UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO

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1 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA HÁBITOS DE SUCÇÃO VERSUS MORDIDA ABERTA ANTERIOR NA DENTADURA DECÍDUA: ESTUDO COMPARATIVO EM VENEZUELANOS E BRASILEIROS ANDRÉIA CARVALHO CARDOSO Dissertação apresentada à Universidade Cidade de São Paulo como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Ortodontia. São Paulo 2012

2 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA HÁBITOS DE SUCÇÃO VERSUS MORDIDA ABERTA ANTERIOR NA DENTADURA DECÍDUA: ESTUDO COMPARATIVO EM VENEZUELANOS E BRASILEIROS ANDRÉIA CARVALHO CARDOSO Dissertação apresentada à Universidade Cidade de São Paulo como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Ortodontia. Orientadora: Profa. Dra. Rívea Inês Ferreira São Paulo 2012

3 Ficha Elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID C268h Cardoso, Andréia Carvalho. Hábitos de sucção versus mordida aberta anterior na dentadura decídua: estudo comparativo em venezuelanos e brasileiros. / Andréia Carvalho Cardoso. --- São Paulo, p.; anexo. Bibliografia Dissertação (Mestrado) Universidade Cidade de São Paulo - Orientadora: Profa. Dra. Rívea Inês Ferreira. 1. Mordida aberta. 2. Dentição primária. 3. Comportamento de sucção. 4. Ortodontia. I. Ferreira, Rívea Inês. II. Título. BLACK D42 AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. São Paulo, / / Assinatura:

4 FOLHA DE APROVAÇÃO Cardoso, AC. Hábitos de sucção versus mordida aberta anterior na dentadura decídua: estudo comparativo em venezuelanos e brasileiros [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; São Paulo, / / Banca Examinadora 1)... Julgamento:... Assinatura:... 2)... Julgamento:... Assinatura:... 3)... Julgamento:... Assinatura:... Resultado:...

5 Dedicatória Aos meus pais, Antônio Américo Cardoso e Maria Aparecida Cordeiro de Carvalho Cardoso, exemplos de dignidade e dedicação, que me fizeram chegar até aqui, e sempre acreditaram em mim, agradeço a Deus por ter vocês. Ao meu irmão, companheiro, amigo, Andrês Carvalho Cardoso, exemplo de determinação e de crescimento. Obrigada por estarmos juntos nesta caminhada. Ao meu irmão Antônio Américo Cardoso Júnior e família, que sempre torceu pelo meu crescimento. A minha amiga Carolina Mattar, que esteve ao meu lado nos melhores e piores momentos. Muito obrigada. Ao meu professor Marcos de Lacerda, que me apresentou a Ortodontia. Aos funcionários da ACC Odontologia, que durante a minha ausência cuidaram de tudo com muito carinho.

6 Agradecimentos À minha orientadora e professora, Rívea Inês Ferreira, por me ajudar neste trabalho com ética, dedicação e carinho. Agradeço a Deus por ter você ao meu lado, pela paciência que teve comigo, pelo tempo que dispensou e pela amizade que se formou durante este tempo. São qualidades e exemplos que quero levar por toda a minha vida. Muito obrigada por tudo. Ao Prof. Dr. Flávio Vellini Ferreira, coordenador do curso de Mestrado em Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo-UNICID, dando-me a oportunidade de aprender e de poder desenvolver esta pesquisa com um dos nomes mais respeitados da Ortodontia. Aos professores Dr. Flávio Augusto Cotrim Ferreira, Dra. Andréia Cotrim, Dra. Ana Carla Raphaelli Nahás, Dr. Danilo Furquim Siqueira, Prof. Dr. Helio Scavone Junior, Dra. Karyna Martins do Valle-Corotti, Dr. Paulo Eduardo Guedes Carvalho e Dr. Acácio Fuziy, que me receberam com muito carinho e amizade. Aos meus colegas de Mestrado, Carolina, Viviane, Aluana, Caroline, Daniela, Rita, Alessandro, Alaor, Rodrigo, Vitor, Leonardo, Daniel, Cristiano, pela amizade, apoio e conhecimentos compartilhados. A Juliana Passos, agradeço pela colaboração e ajuda nos dados da análise estatística, na elaboração dos gráficos e tabelas deste trabalho. Aos funcionários da Clínica de Ortodontia da UNICID, principalmente à Sra Arlinda Galeano Miron, por toda ajuda na clínica.

7 Aos professores, alunos e pais das escolas e creches participantes, meus sinceros agradecimentos pela colaboração e participação neste trabalho. A todos que direta ou indiretamente colaboraram para a realização deste trabalho, a minha eterna gratidão.

