ALTERAÇÕES DA TIPOLOGIA FACIAL DECORRENTES DA RESPIRAÇÃO BUCAL

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1 Centro Universitário Hermínio Ometto UNIARARAS MÁRIO CEZAR GUIMARÃES MUNHOZ ALTERAÇÕES DA TIPOLOGIA FACIAL DECORRENTES DA RESPIRAÇÃO BUCAL ARARAS/SP JUNHO/2005

2 1 Centro Universitário Hermínio Ometto UNIARARAS MÁRIO CEZAR GUIMARÃES MUNHOZ ALTERAÇÕES DA TIPOLOGIA FACIAL DECORRENTES DA RESPIRAÇÃO BUCAL Dissertação apresentada ao Centro Universitário Hermínio Ometto UNIARARAS, para obtenção do Título de Mestre em Odontologia, Área de Concentração em Ortodontia. Orientador: Prof. Dr. Mário Vedovello Filho Co-Orientadora:Profª. Dra. Heloísa Cristina Valdrighi ARARAS/SP JUNHO/2005

3 FOLHA DE APROVAÇÃO 2

4 3 DEDICATÓRIA Dedico à minha família, à minha esposa Heloisa, pelo apoio constante, amor e carinho a mim dedicado. Aos meus filhos Ana Carolina, Eduardo, Thaís, Beatriz, Amanda, André e Deborah. A eles, com toda gratidão e orgulho por tê-los como razão da minha atual existência. Aos meus pais, Maria Cecília e Professor Doutor Manoel Munhoz (in memorian) por quem tenho muito orgulho, muito devo e pelo grande apoio e exemplos dados ao longo da nossa convivência.

5 4 AGRADECIMENTOS Ao Professor Dr. Mário Vedovello Filhofilho por vosso esforço ao complexo encargo de aperfeiçoar profissionais e pela orientação dessa dissertação. À Professora D ra. Heloisa Cristina Valdrighi pelo estímulo e dedicação empregados no decorrer deste trabalho e pela amizade durante a execução do mestrado. À Dona Duse Rügger Ometto, Presidente do Conselho Superior da Fundação Hermínio Ometto, pela luta incessante em prol de um ideal, que certamente tráz benefícios a comunidade acadêmica e sempre levantando templos à virtude. À Magnífica Reitora Professora D ra. Miriam de Magalhães Oliveira Levado, magnífica reitora do Centro Universitário Hermínio Ometto UNIARARAS, pela oportunidade concedida e pelo exemplo de dedicação. Ao pró-reitor de pós-graduação Professor D r. Marreto, pelo exemplo de ponderação e lealdade. Marcelo Augusto Esquizatto À Pró-Reitora do Centro Universitário Hermínio Ometto UNIARARAS, Professora D ra Rose Mary Coser, pelo empenho em nos esculpir para transformar-nos em verdadeiras pedras polidas. Ao Coordenador dos Cursos Pós-Graduação, da Faculdade de Odontologia de Araras, Centro Universitário Hermínio Ometto - UNIARARAS, Professor Dr. Ricardo de Oliveira Bozzo, pela fidelidade junto a esta entidade.

6 5 Aos Professores do Departamento de Ortodontia do Centro Universitário Hermínio Ometto - UNIARARAS, em especial à Professora Ùrsula A. W. Vargas, por todo o estímulo, cooperação e aplicação em ensinar. Ao companheiro, incentivador e amigo, Professor Gil Fonseca Barison, C.D. a quem muito prezo e aprecio, e que sempre esteve em pé e a ordem na revisão dos trabalhos, meus mais francos agradecimentos. Aos meus colegas de mestrado por estes anos agradáveis de convívio, pela fraternidade, lealdade e pelo apoio que recebi nos momentos de dúvidas e dificuldades. Aos funcionários do Centro de Pós-Graduação e Pesquisa do Centro Universitário Hermínio Ometto UNIARARAS: Caumo, Inácio, Luís, Maria Aparecida, Olimpio e Rosana, pela amabilidade e cautela sempre dispensadas. Aos funcionários da Biblioteca do Centro Universitário Hermínio Ometto - UNIARARAS, em especial à Senhora Maria Sílvia da Costa Mazetto, Bibliotecária Responsável, pelo auxílio e atenção nas tarefas de levantamento bibliográfico. Ao GADU - Grupo de apoio aos Docentes e Universitários, pelo ajuda na elaboração deste trabalho.

7 6 Embora ninguém possa voltar atrás e fazer um novo começo, qualquer um pode começar agora e fazer um novo fim. Chico Xavier Ser mestre é o desejo de muitos, porém, é o privilégio de poucos. Mário Munhoz

8 7 RESUMO A respiração bucal tem sido assunto de grande interesse nos últimos anos, pois, propicia perda de qualidade de vida e alterações esqueléticas secundárias à disfunção nasal com comprometimento dos arcos dentários, sendo considerada provável fator etiológico de algumas maloclusões. A respiração bucal é, muitas vezes, resultado da obstrução provocada pelo desvio do septo nasal, do edema da membrana mucosa nasal ou da hipertrofia do tecido linfoideano na nasofaringe, bem como da inflamação prolongada da mucosa nasal associada a alergias ou infecções crônicas. O tratamento da respiração bucal é considerado difícil, pois, mesmo depois de removida a causa, as estruturas ósseas e musculares já se encontram modificadas e o problema pode persistir como um hábito residual. O objetivo deste trabalho é apresentar a pesquisa sobre as alterações da tipologia facial decorrentes da respiração bucal, apresentando uma revisão bibliográfica sobre os prováveis fatores etiológicos e as alterações estruturais presentes na face. Palavras Chaves: ortodontia / respiração bucal / desenvolvimento maxilofacial.

9 8 ABSTRACT The mouth breathing has been subject of great interest in the last years, since it propitiates loss of quality of life and skeletal alterations secondary to the nasal dysfunction with the involvement of the dental arcs, being considered probable etiologic factor of some malocclusions. The mouth breathing is, many times, result of the blockage due to shunting line of nasal septum, edema of the nasal mucous membrane or hypertrophied of the lingual tonsil in the nasopharynx, as well as, drawn out inflammation of the nasal mucous associated with allergies or chronic infections. The treatment of the mouth breathing is considered difficult because even after removed the cause, the osseous and muscular structures have already been modified and the problem can persist as a residual habit. The objective of this paper work is to research about the alterations of the facial typology resulted from the mouth breathing, presenting a bibliographical revision about the probable etiologies factors and the structural alterations that are present at the face. Keys-words: orthodontics / mouth breathing / maxilofacial development.

