A INFLUÊNCIA DE HÁBITOS ORAIS E RESPIRAÇÃO BUCAL NO APARECIMENTO DE MORDIDA ABERTA ANTERIOR EM CRIANÇAS COM DENTIÇÃO DECÍDUA

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1 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZACÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL A INFLUÊNCIA DE HÁBITOS ORAIS E RESPIRAÇÃO BUCAL NO APARECIMENTO DE MORDIDA ABERTA ANTERIOR EM CRIANÇAS COM DENTIÇÃO DECÍDUA ELLEN LUCE RESENDE CASTRO FAYYAT BELO HORIZONTE 1999

2 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZACÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL A INFLUÊNCIA DE HÁBITOS ORAIS E RESPIRAÇÃO BUCAL NO APARECIMENTO DE MORDIDA ABERTA ANTERIOR EM CRIANÇAS COM DENTIÇÃO DECÍDUA. MONOGRAFIA DE CONCLUSÃO DO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM MOTRICIDADE ORAL. ORIENTADORA: MIRIAN GOLDENBERG ELLEN LUCE RESENDE CASTRO FAYYAT BELO HORIZONTE 1999

3 RESUMO Neste trabalho quisemos relacionar a influência dos maus hábitos orais ( Respiração bucal, uso de chupeta, mamadeira e sucção digital ) no aparecimento da Mordida Aberta Anterior em crianças com dentição decídua. Verificando isoladamente cada um destes maus hábitos orais que a bibliografia pesquisada nos apontou como sendo os principais desencadeantes deste tipo de maloclusão, realizamos uma pesquisa envolvendo 106 crianças com idade entre 4 e 6 anos, alunos de uma escola particular da cidade de Foz do Iguaçu, Paraná. Para a pesquisa foram utilizados questionário e exame clínico. O questionário constava de 7 perguntas e induzia os pais a informarem os hábitos orais dos filhos, especificando a freqüência e a duração destes. O exame clínico visava detectar a presença ou não de Mordida Aberta Anterior. Após a análise e avaliação dos questionários e mediante os resultados dos exames clínicos, concluímos entre outros fatos, que dos maus hábitos orais em questão ( chupeta, mamadeira e sucção digital ), este último, apesar de menos freqüente que os outros, nos parece ser o que mais interfere no aparecimento da Mordida Aberta Anterior.

4 SUMÁRIO 1- Introdução Pag Discussão Teórica Pag Respiração Bucal Pag Sucção do Polegar, Uso de Pag.16 Chupeta e Mamadeira 2.3- Resultados da Pesquisa Pag Análise dos Dados Pag Conclusão Pag Referências Bibliográficas Pag Anexos

5 INTRODUÇÃO Reunido um grupo de fonoaudiólogas que atuam na cidade de Foz do Iguaçu (cerca de 15 profissionais), surgiu dentre outros assuntos um questionamento sobre casos de Mordida Aberta Anterior. Nesta conversa informal, constatamos que poucos casos de crianças com dentição decídua chega-nos ao consultório com a queixa principal de Mordida Aberta Anterior. Estes chegam sim, porém a queixa nem sempre é o problema da mordida e sim alterações de fala. Nestes casos, após anamnese e avaliação fonoaudiológica e constatada a presença da mordida aberta, além de iniciarmos o trabalho dos fonemas alterados, orientamos os pais e a criança quanto à necessidade de abandonar alguns hábitos bucais existentes (sucção digital, uso de chupeta e/ou mamadeira) e à importância da respiração nasal. Isso porque na grande maioria dos casos há ocorrência de maus hábitos orais e/ou respiração bucal, quase sempre viciosa. Observam-se alterações na forma devido ao mau posicionamento da língua e hábitos bucais inadequados como respiração bucal, sucção de dedo, detenção da mamadeira e de chupeta. O fato de poucos casos de crianças com Mordida Aberta Anterior em dentição decídua serem encaminhadas à Fonoaudiologia, nos levou a pensar que nem todos os dentistas e odontopediatras estão cientes da eficiência do trabalho fonoaudiológico para o fechamento desta mordida. De acordo com Junqueira (1994), em geral, estes profissionais costumam atuar nos casos de mordida aberta na dentição decídua, retirando possíveis maus hábitos bucais através de aparelhos ou de orientações aos pais e ao paciente. Alguns profissionais utilizam ainda o desgaste de dentes para estabilizar a oclusão.

6 Acreditando que a preservação de condições satisfatórias na dentição decídua pode ter papel importante na oclusão dos dentes permanentes e que o trabalho fonoaudiológico seja de grande eficácia para o fechamento da Mordida Aberta Anterior na dentição decídua (na ausência de mordida cruzada ou em topo), decidi buscar, através de pesquisa, dados que comprovem a existência da relação hábitos orais e respiração bucal x Mordida Aberta Anterior, para estabelecer a influência destes maus hábitos no aparecimento dessa alteração. Considerando que a maioria dos pacientes são encaminhados à Fonoaudiologia já na fase de dentição mista ou permanente, decidi fazer uma triagem em pré-escolares da cidade de Foz do Iguaçu com a finalidade de: detectar precocemente a presença de hábitos orais e respiração bucal, visando, sobretudo, reduzir futuros problemas oclusais e diminuir o número de crianças com dentição mista e permanente, já apresentando o problema. Finalmente, orientar quanto à necessidade de condições adequadas na dentição decídua para que a oclusão dos dentes permanentes seja satisfatória. Espero encontrar em minha pesquisa dados suficientes que comprovem a hipótese de que a maioria das crianças com maus hábitos orais e/ou respiração oral apresentarão Mordida Aberta Anterior. O objeto desta pesquisa foi constituído por um grupo de crianças entre 4 e 6 anos de idade, de nível sócio - econômico médio, alunos do Colégio Anglo Americano, escola particular da Usina de Itaipu Binacional, localizada na cidade de Foz do Iguaçu. A escolha desta escola foi feita levando-se em consideração a disponibilidade e interesse desta em participar e colaborar com a pesquisa. Uma vez escolhida a escola, selecionamos todas as turmas de jardim I e II com suas respectivas crianças, isto é, com dentição decídua.

