RELAÇÃO ENTRE A PREVALÊNCIA DA MORDIDA CRUZADA POSTERIOR E O PADRÃO RESPIRATÓRIO, EM CRIANÇAS BRASILEIRAS NA DENTADURA MISTA.

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1 1 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO MESTRADO EM ORTODONTIA RELAÇÃO ENTRE A PREVALÊNCIA DA MORDIDA CRUZADA POSTERIOR E O PADRÃO RESPIRATÓRIO, EM CRIANÇAS BRASILEIRAS NA DENTADURA MISTA. RAPHAELA LIMA BIASUTTI Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo UNICID. Orientador: Prof. Dr. Helio Scavone Júnior São Paulo

2 2 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO MESTRADO EM ORTODONTIA RELAÇÃO ENTRE A PREVALÊNCIA DA MORDIDA CRUZADA POSTERIOR E O PADRÃO RESPIRATÓRIO, EM CRIANÇAS BRASILEIRAS NA DENTADURA MISTA. RAPHAELA LIMA BIASUTTI Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo UNICID. Orientador: Prof. Dr. Helio Scavone Júnior São Paulo

3 3 1 INTRODUÇÃO A influência da função respiratória no desenvolvimento das estruturas orofaciais tem sido amplamente discutida na literatura (ANGLE, 1907; BERJIS et al., 2005; BRESOLIN et al., 1983; CHENG et al., 1988; LINDER-ARONSON; WOODSIDE; LUNDSTRÖM, 1986; LÖFSTRAND-TIDESTRÖM et al., 1999; LOPATIENE; BABARSKAS, 2002; McNAMARA Jr, 1981; O RYAN et al., 1982; PAUL; NANDA, 1973; SUBTENLY, 1954). De acordo com a teoria das Matrizes funcionais, o crescimento facial está intimamente associado às suas múltiplas atividades funcionais relacionadas a diferentes componentes das áreas da cabeça e pescoço (MOSS, 1969; PRATES et al., 1997). Nesse contexto, a respiração nasal favorece o desenvolvimento de funções normais de mastigação, deglutição e fonação, estimulando uma funcionalidade correta dos músculos faciais e mastigatórios. Consequentemente, o padrão respiratório nasal estimula processos favoráveis de crescimento e desenvolvimento dentoesquelético do complexo craniofacial (CHENG et al., 1988; KRAKAUER; GUILHERME, 2000; LOPATIENĖ; BABARKSKAS, 2002; McNAMARA Jr, 1981; PAUL; NANDA, 1973; VASCONCELOS; GOSLING, 2003;), os quais, apesar de fortemente determinados pela hereditariedade, também são sensivelmente influenciados pelo meio ambiente e por diversas patologias e disfunções, destacando-se aquelas de origem respiratória (LAMPASSO; LAMPASSO, 2004; MONTOGANA; BERTE; ANSELMO-LIMA, 2000). A respiração bucal ou de suplência, assim como o padrão misto buconasal, representam adaptações funcionais que ocorrem devido a fatores orgânicos ou não-orgânicos (hábitos viciosos). Na respiração bucal de origem 3

4 4 orgânica há obstrução das cavidades nasais, em decorrência de múltiplos fatores, incluindo: inflamação crônica da mucosa nasal, desvio de septo, hipertrofia das tonsilas palatinas e/ou faríngea, pólipos, tumores, entre outros (ANGLE, 1907; OULIS et al., 1994; BERJIS et al., 2005; DI FRANCESCO, 1999; FRASSON et al., 2006; MONTOGANA; BERTE, ANSELMO-LIMA, 2000). Em contrapartida, a respiração bucal viciosa é aquela em que não há obstrução das vias aéreas superiores, e que pode ser desencadeada por problemas alérgicos transitórios, fatores orgânicos já reparados, hábitos bucais prolongados ou por flacidez e má posição dos músculos faciais e mastigatórios (FRASSON et al., 2006). Considerando ainda a teoria das matrizes funcionais, a presença da respiração bucal crônica, causada ou não pela obstrução nasal, é um fato relativamente comum na infância e que pode predispor ao desenvolvimento de maloclusões e alterações no crescimento do esqueleto facial (ARAGÃO, 1985; BEHLFELT et al., 1989; BERJIS et al., 2005; BRESOLIN et al., 1983; CHENG et al., 1988; KRAKAUER; GUILHERME, 2000; LAMPASSO; LAMPASSO, 2004; LINDER-ARONSON, 1970; McNAMARA JR, 1981; NUNES JR; DI FRANCESCO, 2010; SUBTELNY, 1975). Isso ocorre porque a fisiologia óssea se encontra em estreita relação com uma adequada função. Assim, quaisquer desvios nos mecanismos funcionais fisiológicos gerarão repercussões no equilíbrio dinâmico relativo aos processos de crescimento dentoesquelético do complexo craniofacial, podendo predispor ao desenvolvimento de desvios e deformações em suas estruturas (MARCHESAN, 1993; SPINELLI; CASANOVA, 2002). 4

5 5 Caso a respiração predominantemente bucal se instale e persista durante a fase de crescimento da criança e do adolescente, as seguintes alterações poderão ser observadas com maior frequência: aumentos na dimensão facial vertical e no ângulo goníaco (McNAMARA JR, 1981), boca entreaberta (BEHLFELT et al., 1989; MONTOGANA; BERTE; ANSELMO-LIMA, 2000; O RYAN et al., 1982) lábio superior curto e inferior evertido, hipotonia dos músculos linguais e dos elevadores da mandíbula, deglutição atípica, alterações posturais, entre outras (CATTONI et al., 2007; RICKETTS, 1968). No sistema estomatognático, o equilíbrio neuromuscular transversal é preponderantemente efetuado pelas forças antagônicas da língua e do mecanismo do bucinador. Tendo em vista que este equilíbrio encontra-se bastante perturbado nos respiradores bucais, principalmente em decorrência da posição baixa da língua (BEHLFELT et al., 1989; LAMPASSO; LAMPASSO, 2004; MELINK et al., 2010; O RYAN et al., 1982; OULIS et al., 1994; VELLINI- FERREIRA, 1996), os pacientes com esta disfunção geralmente apresentarão maior prevalência de alterações no diâmetro transverso e na profundidade do palato. Assim, o arcabouço ósseo desta região tenderá a uma configuração alta e atrésica, gerando um arco maxilar estreito e com formato de V e, consequentemente, predispondo ao desenvolvimento de mordidas cruzadas posteriores, uni ou bilaterais (ANGLE, 1907; BEHLFELT et al., 1989; BERJIS et al., 2005; BRESOLIN et al., 1983; CHENG et al., 1988; CORRUCCINI; FLANDER; KAUL, 1985; LÖFSTRAND-TIDESTRÖM, et al., 1999; MELINK et al., 2010; NUNES JR; DI FRANCESCO, 2010; O RYAN et al., 1982; OULIS et al., 1994; PIRILÄ-PARKKINEN et al., 2009), apinhamentos dentais anteriores, assim como aumento da sobremordida e sobressaliência (BERJIS et al., 2005; 5

6 6 LOPATIENĖ, BABARKSKAS, 2002) e relação oclusal de Classe II (McNAMARA Jr, 1981; MELSEN et al., 1987). Face ao exposto, e considerando que a morfologia dentoalveolar pode ser sensivelmente influenciada por diversas alterações funcionais, incluindo o padrão respiratório, a presente pesquisa será desenvolvida com o propósito fundamental de analisar quantitativamente como esta disfunção pode interferir na prevalência de mordidas cruzadas posteriores, em crianças brasileiras na fase da dentadura mista. 6

7 7 2 REVISÃO DE LITERATURA Angle, já em 1907, sugeria que a respiração bucal seria a causa mais potente e constante de maloclusões, com atuação mais efetiva entre três e 14 anos de idade. Segundo este autor, a respiração bucal influencia indiretamente o posicionamento dos dentes, desencadeando um desenvolvimento assimétrico dos músculos, ossos do nariz e maxilares, além de um desequilíbrio funcional dos lábios, língua e bochechas. Citou como fatores etiológicos da respiração bucal a inflamação das mucosas que recobrem as cavidades nasais, a hipertrofia das tonsilas palatinas e da tonsila faríngea, a má-formação do septo nasal e as anormalidades dos cornetos nasais. Asseverou ainda que os efeitos da respiração bucal repercutem na conformação facial, com grande frequência. O nariz é pequeno, curto e com as asas retas; as bochechas ficam pálidas e baixas; a boca fica constantemente aberta; o lábio superior é curto; a mandíbula posiciona-se para trás e tem deficiência de crescimento, sendo geralmente menor que o normal em seu comprimento, provavelmente devido a pressões não equilibradas dos músculos. De acordo com Subtenly, em 1954, indivíduos com dificuldades nasorrespiratórias, assim como hipertrofia da tonsila faríngea, apresentam as relações fisiológicas de certas estruturas musculares desviadas do normal. Enquanto que na posição de repouso fisiológico da língua, sua porção dorsal posterior aproxima-se da superfície bucal do palato mole, nos indivíduos com hipertrofia da tonsila faríngea, essa porção da língua move-se para uma posição mais para frente e para baixo, afastando-se do palato mole, como 7

8 8 forma de contribuir para a passagem do ar pela cavidade oral para a orofaringe. Dessa forma, o reposicionamento da língua anula sua influência sobre a superfície lingual dos dentes posteriores superiores, sobre os quais normalmente repousa, aspecto este também acompanhado pela depressão na posição da mandíbula. Somando-se a isto, a musculatura labial deixa de exercer sua pressão nos dentes em direção lingual, permitindo aos dentes anteriores superiores tornarem-se progressivamente mais protruídos, conjuntamente, tornando possível a migração do arco dentário superior como um todo, resultando numa maloclusão de Classe II, 1 a divisão. Com a redução da força muscular da língua sobre a superfície lingual dos dentes posteriores superiores, esta não mais será capaz de contrabalancear a pressão lingual da musculatura bucal, favorecendo o desenvolvimento de atresia do arco maxilar e aprofundamento do palato duro. RICKETTS, em 1968, relatou que o respirador bucal (RB) faz uma rotação de cabeça no eixo cervical, em um esforço de aumentar a passagem de ar pelo espaço oronasofaringeano. As crianças respiradoras bucais mudam a postura da cabeça com relação aos eixos, mais evidentemente no eixo sagital. A região cervical perde a sinuosidade natural resultando na elevação da escápula e na depressão do tórax, acarretando uma deficiência de oxigenação, decorrente do relaxamento do músculo reto abdominal, diminuindo a ação do diafragma. Durante o desenvolvimento da criança, estes distúrbios gerarão como consequência, uma maior frequência na ventilação, que por sua vez necessitará de maiores atividades dos sistemas nervoso, endócrino, sanguíneo, sensorial, ósseo e muscular, pois o RB tem dificuldades em manter o equilíbrio, em mastigar fibras ou alimentos sólidos e em respirar pelo nariz. 8

9 9 A respiração nasal é fisiológica e fundamental para o crescimento e desenvolvimento adequados do complexo craniofacial, sendo que o comprometimento desta função pode predispor a desarmonias nos maxilares e em seus processos alveolares, culminando com o surgimento de maloclusões. Paul e Nanda, em 1973, compararam a oclusão dentária em respiradores bucais e nasais e avaliaram suas diferenças morfológicas. A amostra foi composta por 100 jovens do gênero masculino, com 15 a 20 anos de idade, divididos igualmente nos grupos experimental e controle. No grupo experimental, composto pelos respiradores bucais, nenhum outro hábito bucal ou fator local aparente que pudesse causar uma maloclusão estava presente. Por sua vez, o grupo controle englobou os respiradores nasais que apresentavam oclusão clinicamente excelente. Os jovens foram analisados por exames clínicos e modelos dos arcos dentários, nos quais foram realizadas diversas marcações referenciais para a realização de medições das larguras interdentais. Os resultados evidenciaram que as distâncias intermolares, interpremolares e intercaninos superiores e inferiores eram menores no grupo experimental do que no grupo controle. Os valores obtidos para a sobremordida e a sobressaliência foram significantemente maiores no grupo experimental, verificando-se que 74% apresentavam maloclusão de Classe II. Os autores concluíram que os efeitos da respiração bucal repercutiram nas dimensões dos arcos maxilares, os quais se mostraram contraídos. O aumento da sobressaliência no grupo experimental foi observado com a protrusão dentária anterosuperior, comumente verificada em respiradores bucais, assim como a sobremordida. 9

10 10 Mc Namara Jr., em 1981, advogou que a obstrução nasal exerce influência direta na direção de crescimento e configuração das estruturas craniofaciais individuais, evidenciando uma relação entre forma e função. Todavia, ressaltou que os respiradores bucais não apresentam um tipo específico de morfologia craniofacial, mas sim uma variedade de configurações esqueléticas e dentárias que seriam, presumivelmente, o resultado secundário das adaptações neuromusculares requeridas para a manutenção de uma função respiratória adequada. Deste modo, faces adenoideanas e rotação do plano mandibular são características frequentemente observadas em indivíduos com obstrução respiratória, mas não são as únicas. Com o objetivo de verificar a associação entre a respiração bucal e o desenvolvimento dentofacial, Bresolin et al., em 1983, avaliaram 45 norteamericanos leucodermas de ambos os gêneros, com idade entre seis a 12 anos. Desses, 30 eram respiradores bucais crônicos alérgicos e 15 respiradores nasais não alérgicos. Cada jovem foi submetido a um exame intrabucal e a uma análise radiográfica cefalométrica. Por meio da avaliação dos resultados, os autores observaram que a altura do palato e a sobressaliência eram significantemente maiores nos respiradores bucais. As médias para as larguras intermolares superiores revelaram-se bem mais estreitas no grupo dos respiradores bucais (47,8mm), em relação aos respiradores nasais (50,6mm), muito embora as larguras intermolares inferiores não tenham sido afetadas no mesmo grau (43,5mm nos respiradores bucais e 44,8mm nos respiradores nasais). A largura intermolares mais estreita no arco superior dos respiradores bucais estava associada a sete casos com mordidas cruzadas posteriores, sendo quatro unilaterais e três bilaterais. Nenhum dos 10

11 11 respiradores nasais apresentou mordida cruzada posterior. Essa diferença na prevalência das mordidas cruzadas foi estatisticamente significante. Além dessas características, outras apresentadas pelos respiradores bucais foram: face alongada, língua com posicionamento abaixado, vestibuloversão dos incisivos superiores, boca aberta e retrusão mandibular associada com relação Classe II de Angle. Corruccini, Flander e Kaul, em 1985, avaliaram escolares de uma área rural (Punjab) e urbana (Chandigarh) da Índia, buscando identificar a prevalência de respiradores bucais crônicos, suas chaves de oclusão e comparar esses aspectos à população geral de cada região. O diagnóstico de problemas respiratórios indicativos de respiração bucal crônica foi baseado em queixas ou histórico de dificuldade de respiração nasal, em entrevistas e exames clínicos. Por meio do exame intrabucal avaliaram a sobremordida, sobressaliência, classificação de Angle, discrepância de modelos (apinhamento) e mordida cruzada posterior. Estes cinco fatores e a extensão dos desvios em relação aos limites de normalidade foram usados para computar o índice de maloclusão (TPI). Foram examinados 315 jovens, sendo 188 da área rural e 127 da área urbana. A respiração bucal foi diagnosticada em 18 jovens da área rural (9,6%) e em 27 (21,3%) da urbana, demonstrando uma diferença significativa entre elas (p<0,002). As diferenças oclusais entre estas duas populações também foi grande, sendo mais deficientes no grupo urbano. Em comparação às demais características, a mordida cruzada posterior exibiu a maior discrepância entre esses dois grupos, em relação aos demais fatores e mostrou-se a única condição oclusal correlacionada com a respiração bucal crônica. 11

12 12 Em 1986, Linder-Aronson, Woodside e Lundström afirmaram que o modo respiratório é um fator importante no estabelecimento da postura mandibular, e esta, por sua vez, também influencia na direção do seu crescimento. Os pesquisadores propuseram-se a testar esta hipótese em 38 crianças suecas, com sete a 12 anos de idade, com história prévia de obstrução nasofaringeana e submetidas ao procedimento de adenoidectomia há pelo menos cinco anos. Essas crianças foram comparadas com outras 37 de um grupo controle com mesma idade e respiração normal. Após comparar a direção do crescimento mandibular em radiografias cefalométricas seriadas nos dois grupos, o estudo demonstrou que posteriormente à modificação do modo respiratório, as meninas que sofreram adenoidectomia exibiram um crescimento mandibular significantemente mais horizontal do que as do grupo controle, durante o período total de crescimento. Contudo, nos meninos essa alteração não foi significativa. Melsen et al., em 1987, objetivando demonstrar a relação entre o modo respiratório e os diversos tipos de maloclusão, incluindo as discrepâncias transversais, realizaram um estudo comparativo com 824 jovens, sendo 424 do gênero masculino e 400 do feminino, com 13 a 14 anos de idade, em uma escola na cidade de Trento, Itália. Após avaliações clínicas e por meio de questionários, os jovens foram classificados de acordo com o tipo de respiração, em nasais (86,6%), predominantemente bucais (5,5%) e indeterminados (7,7%). Em comparação aos respiradores nasais, os bucais revelaram uma maior frequência de disto-oclusão, mordida aberta, mordida cruzada e apinhamento dentário. Especificamente com relação às mordidas cruzadas posteriores, a prevalência alcançou 33% nos respiradores bucais, 12

