HÁBITOS DELETÉRIOS X MALOCLUSÃO. Nos limites da Tipologia Facial

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1 CEFAC CENTRO ESPECIALIZADO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL HÁBITOS DELETÉRIOS X MALOCLUSÃO Nos limites da Tipologia Facial Katia Carminatti Rio de Janeiro

2 RESUMO Durante a infância, o crescimento e desenvolvimento craniofacial ocorrem de forma intensa e constante e, portanto, são mais suscetíveis às modificações estruturais. A presença de hábitos deletérios em crianças pode representar uma influência negativa ao crescimento e desenvolvimento craniofacial, podendo desencadear alterações significativas. Estabelecer e especificar relações entre hábitos deletérios e a tipologia facial é o objetivo este trabalho teórico, pois a interação dos tipos faciais com os diversos hábitos permite uma variabilidade muito relativa na relação de causa e efeito, sendo as características individuais o fator determinante. Ao evidenciar a individualidade, este trabalho contribui para a formação do diagnóstico diferencial, essencial na elaboração de condutas, direcionando a orientação aos pais, os encaminhamentos para outros profissionais e a terapia fonoaudiológica. 2

3 ABSTRACT During childhood, the growth and development of the cranium-face area are constant and intense, and, therefore, more easily influenced by structural changes. The existence of unhealthy habits among children may have a prejudicial effect on the growth and development of the cranium-face region, and is liable to give rise to major alterations. The present theoretical work is aimed at establishing and specifying connections between unhealthy habits and face types, inasmuch as the interaction between these two elements implies a very relative variability in the cause-effect relation, the individual characteristics being the determinant. On highlighting individuality, this study contributes information for the making of differential diagnosis, which, being essential for the designing of conducts, provides guidance as far as parent counseling, speech therapy and transference to other professionals are concerned. 3

4 AGRADECIMENTOS Iniciar este trabalho foi um desafio, desenvolvê-lo foi estimulante, concluí-lo foi uma tarefa muito difícil que a minha irmã Graziela, com sua inteligência e generosidade, ajudou-me a realizar. 4

5 Katia Carminatti 5

6 SUMÁRIO 1.INTRODUÇÃO DISCUSSÃO TEÓRICA CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO CRANIOFACIAL HÁBITOS DELETÉRIOS Respiração bucal Deglutição atípica Sucção prolongada Hábitos de lábios Onicofagia Posturas incorretas durante o sono MALOCLUSÃO Maloclusão transversa Maloclusão vertical Maloclusão horizontal TIPOLOGIA FACIAL Padrão mesofacial Padrão braquifacial Padrão DólicofaciaL CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

7 1.INTRODUÇÃO No que se refere ao crescimento e desenvolvimento craniofacial, sabe-se que durante toda vida ocorrem variações em sua estrutura, em decorrência da demanda e solicitações a ele projetadas, como, por exemplo, pelos hábitos orais. Hábitos são padrões de contração muscular que servem como estímulo ao crescimento normal do complexo craniofacial. Assim, a face necessita além de estímulos genéticos, de estímulos externos para seu desenvolvimento, oferecidos naturalmente pelas funções de respiração, sucção, mastigação e deglutição. Hábito é a disposição adquirida pela frequente repetição dos mesmos atos, porém eles serão classificados como deletérios quando forem capazes de interferir no processo de desenvolvimento, provocando modificações que possam comprometer o equilíbrio da face. É aparente que qualquer influência nociva em um elemento irá prejudicar todo sistema, interferindo na sua integração. Porém, o desequilíbrio facial nem sempre é o resultado de um determinado fator etiológico, o que existe é uma predisposição, a qual o hábito deletério apenas viria desencadear ou intensificar. Tais hábitos podem, então, contribuir para modificações significativas no complexo craniofacial, podendo haver desequilíbrio oclusal e muscular, uma vez que alterações estruturais levarão a mecanismos funcionais adaptativos. Os hábitos deletérios, portanto, podem interferir no crescimento e desenvolvimento craniofacial. Porém, é a interação desses hábitos com os tipos 7

8 faciais que determina sua influência na face, sendo a qualificação do hábito e as características individuais o fator diferencial. 8

9 2.DISCUSSÃO TEÓRICA 2.1.CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO CRANIOFACIAL Fazem parte do sistema respiratório estomatogmático, segundo Tanigute (1998), dois grupos distintos de estruturas bucais: as estruturas estáticas ou passivas e as estruturas dinâmicas ou ativas.. As estruturas estáticas ou passivas são representadas pelos arcos dentários, maxila e mandíbula, relacionadas entre si pela articulação temporomandibular. Já as estruturas dinâmicas ou ativas são representadas pela unidade neuromuscular, que mobiliza as partes estáticas. Estas estruturas interligadas formam um sistema com características próprias, o sistema estomatognático. De acordo com Bianchini 1 (1998), as estruturas do sistema estomatognático, controladas pelo sistema nervoso central, desempenham as funções de respiração, sucção, mordida, mastigação, deglutição e fala. Tais estruturas, porém, não são individualmente especializadas em determinada função. Todas agem de forma conjunta, de modo que uma desordem em qualquer destas estruturas leva a um desequilíbrio generalizado. Este sistema passa por processos de crescimento e desenvolvimento que, para Tanigute (1998), acontece através de características genéticas de cada indivíduo, sendo os fatores atuantes nesse crescimento: hereditariedade, desnutrição, doenças, raça, hábitos, fatores sócio-econômicos e clima. 9