10 9 SUMÁRIO Resumo...7 Abstract Introdução Objetivos Revisão da Literatura Discussão Conclusões...45 Referências bibliográficas...46

11 10 1. INTRODUÇÃO A respiração bucal tem sido citada como sendo um dos fatores etiológicos das alterações na perfeita harmonia facial. Uma vez que a função respiratória determina a postura da língua e da mandíbula, parece lógico que possa também influenciar na alteração do desenvolvimento mandibular, na formação dos arcos dentários também na estrutura facial. (GRIMM; THOMAS, 1997; BUSHEY, 1965; RICKETTS, 1968; HARVOLD; VANGERVIK; CHIERICI 1973; KOSKI; LÄHDEMÄKI, 1975; PETRELLI, 1992). A respiração nasal é primordial para que haja um correto crescimento e desenvolvimento craniofacial. Pesquisas indicam que são comuns e complexos os desvios do crescimento facial quando a respiração que ocorre pelo nariz não está presente. (LINDER-ARONSON, 1979; SUBTELNY, 1980; AZEVEDO, 1984; SANTOS-PINTO, 1984; MOYERS, 1988; HUNGRIA, 1991; SANTOS, 1996; CASANOVA, 2000; CONTI; LEITE, 2003). Trabalhos histológicos comprovam que a prevenção e o tratamento precoce da respiração bucal são de fundamental importância, pois evitam conseqüências que poderão prejudicar a harmonia facial (SERRA-NEGRA; PORDEUS; ROCHA JÚNIOR 1997; KRUGER, 1984). O intuito deste trabalho é relatar as alterações do complexo craniofacial com a presença da respiração bucal. Esta mudança no desenvolvimento facial poderá ocorrer nas diferentes etapas do processo de crescimento das estruturas craniofaciais.

12 11 2. OBJETIVOS 1. Relacionar respiração bucal com padrão facial. 2. Analisar as alterações faciais dos indivíduos respiradores bucais.

13 12 3. REVISÃO DA LITERATURA STRAUB (1944) realizou uma pesquisa cujo objetivo era observar em um grupo de cento e quatro indivíduos, com rinite alérgica, possíveis alterações bucofaciais associadas à disfunção respiratória. Neste trabalho, notou que todos os indivíduos apresentavam arco maxilar atrésico, retração mandibular e outras modificações morfológicas das estruturas que compõem a face. EMSLIE; MASSLER; ZWEMER (1994) realizaram uma revisão da literatura e observaram que a respiração bucal é um fator etiológico desfavorável que afeta o desenvolvimento da face, da mandíbula e da maxila, porém não de forma aceitável para mudar os fatores genéticos prédeterminantes de cada indivíduo. Concluíram que as distorções derivadas do hábito de respirador bucal outrora são contestáveis. SHELTON; BOSMA (1962) observaram que existe um aumento da dimensão faríngea, para a passagem de ar, como reação ao ato de se levar a cabeça para uma posição mais estendida. Eles demonstraram em um estudo experimental, que a postura da cabeça é dependente do padrão respiratório. Para tanto, eles selecionaram trinta indivíduos e induziram-nos á respiração bucal usando um tipo de grampo nasal para nadadores durante duas horas. Depois do encaixe do grampo nasal, a ausência da respiração nasal foi confirmada pela aplicação de um espelho frio sob as narinas obstruídas durante a respiração forçada e o repouso. Outros trinta e um voluntários foram submetidos à privação visual, com uma máscara de gaze e fita adesiva, para verificar seu efeito na postura da cabeça durante noventa minutos. Dez voluntários tiveram o grampo nasal e a máscara colocados conjuntamente durante a fase experimental. Eles observaram que há uma extensão progressiva da cabeça acompanhada geralmente por uma separação entre a maxila e a mandíbula, alcançando um pico em aproximadamente noventa minutos após a introdução do estímulo. Não se pode ao certo afirmar que esta adaptação postural persistiria indefinidamente no evento da obstrução nasal se prolongássemos as pesquisas por causa da limitação ética desta pesquisa.

14 13 BUSHEY (1965) destacou que uma das conseqüências da respiração bucal consiste no aumento da altura facial anteroinferior, evidenciada pela maior divergência do plano mandibular em relação ao plano palatino. Referiuse ainda à clássica teoria da compressão que atribui às crianças com tonsila faríngea hipertrófica uma maior prevalência do arco superior em forma de V. Essa característica de estreitamento do arco superior resultaria de um desequilíbrio muscular, decorrente da posição inferior da língua e de uma compressão excessiva da musculatura externa sobre o seguimento posterior da maxila, associados a um desenvolvimento labial atrófico, conseqüente da respiração bucal. Fez ainda alusão à teoria da atrofia por desuso. RICKETTS (1968) demonstrou a importância das dimensões da nasofaringe em relação à presença do tecido da tonsila faríngea. Se ela fosse profunda, o palato mole estaria adequadamente inclinado; se fosse rasa, o palato mole estaria precipitado, levando a um ângulo agudo em relação à espinha nasal posterior. Nestas condições, particularmente nos indivíduos longilíneos, a língua não ocuparia uma posição adequada, pois o palato mole dirigir-se-ia mais para trás e para cima, vedando assim a nasofaringe. Para a manutenção da passagem do ar, o palato mole poderia tender para baixo e a língua, conseqüentemente, adquiriria uma postura mais anterior e mais baixa na boca, como resultado de demandas funcionais do palato mole. Observou ainda que o posicionamento mais anteriorizado da língua era freqüente nos casos em que a nasofaringe estava obstruída pela tonsila palatina. A língua se encontrava nesta postura devido às condições da nasofaringe. A erupção dos dentes estaria relacionada com a ação muscular da língua por um lado e dos lábios e bochechas por outro. Essas transformações decorrentes das atividades da língua e de outros músculos durante a respiração bucal causam alterações na harmonia facial. HARVOLD; VANGERVIK; CHIERICI (1973) submeteram macacos rhesus a obstrução nasal total e, como mecanismo autônomo de adaptação, os pesquisadores aumentaram o fluxo respiratório bucal posicionando a língua para frente, sobre a borda incisal dos incisivos inferiores. Com o tempo a língua tornou-se mais longa e mais delgada, e uma mordida aberta anterior foi