13 13 enquanto que nos nasais atingiu apenas 14%. Os autores concluíram que as síndromes respiratórias obstrutivas, conduzindo ao padrão respiratório bucal, podem influenciar significativamente na relação transversal entre os arcos dentários, resultando no desenvolvimento de mordidas cruzadas posteriores. Cheng et al., em 1988, realizaram uma pesquisa com o intuito de elucidar a relação entre forma e função associadas com o comprometimento respiratório e as atividades neuromusculares. Com este propósito, selecionaram uma amostra composta por 41 pacientes do gênero masculino e 30 do feminino, na faixa etária entre 3,8 a 25,8 anos, com uma média de 11,1 anos de idade, pertencentes aos arquivos da Clínica de Ortodontia da Universidade Case Western Reserve, em Cleveland (Ohio), juntamente com os registros provenientes de quatro clínicas particulares. Foram analisados os dados obtidos por um otorrinolaringologista, em associação ao estudo das radiografias cefalométricas laterais e dos modelos de gesso. Uma amostra controle, sem histórico de quaisquer alterações respiratórias, também foi selecionada da mesma universidade, apresentando número e idade compatíveis ao grupo experimental. Nos pacientes com comprometimento respiratório, os autores constataram uma redução significativa do espaço aéreo nasofaringeano, aprofundamento e atresia do palato duro, juntamente com dimensões craniofaciais verticalmente maiores (AFAI aumentada) e transversalmente menores (redução na distância intermolares superiores e mordidas cruzadas posteriores severas), em conjunto com apinhamento anterossuperior e anteroinferior mais acentuados do que no grupo controle. Além disso, no grupo com comprometimento respiratório, o arco mandibular mostrou-se mais largo quando comparado ao maxilar. A discrepância 13

14 14 significativa entre os dois grupos da amostra evidenciou os efeitos do comprometimento respiratório ou respiração bucal, no desenvolvimento craniofacial. Behlfelt at al., em 1989, realizaram um estudo com o propósito de verificar a existência ou não de alterações nas dentições de crianças com ou sem tonsilas palatinas aumentadas. A amostra composta por 73 crianças (33 meninos e 40 meninas) com tonsilas hipertróficas e média de idade de 10,1 anos foi comparada a um grupo controle formado pelo mesmo número de meninos e meninas e mesma faixa etária. Todas as crianças foram submetidas a exames clínicos, radiográficos (radiografia cefalométrica e PA) e moldagens para confecção de modelos de estudo ortodônticos. As demais informações foram coletadas durante a anamnese, constando de questões respondidas pelos pais ou responsáveis pelas crianças. As médias e os desvios-padrão de 50 variáveis foram analisados e calculados. As relações entre as variáveis foram estudadas por meio de uma análise de correlação simples e análise de regressão múltipla. Ao avaliar os resultados, os autores observaram que, quando comparada ao grupo controle, a amostra com hipertrofia de tonsilas apresentava: 1) incisivos superiores mais protruídos e inferiores mais inclinados para lingual, 2) maior sobressaliência, 3) menor sobremordida, 4) menor comprimento do arco superior e largura entre os primeiros molares permanentes, 5) menor comprimento do arco inferior, porém sem diferença significativa com relação à largura entre os primeiros molares inferiores. Uma grande diferença foi observada quanto à prevalência da mordida cruzada posterior entre o grupo de estudo (45,8%) e o grupo controle (6,9%), demonstrando que crianças com tonsilas hipertróficas apresentam uma grande 14

15 15 tendência para o desenvolvimento de mordidas cruzadas posteriores, quando comparadas ao grupo controle. Marchesan (1993) argumentou que a respiração bucal é apontada como responsável por alterações funcionais, do crescimento ósseo e da oclusão e, portanto, se não houver equilíbrio adequado da cabeça sobre o tronco, poderá haver estimulação incorreta das bases ósseas. Além disso, a posição da língua poderá variar para frente ou para trás, dependendo da posição do pescoço, e assim predispor ao crescimento incorreto. Segundo Oulis et al. (1994), o aumento de volume da tonsila faríngea dificulta a respiração nasal devido à obstrução parcial do espaço nasofaríngeo. Como resultado da obstrução nasal, outras patologias podem se desenvolver, tais como a rinite, sinusite e otite. Com a elevação da resistência do fluxo aéreo nasal, as crianças são obrigadas a buscar uma respiração bucal. Demonstrando interesse pelo tema, e com o objetivo de investigar a prevalência da mordida cruzada posterior e hábitos bucais em pacientes com hipertrofia das tonsilas palatinas e faríngea, os autores avaliaram 120 crianças leucodermas (78 meninos e 42 meninas), com três a oito anos de idade e que foram atendidas no Hospital Infantil Santa Sophia, em Atenas, Grécia. Durante a avaliação do trato respiratório superior e da oclusão, os pais foram questionados com relação ao histórico de hábitos e presença de respiração bucal. As crianças foram divididas em dois grupos de acordo com a idade, sendo o grupo 1 referente à faixa etária dos 3 aos 5 anos, enquanto que o grupo 2 englobou a faixa dos 5 aos 8 anos. Todas as crianças foram submetidas à radiografia cefalométrica lateral para determinar o grau de obstrução da nasofaringe pela tonsila faríngea e fotografias para determinar o 15

16 16 grau de obstrução pelas tonsilas palatinas. Crianças com grau 1 apresentavam ¼ da nasofaringe obstruída, grau 2 entre 1/4 e 2/4, grau 3 entre 2/4 e 3/4, e grau 4, mais do que 3/4 do espaço obstruído pela tonsila faríngea ou pelas tonsilas palatinas. No total de crianças, 46,7% apresentou mordida cruzada posterior e 89% exibiram cruzamento dos primeiros molares permanentes. O número de crianças com mordida cruzada posterior na dentição decídua foi similar ao das crianças na dentadura mista. Verificou-se que quanto maior o grau de obstrução da nasofaringe, maior o número de crianças com mordida cruzada posterior. Crianças com obstrução de grau 4 apresentaram a maior prevalência de mordida cruzada posterior (70% e 74%, respectivamente, para a tonsila faríngea e para as tonsilas palatinas). Análises estatísticas mostraram que crianças com graus 3 e 4 de obstrução apresentaram um número significativamente maior de mordidas cruzadas quando comparadas às crianças com graus 1 e 2. A incidência dos hábitos bucais mostrou-se baixa nos pacientes com mordida cruzada posterior e não demonstrou associação com a severidade da obstrução aérea. Di Francesco (1999) observou que a respiração bucal não deveria ser considerada uma alteração fisiológica e sim uma condição patológica, pois a cavidade nasal oferece a primeira barreira imunológica de proteção contra agentes infecciosos. Salientou também que diversos fatores etiológicos podem predispor sua obstrução, incluindo: rinite alérgica, atresia da maxila, hipertrofia da tonsila faríngea (adenóide), infecções repetitivas das vias aéreas superiores, palato ogival, desvio de septo, hipertrofia das estruturas dos cornetos nasais, traumatismos faciais, pólipos nasais, abscessos e tumores nasais, retroposicionamento da língua, iatrogenias pós-cirúrgicas e/ou 16

17 17 medicamentosas, assim como rinites vasomotoras ou atróficas. Portanto, a variedade de fatores etiológicos que podem conduzir à respiração bucal deve ser considerada durante o diagnóstico diferencial, ou seja, durante a análise das diversas condições que predispõem ao desenvolvimento da respiração bucal. Buscando comparar a morfologia craniofacial e as características dos arcos dentários de crianças portadoras de obstrução respiratória com aquelas exibidas por crianças sem quaisquer sintomas de obstrução, Lofstrand- Tidestrom et al. (1999) selecionaram uma amostra inicial de 644 crianças com quatro anos de idade, na cidade de Enkoping, Suécia. Aos responsáveis pelas crianças foi enviado um questionário por buscando obter informações acerca de hábitos e irregularidades respiratórias. Com base nas respostas obtidas nesta primeira etapa, um grupo com ronco foi selecionado, incluindo 48 crianças que roncavam todas as noites e/ou exibiam episódios de paradas respiratórias e ronco. Adicionalmente, estas crianças foram examinadas por um ortodontista e submetidas a exames mais apurados do nariz, ouvido e garganta, juntamente com um exame para o monitoramento do sono. Os 28 casos que foram diagnosticados com alguma obstrução respiratória foram alocados no grupo com obstrução, posteriormente avaliados cefalometricamente mediante o traçado de Björk e também pela análise dos modelos de estudo. Os resultados das análises estatísticas não revelaram nenhuma diferença significativa na porcentagem de crianças com hábitos de sucção prolongados entre os grupos com ronco e com obstrução. Com relação às características cefalométricas, o grupo com obstrução apresentou menores ângulos da base do crânio (NSAr e NSBa) e maiores ângulos faciais 17

18 18 (STGo/NGn), uma vez que a altura facial posterior total (STGo) apresentava-se menor do que a altura facial anterior total (NGn). Nas análises dos modelos de gesso, por sua vez, foram observadas diversas diferenças entre os dois grupos, observando-se menor largura maxilar na distância entre os caninos decíduos e os primeiros e segundos molares decíduos, menor comprimento do arco dentário inferior e maior profundidade do palato, assim como maior prevalência de mordida cruzada posterior no grupo com obstrução. A herança genética e a presença da respiração bucal crônica são fatores importantes que influenciam sobremaneira o crescimento craniofacial. O crescimento facial é determinado por vários fatores. Um deles, indiscutivelmente, é a herança genética, e um outro também bastante importante é a presença da respiração bucal crônica. Montonaga, Berti e Anselmo-Lima, em 2000, por meio de seus estudos, buscaram avaliar clinicamente as causas da respiração bucal crônica e as possíveis alterações no complexo craniodentofacial em 104 crianças, com três a dez anos de idade, as quais demonstravam histórico de queixas clínicas de respiração bucal crônica e previamente encaminhadas à Clínica de Fonoaudiologia da UNESP - Campus de Marília. Os resultados obtidos por exames clínicos e radiográficos demonstraram que as causas mais frequentes da respiração bucal foram: associação de patologias (37,5%), rinite alérgica (32,69%), hipertrofia da tonsila faríngea (11,54%), hábitos (7,69%), hipertrofia conjunta das tonsilas palatinas e faríngea (6,73%) e hipertrofia das tonsilas palatinas (3,85%). Na amostra estudada, as principais alterações craniofaciais observadas foram: boca entreaberta em repouso, palato ogival, face estreita com predomínio de crescimento vertical, mandíbula com rotação inferior e maloclusão dentária 18

19 19 (mordida cruzada posterior e/ou mordida aberta). Além disso, a grande maioria manifestou mastigação e deglutição alteradas. Deste modo, concluiu-se que crianças com obstrução nasal e respiração bucal crônica apresentam diversas alterações no complexo craniofacial. A alteração do padrão respiratório conduzindo à aquisição da respiração bucal de suplência é uma adaptação funcional que acarreta modificações não somente nos órgãos e aparelhos diretamente envolvidos, mas também na dinâmica corporal como um todo. Com a finalidade de analisar a postura corporal de crianças respiradoras bucais, Krakauer e Guilherme (2000) avaliaram 150 fotos de crianças respiradoras bucais e 90 fotos de respiradoras nasais, todas com idade entre cinco e dez anos, nas posições frontal, sagital e dorsal. Para constituição dos grupos, foram reunidas 50 crianças para o Grupo Respirador Bucal (GRB) e 30 crianças para o Grupo Controle (GC), sendo estas da mesma faixa etária e mesmo padrão socioeconômico. Para garantir que as crianças do estudo não apresentassem alterações posturais decorrentes de outras etiologias que não a respiração bucal foram excluídos dos grupos amostrais (GRB e GC) todas as crianças com alterações auditivas, visuais, neurológicas e/ou ortopédicas, pelo fato de que estas alterações, por si só, poderiam gerar alterações posturais. Os autores observaram, por meio dos resultados e da análise das fotos, que as crianças com respiração bucal mudam a postura da cabeça, provavelmente para adaptar a angulação da faringe visando facilitar a entrada de ar pela boca, na tentativa de obter um melhor fluxo aéreo superior. A mudança do eixo da cabeça altera também a posição de repouso mandibular, os contatos oclusais, assim como a inclinação dos planos ótico e bipupilar. A estas mudanças podem se seguir movimentos 19

20 20 adaptativos do corpo em busca de uma postura mais confortável e de equilíbrio. Entende-se, desse modo, que a respiração bucal compromete toda a fisiologia respiratória, assim como o equilíbrio postural do corpo e da cabeça. Sendo assim, os autores afirmaram que em uma criança com respiração nasal ocorre naturalmente um alinhamento do eixo corporal ereto, nos três planos (frontal, sagital e dorsal), e que este fenômeno fisiológico estaria comprometido quando há necessidade de uma respiração bucal de suplência, demonstrando que as crianças com respiração nasal apresentam uma maior harmonia corporal do que as respiradoras bucais. Com o objetivo de determinar a interdependência entre a severidade da maloclusão e a quantidade de obstrução das vias aéreas superiores, Lopatiene e Babarkas (2002) selecionaram 49 pacientes provenientes da clínica de ortodontia da Universidade de Medicina de Kaunas, com 7 a 15 anos de idade, de ambos os gêneros, com obstrução nasal, nunca submetidos a tratamentos ortodônticos e/ou cirúrgicos e que nunca sofreram traumas faciais e/ou dentários. Os métodos aplicados neste estudo foram entrevistas, exames clínicos extra e intraorais, análise dos modelos de estudo e avaliação das radiografias ortopantomográficas. Todos os pacientes foram examinados por um otorrinolaringologista e a obstrução nasal foi confirmada por testes de rinomanometria. Várias anomalias nas posições dentárias foram detectadas, incluindo: 1) maior prevalência de apinhamento acima de 2mm nos dentes superiores (38,8%) em relação aos inferiores (20,4%); 2) prevalência de 55,1% para as maloclusões de Classe II; 3) prevalência geral de 24,5% para as mordidas cruzadas posteriores, sendo 14,3% para os jovens apresentando hipertrofia da tonsila faríngea com menor grau de obstrução, de 45,5% para 20

21 21 os casos com grau médio de obstrução e de 50% para os jovens com maior grau de obstrução; 4) prevalência de 37,5% para as mordidas cruzadas posteriores em jovens com desvio de septo nasal e em 16,7% dos pacientes com rinite crônica; 5) inexistência de casos de mordidas cruzadas posteriores em pacientes saudáveis; 6) sobressaliência maior do que 6mm em 12,5% das crianças sem problemas respiratórios, em 36,1% dos pacientes com graus pequeno e médio de obstrução decorrente de hipertrofia da tonsila faríngea e em 43,7% dos jovens com maior grau de obstrução. Os resultados obtidos neste estudo apontaram que, com o aumento da resistência nasal, aumenta a prevalência dos seguintes problemas ortodônticos: irregularidades na posição dos dentes superiores, apinhamento maior do que 2mm, maloclusão de Classe II, mordida cruzada nas regiões de pré-molares e molares, assim como aumento da sobressaliência. Vasconcelos e Gosling (2003) realizaram avaliações respiratórias e ortodônticas em 60 pacientes com 5 a 13 anos de idade, em uma clínica particular, registrando os resultados em fichas de avaliação funcional. Constataram que 86,67% eram respiradores bucais na maior parte do tempo, 10% apresentavam respiração exclusivamente bucal, enquanto apenas 3,3% responderam que não apresentavam respiração bucal, nem mesmo por hábito. Observaram também 50 relatos de alterações do tipo rinite alérgica (83,33%), 16 relatos de bronquite (26,66%), 24 casos de sinusite (40%) e dois relatos de ausência de problemas respiratórios (3,33%). As maloclusões constatadas nos exames dos pacientes foram as seguintes: apinhamento dentário (40%); mordida cruzada posterior (30%); Classe II (13,3%); mordida cruzada anterior (6,6%); mordida aberta anterior (6,6%) e Classe III (3,5%). Em relação aos 21

22 22 hábitos associados, observaram a presença de bruxismo e de onicofagia em 43,3% das crianças e sucção digital em apenas 3,3%. Portanto, de acordo com os resultados obtidos, concluíram que as alterações no padrão respiratório influenciam muito o desenvolvimento dos arcos dentários. Consequentemente, os pacientes respiradores bucais podem sofrer alterações no crescimento e desenvolvimento ósseo, predispondo ao surgimento de diversos tipos de maloclusões dentárias, sendo que o conjunto das alterações respiratórias e ortodônticas repercutem no desenvolvimento geral do paciente, que deveria ser tratado em tempo hábil por uma equipe multidisciplinar. Falcão, Grinfeld, Grinfeld e Melo, em 2003, objetivando verificar a relação entre respiração bucal e as possíveis alterações que dela podem advir, estudaram uma amostra de 43 crianças com 8 a 14 anos de idade, sendo 22 do gênero masculino e 21 do feminino, sendo que 27 eram respiradoras nasobucais e 16 buconasais. As crianças foram avaliadas quanto à respiração, presença de hábitos, características faciais, exame intrabucal, avaliação postural estática e avaliação da musculatura. Com base neste estudo, os autores observaram que a respiração mista, de alguma forma, afeta o padrão de equilíbrio corporal. Para a maioria dos escolares, constataram registros de face alongada, cabeça inclinada e anteriorizada, ombros assimétricos, encurtamento dos escalenos e peitorais menores (42,1%) e alterações dos arcos dentários (39,5%). As principais maloclusões verificadas foram, em ordem decrescente: mordida aberta anterior (18,6%), mordida cruzada posterior (14,0%), prognatismo maxilar (9,3%), mordida cruzada anterior (4,7%) e prognatismo mandibular (2,3%). Assim sendo, pode-se sugerir que a respiração tem um papel fundamental na postura, uma vez que os músculos 22