10 Vellini-Ferreira (1998), portanto, descreveu os fatores controladores do crescimento craniofacial, catalogados por Van Limborgh em fatores genéticos intrínsecos, epigenéticos locais e gerais e fatores ambientais locais e gerais. Os fatores genéticos intrínsecos são aqueles inerentes aos tecidos craniofaciais. Os epigenéticos locais são representados por órgãos que tem seu próprio contigente genético e manifestam sua influência sobre estruturas com as quais se relacionam. Já os hormônios sexuais, por exemplo, são fatores epigenéticos gerais que controlam o crescimento craniofacial. Influências locais, não genéticas, originárias do ambiente externo, como pressão externa local, forças musculares, etc., constituem se nos fatores ambientais locais. Os fatores ambientais gerais são representados pelas influências gerais, não genéticas, que se originam do ambiente externo, tais como suprimento alimentar e oxigênio. A teoria da Matriz funcional proposta por Moss, relatada por Bianchini 1 (1998), considera, porém, que o tecido ósseo é influenciado durante o crescimento por todos os tecidos moles no qual está incluído, contendo as informações genéticas para o crescimento. Tamanho e forma do esqueleto craniofacial seria o resultado de uma resposta à demanda provocada pelos tecidos externa e internamente a eles relacionados, sendo a função a parte dominante para o crescimento. Cabrera & Enlow (1997), baseados na teoria do crescimento introduzida por Moss, afirmam que o principal fator de crescimento facial é genético, porém extrínseco ao osso, ligado então a fatores epigenéticos, definidos como matrizes funcionais. 10

11 O esqueleto craniofacial se constitui em um conjunto de áreas funcionais independentes, que nada mais são do que partes ósseas delimitando espaços ocupados por tecidos moles relacionados à distintas funções respiração, visão, fonação, mastigação, olfato. Estes tecidos moles representam as matrizes funcionais, em torno das quais se forma o osso ( Vellini-Ferreira, 1998, p. 49). O crescimento craniofacial é um processo que requer íntimas inter-relações morfogênicas entre todas as partes de tecidos duros e moles em crescimento, mudança e funcionamento que o compõem. Nenhuma parte é independente ou auto-suficiente no desenvolvimento ( Enlow, 1993, p.32). Ainda para Enlow (1993), o crescimento e desenvolvimento facial é um processo morfogenético que trabalha para um complexo estado de equilíbrio estrutural e funcional conjunto entre todas as partes em crescimento e modificação. O princípio do V proposto por Enlow ( 1993) considera que muitos ossos faciais e cranianos têm a configuração em V. Assim, o crescimento dos terços médio e inferior da face segue o princípio do V em expansão, ocorrendo deposição óssea na face interna do V e reabsorção na superfície externa, sendo que a direção do movimento de crescimento é para a extremidade aberta do V, aumentando, ao mesmo tempo, nas dimensões gerais. Dessa forma, os ossos crescem pela adição de novo tecido óseo de um lado e remoção do lado oposto. A face voltada para a direção do crescimento recebe nova deposição óssea, enquanto a face do lado oposto sofre reabsorção, produzindo um movimento de crescimento. O osso, portanto, não cresce sozinho. O crescimento é produzido pela 11

12 matriz do tecido mole, que recobre inteiramente cada osso. Os determinantes genéticos e funcionais do crescimento ósseo residem no complexo dos tecidos moles que inicia e pára; acelera e desacelera as ações do tecido conjuntivo osteogênico (periósteo, endósteo, suturas, membrana periodontal, etc.). Portanto, a velocidade da atividade de crescimento varia entre os vários campos de reabsorção e deposição ao longo de um osso. Durante a fase de crescimento, a aposição óssea é prevalente; no adulto os dois processos estão equilibrados e na senilidade prevalece a reabsorção, pois de acordo com Sanseverino (1999), os maiores incrementos de crescimento ocorrem durante os primeiros anos de vida. O desenvolvimento craniofacial na criança sucede de forma intensa e constante, apresentando um crescimento diário, além dos surtos de crescimento que ocorrem próximo à puberdade. Enlow (1993) afirma que conforme um osso cresce, ele simultaneamente se afasta de outros ossos em contato direto com ele. Isso cria o espaço no qual o crescimento ósseo ocorre. Este processo é chamado deslocamento primário e é um movimento físico de todo osso, sendo que a medida que o osso cresce, pela deposição óssea em determinada direção, ele é simultaneamente deslocado para a direção oposta. O processo de deposição do novo osso não causa o deslocamento por compressão contra a superfície de contato articular de outro osso. Em vez disso, o osso é levado pela força de expansão de todos os tecidos moles que o recobrem. Conforme isso acontece, novo osso é acrescido diretamente sobre a superfície de contato e os dois ossos separados permanecem em constante junção articular. O complexo nasomaxilar, por exemplo, está em contato com o assoalho do 12

13 crânio. Toda região maxilar é deslocada para baixo e para frente do crânio pelo crescimento expansivo dos tecidos moles na região média da face. Isso desencadeia então o crescimento de novo osso nas várias superfícies de contato das suturas entre o complexo nasomaxilar e o assoalho do crânio. O deslocamento assim prossegue, para baixo e para frente, enquanto ocorre simultaneamente a deposição óssea na direção oposta, ou seja, para cima e para trás. De maneira semelhante, toda mandíbula é deslocada de sua articulação pelo crescimento normal do complexo de tecidos moles na face em crescimento. A medida que isso acontece, o côndilo e o ramo crescem para cima e para trás, em direção ao espaço criado pelo processo de deslocamento. Durante o crescimento, também ocorre o deslocamento secundário, que é o movimento de todo osso causado pelo crescimento separado de outros, que podem estar próximos ou distantes. O processo geral de crescimento apresenta a função de posicionar, estruturar e construir cada osso e todas suas partes regionais, de modo que possam desempenhar as funções inerentes ao osso, sendo que as informações funcionais enviadas pelo complexo de tecidos moles fazem o osso se desenvolver até sua forma definitiva. 13

14 2.2. HÁBITOS DELETÉRIOS O osso, por ser um tecido plástico, reage a todo tipo de pressão exercida sobre ele. Quando estamos em posição de repouso, há um equilíbrio entre os músculos e todos os tecidos peribucais. A quebra deste equilíbrio pode gerar pressões anormais, podendo fazer com que haja alterações de estímulo de crescimento anormal dos maxilares, alterando as funções bucofaríngeas, que exercem um papel importante no crescimento craniofacial. (Moresca & Feres, 1994, p.166). A Equação Ortodôntica ou Equação de Dockrell interpreta a etiologia da maloclusão considerando que os fatores causais atuam em períodos contínuos ou intermitentes, sobre tecidos moles, osso, dentes e neuromusculatura, produzindo desequilíbrio facial. Assim, de acordo com Moyers (1979), o sistema neuromuscular desempenha sua principal função, na etiologia da deformidade dentofacial, através dos efeitos das contrações no osso e no dente, sendo estes afetados pelas muitas atividades na região orofacial. Essa região é fonte de enormes e variados impulsos sensoriais, tornando possível uma variedade de atividades, todas determinando a forma esquelética e a estabilidade oclusal. Os ossos da face (particularmente a maxila e mandíbula) servem como base para os arcos dentários. Alterações no seu crescimento podem modificar as relações e funções oclusais, podendo ocasionar, segundo Moyers (1979), a má 14