8 Cardoso, AC. Hábitos de sucção versus mordida aberta anterior na dentadura decídua: estudo comparativo em venezuelanos e brasileiros [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; RESUMO A sucção prolongada de bicos artificiais e dedo relaciona-se a más oclusões. Analisaram-se os efeitos dos hábitos de sucção sobre a prevalência de mordida aberta anterior na dentadura decídua, em Aragua-Venezuela e São Paulo-Brasil. As amostras brasileira (n = 1.377) e venezuelana (n = 809) consistiram de pré-escolares na faixa etária de 3 a 6 anos. Hábitos foram pesquisados por questionários. Examinadores calibrados realizaram as avaliações clínicas em Aragua e São Paulo. Os dados foram analisados por regressão logística (α = 0,05). Dos 380 pré-escolares com mordida aberta, 309 eram brasileiros e, destes, 57,9% apresentaram sucção de chupeta além dos 3 anos de idade. Contudo, não foi observado histórico de sucção digital em 91,6% dos brasileiros com mordida aberta. A análise conjunta dos efeitos dos hábitos de sucção demonstrou que brasileiros com históricos de sucção de chupeta e dedo além dos 3 anos de idade teriam, respectivamente, 68,5 e 14,5 vezes mais chances de apresentar mordida aberta anterior em comparação aos que não reportaram estes hábitos (P < 0,001). Em venezuelanos com essa má oclusão, somente 1,4% apresentaram sucção de chupeta além dos 3 anos. Todavia, 28,2% apresentaram sucção de dedo além dos 3 anos, resultando na maior razão de chances (9,3; p < 0,001) para mordida aberta em relação aos sem este hábito. O uso de mamadeira não determinou efeito significativo sobre a prevalência de mordida aberta anterior nas amostras sob estudo. Entretanto, crianças venezuelanas nunca amamentadas ou que receberam aleitamento materno por um período inferior a seis meses teriam chance 2,08 maior de apresentar mordida aberta em relação às

9 amamentadas por seis meses ou mais, p = 0,008. Conclui-se que os hábitos de sucção não nutritivos exibiram efeitos preponderantes sobre a mordida aberta anterior. O efeito da sucção de chupeta foi maior para brasileiros. Em venezuelanos, destacou-se a sucção de dedo. Palavras chave: Mordida Aberta; Dentição Decídua; Comportamento de Sucção; Ortodontia.

10 Cardoso, AC. Sucking habits versus anterior open bite in the deciduous dentition: comparative study in Venezuelans and Brazilians [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; ABSTRACT Prolonged sucking of artificial nipples and finger are related to malocclusions. The effects of sucking habits on the prevalence of anterior open bite, in the deciduous dentition, were analyzed in Aragua-Venezuela and São Paulo-Brazil. The Brazilian (N = 1,377) and Venezuelan (N = 809) samples consisted of preschool children aged 3 to 6 years. Habits were investigated by means of questionnaires. Calibrated examiners performed clinical evaluations in Aragua and São Paulo. Data were analyzed by logistic regression (α = 0.05). Among 380 preschool children having anterior open bite, 309 were Brazilians and, among these children, 57.9% had pacifier-sucking habits beyond 3 years of age. However, there was no history of digitsucking in 91.6% of the Brazilians having anterior open bite. The simultaneous analysis of the effects for sucking habits demonstrated that Brazilians with history of pacifier and digit-sucking habits beyond 3 years of age would have, respectively, 68.5 and 14.5 times more chances of presenting anterior open bite than those children without habits, p < In Venezuelans diagnosed with this malocclusion only 1.4% had history of pacifier use beyond 3 years of age. Nonetheless, 28.2% had history of digit-sucking habits beyond 3 years of age, resulting in a greater odds ratio (9.3%; p < 0.001) for anterior open bite in relation to children who did not report this habit. No significant effect was found for bottle-feeding on the prevalence of anterior open bite in the studied samples. However, non-breastfed Venezuelans or those who were breastfed for periods shorter than six months would have a 2.08 higher chance of presenting anterior open bite than children who received breastfeeding for six

11 months or longer, p = It may be concluded that non-nutritive sucking habits demonstrated predominant effects on the prevalence of anterior open bite. The effect of pacifier use was more evident for Brazilians. In Venezuelans, digit-sucking had a highlighted effect. Key words: Open Bite; Dentition, Primary; Sucking Behavior; Orthodontics.

12 LISTA DE TABELAS E QUADROS Tabela Prevalência de mordida aberta anterior nas crianças brasileiras e venezuelanas, considerando a amostra total (N = 2.186)...46 Tabela Prevalência de mordida aberta anterior conforme o tempo de uso da mamadeira, considerando a amostra total (N = 2.186) Tabela Prevalência de mordida aberta anterior conforme a duração do aleitamento materno, considerando a amostra total (N = 2.186) Tabela Prevalência de mordida aberta anterior conforme a duração do uso de chupeta, considerando a amostra total (N = 2.186)...48 Tabela Prevalência de mordida aberta anterior conforme o tempo de sucção de dedo, considerando a amostra total (N = 2.186)...48 Tabela Modelos de regressão logística binária para análise do efeito das covariáveis sob estudo na prevalência de mordida aberta anterior (N = 2.186) Tabela Modelo de regressão logística binária múltipla, apresentando as covariáveis com efeito significativo sobre a prevalência de mordida aberta anterior...50 Tabela Prevalência de mordida aberta anterior conforme a duração do uso de chupeta, considerando a amostra venezuelana (N = 809) Tabela Prevalência de mordida aberta anterior conforme o tempo de sucção de dedo, considerando a amostra venezuelana (N = 809) Tabela Modelo de regressão logística binária múltipla, apresentando as covariáveis com efeito significativo sobre a prevalência de mordida aberta anterior, nas crianças venezuelanas de Aragua Tabela Prevalência de mordida aberta anterior conforme a duração do aleitamento materno, considerando a amostra venezuelana (N = 809)...55 Tabela Prevalência de mordida aberta anterior conforme a duração do uso de chupeta, considerando a amostra brasileira (N = 1.377)...56 Tabela Prevalência de mordida aberta anterior conforme o tempo de sucção de dedo, considerando a amostra brasileira (N = 1.377) Tabela Modelo de regressão logística binária múltipla, apresentando as covariáveis com efeito significativo sobre a prevalência de mordida aberta anterior, nas crianças brasileiras de São Paulo p.

