A INCIDÊNCIA DE RESPIRADORES BUCAIS EM INDIVÍDUOS COM OCLUSÃO CLASSE II

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1 CEFAC CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL A INCIDÊNCIA DE RESPIRADORES BUCAIS EM INDIVÍDUOS COM OCLUSÃO CLASSE II Monografia de conclusão do curso de especialização em Motricidade Oral Orientadora: Mirian Goldenberg MARA LOZANO FERREIRA SÃO PAULO

2 RESUMO Há algum tempo que médicos otorrinolaringologistas, alergistas, dentistas, fonoaudiólogos e outros profissionais da saúde têm verificado um significante aumento de respiradores bucais em São Paulo. Sabe-se que, pelo menos desde a virada do século, a função respiratória tem sido implicada como um fator etiológico no desenvolvimento dentofacial. Com base nesta afirmação surgiu o interesse de estudar a incidência de respiradores bucais em pacientes portadores de determinada maloclusão, a tipo Classe II dentoalveolar e/ou esquelética. A presente pesquisa revelou um alto índice de respiradores bucais (75%) dentre os portadores da maloclusão. No entanto, os achados com relação à morfologia palatal, tipo de mordida e tipologia facial não comprovaram as hipóteses iniciais. Conclui-se que um trabalho preventivo e/ou de reabilitação deve ser realizado assim que alterações respiratórias ou dentofaciais sejam observadas em crianças. 2

3 SUMMARY For a long time physicans as otorhinolaryngologist, allergist, dentists, speechpatologist and other professionals of health, have been verifying an evident indrease of buccal breathers in São Paulo city. It is known that, at least from the turning of the century, the breathing function has been implied as a etiologic factor in the dentalfacial development. Based in this statement, the interest appeared of studying the incidence of buccal breathers in patient that carriers certain malloclusion, as type Class II dentoalveolar and/or skeletal. The present research revealed a high index of buccal breathers (75%) between the carriers of the malloclusion. However, the discoveries with relationship to the palatal morphology, bite type and facial typology, didn t check the initial hypotheses. So far, preventive work and/or rehabilitation should be accomplished as soon as the breathing or dentofacial alterations are observed in children. 3

4 Ao querido Alexandre pelo incansável incentivo e crença em meu sucesso. 4

5 AGRADECIMENTOS Aos diretores, professores e funcionários do CEFAC que possibilitaram meu enriquecimento profissional. À Mirian Goldenberg por sempre orientar o melhor caminho. Aos ortodontistas e amigos Sergio Luiz de Siqueira e Roberto Mercante Júnior pela fundamental contribuição a esta pesquisa. Ao Péricles pela paciência e prontidão sempre que necessário. 5

6 O sucesso, pela sua falsa semelhança com o merecimento, engana os homens. ( Victor Hugo ) 6

7 S U M Á R I O 1- INTRODUÇÃO 2- DISCUSSÃO TEÓRICA 2.1- desenvolvimento embrionário 2.2- crescimento e desenvolvimento craniofacial 2.3- tipologia facial e classificação da oclusão dentária 2.4- discrepâncias nos planos vertical e transversal 2.5- função respiratória 2.6- relação entre função respiratória e a forma dentofacial 2.7- síndrome do respirador oral 3- ANÁLISE DE RESULTADOS 3.1- metodologia 3.2- resultado/análise 4- CONSIDERAÇÕES FINAIS 5- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 6- ANEXOS 7

8 1. INTRODUÇÃO Tem sido objeto de atenção da fonoaudiologia, ortodontia, otorrinolaringologia e outras áreas correlatas o estudo do respirador bucal e as alterações esqueléticas dentárias correlacionadas, como afirmam MARCHESAN (1993) e PETRELLI (1994). Com base nesta tendência, pretende-se estudar a incidência de respiradores bucais em pacientes portadores de oclusão tipo Classe II dentoalveolar e/ou esquelética. Através desta pesquisa têm-se como outros objetivos relacionar os dados aos diferentes tipos faciais, analisar a incidência de diferentes tipos de mordida eventualmente associados e verificar a existência ou não de alteração do palato. Este estudo será desenvolvido com pacientes que já estão em tratamento ortodôntico. Os sujeitos selecionados devem possuir dentição permanente ou mista, já com os primeiros molares presentes e, todos devem ser portadores de oclusão do tipo Classe II esquelética e/ou dentoalveolar. Há algum tempo médicos otorrinolaringologistas, alergologistas, ortodontistas, fonoaudiólogos e outros profissionais da saúde têm comentado sobre o aumento de pacientes portadores de respiração bucal em suas clínicas. Portanto, esta pesquisa é importante para traçar uma relação entre o número de respiradores bucais e determinada maloclusão visando beneficiar a população em geral, uma vez que um trabalho preventivo poderá ser realizado assim que alterações respiratórias ou dentofaciais forem observadas em crianças. Para verificar as questões em pauta realizar-se-á um questionário fechado destinado ao próprio paciente ou seus responsáveis. 8

9 As classificações do tipo de oclusão, mordida, face e forma do palato serão previamente realizadas pelos ortodontistas, a partir da análise da documentação ortodôntica completa do paciente. Acredito encontrar um número significativo de respiradores bucais em indivíduos portadores de oclusão Classe II, principalmente nos de face longa e com alteração de mordida e palato associado pois é o que observo em minha prática clínica e na literatura. 9

10 2. DISCUSSÃO TEÓRICA Para facilitar a compreensão do assunto abordado, a discussão teórica foi dividida em tópicos envolvendo, primeiramente, o desenvolvimento embrionário e o crescimento e desenvolvimento craniofacial. Em seguida, a classificação da oclusão dentária, os diferentes tipos faciais e as discrepâncias existentes entre os planos vertical e transversal. Por último, a função respiratória foi discutida isoladamente e em relação à forma dentofacial. Ainda foi descrita a síndrome do respirador oral. - Desenvolvimento embrionário A íntima relação entre a estrutura nasal e oral é verificada já no desenvolvimento embrionário, segundo BAPTISTA & TENÓRIO (1994). Nesta fase, por volta do vigésimo quarto dia, são verificadas transformações no primeira arco branquial, o que se relaciona ao desenvolvimento da face. Ao redor do estomódio, a boca primitiva do embrião, elevam-se cinco novas estruturas: a eminência frontonasal, um par de processos maxilar e um par de processos mandibular. 10