15 oclusão e/ou má função. Mercadante 1 (1998), cita a divisão dos fatores etiológicos da maloclusão, proposta por Graber, em dois grupos: intrínsecos ou locais e extrínsecos ou gerais. Os fatores intrínsecos ou locais são mais diretamente relacionados à cavidade bucal e são controláveis, sendo que devem ser detectados e eliminados para que a correção seja mantida e não ocorram recidivas. Hereditariedade, deformidades congênitas, meio ambiente, hábitos e pressões anormais, postura, etc. representam os fatores extrínsecos ou gerais que agem à distância, muitas vezes durante a formação do indivíduo e que, portanto, são dificilmente controláveis, com exceção dos hábitos orais. As funções atuam no crescimento, dando forma ao osso. A função executada de maneira adequada permite que o osso cresça adequadamente. Se essa função é alterada teremos uma alteração também na forma. E uma vez que a forma esteja alterada, a função não mais consegue ser realizada adequadamente. Daí a prevenção dos hábitos. (Sanseverino, 1999). Cabrera & Enlow (1997) considera as determinantes genéticas e as funções do anexo do esqueleto craniofacial como atributos influenciadores da morfogênese craniofacial, conduzindo-as ao padrão de normalidade.durante o período dinâmico do crescimento e desenvolvimento craniofacial, a respiração bucal, a deglutição atípica e outros hábitos deletérios, quando manifestados de forma crônica, podem promover desvios nesse padrão. 15

16 Respiração bucal A obstrução das vias aéreas superiores obriga os indivíduos a respirarem pela boca, buscando suprir a exigência pulmonar. O respirador bucal, geralmente, apresenta os lábios entreabertos, o palato mole se levanta e a língua mantém-se inteiramente apoiada na manbíbula, para baixo e para frente, sem contato com a abóbada palatina. Em decorrência destas posturas neuromusculares e conseqüentes funções inadequadas, podem ocorrer efeitos secundários nocivos promovendo a rotação da mandíbula no sentido horário Deglutição atípica Embora não seja possível uniformizar um padrão de deglutição da infância até a maturidade, para Cabrera & Enlow (1997) as atipicidades funcionais são notadamente reconhecidas pela interposição da língua entre os arcos dentários, a fim de obter, de acordo com Soares & Totti (1996), um vedamento para realizar a deglutição. Esta ação constante poderá promover maior sobressalência da porção maxilar em relação à mandíbula, diastemas entre os incisivos superiores e/ou inferiores e conseqüentes mordidas abertas. As ações contínuas tendem a deformar o perímetro do arco dentário superior, mais suscetível a este tipo de ação que o arco inferior. Tal situação pode alterar a morfologia do arco dentário superior, instalando uma mordida cruzada posterior unilateral ou bilateral. (Cabrera & Enlow, 1997, p.36) 16

17 Na respiração bucal e deglutição atípica, a postura e função inadequadas poderão alterar o equilíbrio exercido pela língua e orbicular dos lábios sobre os dentes e processos alveolares dos arcos dentários. Do mesmo modo, a sucção digital poderá promover resultantes indesejadas Sucção prolongada Segundo Ferreira (1997), a sucção é uma função vital, que irá suprir não somente as necessidades nutricionais ( sucção nutritiva) do recém nascido, como também suas necessidades emocionais (sucção não nutritiva) e maturacionais, através do envio de estímulos do sistema nervoso central. Caso essa função persista (sucção prolongada), provavelmente haverão alterações no comportamento da musculatura peribucal e deformidades dento-alveolares. A maioria dos hábitos de sucção digital, para Moyers (1979), começam muito precocemente na vida e quase sempre são superados até os três ou quatro anos de idade. No entanto, a época do aparecimento desse hábito tem um significado importante, pois pode estar relacionado com a fome, satisfazendo o instinto de sucção, insegurança ou mesmo um desejo para atrair atenção. Assim, o hábito de sucção digital, que aparece durante as primeiras semanas de vida, é relatado como problemas na alimentação. Entretanto, algumas crianças não começam a succionar o polegar ou outro dedo, até que este seja usado sobre o local de um molar temporário com erupção dificultada. Todavia, algumas crianças usam a sucção digital para liberação de tensões emocionais, as quais não são capazes de superar, consolando-se em regressar a um padrão de comportamento infantil. 17

18 Ainda para Moyers (1979), porém, a informação de que as crianças com hábito de sucção digital não demonstram nenhuma diferença psicológica consistente em relação àquelas que não apresentam tal hábito, sustenta a teoria de que o hábito de sucção digital é uma simples resposta aprendida. É sugerido, portanto, que este hábito é um dos exemplos mais precoces de aprendizado neuromuscular na criança. Mercadante 2 (1998), clinicamente, relata que a sucção digital provoca, na maioria das vezes, uma mordida aberta anterior e distalização da mandíbula, ocasionada por pressão exercida pela mão e braço, resultando em um estreitamento dos arcos superior e inferior. Este hábito não somente produz deformação por pressão sobre os arcos, como também prejudica a estabilidade do osso alveolar, impedindo o contato funcional dos dentes. Tem-se, portanto, uma vestibulização dos dentes superiores anteriores e uma mordida aberta originada da interferência do dedo entre os arcos. O não contato dos dentes provoca uma rotação de manbíbula no sentido horário. A pressão do dedo não se faz somente sobre os dentes, mas também sobre o osso alveolar e palato, provocando uma pressão negativa intra-bucal e, como conseqüência, o palato se estreita e aprofunda. O hábito de sucção da chupeta é descrito por Cervera (1996) como uma necessidade fisiológica do recém-nascido, pelo instinto de sucção, sendo substituto do peito materno em uma situação não nutritiva, com o objetivo de acalmar o bebê. Com a erupção dentária esta necessidade vai diminuindo, dando lugar à mastigação. O uso prolongado da chupeta, no entanto, pode ocasionar uma mordida 18