15 14 desenvolvida. A rotação horária da mandíbula foi seguida por um deslocamento da maxila. Os efeitos oclusais variaram entre os animais, alguns desenvolveram maloclusão de classe II, enquanto outros, de classe III. Verificaram que não somente a mudança no padrão respiratório causou a maloclusão, mas também que o desenvolvimento de uma respiração predominantemente bucal alterou a função neuromuscular da face. KOSKI; LÄHDEMÄKI (1975) compararam dados cefalométricos de alguns indivíduos com tonsila faríngea aumentada e de outros que sofreram remoção cirúrgica da tonsila faríngea, e concluíram que a rotação dorsal do ramo mandibular foi observada como característica facial dos indivíduos com tonsila faríngea aumentada, bem como face longa, posição da língua rebaixada e incisivos inferiores inclinados em relação às sua linhas basais. SUBTELNY (1975) mencionou que o respirador bucal mantém a mandíbula e a língua numa posição inferior para criar uma passagem de ar por meio da cavidade bucal. Os lábios tornam-se entreabertos e, quando saem da sua postura normal de repouso, há uma tendência em alterar seu tônus e comprimento. O lábio superior pode se tornar curto e hipotônico e o inferior evertido e sem tonicidade. Relatou também que a respiração bucal desencadeia necessidades posturais adaptativas que fazem com que a mandíbula assuma uma postura rebaixada. Com esta posicionando-se mais para baixo antes ou durante o período de crescimento pré-puberal, pode haver um padrão de crescimento vertical que implicaria em um aumento na altura facial anterior e maior probabilidade do estabelecimento da mordida aberta anterior. SOLOW; KREIBOR (1977) analisaram cento e vinte indivíduos por meio da cefalometria e foi constatado que a vinculação entre obstrução aérea nasal e alteração facial resultam em uma dilatação do tecido mole facial, alterando a morfologia craniofacial. Concluíram ainda que a obstrução nasal leva à mudança da postura da cabeça, o que irá influenciar no desenvolvimento dentofacial. FRENG; KVAM (1979) relataram que a obstrução nasal pode ser resultado da tonsila faríngea hipertrófica, da rinite alérgica, da atresia das

16 15 conchas nasais (uma situação rara) e do desvio anatômico que causa obstrução praticamente total do curso de ar pelo nariz. Pesquisaram as análises cefalométricas de cinqüenta e um indivíduos com problemas de obstrução nasofaríngea e encontraram uma convergência para deficiência maxilar sagital associada à deficiência mandibular. Relataram que as crianças que sofrem de hipertrofia da tonsila faríngea e de rinite alérgica crônica mantêm a cabeça numa disposição mais elevada. HARVOLD (1979) relatou que a mandíbula, quando se encontra em posição de descanso, estabeleceu um dos fatores mais importantes no desenvolvimento da oclusão. Se a via respiratória nasal encontra-se obstruída, estabelece-se uma posição postural mandibular inferior, possibilitando a respiração bucal compensatória. Concluiu que, em resposta à hipertrofia das tonsilas palatinas ou obstrução nasal, ocorre um acréscimo do tônus muscular do pterigóideo lateral, do digástrico e do milohióideo, ou seja, dos músculos depressores da mandíbula. Averiguou também uma distensão dos músculos temporal, masseter, pterigóideo interno e elevadores da mandíbula. Se a obstrução permanecer durante meses, a musculatura adaptar-se-á ao novo acondicionamento postural que por sua vez poderá modificar a ação da matriz muscular. Quando a língua não ocupa uma posição normal na cavidade bucal, altera-se todo o suporte dos dentes superiores, permitindo a ocorrência de uma maloclusão. LINDER-ARONSON (1979) realizou um acompanhamento durante cinco anos de oitenta e um indivíduos respiradores bucais com tonsila faríngea hipertrófica, comparando-os com um número semelhante de casos controle do mesmo gênero e idade, mas sem obstrução nasal. Os resultados mostram que os indivíduos que tinham dificuldades na respiração nasal apresentavam aumento da altura facial inferior, uma menor profundidade sagital do osso nasofaríngeo, língua em posição mais baixa, arcada superior estreita, incisivos superiores e inferiores inclinados para vestibular, palato mole de altura normal, mordida cruzada, tendência para mordida aberta e relação normal anteroposterior entre os arcos. Os indivíduos com problemas respiratórios sofreram remoção cirúrgica da tonsila faríngea. Após essa intervenção os

17 16 indivíduos apresentaram normalização da inclinação dos incisivos superiores e inferiores, da largura do palato, da profundidade sagital do espaço nasofaríngeo e da inclinação do plano mandibular em relação ao maxilar. Concluiu que a respiração nasal alterada pode modificar a morfologia facial e a dentição dos indivíduos. Quando a porcentagem de respiração nasal é pobre comparada à bucal, algumas características dentofaciais são encontradas, tais como a dimensão longa da face, o posicionamento da língua numa disposição anterior, dimensão craniofacial anteroposterior diminuída, retrognatismo facial, aumento da angulação craniana inferior, arco maxilar estreito e em forma de V, palato mais profundo, incisivos superiores mais proclinados e, na maioria das vezes, incompetência labial e mordida cruzada posterior associada à maloclusão de classe II ou III. SUBTELNY (1980) Conceituando a respiração nasal como uma utilização adequada do trato nasal e nasofaríngeo, concluiu que o aumento das estruturas contidas nestas áreas anatômicas, do tecido da tonsila faríngea na nasofaringe e das conchas nasais poderia causar um impedimento da passagem do ar no canal nasorespiratório. Se a obstrução nasal fosse de dimensão suficiente para impedir a respiração nasal, o resultado poderia ser uma adequação para respiração bucal, então causaria uma adaptação postural das estruturas da cabeça e da região do pescoço, levando a conseqüências indesejáveis nas relações entre a maxila e a mandíbula e no desenvolvimento craniofacial. Segundo MURAD (1981), os indivíduos com o hábito de respiração bucal mantêm a boca constantemente aberta, evitando que a língua pressione o palato que tem a tendência de subir ficando com um formato ogival, e a arcada dentária superior tende a se deslocar para frente e para dentro, provocando a distoclusão e as mordidas cruzadas. Com a diminuição do espaço bucal a língua vai para trás, comprimindo a cartilagem epiglote sobre a glote, conseqüentemente o canal de passagem de ar aos pulmões permanece sempre bloqueado e para respirar o indivíduo permanece com a boca aberta. Sendo o palato o assoalho do nariz, a persistência das deformidades determina a continuidade da obstrução nasal. Estas alterações provocam o aspecto