11 Ao final da quarta semana, as mandíbulas e as fossas nasais já estão formadas e na quinta semana os sacos nasais separam-se da cavidade oral, originando a comunicação entre as cavidades oral e nasal. Durante a sexta semana ocorre a fusão entre os processos nasais medianos e os processos maxilares para formar o soalho das narinas. De acordo com KHOURY & LOPES & VICENTE (1993), na sétima semana os processos palatinos passam da posição vertical para a horizontal e BAPTISTA & TENÓRIO (1994) complementam afirmando que entre a oitava e nona semanas a língua, que está crescendo e desenvolvendo, pressiona a cavidade nasal para cima, aproximando os processos palatinos e contribuindo para o contato na linha mediana. O período fetal tem início por volta da nona semana quando o embrião já assume características humanas. Neste período o feto amadurecerá as estruturas formadas até então. A separação da boca com a cavidade nasal ocorre, de fato, na décima segunda semana. O desenvolvimento que teve início na fecundação continua até a idade adulta do indivíduo, pois os tecidos vão se diferenciando e mudanças estruturais ocorrem até que as características somáticas e funcionais da espécie são atingidas - Crescimento e desenvolvimento craniofacial. O crescimento é o aspecto quantitativo. Através do aumento do número de células a matéria viva torna-se maior, segundo MARCHESAN (1993) e BIANCHINI (1994). São muitas as teorias que tentam explicar o crescimento craniofacial. Uma delas é a teoria proposta por Moss, conhecida como Teoria do Domínio das Matrizes Funcionais. Esta teoria sustenta que o crescimento ósseo do crânio é influenciado pelo crescimento dos tecidos moles, os quais contém as informações genéticas para tal. 11

12 O tamanho e a forma do esqueleto craniofacial são determinados pela ação dos tecidos relacionados interna e externamente a ele. Por sua vez, a parte dominante, as matrizes responsáveis pelo crescimento do complexo ósseo craniofacial são as funções digestivas, respiratórias, visuais, olfatórias, auditivas, bem como as relacionadas com a fala e equilíbrio, e até as cavidades nasais. Sustentando essa teoria MARCHESAN (1993) afirma que os ossos são muito dinâmicos e se desenvolvem devido a fatores internos, externos, como a respiração,e, principalmente musculares. BIANCHINI (1994) lembra que variáveis tais como hereditariedade, nutrição, doenças, etnia, sexo, fatores sócio-econômicos e alterações funcionais influenciam o crescimento e desenvolvimento craniofacial. BAPTISTA & TENÓRIO (1993) acrescentam outros fatores determinantes como: genéticos, epigenéticos, ambientais, idade e velocidade, direção e quantidade de crescimento. MARCHESAN (1994) e KRAKAUER (1995) concordam que as diferenças características dos tipos faciais são geneticamente determinadas, porém o meio ambiente pode modificar seu desenvolvimento e crescimento. - Tipologia facial e classificação da oclusão dentária A tipologia facial descreve a face em termos de padrões verticais e padrões sagitais ou ântero-posteriores e é analisada através do estudo cefalométrico, a partir da telerradiografia em norma lateral. O tipo facial do indivíduo também determina o grau de contato estabelecido entre os dentes anteriores e superiores com o soalho da cavidade do nariz. Os padrões faciais sagitais levam em consideração a relação maxilomandibular em relação à base do crânio. São classificados em tipo Classe I quando é reto o perfil esquelético; tipo Classe II ou Classe II esquelética cujo perfil é convexo devido à maxila avançada e mandíbula normal, ou maxila normal e mandíbula recuada, ou maxila e 12

13 mandíbula recuadas, ou ainda maxila avançada e mandíbula recuada; e, finalmente, tipo Classe III ou Classe III esquelética cujo perfil é côncavo devido à maxila normal e mandíbula avançada ou maxila recuada e mandíbula avançada. Segundo BIANCHINI (1995), na Classe II esquelética o arco maxilar pode estar estreitado e, na divisão primeira, com excessivo overjet, facilitando oclusão do lábio inferior atrás dos incisivos superiores. O lábio superior encontra-se retraído devido à hipofunção. Durante as funções, o músculo mentalis torna-se hiperativo na tentativa de auxiliar o vedamento labial. A posição inadequada de repouso mandibular e lingual é decorrente da postura da cabeça mais para frente e a queda dos ombros que acabam por estirar a musculatura infra e supra - hióidea. Os padrões faciais verticais classificam-se em médio, diminuído ou aumentado. O mesiofacial apresenta um equilíbrio entre os terços da face. Já o braquifacial ou face curta apresenta um padrão de crescimento facial horizontal, altura facial inferior diminuída, arco dentário alargado e musculatura facial forte. O dolicofacial ou face longa apresenta padrão de crescimento vertical, altura facial inferior aumentada, nariz verticalmente mais longo e maior protrusão, arco maxilar e palato duro mais longos, profundos e estreitos, ângulo mandibular (goníaco) aberto, arco dentário longo e estreito, musculatura facial débil, lábio inferior hipotônico e superior, muitas vezes hipofuncionante, hipertonia de mentalis na tentativa de auxiliar o vedamento labial, língua mais anteriorizada e posicionada entre os dentes ou no soalho da boca. MARCHESAN (1994) e BIANCHINI (1994) observam que quase sempre esses indivíduos são respiradores bucais. Ainda, BIANCHINI (1994) e KRAKAUER (1995) alertam a uma provável mordida aberta esquelética associada. BIANCHINI (1994) relaciona o espaço nasofaringeano com o tipo facial. A autora relata que os pacientes dolicofaciais têm espaço nasofaringeano mais reduzido, uma vez que possuem face mais longa e estreita. Em oposição, os braquifaciais têm o espaço mais amplo, já que possuem face curta e larga. 13

