqueléticas associadas à respiração nasal, ao qual denominou síndrome da obstrução respiratória, enumerando as seguintes características: mordida cruzada posterior unilateral ou bilateral, mordida aberta anterior, posição inferiorizada da língua, deglutição atípica, perímetro do arco superior encurtado, respiração bucal crônica, inclinação da cabeça para trás, cavidade nasal estreita e presença de tonsilas faríngeas aumentadas. Para Moss (1969), o crescimento craniofacial depende do crescimento e função das matrizes funcionais. Várias funções estão relacionadas entre si e são determinantes no desenvolvimento: olfato, respiração, visão, digestão, equilíbrio e integração neural. Estas funções são realizadas por tecidos moles protegidos por elementos esqueléticos. A função associada ao tecido mole denominou-se matriz funcional. Cada estrutura craniofacial possui sua matriz funcional relacionada e depende desta para seu desenvolvimento satisfatório. Linder-Aronson (1970), em um estudo clássico sobre os efeitos da presença de hipertrofia adenoideana no padrão respiratório e suas implicações dentoesqueléticas, enumerou as seguintes características relacionadas à respiração bucal: retrusão da maxila e da mandíbula em relação à base do crânio,

22 Revisão de literatura 7 estreitamento dos arcos dentários, tendência à mordida cruzada posterior, retroinclinação dos incisivos superiores e inferiores, aumento da altura facial anterior e posicionamento mais inferiorizado da língua. Em um estudo posterior, Linder-Aronson (1974) relatou um realinhamento espontâneo dos incisivos superiores e inferiores, posteriormente à remoção das adenóides hipertrofiadas, sugerindo uma estreita relação entre o volume do tecido adenoideano e a morfologia craniofacial. Discutindo sobre tonsilas palatinas e faríngeas, Diamond (1980) afirmou que estes tecidos linfóides aumentados têm implicações no desenvolvimento dentofacial e no desenvolvimento da morfologia facial. Para o autor, no entanto, seria clinicamente impossível aferir, diferencialmente e adequadamente, quantidades relativas de respiração nasal e/ou oral. Subtelny (1980) postulou que a respiração normal seria aquela em que o espaço nasal e o nasofaríngeo seriam adequadamente utilizados para a passagem do ar. Qualquer alteração volumétrica das estruturas circunvizinhas, como cornetos ou adenóides, poderia causar uma diminuição na coluna aérea, com consequências na função respiratória. Se o aumento volumétrico causar obstrução, estariam estabelecidas pré-condições para o desenvolvimento da respiração oral, causando adaptações posturais, com alterações no posicionamento maxilo-mandibular e no desenvolvimento da oclusão dentária. Com o objetivo de avaliar a relação entre obstrução das vias aéreas superiores e crescimento craniofacial, McNamara (1981) ressaltou que indivíduos respiradores bucais não apresentam um tipo específico de morfologia craniofacial. A variedade de configurações dentárias e esqueléticas apresentadas por estes

23 Revisão de literatura 8 pacientes pode ser creditada a efeitos secundários de adaptações neuromusculares necessárias à manutenção de uma função respiratória adequada. A face adenoideana e o plano mandibular rotacionado em sentido horário seriam características frequentes nesses indivíduos, mas não as únicas. Este estudo demonstrou haver uma clara relação entre forma e função, isto é, obstrução respiratória e desvios no padrão de crescimento facial. O Ryan et al. (1982) defenderam que há um consenso sobre a influência da função naso-respiratória sobre o desenvolvimento do complexo craniofacial. A obstrução nasal crônica levaria ao surgimento da respiração bucal, causando alterações no posicionamento da língua e da mandíbula. Se estes eventos ocorrerem durante o período de crescimento infantil, o resultado será o desenvolvimento da face adenoideana, com alterações na morfologia dentofacial. Estes pacientes se caracterizarão por apresentar um aumento da altura facial ântero-inferior, estreitamento das bases alares, incompetência labial, arco dentário superior alongado e estreito e um aumento do ângulo do plano mandibular. Avaliando um grupo de 45 jovens com 6 a 12 anos de idade, sendo 30 diagnosticados como respiradores bucais devido a alergias e 15 respiradores nasais, Bresolin et al. (1983) constataram, no grupo de respiradores bucais, um aumento significativo da altura facial ântero-superior e da altura facial anterior total. Os ângulos relacionando a Linha SN com os planos palatino, oclusal e mandibular apresentaram-se aumentados neste grupo, assim como o ângulo goníaco. Além disso, a maxila e a mandíbula estavam retroposicionadas, a altura do palato estava aumentada, assim como o trespasse horizontal interincisivos (overjet). A distância