7 Escolhemos esta faixa etária por acreditarmos que a retirada de hábitos orais viciosos e o trabalho fonoaudiológico precoce em crianças portadoras de respiração bucal com tal idade facilita, além de outros fatores, a harmonia de seu crescimento dento-facial, uma vez que são dadas condições para uma adequada postura dos lábios e língua, evitando assim futuras alterações oclusais. Foram enviados aos pais um documento solicitando autorização para que seu filho participasse do processo e junto a esse documento um questionário a ser respondido por aqueles que estivessem de acordo. Foi estabelecido o prazo de uma semana para devolução dos documentos. Participaram, portanto, da pesquisa as crianças com dentição decídua do Colégio Anglo Americano que devolveram dentro do prazo previsto a autorização e o questionário preenchido. Para coleta de dados foram utilizados o questionário e um exame clínico. A- QUESTIONÁRIO. (EM ANEXO) B- EXAME CLÍNICO DA CRIANÇA Após receber dos pais a autorização e os questionários respondidos agendamos, junto à escola, dias, horários, turmas e o número de crianças a serem examinadas por dia. O exame constava de 3 provas cujos resultados observados foram computados e utilizados para análise quantitativa. Na primeira prova, observamos a postura dos lábios em repouso ( fechados/ entreabertos ). Na Segunda, observamos o modo respiratório ( nasal/ naso- bucal/ bucal), através da utilização do espelho de Glatzel e da prova da água (esta prova consiste em manter um gole de água dentro da boca por 1 minuto com os lábios unidos, respirando exclusivamente pelo nariz). Na terceira prova, preocupamo-nos apenas em verificar se a criança apresentava mordida aberta ou não.

8 O exame clínico foi realizado individualmente, em uma sala da escola, cedida para esta finalidade. A apuração dos dados foi feita através de tabulação dos questionários e apuração dos resultados do exame clínico. Os achados foram transcritos em quadros para uma melhor visualização e análise.

9 DISCUSSÃO TEÓRICA De acordo com Nakata e Wey (1988), a dentição decídua tem o início de sua formação durante as 6 primeiras semanas de vida intra uterina. A erupção dos primeiros dentes decíduos começa por volta dos 6 meses de idade como que em resposta à necessidade da alimentação mista e termina quando os segundos molares decíduos entram em oclusão, por volta dos 2 ½ anos. A dentição permanece decídua até a erupção dos primeiros molares permanentes, quando se inicia a dentição mista, aproximadamente aos 6 anos de idade. A dentição decídua é composta por vinte dentes, dez implantados na maxila e dez na mandíbula. Apresentando três grupos dentários: incisivos, caninos e molares. A erupção ocorre seqüencialmente (incisivos centrais inferiores, incisivos centrais superiores, incisivo lateral superior, incisivo lateral inferior, primeiros molares superiores e inferiores, canino superior e inferior e segundos molares superiores e inferiores) e à medida que surgem dentes, os músculos aprendem a efetuar os movimentos oclusais funcionais necessários. As arcadas dentárias, nesta fase, não apresentam nenhum tipo de curva de oclusão e os dentes não tem inclinação, eles são implantados verticalmente na base óssea. O arco da dentição apresenta-se de forma semi-circular. Em geral, existe a presença de espaços primatas e espaços interincisivos. De acordo com Figun e Garino (1989) os dentes decíduos cumprem funções fisiológica e biológica. Funções de ordem fisiológicas: ação mastigatória estabelecimento de uma linha e plano de oclusão

10 manutenção da dimensão vertical início da fonação manutenção do espaço necessário para a correta erupção dos futuros dentes permanentes Função de ordem biológicas: ação estimulante no crescimento ósseo alveolar dos maxilares atuação no processo de erupção dos futuros dentes permanentes, pela relação de proximidade que têm com os mesmos. O início da dentição mista é marcado pela erupção dos primeiros molares permanentes, estes, peças-chaves para o estabelecimento de uma oclusão dentária definitiva dentro dos padrões de normalidade. Não nos ateremos neste estágio da dentição uma vez que nosso material de estudo se enquadra no primeiro estágio, dentição decídua de 4 a 6 anos, antes do nascimento dos primeiros molares permanentes. São vários os fatores que podem desenvolver uma oclusão anormal. Podemos agrupá-los como sendo de origem hereditária, congênita ou adquirida. O padrão de crescimento e desenvolvimento apresenta um forte componente hereditário. Como exemplo temos as mordidas abertas esqueletais, classe III esquelética, problemas relativos ao número e tamanho dos elementos dentários. As anomalias congênitas são as que se formam desde a fecundação até o nascimento. Destacam-se entre as várias alterações congênitas as fissuras lábiopalatinas, tumores, paralisia cerebral, hemangiomas e sífilis congênita. As anomalias adquiridas são as diversas alterações dentofaciais que surgem pela ação de fatores locais ou gerais. Os hábitos viciosos como sucção de dedo e chupeta, interposição de lábio e língua, respiração oral, causam alterações nas arcadas dentárias, como as mordidas abertas que interferem na dicção. Citamos ainda como fatores que podem desenvolver uma oclusão anormal, desnutrição e as pressões anormais por hábito ou função.

11 De acordo com o que indicam pesquisas contemporâneas na área da biologia Craniofacial, o crescimento e o desenvolvimento da face humana depende em 40% da carga genética do indivíduo enquanto os restantes 60% são de responsabilidade das funções inerentes ao meio ambiente. Estas conclusões baseiam-se na teoria das matrizes funcionais de Moss, a qual afirma que a face, como região mais dinâmica do organismo, tem seu crescimento e desenvolvimento diretamente relacionado à ação correta das funções relacionadas a ela, como sucção, respiração, deglutição, mastigação, fonoarticulação e a atuação de toda a musculatura facial. Isto significa que, para que uma criança se torne um adulto com características faciais funcionais, harmoniosas, estéticas e saudáveis não é apenas necessário que seus pais sejam normais, mas que ao longo de sua fase de crescimento/desenvolvimento ela reuna condições funcionais adequadas que possibilitem a ela um caminho tranqüilo em direção à maturidade da região facial. Em suma, as funções têm a capacidade de determinar ou não, em sua melhor forma, o potencial que a hereditariedade determinou, executando uma verdadeira ação ortopédica natural. Quando as funções se desenvolvem de forma anormal, principalmente durante o crescimento e o desenvolvimento de uma criança, pode desencadear-se severas perturbações dentofaciais, dentre elas a Mordida Aberta Anterior. Durante o curso normal de erupção, espera-se que os dentes e o osso alveolar, que os circunda, desenvolvam-se até que o antagonista oclusal do arco oposto seja encontrado, ocorrendo um relacionamento vertical do arco maxilar e mandibular. Segundo Urias (1994) a mordida aberta é uma situação onde não há este contato entre os dentes ântero-superiores e inferiores, embora os demais dentes permaneçam em oclusão. As mordidas abertas podem ser dentoalveolares (onde os componentes esqueléticos do indivíduo são relativamente normais) ou esqueléticos (onde além dos distúrbios dentoalveolares, há também uma desproporção óssea).