13 Quadro Pesquisas sobre a associação entre o aleitamento por mamadeira e a ocorrência de más oclusões na dentadura decídua...62

14 LISTA DE FIGURAS E GRÁFICOS Figura Localização do Estado de Aragua na Venezuela...36 Figura Divisão do Estado de Aragua em municípios...36 Figura Divisão da cidade de São Paulo por Zonas Urbanas...37 Gráfico Distribuição em percentagem (%) da amostra venezuelana, de acordo com a idade cronológica...44 Gráfico Distribuição em percentagem (%) da amostra brasileira, de acordo com a idade cronológica...45 Gráfico Prevalência de crianças com mordida aberta anterior por país...46 Gráfico Prevalência de mordida aberta anterior por tempo de sucção de dedo nos subgrupos analisados, considerando a amostra total...51 Gráfico Prevalência de mordida aberta anterior por tempo de sucção de dedo, nos subgrupos de crianças venezuelanas de Aragua...53 Gráfico Prevalência de mordida aberta anterior por duração do aleitamento materno, nos subgrupos de crianças venezuelanas de Aragua...55 Gráfico Prevalência de mordida aberta anterior por tempo de sucção de dedo, nos subgrupos de crianças brasileiras de São Paulo...56 p.

15 SUMÁRIO p 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Associação entre aleitamento infantil e hábitos de sucção não nutritivos Uso de bicos artificiais versus más oclusões na dentadura decídua PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODOS Seleção das amostras Amostra de Aragua, Venezuela Amostra da zona leste da cidade de São Paulo, SP, Brasil Critérios de inclusão Coleta dos dados epidemiológicos Grupos de estudo Tratamento estatístico Análise estatística descritiva Análise estatística inferencial RESULTADOS Caracterização das amostras Amostra de Aragua, Venezuela Amostra da Zona Leste da cidade de São Paulo Associação entre prevalência de mordida aberta anterior e fatores socioculturais Relação entre mordida aberta anterior e país de origem Relação entre mordida aberta anterior e tempo de uso de mamadeira Relação entre mordida aberta anterior e duração do aleitamento materno Relação entre mordida aberta anterior e duração do uso de chupeta Relação entre mordida aberta anterior e tempo de sucção de dedo Efeito das covariáveis supracitadas sobre a prevalência de mordida aberta anterior...49

16 5.3 Análises dos efeitos da sucção não nutritiva sobre a prevalência de mordida aberta anterior em crianças venezuelanas Análise dos efeitos da sucção não nutritiva sobre a prevalência de mordida aberta anterior em crianças brasileiras DISCUSSÃO Considerações sobre a relevância e as limitações do estudo Fatores socioculturais versus prevalência de mordida aberta anterior Orientações de importância clínica CONCLUSÕES...73 REFERÊNCIAS...75 ANEXO...81

17 1 INTRODUÇÃO

18 1 1 INTRODUÇÃO Diante de vários estudos, cada vez mais se comprova a importância da amamentação, tanto para a saúde materna como para o desenvolvimento da criança, principalmente nos primeiros seis meses de vida (KRAMER; KAKUMA, 2002). A sobrevivência do recém-nascido depende do instinto oral da amamentação (sucção), que permite a satisfação nutricional. A sucção é a primeira função do sistema estomatognático e está relacionada ao desenvolvimento das outras funções interligadas. As funções naturais que são realizadas por meio da amamentação promovem estímulos neurais adequados ao crescimento ósseo e desenvolvimento muscular, o que pode prevenir a instalação de más oclusões por hipodesenvolvimento (BERVIAN; FONTANA; CAUS, 2008; KOBAYASHI et al., 2010). Verifica-se que, se as crianças forem alimentadas por mamadeiras, o trabalho da musculatura oral e perioral é minimizado. Com um menor número de sucções, o êxtase emocional não é atingido e assim a criança buscará substitutos como dedo, chupeta ou objetos para succionar (QUELUZ; GIMENEZ, 2000). A amamentação por um período adequado pode prevenir a instalação de hábitos de sucção não nutritivos, sendo a chupeta o mais frequente (CUNHA et al., 2007; SCAVONE-JR et al., 2008). O aleitamento artificial, por mamadeira, está relacionado com a instalação de hábitos de sucção não nutritivos e más oclusões (TELLES et al., 2009; CHARCHUT; ALLRED; NEEDLEMAN, 2003). Além da relação entre hábitos prolongados de sucção não nutritivos e más oclusões na dentadura decídua (JABBAR et al., 2011; KOBAYASHI et al., 2010; ROMERO et al., 2011), sugere-se que a instalação da mordida aberta anterior, em alguns casos, possa estar relacionada ao aleitamento