23 23 respiratórios estão ligados à coluna e às costelas. Contudo, o indivíduo não necessita ser portador de todos os sinais e sintomas que padronizam a síndrome do respirador bucal para que possa ocorrer o desequilíbrio osteomuscular e dentário. Emmerich et al., em 2004, ao realizarem uma pesquisa na cidade de Vitória (ES), estimaram a prevalência das maloclusões e variáveis a elas associadas, tais como hábitos deletérios (HD), alterações oronasofaringeanas (AO), respiração bucal, deglutição e fonação atípicas, em crianças com três anos de idade. A amostra abrangeu 291 crianças de ambos os gêneros, matriculadas nos Centros de Educação Infantil do município. A pesquisa foi dividida em duas etapas: na primeira, foi estabelecida a prevalência das maloclusões, das variáveis oclusais, sobressaliência, sobremordida e mordida cruzada, e das AO; na segunda etapa, realizaram-se entrevistas familiares, procurando evidenciar os hábitos e costumes individuais relacionados com o desenvolvimento de possíveis problemas oclusais. Nas crianças com respiração bucal, a análise de regressão logística indicou maior razão de chances (or) para o desenvolvimento de sobressaliência aumentada (or = 1,89; IC: 1,56-2,03), mordida aberta anterior (or = 2,46; IC: 2-3,02) e mordida cruzada posterior (or = 1,45; IC: 1,23-1,72). Além disso, estas mesmas alterações oclusais também mostraram associações significantes com os hábitos bucais deletérios e com a deglutição e fonação atípicas. Os pesquisadores concluíram que a prevalência das maloclusões, na cidade de Vitória, apresentou, para a idade de três anos, valor epidemiológico alto (59,1%), evidenciando que ela tende a ser mais elevada em crianças com alterações funcionais do sistema estomatognático. 23

24 24 Com o intuito de avaliar os efeitos da hipertrofia da tonsila faríngea sobre a oclusão e a face, Berjis et al., em 2005, avaliaram 48 crianças, de ambos os gêneros, com seis a doze anos de idade e exibindo hipertrofia da tonsila faríngea, comparando-as a um grupo controle composto pelo mesmo número de crianças, de ambos os gêneros e mesma faixa etária. Ambas as amostras foram examinadas nas clínicas do departamento de otorrinolaringologia da Universidade de Isfahan, Irã. Comparando-se os grupos caso e controle, os resultados revelaram, respectivamente, as seguintes prevalências: 1) respiração bucal - 91,7% e 35,4%; 2) gengivite - 35,4% e 4,2%; 3) sobressaliência - 45,45% e 18,18%; 4) sobremordida - 43,18% e 27,27%; 5) mordida cruzada posterior - 16,7% e 2,1%; 6) mordida aberta anterior 39,6% e 8,3% e) ausência de selamento labial - 79,2% e 29,2%. Em todas as situações as diferenças foram estatisticamente significantes. Em 2006, Menezes et al. propuseram-se a quantificar a prevalência de crianças com respiração bucal e analisar as principais alterações faciais associadas. Realizaram um estudo transversal observacional com 150 crianças de oito a dez anos de idade, na Escola Superior de Educação Física da Universidade de Pernambuco (ESEF-UPE). Os dados foram coletados mediante exames clínicos e questionários. Para o diagnóstico da respiração foram feitos dois testes, sendo que no primeiro observavam a condensação de vapor d água respiratório em um espelho de dupla face, enquanto que no segundo teste avaliaram a capacidade de permanência de água na boca, mantendo os lábios em contato pelo tempo de três minutos. A prevalência de respiradores bucais foi de 53,3%, ao passo que as alterações faciais observadas neste grupo, em relação aos respiradores nasais, foram: selamento 24

25 25 labial inadequado (58,8% vs. 5,7%), olhos caídos (40% vs. 1,4%), lábios hipotônicos (23,8% vs. zero) e olheiras (97,5% vs. 77,1%). Concluiu-se que a prevalência de respiradores bucais foi bastante elevada nesse extrato populacional, porém sem diferenças estatísticas quanto ao gênero e à faixa etária. Todavia, foram evidenciadas diferenças significantes entre as características físicas e o padrão de respiração. Cattoni et al., em 2007, propuseram-se a analisar algumas características posturais e morfológicas do sistema estomatognático de crianças respiradoras bucais, no que tange aos seguintes aspectos: relacionamentos oclusais, posição habitual dos lábios e da língua, existência de selamento labial e hiperfunção do músculo mentoniano para sua obtenção, dentre outros. Para tanto, avaliaram 100 crianças respiradoras bucais, na faixa etária entre sete e onze anos, com uma média de oito anos de idade. Destas, 51 crianças pertenciam ao gênero masculino (51%) e 49 ao gênero feminino (49%). Os critérios para inclusão na amostra foram: leucodermas, diagnóstico otorrinolaringológico de respiração bucal, alteração funcional da respiração, na fase da dentição mista e com a erupção completa dos quatro primeiros molares permanentes. Por sua vez, os critérios de exclusão foram: histórico de tratamento fonoaudiólogo prévio e/ou atual; histórico de cirurgia facial e/ou faríngea; histórico de síndrome e/ou doença neurológica e/ou úvula bífida; malformações craniofaciais; histórico de disfunções das articulações temporomandibulares, histórico de tratamentos ortodônticos, ortopédico faciais e/ou craniomandibulares, prévios ou atuais. Após as primeiras etapas, com base nas avaliações otorrinolaringológicas e fonoaudiológicas, as crianças foram classificadas de acordo com as características observadas, tais como: 25

26 26 lábios entreabertos, presentes em 67% das crianças avaliadas; hiperfunção do músculo mentoniano, como uma compensação da hipofunção do lábio inferior que apresentou-se evertido e flácido; hipofunção do músculo orbicular da boca; alteração na conformação do palato duro (64%) e alterações na oclusão (88%), sendo que estas últimas representaram o único aspecto analisado em que houve diferença estatisticamente significante em função da idade, verificandose aumento da prevalência a partir dos oito anos. Por outro lado, as demais características não se modificaram com a idade. Desse modo, concluíram que a maioria das características posturais e morfológicas do sistema estomatognático estudadas nas crianças respiradoras bucais não apresentaram alterações significantes nas suas prevalências com o avançar da idade. De acordo com Albuquerque Junior et al., é correta a afirmativa da existência de relação entre certos hábitos bucais, tipo de respiração e maloclusão dentária. Os efeitos dos hábitos de sucção não nutritivos prolongados, assim como os da respiração bucal ou mista, sobre as relações transversas dos arcos dentários, evidenciam uma alta prevalência de mordidas cruzadas posteriores. Estes pesquisadores, em 2007, realizaram um estudo transversal correlacionando os hábitos bucais, incluindo a respiração bucal, com variadas maloclusões. A amostra abrangeu 130 jovens, sendo 56 (43%) do gênero masculino e 74 (57%) do feminino, com quatro a 13 anos de idade, os quais estavam em atendimento no curso de Odontologia da UNIFOR, em Fortaleza (CE). O exame de cada jovem foi realizado mediante inspeção visual e entrevista com o paciente e seu responsável, observando-se que nos portadores de maloclusão e hábitos bucais deletérios, os mais referidos foram 26

27 27 onicofagia (24%), seguindo-se a sucção de chupeta (21%) e respiração bucal (20%). No mesmo grupo, as maloclusões mais prevalentes foram mordida cruzada posterior (37%) e mordida aberta anterior (35%). Góis et al. (2008) investigaram a associação entre hábitos de sucção de dedo e chupeta, respiração bucal e tamanho da tonsila faríngea, com o desenvolvimento de maloclusões na dentição decídua. O estudo envolveu um grupo caso, contendo 150 crianças com três a seis anos de idade, com pelo menos um dos seguintes fatores: mordida aberta anterior, mordida cruzada posterior ou sobressaliência maior que 3mm. Por sua vez, o grupo controle incluiu 150 crianças na mesma faixa etária, porém sem maloclusões. A pesquisa foi realizada em escolas públicas e privadas em Juiz de Fora (MG), alicerçada em questionários, exames clínicos e radiografias cefalométricas laterais. Os resultados demonstraram que crianças com hábitos de sucção não nutritivos, incluindo o de chupeta, apresentam uma razão de chances aproximadamente seis vezes maior de exibir maloclusões, quando comparadas às crianças sem hábitos. Por sua vez, as crianças respiradoras bucais demonstraram uma razão de chances 10,9 vezes maior de apresentar maloclusões, em comparação às respiradoras nasais (p<0,001). A mordida cruzada posterior esteve presente em 54 crianças do grupo caso e a mordida aberta em 87. Sendo assim, a presença de hábitos de sucção não nutritivos, principalmente o de chupeta, e o padrão de respiração bucal mostraram-se diretamente associados com a presença de maloclusões. Segundo Oliveira et al. (2008), a falta de compressão da língua no palato influencia o desenvolvimento ósseo e muscular do sistema estomatognático, tornando o palato duro ogival enquanto o arco dentário 27

28 28 superior tende a deslocar-se para frente e para a medial, provocando distooclusão e mordida cruzada posterior. Objetivando testar a hipótese da relação causal entre o comprometimento respiratório e as alterações oclusais e funcionais, os pesquisadores compararam dois grupos de crianças atendidas nas Clínicas Pediátrica e Odontopediátrica do Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes, em Vitória (ES). No grupo caso, foram avaliadas 33 crianças entre três a seis anos de idade, com história clínica de atopia e/ou asma, confirmada pelo médico alergista, porém nunca tratadas ortodonticamente e sem histórico de hábitos deletérios após os três anos de idade. O grupo caso, anteriormente descrito, foi comparado a um grupo controle, composto por 49 crianças na mesma faixa etária, sem asma, sem histórico de tratamento ortodôntico e também sem respiração bucal. Uma grande diferença pôde ser notada entre os grupos caso e controle para a variável mordida cruzada posterior, estando presente em oito crianças (24,24%) pertencentes ao grupo caso e em quatro (8,16%) do grupo controle. Os resultados obtidos indicaram que as doenças alérgicas respiratórias influenciam na tendência ao desenvolvimento de alterações nos padrões craniofaciais e oclusais. Abreu et al., em 2008, realizaram um estudo para determinar a prevalência de crianças respiradoras bucais com idade entre três e nove anos, residentes na região urbana da cidade de Abaeté (MG). A amostra foi composta por 370 crianças selecionadas de forma aleatória, sendo 193 do gênero masculino e 177 do feminino, com média de idade de 5,9 anos (dp=1,9). Deste grupo, foram excluídas crianças portadoras de cardiopatias, pneumonias ou outras comorbidades graves que pudessem interferir nos resultados da pesquisa. Após a aplicação de questionários e a realização de 28

29 29 exames clínicos, diagnosticaram 204 casos de respiração bucal, correspondendo a 55% da amostra. A prevalência de RB foi elevada neste estudo, porém sem associação estatística entre os gêneros, condição socioeconômica ou faixa etária. De acordo com Feres et al. (2009), a literatura não é uniforme ao definir o verdadeiro papel desempenhado pela respiração bucal sobre algumas características oclusais, tais como o tipo específico de maloclusão apresentado por estes pacientes, ou o grau de estreitamento maxilar que pode ser atribuído ao padrão respiratório deletério. Diante destes aspectos, desenvolveram um estudo com o objetivo de comparar as dimensões do palato e as características oclusais de crianças respiradoras bucais e nasais na faixa etária de seis a dez anos, selecionadas mediante exames otorrinolaringológicos. Estes últimos incluíram exames clínicos, exames físicos por meio de oroscopia, rinoscopia anterior, otoscopia e avaliação adenoideana. A amostra selecionada foi então dividida em dois grupos, de acordo com o tipo de respiração diagnosticada pelo exame otorrinolaringológico (respiração bucal ou nasal). Posteriormente, foi realizada uma avaliação ortodôntica que constou de anamnese, exame clínico, moldagem dos arcos para confecção dos modelos de estudo, registro em cera da mordida em relação cêntrica (RC) e recorte dos modelos nesta posição. As crianças submetidas a tratamento ortodôntico prévio ou intervenções cirúrgicas no complexo nasorrespiratório foram rejeitadas para composição da amostra. Foram então obtidos 60 modelos de estudo de crianças de ambos os gêneros, sendo 30 respiradores bucais e 30 respiradores nasais. Os seguintes pontos de referência e medidas foram utilizados: distância intermolares (DIM), distância intercaninos (DIC), profundidade do palato (PP), e classificação 29

30 30 segundo Angle (Classes I, II e III). Observaram ainda, com os modelos em RC, a presença ou ausência de mordida cruzada, seja uni ou bilateral. A DIM apresentou-se significativamente menor no grupo formado por respiradores bucais, enquanto que para a PP este mesmo grupo obteve valor significativamente maior em relação aos respiradores nasais. Não houve diferenças significantes entre os grupos em relação à classificação proposta por Angle e em relação à DIC. A presença de mordida cruzada posterior foi observada na maioria dos jovens dos dois grupos estudados, sendo mais frequente nos respiradores bucais (70%) do que nos respiradores nasais (53,3%). Muito embora esta diferença não tenha sido estatisticamente significante pelo teste do qui-quadrado (p=0,184), os autores afirmam que os resultados desta pesquisa quanto à presença ou ausência de mordida cruzada podem ter sofrido influência da idade relativamente precoce da amostra, já que a prevalência deste tipo de maloclusão, sob a influência dos fatores etiológicos associados a ela, tende a aumentar com o passar da idade. O fato dos respiradores bucais apresentarem estreitamento maxilar maior que os respiradores nasais (menor DIM) pode ser indicativo de uma tendência à formação de mordida cruzada posterior, ou mesmo um processo em andamento que poderia, eventualmente, se desenvolver em uma maloclusão deste tipo com o passar da idade. Pirila-Parkkinen et al. (2009), realizaram um estudo com o objetivo de examinar as influências das desordens respiratórias noturnas, como a apnéia obstrutiva do sono (AOS) e o ronco, no desenvolvimento dos arcos dentários. Com este propósito, foram avaliadas as dentições de 138 crianças com sintomas de ronco e AOS, no Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital 30

31 31 Universitário de Oulu, Finlândia. Foram excluídas da amostra as crianças com anomalias das vias aéreas superiores, infecções respiratórias crônicas, asma ou alergias, crianças previamente submetidas a tratamento ortodôntico ou que apresentassem perdas dentárias. Com base em exames por polissonografia, 41 pacientes de ambos os gêneros e idade média de 7,2 anos foram diagnosticados com AOS, enquanto que outros 41 pacientes com gênero e idade semelhantes foram diagnosticados com ronco, porém sem AOS. Os demais casos foram excluídos da amostra. Para compor o grupo controle, foram selecionadas 41 crianças com média de idade de 7,2 anos, sem histórico de ronco e alterações respiratórias, sem episódios de apnéia e nunca submetidas a tratamento ortodôntico. Os grupos de crianças com AOS e ronco foram examinados clinicamente para a determinação do tamanho das tonsilas e classificadas numa escala de 1 a 4. Adicionalmente, por meio dos exames intrabucais e dos modelos dos arcos dentários, foram mensurados o comprimento e a largura dos arcos maxilar e mandibular, a classificação da oclusão segundo Angle, assim como a sobremordida, sobressaliência, apinhamentos, mordida cruzada posterior e mordida aberta anterior. A mordida cruzada posterior era considerada quando incluía molares e caninos,decíduos ou permanentes, e pré-molares. Alicerçados pelas análises estatísticas, os autores observaram hipertrofia da tonsila faríngea (graus 3 ou 4) em 92% dos pacientes com AOS e em 76% daqueles com ronco. A sobressaliência foi maior no grupo com AOS e no grupo ronco, em relação ao grupo controle. A sobremordida, por sua vez, foi significantemente reduzida no grupo AOS quando comparado ao grupo controle. A largura do arco maxilar foi significantemente menor nos grupos AOS e ronco, quando comparados ao 31

32 32 grupo controle. A largura intercaninos superiores foi menor no grupo AOS e ronco e a largura intermolares decíduos ou permanentes foi menor no grupo AOS, quando comparado ao grupo controle. O número de crianças com mordida aberta anterior e maloclusão de Classe II de Angle foi significantemente maior no grupo AOS (17,1% e 29,3%) e no grupo ronco (12,2% e 36,6%), quando comparados ao grupo controle (0% e 4,9%). Uma tendência ao apinhamento nos arcos superior e inferior foi observada no grupo AOS quando comparado ao controle. A mordida cruzada posterior foi mais prevalente no grupo AOS (12,2%) e no grupo ronco (12,2%), quando em relação ao grupo controle (2,4%). De acordo com os resultados desta pesquisa, os autores concluíram que as crianças diagnosticadas com AOS apresentam o arco dentário superior mais estreito, sobressaliência aumentada e sobremordida diminuída, em relação às crianças do grupo controle. As dimensões do arco superior no grupo do ronco tendem a estar entre os valores encontrados para o grupo AOS e para o grupo controle, não havendo porém uma discrepância significativa entre os grupos AOS e ronco. Devido à escassez de pesquisas relatando a prevalência de respiradores bucais, Felcar et al. (2010) objetivaram quantificar este aspecto em crianças de uma escola de ensino fundamental da cidade de Londrina (PR). Aos pais ou responsáveis dos escolares com seis a onze anos de idade, matriculadas nas primeiras às quartas séries, foram aplicados 496 questionários contendo questões acerca de hábitos, sono, comportamento, alimentação, cuidados pessoais e respiração. A taxa de devolução dos questionários foi de 84,5%. Para comparar as variáveis entre respiradores bucais e nasais, foi utilizado o teste de Mann-Whitney e qui-quadrado. A 32

33 33 prevalência de respiração bucal nessa população foi de 56,8%. A mediana da idade entre os respiradores bucais (RB) foi de sete anos de idade (6-9) e entre os respiradores nasais (RN) foi de oito anos (6-9) (p<0,001). Dos RB, 114 (49,1%) eram do gênero masculino e 118 (50,9%), do feminino. Por sua vez, entre os RN, 77 (43,8%) eram do gênero masculino e 99 (56,3%), do feminino (p=0,280). De acordo com Berwig et al. (2010), as alterações do sistema estomatognático podem se manifestar das mais variadas formas. Assim, com o intuito de aprofundar o estudo deste tema, propuseram-se a investigar a ocorrência de alterações no modo respiratório, maloclusões e distúrbios articulatórios, bem como a relação entre estes aspectos, em crianças matriculadas no ensino fundamental de duas escolas públicas da cidade de Santa Maria, Rio Grande do Sul (RS). As crianças foram submetidas a avaliações fonoaudiológicas e odontológicas, realizadas por uma fonoaudióloga e uma cirurgiã-dentista, respectivamente. A partir das avaliações realizadas em 308 crianças, de ambos os gêneros, foram selecionadas 235, por meio dos critérios de inclusão e exclusão. Foram incluídas na pesquisa aquelas que estavam na faixa etária entre seis e onze anos de idade e excluídas aquelas que apresentavam algum sinal evidente de comprometimento neurológico, que haviam realizado tratamentos fonoaudiológicos e/ou ortodônticos anteriormente, bem como aquelas que estavam no período da dentição decídua. As avaliações fonoaudiológicas restringiram-se à investigação do sistema estomatognático, enfatizando a análise da posição habitual dos lábios e da língua, modo respiratório e articulação da fala. Além disso, para corroborar a avaliação do modo 33