14 BAPTISTA &TENÓRIO (1994) aproveitam para lembrar que indivíduos braquifaciais com respiração bucal decorrente de hipertrofia das vegetações adenoideanas terão mordida aberta menos severa do que indivíduo dolicofaciais com a mesma obstrução nasal. A classificação da oclusão dentária mais conhecida e utilizada é a proposta por Edward Angle em Esta classificação baseia-se nas relações ântero-posteriores das arcadas dentárias, onde a linha vestibuloclusal do arco mandibular deve coincidir com a linha da fossa central do arco superior quando os dentes estiverem ocluídos. Os primeiros molares permanentes são considerados peças-chave para determinação da oclusão, pois supunha-se ser imutável sua posição na arcada. Angle selecionou as maloclusões semelhantes e as dividiu em três principais grupos, que são facilmente observados no exame visual. Na Classe I a cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior permanente oclui adequadamente no sulco mesiovestibular do primeiro molar inferior permanente; porém é comum encontrar apinhamentos dentários anteriores. Nesta Classe ocorrem discrepâncias no plano vertical ou lateral, tais como mordidas abertas, mordidas profundas, biprotrusões e mordidas cruzadas. Na Classe II a cúspide distovestibular do primeiro molar superior oclui com o sulco mesiovestibular do primeiro molar inferior, ou seja, os dentes inferiores encontram-se numa posição aquém dos dentes superiores. Esta Classe subdivide-se em divisão primeira, divisão segunda e subdivisão. A Classe II - divisão primeira apresenta como característica um overjet criado pela labioversão exagerada dos incisivos superiores. BIANCHINI (1994) e PETRELLI (1994) apontam alterações frequentes tais como lábio superior hipofuncionante e/ou hipotônico ou incompetentes; lábio inferior hipotônico ou evertido; músculo mentalis hipertônico auxiliando o vedamento do lábio inferior com os incisivos superiores; durante o repouso a língua não encosta no palato e a arcada superior apresenta-se atrésica.hábitos viciosos como sucção de dedo ou de chupeta e respiração bucal aparecem associados. 14

15 MARCHESAN (1994) complementa citando que a discrepância entre as bases ósseas e o estreitamento do palato impossibilita a posição de ponta de língua na papila, e por isso ela assume posição de dorso alto e ponta baixa. A autora concorda com o fato dos lábios terem sua tonicidade alterada, porém discorda com os autores supra citados alegando que o lábio superior é, em geral, hipertônico e o inferior hipo ou hipertônico, dependendo de sua ação durante a deglutição; e que há hipertonicidade do mentalis quando o lábio inferior é hipotônico. Já na Classe II - divisão segunda, os incisivos centrais superiores encontram-se em palatoversão e os incisivos laterais superiores inclinam-se para vestibular. Segundo PETRELLI (1994), ainda há indivíduos portadores de Classe II - divisão segunda com os incisivos centrais e laterais superiores inclinados para palatino e os caninos superiores para vestibular. O autor observa, em alguns casos, a hipertonicidade do lábio inferior, mas concorda com BIANCHINI(1994) que a musculatura peribucal pode estar normal, possibilitando o vedamento labial. Ambos observam frequente presença de mordida profunda. Classe II - subdivisão é o nome dado à ocorrência da maloclusão em apenas um lado da arcada dentária. Na Classe III, o sulco mesiovestibular do primeiro molar permanente inferior oclui anteriormente à cúspide mesiovestibular do primeiro molar permanente superior, ou seja, o arco inferior encontra-se à frente com relação à maxila. A Classe III - subdivisão ocorre quando a maloclusão é observada em apenas um dos lados. - Discrepâncias nos planos vertical e transversal Outras alterações nas oclusões dizem respeito às discrepâncias no plano vertical e transversal como as mordidas abertas, cruzadas, sobremordida e estreitamento das arcadas. 15

16 Na mordida cruzada a oclusão dos dentes está invertida no sentido vestíbulo - lingual. Isto ocorre devido a uma alteração na mastigação como, por exemplo, mastigação unilateral viciosa durante a fase de crescimento. Este hábito provocará um maior crescimento da mandíbula no lado do balanceio. O lado do trabalho durante a mastigação ocorrerá no lado cruzado que, por ter a dimensão vertical diminuída não faz o balanceio, já que a maxila trava esse movimento. Tanto MARCHESAN (1994) como BIANCHINI (1995) concordam que na mordida cruzada unilateral a musculatura apresenta-se alterada, estando mais contraída do lado cruzado, ou seja, do trabalho, provocando uma assimetria facial. Assimetrias ósseas também podem chegar a ocorrer, provocando atresia unilateral de palato, dificultando o correto posicionamento da língua. Quando o palato é exageradamente atrésico a musculatura pode deslocar a mandíbula para um dos lados. BIANCHINI (1995) relata que pacientes com assimetria facial devido a mordida cruzada unilateral associada a alteração esquelética de Classe II ou Classe III apresentam frequentemente respiração bucal. Um desvio no relacionamento vertical do arco maxilar e mandibular pode gerar a mordida profunda ou sobremordida caso os incisivos centrais superiores encubram além de um terço os incisivos centrais inferiores; ou pode gerar mordida aberta anterior caso haja um distanciamento das bordas incisais dos referidos dentes. As mordidas abertas podem ser dentoalveolares ou esqueléticas. Esta última caracteriza-se por uma desarmonia esquelética vertical. URIAS (1994) e BIANCHINI (1995) apontam outras características morfológicas tais como maior erupção dos incisivos e molares superiores, pré-maxila rotacionada para cima, inclinação do plano palatino no sentido anti-horário, ângulo mandibular aberto ou mandíbula retrusa em relação à base do crânio e arco dentário estreitado. Estes fatores contribuem para o aumento da altura facial, principalmenta da região ântero-inferior. 16