24 Revisão de literatura 9 intermolares superiores mostrou-se diminuída, estando associada a uma maior prevalência de mordida cruzada posterior neste grupo. Corruccini, Flander e Kaul (1985) compararam a ocorrência de alterações respiratórias e oclusais em populações rurais e urbanas do norte da Índia. Os autores observaram que os indivíduos instalados na zona urbana apresentaram maior incidência de respiração bucal (21,3%) em relação àqueles da zona rural (9,6%), o que provavelmente estaria ligado a problemas alérgicos respiratórios e asma, mais frequentes em populações urbanas. Do mesmo modo, a ocorrência de mordida cruzada posterior e alterações ântero-posteriores na relação molar (Classe II e III) mostraram-se mais frequentes na população urbana. Avaliando as alterações no crescimento facial em um grupo de crianças submetidas à adenoidectomia, em relação ao grupo controle, Kerr et al. (1987) relataram uma tendência de diminuição das diferenças angulares entre os planos faciais entre os grupos após 5 anos da realização das cirurgias, com as crianças respiradoras bucais (submetidas à adenoidectomia) apresentando medidas semelhantes às respiradoras nasais. Um estudo com 824 crianças do norte da Itália, conduzido por Melsen et al. (1987) avaliou a relação entre deglutição, padrão respiratório e desenvolvimento de maloclusões. Os autores verificaram que, na amostra estudada, as alterações na deglutição apresentaram maior impacto no surgimento das maloclusões do que as alterações respiratórias. Ainda assim, os indivíduos classificados como respiradores bucais apresentaram uma maior incidência de anomalias oclusais em relação aos respiradores nasais, notadamente a mordida cruzada posterior ( 33% vs 14%) e a mordida aberta anterior ( 10% vs 2%).

25 Revisão de literatura 10 Em um estudo com 71 indivíduos que apresentavam obstrução respiratória, comparados a igual número no grupo controle, Cheng et al. (1988) observaram discrepâncias relacionadas aos componentes verticais, associadas à face longa, com altura dentoalveolar e profundidade palatina aumentadas. Transversalmente, os indivíduos apresentaram uma diminuição das larguras craniana e palatina. Além disso, os indivíduos portadores de obstrução respiratória evidenciaram, em relação ao grupo controle, uma elevada correlação de certos tipos de alterações oclusais com alterações craniofaciais específicas. Observou-se uma elevada prevalência de palato profundo, associado com mordida cruzada posterior, mordida cruzada anterior e apinhamento dentário anterior em ambos os arcos. Entretanto, os autores ressaltaram que as alterações craniofaciais associadas à respiração bucal são variadas e podem estar associadas a diferentes padrões faciais. Em indivíduos mais jovens, essas alterações se mostraram menos pronunciadas, o que sugere a respiração bucal como um fator etiológico de alterações dentofaciais, principalmente durante o período de crescimento infantil. Oulis et al. (1994) estudaram o efeito da hipertrofia adenoideana e das amígdalas no surgimento da mordida cruzada posterior e de hábitos bucais. A amostra foi composta por 120 crianças com hipertrofia de adenóide, associada ou não à hipertrofia de amígdalas, e não submetidas à adenoidectomia. Os autores encontraram uma prevalência de 47% para mordida cruzada posterior, sendo que esta foi mais frequente nas crianças com obstrução respiratória severa, particularmente as que apresentavam hipertrofia de adenóides e amígdalas conjuntamente. Por outro lado, a maioria das crianças que apresentava mordida cruzada não tinha histórico de uso de chupeta ou de sucção digital.