18 17 prolongado e estreito da face. São muitas as características do respirador bucal e entre elas podemos destacar: hipodesenvolvimento da maxila e mandíbula; prognatismo ou retrognatismo; micrognatia; atresia da maxila (estiramento da musculatura peribucal); palato ogival; alterações da forma das narinas; sulco nasolabial curto; lábios ressecados e rachados; língua hipotônica, volumosa e mal posturada, com a ponta baixa, repousando no assoalho bucal; língua geográfica; gengivas hipertrofiadas e edemaciadas; sorriso gengival; assimetrias faciais (por usar só um lado para mastigar); deformidade torácica; fácies alongadas ou adenoidiana; olheiras e olhar sem "brilho". Com relação as alterações de ordem respiratória podemos destacar: obstrução nasal, respiração bucal, respiração audível, roncos, apnéia e coriza. De acordo com as alterações de ordem muscular podemos destacar as seguintes características: tensão do bucinador e mentalis, hipertonia do orbicular da boca e do mentoniano, lábio superior hipertônico, lábio inferior evertido, gretado e hipotônico, boca entreaberta, hipotonia do palato mole, hipotonia muscular (corpórea) e ricto facial ao deglutir saliva ou alimento. Poderemos ter ainda, alterações posturais tais como: ombros para frente comprimindo o tórax, vícios posturais (cabeça, lordose/cifose, escápulas, pelve), alterações na planta dos pés, ventre proeminente, oclusão em classe II ou pseudo classe III, por pressão lingual ou por presença de hipertrofia das tonsilas palatinas, sobremordida, mordida aberta ou cruzada, distúrbios da fala, diminuição do olfato e paladar, zumbidos, estalidos e pressão nos ouvidos, hipoacusia, disfunção temporomandibular, voz rouca anasalada, nariz pequeno afilado e bruxismo. Podemos ter alterações segundo caracteres nutricionais tais como: alimentação inadequada, obesidade ou magreza e mastigação ruidosa. Com relação ao comportamento, podemos destacar que o indivíduo freqüentemente dorme sentado, reluta em ir para cama, tem um sono inquieto, com pesadelos claustrofóbicos, possui pouca concentração nos estudos e apresenta fadiga. Quando há presença de obstrução crônica poderemos ter, hipertensão arterial (sem causa cardiovascular primária), hepertrofia dos cornetos (por rinopatia alérgica ou vasomotora, hipertrofia da tonsila faríngea e tonsilas palatinas,

19 18 nódulos de pregas vocais, hipertensão pulmonar e finalmente desvio de septo nasal. QUINN (1981) relatou que os Indivíduos com obstrução nasal proporcionam uma rotação descendente e inversa da mandíbula com o desenvolvimento facial imediato. Estas modificações morfológicas transitórias passam a ter um resultado em adolescentes e adultos com faces longas e um aumento da altura facial inferior e problemas oclusais. Segundo VIG et al. (1981), existem diversos métodos de avaliação da obstrução nasal. Os mais acurados e recentes são a rinometria acústica, para avaliação da geometria da cavidade nasal (medidas de área e volume) e a rinometria de pressão e fluxo, para análise do fluxo e resistência do ar nas vias aéreas superiores. Ambos são testes não invasivos e de curta duração, aproximadamente vinte e cinco minutos, que, quando conjugados, geram um bom diagnóstico das condições gerais de morfologia e função da cavidade nasal. Embora exista relação positiva entre o fluxo de ar e as medidas anatômicas das vias aéreas superiores obtidas por meio de análise cefalométrica, a validez deste estudo bidimensional numa projeção radiográfica para medir uma estrutura tridimensional é questionável. Sabe-se, entretanto, que estes testes respiratórios também têm limitações, pois, não geram informações suficientes para se afirmar que o indivíduo é um respirador bucal, havendo necessidade de se comprovar com exames clínicos e anamnese. A verdadeira função destes testes é a de indicar quantitativamente, o grau de obstrução nasal. Correlacionando respiração bucal com a morfologia facial, observaram indivíduos com proporções faciais normais e lábios competentes, indivíduos com proporções faciais normais e lábios incompetentes e indivíduos com face longa e competência labial. Concluíram que a incompetência labial não é sinônimo de respiração bucal e que não se deve relacionar respiração bucal com morfologia facial. Segundo MASSLER (1983), alguns dos fatores etiológicos responsáveis por hábitos bucais incluem conflitos familiares, pressão escolar, irritações associadas com erupção dental, interferências oclusais, obstrução respiratória, má postura e outros fatores emocionais. Há ainda causas associadas a

20 19 problemas na tonsila faríngea, nas tonsilas palatinas ou no próprio nariz (desvio do septo e hipertrofia das conchas). Estes dois podem trazer como conseqüência a respiração bucal, que interfere na tonicidade, postura, mobilidade e sensibilidade de órgãos fonoarticulatórios, podendo gerar hábitos bucais viciosos. É imprescindível que a avaliação otorrinolaringológica seja realizada sempre que estão presentes os hábitos bucais viciosos para que sejam descartados fatores anatomofuncionais como etiologia do quadro clínico presente. Esses hábitos bucais, em especial a respiração bucal, alteram, na maioria das vezes, o padrão facial normal. AZEVEDO (1984) relatou que a respiração feita pelo nariz propicia crescimento e desenvolvimento do maciço craniofacial, agindo com a mastigação e a deglutição. A deficiência crônica de oxigenação sanguínea apropriada (diminuição da saturação do O²) propicia perda da qualidade de vida, alterações estéticas secundárias a disfunção nasal com repercussão sobre os arcos dentários e aceleração dos processos de envelhecimento. Da mesma maneira, quem respira pela boca tem constantes faringites e hipertrofias das tonsilas palatinas. Esses indivíduos apresentam variações nas características faciais tais como: face longa e estreita, lábios superiores hipotônicos, protrusão mandibular, entre outras. KRUGER (1984) pesquisou sobre o prognatismo mandibular e chegou à conclusão de que este é, dentre as anomalias de desenvolvimento da mandíbula, a mais facilmente encontrada, sendo conhecida de forma comum, como uma má formação hereditária transmitida da mesma maneira que outras anomalias faciais (como a micrognatia e o retrognatismo), ou como conseqüência de um distúrbio endócrino. Vários transtornos são acarretados por este tipo de deformidade, principalmente os de caráter estético e funcional. Funcionalmente o prognatismo mandibular é responsável por alterações oclusais, fonéticas, periodontais, temporomandibulares e na tipologia facial. Os fatores função e estética estão relacionados ao tratamento das deformidades maxilomandibulares, porém a população tem uma maior consciência das alterações da estética do que as limitações funcionais delas advindas, mesmo que funções vitais como a respiração e a alimentação sejam afetadas. Todo