12 Como as demais deformidades dentofaciais, a mordida aberta tem como etiologia os fatores hereditários e principalmente os fatores ambientais externos, dentre eles os hábitos orais. Os hábitos orais são definidos como sendo prováveis de determinar direta ou indiretamente desvios na morfologia dento-alveolar. Para Massler (1983), em geral, os hábitos resultam da repetição de um ato que, em sua essência primordial, tem uma determinada finalidade. O hábito se implantaria por ser agradável e resultar em alguma satisfação para os indivíduos. Surgiriam de necessidades psicológicas que podem ou não ter efeito nas arcadas dentárias. Segundo Moyers (1979), todos os hábitos são padrões de contração muscular aprendidos, de natureza complexa, alguns deles servindo como estímulo para crescimento normal dos maxilares, o que ocorre, por exemplo, na ação normal do lábio e na correta mastigação. Já os hábitos anormais podem interferir no padrão regular do crescimento facial e devem ser diferenciados dos hábitos normais desejáveis que são uma parte da função buco-faríngea normal e consequentemente exercem um papel importante no crescimento crânio-facial e na fisiologia oclusal. Os padrões anormais habituais e deletérios de conduta muscular freqüentemente estão associados com o crescimento ósseo anormal, más posições dentárias, distúrbios na respiração e na fala, perturbação no equilíbrio da musculatura facial e problemas psicológicos. Quanto à etiologia da maloclusão os hábitos são classificados de forma distinta, conforme os autores. Korkhaus (1939, apud Araujo, 1986) os hábitos seriam de origem exógena, fatores que agiriam mais diretamente sobre as estruturas buco-dentárias provenientes da ação de fatores externos ou estranhos ao organismo; já na classificação de Graber (1974) os hábitos anormais de pressão ou aberrações funcionais são extrínsecos (que agiriam sobre a dentadura, provenientes de fora).

13 Para Moyers (1979) os hábitos que mais perturbam a oclusão são a sucção de dedos, interposição lingual, onicofagia e mordedura e/ou sucção de lábio. Medeiros (1992) classifica os hábitos dividindo-os em dois tipos: intra-orais e extra-orais. Os hábitos intra-orais seriam sucção de língua, polegar, bochechas, lábios e objetos, onicofagia, bruxismo, morder a língua e respiração oral. Os extra-orais seriam sustentação do queixo, posições anormais de travesseiro, etc. Para Lino (1992) os hábitos orais enquadram-se dentro dos fatores extrínsecos causadores de maloclusão como: hábitos nocivos de sucção, deglutição, respiração, postura e fonação. Os fatores extrínsecos, são aqueles que não estão diretamente ligados aos arcos dentários, ou seja, não pertencem morfologicamente às bases apicais ou ossos alveolares. Em relação aos fatores etiológicos, o autor relata que a presença de condições favoráveis nem sempre significa por si mesma a garantia de uma maloclusão. Existem mecanismos individuais de ajustes no desenvolvimento e modificações de crescimento que podem, até certo ponto, compensar tais situações permitindo uma evolução normal da oclusão. É importante salientar que a deformação depende da freqüência, intensidade, duração, predisposição individual, idade e também das condições de nutrição e saúde do indivíduo. Na falta de um dos requisitos Tempo-Intensidade-Frequência não haverá modificações nas arcadas dentárias. Lino destaca ainda que há padrão esqueléticos faciais mais propensos a desvios (dolicofaciais), mais difícil de se tratar. Por outro lado, há tipos faciais mais resistentes a sofrerem deformações induzidas por má-funções (braquifaciais). Moyers (1979) comenta que assim como variam os fatores que originam os hábitos, variam também as faces. É a combinação do hábito mais a face em crescimento que origina o problema clínico.

14 Moresca e Feres (1992) relatam que quando se depara com um hábito oral, é importante considerar a idade do indivíduo, dentição, oclusão e todas as funções envolvidas. Caso ocorram durante o período de crescimento e desenvolvimento da face, os hábitos viciosos podem gerar forças musculares anormais e persistentes com o risco de distorção da correta morfologia da região dentomaxilar, sendo a mais comum a Mordida Aberta Anterior. De maneira geral, há também que se considerar a forma de frear o hábito que está causando os desvios. Atitudes drásticas como meio para o abandono do hábito só serviriam de motivo para o indivíduo procurar um hábito substitutivo. Da criança deverá se obter colaboração, incentivando a eliminação do hábito e mostrando suas conseqüências. Lino (1992) ainda relata que é ideal investigar o quanto o fator emocional é fundo do problema e assim orientar a criança e sua família. A intervenção com aparelhos só deverá ocorrer após terem sido esgotados todos os outros recursos possíveis e em casos onde não há outra forma de se obter sucesso, sempre com o consentimento do paciente. Os principais hábitos viciosos com potencial de nocividade são: - Respiração bucal; - Sucção de dedo, língua, lábios e bochechas; - Uso de chupetas ou mamadeiras por tempo além do normal; - Postura inadequadas de língua durante a deglutição, fonação e posturação (projeção anteriorizada de língua causando pressão exagerada sobre os dentes superiores, falta de vedamento labial, alterações fonéticas, hiperfunção do mentoniano); - Posturas inadequadas de cabeça em atividades diurnas e noturnas; -Inadequações posturais como dormir de bruços, com a mão ou braço sobre o rosto, ler apoiando a face que podem levar a mordidas cruzadas e mastigação inadequada com todas as suas conseqüências; - Hábitos alimentares inadequados quanto à textura dos alimentos;

15 - Onicofagia causando projeção anterior da mandíbula para conseguir poder de corte dos incisivos em posição topo a topo e alterações ao nível da ATM; - Deglutição não nutritiva como gerada pelo mascar gomas rotineiramente. Destacaremos aqui apenas a respiração bucal, sucção de polegar e o uso de chupeta e mamadeira, uma vez que estes são os maiores causadores de mordida aberta. Respiração Bucal A respiração nasal deve ser sempre priorizada uma vez que o nariz não é um condutor passivo pelo qual o ar é captado e dirigido para a faringe. Diferente da cavidade oral, o nariz é um órgão altamente especializado exercendo funções de filtragem ou purificação, aquecimento e umidificação do ar inspirado. É comum a suposição de que a função nasorespiratória está diretamente ligada ao desenvolvimento dento-facial. Segundo Bloch (1889) a relação respiração bucal e deformidades de arcada dentária já vem sendo descrita desde o século passado. Marchesan (1994) afirma que a respiração bucal ou de suplência, pode provocar alterações morfológicas definidas na região dentofacial, como uma Mordida Aberta Anterior. Estas alterações ocorrem durante o crescimento e são conseqüências de pressões musculares inadequadas sobre o esqueleto craniofacial. A respiração bucal interfere negativamente na postura adequada da língua em repouso e em ação. Na respiração bucal deixamos de ter a necessária massagem e pressionamento de ar junto à região bucosinusal (nariz e seios paranasais), um dos principais fatores estimuladores do crescimento e desenvolvimento do terço médio da face.