26 Revisão de literatura 11 Em um estudo que avaliou as possíveis alterações cefalométricas associadas à postura labial, ao tamanho do espaço aéreo sagital e ao tamanho das adenóides, Trotman et al. (1997) relataram uma associação entre a ausência de selamento labial, maior rotação facial para baixo e para trás e aumento da altura facial inferior. A diminuição do espaço aéreo sagital esteve associada a uma relocação da maxila e da mandíbula para trás, sem alterações nos ângulos SNA e SNB, em virtude da diminuição da medida Sela-Násio. A hipertrofia de amígdalas esteve relacionada a um posicionamento e rotação para frente da maxila e mandíbula, com um aumento dos ângulos SNA e SNB. Os autores concluíram que a postura labial, o espaço aéreo e o tamanho das tonsilas representam três diferentes fenômenos, não relacionados, que atuam de forma específica, mas diferente, no crescimento e desenvolvimento craniofacial. Com o intuito de avaliar as evidências clínicas do efeito da respiração bucal no desenvolvimento facial, Vig (1998) revisou diversos estudos, encontrando uma associação entre obstrução nasal, alteração da postura labial, respiração bucal e modificações no crescimento facial. A autora relatou que estes fatores, quando atuam intensamente, podem produzir o que se denomina Síndrome da Face Longa ou Face Adenoideana, caracterizada por aumento da altura facial inferior, ausência de selamento labial, estreitamento das bases alares, profundidade palatal aumentada, mordida cruzada posterior e relação molar de Classe II. Lofstrand-Tidestrom et al. (1999) estudaram a relação entre obstrução nasal e alterações craniofaciais e oclusais em um grupo de 644 crianças de 4 anos de idade, na Suécia. Deste grupo, os autores identificaram, com base em informações paternas, 48 crianças que apresentavam ronco todas as noites e/ou relato de

27 Revisão de literatura 12 apnéias durante o sono. Estas crianças apresentaram estreitamento da maxila, aumento da profundidade palatal, diminuição do arco dentário inferior e maior incidência de mordida cruzada posterior, em relação a um grupo de crianças suecas de mesma idade, com oclusão ideal e sem obstrução respiratória. A associação entre maloclusão e obstrução respiratória foi estudada por Lopatiene e Babarskas (2002) em um grupo de 49 crianças lituanas, com idade entre sete e quinze anos. Este grupo de crianças apresentava sinais e sintomas de respiração bucal, tendo sido examinadas por otorrinolaringologistas e submetidas à rinomanometria, confirmando a obstrução do espaço aéreo. O estudo demonstrou relação significante entre resistência nasal e aumento do trespasse horizontal interincisivos (overjet), da mordida aberta e do apinhamento dentário superior. Além disso, este grupo de crianças apresentou elevada frequência de relação molar de Classe II e mordida cruzada posterior. Andrade et al. (2002) avaliaram um grupo de 30 pacientes adultos, com idade de 16 a 49 anos, que apresentavam mordida cruzada posterior e indicação de expansão maxilar cirúrgica. A mordida cruzada posterior bilateral foi diagnosticada em 25 indivíduos (83,3%) e a unilateral em apenas cinco (16,7%). No grupo total, 56,7% apresentavam relato de obstrução nasal, enquanto 43,3% não tinham queixa respiratória. A totalidade dos pacientes apresentou deformidade septal. Os autores concluíram que a presença de mordida cruzada posterior em adultos não está relacionada, necessariamente, com quadros de obstrução nasal. Em um estudo com 35 crianças com idade entre sete e 10 anos, Faria et al. (2002) compararam a morfologia dentária e esquelética em respiradores nasais e bucais. As crianças foram submetidas a avaliações ortodôntica, otorrinolaringológica