21 20 este processo está também relacionado com a respiração bucal. SANTOS-PINTO (1984), com o objetivo de estudar as alterações craniofaciais decorrentes da hipertrofia da tonsila faríngea em crianças, analisou, com o auxílio da cefalometria radiográfica, cinqüenta indivíduos de ambos os gêneros, na faixa etária dos nove aos quatorze anos e portadores de maloclusão de classes I e II de ANGLE. Vinte e cinco dos indivíduos apresentavam imagens do espaço aéreo nasofaringeano amplo e livre de quaisquer processos que pudessem interferir com a livre passagem de ar, enquanto os demais indivíduos exibiam uma redução desse espaço por hipertrofia da tonsila faríngea. Pela análise dos dados obtidos, concluiu que, nos jovens com tonsila faríngea hipertrófica, a altura facial anterior apresentase aumentada. WARREN; LEHMAN; HINTON (1986) observaram que a postura do padrão respiratório e a morfologia craniofacial tem sido questão de considerável interesse nos campos da antropologia, da ortodontia, bem como, da pediatria médica e odontológica e da otorrinolaringologia. Na área antropológica, o interesse parece estar relacionado com a necessidade de comparar a morfologia craniana entre os diversos grupos populacionais, enquanto na ortodontia, o interesse se relaciona com a busca da estética apreciável e a necessidade de se confeccionar planejamentos terapêuticos que modificarão a morfologia craniofacial. Os pediatras e os otorrinolaringologistas têm também interesse especial nesta área porque visam ao cuidado da saúde geral do indivíduo. Respiração bucal é um resultado inevitável de obstruções das vias aéreas superiores associadas à postura mandibular e à função muscular peribucal, e tem sido postulada como causadora de mudanças indesejáveis no crescimento facial e do arco dentário. A existência de um relacionamento entre postura da cabeça, padrão de respiração e morfologia dentofacial tem sido avaliada por meio de diferentes metodologias. Segundo MOYERS (1988) existem indivíduos adultos que contatam apenas dentes posteriores, contraem fortemente a musculatura facial e projetam fortemente a língua durante a deglutição. Este tipo de deglutição atípica pode estar acompanhada de síndromes que acometem o esqueleto

22 21 craniofacial. Nestes indivíduos, existe uma história de problemas respiratórios crônicos, tonsilas palatinas e faríngeas inflamadas, o que levaria a língua a uma posição para frente e, muitas vezes, para fora da cavidade bucal, como que se afastando da região dolorosa e permitindo mais espaço para a passagem do ar. Isto pode associar a deglutição atípica com a obstrução nasal e crescimento facial. Estudou também crianças alérgicas com hábito de respirar pela boca e com alterações na estrutura craniofacial. SHAPIRO (1988) relacionou obstrução nasal e crescimento facial em crianças alérgicas e respiradoras bucais com face longa e estreita e retrognatismo mandibular. Comparando-as com um grupo controle, concluiu que a intervenção médica em crianças alérgicas não tem demonstrado interferência no padrão do crescimento facial, bem como as terapias invasivas, como a intervenção cirúrgica da tonsila faríngea, também não conduziram a uma significante alteração na forma facial. Constatou ainda que embora muitos estudos demonstrem o relacionamento entre obstrução nasal e crescimento facial, o clínico deveria ser cauteloso em prescrever terapias agressivas. COOPER (1989) revisando alguns estudos clínicos realizados para a determinação do padrão respiratório, verificou que nem todo incompetente labial era respirador bucal, pois somente um terço dos indivíduos com incompetência labial exibiam respiração bucal. Os dois terços restantes eram respiradores nasais, pois, apesar de manterem os lábios abertos, a entrada de ar estava obstruída pelo dorso da língua que se encontrava elevado. Esses indivíduos estudados apresentavam características faciais modificadas por todo o processo respiratório anormal, ou seja, pela boca. Segundo GOMES; PROENÇA; LIMONGI (1989) os hábitos bucais viciosos mais freqüentes são sucção de lábio, dedo, bochecha ou de objetos,o que podem provocar alterações na arcada dentária e na mordida, hipotonia dos órgãos fonoarticulatórios, respiração bucal, onicofagia e outros. O hábito de respirador bucal tem sido fonte de estudo, pelo fato de ser tão freqüente e pelos danos que pode causar. Esses hábitos trazem conseqüências importantes na morfologia do palato duro, alteração de posicionamento dental, movimentação da língua, com alterações musculares peribucais e