34 34 respiratório, foi utilizado o teste da água, que oferece bons indícios para a ausência de problemas respiratórios nos sujeitos que conseguem permanecer por alguns instantes com água na boca e com os lábios fechados. O modo respiratório era classificado como: a) nasal, quando havia uso predominante das cavidades nasais; b) buconasal, quando era realizada ora pela cavidade nasal e ora pela boca, sendo estas informações complementadas pela capacidade da criança em manter o gole de água na boca durante três minutos; c) bucal, quando havia uso predominantemente da boca, complementando-se com a incapacidade da criança em manter o gole de água na cavidade bucal durante três minutos. Por meio das avaliações odontológicas foram analisadas as condições oclusais, incluindo as anomalias anteroposteriores, verticais e transversais. Os estudos apontaram 113 respiradores buconasais (48,09%) e 29 respiradores bucais (12,34%), com frequente ocorrência de maloclusões das Classes I e II de Angle nas crianças com alterações do modo respiratório. Naquelas com respiração buconasal a mordida cruzada ocorreu em dez casos (8,85%), enquanto que nas respiradoras bucais em seis casos (20,69%). A mordida cruzada foi mais frequente nas crianças que apresentavam maloclusões de Classe I (45,84%). Os resultados deste trabalho demonstraram que muitas alterações no sistema estomatognático encontram-se associadas. Ressaltando a importância dos conhecimentos sobre as influências que a obstrução do espaço aéreo superior pode exercer no crescimento craniofacial e no desenvolvimento da dentição, Nunes Jr. e Di Francesco, em 2010, realizaram uma pesquisa com pacientes do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da 34

35 35 Universidade de São Paulo. Para a avaliação dos sintomas da obstrução respiratória foram avaliadas 114 crianças respiradoras bucais, de ambos os gêneros, com três a 12 anos de idade, sem histórico de doenças neurológicas, síndromes craniofaciais e que nunca foram submetidas a tratamento ortodôntico ou cirurgia faríngea. O exame otorrinolaringológico incluiu avaliação física e por nasofibroscopia, complementados com uma radiografia cefalométrica lateral. O volume da tonsila faríngea foi quantificado pelos aspectos radiográficos observados, de acordo com a porcentagem de obstrução do espaço aéreo da nasofaringe, nas seguintes gradações: Grau 1-0 a 25% de obstrução; Grau 2-25 a 50%; Grau 3-50 a 75% e Grau 4-75 a 100% de obstrução. Os aumentos obstrutivos classificados como graus 3 ou 4, de ambas as tonsilas, palatinas e faríngea, foram detectados em 64,9% da amostra. O aumento isolado da tonsila faríngea foi constatado em 21,9%, somente das tonsilas palatinas em 7,0% e das tonsilas não obstrutivas em 6,1%. Em todos os grupos os autores observaram uma alta prevalência de mordidas cruzadas posteriores (36,8%, em média). No grupo com aumento combinado das tonsilas palatinas e faríngea a maloclusão de Classe II foi mais prevalente (43,2%), enquanto que no grupo com aumento isolado das tonsilas palatinas, as maloclusões das Classes II e III foram prevalentes (37,5%). Em crianças respiradoras bucais a língua toma uma posição mais inferior e anterior no assoalho bucal, conduzindo a um distúrbio no equilíbrio dinâmico entre as estruturas que agem sobre os dentes (língua, bochechas e lábios). Deste modo, pouca pressão é exercida nas superfícies linguais dos dentes superiores e cristas alveolares da maxila, enquanto que suas faces 35

36 36 vestibulares continuam a receber estímulos maiores provenientes dos lábios e bochechas, predispondo ao surgimento de mordidas cruzadas posteriores. Demonstrando interesse por este tema, Melink et al., em 2010, correlacionaram mordidas cruzadas posteriores unilaterais com hábitos de sucção não nutritivos, funções orofaciais e parâmetros otorrinolaringológicos, na fase da dentadura decídua. Do Departamento de Periodontia da policlínica dental de Kranj, Eslovênia, 30 crianças com mordida cruzada unilateral posterior (13 meninos, 17 meninas, com média de idade de 5,5 anos) e 30 crianças sem mordida cruzada (17 meninos, 13 meninas, com média de idade de 5,9 anos) foram selecionadas para participar desse estudo. Os dados foram obtidos por meio de questionários, entrevistas, modelos de estudo e exames clínicos. Entre as crianças com mordida cruzada posterior, 12 (43%) apresentavam tonsilas palatinas e/ou faríngeas aumentadas, quatro (14%) exibiam infecção nasal, seis (22%) deglutição atípica e 15 (56%) posição inferiorizada da língua no assoalho bucal. A consequência da ruptura permanente do equilíbrio funcional normal entre língua, lábios e bochechas, especialmente em crianças em crescimento, frequentemente manifesta-se por uma maxila curta e estreita que leva ao aparecimento de mordidas cruzadas posteriores. 36

37 37 3 PROPOSIÇÃO Este estudo epidemiológico transversal randomizado caso-controle foi desenvolvido com o objetivo de avaliar a inter-relação entre o padrão respiratório, os hábitos de sucção não nutritivos e a prevalência das mordidas cruzadas posteriores, em crianças brasileiras na dentadura mista. 37

38 38 4 MATERIAL E MÉTODOS Este estudo transversal foi desenvolvido obedecendo aos critérios internacionalmente recomendados para pesquisas em seres humanos, obtendo aprovação prévia do Comitê Brasileiro de Ética em Pesquisa. 4.1 SELEÇÃO DA AMOSTRA A amostra selecionada englobou 602 crianças brasileiras (300 do gênero masculino e 302 do gênero feminino) na faixa etária dos 6 aos 13 aos de idade (média=8,9, dp=1,36), matriculadas em escolas públicas de educação infantil da cidade de Brasília, no Distrito Federal. Após a obtenção do consentimento preliminar da Secretaria da Educação do Distrito Federal, foi estabelecido um contato inicial com a direção das escolas solicitando a participação das mesmas na presente pesquisa. Em seguida, cartas de apresentação e termos de consentimento livres e esclarecidos foram encaminhados aos responsáveis pelas crianças, informando-os a respeito da pesquisa, sua importância e seus objetivos Critérios de inclusão As crianças avaliadas neste estudo atenderam aos seguintes critérios: - na fase da dentadura mista apresentando os incisivos e primeiros molares permanentes já irrompidos; - concordância por escrito dos pais e/ou responsáveis para a participação da criança no estudo, mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido; 38

39 39 - ausência de síndromes ou malformações craniofaciais, bem como alterações psíquicas, neurológicas ou motoras que possam comprometer as funções bucais e/ou respiratórias; - sem histórico de traumatismos e/ou cirurgias envolvendo o complexo craniofacial; - ausência de gripes ou resfriados ocorridos há menos de duas semanas, previamente à realização dos exames executados nesta pesquisa; - que não estivessem utilizando anti-histamínicos, corticosteróides e/ou broncodilatadores; - com questionários adequadamente respondidos pelas mães, versando sobre aspectos familiares, assim como sobre as condições gerais de saúde das crianças e suas características respiratórias; - nunca submetidas a tratamentos ortodônticos Exame clínico ortodôntico O exame clínico da relação entre os arcos dentários foi realizado por inspeção visual, no próprio ambiente escolar, com a criança comodamente sentada e direcionada para uma fonte abundante de luz e com os dentes ocluindo em máxima intercuspidação habitual (MIH). Para o exame das crianças, eu, Raphaela Biasutti, responsável pela pesquisa estive paramentada com avental, luvas, gorro e máscara, seguindo as normas usuais de biossegurança. Tendo em vista os propósitos desta pesquisa, ênfase especial foi concedida à avaliação da relação transversal entre os dentes posteriores superiores e inferiores. O diagnóstico da mordida cruzada posterior foi 39

40 40 estabelecido quando constatada uma relação de oclusão invertida no sentido vestibulolingual entre um ou mais dentes posterosuperiores, em relação aos seus respectivos antagonistas. Os dentes posterosuperiores considerados poderiam incluir caninos decíduos, primeiros molares decíduos, segundos molares decíduos, primeiros pré-molares, segundos pré-molares e primeiros molares permanentes. Além disso, as mordidas cruzadas foram classificadas em simples ou compostas. Foram definidas como simples nos casos em que foi constatado o cruzamento de apenas um dente posterosuperiores em relação ao seu antagonista inferior, e compostas quando envolveram dois ou mais dentes, em relação aos seus antagonistas correspondentes. As mordidas cruzadas posteriores foram ainda classificadas em unilaterais verdadeiras, unilaterais funcionais e bilaterais. Nas unilaterais verdadeiras observou-se o cruzamento em apenas um lado do arco dentário, mas com ausência de desvios na relação entre as linhas médias dos arcos superior e inferior. Nas unilaterais funcionais, por sua vez, a mordida cruzada apresentava-se apenas em um hemiarco durante a posição de MIH, porém manifesta um nítido deslocamento da mandíbula quando esta é manipulada para uma posição de relação central. Nesta última posição, foi observado um contato prematuro entre determinados elementos dentais, geralmente os caninos decíduos, favorecendo o deslocamento da mandíbula para o lado de maior conforto oclusal. Finalmente, nas mordidas cruzadas posteriores bilaterais verificou-se o cruzamento simultâneo nos lados direito e esquerdo dos segmentos dentais posteriores. 40

41 Testes complementares para a determinação do padrão respiratório Neste estudo foram realizados três testes clínicos, os quais, juntamente com os questionários respondidos pelas mães, possibilitaram a identificação de três tipos básicos de padrão respiratório, ou seja, predominantemente nasal, misto e predominantemente bucal. Teste 1 (selamento labial): as crianças foram analisadas com relação ao selamento labial em repouso, classificando-o em três categorias: 1.1 ausente, 1.2 presente e sem esforço muscular e 1.3 presente e com nítidas contrações da musculatura peribucal; Teste 2 (oroscopia): avaliação por oroscopia das tonsilas palatinas e classificação quanto ao grau de obstrução do espaço entre elas, de acordo com a metodologia proposta por Brodsky (1989): Grau 1 no máximo 25%; Grau 2 26% a 50%, Grau 3 51% a 75% e Grau 4 de 76% a 100% (Figura 1); Teste 3 (permeabilidade nasal): determinação da permeabilidade nasal por meio de um teste referente à mensuração do tempo, em minutos, que a criança conseguia manter água na boca, sem degluti-la. Foram considerados muito bons os tempos superiores a três minutos, regulares entre dois e três minutos e insatisfatórios quando inferiores a um minuto (Menezes et al., 2006). Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Figura 1 Grau de obstrução do espaço da orofaringe pelas tonsilas palatinas, segundo a classificação proposta por Brodsky (1989). 41

42 Avaliação clínica facial Foram atentamente avaliadas as principais características faciais da criança, incluindo diversos aspectos, tais como: padrão de crescimento facial, convexidade facial, aspecto dos olhos, projeção maxilar e mandibular, altura facial anteroinferior, selamento labial, tonicidade dos lábios, fissuras ou ressecamento nos lábios, entre outros Questionários Adicionalmente aos exames clínicos anteriores, a determinação do padrão respiratório também foi fundamentada em questionários de anamnese respondidos pelas mães das crianças, abordando diversos aspectos sobre as condições passadas e presentes referentes a múltiplos aspectos de interesse para a classificação das funções respiratórias. Os principais itens questionados referiram-se: 1) aos relatos de patologias, presentes ou passadas, afetando as vias aéreas superiores e/ou inferiores (obstruções nasais, rinite, sinusite, bronquite, asma, inflamações das tonsilas palatinas, hipertrofia da tonsila faríngea); 2) aos relatos de sinais e/ou sintomas de problemas respiratórios, tais como coriza, espirros, gripes e resfriados frequentes; 3) à descrição do período do sono das crianças, envolvendo relatos quanto à presença de boca aberta e agitação ao dormir, ronco, baba no travesseiro e sonolência diurna. 42

43 Classificação do padrão respiratório Com base no conjunto das informações colhidas durante o exame clínico e pelo questionário de anamnese, o padrão respiratório predominante de cada criança foi classificado em três tipos básicos: nasal, misto e bucal. Os diagnósticos foram emitidos independentemente por dois especialistas em Ortodontia. Nos casos com divergência quanto a essa classificação, um terceiro pesquisador também emitia seu diagnóstico e, em seguida, os três profissionais se reuniam para discutir o caso e estabelecer a classificação final. 4.2 ANÁLISES ESTATÍSTICAS Foi realizada a tabulação dos dados e as análises estatísticas, utilizando o programa Statistica (v.5.1, StatSoft Inc., Tulsa, USA). O teste do quiquadrado de Pearson (p<0,05) foi utilizado para testar se há associação entre a prevalência da mordida cruzada posterior, o padrão respiratório predominante bucal e os hábitos de sucção não nutritivos, assim como para analisar se existem diferenças entre os gêneros masculino e feminino quanto à prevalência dos dois tópicos anteriores. Adicionalmente, foi determinada a razão de chances (or) com o propósito de quantificar a força desta associação e os riscos relativos para o desenvolvimento da mordida aberta anterior, em função do padrão respiratório. 43

44 44 REFERÊNCIAS* 1. Abreu RR, Rocha RL, Lamounier JA, Guerra AFM. Prevalence of mouth breathing among children. Jornal de Pediatria 2008; 85 (5): Albuquerque Jr HR, Barros AMM, Braga JPV, Carvalho MF, Maia MCG. Hábito bucal deletério e má-oclusão em pacientes da clínica infantil do curso de odontologia da universidade de Fortaleza. RBPS 2007; 20 (1): Angle EH. Treatment of malocclusion of the teeth. Angles System. Philadelphia: S.S. White, Aragão W. Respirador bucal. Bol. Inform. Ass Bras Ortop Max 1985; 2 (1): Behlfelt K, Linder-Aronson S, McWilliam J, Neander P, Laage-Hellman J. Dentition in children with enlarged tonsils compared to control children. Eur J Orthod 1989; 11 (4): Berjis N, Sonbolestan M, Jabbarifar E, Farokh KH. Evaluation the effects of adenoidal hypertrophy on occlusion and indexes of face and jaw in 6-12 years old children. Shiraz E-Medical Journal 2005 Jul-Oct; 6 (3): De acordo com o estilo Vancouver. A abreviatura de periódicos segundo Bases de Dados MEDLINE. 44

45 45 7. Berwig LC, Silva AMT, Busanello AR, Almeida FL, Bolzan GP, Hennig TR, Krob CFO. Alterações no modo respiratório, na oclusão e na fala em escolares: ocorrências e relações. Rev CEFAC 2010 set-out; 12 (5): Bresolin D, Shapiro PA, Shapiro GG, Chapko MK, Dassel S. Mouth breathing in allergic children: its relationship to dentofacial development. Am J Orthod 1983; 83 (4): Brodsky L. Modern assessment of tonsils and adenoids. Pediatr Clinic N Am 1989; 36: Cattoni DM, Fernandes FDM, Di Francesco RC, Latorre MRDO. Características do sistema estomatognático de crianças respiradoras orais: enfoque antroposcópico. Pró-Fono 2007 out-dez; 19 (4): Cheng MC, Enlow DH, Papsidero M, Broadbent BHJ, Oyen O, Sabat M. Developmental effects of impaired breathing in the face of the growing child. Angle Orthod 1988; 58 (4): Corruccini RS, Flander LB, Kaul SS. Mouth Breathing, Occlusion, and Modernization in a North Indian Population. An Epidemiologic Study. Angle Orthod 1985; 55 (3): DI FRANCESCO, R.C. Respirador bucal: a visão do otorrinolaringologista. J Bras Fonoaudiologia, São Paulo,1 (3): 56-60, Emmerich A, Fonseca L, Elias AM, Medeiros UV. The relationship between oral habits, oronasopharyngeal alterations, and malocclusion in preschool 45

46 46 children in Vitória, Espírito Santo, Brazil. Cad. Saúde Pública 2004; 20 (3): Falcão DA, Grinfeld S, Grinfeld A, Melo MVR. Oral breathers clinically diagnosed and by autodiagnosed, body posture consequences. Int J Dent 2003; 2(2): Felcar JM, Bueno IR, Massan ACS, Torezan RP, Cardoso JR. Prevalence of mouth breathing in children from an elementary school. Cien Saúde Colet 2010; 15 (2): Feres MFN, Enoki C, Sobreira CR, Matsumoto MAN. Palatal dimensions and occlusal characteristics of nose and mouth-breathing children. Pesq Bras Odontoped Clin Integr 2009; 9 (1): Frasson JMD, Magnani MBBA, Nouer DF, Siqueira VCV, Lunardi N. Comparative cephalometric study between nasal and predominantly mouth breathers. Braz J Otorhinolaryngol 2006; 72 (1): Góis EGO, Ribeiro-Júnior HC, Vale MPP, Paiva SM, Serra-Negra JMC, Ramos-Jorge ML, Pordeus IA. Influence of nonnutritive sucking habits, breathing pattern and adenoid size on the development of malocclusion. Angle Orthod 2008; 78 (4): Krakauer LH, Guilherme A. Relação entre respiração bucal e alterações posturais em crianças: Uma análise descritiva. R Dental Press Ortodon Ortop Facial 2000; 5 (5):