19 Introdução 2 artificial (FAGUNDES; LEITE, 2001), mas o efeito do uso da mamadeira ainda gera certa controvérsia. Os hábitos de sucção não nutritivos, adicionalmente à influência direta, podem ter um efeito indireto na etiologia das más oclusões, por meio da associação com um padrão de deglutição anormal (OVSENIK et al., 2007; MELSEN; STENSGAARD; PEDERSEN, 1979). Houve maior ocorrência de más oclusões em crianças que não apresentavam adequado vedamento labial (GIMENEZ et al.,2008). A literatura científica carece de estudos longitudinais ou mesmo transversais, mas que contenham um número amostral suficientemente grande, para evitar que os possíveis efeitos dos hábitos de sucção nutritivos sejam mascarados pelo uso de chupeta, por exemplo. Ademais, há escassez de estudos multicêntricos sobre os fatores sociodemográficos implicados nos hábitos de sucção e na prevalência de más oclusões na dentadura decídua. Em diferentes regiões do mundo, o aleitamento por mamadeira e a sucção de chupeta foram muito frequentes, com exceção de Niigata, cidade localizada no Japão (CAGLAR et al., 2005). Provavelmente existe um componente cultural envolvido no desenvolvimento dos hábitos de sucção próprios da infância (SCAVONE-Jr et al., 2008). Desse modo, o presente estudo epidemiológico multicêntrico teve por objetivo avaliar os efeitos da sucção prolongada de bicos artificiais e dedo sobre a prevalência de mordida aberta anterior na dentadura decídua, em Aragua-Venezuela e São Paulo-Brasil.

20 2 REVISÃO DE LITERATURA

21 4 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Associação entre aleitamento infantil e hábitos de sucção não nutritivos Massler, em 1949, explicou que no período de amamentação o ato de sucção é normal, como por exemplo, colocar os dedos na boca para satisfazer as sensações de prazer, nos primeiros anos de vida. Considerou como sucção persistente ou anormal quando o hábito ultrapassa três anos de idade. Moresca e Feres (1992) mencionaram uma relação direta entre o uso de mamadeira e a alta prevalência de hábitos de sucção não nutritivos, quando compararam a instalação destes hábitos em crianças amamentadas. Eles citaram outras pesquisas que mostram a pouca importância dada à sensação de gratificação associada com a amamentação, em que a criança requer em média de 50 a 60 minutos para se satisfazer por completo e, consequentemente, apresentar fadiga da musculatura oral, o que evitará que o hábito de sucção não nutritivo se instale. Svedin e Friis-Hasché, em 1995, escreveram sobre a necessidade de sucção da criança, relatando sobre a importância para a sobrevivência física e para o desenvolvimento psicológico do bebê. À medida que o bebê cresce, diminui a necessidade de sucção física e psicológica, conforme se introduz a mastigação de alimentos sólidos. A criança aprende a deixar a fase inicial de sucção por meio da parada gradual da amamentação, dando continuidade ao seu processo de maturação sem se sentir abandonada ou privada de qualquer coisa. A necessidade fisiológica da sucção cessa entre os 9 e 12 meses de idade e a psicológica permanece por um tempo maior. Uma necessidade prolongada de sucção pode continuar além dos três anos, causando problemas na oclusão e na fala. Acredita-se

22 Revisão de literatura 5 que a persistência tem origem de uma necessidade primária ou ainda da insatisfação na sucção ou representa uma necessidade de consolo por insegurança. Esses hábitos persistentes devem ser substituídos aos poucos por outras formas de contato, por atividades adequadas para a idade e por estimulação. Já Leite et al. (1999) realizaram um estudo associando o aleitamento materno e hábitos de sucção não nutritivos, em 100 crianças (51 meninas e 49 meninos) com idades entre 2 e 11 anos, de nível socioeconômico baixo, por meio de questionários aplicados aos pais/responsáveis. A amostra foi selecionada aleatoriamente na clínica de Odontopediatria II da Universidade Federal de Juiz de Fora MG. Destas crianças, 19% receberam aleitamento artificial, 24% aleitamento materno exclusivo e 57% aleitamento misto. Eles observaram a relação entre o período de amamentação exclusiva e os hábitos de sucção não nutritivos, concomitantemente ou posteriormente à amamentação. Também constataram que o aleitamento materno exclusivo, mesmo sendo por um tempo menor, reduziu em 24% as chances das crianças adquirirem hábitos de sucção não nutritivos, normalmente observados nas que não receberam amamentação exclusiva. Houve também uma associação entre o aleitamento misto, ou exclusivamente por mamadeira, e os hábitos de sucção não nutritivos. Crianças que utilizaram mamadeira tiveram uma prevalência 40% maior de respiração oral. Foram mais comumente verificados problemas ortodônticos e/ou ortopédicos entre crianças que receberam aleitamento misto ou artificial, tais como mordida aberta anterior e/ou mordida cruzada posterior. Advertiram que deve ser dada uma maior importância ao aleitamento materno, principalmente nos seis primeiros meses de vida.