23 22 fonoarticulatórias, tendo maior risco de desenvolvimento da mordida aberta, mordida cruzada, altura facial exagerada e distúrbios de motricidade bucal. HARTGERINK; VIG (1989), num estudo com a finalidade de analisar a resistência nasal antes e após uma expansão da maxila, não encontraram relação entre essas duas variáveis. Nesse mesmo trabalho correlacionaram postura labial, altura inferior da face e resistência nasal, e concluíram que nenhuma correlação importante poderia ser estabelecida entre fatores morfológicos e respiratórios. LINO (1990) afirmou que, possivelmente o hábito de respiração bucal era o único que trazia alterações em níveis acima do complexo dentoalveolar, na região nasomaxilar. Ressaltou a importância do diagnóstico precoce da síndrome do respirador bucal e da abordagem interdisciplinar, para que os danos fossem evitados ou sanados o mais precocemente possível. A respiração bucal, quando instalada desde a infância, passando pela fase de crescimento, causa grandes transtornos à saúde do indivíduo. O tratamento do respirador bucal deve ser individualizado, abrangendo um caráter pessoal, psicológico, emocional, familiar e social. FIELDS et al. (1991) estudaram o padrão respiratório por um meio bastante determinado a plestimografia (análise dos movimentos do abdômen e da caixa torácica durante a respiração). Dezesseis indivíduos com dimensões faciais normais e trinta e dois com faces longas foram submetidos ao teste. Concluíram que a porcentagem de respiração nasal no grupo de dolicocéfalos era reduzida, quando comparada à de indivíduos de dimensões faciais normais. Não obstante, alegaram que as diferenças expressivas no modelo respiratório, mesmo que adicionadas ao tipo facial, não devem ser puramente relacionadas ao arquétipo facial, uma vez que se deve ressaltar o papel na amostra da respiração. Reafirmaram a necessidade de testes respiratórios agregados a um exame físico e anamnese completa para se fechar o diagnóstico. De acordo com HUNGRIA (1991), o septo nasal pode sofrer deformações decorrentes do hábito de respiração bucal permanente em crianças, pois, a obstrução nasal forma vácuo relativo nas fossas nasais e a

24 23 respiração bucal promove maior pressão atmosférica sobre o palato, tornandoo ogival, conseqüentemente provocando o encurvamento do septo nasal. Outras modificações faciais podem ser observadas nestas crianças como narinas finas, estreitamento e alongamento do corpo da mandíbula, crescimento craniofacial desordenado, ou seja, fora do padrão normal. ALTMANN (1992) relatou que a tonsila faríngea é um tecido linfóide implantado na mucosa da faringe. No nascimento, ela resume-se a uma discreta saliência que, com o passar do tempo, vai aumentando e, em função disso, pode provocar dificuldade respiratória. Ela atinge o seu volume máximo entre os quatro e os quatorze anos de vida. No entanto, nessa mesma ocasião há um aumento do volume da nasofaringe pelo crescimento da face e do crânio, melhorando assim o problema obstrutivo. A partir dessa faixa etária, a tonsila faríngea passa a involuir espontaneamente, desde que não esteja sujeita a infecções crônicas ou recorrentes. Descreveu também que há nesses casos adaptações morfológicas devido a atividades dos músculos faciais relacionados ao hábito de respiração bucal. Relatou ainda que o estabelecimento da função respiratória depende do diâmetro livre da faringe para a passagem do ar direcionado para os pulmões. Para manter esse diâmetro, necessita-se de tônus adequado da musculatura intrínseca da própria faringe e de sua musculatura de sustentação. As alterações do crescimento facial mais comuns são o hipodesenvolvimento do terço médio da face, as mordidas cruzadas anteriores e as mordidas cruzadas posteriores. Estas alterações afetam a harmonia das arcadas dentárias e o equilíbrio da musculatura bucofacial. A abordagem terapêutica fonoaudiológica no póscirúrgico ortognático é de fundamental importância, uma vez que toda estrutura mole pode ainda estar comprometida por ter ficado por algum tempo alterada, como nos casos de assimetria facial, mordidas abertas esqueléticas, mordidas cruzadas, levando também a alterações na mastigação, deglutição, respiração e na musculatura da expressão facial que se pode apresentar hipotônica, hipertônica ou até mesmo estirada como no caso dos lábios e dos músculos mastigatórios, além da falta de sensibilidade dos tecidos que foram cortados e sofreram algumas microlesões nervosas.

25 24 PETRELLI (1992) enfatizou que existe uma predominante tendência em aceitar a respiração bucal como etiologia de algumas maloclusões. A respiração bucal provoca adaptações como, alterações no posicionamento da língua e alterações posturais que, se permanecerem por um longo período de tempo, são capazes de provocar repercussões desastrosas na arquitetura facial. URIAS (1992) afirmou que a causa da obstrução da via nasal pode ser um fator etiológico ou, ao menos, predisponente ao desenvolvimento das maloclusões como a mordida aberta e, caso estas alterações persistam por um longo período, poderá levar a alterações esqueléticas mudando assim o padrão facial normal. Ponderou ainda que não existe uma relação simples de causa e efeito entre a função nasorrespiratória e o desenvolvimento craniofacial. BIANCHINI (1993) relatou que os indivíduos portadores de disfunção respiratória crônica apresentavam hipotonia dos músculos tempbucal, masseter e bucinador, língua baixa e hipotônica e lábios entreabertos. Mencionou também que as alterações respiratórias modificam todo o comportamento do sistema estomatognático. Concluiu que a diminuição do espaço nasofaríngeo a principal causa geradora de uma respiração bucal. Salientou que, quando a respiração nasal está obstruída, é freqüente o aparecimento de narinas estreitas, microrrinia, palato ogival ou inclinação do plano palatino para cima, língua baixa e hipotônica (em alguns casos, alta para regular a passagem de ar), lábios entreabertos e hipotônicos comprometendo assim a harmonia facial. MARCHESAN; KRAJKAUER (1993) salientaram que a respiração bucal interfere negativamente na postura adequada da língua em repouso ou em ação, encontrando-se freqüentemente associada à hipofunção dos músculos elevadores da mandíbula e à incompetência labial. Baseados em uma vasta experiência clínica, enumeraram as possíveis conseqüências da respiração bucal, entre elas a hipotonicidade dos lábios, da língua, das bochechas e alterações na fala decorrentes de deformidades bucofaciais. Esclareceram que a denominação fácies adenoideana ou síndrome da face longa tem sido utilizada para descrever as características típicas de um indivíduo respirador bucal. As deformidades da arcada dentária e do palato, a altura facial