17 Segundo BIANCHINI (1995) esses pacientes encontram-se impossibilitados para o vedamento labial, permanecendo constantemente com exposição dos incisivos superiores, chegando a expor a gengiva ao sorrirem. Durante as funções há contribuição do músculo mentalis na tentativa de auxiliar o contato labial. Frequentemente são respiradores bucais. KÖHLER (1994) afirma que na fase da dentição mista as possibilidades de ocorrência de anomalias aumentam devido à própria dinâmica das modificações que se processam naturalmente. No entanto JUNQUEIRA (1994) observa um grande número de crianças com dentição decídua ou mista que apresenta mordida aberta anterior. MOURA (1994) confirma a afirmação de JUNQUEIRA (1994) a partir da pesquisa realizada com quatro grupos de 72 crianças cada, compreendendo as faixas etárias de 3 a 7 anos. Os achados indicaram que no grupo de crianças de 3 anos e 1 mês a 4 anos, 43,5% apresentaram mordida aberta anterior; o índice para a faixa etària seguinte foi de 48%; no seguinte 43%; e no último grupo de 6 anos e 1 mês a 7 anos 16% apresentaram mordida aberta anterior. JUNQUEIRA(1994) observa que esse tipo de oclusão é acompanhado por hábitos bucais, tais como sucção digital, chupeta e/ou mamadeira; e respiração bucal quase sempre viciosa. Interessante notar que, segundo a autora, ao se abandonar os hábitos bucais e ao se conseguir o vedamento labial e a instalação da respiração nasal, a mordida aberta tende a fechar completamente, desde que não hajam associadas outras anomalias como mordida cruzada ou em topo ou atresia de palato, visto que o fortalecimento e correto posicionamento da musculatura em questão leva a um correto posicionamento dentário. MARCHESAN (1994) concorda que quando o hábito de sucção é removido em crianças com dentição decídua, a mordida aberta pode chegar a fechar. URIAS (1994) aponta que a mordida aberta, assim como as outras deformidades dentofaciais, resultam de uma interação de fatores genéticos e fatores externos do meio 17

18 ambiente influenciando sobre componentes funcionais e morfológicos; ou seja, sua etiologia é multifatorial. KÖHLER (1994) concorda e complementa a citação de URIAS (1994) afirmando que alterações no complexo dento-ósteo-músculo-esqueletal que podem surgir durante a fase de dentição mista são decorrentes de discrepâncias de posicionamento dos dentes com relação à parte esqueletal e das bases esqueletais entre si (relação maxilamandíbula) que são, por sua vez, de caráter hereditário. As discrepâncias podem ainda ser determinadas ou pela ação muscular agindo como matriz funcional na determinação do crescimento ósseo; ou por uma anormalidade das funções de respiração, deglutição e fonação; ou ainda pela ação de hábitos locais que prejudicam as estruturas. SCHWARTZ & SCHWARTZ (1994) concordam que alterações dentofaciais como, por exemplo, as mordidas abertas surjam pela ação de fatores locais ou gerais como hábitos viciosos como sucção de dedo ou chupeta, interposição de lábio e língua,... ANDERSEN (1963) considera que a ação da língua sobre os dentes é responsável pelas mordidas abertas, oclusões de Classe II com mordida profunda e também de Classe III. Entretanto, apesar da literatura apresentar muitas informações sobre os problemas relacionados com a Síndrome da Interposição da Língua, sua etiologia continua indeterminada. URIAS (1994) também considera que a macroglossia origina mordida aberta, uma vez que os incisivos são constantemente forçados e então projetados para frente. O autor ainda vê relação da postura da língua com alterações verticais de crescimento da face, especialmente mordida aberta esquelética, uma vez que a erupção dos dentes posteriores é favorecida em respiradores bucais pelas posturas de língua e mandíbula assumidas. Uma relação de causa e efeito é verificada em pacientes que apresentam mordida aberta anterior quando, durante a deglutição, ocorre interposição da língua sobre os dentes anteriores. 18

19 MORESCA & FERES (1994) lembram que em pacientes com mordida aberta ou sobremordida, além da projeção da língua visando realizar o selamento labial durante a deglutição, os músculos mentonianos tornam-se hipertônicos com o objetivo de compensar a falta de selamento labial e criar adequada pressão intra-oral para a deglutição. A projeção ou interposição da língua sobre os dentes é um padrão de adaptação compensatória. O hábito de dormir com o rosto apoiado na mão ou no braço pode ser a etiologia de uma mordida cruzada pois essa posição provoca pressões anormais e o osso, por ser um tecido plástico, reage a todo tipo de pressão exercida sobre ele. Além da sucção de chupeta e mamadeira, a sucção do dedo polegar e de outros dedos provoca alterações no equilíbrio do sistema estomatognático. MORESCA & FERES (1994) e URIAS (1994) citam as alterações decorrentes do hábito de sucção persistente após os quatro anos de idade: retrognatismo mandibular,prognatismo maxilar, mordida aberta, mordida cruzada uni ou bilateral, lábio superior hipotônico e inferior hipertônico, palato atresiado, atresia do arco superior, interposição de língua, e respiração bucal. A influência dos maus hábitos na determinação das maloclusões depende da associação de três fatores: a duração, frequência e intensidade. - Função respiratória De acordo com MARCHESAN (1993) e (1994) a função respiratória normal se faz por via nasal desde o nascimento e assim deve ser pelo resto da vida. A respiração passa a ser mista ou predominantemente bucal caso haja obstrução nasal decorrente de alterações orgânicas locais. 19

20 LINDER-ARONSON (1979) comenta sobre a dificuldade de diagnóstico diferencial dos respiradores nasais e bucais devido ao fato dos respiradores bucais geralmente terem alguma capacidade para ventilação nasal. Somente com uma obstrução total ou estenose das vias respiratórias nasais é que tem-se uma respiração completamente bucal. Por essa razão ele denominou de respiradores bucais também os pacientes que respiram pela boca embora possuam alguma habilidade para a respiração nasal. A árvore respiratória tem início nas fossas nasais que se comunicam com o exterior através das narinas e com a rinofaringe através das coanas. HUNGRIA (1991) descreve anatomicamente as fossas nasais como sendo separadas pelo septo nasal que é osteocartilagíneo; a parte inferior ou soalho corresponde à abóboda palatina; a parede superior; e uma parede externa onde encontram-se os cornetos ou conchas nasais e os meatos. O esqueleto ósseo da pirâmide nasal é constituído pelos ossos próprios e processo frontal do maxilar. A respiração nasal assume papel protetor das cavidades paranasais, auriculares e das vias aéreas inferiores, uma vez que as fossas nasais promovem a filtragem ou purificação, o aquecimento e o umedecimento do ar inspirado. A etiologia da insuficiência respiratória, segundo HUNGRIA(1991), pode ser de ordem anatômica ou funcional (distúrbios vasomotores de origem neurovegetativa, insuficiência hepatorrenal, cardiovascular, distúrbios hormonais, etc...). HUNGRIA (1991), MARCHESAN (1994) e MOCELLIN (1994) apontam causas anatômicas e orgânicas da respiração bucal tais como: atresia de coana,tumores nasais, hipertrofia das vegetações adenóides e/ou amigdaleana, rinite alérgica, rinite vestibular, rinite medicamentosa, malformações como desvio de septo, hipertrofia de cornetos, fratura nasal, hematoma de septo nasal, corpos estranhos na fossa nasal, angiofibroma juvenil e pólipo nasal. MARCHESAN & KRAKAUER (1995) citam outras causas da respiração bucal como a hipotonia da musculatura elevadora da mandíbula propiciando postura de boca aberta com língua mal posicionada; e o simples fato do indivíduo permanecer com a boca 20