47 Lampasso JD, Lampasso JG. Allergy, nasal obstruction, and occlusion. Semin Orthod 2004; 10 (1): Linder-Aronson S, Woodside DG, Lundström A. Mandibular growth direction following adenoidectomy. Am J Orthod 1986; 89 (4): Linder-Aronson S. Adenoids: their effect on the mode of breathing and nasal airflow and their relationship to characteristics of the facial skeleton and the dentition. Acta Oto-laryng Suppl 1970; 265: Löfstrand-Tideström B, Thilander B, Ahlqvist-Rastad J, Jakobsson O, Hultcrantz E. Breathing obstruction in relation to craniofacial and dental arch morphology in 4-year-old children. Eur J Ortho 1999; 21: Lopatienė K, Babarskas A. Malocclusion and upper airway obstruction. Medicina 2002; 38 (3): Marchesan IQ. Motricidade oral. São Paulo: Pancast 1993, p McNamara Jr A. Influence of respiratory pattern on craniofacial growth. Angle Orthod 1981; 51 (4): Melink S, Vagner MV, Hocevar-Boltezar I, Ovsenik M. Posterior crossbite in the deciduous dentition period, its relation with sucking habits, irregular orofacial functions, and otolaryngological findings. Am J Orthod 2010; 138 (1):

48 Melsen B, Attina L, Santuari M, Attina A. Relationships between swallowing pattern, mode of respiration, and development of malocclusion. Angle Orthod 1987; 57 (2): Menezes VA, Leal RB, Pessoa RS, Pontes RMES. Prevalence and factors related to mouth breathing in school children at Santo Amaro Project-Recife, Rev Bras Otorrinolaringol 2006; 72 (3): Montonaga SM, Berte LC, Anselmo-Lima WT. Respiração bucal: causas e alterações no sistema estomatognático. Rev Bras Otorrinolaringol 2000; 66 (4): Moss ML. The primary role of functional matrices in facial growth. Am J Orthod. 1969; 55(6): Nunes-Jr WR, Di Francesco RC. Variation of patterns of malocclusion by site of pharyngeal obstruction in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2010: 136 (11): Oliveira AE, Neto ETS, Zandonade E, Matos AM, Silva BP, Moraes JR. Estudo sobre alterações craniofaciais em crianças atópicas e/ou asmáticas, Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes, Vitória-ES, Brasil. UFES Rev Odont 2008; 10 (1): O Ryan FS, Gallagher DM, LaBanc JP, Epker BN. The relation between nasorespiratory function and dentofacial morphology: A review. Am J Orthod 1982; 82 (5):

49 Oulis CJ, Vadiakas GP, Ekonomides J, Dratsa J. The effect of hypertrophic adenoids and tonsils on the development of posterior crossbite and ral habbits. J Clin Ped Dent 1994; 18 (3): Paul JL, Nanda RS. Effect of mouth breathing on dental occlusion. Angle Orthod 1973; 43 (2): Pirilä -Parkkinen K, Pirttiniemi P, Nieminen P, Tolonen U, Pelttari U, Löppönen H. Dental arch morphology in children with sleep-disordered breathing. Eur J Orthod 2009; 31: Prates NS, Magnani MBBA, Vladrighi, HC. Respiração bucal e problemas ortodônticos: relação causa-efeito. Rev Paul Odontol. 1997; 19(4): Ricketts RM. Respiratory Obstruction Syndrome. Am J Orthod, 1968; 57(7): Spinelli MLM, Casanova PC. Respiração Bucal. Disponível em: Acesso em 20/12/ Subtelny JD. Effects of diseases of tonsils and adenoids on dentofacial morfology. Am Otol Rhinol Laryngol. 1975; 84(2): part 2: 50-4, Suppl Suntenly JD. The significance of adenoid tissue in orthodontia. Angle Orthod 1954; 24 (2): Vasconcelos IC, Gosling FB. Avaliação funcional do paciente respirador bucal. Rev Brás Odontol 2003; 60 (5): Vellini-Ferreira F. Ortodontia: diagnóstico e planejamento clínico. São Paulo: Artes Médicas 1996; p

50 50 RELAÇÃO ENTRE MORDIDA CRUZADA POSTERIOR, HÁBITOS DE SUCÇÃO NÃO NUTRITIVOS E O PADRÃO RESPIRATÓRIO, EM CRIANÇAS BRASILEIRAS NA DENTADURA MISTA Relationship between posterior crossbite, non-nutritive sucking habits and breathing pattern, in Brazilian children during mixed dentition 1 Raphaela Lima Biasutti, a Helio Scavone Jr, b a DDS, MSc in Orthodontics, Research Fellow, Department of Pediatric Dentistry and Orthodontics, University of São Paulo City, São Paulo, SP, Brazil. b DDS, MSc in Orthodontics, PhD, Associate Professor, Department of Pediatric Dentistry and Orthodontics, University of São Paulo City, São Paulo, SP, Brazil. 1 Artigo formatado segundo as normas da Revista American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 50

51 51 Corresponding author: Helio Scavone Jr Universidade Cidade de São Paulo (UNICID) Pós-Graduação (Mestrado em Ortodontia) Rua Cesário Galeno, 448 Bloco A Tatuapé, São Paulo, Brasil Phone/ Fax: helioorto@uol.com.br Declaration of Interest: The authors report no commercial, proprietary, financial or associative interest in the products or companies described in this article. There is no conflict of interest in connection with manuscript. 51

52 52 Introduction: This case-control randomized cross-sectional epidemiological study was developed with the objective of evaluating the interrelation between the breathing pattern, non-nutritive sucking habits and the prevalence of posterior cross bites in Brazilian children, in the phase of mixed dentition. Material and Methods: a total of 602 children (300 boys and 302 girls), between 6 and 13 years old, from public schools of Brasília (DF) were examined. The anamnesis questionnaires answered by the mothers, in association with the clinical exams and the complementary tests, composed the methods used to classify the breathing patterns into three categories: nasal, mixed and oral. The statistical analysis included the chi-square (p<0,05) and the odds ratio (OR). Results: the posterior cross bites were observed in 11,1% of the total sample. The nasal pattern, in turn, was observed in 41,5% of the children, whereas the mixed and oral patterns were verified in 45,7% and 12,8% of the studied cases, respectively. The group with a negative history of non-nutritive sucking habits (NNSH) (pacifier and/or thumb/finger) encompassed 56,5 % of the children against 43,5%, representing the group with a positive history. For the first group, the most prevalent sucking habit was associated to the pacifier (34,1%) when compared to digital sucking (11,1%). In this same group, the female gender did not evidence significant differences in relation to the prevalence of the PCBs, concerning the distinct respiratory patterns. In contrast, within the male group, this prevalence was significantely greater for those presenting an oral breathing pattern (20%) in comparison with the group with a nasal pattern (2,8%). The odds ratio, in turn, was 8,63 times higher for the occurrence of the PCBs in the individuals with an oral pattern; for children with a mixed pattern, the odds was 4,85 times higher compared to those with a nasal one. Conclusion: in the total sample, when categories as gender or non-nutritive sucking habits are not considered, the mixed and nasal breathing pattern indicated an association with higher prevalence of posterior cross bites. Moreover, within the group with no NNSH history, the individuals presenting an oral pattern exhibited an odds 3,43 times greater for the occurrence of the PCBs in relation to the ones with a nasal pattern. Key words: Respiration; Posterior crossbite; Malocclusion; Mixed dentition. 52

53 53 INTRODUÇÃO A influência da função respiratória no desenvolvimento das estruturas orofaciais tem sido amplamente discutida na literatura De acordo com a teoria das Matrizes funcionais, o crescimento facial está intimamente associado às suas múltiplas atividades funcionais relacionadas a diferentes componentes das áreas da cabeça e pescoço 12. Nesse contexto, a respiração nasal beneficia o estabelecimento de padrões normais de mastigação, deglutição e fonação, estimulando uma funcionalidade correta dos sistemas musculares associados. Estes processos fisiológicos harmoniosos, por sua vez, estimulam favoravelmente os processos de crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial 4,7,8,10,13 os quais, apesar de fortemente governados pela hereditariedade, também são sensivelmente influenciados pelo meio ambiente e por diversas patologias e disfunções, destacando-se aquelas de origem respiratória 14. Considerando ainda a teoria das matrizes funcionais, a presença da respiração bucal crônica, causada ou não pela obstrução nasal, é um fato relativamente comum na infância e que pode predispor ao desenvolvimento de maloclusões e alterações no crescimento do esqueleto facial 2-4,8, Isso ocorre porque a fisiologia óssea se encontra intimamente relacionada com uma adequada função. Assim, quaisquer desvios nos mecanismos funcionais fisiológicos gerarão repercussões no equilíbrio dinâmico relativo aos processos de crescimento dentoesquelético do complexo craniofacial, podendo predispor ao desenvolvimento de desvios e deformações em suas estruturas 19. No sistema estomatognático, o equilíbrio neuromuscular transversal é preponderantemente efetuado pelas forças antagônicas da língua e do mecanismo do bucinador. Tendo em vista que este equilíbrio se encontra bastante perturbado nos respiradores bucais, principalmente em decorrência da posição baixa da língua 9,14,15,20,21, os pacientes com esta disfunção geralmente apresentarão maior prevalência de alterações no diâmetro transverso e na profundidade do palato. Assim, o arcabouço ósseo desta região tenderá a uma configuração alta e atrésica, gerando um arco maxilar estreito e com formato de V. Estas alterações, por sua vez, predisporão ao desenvolvimento de mordidas cruzadas posteriores, uni ou bilaterais 1-53

54 54 4,6,9,15,17,20-23, apinhamentos dentais anteriores, assim como aumento da sobremordida e sobressaliência 2,7 e relação oclusal de Classe II 8,24. Face ao exposto, e considerando que a morfologia dentoalveolar pode ser sensivelmente influenciada por diversos hábitos e disfunções, destacandose a sucção de chupeta, a sucção digital e a respiração bucal, a presente pesquisa será desenvolvida com o propósito fundamental de analisar quantitativamente como estes fatores etiológicos podem interferir na prevalência de mordidas cruzadas posteriores, em crianças brasileiras na fase da dentadura mista, analisando também se há diferenças entre os gêneros quanto aos fatores analisados. MATERIAL E MÉTODOS Este estudo transversal foi realizado obedecendo a todas as normas e preceitos estabelecidos pela Comissão de Ética em Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo. Casuística Foram avaliadas aleatoriamente 602 crianças brasileiras (300 do gênero masculino e 302 do feminino) na faixa etária dos 6 aos 13 anos (média=8,9; dp=1,36), matriculadas em escolas públicas de educação infantil de Brasília, no Distrito Federal. Critérios de inclusão As crianças avaliadas neste estudo atenderam aos seguintes critérios: - na fase da dentadura mista, apresentando os incisivos e primeiros molares permanentes já irrompidos; - concordância por escrito dos pais e/ou responsáveis para a participação da criança no estudo, mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido; - ausência de síndromes ou malformações craniofaciais, bem como alterações psíquicas, neurológicas ou motoras que possam comprometer as funções bucais e/ou respiratórias; - sem histórico de traumatismos e/ou cirurgias envolvendo o complexo craniofacial; 54

55 55 - ausência de gripes ou resfriados ocorridos há menos de duas semanas, previamente à realização dos exames executados nesta pesquisa; - que não estivessem utilizando anti-histamínicos, corticosteróides e/ou broncodilatadores; - com questionários adequadamente respondidos pelas mães, versando sobre aspectos familiares, assim como sobre as condições gerais de saúde das crianças e suas características respiratórias; - nunca submetidas a tratamentos ortodônticos. Exame clínico ortodôntico Uma ortodontista previamente calibrada realizou todos os exames clínicos intrabucais referentes aos relacionamentos oclusais, no próprio ambiente escolar, com a criança comodamente sentada e direcionada para uma fonte abundante de luz e com os dentes ocluindo em máxima intercuspidação habitual (MIH). Tendo em vista os propósitos desta pesquisa, ênfase especial foi concedida à avaliação da relação transversal entre os dentes posteriores superiores e inferiores. O diagnóstico da mordida cruzada posterior foi estabelecido quando constatada uma relação de oclusão invertida no sentido vestibulolingual entre um ou mais dentes posterosuperiores, em relação aos seus respectivos antagonistas. Os dentes posterosuperiores considerados poderiam incluir caninos decíduos, primeiros molares decíduos, segundos molares decíduos, primeiros pré-molares, segundos pré-molares e primeiros molares permanentes. Além disso, as mordidas cruzadas foram classificadas em unilaterais e bilaterais. Testes complementares para a determinação do padrão respiratório Neste estudo foram realizados três testes clínicos, os quais, juntamente com os questionários respondidos pelas mães, possibilitaram a identificação de três tipos básicos de padrão respiratório, quais sejam, predominantemente nasal, misto e predominantemente bucal. Teste 1 (selamento labial): as crianças foram analisadas com relação ao selamento labial em repouso, classificando-o em três categorias: ausente, 55

56 56 presente e sem esforço muscular e presente mas com nítidas contrações da musculatura peribucal; Teste 2 (oroscopia): avaliação por oroscopia das tonsilas palatinas e classificação quanto ao grau de obstrução do espaço entre elas, de acordo com a metodologia proposta por Brodsky 25 : Grau 1 no máximo 25%; Grau 2 26% a 50%, Grau 3 51% a 75% e Grau 4 de 76% a 100% (Figura 1); Teste 3 (permeabilidade nasal): determinação da permeabilidade nasal por meio de um teste referente à mensuração do tempo, em minutos, no qual a criança conseguia manter água na boca, sem deglutí-la. Foram considerados muito bons os tempos superiores a três minutos 38, regulares entre dois e três minutos e insatisfatórios quando inferiores a um minuto. Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Figura 1 Classificação proposta por Brodsky 25 para a hipertrofia das tonsilas palatinas. Avaliação clínica Facial Foram atentamente avaliadas as principais características faciais da criança, incluindo diversos aspectos, tais como: padrão de crescimento facial, convexidade facial, aspecto dos olhos, projeção maxilar e mandibular, altura facial anteroinferior, selamento labial, tonicidade dos lábios, fissuras ou ressecamento nos lábios, entre outras. Questionários Adicionalmente aos exames clínicos anteriores, a determinação do padrão respiratório também foi fundamentada em questionários de anamnese respondidos pelas mães das crianças, os quais abordaram diversos aspectos sobre as condições passadas e presentes referentes a múltiplos aspectos de interesse para a classificação das funções respiratórias. Os principais itens questionados referiram-se: 56

57 57 1) aos relatos de patologias, presentes ou passadas, afetando as vias aéreas superiores e/ou inferiores (obstruções nasais, rinite, sinusite, bronquite, asma, inflamações das tonsilas palatinas, hipertrofia da tonsila faríngea); 2) aos relatos de sinais e/ou sintomas de problemas respiratórios, tais como coriza, espirros, gripes e resfriados frequentes; 3) à descrição do período do sono das crianças, envolvendo relatos quanto à presença de boca aberta e agitação ao dormir, ronco, baba no travesseiro e sonolência diurna. Um total de questionários foram entregues em seis escolas, destes, 640 foram devolvidos e 602 utilizados na pesquisa. Classificação do padrão respiratório Com base no conjunto das informações colhidas durante o exame clínico e pelo questionário de anamnese, o padrão respiratório predominante de cada criança foi classificado em três tipos básicos: nasal, misto e bucal. Os diagnósticos foram emitidos independentemente por dois especialistas em Ortodontia. Nos casos com divergência quanto a essa classificação, um terceiro pesquisador também emitia seu diagnóstico e, em seguida, os três profissionais se reuniam para discutir o caso e estabelecer a classificação final. Análises estatísticas A tabulação dos dados e as análises estatísticas foram realizadas utilizando o programa Statistica (v.5.1, StatSoft Inc., Tulsa, USA). O teste do qui-quadrado de Pearson (p<0,05) foi utilizado para testar se há associação entre a prevalência da mordida cruzada posterior com o padrão respiratório predominante bucal e com os hábitos de sucção não nutritivos, assim como para analisar se existem diferenças entre os gêneros masculino e feminino quanto à prevalência dos aspectos anteriores. Adicionalmente, foi determinada a razão de chances (or) com o propósito de quantificar a força desta associação e os riscos relativos para o desenvolvimento da mordida cruzada posterior em função do padrão respiratório. 57

58 58 RESULTADOS A mordida cruzada posterior foi observada em apenas 11,1% das crianças avaliadas (Tabela I), sem diferenças significantes entre os gêneros, sendo a mordida cruzada posterior unilateral mais prevalente (8,3%) quando comparada à mordida cruzada posterior bilateral (2,8%). Com relação aos hábitos de sucção não nutritivos, verificou-se que o de chupeta foi bastante comum, tanto nos meninos (32,3%) como nas meninas (35,8%). Entretanto apenas 11% dos meninos e 11,3% das meninas apresentaram histórico positivo para a sucção digital. Além disso, considerando-se o histórico positivo ou negativo para estes dois hábitos, isoladamente ou associados, foi possível dividir a amostra em dois grupos. O grupo com histórico positivo abrangeu 43,5% das crianças e o grupo com histórico negativo englobou 56,5%. Essa divisão da amostra em dois grupos distintos será utilizada para diversas análises posteriores. Quanto aos padrões respiratórios, o misto e o nasal foram os mais prevalentes, manifestando-se em 45,7% e 41,5% das crianças. Por sua vez, o padrão bucal revelou uma frequência bem menor (12,8%). Além disso, não foram constatadas diferenças significantes entre os gêneros para nenhum deles. Em seguida, subdividindo a amostra em dois grupos, com base no histórico positivo ou negativo de HSNN, foram constatadas diferenças significantes entre eles, pois a prevalência do padrão misto sobressaiu no grupo com hábitos (53,1%) em relação ao sem hábitos (40%). Em contrapartida, o padrão nasal foi mais prevalente no grupo sem hábitos (45,0%) em relação ao com hábitos (37,0%). Do mesmo modo, o padrão respiratório bucal foi mais elevado no grupo sem hábitos (15,0%), em comparação ao grupo com hábitos (9,9%), porém esta última diferença não foi estatisticamente significante. Encerrando a análise da Tabela I, é importante salientar que não foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre os gêneros masculino e feminino para nenhum dos parâmetros avaliados. 58