16 De acordo com Almeida e Weber (1990), na respiração oral, a mandíbula é posicionada inferiormente com a língua em repouso no assoalho da boca e seria esta alteração postural que induziria as modificações dentárias e esqueléticas, semelhantes às causadas pela sucção digital. Devido à postura da língua, ocorre também a erupção contínua do dente posterior, aumentando as dimensões verticais do paciente, e em conseqüência a Mordida Aberta Anterior. Quando respiramos pelo nariz há estímulo de crescimento e desenvolvimento facial pela ação da musculatura que estimula os ossos de modo correto. Se há respiração bucal, essa estimulação pode se dar de modo inadequado, favorecendo um crescimento e desenvolvimento desarmônico. Assim sendo, a boca deve ser canal para respirarmos apenas quando se torna impossível a respiração nasal. A respiração nasal é inata e deverá permanecer até a fase adulta se não houver intercorrências neste percurso. A respiração oral destaca-se como hábito deletério por ser altamente comprometedora na definição de forma e contorno dos arcos dentários bem como de todo processo nasomaxilar (Lino, 1992). Uma vez instalada esta respiração de suplência ou de substituição, serão grandes as possibilidades do indivíduo em crescimento, vir a desenvolver distúrbios miofuncionais, já que são bastante intensas as adaptações funcionais e musculares decorrentes da instalação desta respiração incorreta, e que a manutenção constante da boca aberta altera todo o equilíbrio neuromuscular da face (Barroso, 1997). Todd (1936) já afirmava que as alterações na face ocorrem entre os 2 e 12 anos, período de maior velocidade de crescimento facial. A respiração pode se tornar oral devido a obstruções nasais ou apenas por ato vicioso. As causas de obstrução nasal são muitas, classificadas por Mucellin de acordo com a faixa etária.

17 Recém-nascidos: atresia de coana (fechamento da parte posterior do nariz por uma membrana mucosa ou placa óssea) e tumores nasais (cisto dermóide, hemangiomas e tumores neurogênicos). Infância: hipertrofia das Vegetações Adenóides (aumento do tecido linfóide existente na rinofaringe, com o fechamento ou diminuição do espaço para passagem da coluna de ar). Hipertrofia das amígdalas palatinas (aumento excessivo nos pólos superiores das amígdalas que se comprimem na região da úvula, causando dificuldade respiratória). Rinite Alérgica (caracteriza-se por obstrução nasal, coriza, espirros e prurido nasal intenso). Desvio de septo nasal (causado por traumatismo nasal). Hematoma do septo nasal Fratura nasal Corpos estranhos Rinite Vestibular (infecção na região de pelos da fossa nasal). Puberdade: angiofibroma juvenil (tumor benigno com característica invasiva). Pólipo nasal (massa única ou multilobulada que se forma na fossa nasal, com crescimento progressivo da obstrução). Rinite medicamentosa (complicação devido ao uso excessivo de vasoconstritores nasais tópicos). E os demais já citados anteriormente: desvio do septo nasal, rinite alérgica, hipertrofia das adenóides e amígdalas palatinas. Porém, Petrelli (1994) relata que a hipertrofia das vegetações adenóides é a maior causadora da face alongada, seguida pela rinite alérgica e amigdalite de repetição.

18 As causas de respiração bucal podem ser além dos problemas orgânicos acima citados: - hipotonia da musculatura elevadora da mandíbula, devido a alimentação pastosa, levando à boca aberta com língua mal posicionada. - apenas postura viciosa: o indivíduo simplesmente permanece de boca aberta, sem muitas vezes perceber isso, não existindo nenhum empecilho mecânico ou funcional para a respiração nasal. De acordo com Marsechan e Krakauer (1995), o respirador bucal pode apresentar vários sintomas característicos da chamada: Síndrome do Respirador Bucal. Alterações Craniofaciais e Dentárias: - Crescimento craniofacial predominante vertical; - Angulo goníaco aumentado; - Palato ogival ou inclinado; - Dimensões faciais estreitas; - Hipodesenvolvimento dos maxilares; - Narinas estreitas ou inclinadas; - Microrrinia com menor espaço na cavidade nasal; - Desvio de septo; - Classe II, over jet, mordida aberta ou cruzada; - Protusão dos superiores. Alterações dos OFA: - Hipotrofia, hipotonia e hipofunção dos músculos elevadores da mandíbula; - Alteração de tônus com hipofunção dos lábios e bochechas; - Lábio superior retraído ou curto, e inferior evertido ou interposto entre dentes; - Lábios secos e rachados com alteração de cor; - Gengivas hipertrofiadas com alteração de cor e freqüentes sangramentos;

19 - Anteriorização da língua ou elevação do dorso para regular o fluxo de ar; - Propriocepção bucal bastante alterada. Alterações Corporais: - Deformidades toráxicas; - Musculatura abdominal flácida ou distendida; - Olheiras com assimetria de posicionamento dos olhos, olhar cansado; - Cabeça mal posicionada em relação ao pescoço, trazendo alterações para a coluna no intuito de compensar este mal posicionamento; - Ombros caídos para frente comprimindo o tórax; - Alterações da membrana timpânica, diminuição da audição; - Assimetria facial visível, principalmente em bucinador; - Indivíduo muito magro, às vezes obeso e sem cor. Alterações das Funções Orais: - Mastigação ineficiente levando a problemas digestivos e engasgos pela incoordenação da respiração com a mastigação; - Deglutição atípica com ruído, projeção anterior da língua, contração exagerada do orbicular, movimentos compensatórios de cabeça; - Fala imprecisa, trancada, com excessos de saliva, sem sonorização pelas otites freqüentes, com alto índice de ceceio anterior ou lateral; - Voz rouca ou anasalada. Outras Alterações Possíveis: - Sinusites freqüentes, otites de repetição; - Aumento das amígdalas faríngeas e palatinas; - Halitose e diminuição da percepção do paladar e olfato; - Maior incidência de cáries. - Alteração do sono, ronco, baba noturna, insônia, expressão facial vaga;