23 Revisão de literatura 6 Robles, Mendes e Haddad (1999) avaliaram a influência do período de amamentação nos hábitos de sucção persistentes e na ocorrência de más oclusões em 125 crianças com dentadura decídua completa. Na amostra, 70 eram do gênero masculino (56%) e 55 do feminino (44%) com idades que variavam entre 2 e 6 anos. Das 80 crianças que foram amamentadas além dos nove meses de idade (64% da amostra), 85,19% usaram mamadeira além dos dois anos de idade e as que tiveram amamentação interrompida entre 4 e 6 meses de idade demonstraram uma menor frequência de uso da mamadeira (46,87%). Isto se pode explicar devido a criança aprender a associar este tipo de sucção (amamentação) com perspectivas agradáveis e persistir com o uso da mamadeira. Houve uma maior prevalência de hábito de sucção persistente (após os 2 anos de idade) nas crianças que não foram amamentadas (60%), bem como naquelas que foram amamentadas até os 3 meses de idade (71,74%). Das crianças que receberam amamentação além dos 9 meses de idade, 55,55% apresentaram ausência do hábito de sucção. De 125 crianças examinadas, 80% apresentavam algum tipo de má oclusão. Da amostra total, 68% demonstraram a persistência do hábito de sucção e, dessas, 94%, má oclusão presente. Com a finalidade de analisar a influência da amamentação e do uso de mamadeira no desenvolvimento de hábitos de sucção não nutritivos, Zuanon et al. (1999) avaliaram 594 crianças de 3 a 7 anos de idade, em Araraquara SP. Foi enviado um questionário às mães e avaliadas as respostas. Observaram que 18,85% receberam somente amamentação, 21,7% receberam aleitamento artificial e 51,9%, aleitamento misto. De todas as crianças que participaram do estudo, 299 (50,3%) desenvolveram hábitos de sucção não nutritivos. Das crianças que foram amamentadas, 41 (36,6%) apresentaram hábitos de sucção não nutritivos; das que

24 Revisão de literatura 7 receberam aleitamento artificial, 73 (56,6%) desenvolveram esses hábitos e das que receberam ambos os tipos de aleitamento, 185 (60,1%) desenvolveram hábitos de sucção não nutritivos. Quando amamentadas por mais de 12 meses, apenas 25% desenvolveram hábitos de sucção não nutritivos. Houve uma associação estatisticamente significativa entre tempo de amamentação e desenvolvimento de hábitos de sucção não nutritivos. Conforme aumentou o período de amamentação, diminuiu a prevalência de hábitos de sucção não nutritivos, não ocorrendo diferença significante entre o desenvolvimento destes hábitos para as crianças que receberam aleitamentos artificial e misto. A relação entre o tempo de amamentação e os hábitos de sucção de chupeta, dedo e mamadeira foram estudados por Natalini e Assencio-Ferreira, em A amostra foi constituída por 275 crianças entre 3 e 6 anos de idade, matriculadas nas Escolas de Educação Infantil da rede municipal de São Caetano, Estado de São Paulo. Foi aplicado um questionário aos pais para responderem informações sobre período de aleitamento materno e uso prolongado de chupeta, mamadeira e dedo. Este trabalho dividiu as crianças em três grupos: as amamentadas por seis meses ou mais, as amamentadas por menos de seis meses e as não amamentadas. Observou-se que 71,7% das crianças amamentadas por mais de seis meses fizeram uso da mamadeira por mais de dois anos e 84,2% das crianças amamentadas por menos de seis meses usaram mamadeira por mais de dois anos, isto é, muitas crianças fizeram uso de mamadeira por mais de dois anos independente do tempo de amamentação. Quanto ao uso de chupeta, 40,8% das crianças que não usaram e 19,7% que usaram somente até dois anos foram amamentadas por mais de seis meses. Nas crianças amamentadas por menos de seis meses, 17,9% não usaram, 20% usaram até dois anos e 62,1% usaram chupeta por mais de dois anos. As

25 Revisão de literatura 8 crianças que não foram amamentadas apresentaram uso prolongado (mais de dois anos) dos hábitos de mamadeira e chupeta, e as que foram amamentadas por mais de seis meses apresentaram menor tempo de uso da chupeta. Portanto, existe relação entre o tempo de amamentação e os hábitos de sucção prolongados. Heringer et al. também pesquisaram, em 2005, a influência da amamentação no desenvolvimento dos hábitos orais. Para esse trabalho, foram selecionadas 200 crianças, com idades entre 5 e 7 anos, de escolas particulares de Belo Horizonte, Ipatinga e Varginha, no estado de Minas Gerais. Os dados foram coletados por meio de questionário aplicado aos pais ou responsáveis, com perguntas sobre a amamentação e a presença de hábitos orais (sucção de dedo, chupeta e mamadeira). A amostra foi classificada de acordo com o tempo de amamentação: amamentados por mais de seis meses, amamentados por menos de seis meses e ausência de amamentação. Nas crianças amamentadas por mais de seis meses (39,5%), 18% apresentaram o hábito de usar mamadeira, 9% o hábito de sucção digital e nenhuma o hábito de usar chupeta. Nas crianças amamentadas por menos de seis meses (53,5%), 11% apresentaram o hábito de usar mamadeira, 8% de sucção digital e 6% usaram chupeta. Das crianças que não foram amamentadas (7%), 21,5% apresentaram o hábito de usar mamadeira, 21,5% o hábito de usar chupeta, e nenhuma o hábito de sucção digital. Verifica-se que o tempo de amamentação teve influência estatística no hábito de usar chupeta (p < 0,001). Já em relação aos hábitos de sucção digital e uso de mamadeira, não houve significância estatística. Em 2008, Moimaz Suzely et al. realizaram um estudo sobre a importância do aleitamento materno para o desenvolvimento do sistema estomatognático. Foram