28 Revisão de literatura 13 e cefalométrica. A respiração bucal esteve associada à retrusão maxilomandibular em relação à base craniana e ao aumento dos ângulos SN.GoGn e SN.Gn. A inclinação axial dos incisivos superiores e inferiores e o ângulo interincisivos não se mostraram diferentes entre os grupos. Por meio do estudo de um grupo de 44 crianças com hipertrofia das tonsilas palatinas e faríngeas e 29 crianças de um grupo controle, com três a seis anos de idade, Valera et al. (2003) observaram as seguintes características associadas: respiração bucal, bruxismo, selamento labial deficiente, posicionamento inferiorizado da língua, hipotonia labial e dos músculos bucinadores, mandíbula posicionada mais para baixo em relação à base do crânio, redução na altura facial póstero-inferior, atresia transversa do palato e padrão dolicofacial. Os autores ressaltaram que a respiração bucal por um período prolongado leva a alterações posturais e musculares, e que estas antecipam as alterações dento-esqueléticas. Juntamente com o padrão facial, estas alterações desempenharam um papel importante no desenvolvimento craniofacial infantil. Examinando 142 pacientes de 2 a 16 anos com histórico de respiração bucal, Di Francesco et al. (2004) compararam os diagnósticos de sonolência diurna, cefaléia, agitação noturna, enurese noturna, problemas escolares e bruxismo de acordo com três diagnósticos principais: rinite alérgica, hiperplasia adenoideana e hiperplasia adenoamigdaliana. Com base nos resultados, os autores relataram que bruxismo, enurese, agitação noturna e cefaléia estão relacionados com apnéia do sono, sendo mais frequentes na hiperplasia adenoamigdaliana. Sonolência diurna e cefaléia matinal se apresentaram pouco frequentes na criança com respiração oral.

29 Revisão de literatura 14 Emmerich et al. (2004) avaliaram a relação entre hábitos bucais, alterações oronasofaringeanas e maloclusões em pré-escolares de Vitória, Espírito Santo. Foram examinadas 291 crianças de ambos os gêneros, com três anos de idade, matriculadas em centros educacionais de Vitória. As análises estatísticas demonstraram maior risco relativo de que crianças com respiração bucal, deglutição atípica e fonação atípica também apresentem sobressaliência alterada, mordida aberta anterior e mordida cruzada posterior. Avaliando a influência do padrão respiratório na morfologia craniofacial, Lessa et al. (2005) compararam, por meio de análise cefalométrica, as diferenças nas proporções faciais entre respiradores nasais e bucais. Foram selecionadas 60 crianças, com idade entre 6 e 10 anos, que passaram por avaliações otorrinolaringológica e ortodôntica, por meio de radiografias cefalométricas em norma lateral. Foi constatado que os pacientes respiradores bucais apresentaram inclinação do plano mandibular (SN.GoGn) estatisticamente maior que os respiradores nasais, com tendência de crescimento vertical. Além disso, os respiradores bucais apresentaram aumento da altura facial ântero-inferior em relação aos respiradores nasais. Em um estudo com 80 pacientes ortodônticos, Di Francesco et al. (2006) analisaram a frequência de obstrução nasal e verificaram a correlação com achados faciais e problemas dentários. Observou-se incidência de 51,3% de obstrução nasal, sendo a principal causa do distúrbio respiratório a rinite inflamatória, provavelmente alérgica. Houve uma associação significante da obstrução nasal com a atresia maxilar e o palato ogival. Além disso, houve uma predominância de pacientes