19 aberta a nível de incisivos, podendo produzir, posteriormente, uma mordida cruzada unilateral (conseqüência da falta de mastigação e trituração em movimentos laterais e falta do desgaste das cúspides dos molares e caninos decíduos). O prolongamento do uso à anos pode ocasionar a mordida cruzada bilateral na dentição decídua Hábitos de lábios Os hábitos de lábios, de acordo com Cervera ( 1996), podem ser ativos ou passivos. Os ativos são representados pelos hábitos de morder os lábios, deslizar o lábio sobre os dentes, apoiá-lo fortemente nos dentes, etc. Os hábitos passivos referem-se às posições de apoio no dente superior. Moyers (1979), porém, considera que, na maioria dos casos, é o lábio inferior que está envolvido e que o resultado desses hábitos é a labioversão dos dentes superiores e anteriores, mordida aberta e línguoversão dos incisivos inferiores Onicofagia Onicofagia é o hábito de roer unhas. Porém, do ponto de vista ortodôntico, segundo Soares e Totti (1996), deve-se agrupar também o hábito de morder lápis ou outros objetos, pois causam as mesmas alterações que a onicofagia, a qual Moyers (1979) menciona como causa de más posições dentárias. A maloclusão associada com este hábito deletério é, portanto, de natureza mais localizada. Os problemas psicológicos existentes apresentam uma importância clínica maior que o hábito propriamente dito. 19

20 Posturas incorretas durante o sono Durante o sono adquirimos as mais variadas posições. Contudo, pode-se condicionar o hábito de dormir com o rosto sobre o travesseiro, acompanhado pelo braço ou a mão, provocando pressões anormais, podendo acarretar um crescimento assimétrico e/ou alterações na arcada dentária, resultando em mordidas cruzadas uni ou bilaterais. Além disso, Soares & Totti(1996) consideram que o hábito da criança sustentar a cabeça com auxílio das mãos pode também provocar alterações no crescimento e desenvolvimento da face. Os hábitos deletérios, porém, atuam sob uma tríplice ação: FREQUÊNCIA, DURAÇÃO e INTENSIDADE. Assim, a freqüência e a intensidade com que ocorre o hábito e o período de vida que ele dura, o qualifica e, conseqüentemente, sua influência sobre o crescimento e desenvolvimento craniofacial. Numa referência de Marchesan (1998), Lino afirma que os hábitos deletérios enquandram-se dentro dos fatores extrínsecos causadores de maloclusão. Porém, a presença de condições favoráveis nem sempre significa, por si só, a garantia de que surgirá uma maloclusão. Além da qualificação do hábito, existem mecanismos individuais de ajuste no desenvolvimento e modificações de crescimento que podem, até certo ponto, compensar tais situações, permitindo uma evolução normal da oclusão. 20

21 2.3. MALOCLUSÃO A oclusão pode ser definida, segundo Silva Filho (1997), como a relação que os dentes estabelecem entre si, no mesmo arco e entre os arcos antagônicos, havendo uma interação mútua entre todos os elementos que compõem o sistema estomatognático, agrupados em sistema dentário, esquelético e neuromeuscular. O sistema dentário compreende o dente com suas estruturas de suporte implantadas no osso alveolar, representado, portanto, pela maxila e mandíbula. O sistema neuromuscular compreende os tecidos moles que recobrem, externa e internamente, os outros sistemas. A oclusão normal abrange os diferentes componentes do sistema estomatognático, redefinindo-a como o produto final da inter-relação anatômica e funcional harmoniosa entre os sistemas dentário, esquelético e neuromuscular. A oclusão resume-se, no entanto, em um processo de mudanças adaptativas ao crescimento, maturação e função do sistema estomatognático. Alterações no processo de crescimento e desenvolvimento craniofacial determinam a desproporção entre as partes que compõem o sistema estomatognático, sendo que a relação alternativa dessas partes desproporcionadas define, para Martins & Cotrim-Ferreira (1998), a maloclusão, podendo afetar dentes, osso e músculos. Assim, a maloclusão pode ser dentária, quando envolve apenas os elementos dentários ou dentoesqueléticas, quando também houver comprometimento das bases ósseas. 21

22 Bianchini 1 (1998) sustenta a teoria que no período de dentição mista aumentam as possibilidades de se instalar situações anômalas na relação da forma dentoesquelética e o comportamento neuromuscular, já que este período inicia-se com a erupção dos primeiros molares permanentes, considerados peçaschave para o estabelecimento da oclusão dentária dentro da normalidade. Este período de dentição mista é caracterizado pela aparência facial desarmoniosa. Isto se deve ao tamanho dos dentes permanentes, os quais têm a erupção numa fase em que ainda não se completou o crescimento dos ossos que os sustentam. Também as funções estomatognáticas encontram-se instáveis em decorrência de perdas dentárias e conseqüentes espaços que se apresentam. Esta situação é normal e constitui um seguimento do processo de desenvolvimento como um todo. Durante este período as possibilidades de haver maloclusão aumentam em decorrência das discrepâncias de posicionamento, que podem ocorrer quanto aos dentes e relação à parte esquelética e com tais bases entre si. A classificação geral da maloclusão é dividida, de acordo com Cabrera (1997), em transversa, vertical e horizontal, referindo-se à relação espacial entre as partes componentes da estrutura facial, definindo as características oclusais nos três sentidos Maloclusão transversa As maloclusões transversas apresentam, geralmente, o perímetro do arco dentário superior constrito, em relação ao arco dentário inferior, caracterizando a mordida cruzada, podendo ser apenas dentária ou dentoesquelética, 22