21 aberta como uma postura viciosa, sem existir um real empecilho mecânico ou funcional para a respiração nasal. MOCELLIN (1994) acusa a hipertrofia das vegetações adenóides como a causa mais comum da obstrução nasal. As vegetações adenóides localizam-se na parede superior do cavum e crescem com velocidade variável, podendo atingir seu volume máximo entre os quatro e catorze anos, segundo diferentes autores. ALMEIDA (1993) lembra que o aumento do espaço da nasofaringe em decorrência do crescimento da face e do crânio é maior que o aumento da tonsila faríngea, melhorando o problema obstrutivo. Mesmo assim, a dificuldade respiratória pode ter início entre o primeiro e quarto ano de vida. Segundo MOCELLIN (1994) as vegetações adenóides começam a involuir espontaneamente durante a puberdade e, complementa ALMEIDA (1993), desde que não esteja sujeito a infecção crônica ou recorrente. Na hipertrofia das vegetações adenóides ocorre uma diminuição ou até fechamento do espaço na coluna aérea, já que há aumento do tecido linfóide localizado na rinofaringe. SOSA et al. (1982) classificam o indivíduo com facies adenoideano como aquele que apresenta respiração bucal e tonsila faríngea e tonsilas palatinas volumosas. MOCELLIN (1994) acrescenta outras causas de obstrução nasal ao chamado facies adenoideano, tais como rinite alérgica, desvio de septo nasal e pólipos nasais. A face alongada, característica da hipertrofia das vegetações adenóides também pode ser decorrente de rinite alérgica e infecção de repetição das tonsilas palatinas. Ao conjunto das tonsilas palatinas, tonsila lingual e faríngea dá-se o nome de anel linfático de Waldeyer. ALMEIDA (1993) classifica as tonsilas palatinas quanto à variação de suas formas. Na orofaringe localizam-se as tonsilas palatinas e na base da língua localiza-se a tonsila lingual. 21

22 Há tipos de tonsilas palatinas que, quando volumosas, provocam deficiência na respiração nasal. E, há outros tipos que podem interferir na deglutição e na fonação, uma vez que limitam a movimentação da língua. - Relação entre a função respiratória e a forma dentofacial JABUR (1994) discorre sobre um tema que há muito se discute - a inter-relação entre forma (estruturas anatômicas) e função (sucção, mastigação, deglutição, fonação, articulação e respiração). Há quem acredite que corrigindo a forma (maloclusões) corrigem-se as alterações funcionais; ou seja, as funções se normalizam de maneira adequada. Mordida cruzada, Classe II - divisão primeira e mordida aberta esqueletal são exemplos de oclusão onde a forma determina e interfere a função. Por exemplo, indivíduos portadores de Classe II - divisão primeira têm dificuldade no vedamento labial, pois os incisivos superiores apresentam-se em exagerado labioversão, e dificuldade em manter correto posicionamento de língua, quando em repouso, pois geralmente possuem arcada superior atresiada. Essa alteração na postura de repouso de lábios e de língua determina alteração nas funções deglutição, mastigação e, algumas vezes, leva a respiração bucal. BIANCHINI (1994) concorda com a afirmação de que alterações nas oclusões dentárias podem dificultar a correta postura labial e desencadear outros distúrbios funcionais. Em contra-partida há quem acredite que a função condiciona a forma, que alterações funcionais causem maloclusão. Indivíduos portadores de hábitos bucais inadequados como respiração bucal, sucção de dedo e retenção da mamadeira e da chupeta, mesmo com uma genética favorável podem sofrer modificações no desenvolvimento e crescimento facial e das arcadas dentárias. 22

23 De acordo com MARCHESAN (1993) a função respiratória influencia o desenvolvimento dos maxilares, postura da mandíbula e da língua e a situação do espaço rinofaríngeo. Segundo HUNGRIA (1991) o septo nasal pode sofrer deformações decorrentes de respiração bucal permanente em crianças. Isto se deve pois a obstrução nasal cria vácuo relativo nas fossas nasais e a respiração bucal promove maior pressão atmosférica sobre a abóboda palatina, ultrapassando a linha mediana e originando o palato ogival. Consequentemente é provocado o encurvamento do septo nasal. URIAS (1994) afirma que a causa da obstrução da via nasal pode ser fator etiológico ou, ao menos, predisponente ao desenvolvimento das maloclusões como a mordida aberta. O autor associa à respiração bucal o posicionamento da cabeça mais para trás, o retroposicionamento da mandíbula e o abaixamento e protrusão da língua. MARCHESAN (1994) complementa revelando que, além da língua não cumprir seu papel de modeladora dos arcos dentários, pode causar prejuízos dependendo de seu posicionamento. O respirador bucal pode posicionar a língua com dorso elevado e ponta baixa, podendo levar a uma Classe II já que o crescimento mandibular é inibido e o da parte anterior da maxila estimulado. A língua ainda pode estar totalmente rebaixada no soalho da boca, estimulando o crescimento da mandíbula, ou seja, o prognatismo.por último, concordando com URIAS (1994) a língua pode estar interposta entre as arcadas, propiciando uma mordida aberta anterior. URIAS (1994) lembra que se estas alterações posturais persistirem por um longo período o desenvolvimento das mordidas abertas dentoalveolares passam a ser esqueletais em decorrência do aumento facial provocado pela rotação da mandíbula. Portanto, o restabelecimento da respiração nasal antes ou concomitante ao tratamento ortodôntico é fundamental para o sucesso e a estabilidade no tratamento das mordidas abertas, pois a função deve adequar-se para que não haja recidiva da nova forma estabelecida. 23