59 59 Quanto às Tabelas II e III, primeiramente é importante destacar que o histórico dos hábitos de sucção não nutritivos (chupeta e/ou dedo) não conduziu a diferenças estatisticamente significantes com relação à prevalência das mordidas cruzadas posteriores, em ambos os gêneros. Em seguida, pela avaliação conjunta das Tabelas II e IV, observa-se que no grupo de crianças com histórico de HSNN a ocorrência de mordida cruzada posterior não exibiu diferenças significantes entre os três padrões respiratórios, tanto no gênero masculino como no feminino, bem como no grupo total sem distinção quanto ao gênero. Todavia, demonstrando comportamento distinto, o grupo de crianças sem histórico de HSNN revelou que, no gênero masculino, a prevalência das mordidas cruzadas posteriores (MCPs) foi significantemente maior para os respiradores bucais (20,0%) em relação aos nasais (2,8%), com uma razão de chances 8,63 vezes maior para a ocorrência das MCPs nos respiradores bucais. Além disso, foram constatadas diferenças significantes também entre os padrões misto e nasal, com uma razão de chances 4,85 vezes maior para os primeiros. 59

60 60 Tabela I. Distribuição da amostra e análise das diferenças entre os gêneros masculino e feminino quanto à prevalência dos principais parâmetros avaliados na pesquisa (mordida cruzada posterior, histórico de hábitos de sucção não nutritivos e padrão respiratório). Parâmetros avaliados Masculino Feminino Total n % n % n % Ausente , , ,9 Mordida cruzada posterior Presente 27 9, , ,1 Bilateral 8 2,7 9 3,0 17 2,8 Unilateral 19 6, ,3 50 8,3 Histórico do hábito de sucção de chupeta Histórico do hábito de sucção digital Histórico de HSNN Padrão respiratório (amostra total) Padrão respiratório (grupo sem histórico de HSNN) Padrão respiratório (grupo com histórico de HSNN) Positivo 97 32, , ,1 Negativo , , ,9 Positivo 33 11, , ,1 Negativo , , ,9 Positivo , , ,5 Negativo , , ,5 Nasal , , ,5 Misto , , ,7 Bucal 42 14, , ,8 Nasal 71 40, ,4a ,0c Misto 73 42, ,9b ,0d Bucal 30 17, , ,0 Nasal 48 38, ,0a 97 37,0c Misto 66 52, ,7b ,1d Bucal 12 9, ,3 26 9,9 Diferenças estatisticamente significantes para p<0,05: (a) p=0,020; (b) p=0,06; (c) p=0,049; (d) p=0,001 60

61 61 Muito embora no grupo de meninos sem HSNN os distintos padrões respiratórios tenham exibido diferenças significantes quanto à prevalência das MCPs, o mesmo não foi constatado para o gênero feminino. Todavia, na avaliação conjunta das crianças sem efetuar distinção quanto ao gênero, novamente percebem-se diferenças significantes, mas agora somente entre os padrões bucal e nasal, com uma razão de chances 3,43 vezes maior de ocorrência das MCPs nos respiradores bucais, porém apenas para o grupo que não apresentou histórico negativo para os HSNN. Considerando-se a amostra total (Tabela II), sem efetuar quaisquer distinções quanto ao gênero e ao histórico de HSNN, observa-se que a mordida cruzada posterior exibiu baixa prevalência nas crianças com padrão respiratório nasal (7,2%), aumentando progressivamente para os respiradores mistos (13,5%) e bucais (15,6%). Do ponto de vista estatístico, as diferenças foram significantes entre os padrões bucal e nasal (p=0,026; or = 2,38), assim como na comparação entre os padrões nasal e misto (p=0,019), que apresentou uma razão de chances (or) duas vezes maior para o desenvolvimento das mordidas cruzadas posteriores nas crianças com padrão respiratório predominantemente misto. 61

62 62 Tabela II. Avaliação das diferenças estatísticas quanto à prevalência das mordidas cruzadas posteriores entre os grupos de crianças com e sem hábitos de sucção não nutritivos (HSNN), nos gêneros masculino e feminino e na amostra total. Mordida cruzada posterior presente Gênero Padrão Respiratório Grupo com HSNN Grupo sem HSNN Grupo geral n % n % n % Nasal 3 6,3 2 2,8 5 4,2 Masculino Misto 6 9,1 9 12, ,8 Bucal 1 8,3 6 20,0 7 16,7 Todos 10 7,9 17 9,8 27 9,0 Nasal 6 12,2 7 8,5 13 9,9 Feminino Misto 15 20,6 7 11, ,8 Bucal 2 14,3 3 14,3 5 14,3 Todos 23 16, , ,2 Nasal 9 9,3 9 5,9 18 7,2 Total Misto 21 15, , ,5 Bucal 3 11,5 9 17, ,6 * - estatisticamente significante (p<0,05) Todos 33 12, , ,1 Tabela III. Relação entre a ocorrência dos hábitos de sucção não nutritivos (HSNN) e a prevalência de mordidas cruzadas posteriores, no grupo geral, em ambos os gêneros e sem distinção quanto ao padrão respiratório. HSNN p OR IC95% Com / Sem 1,01 0,315 ns 1,30 0,78 2,16 ns - estatisticamente não significante 62

63 63 Tabela IV. Análises estatísticas comparativas pareadas entre os três padrões respiratórios considerados, em relação à prevalência das mordidas cruzadas posteriores, nos gêneros masculino e feminino, assim como na amostra total, nos grupos de crianças com e sem hábitos de sucção não nutritivos (HSNN) e também no grupo geral. Gênero Comparações pareadas entre os padrões respiratórios Mordida cruzada posterior presente Grupo com Grupo sem Grupo geral HSNN HSNN P or p or p or Bucal / Nasal 0,796 1,36 0,003* 8,63 0,008* 4,56 Masculino Bucal / Misto 0,933 0,91 0,316 1,78 0,307 1,65 Misto / Nasal 0,579 1,50 0,032* 4,85 0,048* 2,76 Bucal / Nasal 0,840 1,19 0,427 1,79 0,461 1,51 Feminino Bucal / Misto 0,588 0,64 0,697 1,33 0,784 0,86 Misto / Nasal 0,234 1,85 0,603 1,34 0,130 1,75 Bucal / Nasal 0,730 1,28 0,010* 3,43 0,026* 2,38 Total Bucal / Misto 0,636 0,73 0,292 1,61 0,633 1,19 Misto / Nasal 0,186 1,74 0,076 2,13 0,019* 2,00 * diferenças estatisticamente significantes para p<0,05 DISCUSSÃO Diversos métodos tem sido relatados para a avaliação e classificação do padrão respiratório, incluindo telerradiografias do complexo craniofacial 3,4,6,15,21,26-30, ortopantomografias 7, tomografias computadorizadas da face 31, nasofibroscopia 17,29,32,33 rinomanometria acústica e computadorizada 7,34,35 rinoscopia e oroscopia 4,7,36,37 testes clínicos e histórico 63

64 64 de problemas otorrinolaringológicos 24,30,36-38, dentre outras. Todavia, a metodologia da presente pesquisa alicerçou-se exclusivamente em exames e testes clínicos, juntamente com minuciosos questionários de anamnese, tendo em vista a necessidade de utilizar métodos de avaliação simples, não invasivos e totalmente isentos de riscos para as crianças. Essa preocupação prendia-se ao fato de que neste estudo epidemiológico muitas crianças em idade préescolar deveriam ser avaliadas aleatoriamente, mesmo nos casos sem indícios de problemas respiratórios merecedores de tratamento. É importante enfatizar que o modo de classificação do padrão respiratório certamente exerce grande repercussão nos resultados de qualquer pesquisa. Revisando a literatura científica, constatamos que a maioria dos autores 3,4,15,24,29,30,38 utilizou apenas duas classificações, quais sejam, os padrões predominantemente nasal e predominantemente bucal. Todavia, Ellingsen et al. 39 e Vig 40 salientaram que um padrão respiratório exclusivamente bucal dificilmente é observado, tendo em vista a existência de uma parcial ou moderada obstrução nasal. Por essa razão, Valera et al., 37 ao avaliarem crianças na dentição decídua, preferiram adicionar uma terceira classificação para o padrão respiratório, que passou a ser denominado de misto. No presente estudo, com o intuito de efetuarmos uma classificação mais detalhada e fidedigna do padrão respiratório das crianças, também optamos pela inclusão do padrão misto, além dos padrões nasal e bucal já frequentemente utilizados pelos pesquisadores. Para a amostra total investigada, foram observadas as seguintes prevalências: 41% para o padrão nasal, 45,7% para o misto e 12,8% para o bucal. De modo distinto, Faria et al. 41 relataram uma prevalência muito maior para a respiração bucal, alcançando 57,1%, enquanto que para Menezes et al. 38, atingiu 53,3%. Todavia, esses autores classificaram os padrões respiratórios em apenas duas categorias, o que certamente influenciou sobremaneira na elevação dessas frequências. De modo diametralmente oposto, Melsen et al. 24, com base no estudo de 824 crianças com 13 a 14 anos de idade, informaram uma prevalência de apenas 5,5% para a respiração bucal. Com relação ao HSNN, nesta pesquisa foi constatado que 43,5% apresentaram histórico positivo para os mesmos, sendo que a sucção de 64

65 65 chupeta foi o mais comum (34,1%), enquanto que a sucção digital ocorreu em apenas 11,1% das crianças. Apesar das grandes diferenças relatadas anteriormente, deve-se considerar que a prevalência dos HSNN é bastante variável de acordo com a localidade estudada, bem como por múltiplos fatores econômicos, sociais e culturais. Neste contexto, também é importante enfatizar que um maior tempo de amamentação está bastante associado com uma menor prevalência de hábitos de sucção não nutritivos, particularmente nas crianças amamentadas por mais de nove meses 42-44, Tendo em vista a grande extensão territorial do Brasil, e consequentemente, sua incontestável diversidade, é natural esperar variações quanto aos múltiplos fatores citados anteriormente. Adicionalmente à inclusão do padrão respiratório misto, este estudo também se distinguiu por dividir a amostra em dois grupos, sendo o primeiro específico para as crianças que nunca apresentaram hábitos de sucção não nutritivos (chupeta e/ou dedos), enquanto que o segundo grupo englobou exclusivamente as crianças que possuíam histórico positivo para qualquer um destes dois hábitos, isolados ou associados. Efetuamos esta divisão em dois grupos com o intuito de isolar as influências que os HSNN poderiam exercer sobre a prevalência das mordidas cruzadas posteriores, tendo em vista a existência de inúmeros estudos relatando esta inter-relação 21,43,45,46,30. Contudo, de modo paradoxal, na presente pesquisa as prevalências das mordidas cruzadas posteriores não apresentaram diferenças estatisticamente significantes entre estes dois grupos, para a amostra total, independentemente do padrão respiratório avaliado, ou até mesmo quando ele não era considerado (Tabela II). Talvez este aspecto esteja relacionado ao tamanho da amostra total, composta de 602 crianças, na qual somente 67 crianças (27 do gênero masculino e 40 do feminino) apresentaram MCPs, fato este que eventualmente pode ter interferido nas análises estatísticas. Portanto, há necessidade da ampliação desta amostragem em estudos futuros, visando a melhor elucidação desta questão. De qualquer modo, a prevalência média de 11,1% verificada para as MCPs, na presente pesquisa, demonstra compatibilidade com os valores de 8% a 22% relatados em um artigo de revisão de literatura desenvolvido por Petrén et al

66 66 No que concerne à inter-relação entre os três padrões respiratórios considerados nesta pesquisa e as respectivas prevalências para as mordidas cruzadas posteriores, observou-se, para a amostra total sem distinção quanto aos gêneros, que 15,6% dos respiradores bucais apresentaram esta maloclusão, a qual acometeu 13,5% dos respiradores mistos e apenas 7,2% dos nasais. As análises estatísticas apresentadas na Tabela IV demonstraram diferenças significantes entre as comparações bucal/nasal e misto/nasal. Melsen et al., 24 num estudo com 824 jovens com 13 a 14 anos de idade, relataram uma prevalência de 33% para a ocorrência das MCPs nos respiradores bucais e de apenas 14% nos nasais. Todavia, seu estudo não incluiu a categoria dos respiradores mistos. Lopatiene e Babarkas 7, alicerçados na avaliação de 49 jovens com 7 a 15 anos de idade e que apresentavam obstrução nasal, constataram uma prevalência geral de 24,5% para as mordidas cruzadas posteriores. Além disso, forneceram resultados mais detalhados conforme a gravidade dos problemas respiratórios, referindo prevalência de 14,3% para as MCPs nos jovens com hipertrofia da tonsila faríngea associada a um menor grau de obstrução, 45,5% para os pacientes com grau médio e 50% para os jovens com maior grau de obstrução. Finalmente, relatou a inexistência de MCPs no grupo controle de pacientes saudáveis. Behlfelt et al., 15 realizaram uma pesquisa com 73 crianças com tonsilas hipertróficas e média de idade de 10,1 anos comparando-as a um grupo controle compatível ao anterior. Observaram uma grande diferença quanto à prevalência da mordida cruzada posterior entre o grupo de estudo (45,8%) e o grupo controle (6,9%), demonstrando que crianças com tonsilas hipertróficas apresentam uma grande tendência para o desenvolvimento de mordidas cruzadas posteriores, quando compradas ao grupo controle. Além das pesquisas citadas anteriormente, diversas outras também apontaram maior prevalência das mordidas cruzadas posteriores associada ao padrão respiratório bucal 3,21,23,30,33. Considerando agora o grupo sem HSNN, verificou-se que a prevalência das MCPs também foi significantemente maior nos respiradores bucais (20%) e nos mistos (12,3%) em relação aos nasais (2,8%), porém apenas para o gênero masculino. Por outro lado, muito embora as prevalências observadas 66

67 67 para o gênero feminino tenham exibido valores gradativamente crescentes no padrão nasal (8,5%), misto (11,1%) e bucal (14,3%), estas diferenças percentuais não revelaram significância estatística. Finalizando a análise das crianças do grupo sem HSNN, a amostra total, sem distinção quanto ao gênero, evidenciou que a prevalência das MCPs foi significantemente maior nos respiradores bucais (17,6%) em relação aos nasais (5,9%). A prevalência observada para os respiradores mistos (11,8%) situou-se no intervalo entre as duas anteriores, porém não alcançou significância estatística nas comparações realizadas (p=0,076). É importante ressaltar que neste grupo de crianças sem HSNN, foi eliminada totalmente a influência que estes últimos poderiam ter exercido na prevalência das MCPs. Portanto, as maloclusões relatadas poderiam ser devidas somente a outros fatores, merecendo particular atenção o padrão de crescimento craniofacial individual, assim como o padrão respiratório apresentado pelas crianças. Por outro lado, no grupo em que todas as crianças apresentaram histórico positivo para os HSNN, os resultados para a associação entre a prevalência das MCPs e o padrão respiratório não revelaram diferenças estatisticamente significantes (Tabela IV). Analisando a Tabela II verifica-se que a prevalência destas maloclusões variou de 6,3% a 9,1%, no gênero masculino, e de 12,2% a 20,6%, no feminino. Sem dúvida alguma, este grupo apresenta maiores obstáculos para sua análise, pois é impossível determinar as participações separadas para os HSNN e para o padrão respiratório, razão pela qual voltamos a ressaltar que a análise do grupo de crianças que nunca apresentaram HSNN é muito mais útil e apropriada. Infelizmente, na literatura científica consultada, não encontramos nenhuma pesquisa que tenha isolado estes dois fatores, tal como realizado na presente investigação. Encerrando a discussão, queremos salientar algumas limitações do presente estudo que devem ser consideradas, visando aperfeiçoamentos futuros. Primeiramente, devemos lembrar que o desenvolvimento das maloclusões está intimamente relacionado a dois aspectos fundamentais, quais sejam, o próprio padrão genético individual, assim como as inúmeras influências ambientais exercidas sobre a oclusão dental e o complexo 67

68 68 craniofacial como um todo durante seus longos períodos de crescimento e desenvolvimento, desde os primeiros meses de vida até a fase adulta. Quanto aos fatores ambientais, é essencial ter em mente que suas influências são altamente dependentes de três fatores básicos, quais sejam, a intensidade, a duração e a frequência com que os mesmos incidem (Tríade de Graber 48 ). Portanto, o modo como o padrão respiratório irá interagir com a oclusão e o desenvolvimento craniofacial certamente apresentará alta variabilidade individual. Na presente investigação, tendo em vista seu caráter transversal, não foi possível estabelecer um histórico pormenorizado sobre época, a duração e a frequência com que os problemas respiratórios atuaram em cada criança, pois esse levantamento dependia da memória das mães sobre eventos passados. Portanto, estudos longitudinais são altamente desejáveis, tal como aquele desenvolvido por Vásquez-Nava 36. Além disso, neste estudo também não foi possível efetuar uma classificação quantitativa sobre a intensidade ou gravidade dos problemas respiratórios apresentados, tendo em vista o caráter eminentemente clínico das avaliações respiratórias realizadas. Entretanto, acreditamos que a inclusão do padrão misto ofereceu uma contribuição bastante útil nesse sentido, pois eliminou a polarização tão corriqueiramente observada em somente dois padrões, isto é, nasal e bucal. Todavia, apesar das limitações já comentadas, consideramos que esta pesquisa apresenta contribuições úteis para a melhor compreensão dos padrões respiratórios e suas influências na etiologia das mordidas cruzadas posteriores, assim como sua distribuição epidemiológica em distintos grupos de crianças brasileiras, na fase da dentadura mista. CONCLUSÕES No grupo que nunca apresentou HSNN, os respiradores bucais exibiram uma razão de chances 3,43 vezes maior para a ocorrência das MCPs, em relação aos respiradores nasais. Além disso, na amostra total sem distinção quanto ao gênero e ao histórico de HSNN, as razões de chances para a ocorrência das MCPS foram 2,38 vezes maior para aos respiradores bucais e duas vezes maior para os respiradores mistos, ambos quando comparados aos respiradores nasais. 68