30 Revisão de literatura 15 dolicofaciais - apesar de não significante - e de alterações dentárias como mordida cruzada posterior, sobressaliência aumentada e apinhamento dentário. Avaliando 50 telerradiografias laterais de crianças entre 9 e 12 anos, todas do sexo feminino, Frasson et al. (2006) relacionaram o padrão respiratório com alterações cefalométricas, comparando o grupo de respiradores bucais (n=25) com grupo controle, respirador nasal (n=25). Os autores não encontraram diferenças estatisticamente significantes entre os grupos quanto às medidas FMA, SN.GoGn e ângulo Y de crescimento. Da mesma forma, não houve diferenças significantes entre os valores dos ângulos SNA, SNB e ANB, assim como da altura facial anterior e posterior. Os autores postularam que a respiração bucal não pode ser considerada fator etiológico único de mudanças no padrão facial. Menezes et al. (2006) avaliaram 150 crianças de 8 a 10 anos participantes de um projeto social em Recife, Pernambuco, quanto às principais alterações faciais e comportamentais associadas à respiração bucal. Os dados foram coletados mediante a aplicação de questionários aos pais e exames clínicos. A prevalência de respiração bucal foi de 53,3%, sem diferença entre os gêneros ou idade. As alterações faciais nos respiradores orais, em relação aos nasais, foram: selamento labial inadequado (58,8% x 5,7%); olhos caídos (40,0% x 1,4%); palato ogival (38,8% x 2,9%); mordida aberta anterior (60,0% x 30,0%), lábios hipotônicos (23,8% x 0,0%) e olheiras (97,5% x 77,1%). Não houve relação entre as características comportamentais e o tipo de respiração. Através do acompanhamento de 1160 crianças de 4 a 5 anos de idade, seguidas longitudinalmente desde os quatro meses, no México, Vázquez-Nava et al. (2006) avaliaram a associação entre a rinite alérgica, o uso de mamadeira, a

31 Revisão de literatura 16 presença de hábitos de sucção não-nutritivos e as maloclusões na dentição decídua. Periodicamente, as crianças foram examinadas e seus pais responderam a questionários apropriados nesses intervalos. Os autores verificaram a ocorrência de maloclusões em 640 crianças (51,03% apresentavam mordida aberta anterior e 7,5% mordida cruzada posterior). Os resultados permitiram associar a rinite alérgica - exclusivamente ou associada com hábitos não nutritivos de sucção - com a ocorrência de mordida aberta anterior. Por outro lado, o uso de mamadeira, associado ou não com a rinite alérgica, apresentou relação estreita com mordida cruzada posterior. A mordida cruzada posterior, por sua vez, mostrou-se mais frequente em crianças com rinite alérgica e hábitos de sucção não nutritivos (10,4%). Suliano et al. (2007) avaliaram a prevalência de maloclusão em 173 escolares da região metropolitana de Recife, relacionando-a à alterações funcionais do sistema estomatognático. Do total da amostra, 82,1% apresentaram maloclusão, em diferentes graus de severidade. Concluiu-se que quanto maior a severidade da maloclusão, maior a associação com alterações na fonoarticulação, deglutição e respiração. A fim de se avaliar a influência de hábitos de sucção não-nutritivos, do padrão respiratório e da hipertrofia de adenóides no desenvolvimento de maloclusões, Góis et al. (2008) avaliaram 300 crianças, com idade entre 3 e 6 anos, selecionadas aleatoriamente de escolas públicas e privadas. O grupo de estudo (n=150) foi composto por crianças que apresentavam ao menos uma das seguintes maloclusões: mordida aberta anterior, mordida cruzada posterior ou sobressaliência maior que três mm. O grupo controle (n=150) foi composto por crianças que não apresentavam maloclusões. Foram aplicados questionários aos pais para