24 LINDER-ARONSON (1986) são da opinião de que as influências ambientais podem alterar as estruturas faciais, e que em alguns indivíduos, essas mudanças morfológicas retornam à condição anterior quando o estímulo é removido. Para determinar se o crescimento mandibular é afetado pelo estabelecimento da respiração normal em crianças com obstrução nasal, eles realizaram um estudo sobre o relacionamento entre a capacidade das vias aéreas nasofaringeanas e a direção do crescimento mandibular em uma amostra de jovens, por um período de cinco anos desde a época da adenoidectomia. Inicialmente, a amostra pesquisada, comparada ao grupo controle, mostrou altura da face inferior significativamente maior, inclinação maior dos ângulos do plano mandibular e mandíbulas mais retrognáticas. Os resultados sugeriram que há uma associação entre a mudança no modo de respirar, realizada pela adenoidectomia, e o estabelecimento do crescimento mandibular mais horizontal. Por outro lado, BIANCHINI (1995) lembra que nem sempre, alterando-se a morfologia como por exemplo, num reposicionamento esquelético através de uma cirurgia ortognática, um hábito vicioso como a respiração bucal adequar-se-á naturalmente. A tendência é a manutenção deste hábito. MOCELLIN (1994) observa que desde o século passado é descrito a relação do respirador bucal com deformidades da arcada dentária, palato, estreitamento da face e retroposicionamento da mandíbula. Ele lembra que as alterações na face se dão principalmente durante a fase de crescimento. O RYAN et al. (1992) realizaram uma revisão na literatura sobre o relacionamento entre a função nasorespiratória e a morfologia dentofacial. É comumente suposto que a função nasorespiratória possa exercer efeitos dramáticos sobre o desenvolvimento do complexo dentofacial. É repetida a afirmação de que a obstrução nasal crônica conduz a respiração bucal, a qual causa alteração na postura mandibular e da língua. Se isso ocorre durante 24

25 período de crescimento ativo, o indivíduo tenderá ao desenvolvimento de facies adenoideano. Caracteristicamente tais pacientes manifestam, verticalmente, o terço inferior da face mais longo, bases alares estreitas, incompetência labial, arco maxilar longo e estreito e ângulo do plano mandibular maior que o normal. Estes traços dentofaciais têm sido atribuídos à restrição da função nasorespiratória, dependendo de sua magnitude, duração e tempo de ocorrência. Desde a virada do século, a função respiratória tem sido implicada como um fator etiológico no desenvolvimento dentofacial. Há uma teoria sobre a existência de relação entre a respiração bucal e a forma facial que alega que a respiração bucal altera as correntes de ar e pressão através das cavidades oral e nasal, causando prejuízo no desenvolvimento das estruturas envolvidas. Há outra teoria que relaciona a respiração bucal com forças musculares exercidas pela língua, bochechas e lábios sobre o arco maxilar. O respirador bucal apresenta posição de língua mais para baixo e para frente na cavidade oral. Posição essa que não permite a adequada pressão bucal contra as forças exercidadas pelos lábios e bochechas sobre a maxila. Kingsley foi um dos primeiros a considerar o V do arco maxilar e o palato profundo como traços congênitos sem relação com a respiração bucal. Humphrey e Leighton observaram que em crianças houve uma distribuição aproximadamente igual de maloclusões entre respiradores nasais e bucais. Eles notaram que aquelas crianças que mantinham suas bocas abertas enquanto respiravam, na verdade, quase a metade delas respiravam pelo nariz. Gwynne-Evans e Ballard afirmaram que a respiração bucal não produz deformidades nos maxilares, nem maloclusões e não resulta em desenvolvimento da facies adenoideana. Leech examinou a relação entre a competência labial e o modo respiratório e observou que menos de um terço dos indivíduos com incompetência labial eram respiradores bucais. 25

26 Enfim, embora seja assumido que a respiração bucal é de grande significância etiológica no desenvolvimento da síndrome do face longa e de suas anormalidades dentofaciais associadas, os autores relataram que esta revisão da literatura não apoiou essa alegação. Comentaram ainda que casos de completa obstrução nasal desde o nascimento, em pacientes com atresia bilateral dos canais, de modo geral não mostram características da síndrome de face longa. Os estudos sugerem que não há uma relação simples de causa e efeito entre a função nasorespiratória e o desenvolvimento dentofacial; em vez disso, há uma interação completa entre as influências de hereditariedade e ambientais. Os autores opinaram que antes de qualquer conclusão definitiva a respeito desse relacionamento é necessário conhecer qual a proporção de respiração bucal e nasal em indivíduos com variadas características dentofaciais, se as características dentofaciais são similares quando os pacientes são categorizados de acordo com uma fidedigna avaliação quantitativa da função das vias aéreas nasais, e se a alteração da função nasorespiratória durante o crescimento altera consistente e previsivelmente a morfogênese. Somente após tais estudos é que várias características dentofaciais poderão ser atribuídas às alterações na função nasorespiratória. DIAMOND (1980) também é da opinião de que, apesar das inúmeras investigações, ainda não está esclarecido o relacionamento entre as variações no padrão respiratório e a forma dentofacial. A respiração bucal implica numa respiração habitualmente realizada pela boca e não pelo nariz. Mas, na realidade, quase sempre a respiração bucal implica em uma combinação da respiração nasal e bucal. Clinicamente as vias aéreas nasais podem ser avaliadas como obstruídas, mas, mesmo assim, podem estar fisiologicamente funcionantes. O autor cita, entre suas conclusões, que o relacionamento entre os padrões respiratórios e a forma das estruturas dentofaciais é inconcludente e ainda é objeto de investigação e controvérsia entre os pesquisadores. 26

27 SOSA et al. (1982) relataram diferentes opiniões sobre o relacionamento entre a tonsila faríngea e o tipo de oclusão. Há opiniões que relacionam a facies adenoideana, ou seja, face própria de indivíduos que apresentam respiração bucal e tonsilas palatinas e faríngea volumosas, com indivíduos que frequentemente permanecem com a boca aberta, o nariz parece achatado, narinas pequenas e pouco desenvolvidas, lábios separados, com lábio superior curto e hipotônico e lábio inferior evertido. Os incisivos superiores são protruídos, o maxilar superior em forma de V com a abóboda palatina alta, geralmente com a dentição inferior retraída, e com o lábio inferior posicionando-se na face lingual dos incisivos superiores durante a deglutição. Outras opiniões são opostas. Sugerem que a tonsila faríngea não tem relação de causa e efeito com a expressão facial, com um tipo específico de oclusão, ou com a respiração bucal. SOSA et al.(1982) estudaram esse possível relacionamento entre as maloclusões de Classe I ou de Classe II - divisão primeira e a área total nasofaringeana, e os resultados mostraram que o espaço das vias aéreas não parecem variar com o tipo de maloclusão. LINDER-ARONSON (1974) realizou um estudo com dois grupos de crianças que haviam tido seus incisivos superiores e inferiores irrompidos; um grupo controle e outro submetido a adenoidectomia. Os resultados indicaram que em um ano após a adenoidectomia as crianças apresentaram aumento significativo no ângulo dos incisivos superiores para a linha selanásio e dos incisivos inferiores para a linha mandibular. Houve ainda aumento da largura média do arco dentário superior entre os primeiros molares, sendo maior o aumento nesta medida nas crianças que tinham mudado a respiração de bucal para nasal. Além disso, a profundidade sagital da nasofaringe aumentou. 27