23 apresentando um ou mais elementos dentário ou até todo perímetro do arco dentário superior situado internamente ao perímetro do arco inferior Maloclusão vertical As posições verticais incorretas, quando comparadas com a oclusão normal, caracteriza a maloclusão vertical, podendo ser dentária ou dentoesquelética, catalogadas em aberta, topo a topo e profunda. A maloclusão vertical aberta caracteriza-se pelo distanciamento das bordas incisais dos incisivos superiores em relação aos inferiores, apresentando trespasse vertical negativo, definindo a mordida aberta anterior. A mordida aberta posterior, porém, é rara. Na maloclusão vertical topa a topo, as bordas incisais dos incisivos superiores tocam as bordas incisais dos incisivos inferiores, referindo-se a mordida de topo anterior, enquanto a mordida de topo posterior localizada na região posterior do arco dentário. A maloclusão vertical profunda é localizada na região anterior, apresentando trespasse vertical, excessivamente positivo, ultrapassando os limites normais da sobremordida, caracterizando a mordida profunda Maloclusão horizontal De acordo com Petrelli (1994), Angle tomou como referência a oclusão do primeiro molar permanente superior, supondo que sua posição na arcada era imutável. Baseou-se nas relações ântero-posteriores entre as arcadas, classificando a maloclusão horizontal em Classe I, II e III. 23

24 Na Classe I, a relação molar encontra-se na chave ideal definida por Angle, segundo Martins & Cotrim-Ferreira (1998), como a oclusão correta entre os molares permanentes superiores e inferiores, na qual a cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior oclui no sulco mésio-vestibular do primeiro molar inferior. Na Classe I é freqüente a presença de um perfil reto e equilíbrio nas funções orais. As alterações oclusais que podem ocorrer são, normalmente, devido à falta ou excesso de espaço no arco dentário, resultando em apinhamentos ou diastemas, ou ainda por más posições dentárias individuais, já que também não há desproporção antero-posterior na relação maxilomandibular. É classificada como Classe II, a maloclusão na qual o primeiro molar permanente inferior situa-se distalmente em relação ao primeiro molar superior, sendo dividida em primeira e segunda. A Classe II, primeira divisão, define a maloclusão com inclinação vestibular dos incisivos superiores, criando uma sobressalência (overjet), podendo a arcada superior estar atrésica e apresentar perfil convexo. É freqüente o desequilíbrio da musculatura facial, descrito por Bianchini 1 (1998) como modificações labiais, caracterizadas por lábio superior em hipofunção e algumas vezes incompetente devido à inclinação vestibular dos incisivos superiores. Lábio inferior evertido, encaixado na sobressalência e com hipertonia do músculo mentoniano, aparecendo, durante a deglutição, atividade intensa dos músculos do mento e bucinadores, na tentativa de promover o vedamento anterior, dificultado pela posição dos dentes. Esta maloclusão está freqüentemente associada à mordida aberta anterior. 24

25 A relação molar de Classe II, na qual os incisivos centrais superiores encontram-se em posição vertical, enquanto os laterais inclinam-se para frente, refere-se à Classe II, segunda divisão. O perfil facial associado é o perfil reto e levemente convexo, apresentando, geralmente, mordida profunda anterior. Nessa Classe, a musculatura labial pode estar normal, ocorrendo, mais facilmente, o vedamento labial. Ainda para Bianchini 1 (1998), a relação maxilomandibular tipo Classe II ou II esquelética, pode caracterizar-se por quatro formas: 1. Maxila normal e mandíbula recuada em relação à base craniana retrognatismo; 2. Maxila avançada e mandíbula normal em relação à base craniana; 3. Maxila avançada e mandíbula recuada em relação à base craniana; 4. Maxila e mandíbula recuadas em relação à base craniana. Tais possibilidades ósseas podem acarretar adaptações funcionais caracterizadas por modificações labiais, em razão da discrepância óssea ânteroposterior. Com a redução do espaço ântero-posterior inferiormente, a língua encontra-se com o dorso em posição mais elevada, tocando o palato mole e elevando-o. Aparece deslize mandibular anterior durante a realização das funções orais para aumentar o espaço intrabucal. A deglutição caracteriza-se por movimento póstero-anterior e interposição de língua associada à hipercontração da musculatura perioral. Ocorrem distorções na fala, principalmente nos fonemas labiais, onde a oclusão labial é substituída pela oclusão do lábio inferior com os incisivos superiores, com deslize mandibular e projeção de língua sobre os rebordos das arcadas. Há alteração da posição postural da cabeça com 25

26 anteriorização e elevação da mesma, compensada através de queda na posição dos ombros. Na Classe II, os primeiros molares inferiores relacionam-se medialmente em relação aos superiores, estando o arco dentário inferior mais anterior em relação à maxila. O perfil facial predominantemente côncavo, freqüentemente acompanha mordida cruzada anterior. A musculatura está, em geral, desequilibrada, apresentando modificações funcionais na postura de repouso, com lábios entrabertos, estando o inferior hipotônico; ou lábios fechados, com lábio inferior muito à frente do superior, hiperfunção do músculo mentoniano e lábio superior mais alongado e em hiperfunção devido ao freqüente contato com os dentes inferiores. A língua apresenta-se com tensão reduzida, ocupando o soalho bucal e, por vezes, apoiada nos incisivos inferiores. Ocorre mastigação incoordenada, com predomínio de movimentos verticais devido à alteração oclusal e deglutição com pressões de lábios e língua e distorções nos sons da fala, especialmente nos fricativos. A Classe III esquelética, pode apresentar-se em três formas, mostrando perfil côncavo: 1. Maxila normal e mandíbula avançada em relação à base craniana prognatismo; 2. Maxila recuada e mandíbula normal em relação à base craniana; 3. Maxila recuada e mandíbula avançada em relação à base craniana. Esta desproporção na relação maxilomandibular pode apresentar-se como características funcionais: alteração labial, normalmente tendendo à hipotonia do 26