69 69 REFERÊNCIAS 1. Angle EH. Treatment of malocclusion of the teeth. Angles System. Philadelphia: S.S. White, Berjis N, Sonbolestan M, Jabbarifar E, Farokh KH. Evaluation the effects of adenoidal hypertrophy on occlusion and indexes of face and jaw in 6-12 years old children. Shiraz E-Medical Journal 2005 Jul-Oct; 6 (3): Bresolin D, Shapiro PA, Shapiro GG, Chapko MK, Dassel S. Mouth breathing in allergic children: its relationship to dentofacial development. Am J Orthod 1983; 83 (4): Cheng MC, Enlow DH, Papsidero M, Broadbent BHJ, Oyen O, Sabat M. Developmental effects of impaired breathing in the face of the growing child. Angle Orthod 1988; 58 (4): Linder-Aronson S, Woodside DG, Lundström A. Mandibular growth direction following adenoidectomy. Am J Orthod 1986; 89 (4): Löfstrand-Tideström B, Thilander B, Ahlqvist-Rastad J, Jakobsson O, Hultcrantz E. Breathing obstruction in relation to craniofacial and dental arch morphology in 4-year-old children. Eur J Ortho 1999; 21: Lopatienė K, Babarskas A. Malocclusion and upper airway obstruction. Medicina 2002; 38 (3): McNamara Jr A. Influence of respiratory pattern on craniofacial growth. Angle Orthod 1981; 51 (4): O Ryan FS, Gallagher DM, LaBanc JP, Epker BN. The relation between nasorespiratory function and dentofacial morphology: A review. Am J Orthod 1982; 82 (5): Paul JL, Nanda RS. Effect of mouth breathing on dental occlusion. Angle Orthod 1973; 43 (2):

70 Suntenly JD. The significance of adenoid tissue in orthodontia. Angle Orthod 1954; 24 (2): Moss ML. The primary role of functional matrices in facial growth. Am J Orthod. 1969; 55(6): Krakauer LH, Guilherme A. Relação entre respiração bucal e alterações posturais em crianças: Uma análise descritiva. R Dental Press Ortodon Ortop Facial 2000; 5 (5): Lampasso JD, Lampasso JG. Allergy, nasal obstruction, and occlusion. Semin Orthod 2004; 10 (1): Behlfelt K, Linder-Aronson S, McWilliam J, Neander P, Laage-Hellman J. Dentition in children with enlarged tonsils compared to control children. Eur J Orthod 1989; 11 (4): Linder-Aronson S. Adenoids: their effect on the mode of breathing and nasal airflow and their relationship to characteristics of the facial skeleton and the dentition. Acta Oto-laryng Suppl 1970; 265: Nunes-Jr WR, Di Francesco RC. Variation of patterns of malocclusion by site of pharyngeal obstruction in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2010: 136 (11): Subtelny JD. Effects of diseases of tonsils and adenoids on dentofacial morfology. Am Otol Rhinol Laryngol. 1975; 84(2): part 2: 50-4, Supplement Marchesan IQ. Motricidade oral. São Paulo: Pancast 1993, p Melink S, Vagner MV, Hocevar-Boltezar I, Ovsenik M. Posterior crossbite in the deciduous dentition period, its relation with sucking habits, irregular orofacial functions, and otolaryngological findings. Am J Orthod 2010; 138 (1): Oulis CJ, Vadiakas GP, Ekonomides J, Dratsa J. The effect of hypertrophic 70

71 71 adenoids and tonsils on the development of posterior crossbite and ral habbits. J Clin Ped Dent 1994; 18 (3): Corruccini RS, Flander LB, Kaul SS. Mouth Breathing, Occlusion, and Modernization in a North Indian Population. An Epidemiologic Study. Angle Orthod 1985; 55 (3): Pirilä -Parkkinen K, Pirttiniemi P, Nieminen P, Tolonen U, Pelttari U, Löppönen H. Dental arch morphology in children with sleep-disordered breathing. Eur J Orthod 2009; 31: Melsen B, Attina L, Santuari M, Attina A. Relationships between swallowing pattern, mode of respiration, and development of malocclusion. Angle Orthod 1987; 57 (2): Brodsky L. Modern assessment of tonsils and adenoids. Pediatr Clinic N Am 1989; 36: Linder-Aronson S. Effects of adenoidectomy on dentition and nasopharynx. Am J Orthod. 1974;65: Hannuksela A. The effect of moderate and severe atopy on the facial skeleton. Eur J Orthod 1981; 3: Trotman C, McNamara JA, Dibbets JMH, Van der Weele LT. Association of lip posture and the dimensions of the tonsils and sagittal airway with facial morphology. Angle Orthod1997; 67(6): Frasson JMD, Magnani MBBA, Nouer DF, Siqueira VCV, Lunardi N. Comparative cephalometric study between nasal and predominantly mouth breathers. Braz J Otorhinolaryngol 2006; 72 (1): Góis EGO, Ribeiro-Júnior HC, Vale MPP, Paiva SM, Serra-Negra JMC, Ramos-Jorge ML, Pordeus IA. Influence of nonnutritive sucking habits, breathing pattern and adenoid size on the development of malocclusion. Angle Orthod 2008; 78 (4):

72 Farid MM, Metwalli N. Computed tomographic evaluation of mouth breathers among paediatric patients. Dentomaxillofacial Radiology 2010; 39: Matsumoto MA, Itikawa CE, Valera FC, Faria G, Anselmo-Lima WT. Longterm effects of rapid maxillary expansion on nasal area and nasal airway resistance. Am J Rhinol Allergy Mar-Apr;24(2): Souki BQ, Pimenta GB, Souki MQ, Franco LP, Becker HMG, Pinto JA. Prevalence of malocclusion among mouth breathing children: Do expectation meet reality? Int J Pediatr Otorhinol. 2009; 73: Bicakci A, Agar U, Sökücü O, Babacan H, Doruk C. Nasal airway changes due to rapid maxillary expansion timing. Angle Orthod. 2005;75: Itikawa CE, ValeraFCP, Matsumoto MAN, Lima WTA. Effect of rapid maxillary expansion on the dimension of the nasal cavity and on facial morphology assessed by acoustic rhinometry and rhinomanometry. Dental Press J Orthod July-Aug;17(4): Vásquez-Nava F, Quezada-Castillo JA, Oviedo- Treviño S, Saldivar- Gonzáles AH, Sanches- Nuncio HR, Béltran- Guzmán FJ, Vásquez Rodrígues EM. Association between allergic rhinitis, bottle feeding, nonnutritive sucking habits, and malocclusion in the primary dentition. Arch Dis Child, Jun 2006; 91(10): Valera FCP, Travitzki LVV, Mattar SEM, Matsumoto MAN, Elias AM, Anselmo-Lima WT. Muscular, functional and orthodontic changes in preschool children with enlarged adenoids and tonsils. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 2003; 67: Menezes VA, Leal RB, Pessoa RS, Pontes RMES. Prevalence and factors related to mouth breathing in school children at Santo Amaro Project-Recife, Rev Bras Otorrinolaringol 2006; 72 (3): Ellingsen R, Vandevanter C, Shapiro P, Shapiro G. Temporal variation in 72

73 73 nasal and oral breathing in children. Am J Orthod 1995 April; 107(4): Vig KWL. Nasal obstruction and facial growth: the strenth of evidence for clinical assumptions. Am J Orthod 1998;113: Faria PTM, Ruellas ACO, Matsumoto MAN, Anselmo-Lima WT, Pereira FC. Dentofacial Morphology of Mouth Breathing Children. Braz Dent J 2002; 13(2): Scavone-Junior H, Guimarães-Junior CH, Ferreira RI, Nahas ACR, Vellini- Ferreira F. Association between breastfeeding duration and non-nutritive sucking habits. Community Dent Health 2008; sep 25(3): Turgeon-O Brien H, Lachapelle D, Gagnon PF, Larocque I,Maheu-Robert LF. Nutritive and nonnutritive sucking habits: a review. J Dent Child 1996;63: Karjalainen S, Rönning O, Lapinleimu H, Simell O. Association between early weaning, non-nutritive sucking habits and oclusal anomalies in 3-yearold Finnish children. Int J Ped Dent 1999; 9: Scavone-Junior H, Ferreira RI, Mendes TE, Ferreira FV. Prevalence of posterior crossbite among pacifier users: a study in the deciduous dentition. Braz Oral Res 2007; apr-jun 21(2): Farsi NMA, Salama FS. Sucking habits in Saudi children: prevalence, contributing factors and effects on the primary dentition. Pediatr Dent. 1997;19: Petrén S, Bondemark L, Soderfeldt B. A systematic review concerning early orthodontic treatment of unilateral posterior crossbite. Angle Orthod 2003; oct 73(5): Graber T M (1972) In: Orthodontics Principles and Practice.3 ed. Philadelphia: Sanders;

74 74 ANEXOS E APÊNDICES APÊNDICE A Número de Identificação da criança: QUESTIONÁRIO PARA A PESQUISA DO HISTÓRICO DE SAÚDE GERAL E BUCAL DAS CRIANÇAS IDENTIFICAÇÃO E INFORMAÇÕES GERAIS SOBRE A FAMÍLIA 1. Nome completo do(a) filho(a): 2. Sexo ( ) M ( ) F 3. Quem está respondendo a este questionário? ( ) A mãe ( ) O pai ( ) Outro responsável (grau de parentesco) 4. Seu filho(a) é adotivo(a)? ( ) Sim ( ) Não 5. Idade: 6. Data de nascimento: / / 7. Cor da pele segundo a declaração da mãe: ( ) branca ( ) parda ( ) morena ( ) negra ( )amarela: orientais ( ) outra. Qual? 8. Escola: ( ) particular ( ) municipal ( ) estadual 9. Professora: 10. Sala: Telefone da escola: 11. Período: ( ) Matutino ( ) Intermediário ( ) Vespertino 12. Nome do pai: Grau de escolaridade do pai 13. Nome da mãe: 74

75 75 Grau de escolaridade da mãe 14. Endereço residencial: Cidade: Estado: Bairro: CEP: Telefone: ( ) Telefone para recados: ( ) 15. Número de filhos: 16. Ordem de nascimento da criança: ( )primogênito ( )segundo ( )terceiro ( )quarto ( )quinto ( )outro 17. Origem familiar da criança: Preencha no quadro abaixo o país, a cidade e o estado em que cada um dos principais familiares da criança nasceu, incluindo pais e avós. País de nascimento Cidade e Estado Pai Mãe Avó paterna Avô paterno Avó materna Avô materno 18. Somando os salários de todas as pessoas que trabalham e ajudam nas despesas de casa, a renda familiar total é: ( ) Menor que R$ 550,00 por mês ( ) De R$ 550,00 a R$ 1.100,00 por mês ( ) De R$ 1.200,00 a R$ 2.400,00 por mês 75

76 76 ( ) De R$ ,00 a R$ 3.600,00 por mês ( ) Maior que R$ 3.600,00 por mês INFORMAÇÕES SOBRE A SAÚDE DA CRIANÇA E PRESENÇA DE HÁBITOS 1. Seu filho está com algum problema de saúde no momento? ( ) Sim. Qual(is)? ( ) Não, mas já teve anteriormente. Qual(is)? ( ) Não, nunca teve nenhum problema. 2. Seu(sua) filho(a) está em tratamento médico, atualmente? ( ) Sim. Qual o motivo? ( ) Não. 3. Caso seu filho não esteja em tratamento médico agora, ele já realizou algum tratamento médico anteriormente? ( ) Sim. Qual(is) o(s) motivo(s)? ( ) Não. 4. Seu filho já passou por alguma internação hospitalar? ( ) Sim. Motivo(s): Quando? ( ) Não, nunca. 5. Seu filho está tomando algum medicamento no momento? ( ) Sim. Qual(is)? Motivo: ( ) Não no momento, mas já tomou. Qual(is) 76

77 77 Motivo: Quando? ( ) Não, nunca tomou medicamentos. 6. Seu filho tem alergias? ( ) Sim. Quais os fatores que desencadeiam a alergia? ( )poeira ( )alimentos ( )medicamentos ( )pêlos de animais ( )outros. Quais ( ) Não ( ) Não sei responder. 7. Seu(sua) filho(a) está em tratamento fonoaudiológico? ( ) Sim. Por que? ( ) Não, nunca esteve. ( ) Não neste momento, mas já esteve em tratamento. Quando? 8. Seu(sua) filho(a) está em tratamento ortodôntico? ( ) Sim. Por que? ( ) Não, nunca esteve. ( ) Não neste momento, mas já esteve. Quando? Porquê? 9. Assinale com um X o(s) problema(s) que seu(sua) filho(a) apresenta: ( ) Deficiência visual ( ) Deficiência auditiva ( ) Deficiência mental ( ) Fissura labial ou lábio-palatina ( ) Uma síndrome. Qual? ( ) Não apresenta estes problemas. 10. Ao desenhar ou escrever, seu(sua) filho(a) utiliza mais qual das mãos? 77

78 78 ( ) direita ( ) esquerda ( ) não sei responder 11. Seu(sua) filho(a) já sofreu algum acidente ou traumatismo na região da boca ou da face? ( ) Sim. Quando? Houve alguma consequência? ( ) Não 12. Qual foi o tipo de parto no nascimento de seu filho? ( ) Normal ( ) Cesariana programada ( ) Cesariana após trabalho de parto inicial ( ) Vaginal a fórceps ( ) Outro tipo. Qual? 13. Caso tenha sido parto do tipo cesariana, foi o primeiro parto desse tipo? ( ) Sim. ( ) Não. Foi a segunda cesariana. ( ) Não. Foi a terceira cesariana. ( ) Não. Já fiz mais de três cesarianas. 14. Caso tenha sido parto do tipo cesariana, porque motivo foi realizado desse tipo? 15. Você foi orientada sobre qual tipo de parto realizar? 16. Quem lhe forneceu estas orientações? 78

79 Que tipo de parto seu médico recomendou na época? 18. O parto foi feito por meio de: ( ) SUS ( ) Convênio médico pessoal ( ) Convênio médico empresarial ( ) Particular 19. Qual o período de gestação? ( ) 6 meses ( ) 7 meses ( ) 8 meses ( ) 9 meses ( ) outro 20. Caso se lembre, com quantas semanas seu filho(a) nasceu? ( ) Não me lembro ( ) Menos que 34 semanas ( ) 35 semanas ( ) 36 semanas ( ) 37 semanas ( ) 38 semanas ( ) 39 semanas ( ) 40 semanas ( ) 41 semanas ou mais 21. Você se recorda do peso do seu(sua) filho(a) ao nascimento? ( ) Sim. Qual? 79

80 80 ( ) Não 22. Você se recorda qual foi o tamanho do seu(sua) filho(a) ao nascimento? ( ) Sim. Qual? ( ) Não. 23. Durante a gestação, a mãe, por acaso, fez uso de: ( ) Bebidas alcoólicas ( ) Fumo ( ) Drogas. Quais? ( ) Medicamentos. Quais? 24. Logo após o parto, em que momento você, mãe, retornou às suas atividades profissionais fora de casa? ( ) Nunca trabalhei fora de casa. ( ) Desde o nascimento de meu filho. ( ) Com menos de 6 meses após o parto. ( ) Entre 6 e 12 meses após o parto. ( ) Entre 12 e 24 meses após o parto. ( ) Com mais de 2 anos após o parto. 25. A mãe da criança ou alguém fuma em sua casa? ( ) Não. Nunca ninguém fumou. ( ) Não, mas já houve fumantes em casa. Quem? ( ) Sim.Quem? Quantos cigarros por dia? 80

81 A mãe da criança fumou durante os primeiros 12 meses de vida de seu filho? ( ) Sim. ( ) Não. 27. A mãe da criança está com algum problema de saúde crônico? ( ) Não. ( ) Sim. Qual(is)? ( )diabetes ( )pressão alta ( )problemas do coração ( )outros: Quando você descobriu o problema? 28. A mãe da criança apresentou algum problema de saúde durante a gravidez? ( ) Sim. Qual(is)? ( ) Não. 29. A mãe da criança teve uma gravidez normal ou uma gravidez de risco? ( ) Normal. Sem nenhum problema. ( ) De risco. Qual(is) problema(s)? 30. Seu(sua) filho(a) foi amamentado(a) no peito? ( ) Sim ( ) Não 31. Se seu(sua) filho(a) mamou no peito, com quantos meses de idade ele(a) desmamou? ( ) Com menos de 3 meses ( ) Ele(a) tinha entre 3 e 6 meses ( ) Ele(a) tinha entre 6 e 9 meses ( ) Ele(a) tinha entre 9 e 12 meses (entre 9 meses e 1 ano) 81

82 82 ( ) Com mais de 12 meses (com mais de 1 ano) ( ) Não me lembro. ( ) Ele(a) ainda mama no peito 32. Qual foi o motivo pelo qual seu filho parou de mamar no peito? 33. Se a criança mamou no peito, a alimentação foi complementada com alguma outra coisa? ( ) Mamadeiras. A partir de quantos meses? Com o que?( ) água ( ) chá ( ) sucos ( ) leite ( )fórmulas industrializadas. Qual(is)? ( ) Sopas ou comidas caseiras. A partir de quantos meses? ( ) Papas prontas. A partir de quantos meses? ( ) Não necessitou de alimentação complementar. 34. Seu(sua) filho(a) foi ou ainda é amamentado(a) somente com mamadeira? ( ) Sim ( ) Não, nunca usou mamadeira. 35. Se a criança usa ou usou mamadeira, responda: Com quantos meses começou a usar? Quando parou de usar? Quantas mamadeiras por dia até 1 ano de idade? Quantas mamadeiras por dia até os 2 anos de idade? Quantas mamadeiras por dia até os 3 anos de idade? Quantas mamadeiras por dia até os 4 anos de idade? Quantas mamadeiras por dia até os 5 anos de idade? 82