32 Revisão de literatura 17 levantamento de informações a respeito de hábitos de sucção e sua duração. A análise do padrão respiratório foi feita por exame de sinais faciais e radiografias laterais para avaliação do grau de obstrução através do tamanho da adenóide. Os fatores de risco para a ocorrência de maloclusões foram: sucção de chupeta após dois anos de idade (OR = 14,7) e padrão respiratório bucal (OR = 10,9). Não foram encontradas associações significantes entre a hipertrofia de adenóides e a sucção digital com a ocorrência de maloclusões. Com o objetivo de avaliar a associação entre maloclusões e alterações respiratórias, Souki et al. (2009) analisaram a relação da severidade da hipertrofia de adenóides e/ou amígdalas, assim como da rinite alérgica com a ocorrência de maloclusão de classe II, mordida aberta anterior e mordida cruzada posterior. Foram examinadas 401 crianças com idade entre dois e 12 anos, com média de idade de seis anos e seis meses. Todas as crianças foram examinadas por otorrinolaringologistas e tiveram confirmado o diagnóstico de respiração bucal. A hipertrofia de adenóides e/ou amígdalas foi detectada em 71,8% da amostra, independentemente da presença de rinite alérgica. A rinite alérgica foi detectada em 18,7% das crianças. A mordida cruzada posterior esteve presente em 30% das crianças em dentição decídua ou mista, e em 48% das crianças com dentição permanente. Durante a dentição mista e permanente, a incidência de mordida aberta anterior e de maloclusão de Classe II se mostrou elevada. Ao mesmo tempo, mais de 50% das crianças respiradoras bucais apresentaram relações oclusais normais tanto no sentido sagital, transversal e vertical. Apesar da elevada incidência de problemas oclusais, os autores chamam a atenção para o fato de não haver um padrão de maloclusão relacionado aos respiradores bucais.

33 Revisão de literatura 18 Ovsenik (2009) avaliou a relação entre alterações orofaciais e a ocorrência de mordida cruzada posterior em crianças na fase dos três aos cinco anos de idade. Foram examinadas 243 crianças, desde os três anos, com intervalos anuais, até os cinco anos. A mordida cruzada posterior esteve presente em 20% da amostra aos cinco anos, sendo que metade destas crianças usaram chupetas ou mamadeiras. Aliás, a sucção de chupeta e a respiração bucal se mostraram estatisticamente significantes em relação à presença de mordida cruzada posterior. A deglutição atípica apresentou maior prevalência no grupo das crianças com mordida cruzada posterior, em relação àquelas crianças que não apresentaram a referida maloclusão. Avaliando fatores relacionados à ocorrência de mordida cruzada posterior unilateral em 30 crianças da Eslovênia, Melink (2010) et al. buscaram identificar a relação entre hábitos de sucção, alterações funcionais orofaciais e respiratórias com a presença da maloclusão. Os resultados demonstraram haver relação significante entre uso prolongado de chupeta, freio lingual curto, diminuição da dimensão transversa do arco maxilar e aumento da largura mandibular com a ocorrência de mordida cruzada posterior unilateral. Nesse estudo, não foi encontrada relação significante entre a hipertrofia de adenóides ou amígdalas com a mordida cruzada posterior, o mesmo ocorrendo para a obstrução respiratória nasal. Coelho et al. (2010), em um estudo transversal com 40 indivíduos com maloclusão de classe II, avaliaram a relação entre as alterações transversais e o padrão respiratório, por meio de radiografias póstero-anteriores realizadas num intervalo de 30 meses. Os indivíduos apresentavam idade de 10 anos e 9 meses a 14 anos no início do acompanhamento. Do total da amostra, 23 apresentaram respiração predominantemente nasal e 17 apresentaram respiração

34 Revisão de literatura 19 predominantemente bucal. Após a análise das radiografias, não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes para as dimensões craniofaciais estudadas, entre os grupos de respiradores nasais e bucais. No presente estudo, o padrão respiratório não demonstrou interferência no desenvolvimento craniofacial.