27 lábio inferior e hiperfunção do lábio superior, ocluindo com incisivos inferiores, tanto em repouso, quanto durante a realização das funções orais. A língua mantém-se no soalho da boca que é maior e mais profundo. Na mastigação há predomínio de movimentos verticais, em razão da mordida cruzada ou com utilização excessiva de dorso de língua fazendo esmagamento do alimento contra o palato. A deglutição ocorre com anteriorização de língua e participação ativa da musculatura perioral, além de modificações articulatórias de fala, sendo os movimentos de ponta de língua substituídos pelo meio ou dorso e os fonemas labiais e/ou labiodentais efetuados com predomínio de lábio superior. 27

28 2.4.TIPOLOGIA FACIAL As miscigenações étinico-raciais ocorrem em larga escala, proporcionando, segundo Cabrera (1997), diferentes matizes biotipológicas entre os seres humanos. Portanto, existe uma variabilidade de características que determinam os vetores de crescimento e desenvolvimento craniofacial, assumindo diferentes sentidos quanto a sua direção de crescimento. São as características morfodiferenciais. Essas características individuais irão permitir diferentes manifestações no crescimento e desenvolvimento facial, bem como diferentes combinações entre os elementos faciais, resultando em tipos faciais distintos. Existem três padrões faciais definidos na literatura, descrevendo a face verticalmente. O padrão mesofacial possui as dimensões horizontais e verticais correspondentemente proporcionais, expressando o equilíbrio facial. O braquifacial e o dólicofacial possuem características, diametralmente, opostas entre si, representando as variações extremas do crescimento facial. É preciso, no entanto, desvincular o conceito de anormalidade dos padrões braqui e dólicofacial. Pode-se encontrar oclusão normal e face harmoniosa independentemente do biotipo facial. O caráter de normalidade está vinculado à simetria e harmonia das proporções faciais, em cada um dos biotipos. Neste caso, as boas proporções entre os elementos faciais possibilitam uma disposição 28

29 muscular que se acomoda normalmente à face, não necessitando efetuar adaptações funcionais. A funcionalidade do sistema estomatognático, para Bianchini 1 (1998), tem relação direta com as características esqueléticas, pois para cada padrão facial é esperado um padrão muscular diferente, definindo a tipologia facial e obtendo, assim, não apenas as informações estruturais do indivíduo, mas também as possibilidades funcionais para cada um deles Padrão mesofacial No padrão mesofacial, de acordo com Cabrera & Enlow (1997), os vetores de crescimento e desenvolvimento facial apresentam-se em harmonia com a face, crescendo para baixo e para frente, caracterizando-se por um padrão facial médio, com terços da face proporcionais, não necessitando, portanto, haver adaptações para realização das funções do sistema estomatognático. Neste grupo intermediário da classificação biométrica da face, normalmente, as possíveis maloclusões são mais discretas, geralmente dentárias, com raro comprometimento das bases ósseas. 29

30 Padrão mesofacial Ilustração de Cabrera & Cabrera (1997, p.28) Padrão braquifacial A altura facial inferior reduzida, representada pela diminuição do terço inferior da face, caracteriza o padrão braquifacial. A predominância dos vetores de crescimento no sentido mais anterior sugere um crescimento horizontal. O padrão de crescimento condilar para cima e para frente, verificado por Rickets, em referência de Bianchini 1 (1998), faz com que a rotação mandibular seja no sentido anti-horário, determinando ângulo mandibular (gonício) fechado. Portanto, para Cabrera & Enlow (1997), o perfil ósseo convexo apresentado pela maior projeção ântero-posterior da maxila, propõe uma face verticalmente baixa e horizontalmente larga. 30

31 Direção de crescimento condilar superior e anterior, no sentido anti-horário. Ilustração de Bianchini (1998, p.21, fig. 7A) Em relação aos arcos e elementos dentários, é verificado, no padrão braquifacial, arco dentário alargado, estando os ápices dos arcos dentários superiores próximos ao plano palatino, enquanto os ápices dos arcos dentários inferiores aproximam-se do plano mandibular, caracterizando a mordida profunda. O modo pelo qual o osso mandibular se adapta dentro desse complexo facial, determina uma disposição muscular mais concentrada, estando os músculos masseter e temporal também diminuídos verticalmente e mais largos no plano horizontal, o que permite uma resistência tal que estabelece uma musculatura facial bastante potente. Numa análise externa é verificado o pronunciamento do osso zigomático, revelando uma face mais alargada e, consequentemente, um espaço nasofaríngeo mais amplo, que contribui para a respiração nasal, favorecendo a funcionalidade de todo sistema. É comum, porém, segundo Bianchini 1 (1998), apresentar deslize mandibular anterior na articulação da fala. Ao anteriorizar a mandíbula, devido a mordida profunda, ocorre um excessivo espaçamento dos dentes posteriores verticalmente (mordida aberta posterior funcional), consequentemente, pode aparecer sigmatismo lateral, por escape de língua, posterior bilateral, ocupando este 31

32 espaço. Devido a pouca altura facial inferior, o lábio superior pode estar afinado e apoiado em lábio inferior. Assim como, além da mordida profunda, o padrão braquifacial pode apresentar mordida cruzada unilateral, interposição de lábio inferior por entre os incisivos, vestibuloversão e diastema entre os incisivos superiores, contribuindo para o agravamento da maloclusão, que pode estar associada ao quadro. Padrão braquifacial Ilustração de Cabrera & Cabrera (1997, p. 29) Padrão DólicofaciaL Ainda para Cabrera & Enlow (1997), o padrão dólicofacial é caracterizado por um crescimento vertical, havendo predominância dos vetores de crescimento mais no sentido inferior, apresentando, consequentemente, o terço inferior aumentado, definindo assim uma face longa. A musculatura facial, portanto, 32