28 A partir dos resultados, o autor conclui que as mudanças na dentição ocorrem após a adenoidectomia nas crianças que apresentam respiração bucal préoperatoriamente por causa da obstrução nasal. BIANCHINI (1994) alega que as alterações respiratórias modificam todo o comportamento do sistema estomatognático, interferindo até na postura da cabeça, à medida que o indivíduo procura um mecanismo compensador para facilitar a respiração. HUNGRIA (1991) vai mais além e relaciona a respiração bucal de suplência com a redução da expansão toráxica, acarretando para a criança que está em crescimento, distúrbios de desenvolvimento da caixa toráxica por diminuição da ventilação pulmonar, além de determinadas alterações morfológicas da coluna vertebral, do esqueleto facial, especialmente da abóboda palatina e arcadas dentárias. - Síndrome do Respirador Oral MARCHESAN (1994), BIANCHINI (1994) e MARCHESAN & KRAKAUER (1995) apontam vários sintomas característicos do respirador bucal formando o quadro chamado de Síndrome do Respirador Oral. As alterações craniofaciais e dentárias são: crescimento craniofacial predominantemente vertical, ângulo goníaco aumentado (face longa), palato em ogiva ou inclinado para cima, dimensões faciais estreitas, hipodesenvolvimento dos maxilares, narinas estreitas ou inclinadas para cima, microrrinia com menor espaço na cavidade nasal, desvio de septo, Classe II, overjet, mordida cruzada ou aberta, protrusão dos incisivos superiores. Quanto às alterações dos órgãos fonoarticulatórios: hipotrofia, hipotonia e hipofunção dos músculos elevadores da mandíbula, alteração de tônus com hipofunção dos lábios e bochechas, lábio superior retraído ou curto, inferior evertido ou interposto entre os dentes, lábios secos e rachados com alteração de cor, gengivas hipertrofiadas com alteração de cor e frequentes sangramentos, anteriorização da língua ou elevação do dorso para regular o fluxo de ar, propriocepção bucal bastante alterada. 28

29 Com relação às alterações corporais: deformidades toráxicas, olheiras com assimetria de posicionamento dos olhos, olhar cansado, cabeça mal posicionada em relação ao pescoço com consequências para a coluna, ombros caídos para frente, assimetria facial visível, principalmente em bucinador. As alterações das funções orais são: mastigação ineficiente e incoordenada com a respiração, deglutição atípica, alterações na fala e voz rouca ou anasalada. Outras possíveis alterações na Síndrome do Respirador Oral são: sinusites frequentes, otites de repetição, aumento das tonsilas faríngea e palatinas, maior incidência de cáries, halitose e diminuição da percepção do paladar e olfato, alteração do sono, ronco, baba noturna, insônia, expressão facial vaga, sede constante, menor rendimento físico, incoordenação global, cansaço frequente, dificuldades de atenção e concentração gerando dificuldades escolares. Além de todas essas alterações possíveis no respirador bucal, MOCELLIN (1994) lembra que outras podem estar presentes como a Síndrome da Apnéia Noturna e a hipoventilação e cor pulmonale. HUNGRIA (1991) relata que a apnéia obstrutiva do sono e o ronco decorrem de obstáculo à livre passagem de corrente aérea pelas fossas nasais e orofaringe. 29

30 3. ANÁLISE DE RESULTADOS 3.1 METODOLOGIA A pesquisa teve como principal objetivo relacionar determinado tipo de oclusão (Classe II) ao modo respiratório do indivíduo. O passo inicial para a pesquisa foi reunir um grupo de pessoas que, comprovadamente, fossem portadoras de Classe II. Para tanto, solicitei a dois ortodontisias que selecionassem através da análise cefalométrica os pacientes portadores de Classe II que estivessem em tratamento ortodôntico. Solicitei também que, com base na observação clínica e nos dados da documentação ortodôntica completa, especificassem o tipo facial do paciente, se a Classe II era de origem dentoalveolar e/ou esquelética, se havia alteração na mordida (aberta, profunda, overjet,cruzada unilateral, cruzada bilateral), e no palato (ogival, atrésico). Em seguida, o próprio paciente ou um responsável responderia um questionário fechado (anexo) contendo dez questões com duas opções de resposta para cada. As questões traduzem alguns dos principais sintomas do respirador bucal. A última questão, onde pergunto se o paciente respira pelo boca ou pelo nariz não foi definitiva para classificá-lo como respirador bucal ou nasal, mas foi interessante para observar sua autopercepção quanto ao modo respiratório. Ao entregar os questionários aos ortodontistas eu não estipulei faixa-etária, nem tão pouco um número determinado de pesquisados. 30

31 Foram devolvidos doze questionários respondidos. A média das idades dos pesquisados foi de dez anos e nove meses. Classifiquei o modo respiratório de cada pesquisado com base nas dez questões respondidas sobre os sintomas do respirador bucal. Vale ressaltar que classifiquei como respirador bucal mesmo aquele paciente que apresenta respiração mista, ou seja, ora bucal ora nasal. Com base nos dados dos ortodontistas e na classificação do modo respiratório construí uma tabela (anexo) para melhor visualizar e facilitar a análise dos dados. 31