26 Revisão de literatura 9 analisados dados de uma amostra de 100 mães, com filhos de até 12 meses de idade, que foram entrevistadas durante um dia de Campanha Nacional de Vacinação. A entrevista mostrou que 75% das crianças eram amamentadas. Estas crianças foram divididas nos seguintes grupos: aleitamento materno exclusivo (20%), aleitamento materno predominante (21%), aleitamento materno complementar (34%) e crianças que já passaram por desmame (25%). A prevalência de uso da mamadeira foi de 74%. Aos seis meses de idade, apenas 22,2% recebiam aleitamento materno exclusivo. O aleitamento por mamadeira foi fortemente associado ao desmame (p = 0,0003). O uso de chupeta e o hábito de sucção do polegar foram observados em 55% das crianças. A amamentação foi inversamente relacionada com o uso de chupeta e o hábito de sucção do polegar. A sucção não nutritiva predispõe à instalação de más oclusões durante a infância, sendo um fator de risco para o desenvolvimento da mordida aberta anterior e da mordida cruzada posterior na dentadura decídua. Se a amamentação pode prevenir a instalação dos hábitos de sucção não nutritivos ao primeiro ano de vida, seria uma razão a mais para promover a prática do aleitamento materno. Ainda que não seja possível apresentar uma relação causal, promover a prática do aleitamento materno pode constituir-se em medida de prevenção das más oclusões. Telles et al. (2009) investigaram o efeito da duração do aleitamento materno e do uso da mamadeira sobre a persistência do hábito de sucção de chupeta. A amostra foi composta por 723 questionários respondidos por mães de crianças de 3 a 6 anos de idade, de 11 escolas públicas da zona leste de São Paulo SP. Verificou-se que 92% das crianças que receberam amamentação por mais de 12 meses de idade não apresentaram sucção de chupeta e 75% das que nunca haviam sido amamentadas fizeram uso de chupeta. Muitas crianças sem histórico de hábitos

27 Revisão de literatura 10 de sucção não nutritivos (40,6%) nunca tinham usado mamadeira. A mamadeira foi mais frequente (78,6%) do que a chupeta (53%). Contudo, estes dois hábitos guardaram estreita associação. A maioria das crianças que usaram chupeta interromperam o hábito entre 3 e 4 anos de idade e, neste subgrupo de crianças, 62,2% pararam de usar mamadeira no mesmo intervalo de tempo. As crianças que usaram mamadeira e chupeta tenderam a interromper estes hábitos no mesmo período. Albuquerque et al. (2010) realizaram um estudo com o intuito de verificar a influência do padrão de aleitamento no desenvolvimento de hábitos de sucção não nutritivos na primeira infância. Foram avaliadas 292 crianças, sendo 62 com idades de 4 a 24 meses e 230 com idades de 24,1 a 36 meses, de ambos os gêneros (55,1% meninos e 44,9% meninas), matriculadas em creches públicas na cidade de João Pessoa (PB). Foi realizada coleta de dados após autorização dos pais/responsáveis e também aplicação de formulários sobre a presença ou ausência de hábitos de sucção não nutritivos, tipo de hábito, frequência e duração e o padrão de aleitamento. Observou-se que, com relação à presença de hábitos de sucção não nutritivos, 69,2% tinham algum tipo de hábito (91% iniciaram este hábito do nascimento até os três primeiros meses de vida), sendo que 61,6% apresentaram o hábito de sucção de chupeta e 8,2% de sucção digital. De toda a amostra, 10,2% receberam aleitamento materno exclusivo; 4,9%, o aleitamento artificial exclusivo e 84,9%, o aleitamento misto. Considerando os tipos de aleitamento, 83,8% das crianças realizaram aleitamento materno exclusivo durante os seis primeiros meses de vida. O padrão de aleitamento apresentou associação significativa com a presença de hábitos de sucção não nutritivos. Entre as crianças que receberam aleitamento materno exclusivo, 82,8% não possuíam hábitos de sucção não

28 Revisão de literatura 11 nutritivos. Constatou-se ainda que as crianças que prolongaram o aleitamento materno total além dos seis meses tiveram, progressivamente, até os 36 meses, menos hábitos de sucção não nutritivos. Portanto, quanto maior a duração do aleitamento materno, menor a prevalência de hábitos de sucção não nutritivos. 2.2 Uso de bicos artificiais versus más oclusões na dentadura decídua Bishara et al. (1987) avaliaram a influência do aleitamento e dos hábitos de sucção não nutritivos no desenvolvimento dos arcos dentários. Foi realizado um estudo longitudinal com o objetivo de examinar os diferentes parâmetros dos arcos dentários. Foram selecionadas 122 crianças com 18 meses de idade. A amostra do estudo foi dividida de acordo com os tipos de alimentação. As crianças foram selecionadas do departamento de Obstetrícia e Pediatria do Hospital da Universidade de Iowa e de uma clínica privada da cidade de Iowa. As mudanças relativas e absolutas na variação dos parâmetros dos arcos dentários foram comparadas entre meninos e meninas, conforme o tipo de alimentação. Os resultados indicaram que, em geral, as alterações dos parâmetros analisados durante o período de 18 meses não foram significativamente diferentes segundo o tipo de aleitamento infantil. Karjalainen et al. (1999) realizaram um estudo transversal com o objetivo de analisar a associação entre a interrupção da amamentação, os hábitos inadequados e as alterações oclusais em crianças ao final dos três anos de idade. Foi selecionada uma amostra de 148 crianças, de 179 famílias, sendo composta por 78 meninos e 70 meninas. Os pais foram entrevistados para saber sobre os hábitos dos filhos (sucção de chupeta e/ou dedo). Observou-se que 17% das crianças tinham deixado