33 apresenta-se mais estirada verticalmente e consequentemente com menor potência muscular. O padrão de crescimento condilar posterior e superior, característico do padrão dólicofacial, determina ângulo goníaco aberto, pela rotação da mandíbula no sentido horário. A pouca resistência muscular nesse sentido favorece a vetorização inferior, perpetuando o crescimento vertical. Direção de crescimento condilar superior e posterior, no sentido horário. Ilustração de Bianchini (1998, p.21, fig. 7B) A face encontra-se em proporção vertical alta e horizontalmente estreita, apresentando perfil ósseo tendendo a reto, pela menor projeção ântero-posterior da maxila em detrimento de uma maior participação no sentido vertical. Apresenta arco dentário estreito, estando seus ápices dentários superiores afastados do plano palatino e os ápices dos arcos dentários inferiores do plano mandibular, caracterizando a mordida aberta. O osso temporal, maxilar e mandibular também apresentam-se nessas mesmas proporções, determinando altura inferior alta, bem como espaço faríngeo estreitado, reduzindo o espaço para passagem de ar e tornando qualquer fator obstrutivo significativo, dificultando a respiração nasal. A respiração bucal contribui para variação vertical extrema, agravando a maloclusão, como mordida 33

34 aberta; topa a topo; mordida cruzada unilateral, bilateral ou total, que pode estar associada ao padrão dólicofacial. Para Bianchini 1 (1998), este padrão caracterizase por apresentar lábio superior em hipofunção, devido ao excesso ósseo vertical da maxila; hipotonia de lábio inferior e hipertonia de mento, para auxiliar no vedamento labial, dificultado pelo aumento do terço inferior da face; mastigação ineficiente; deglutição com interposição lingual e articulação da fala podendo apresentar enfraquecimento dos fonemas labiais, anteriorização da língua nos fonemas línguo-alveolares e/ou interposição anterior da língua nos sibilantes. Padrão dolicofacial Ilustração de Cabrera & Cabrera (1997, p. 29) Existem várias combinações patológicas possíveis, cuja etiologia pode ser um fator genético associado aos fatores do meio ambiente. Assim, as discrepâncias entre as bases ósseas no sentido sagital, ou seja, as maloclusões esqueléticas de Classe II e Classe III, podem manifestar-se, segundo Cabrera 34

35 (1997), em todos os padrões faciais. Porém, diante do padrão dólicofacial, ambas discrepâncias apresentam prognóstico ruim para tratamento não cirúrgico. A estabilidade neuromuscular do sistema estomatognático pode estar prejudicada, de acordo com Bianchini 2 (1998), pela presença de hábitos deletérios. Além dos hábitos de sucção digital, uso prolongado da chupeta, sucção de língua ou lábios desencadeando alterações faciais e/ou adaptações funcionais, existem os hábitos, principalmente, relacionados com os músculos mastigatórios, como bruxismo, apertamento dental, onicofagia, mordedura de bochechas ou lábios. Estes hábitos resultam em uma solicitação anormal dos músculos masseteres, temporais e pterigóideos, tanto medial, quanto lateral. Tais músculos, em estado de hiperfunção, podem passar a apresentar sintomatologia dolorosa e diminuição de sua coordenação. Os hábitos deletérios são, portanto, considerados importantes fatores contribuintes também de alterações neuromusculares e da ATM. No entanto, o hábito deletério não modifica nem desenvolve um tipo facial, segundo Cervera (1996), porém o acentua. Sua influência na face, porém, é determinada não só por sua qualificação (tempo/freqüência/intensidade/duração), como também pelas características faciais, sendo que sua ação pode contribuir para variação extrema da direção de crescimento facial, acentuando o tipo facial e a maloclusão que pode estar associada. Ainda para Cervera (1996), o uso prolongado da chupeta pode ocasionar mordida aberta a nível de incisivos, reproduzindo, com o tempo, uma mordida cruzada unilateral, conseqüência da falta de mastigação e trituração em movimentos laterais e falta de desgaste das cúspides dos molares e caninos 35

36 decíduos. Prolongando o uso pode-se apresentar mordida cruzada bilateral. O uso prolongado da chupeta, porém, não provoca, normalmente, efeitos faciais, desse modo o desenvolvimento da face não é afetado. Isso só ocorre quando há um tipo facial que favorece a ação desse hábito, como quando há uma Classe II, tipo hiperdivergente, que é mais suscetível a ação deste hábito, acentuando os desvios faciais, como, por exemplo, levando a um overjet grave, favorecendo a interposição do lábio e a sucção do mesmo. Já para a classe II hipodivergente, o uso prolongado da chupeta é menos significativo, pois apresenta uma resistência maior a ação do hábito, delimitando sua influência na face, apresentando efeito apenas nos dentes. O hábito de sucção dos dedos traz o fracassso para as correções de Classe II, divisão primeira. Nestes casos, há uma matriz orgânica e um tipo facial que favorece, estimulando e provocando estímulos sensoriais que fixam este hábito. Sendo que, os efeitos dentários produzidos apresentam uma tendência a mordida aberta anterior, protusão dos incisivos inferiores, falta de desenvolvimento da arcada superior, ocasionando mordida cruzada uni ou bilateral. Estas alterações produzidas na dentição temporária podem persistir para dentição permanente, se o hábito estiver associado a outras características de desenvolvimento de Classe II, como no respirador bucal. Nos tipos mesodivergente e hipodivergente, quando ocorre a sucção dos dedos, as maloclusões se auto corrigem com o término do hábito. Nos casos hiperdivergentes, de natureza dento-alveolar, com o término do hábito, a mordida aberta melhora, mas não totalmente. Se o caso for de Classe II esquelética, o overjet que se produz predispõe a interposição de lábios e língua após o término 36

37 do hábito de sucção os dedos. Analisando o uso prolongado da chupeta e a sucção de dedo, conclui-se, segundo Cervera (1996), que o uso da chupeta é mais prejudicial para o desenvolvimento da dimensão transversal do arco superior, predispondo mais à mordida cruzada do que a sucção de dedo. Porém, o uso prolongado da chupeta é um hábito que pode ser retirado mais facilmente e a sucção do dedo persiste por muito tempo, sendo assim, o efeito, muito pior. Cervera (1996) refere-se aos hábitos de língua enquadrando-se em duas hipóteses: casos em que a força da língua pode causar a maloclusão e casos em que a língua se adapta à oclusão apresentada, não sendo assim considerada fator etiopatogênico ativo e sim uma adaptação de toda cadeia muscular orofacial. Os hábitos de língua estão mais relacionados com casos que apresentam mordida aberta e também com Classe III. Somente nos casos de Classe II, divisão primeira, há hábito de língua, sendo que a maioria dos casos dessa Classe, com interposição de língua em repouso e para deglutição, se relacionam com o overjet acentuado e lábios incompetentes. A correção deste hábito depende, portanto, da correção do overjet. Moyers, de acordo com Cervera (1996), classifica os hábitos de língua da seguinte forma: 1. Projeção simples como em casos de Classe II; 2. Projeção de língua completa, nos casos de mordida aberta; 3. Deglutição infantil, nos casos de mordida aberta total ou bilaterais em Classe III; 4. Postura inadequada de língua, relacionada com as mordidas abertas e 37