32 3.2 RESULTADO/ANÁLISE Quando iniciei a presente pesquisa esperava encontrar um número significativo de respiradores bucais em indivíduos portadores de oclusão Classe II, principalmente nos de face longa e com alteração de mordida e palato associado. De fato, um grande número de indivíduos com oclusão Classe II são respiradores bucais (75%). No entanto, constatei que a maioria dos respiradores bucais possuem tipo facial médio (44%), em seguida sim, os de face longa (33%) e por último os de face curta (22%). Interessante notar que dentre os 9 respiradores bucais, 4 possuem Classe II dentoalveolar, outros 4 possuem Classe II esquelética e 1 apresenta Classe II dentoalveolar e esquelética,o que mostra uma distribuição bastante equilibrada. Ainda, com relação à tipologia facial, observa-se que dentre os indivíduos de face curta, 1 é portador de Classe II esqueletal e 2 de Classe II dentoalveolar e, 2 desses 3 indivíduos (67%) são respiradores bucais. Dentre os indivíduos de face longa, 2 possuem alteração esqueletal e 2 possuem alteração dentária, e 3 dos 4 indivíduos (75%) são respiradores bucais. E, dentre os indivíduos de face média, 1 é portador de Classe II esqueletal, 3 são portadores de Classe II dentoalveolar e 1 possui alteração dentoalveolar e esqueletal,e 4 desses 5 indivíduos (80%) são respiradores bucais, e também 4 deles (80%) possuem mordida profunda. Surpreendentemente, 5 dentre os 9 respiradores bucais (55,5%) possuem mordida profunda ( 2 são face longa, 4 face média e 2 face curta ), apenas 2 (22%) 32

33 mordida cruzada unilateral e 1 (11%) mordida aberta. Apesar deste achado ter sido inesperado, a literatura alega ser frequente a presença de mordida profunda em indivíduos portadores de Classe II - divisão segunda. Todos os indivíduos com oclusão Classe II esqueletal apresentam alteração de mordida; 4 possuem mordida profunda e 1 possui mordida aberta e cruzada unilateral. É interessante notar que desses 5 respiradores bucais com mordida profunda, 3 são portadores de Classe II esquelética, 1 de Classe II dentoalveolar e 1 de Classe II esquelética e dentoalveolar.ainda, dentre esses 5 respiradores bucais com mordida profunda associada, 2 apresentam atresia de palato e são Classe II esquelética; um face longa e outro face média. Com relação ao palato 55% dos respiradores bucais apresentam alterações morfológicas (22% palato ogival e 33% palato atrésico), Curiosamente, dentre os 3 respiradores nasais, 2 apresentam palato ogival (67%). No entanto, 100% dos indivíduos com face longa têm alteração morfológica do palato. Esperava-se encontrar maior incidência de alterações do palato dentre os respiradores bucais, já que esta alteração é característica destes indivíduos. No total,são 7 indivíduos (58%) que possuem palato ogival ou atrésico. Dentre eles, 6 possuem alteração de mordida, sendo que 4 possuem mordida profunda e 2 mordida cruzada unilateral, sendo que 1 deles tem mordida aberta associada. Outra curiosidade sobre os 3 únicos respiradores nasais é que 100% deles apresentam associação de Classe II dentoalveolar e mordida profunda e, cada um possui um tipo de face (um face média, um face longa e um face curta).os indivíduos com face média e longa apresentam também palato ogival. Enfim, o que mais chamou a atenção foi a baixa incidência do tipo facial longo dentre os respiradores bucais, a distribuição equivalente entre Classe II dentoalveolar (55,5%) e esquelética (55,5%) e o alto índice de indivíduos com mordida profunda (67% do total, sendo 55,5% dentre os respiradores bucais e 100% dentre os respiradores nasais). Vale lembrar que a mordida profunda facilita o vedamento labial. 33

34 4.CONSIDERAÇÕES FINAIS Iniciei esta pesquisa com a curiosidade e objetivo de verificar a relação entre indivíduos portadores de oclusão Classe II dentoalveolar e/ou esquelética e seu modo respiratório. Tive como outros objetivos analisar a tipologia facial, tipo de mordida eventualmente associado e a existência ou não de alteração do palato dos pesquisados. Esta curiosidade advém de afirmações de alguns autores, tais como, MARCHESAN (1994) que cita que a discrepância entre as bases ósseas e o estreitamento do palato em indivíduos Classe II - divisão primeira - impossibilita a posição de ponta de língua na papila, e por isso ela assume posição de dorso alto e ponta baixa. BIANCHINI (1994) e PETRELLI (1994) complementam afirmando que hábitos viciosos como a respiração bucal pode aparecer associado. Por sua vez, o respirador bucal pode posicionar a língua da maneira descrita anteriormente, ou seja, com o dorso elevado e a ponta baixa, podendo levar a uma Classe II já que o crescimento mandibular é inibido e o da parte anterior da maxila estimulado. Em contra - partida, BIANCHINI (1994) concorda com PETRELLI (1994) que a musculatura peribucal dos indivíduos portadores de classe II - divisão segunda - 34

35 pode estar normal, possibilitando o vedamento labial. Ambos observam frequente presença de mordida profunda nestes casos. ANDERSEN (1963) também considera que a ação da língua sobre os dentes é responsável pelas oclusões de Classe II com mordida profunda, entre outras. Relacionando a respiração ao tipo facial, MARCHESAN (1994) e BIANCHINI (1994) observam que quase sempre os indivíduos de face longa são respiradores bucais. BIANCHINI (1995) também relaciona a respiração bucal a indivíduos que apresentam mordida cruzada unilateral associada a alteração esquelética de Classe II. Em função destas afirmações, esperava encontrar em minha pesquisa, que a maioria dos respiradores bucais fossem portadores de Classe II esquelética, com predomínio de faces longas e com alteração de mordida, principalmente mordida cruzada unilateral e palato atrésico ou ogival. No entanto, constatei uma maior incidência de respiradores bucais face média do que longa. Interessante notar a equivalência da distribuição entre Classe II dentoalveolar (55,5%, sendo 2 faces longas e 2 faces médias) e Classe II esquelética (também 55,5%, sendo 2 faces longas e 2 faces médias). Apesar de constar em literatura, fiquei surpresa com o alto índice de indivíduos com mordida profunda (67% do total, sendo 55,5% dentre os respiradores bucais e 100% dentre os respiradores nasais).segundo alguns autores, a mordida profunda estaria associada a Classe II - divisão segunda, com musculatura peribucal normal possibilitando o vedamento labial.foi uma pena eu não ter solicitado aos ortodontistas especificamente a subdivisão da oclusão dos pacientes. 35