20 - Redução do apetite, alterações gástricas, sede constante, engasgos, palidez, inapetência, perda de peso com menor desenvolvimento físico ou obesidade; - Menor rendimento físico, incoordenação global, com cansaço freqüente; - Agitação, ansiedade, impaciência, impulsividade, desânimo; - Dificuldades de atenção e concentração, gerando dificuldades escolares. Para se diagnosticar o quadro de síndrome do respirador bucal não é necessário a presença de todos os sintomas acima citados. Sucção do Polegar, Uso de Chupeta e Mamadeira Afirmando o que diz Moresca e Feres (1994), Tomé, Farret e Jurach (1996) relatam que de todos os hábitos infantis, a sucção de dedos ou chupeta parece ser o mais frequente e danoso para a oclusão e ossos maxilares, sendo a maior causa de alterações no equilíbrio do aparelho estomatognático. Segundo Camargo (1997), a mamadeira deve ter o bico com a forma e o tamanho próximos do formato e tamanho do bico do seio materno. A posição da mamadeira em relação à criança deve ser de 90 e a criança ao tomá-la deve estar mais verticalizada para facilitar a sua respiração. A mamadeira deve ser retirada na fase de erupção dos dentes decíduos, oitavo ou nono mês de vida. Após esta idade, o ideal é oferecer à criança caneca de transição, copo com tampinha, colher, etc. Assim como a mamadeira, a chupeta deve ter seu tamanho compatível com a cavidade bucal da criança. Ela deve ser usada apenas como complemento da sucção, levando a repleção gástrica, composição muscular e satisfação psicoemocional. Seu uso deve ser racional e, embora existam ainda algumas

21 controvérsias a respeito do limite de idade para seu uso, a maioria dos autores concordam que esta não deve ultrapassar os 2 1/2, 3 anos de idade. Além do uso de chupeta e mamadeira, a sucção do polegar pode levar a alterações oclusais Moresca e Feres (1994) relatam que o hábito de sucção do polegar pode relacionar-se inicialmente a um problema de amamentação, fator imitativo ou se resultar de um problema emocional complexo. Segundo Moyers (1949) a causa mais freqüente de sucção de polegar são os movimentos labiais insuficientes, isto é, uma capacidade inadequada na fase de sucção no ato de alimentação. Para ele, bebês que se alimentam em seios com fluxo rápido de leite ou em mamadeiras, estão mais sujeitos à sucção de polegar do que aqueles que dispunham de seios ou mamadeiras dotadas de fluxo mais lentos. Moyers relata ainda que intervalos de alimentação menores, diminui a incidência dos hábitos bucais em bebê. A mamadeira oferece o volume de leite suficiente para alimentação porém não satisfaz a necessidade de sucção. Na ânsia de se satisfazer, a criança começa a fazer sucção do polegar ou outro dedo e só irá dormir quando se sentir satisfeita. Com o exagero na sucção poderá instalar-se o hábito indesejável. Instabilidade emocional e familiar pode também gerar hábitos viciosos. Muitas vezes, na tentativa de chamar atenção dos pais, a criança expressa seus sentimentos através de atitudes como sucção de polegar e onicofagia. Assim sendo, tais hábitos teriam um fundo psicológico. A teoria psicanalítica sugere que o hábito de sucção do polegar está associado ao prazer. Para muitos, os problemas de sucção do polegar estão baseados na Psicologia. A teoria comportamental, diferente da psicanalítica sugere que este hábito seja um mero padrão de comportamento aprendido sem qualquer causa

22 fundamental ou qualquer problema emocional ou psicológico. Quando extinto o hábito, não é esperada sua substituição por outro. Em geral, as crianças abandonam a necessidade de sucção por volta dos 3 anos. De acordo com Moresca e Feres (1994), sucção persistente após os 4 anos de idade poderá levar a alterações do tipo: retrognatismo mandibular, prognatismo maxilar, mordida aberta, musculatura labial superior hipotônica, musculatura labial inferior hipertônica, atresia do palato, interposição de língua, atresia do arco superior, respiração bucal e calo ósseo na região do polegar. Não podemos esquecer que as alterações oclusais causadas pelo hábito dependerá de uma quantidade de variáveis como a posição ocupada pelo dedo, contrações buco-faciais associadas, a posição da mandíbula durante a sucção, o padrão esquelético facial, a força aplicada aos dentes e ao processo alveolar, a freqüência e a duração do hábito.

23 RESULTADOS DA PESQUISA: A pesquisa, realizada no período de Abril à Outubro de 1998, abrangeu 106 alunos com dentição decídua ( jardim I e II ) de 4 a 6 anos, do Colégio Anglo Americano da cidade de Foz do Iguaçu-Pr, cujos pais autorizaram a participação. Com o intuito de verificar a influência de cada um dos hábitos orais e da respiração bucal no aparecimento de MORDIDA ABERTA ANTERIOR nestas crianças, analisamos todos os itens abaixo, tomando por base as informações fornecidas pelos pais através do questionário e da avaliação feita com cada criança envolvida no processo. Itens abordados: A) Uso de chupeta B) Uso de mamadeira C) Sucção de dedo D) Modo respiratório Para facilitar a análise apresentamos um quadro demonstrativo. ( QUADRO 1) IDADE X HÁBITOS ORAIS USO DE CHUPETA USO DE MAMADEIRA SUCÇÃO DE DEDO Nunca usou Usou até 2 anos e 6 meses Usou de 2 anos e 7 meses até 4 anos. Parou após 4 anos Ainda usa Sem informações de quando parou. Não respondeu a pergunta 1 0 0

24 No que diz respeito ao modo respiratório dividimos em: ( QUADRO 2 ) RESPIRAÇÃO NASAL RESPIRAÇÃO NASO- BUCAL RESPIRAÇÃO PREDOMINANTEMENTE BUCAL Além dos hábitos orais e respiração bucal quantificamos também as crianças que recebem acompanhamentos odontopediátrico ou ortodôntico para comparação, quando necessário, da incidência destes hábitos entre as crianças que recebem e as que não recebem estes acompanhamentos.

25 ANÁLISE DOS DADOS Das 106 crianças triadas 5 nunca usaram chupeta e 2 nunca usaram mamadeira. Dentre as 5 crianças que nunca fizeram uso de chupeta, nenhuma apresentou MORDIDA ABERTA ANTERIOR. Destas, - 4 nunca sugaram o dedo; - 1 sugou o dedo dos 2 meses até 1 ano e meio ( para dormir) e tomou mamadeira com bico comum até 4 anos e meio ( duas ao dia); - 2 não fizeram uso de mamadeira; - 1 tomou mamadeira com bico comum até 2 anos ( 5 mamadeiras ao dia ); - 1 tomou mamadeira com bico ortodôntico até 5 anos ( mais de 2 por dia ); Das 23 crianças que usaram chupeta até os 2 1/2 anos de idade, independente do tipo de bico da chupeta( comum ou ortodôntico ), nenhuma delas apresentou MORDIDA ABERTA ANTERIOR. Também não detectamos MORDIDA ABERTA ANTERIOR em nenhuma das 13 crianças que usaram mamadeira até esta idade. Das 25 crianças que usaram chupeta dos 2 anos e 7 meses aos 4 anos de idade, 4 delas apresentaram MORDIDA ABERTA ANTERIOR. Todas as 4 usaram chupeta até, aproximadamente, 3 / 4 anos e ainda fazem uso de mais de 2 mamadeiras diárias. Destas crianças, apenas uma relatou o tipo do bico ( comum ) e a freqüência do uso ( constante ). Os demais não fizeram nenhuma citação.