29 Revisão de literatura 12 recentemente o hábito de sucção inadequado (em um período menor ou igual a 3 meses) ou ainda o possuíam; 3% eram somente succionadores de dedo. Aproximadamente 20% desse grupo apresentavam algum hábito de sucção inadequado. A mordida cruzada posterior apareceu em 13%, a mordida aberta anterior, em 18% e a sobressaliência aumentada (> 3 mm), em 26% das crianças. A prevalência de mordida aberta anterior foi significativamente maior entre crianças com hábitos de sucção não nutritivos (p < 0,01). Nem a mordida cruzada posterior nem tampouco a sobressaliência aumentada foram associadas com os hábitos de sucção não nutritivos. Isto mostra que a introdução precoce do aleitamento por mamadeira é um indicativo de padrão de baixo impacto na atividade muscular, que pode interferir com o desenvolvimento normal das cristas alveolares e do palato duro, o que se relaciona ao desenvolvimento da mordida cruzada posterior. Também em 1999, Soligo executou um estudo com o objetivo de identificar a ocorrência dos hábitos de sucção de chupeta, uso de mamadeira e sucção digital em pré-escolares e verificar as associações possíveis entre esses hábitos de sucção e a oclusão. Participaram desse estudo 164 crianças, de ambos os gêneros, da rede particular de ensino de Jundiaí SP. Elas foram divididas de acordo com a idade, em grupo 1 (3 anos e 6 meses a 4 anos e 6 meses), grupo 2 (4 anos e 7 meses a 5 anos e 6 meses) e grupo 3 (5 anos e 7 meses a 6 anos e 7 meses). Verificou-se a ocorrência de sobremordida profunda (40,85%), e sobressaliência aumentada (35,98%), seguidas pela mordida aberta (17,68%), pela mordida cruzada (10,36%) e mordida topo a topo (7,32%). Não houve relação significante com o gênero. Houve uma relação significante entre hábito e mordida aberta para o total de crianças avaliadas e para as do grupo 3 (a partir dos 5 anos e 7 meses). Observou-se que, quem não tem hábito não tem tendência a ter mordida aberta, e quem tem mordida

30 Revisão de literatura 13 aberta geralmente ainda tem hábito. Sugere-se que os hábitos de sucção não acarretam maiores danos se abandonados até por volta dos 5 anos de idade. No ano de 2002, Klocke et al. realizaram um estudo longitudinal cefalométrico para avaliar as alterações de crescimento craniofacial em pacientes com mordida aberta anterior na dentadura decídua. Do registro longitudinal de indivíduos não tratados, foi selecionado um grupo com mordida aberta (n = 14) com a idade de 5 anos com base na presença de uma sobremordida negativa e comparado com um grupo controle (n = 14) com sobremordida normal. As medidas cefalométricas foram analisadas nas idades de 5, 9 e 12 anos. Apesar de apenas uma criança do grupo mordida aberta permanecer com a má oclusão aos 12 anos de idade, a sobremordida permaneceu menor durante o acompanhamento longitudinal. As características cefalométricas iniciais do grupo mordida aberta incluíram um indicador de profundidade, overbite reduzido e um menor ângulo ANB. Nas idades de 9 e 12 anos, a amostra mordida aberta também foi caracterizada por uma menor altura do ramo mandibular. Um padrão subjacente do esqueleto parece estar presente na amostra mordida aberta na dentadura decídua que persiste durante o acompanhamento longitudinal. O indicador de sobremordida pode ajudar a identificar pacientes com tendências à mordida aberta. A sobremordida na dentadura decídua no grupo mordida aberta aumentou com a idade, mas permaneceu inferior a do grupo controle. As características cefalométricas precoces da dentadura decídua na mordida aberta incluíram medidas mais baixas para o indicador de profundidade da sobremordida (IPS) e do ângulo ANB. Durante o acompanhamento longitudinal, da amostra mordida aberta também foi caracterizada menor altura do ramo mandibular (Ar-Go). Pode-se supor que existe uma base esquelética padrão na dentadura decídua do grupo mordida aberta que está presente também no acompanhamento