26 25 aumentada e o retroposicionamento da mandíbula são achados constantes nessa população geral de respiradores bucais. Sabe-se que a respiração bucal ocorre com mais freqüência em indivíduos dolicocéfalos, devido ao fato de o terço inferior da face ser mais longo, dificultando o selamento labial e mesmo o posicionamento da língua. Segundo DOUGLAS (1994), num período em que o ar se torna mais seco, lábios poluído e frio, os consultórios médicos começam a receber um maior número de indivíduos, em sua grande maioria crianças, com problemas de ordem respiratória. A respiração ideal fisiológica ocorre pelo nariz, e proporciona uma filtragem, aquecimento e umidificação do ar. Quando a criança não consegue respirar pelo nariz, é obrigada a usar a boca, e o ar que penetra pela boca chega aos pulmões poluídos, com umidade e temperatura inadequadas, favorecendo o aparecimento de rinites alérgicas, sinusites, hipertrofia das tonsilas faríngea e palatinas, definindo o quadro de respiração bucal. A manutenção dessa situação no tempo irá induzir à ocorrência de diversos transtornos, entre eles podemos destacar altura facial exagerada, lábios hipotônicos e incisivos superiores inclinados excessivamente para fora da cavidade bucal. Essas características desarmonizam a arquitetura facial. GROSS et al. (1994) afirmaram que um certo número de teorias defendem que o crescimento facial indesejado e a maloclusão estão associados à respiração bucal. Uma fossa nasal obstruída pode resultar na alteração do fluxo e pressões de ar interferindo no crescimento do palato. Como resultados, as crianças respiradoras bucais podem apresentar incisivos superiores inclinados para vestibular, uma arcada superior em forma de V, uma abóbada palatina alta e estreita, uma relação esquelética de classe II e uma tendência de mordida aberta. Segundo MICHAS et al. (1994), as evidências clínicas e experimentais sugerem que as relações musculares com os dentes e estruturas esqueléticas podem ser significativamente influenciadas pelas mudanças do meio ambiente. Um fator ambiental amplamente observado com influências no desenvolvimento das anomalias dentofaciais é a mordida aberta postural, geralmente associada à respiração bucal. Indivíduos com o hábito de

27 26 respiração bucal, a longo prazo são caracterizados freqüentemente por uma mordida cruzada posterior, mordida aberta postural, narinas pequenas e pobremente desenvolvidas, um lábio superior curto e hipotônico e um lábio inferior cheio e evertido. Esses indivíduos podem apresentar a maxila atrésica, uma abóbada palatal estreita, uma arcada superior em forma de V, incisivos superiores inclinados para vestibular e uma face longa e estreita. Essas adaptações morfológicas são o resultado de uma alteração na atividade dos músculos faciais relacionados à respiração bucal. OULIS et al. (1994) pesquisaram a incidência de desvios no padrão facial, associados a hábitos bucais numa população de crianças que apresentavam hipertrofia da tonsila faríngea com ou sem tonsilas palatinas aumentadas, as quais estavam prontas para serem removidas cirurgicamente. Na mesma amostra, foi feita uma tentativa para relatar a presença de obstruções severas das vias respiratórias superiores. Os resultados dessa pesquisa revelaram altas porcentagens de desarmonias faciais em crianças com obstrução bucofaríngea e obstrução nasal severa. Deve se ressaltar que a obstrução parcial da nasofaringe faz com que a respiração bucal seja necessária para completar a extensão exata da respiração. Segundo JUSTINIANO (1995), várias são as causas existentes na obstrução nasal, tais como: infecções das vias aéreas superiores, rinite medicamentosa ou alérgica, hipertrofia da tonsila faríngea, hipertrofia e atresia das conchas nasais, hipertrofia bilateral das tonsilas palatinas, desvio de septo nasal, tumores nasais, traumatismos faciais e obstrução mecânica do nariz (por exemplo, presença de corpos estranhos). As alterações observadas clinicamente na síndrome do respirador bucal são: face longa e estreita, boca aberta, lábios separados e ressecados, lábio superior curto, lábio inferior hipotônico e evertido, língua hipotônica e volumosa, mordida aberta anterior, mordida topo a topo, desarmonias oclusais, palato ogival e contração facial exagerada ao deglutir. PROFFIT; FIEDS JUNIOR (1995) citaram a teoria da matriz funcional de crescimento, afirmando que nem o osso nem a cartilagem determinam o crescimento craniofacial. Esse desenvolvimento ósseo ocorre como uma

28 27 resposta para as necessidades funcionais, sendo mediado pelos tecidos moles associados a esse osso. Em outras palavras, à medida que os tecidos moles crescem, eles constituem a matriz funcional para o crescimento das cartilagens e dos ossos. Muitos são os fatores que determinam o crescimento e, se alterados, como por exemplo, com as obstruções nasofaríngeas e com a presença de alterações do modo respiratório, irão influenciar a função e a atividade do sistema estomatognático e as estruturas que fazem parte da face. De acordo com SANTOS (1996), os reflexos sincronizados das funções de respiração, mastigação e deglutição, maturados a partir da amamentação natural, deveriam ocorrer durante os sucessivos períodos da dentição sem problemas físicos (falta de espaço, má posição dentária, perda óssea por trauma, entre outros) e funcionais (nas articulações ou músculos). Quando o processo respiratório é alterado temos um comprometimento esquelético em relação ao complexo craniofacial. TOLEDO; BEZERRA (1996) concluíram que a respiração bucal tem sido citada como provável fator etiológico dos fatores que modificam o padrão facial aceitável. Uma vez que a função respiratória determina a postura da mandíbula e da língua, parece lógico que possa também alterar o desenvolvimento mandibular, a forma dos arcos dentários e a altura da face, alterando assim o padrão facial. A respiração bucal, como conseqüência do bloqueio nasofaríngeo, pode provocar não apenas a mordida aberta, mas também uma série de modificações neuromusculares que acarretam alterações no padrão do crescimento facial. Estudos epidemiológicos concluíram ser significante a relação entre a respiração bucal, a relação de classe II e as desarmonias faciais, indicando que essas anomalias não são autocorrigidas. GRIMM; THOMAS (1997) Fizeram pesquisas sobre a cavidade bucal e consideraram que as mudanças da tipologia facial eram variáveis, dependendo de uma série de fatores como o grau da atresia das conchas nasais e a presença da traqueotomia. O estreitamento do palato, retrognatia, postura da língua para frente, alongamento facial, entre outros, estavam presentes nos indivíduos pesquisados.