26 Verificamos também que das 15 crianças que ainda usam chupeta, 13 apresentam MORDIDA ABERTA ANTERIOR. Destas 13, nove usam mamadeira e uma destas nove também suga o dedo. Quanto à frequência e ao tipo de bico usados por estas 13 crianças que apresentam MORDIDA ABERTA ANTERIOR tivemos dos respectivos pais as seguintes informações: - Em 2 casos a freqüência do uso de chupeta é constante e o tipo do bico é ortodôntico; 2 informaram que o uso da chupeta é constante, porém não citaram o tipo do bico; 4 relataram que o uso da chupeta é só ao dormir e o tipo do bico é comum; 2 que o uso ocorre ao dormir; 1 informou que o bico é ortodôntico. Os demais não responderam sobre a freqüência do uso e nem sobre o tipo do bico. As duas crianças que ainda usam chupeta e não apresentaram MORDIDA ABERTA ANTERIOR possuem este hábito somente ao dormir. O tipo de chupeta por elas utilizado é o ortodôntico. Uma delas ainda faz uso de mamadeira com bico ortodôntico mais de duas vezes ao dia. Das 37 crianças cujo os pais não relataram a idade em que seus filhos pararam com o uso da chupeta, apenas uma apresentou MORDIDA ABERTA ANTERIOR. Esta, apesar de não estar usando bico atualmente, faz uso de duas mamadeiras diárias e suga o dedo. O único caso das 106 crianças triadas que não respondeu sobre o uso de chupeta, toma mais de duas mamadeiras com bico ortodôntico ao dia, suga o dedo constantemente e apresenta MORDIDA ABERTA ANTERIOR.

27 Ao final de nossa pesquisa observamos que das 106 crianças com dentição decídua ( 4 a 6 anos ), do Colégio Anglo Americano, da cidade de Foz do Iguaçu: - 62 crianças ainda usam mamadeira ( 58, 5%) ; - 15 ainda usam chupeta ( 14,15% ) ; - 5 sugam o dedo ( 4,7% ) ( 2 só ao dormir ); - 44 apresentam respiração naso- bucal ( 41,5% ); - 2 apresentam respiração predominantemente bucal ( 1,88% ); - 19 apresentam Mordida Aberta Anterior ( 18% ); Destas 19 crianças com MORDIDA ABERTA ANTERIOR, verificamos que: USO DE CHUPETA: 13 crianças ainda usam chupeta : - 4 fazem uso constante. Destas, duas relatam o tipo de bico : ortodôntico. - 6 a usam só para dormir. Destas, quatro relatam o tipo de bico : ortodôntico. - 3 não relatam a frequência. Destas, uma relata o tipo do bico: ortodôntico. Das 6 crianças restantes que apresentam MORDIDA ABERTA ANTERIOR : - 4 fizeram uso de chupeta até, aproximadamente, 3 / 4 anos de idade. - uma não usa atualmente, porém não relatou até que idade usou. - uma não respondeu a pergunta. USO DE MAMADEIRA: 16 crianças ainda usam mamadeira.

28 Destas, a frequência de uso e o tipo de bico são os seguintes: - 3 usam uma por dia; sendo que em um caso o bico é comum, outro o bico é ortodôntico e o terceiro não relatou o tipo de bico. - 6 usam duas por dia; sendo que quatro não relataram o tipo de bico e as outras duas o bico é comum. - 6 usam mais de duas ao dia; quatro não relataram o tipo do bico e nas demais o bico é comum. - 1 não respondeu a freqüência de uso nem o tipo do bico da mamadeira. Das três crianças restantes que apresentam MORDIDA ABERTA ANTERIOR porém não fazem uso de mamadeira atualmente, todas elas fizeram uso de mais de duas mamadeiras diárias até a idade de 3 / 4 anos. Em duas delas o bico da mamadeira era comum e na terceira era ortodôntico. SUCÇÃO DE DEDO 3 crianças sugam o dedo. Apenas uma relata que a freqüência deste hábito é constante. As demais não mencionam a freqüência do hábito. MODO RESPIRATÓRIO Das 19 crianças que apresentam MORDIDA ABERTA ANTERIOR, 12 delas são respiradoras naso-bucais e 2 são predominantemente bucais. As outras 5 são respiradoras nasais. Em anexo colocaremos um quadro demonstrativo das 19 crianças com MORDIDA ABERTA ANTERIOR (MAA), para assim discriminá-las quanto ao uso de chupeta, mamadeira, dedo, respiração bucal (RB) e idade atual.

29 Detalhamos agora alguns dos achados de maior relevância identificados em nossa pesquisa. Apenas 5 crianças, dentre as 106 triadas, nunca usaram chupeta e 2 nunca usaram mamadeira, representando 4,71% e 1,8% respectivamente. Estes dados nos confirmam que o uso destes objetos já fazem parte do cotidiano de uma criança. Apenas 13 crianças ( 14,15% ) pararam de usar mamadeira até os dois anos e meio, idade em que a criança já tem praticamente a dentição decídua completa ( 20 dentes ). Isto significa que o uso de mamadeira é prolongado mesmo que criança tenha possibilidades de alimentar-se de outras formas. Das 62 crianças que ainda usam mamadeira, 16 apresentam MORDIDA ABERTA ANTERIOR. Das 15 crianças que ainda usam chupeta 13 apresentam MORDIDA ABERTA ANTERIOR. A partir destes achados podemos supor que o uso prolongado da chupeta contribui mais que o uso prolongado da mamadeira no aparecimento da MORDIDA ABERTA ANTERIOR. Nenhuma das crianças que pararam de usar chupeta ( 23 crianças) ou mamadeira ( 13 crianças ) até aos 2 ½ anos de idade apresentou MORDIDA ABERTA ANTERIOR, o que nos leva a pensar que o abandono destes hábitos até esta idade não causa MORDIDA ABERTA ANTERIOR. Em nossos estudos não detectamos nenhum caso que apenas por uso prolongado de mamadeira encontrássemos MORDIDA ABERTA ANTERIOR. Das 106 crianças triadas, 91 ( 85,8% ) usaram mamadeira além dos dois nos e meio e destas apenas 19 apresentaram MORDIDA ABERTA ANTERIOR. Destas 19 que apresentam MORDIDA ABERTA ANTERIOR, 16 ainda usam mamadeira, porém apresentam ou apresentaram outro mau hábito associado ao uso de mamadeira.