35 3 PROPOSIÇÃO

36 21 3 PROPOSIÇÃO Mediante um levantamento epidemiológico transversal em 507 crianças brasileiras, de ambos os gêneros, na faixa etária dos 3 aos 7 anos, matriculadas em escolas municipais e estaduais na cidade de Pouso Alegre, Minas Gerais, este estudo foi desenvolvido com os seguintes objetivos: 1) avaliar as prevalências de mordidas cruzadas posteriores na dentadura decídua e seu dimorfismo entre os gêneros; 2) analisar as prevalências dos padrões respiratórios nasal, misto e bucal, avaliando também o dimorfismo entre os gêneros; 3) investigar se há associação entre o padrão respiratório e a ocorrência de mordidas cruzadas posteriores; 4) avaliar se as alterações anatômicas e funcionais examinadas nesta pesquisa (desvio de septo, hipertrofia de cornetos, ronco noturno, hipertrofia de tonsila faríngea e hipertrofia de tonsilas palatinas), consideradas isoladamente, interferiram na prevalência das mordidas cruzadas posteriores.

37 4 MATERIAL E MÉTODOS

38 23 4 MATERIAL E MÉTODOS Este projeto foi realizado em conformidade com os preceitos e normas estabelecidos pela Comissão de Ética e Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo, obtendo sua aprovação sob número , em 26 de março de 2008 (Anexo 1). 4.1 Amostra Este estudo foi realizado em escolas municipais e estaduais localizadas na cidade de Pouso Alegre, Minas Gerais. Mediante a explanação detalhada acerca dos objetivos e delineamento deste projeto, bem como o consentimento preliminar da direção das escolas, foram enviados uma carta de apresentação e o termo de consentimento livre e esclarecido aos pais ou responsáveis pelas crianças, informando-os a respeito da pesquisa, sua importância e seus objetivos (Apêndice A). Numa amostra de 1000 questionários, 222 (22,2%) foram excluídos por não terem sido devolvidos preenchidos nas escolas. Além disso, foram também excluídos 271 crianças (27,1%), sendo que 165 foram submetidos a cirurgias e 106 entregaram os questionários incompletos e/ou sem assinatura no termo de consentimento livre e esclarecido. Por isso a amostra do estudo compreendeu 507 crianças (50,7%), sendo 257 crianças do gênero masculino (50,7% da amostra) e 250 do gênero feminino (49,3 % da amostra). A idade cronológica predominante foi de 5 anos para o gênero masculino, seguida pelo grupo de crianças com 4 anos; e para o gênero feminino foi de 5 anos, seguida pelo grupo de crianças com 6 anos.

39 Material e métodos 24 Visando atender aos propósitos desta investigação científica, as 507 crianças selecionadas, brasileiras, de ambos os gêneros, preencheram os seguintes critérios de inclusão: 1) concordância por escrito de seus pais ou responsáveis para a participação da criança no estudo, mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido; 2) questionários respondidos adequadamente, diretamente pelas mães das crianças; 3) na faixa etária dos 3 aos 7 anos de idade, na fase de dentição decídua completa; 4) ausência de lesões de cárie extensas ou grandes destruições coronárias que pudessem acarretar interferências nas relações oclusais; 5) ausência de perdas precoces de dentes decíduos; 6) ausência de anomalias de forma, número, estrutura e erupção; 7) ausência de síndromes ou malformações craniofaciais, bem como alterações psíquicas, neurológicas ou motoras que comprometam as funções bucais e respiratórias; 8) livres de histórico de traumatismos ou cirurgias envolvendo o complexo craniofacial; 9) ausência de alterações respiratórias graves, tais como tuberculose, broncopneumonia e asma; 10) que não estivessem utilizando medicamentos como anti-histamínicos, corticosteróides e broncodilatadores nos trinta dias anteriores aos exames;