38 Classe III; 5. Hábito de sucção de língua. Os hábitos de lábios estão diretamente relacionados com a Classe II, tanto na divisão primeira como na segunda, podendo ser ativos ou passivos. Os ativos ocorrem quando há o hábito de morder os lábios, deslizá-los sobre os dentes, de apoiá-los fortemente nos dentes. Já os passivos referem-se mais as posições dos lábios de apoio no dente (lábios incompetentes). Já o hábito de roer as unhas não é etioatogenia de nenhum tipo de maloclusão, enquanto a respiração bucal altera significativamente a funcionalidade de todo sistema estomatognático, favorecendo modificações na face. 38

39 3.CONSIDERAÇÕES FINAIS O tecido ósseo é influenciado durante o crescimento por todos os tecidos moles nos quais está incluído. Porém, existem mecanismos individuais de ajustes no crescimento e desenvolvimento que podem, até certo ponto, compensar a ação dos hábitos deletérios na face, considerando também a freqüência e intensidade do hábito, bem como as condições de nutrição e saúde do indivíduo. Conforme a qualificação do hábito apresentado e da sua interação com o tipo facial, determina-se o desvio no padrão de crescimento e desenvolvimento craniofacial, de modo a existir diferentes possibilidades estruturais e funcionais, que irão caracterizar diferencialmente cada indivíduo. A influência dos hábitos deletérios na face, é portanto, delimitada pela tipologia facial, pois para cada padrão facial é esperado um vetor de crescimento e uma ação muscular diferente, variando as conseqüências do hábito na face. A tipologia facial busca redefinir as relações entre os hábitos deletérios e as malocluões, através da valorização das características morfológicas individuais, as quais irão conduzir o crescimento e desenvolvimento craniofacial a assumir determinados tipos faciais, diferentes em seus aspectos estruturais e funcionais. São estas particularidades que irão definir a ação desses hábitos na face. Abordando estes limites tem-se como objetivo o diagnóstico diferencial, com a intenção de estabelecer, em cada caso, as possibilidades do próprio indivíduo, da intervenção fonoaudiológica e, principalmente, a necessidade da atuação 39

40 interdisciplinar. Quando se aceita as limitações do outro, o enfoque terapêutico e familiar se redireciona, sendo que os resultados serão terapias com menos frustrações e culpa, com uma alta possível e satisfatória. (Bianchini 1, 1998). 40

41 4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bianchini 1, E.M. - A cefalometria nas alterações miofuncionais orais: diagnóstico e tratamento fonoaudiológico. Carapicuíba, Pró-Fono, 1998, 107p. Bianchini 2, E.M. - Mastigação e ATM - Avaliação e Terapia. In Marchesan, I.Q. - Fundamentos em Fonoaudiologia Aspectos Clínicos da Motricidade Oral. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 1998, p Cabrera, C. & Cabrera, M. - Ortodontia Clínica. Curitiba. Produções Interativas, 1997, p Cabrera, C. & Enlow, D.H. - Desenvolvimento e Crescimento Craniofacial. In Cabrera, C. & Cabrera, M. - Ortodontia Clínica. Curitiba. Produções Interativas, 1997, p Cervera, D.A., Cervera, S.A., Cervera, S.E. - Apostila do Curso Ledosa. Espanha, ciclo Enlow, D.H. - Crescimento Facial. São Paulo. Artes Médicas, P Ferreira, M.A. - Hábitos Bucais no contexto da maturação. Jornal Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia maxilar, 2:11 6, Marchesan, I.Q. - Uma visão compreensiva das práticas fonoaudiológicas. - A influência da alimentação no crescimento e 41

42 desenvolvimento craniofacial e nas alterações miofuncionais. São Paulo. Pancast, 238p. Martins, A.S. & Cotrim-Ferreira, F.A. - Classificação das Más Oclusões. In Vellini-Ferreira, F. - Ortodontia Diagnóstico e Planejamento Clínico. São Paulo. Artes Médicas, 1998, p Mercadante 1, M.M.N. - Etiologia das Más Oclusões Dentais. In Vellini- Ferreira, F. - Ortodontia diagnóstico e Planejamento Clínico. São Paulo. Artes Médicas, 1998, p Mercadante 2, M.M.N. - Hábitos em Ortodontia. In Vellini-Ferreira, F. Ortodontia - Diagnóstico e Planejamento. São Paulo. Artes Médicas, 1998, p Moresca, C.A. & Feres, M.A. - Hábitos Viciosos Bucais. In Petrelli, E. - Ortodontia para Fonoaudiologia. São Paulo. Editora Lovise, 1994, p Moyers, E. R. - Ortodontia. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 1979, p Petrelli, E. - Ortodontia para Fonoaudiologia. São Paulo. Editora Lovise, 1994, p Sanseverino, N.T.M. - As crianças e a influência dos hábitos parafuncionais no desenvolvimento craniofacial. São Paulo. Pró-Fono, Vídeo, Soares, C.A.S. & Totti, I.I.S. - Hábitos deletérios e suas consequências. Revista do CROMG, 2: 21-5,

43 Silva Filho, O.G. Oclusão. In Cabrera, C. & Cabrera, M. - Ortodontia Clínica. Curitiba. Produções Interativas, 1997, p Tanigute, C.C. - Desenvolvimento das funções estomatognáticas. In Marchesan, I.Q. - Fundamentos em Fonoaudiologia Aspectos Clínicos da Motricidade Oral. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 1998, p Vellini-Ferreira, F. - Ortodontia Diagnóstico e Planejamento Clínico. São Paulo. Artes Médicas, 1998, p