30 Das 13 crianças ( 4 a 6 anos ) que além da chupeta ainda usam mamadeira, apenas uma delas não apresentou MORDIDA ABERTA ANTERIOR. A partir destes dados concluímos que a associação do uso prolongado de mamadeira com outro mau hábito oral poderá causar MORDIDA ABERTA ANTERIOR. Não obtivemos dados suficientes para concluir se o tipo do bico ( ortodôntico ou não ) interfere no aparecimento da MORDIDA ABERTA ANTERIOR.

31 CONCLUSÃO: Acreditando que a preservação de condições satisfatórias na dentição decídua possa ser importante na oclusão dos dentes permanentes e que os maus hábitos orais e a respiração oral possam interferir negativamente neste processo, com o aparecimento de alterações oclusais em indivíduos predispostos à maloclusão, em especial a MORDIDA ABERTA ANTERIOR, observamos 106 crianças com dentição decídua e, a partir da análise dos dados coletados, concluímos que: O uso de chupeta e mamadeira faz parte do cotidiano de uma criança. O uso prolongado de mamadeira se dá por opção dos pais e não por falta de condições dos filhos de se alimentarem de outras formas. O uso de chupeta e mamadeira até 2 ½ anos não provoca MORDIDA ABERTA ANTERIOR. A mamadeira é mais usada que a chupeta por crianças de 4 a 6 anos. O uso prolongado da chupeta concorre mais para aparecimento da MORDIDA ABERTA ANTERIOR do que o uso prolongado da mamadeira. Não podemos afirmar que o uso isolado da mamadeira por crianças em dentição decídua seja fator desencadeante de MORDIDA ABERTA ANTERIOR. O uso prolongado de mamadeira por crianças maiores de 2 ½ anos, associado a outro mau hábito oral pode proporcionar o aparecimento de MORDIDA ABERTA ANTERIOR. Dos maus hábitos orais em questão ( chupeta, mamadeira e sucção digital ), este último, apesar de menos freqüente que os outros, nos parece ser o que mais interfere no aparecimento de MORDIDA ABERTA ANTERIOR.

32 Em relação ao modo respiratório, acreditamos que tanto a respiração bucal quanto a naso-bucal em crianças, favorecem um crescimento desarmônico dos ossos da face. Estas crianças terão maior probabilidade de apresentar MORDIDA ABERTA ANTERIOR, que as respiradoras nasais. Principalmente se houver outro mau hábito oral envolvido. Das 19 crianças com MORDIDA ABERTA ANTERIOR 14 são respiradoras bucais ou nasobucais. Queremos ressaltar que os dados obtidos nesta pesquisa não podem ser considerados conclusivos. Podemos falar aqui apenas em tendências. Fica a sugestão de aproveitamento da metodologia para um trabalho futuro com amostragem mais representativa da população pesquisada. Após análise e interpretação dos resultados obtidos, ressalvando eventuais falhas, nos questionamos: A hipótese inicial de que a maior parte das crianças com hábitos orais apresentariam MORDIDA ABERTA ANTERIOR foi confirmada? O uso de mamadeira sem outro hábito oral associado é causador de maloclusão dentária? A partir de que idade o uso freqüente da mamadeira poderá interferir no aparecimento da MORDIDA ABERTA ANTERIOR? O tipo do bico da mamadeira interfere no aparecimento da MORDIDA ABERTA ANTERIOR? O uso de chupeta por crianças menores de 2 ½ anos de idade independente do tipo de bico utilizado, ( ortodôntico ou não ) causa MORDIDA ABERTA ANTERIOR? Os hábitos orais ( chupeta, mamadeira, sucção digital) interferem na arcada dentária com a mesma intensidade?

33 Estas são algumas das indagações cujas respostas acreditamos terem sido encontradas com a realização deste trabalho. Concluímos que é importante repensarmos nossos conceitos, que são algumas vezes taxativos, para tentarmos ser, tanto quando possível, mais tolerantes e flexíveis, procurando entender a necessidade de cada um e a individualidade de cada caso. Não queremos com estes resultados incentivar o uso indiscriminado de mamadeiras. Apenas constatamos em nossa pesquisa que seu uso isolado, na ausência de outro hábito associado, em crianças com dentes decíduos, parece não ser suficiente para provocar MORDIDA ABERTA ANTERIOR porém, não descartamos outros transtornos oromiofuncionais que este hábito possa trazer.

34 AÇÃO EDUCATIVA DECORRENTE DA PESQUISA Nosso objetivo no início deste trabalho foi detectar precocemente a presença de hábitos orais e respiradores bucais, visando reduzir os futuros problemas oclusais e diminuir o número de crianças com dentição mista e permanente com problema já instalado. Assim, após verificarmos que apesar de 49 crianças estarem recebendo acompanhamento odontopediátrico ou ortodôntico constatamos que 28 destas crianças ( 57%) ainda apresentam alguns dos hábitos orais pesquisados. Por considerarmos este número bastante expressivo, nos propusemos a fazer um folder explicativo com algumas considerações sobre o uso de chupeta / mamadeiras / sucção de dedo / respiração bucal, antes mesmo da realização do exame clínico. Este folheto foi enviado à escola, que se prontificou a entregá-lo a cada uma das crianças da pré-escola, independente se esta tenha ou não participado de nossa pesquisa. O folheto constava das seguintes considerações: 1- O nariz é muito importante na respiração. Ele filtra, aquece e umedece o ar que se respira. 2- A respiração pelo nariz estimula o crescimento correto dos ossos da face. 3- A respiração pela boca altera o equilíbrio dos músculos faciais e favorece um crescimento e desenvolvimento desarmônico dos ossos da face.

35 4- Além do mau posicionamento dos dentes e músculos da face, a criança que respira pela boca tem maiores riscos de apresentar doenças respiratórias. 5- Os pais devem evitar que seus filhos chupem o dedo, façam uso de chupetas ou mamadeiras. 6- A mamadeira, quando adotada, deve ser retirada antes que a criança complete dois anos de idade. 7- Sugar o dedo e usar chupeta também pode impedir o crescimento correto dos ossos da face e interferir na organização de seus dentes e músculos. 8- Não permita que a chupeta seja o brinquedo ou passatempo de seu filho. Este hábito pode comprometer sua saúde bucal. 9- A prevenção é o melhor caminho. Após a realização do exame clínico e análise dos resultados da pesquisa, chegamos a conclusão que o item 6 deste folder, em relação a mordida aberta anterior, poderia ser revisto.