29 28 JABUR et al. (1997) investigaram as possíveis repercussões das variações de padrão respiratório sobre as alterações funcionais, neuromusculares, esqueléticas e dentárias. Foram estudados quarenta e três indivíduos, sendo todos submetidos a exames fonoaudiológico e ortodônticos. Concluíram que os indivíduos portadores do hábito de respirar pela boca apresentavam os mais variados tipos de oclusão, não estando limitados a uma maloclusão específica, desarmonia facial, padrão de crescimento vertical, modificações na arquitetura facial e alterações no equilíbrio muscular. De acordo com KÖHLER (1997), as questões ligadas às vias aéreas superiores têm implicações em relação a postura da região craniocervical, ao mecanismo hióideo (que é a base estrutural de sustentação da língua tanto em repouso quanto em sua dinâmica), ao crescimento transversal do terço médio da face, representada pela região nasomaxilar e seus anexos e com as questões da miodinâmica de toda a região. Não é preciso reiterar que o que se pode inferir de forma lógica e racional e deduzir que todo o equilíbrio, harmonia morfofuncional não só da face, mas de todo o contexto craniocervicofacial estará comprometido com a presença do hábito de respiração bucal. MOCELIN; CIUFFI (1997), por meio de estudos longitudinais, chegaram à conclusão que indivíduos com o hábito de respiração bucal mantêm a boca aberta constantemente, evitando que a língua pressione o palato. Com isso, há compressão externa da maxila pelo desenvolvimento do sistema ósseo e muscular da face. O palato duro tende a subir (formando o palato ogival) e a arcada superior tende a se deslocar para frente e para dentro, provocando a distoclusão e a mordida cruzada posterior. Ao subir, o palato pressiona o septo cartilaginoso para cima e para frente, desviando-o. Estas alterações provocam o aspecto prolongado e estreito da face, característico dos respiradores bucais. Com relação à arcada dentária, a grande maioria das crianças com o hábito de respiração bucal evoluem para alteração da oclusão dentária, que é a desoclusão com a inclinação dos incisivos para vestibular. OLIVEIRA (1997) fez estudos da presença de desvio do padrão facial e seus fatores etiológicos e chegou ao seguinte resultado: a prevalência da desarmonia facial atingiu o topo em duzentas e vinte e quatro crianças entre

30 29 três e cinco anos de idade. Os fatores etiológicos considerados são: hábitos de sucção digital, uso da chupeta, problemas respiratórios, posição postural durante o sono, má posição dentária (ainda que com apenas um dente) e perda precoce ou retenção prolongada da dentição decídua. Na prática, o que se observa com freqüência é a associação de alguns fatores como, por exemplo, problemas respiratórios, atresia da maxila, interferências oclusais em caninos decíduos, faces alongadas, narinas finas e estreitas, entre outros. Segundo RIBEIRO et al. (1997), a síndrome de Rett é uma desordem progressiva neurológica que atinge um para dez mil indivíduos do gênero feminino. Dezessete crianças com a síndrome de Rett foram estudadas na faculdade de odontologia da Universidade de São Paulo e constatou-se que 41% (ou seja, sete das dezessete) eram respiradoras bucais; cinco projetavam a língua para frente e para fora da boca; duas tinham o hábito de deslocar a mandíbula lateralmente. Somente cinco tinham o hábito de babar. Com relação aos fatores etiológicos responsáveis pela respiração bucal desta síndrome, entre eles podemos observar hipertrofia da tonsila faríngea e tonsilas palatinas, obstruções e deformidades nasofaríngeas e infecções das vias respiratórias superiores. Aparentemente, essas infecções são os principais fatores para estes hábitos dentre as crianças examinadas. Foram feitas avaliações da oclusão dessas crianças nas relações anteroposterior, vertical e lateral. Na relação anteroposterior foram estudadas as relações entre os caninos, molares decíduos e molares permanentes; na relação vertical, foi examinada a mordida aberta ou mordida profunda, na relação lateral foram examinadas as mordidas cruzadas posteriores. Concluíram que 10% das crianças apresentavam relação de classe II; 8% tinham mordida aberta (o que provocava a desarmonia facial, provavelmente relacionada com hábito de sucção de dedo), respiração bucal e língua protuída; nove crianças tinham uma relação lateral anormal e mordida cruzada posterior, o que tornava essas crianças com algum desvio do padrão facial normal. Segundo SERRA-NEGRA; PORDEUS; ROCHA JÚNIOR (1997), na abordagem terapêutica do respirador bucal, o ideal seria a presença de uma equipe interdisciplinar, atuando adequadamente em cada etapa do processo.

31 30 Os profissionais essenciais requisitados para o tratamento envolvem médicos otorrinolaringologistas, cirurgiões-dentistas ortodontistas e fonoaudiólogos, não descartando a possibilidade de intervenção de médicos alergistas, psicólogos, nutricionistas e fisioterapeutas. A melhor maneira de se prevenir as alterações decorrentes da respiração bucal é a correção nos primeiros anos de vida. É inegável a importância do aleitamento materno, que contribui para o pleno desenvolvimento da criança, tanto no plano psicológico, quanto no plano de saúde bucal. O aleitamento materno é um método preventivo importante no desenvolvimento correto dos ossos e músculos da face, sendo neste momento que a criança exercita toda a musculatura peribucal e promove a respiração nasal. No ato da sucção do leite materno, a respiração é feita corretamente pelo nariz, havendo um vedamento labial e um tônus muscular adequado dos músculos bucofaciais. É fundamental que a amamentação, como um trabalho muscular de ordenha, seja a prevenção da síndrome do respirador bucal e das disfunções do aparelho estomatognático. Quando a respiração não ocorre pelo nariz, temos uma adaptação morfológica nas estruturas faciais. SOLIVA (1997) estudou sobre algumas desarmonias faciais e estruturais na visão da reabilitação dinâmica e funcional da ortopedia facial. Dentre elas podemos citar: lábios hipotônicos, mordida aberta anterior, lábio inferior evertido, altura facial aumentada, entre outras. Observou também que a causa mais freqüente desse tipo de desvio do padrão facial é a respiração bucal, em que haverá uma notória compressão na maxila. Resultou que, com a presença do hábito de respiração bucal, irá desenvolver uma atresia simétrica da maxila, um trauma oclusal compulsório provocado pela oclusão de topo nas áreas mencionadas, criando as condições propícias para um desvio no padrão facial. De acordo com SCHINESTSCK; SCHINESTSCK (1998), a respiração bucal representa uma disfunção orgânica da maior importância sendo o início de alterações funcionais e das adaptações morfofuncionais que se manifestam em vários órgãos, função e sistemas, comprometendo a harmonia do padrão facial. As repercussões orgânicas, oriundas da inversão do padrão respiratório, atingem principalmente os sistemas respiratório, digestivo, dentomaxilofacial e esquelético pulmonar.