83 83 Quantas mamadeiras por dia até os 6 anos de idade? 36. Seu(sua) filho(a) chupa chupeta? ( ) Sim, ainda chupa chupeta.com quantos meses começou a chupar chupeta? ( ) Não, nunca chupou chupeta. ( ) Não. Já chupou chupeta, mas parou. Com que idade parou?. Que idade ele(a) tinha quando começou a chupar chupeta? 37. Quanto tempo seu(sua) filho(a) chupa ou chupava a chupeta? ( ) O dia todo ( ) Às vezes. Quando? ( ) Só para dormir 38. Ele(a) dorme ou dormia a noite inteira chupando a chupeta? ( ) Sim ( ) Não 39. Se seu(sua) filho(a) chupa ou chupou chupeta, qual o tipo? ( ) Chupeta comum ( ) Chupeta ortodôntica ( ) Chupetas comum e ortodôntica 40. Seu(sua) filho(a) chupa dedo? ( ) Sim, ele ainda chupa dedo. Com quantos meses começou a chupar dedo? ( ) Não, nunca chupou dedo. ( ) Não. Já chupou dedo, mas parou. Com que idade parou?. Que idade ele(a) tinha quando começou a chupar dedo? 83

84 Quanto tempo seu(sua) filho(a) chupa ou chupava o(s) dedo(s)? ( ) O dia todo ( ) Às vezes. Quando? ( ) Só para dormir Ele(a) dorme ou dormia a noite inteira chupando o(s) dedo(s)? ( ) Sim ( ) Não 42. Seu(sua) filho(a) tem o hábito de apoiar uma das mãos sobre o rosto ao ver televisão ou durante a leitura e o estudo? ( ) Não, nunca teve. ( ) Não tem agora, mas já teve anteriormente. Neste caso, o hábito iniciou-se com que idade? E com que idade foi interrompido? Qual mão era utilizada para apoiar? ( ) direita ( ) esquerda ( ) Sim, apresenta o hábito atualmente. Neste caso, com que idade iniciou o hábito? Qual mão é utilizada para apoiar? ( ) direita ( ) esquerda 43. Seu(sua) filho(a) dorme com uma das mãos debaixo do rosto? ( ) Não ( ) Não, mas dormia assim anteriormente. Neste caso, o hábito iniciou-se com que idade? E com que idade foi interrompido? Qual mão era utilizada para apoiar? ( ) direita ( ) esquerda ( ) Sim Neste caso, com que idade iniciou o hábito? 84

85 85 Qual mão é utilizada para apoiar? ( ) direita ( ) esquerda 44. Seu(sua) filho(a) respira pela boca? ( ) Sim, quase que o dia todo. ( ) Sim, mas somente à noite. ( ) Sim, mas somente quando está gripado / resfriado ou muito cansado. ( ) Não, respira somente pelo nariz. ( ) Não sei responder. 45. A criança já teve problema de respiração pela boca com muita frequência? ( ) Sim. Até que idade?. Qual o motivo? ( ) Não, nunca teve esse problema. ( ) Não sei. 46. A criança dorme de boca aberta? ( ) Não ( ) Sim. Sabe dizer o motivo? ( ) Sim, mas somente quando está resfriado ou gripado ( ) Às vezes. Quando? ( ) Não sei 47. Seu filho baba no travesseiro à noite, enquanto dorme? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei 48. A criança ronca? ( ) Sim, com um barulho bem evidente ( ) Sim, mas apenas com um suave ressonar ( ) Não 85

86 86 ( ) Não sei responder 49. A criança tem sono agitado com frequência? ( ) Não ( ) Sim. Sabe dizer qual o motivo? ( ) Não sei 50. Seu(sua) filho(a) tem gripes ou resfriados frequentes? ( ) Não. Uma a duas vezes por ano, no máximo. ( ) Sim. Três a quatro vezes por ano ( ) Sim. Mais de quatro vezes por ano. 51. Seu filho apresenta o nariz escorrendo com frequência? ( ) Sim, durante mais da metade do ano. Qual o motivo? ( ) Sim, durante menos da metade do ano. Qual o motivo? ( ) Não, somente durante a ocorrência de gripes ou resfriados. ( ) Não sei responder. 52. Seu filho espirra com frequência? ( ) Sim, várias vezes ao dia. Qual o motivo? ( ) Sim, mas não todos os dias. Qual o motivo? ( ) Não, raramente. ( ) Não sei responder. 53. Seu(sua) filho(a) tem rinite alérgica? ( ) Sim ( ) Não 86

87 87 ( ) Não sei o que é isso. 54. Seu filho tem sinusite? ( ) Sim, tem no momento. ( ) Não, nunca teve. ( ) Não tem agora, mas já teve. Quando? ( ) Não sei responder. 55. Seu(sua) filho(a) teve ou tem amigdalite (garganta inflamada) com frequência? ( ) Sim. Já teve, mas agora está curado. ( ) Sim. Está com este problema há mais de um ano. ( ) Não ( ) Não sei responder 56. Seu(sua) filho(a) já retirou as amígdalas? ( ) Sim. Com que idade? ( ) Não ( ) Não sei responder. 57. Seu(sua) filho(a) tem ou teve problema de adenóides? ( ) Sim, e ainda não foi operado ( ) Já teve, mas foi operado(a). Com que idade? ( ) Não, nunca teve ( ) Não sei responder 58. Seu filho tem problemas de infecção ou inflamação nos ouvidos (otite)? ( ) Já teve uma ou duas vezes no passado, mas o problema foi curado. ( ) Sim, tem o problema mais de duas vezes por ano ( ) Não, nunca teve estes problemas 87

88 88 ( ) Não sei responder 59. Seu(sua) filho(a) tem bronquite ou asma? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei. 60. Você já levou a criança a um médico otorrinolaringologista? ( ) Sim. Por que motivo? Quando? ( ) Não. 61. Seu(sua) filho(a) tem dores de cabeça frequentes? ( ) Não ( ) Apenas ocasionalmente ( ) Ao levantar ( ) À noite ( ) Durante as refeições ( ) Durante o dia 62. Seu(sua) filho(a) range os dentes? ( ) Somente durante a noite ( ) Somente durante o dia ( ) Não ( ) Não sei responder 63. Os pais têm ou tiveram problemas respiratórios? ( ) Não. 88

89 89 ( ) Sim. Qual(is)? Pai: Mãe: 64. A partir de que idade seu filho começou a frequentar creches ou escolas infantis? ( ) Com menos de 6 meses. ( ) Entre 6 e 12 meses. ( ) Entre 12 e 24 meses. ( ) Entre 24 e 36 meses. ( ) Com mais de 3 anos. TODA A EQUIPE DA DISCIPLINA DE ORTODONTIA DA UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO AGRADECE SUA VALIOSA COLABORAÇÃO! 89

90 90 APÊNDICE B Número de identificação da criança: EXAMES CLÍNICOS ODONTOLÓGICOS E ORTODÔNTICOS Nome do examinador: Raphaela Lima Biasutti Curso: ( X ) Mestrado Data de realização do exame: / / Nome da criança: Escola: Cidade: Estado: Sexo: ( )M ( )F Data de nascimento / / Idade: Cor da pele segundo a percepção do avaliador: ( ) branca ( ) parda (morena) ( ) negra ( ) amarela (oriental) Caso não tenha sido possível realizar os exames odontológicos, especifique o motivo: ( ) Não comparecimento da criança ( ) Resistência da criança ( ) Problemas de saúde. Quais? ( ) Outros motivos. Quais? 90

91 91 1. ODONTOGRAMA Instruções: Se houver lesões de cárie que comprometam a oclusão e/ou a largura coronária mesiodistal, desenhe um retângulo no(s) dente(s) correspondente(s); X Assinale com um X o(s) dente(s) decíduos ausente(s); Anote se algum dos incisivos permanentes ou primeiros molares permanentes ainda não irromperam: Anote se algum canino permanente ou pré-molares iniciaram a erupção: 2. SOBRESSALIÊNCIA (Overjet) ( ) Mordida cruzada anterior. Quais dentes? ( ) Normal ( ) Moderadamente aumentada. Quantos milímetros? ( ) Acentuadamente aumentada. Quantos milímetros? 3. SOBREMORDIDA (Overbite) ( ) Normal (os incisivos superiores cobrem de 1/3 a 1/2 dos inferiores) ( ) Mordida aberta anterior = mm ( ) Topo a topo ( ) Aumentada (os incisivos superiores cobrem mais da 1/2 dos inferiores) 91

92 92 4. RELAÇÃO DOS PRIMEIROS MOLARES PERMANENTES Instruções: Durante a avaliação, considere o lado do arco e a posição de, pelo menos, 1/2 da largura da cúspide mesiovestibular superior. 4a Classe I: ( ) direito ( ) esquerdo 4b Classe II: ( ) direito ( ) esquerdo ( ) primeira divisão ( ) segunda divisão 4c Classe III: ( ) direito ( ) esquerdo 5. RELAÇÃO DOS CANINOS DECÍDUOS 5a. Classe 1 ( ) direito ( ) esquerdo 5b. Classe 2 ( ) direito ( ) esquerdo 5c. Classe 3 ( ) direito ( ) esquerdo 5d. Topo a topo: ( ) direito ( ) esquerdo 6. LINHA MÉDIA (arco superior/arco inferior) ( ) Centralizada ( ) Desviada 7. MORDIDA CRUZADA POSTERIOR ( ) Ausente ( ) Bilateral ( ) Unilateral verdadeira: ( ) lado direito ( ) lado esquerdo 92

93 93 ( ) Unilateral com desvio funcional da mandíbula: ( ) para a direita ( ) para a esquerda Quais os dentes superiores envolvidos na mordida cruzada? 8. APINHAMENTO NA REGIÃO ANTERIOR ( ) Apenas no arco superior ( ) Apenas no arco inferior ( ) Nos dois arcos ( ) Inexistente 9. SELAMENTO LABIAL EM REPOUSO ( ) Normal ( ) Existente, porém com contração da musculatura peribucal e mentoniana ( ) Deficiente 10. ASPECTO GENGIVAL ( ) hiperplasia gengival e/ou gengivite concentrada principalmente na região dos incisivos superiores ( ) gengivite generalizada ( ) tecidos gengivas saudáveis 11. CONFORMAÇÃO DO PALATO ( ) Palato ogival (estreito e profundo) ( ) Palato normal 12. POSTURA LINGUAL AO FALAR (utilize algumas palavras como teste, tais como: seis, sessenta, sapo, sopa, sapato, faca, farofa, fofo, etc...) 93

94 94 ( ) com interposição lingual anterior ( ) sem interposição lingual anterior 13. ANÁLISE DA MUSCULATURA PERIBUCAL E MENTONIANA DURANTE A DEGLUTIÇÃO ( ) presença de selamento labial sem esforço ( ) selamento labial presente, porém com nítidas contrações musculares 14. ASPECTO DAS TONSILAS PALATINAS (AMÍGDALAS) ( ) normais ( ) inflamadas (hiperemiadas) ( ) com aumento de volume (hipertrofiadas) ( ) inflamadas e hipertrofiadas 15. GRAU DE OBSTRUÇÃO DO ESPAÇO ENTRE AS TONSILAS PALATINAS (Amígdalas) ( ) Tonsilas palatinas Grau 1 Obstrução até 25% ( ) Tonsilas palatinas Grau 2 Obstrução de 26% a 50 % ( ) Tonsilas palatinas Grau 3 Obstrução de 51% a 75% ( ) Tonsilas palatinas Grau 4 Obstrução de 76% a 100% 16. DURAÇÃO DO TEMPO COM ÁGUA NA BOCA, SEM DEGLUTIR (tempo ideal>3minutos) ( ) Menor que 3 minutos. Quanto?... ( ) Maior ou igual a 3 minutos. Quanto? AVALIAÇÃO DA RESPIRAÇÃO COM ESPELHO DE DUPLA FACE (Posicione um espelho de dupla face logo abaixo das narinas do paciente e peça que ele respire naturalmente, sem esforço e, se possível, apenas pelo 94

95 95 nariz. Após um minuto, avalie em que face(s) do espelho ocorreu condensação de vapor) ( ) condensação de vapor de modo similar nas duas faces ( ) condensação de vapor predominantemente na face inferior ( ) condensação de vapor predominantemente na face superior ( ) de modo similar entre as duas narinas ( ) mais intensamente pela narina direita ( ) mais intensamente pela narina esquerda 95

96 96 APÊNDICE C Número de identificação da criança: AVALIAÇÃO CLÍNICA FACIAL Nome da criança: Data de realização do exame: / / *Caso não tenha sido possível realizar as avaliações clínicas, especifique os motivos: ( ) Criança não compareceu. ( ) Criança resfriada ou gripada ( ) Criança não permitiu a realização do exame ( ) Outros motivos. Quais? 1. Padrão facial ( ) braquifacial ( ) mesofacial ( ) dolicofacial 2. Largura facial ( ) face larga ( ) face estreita ( ) aspecto equilibrado 3. Simetria facial ( ) Normal ( ) Alterada. Em que região? 4. Convexidade do perfil facial tegumentar ( ) côncavo ( ) reto ( ) moderadamente convexo ( ) acentuadamente convexo 96

97 97 5. Ângulo nasolabial ( ) reduzido ( ) aumentado ( ) normal 6. Projeção malar ( ) aumentada ( ) deficiente ( ) normal 7. Aspecto do relacionamento maxilomandibular ( ) Protrusão maxilar ( ) Retrusão maxilar ( ) Prognatismo mandibular ( ) Retrognatismo mandibular 8. Comprimento da linha mento-pescoço ( ) encurtada ( ) alongada ( ) normal 9. Direção de crescimento mandibular ( ) com rotação em sentido horário ( ) com rotação em sentido anti-horário ( ) equilibrada 10. Análise das alturas faciais ( ) Face alongada ( ) Face curta ( ) Aumento da AFAI ( ) Redução da AFAI ( ) Alturas faciais normais 11. Análise das proporções faciais verticais 97

98 98 ( ) Aspecto equilibrado ( ) Desequilíbrio nas proporções entre os terços faciais verticais. Em que local (is) observam-se as desarmonias? 12. Análise da região dos olhos ( ) aparência de olhar caído ( ) presença de olheiras ( ) aspecto normal 13. Análise das narinas ( ) aberturas nasais estreitas (aspecto atrésico) ( ) aberturas nasais amplas ( ) desvio no dorso nasal e/ou septo nasal ( ) aspecto normal 14. Análise da posição anteroposterior dos lábios Lábio superior ( ) protruído ( ) retruído ( ) normal Lábio inferior ( ) protruído ( ) retruído ( ) normal 15. Análise estrutural dos lábios ( ) Lábios ressecados ( ) Lábios com fissuras ( ) Lábio superior estreito (fino) ( ) Lábio inferior evertido ( ) Lábios com aspecto normal 16. Análise do selamento labial 98

99 99 ( ) ausente ( ) presente, mas com contrações da musculatura peribucal e mentoniana ( ) presente e sem esforços 17. Análise da tonicidade dos lábios Lábio superior ( ) hipertônico ( ) hipotônico ( ) normal Lábio inferior ( ) hipertônico ( ) hipotônico ( ) normal 99

100 100 ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Prezados Senhores pais, A respiração bucal pode provocar alterações nos arcos dentários, na posição dos dentes, na face e na fala das crianças. Por isso, eu, cirurgiãdentista Raphaela Lima Biasutti, telefone (61) , gostaria de examinar seu(s) filho(s). Somente após o exame clínico, poderei orientá-los a prevenir e tratar precocemente essas alterações. Com o objetivo de fazer um diagnóstico dos problemas causados pela respiração bucal, a equipe da Disciplina de Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo está realizando um trabalho nas escolas municipais e/ou estaduais da cidade de Petrópolis. Nosso trabalho envolverá as seguintes etapas: 1) a solicitação da autorização dos pais ou responsáveis para a avaliação odontológica e respiratória de seus filhos; 2) a realização dos exames clínicos odontológicos, ortodônticos e das principais características respiratórias de seus filhos; 3) o fornecimento de uma carta-resposta revelando os principais problemas odontológicos, ortodônticos e respiratórios diagnosticados em seus filhos; Levando em consideração a importância deste trabalho para a saúde bucal e geral das crianças, gentilmente solicitamos a sua autorização por escrito para que possamos realizar os exames apropriados em seu(s) filho(s), no interior da própria escola e durante o 100

101 101 período regular de atividades, em horários previamente definidos pela direção das escolas. Ressaltamos que todos os exames a serem realizados são totalmente isentos de riscos ou desconforto para as crianças, e somente serão realizados nas crianças que assim permitirem. Esclarecemos também que a autorização para participação de seu filho nesta pesquisa é de caráter totalmente voluntário. Além disso, caso os pais e/ou responsáveis desejem retirar o consentimento para a realização dos exames mencionados anteriormente, poderão fazê-lo a qualquer tempo. Salientamos que as informações obtidas nos questionários e nos exames clínicos realizados nas crianças serão de caráter totalmente confidencial e utilizadas apenas com finalidade de pesquisa científica, sem implicar, em nenhuma hipótese, na identificação de seus participantes. Em caso de dúvidas quanto aos procedimentos que serão realizados nesta pesquisa, ou mesmo para a obtenção de maiores esclarecimentos, não hesite e, por favor, entre em contato com a cirurgiãdentista Raphaela Lima Biasutti por meio do telefone (61) Eu,... RG..., autorizo a realização de exames clínicos odontológicos, ortodônticos e respiratórios em meu (minha) filho (a)..., pela equipe da Disciplina de Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo. Autorizo também a utilização de todas as informações obtidas, exclusivamente para o desenvolvimento de trabalhos científicos, porém sem mencionar a identificação de meu nome ou de meu (minha) filho (a). Brasília, de de Assinatura: 101

102 102 Eu, RAPHAELA LIMA BIASUTTI, cirurgiã-dentista e pesquisadora executante responsável pela realização dos exames clínicos a serem executados nas crianças, comprometo-me a cumprir integralmente todas as normas éticas estabelecidas para a realização desta pesquisa. Data: / /2012 Assinatura da pesquisadora Documento elaborado com base na resolução 196/1996 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde, publicada no Diário Oficial número 201 de 16 de outubro de

103 103 ANEXO C CERTIFICADO DE APROVAÇÃO PELO COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA DA UNICID 103