36 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 01-Barroso, Beatriz Gualberto. Diagnóstico e Prevenção dos Distúrbios Miofuncionais. PR. Internet, Bianchini, Esther M. G. A Cefalometria nas Alterações Miofuncionais Orais. SP. Pró-fono Departamento Editoral, Junqueira, Patrícia S. Tópicos em Fonoaudiologia. A Atuação Fonoaudiológica nos Casos de Mordida Aberta Anterior na Dentição Decídua. SP. Editora Lovise, Krakauer, Lilian Huberman. Tópicos em Fonoaudiologia. Alteração de Funções Orais nos diversos tipos faciais. SP. Editora Louise, Marchesan, Irene Queiroz. Fundamentos em fonoaudiologia Motricidade Oral. SP. Editora Guanabara, Marchesan, Irene Queiroz. Motricidade Oral SP. Editora Pancast, Marchesan, Irene Queiroz. Uma visão compreensiva das práticas fonoaudiológicas. SP. Editora Pancast, 1998.

37 08-Marchesan, Irene Queiroz; Krakauer, Lilian Huberman. Tópicos em Fonoaudiologia. A Importância do Trabalho Respiratório na Terapia Miofuncional. SP Editora Lovise, Moss, M. L.. Neurotropic Regulation of Craniofacial Growth in Macnamara, J. A.- Control Mechanisms in Craniofacial Growth. Michigan, Petrelli, Eros. Ortodontia para Fonoaudiologia. SP. Editora Lovise, Tomé, Marileda Cattelan; Farret, Milton Benitez; Jurach, Estela Maris. Tópicos em Fonoaudiologia. Hábitos Orais e Maloclusão. SP. Editora Lovise, Van Der Linden, F.P.G.M. Desenvolvimento da Dentição.S.P. Editora Quintessense, Enlow, D.H. Crescimento Facial. Porto Alegre. Editora Artes Médicas, 1993.

38 ANEXOS

39 Quadro demonstrativo das 19 crianças com MORDIDA ABERTA ANTERIOR (MAA), discriminadas quanto ao uso de chupeta, mamadeira, dedo, respiração bucal (RB) e idade atual. CHUPETA MAMADEIRA DEDO RB MAA IDADE 1- Usou até 3 anos e 6 meses Sim. 3x dia Não Não Sim 4 anos e 10 meses 2- Sim Sim. 2x dia Sim *N-B Sim 4 anos e 4 meses 3- Sim Sim. 1x dia Não Não Sim 5 anos e 1 mês 4- Usou até 3 anos Sim. Mais 2x dia Não N-B Sim 4 anos e 4 meses 5- Usou até 4 anos Sim. 2x dia Não N-B Sim 4 anos e 5 meses 6- Sim. Uso constante. Sim. Mais de 2x dia Não N-B Sim 4 anos e 7 meses 7- Não Sim. 2x dia Sim N-B Sim 4 anos e 6 meses 8- Sim. Uso constante. Bico ortodôntico. Sim. 2x dia Não Não Sim 4 anos e 6 meses 9- Sim. Só para dormir Sim. 2 / 3 x dia Não Não Sim 4 anos e Sim. Uso constante. Bico ortodôntico. mês Sim Não N-B Sim 4 anos e 8 meses 11- Sim.Só para dormir. Sim. 1x dia. Bico ortodôntico. 12- Usou até 3 anos. Uso Até 3 anos e 6 constante. Bico comum. meses. Bico comum. 13- Sim. Só para dormir. Sim. 2x dia. Bico Bico comum. comum 14- Não respondeu. Até 3 anos. Mais 2x dia. Bico ortodôntico 15- Sim Só para dormir. Sim. 2x dia. Bico Bico comum. comum. 16- Sim. Só para dormir. Até 3 anos. Mais 2x Bico comum. dia. Bico comum. 17- Sim. Só para dormir. Sim. 2 x dia. Bico Bico comum. comum. 18- Sim. Uso constante. Sim. 1x dia. Bico comum. 19- Sim. Bico ortodôntico. Sim. 2x dia. Bico comum. *N-B (NASO-BUCAL) Não N-B Sim 4 anos e 4 meses Não Não Sim 5 anos e 2 meses Não N-B Sim 4 anos e 6 meses Sim. Uso N-B Sim 4 anos e 4 constante. meses Não N-B Sim 5 anos Não N-B Sim 4 anos e 10 meses Não Sim Sim 6 anos Não N-B Sim 5 anos e 6 meses Não Sim Sim 5 anos e 10 meses

40 Pedido de Autorização: Senhores pais ou responsáveis: Sou fonoaudióloga e estou desenvolvendo uma pesquisa em meu curso de pós-graduação sobre a ocorrência de mordida aberta anterior ( falta de contato dos dentes anteriores, embora os demais dentes permaneçam em oclusão ) em pré-escolares. Nossa pesquisa verificará a influência de hábitos orais e respiração bucal no aparecimento de mordida aberta anterior em crianças com dentição de leite. Venho, através desta, solicitar sua autorização para que seu filho possa participar da pesquisa a ser realizada em sua própria escola, onde haverá espaço e horário pré-determinados para que esta aconteça. Sua colaboração é de grande importância. Desde já agradeço. Atenciosamente, Ellen L. R. C. Fayyat. Autorizo meu filho(a) ser avaliado pela fonoaudióloga Ellen Luce Resende Castro Fayyat dentro do horário de aula e nas dependências da própria escola assinatura do responsável.

41 1. Data de nascimento da criança: 2. Seu filho fica constantemente de boca aberta? Durante o dia: ( ) sim ( ) não Durante a noite: ( ) sim ( ) não 3. Seu filho apresenta: ( ) dor de garganta ( ) bronquite ( ) adenóide ( ) sinusite ( ) alergia ( ) resfriados constantes ( ) outros Caso apresente, utiliza alguma medicação: ( ) sim ( ) não Qual? 4. Seu filho usa chupeta? ( ) sim ( ) não Qual o tipo de chupeta? ( ) comum ( ) ortodôntica Até que idade usou? anos Com qual freqüência: ( ) raramente ( ) constantemente ( )só para dormir ( ) outros

42 5. Seu filho toma mamadeira? ( ) sim ( ) não Até que idade tomou? anos. Com qual freqüência? ( ) uma por dia ( ) mais que duas por dia ( ) duas por dia ( )outros Qual o tipo do bico da mamadeira? ( ) comum ( ) ortodôntico 6. Seu filho chupa ou chupou dedo? ( ) sim ( ) não Se afirmativo, dos aos anos. Com qual freqüência? ( ) raramente ( ) constantemente ( ) só para dormir ( ) outros 7. Seu filho tem acompanhamento com alguns desses profissionais? Quais? ( ) fonoaudiólogo ( ) ortodontista ( ) odontopediatra ( ) otorrinolaringologista Agradeço pela atenção e disponibilidade que dedicou a este. Ellen Luce Resende Castro Fayyat. FONOAUDIÓLOGA - CRFª 6904 MG/ T- PR