31 Revisão de literatura 14 longitudinal. O IPS pode ser uma medida sensível e ajudar a identificar o paciente com uma tendência à mordida aberta anterior. Siqueira, Negreiros e Benites (2002) estudaram a etiologia da mordida aberta na dentadura decídua. Foram avaliadas 34 crianças de ambos os gêneros, sendo 17 do feminino e 17 do masculino, leucodermas, entre 3 e 5 anos de idade, recrutados da Clínica de Odontologia Infantil da Faculdade de Odontologia de Piracicaba UNICAMP. Foi realizado exame clínico nas crianças e uma anamnese com auxílio da mãe ou responsável. Constatou-se que 23% apresentaram oclusão normal, 71% mordida aberta anterior, 3% mordida cruzada posterior e 3% sobremordida profunda. Dos 71% casos de mordida aberta, em 62,8% das crianças constatava-se o hábito de sucção de chupeta; em 33%, sucção digital e em 4,2%, sucção do lábio inferior. Foi verificada uma maior prevalência de mordida aberta nas crianças do gênero masculino (54,2%) em relação ao feminino (45,8%). Em 2003, Pereira et al. realizaram um estudo com o objetivo de avaliar a associação entre o período de amamentação, a instituição de hábitos inadequados e a presença de má oclusão em crianças com dentadura decídua completa e em oclusão. Foi realizada entrevista com responsável e exame da oclusão. A amostra foi constituída por 85 crianças, entre 3 e 5 anos de idade. A prevalência de má oclusão foi de 70,85%, sendo 53,3% para o gênero masculino e 46,7%, para o feminino. O período de amamentação não apresentou associação estatisticamente significante com os hábitos nem com a má oclusão. A duração do período de amamentação e o uso de mamadeira não apresentaram significância estatística. O hábito mais frequente foi o uso da mamadeira (78,9%). A má oclusão mais frequente foi a sobressaliência aumentada (47,1%), seguida pela mordida aberta (36,5%).

32 Revisão de literatura 15 Verificou-se que 64,7% das crianças que nunca haviam usado mamadeira apresentavam má oclusão; no entanto, a maior porcentagem de crianças que não apresentava má oclusão (31,8%) estava entre o grupo que usou a mamadeira até os dois anos de idade; 93,3% das crianças que usaram a mamadeira além dos 4 anos de idade apresentaram má oclusão, havendo uma associação estatisticamente significante entre o tempo de uso da mamadeira e a presença de má oclusão. As crianças que utilizaram mamadeira até o terceiro, quarto ou além do quarto ano de vida, apresentaram outro tipo de hábito. Crianças que utilizaram chupeta além dos 2 anos e meio de idade tiveram um risco 8,27 vezes maior de terem má oclusão; 5,33 vezes maior de apresentarem alterações no trespasse vertical e 8,97 vezes mais risco de apresentarem alterações no trespasse horizontal. Assim, o uso de mamadeira e chupeta foram os hábitos que demonstraram associação estatisticamente significante com má oclusão. Ainda em 2003, Charchut, Allred e Needleman avaliaram os efeitos de padrões de alimentação infantil na oclusão decídua. O estudo incluiu 126 crianças, sendo 69% do gênero masculino, com idades entre 2 e 6 anos, do ambulatório do Hospital Infantil de Boston. Os pais deram o consentimento para o estudo e preencheram questionários sobre alimentação, hábitos de sucção, histórico da saúde e da oclusão na dentadura decídua. Eles também foram perguntados sobre a frequência de cada um dos 3 métodos de alimentação: aleitamento materno, uso de mamadeira e uso de copinho durante cada período de 6 meses que compõem os 2 primeiros anos da infância da criança; foi considerada a alimentação que era a mais frequente. Em geral, a mamadeira foi predominante no primeiro ano de vida e o uso do copinho, no segundo ano. As crianças que tinham usado predominantemente mamadeira de 12 a 18 meses de idade foram 3,1 vezes mais propensas a ter

33 Revisão de literatura 16 mordida aberta (p = 0,05). O uso predominante da mamadeira entre 0 e 6 meses de idade foi associado com o desenvolvimento do hábito de usar chupeta (p = 0,008). As crianças que usaram chupeta tiveram 2,5 vezes mais chances de desenvolver uma oclusão sem degrau mesial (p = 0,05), sobressaliência maior que 3 mm, e 2,9 vezes mais chances de ter mordida aberta (p = 0,07). As crianças que tinham o hábito de sucção digital eram mais propensas a desenvolver sobressaliência maior que 3 mm. No estudo feito por Sousa et al., em 2004, o objetivo foi avaliar a associação entre a duração do aleitamento materno e a prevalência de hábitos de sucção persistentes, bem como sua relação com a ocorrência de más oclusões. Selecionaram uma amostra com 126 crianças, de ambos os gêneros, idades entre 2 e 6 anos, dentadura decídua completa, matriculadas em creches municipais de João Pessoa PB. Observaram que 46% das crianças foram amamentadas por mais de seis meses, 48% foram amamentadas menos que seis meses e apenas 6% das crianças nunca foram amamentadas. Quanto ao tipo de aleitamento, 73% das crianças receberam aleitamento misto, 21% receberam amamentação exclusiva e somente 6% das crianças receberam aleitamento artificial. Das crianças que foram amamentadas por menos de seis meses, 47,6% apresentaram hábitos de sucção não nutritivos e, das que foram amamentadas por mais de seis meses, 46,1% apresentaram os referidos hábitos. Concluíram que o aleitamento materno por menos de seis meses está associado com a presença de hábitos de sucção persistentes em crianças com dentadura decídua completa e esses hábitos estão relacionados com a ocorrência de más oclusões (mordida aberta anterior, mordida cruzada posterior e sobressaliência aumentada).

34 Revisão de literatura 17 Viggiano et al. (2004) avaliaram o efeito dos aleitamentos materno e por mamadeira, bem como dos hábitos de sucção não nutritivos sobre a oclusão decídua. A amostra foi composta por crianças entre 3 e 5 anos de idade. O exame de oclusão foi realizado por um Cirurgião-Dentista e os hábitos de aleitamento e de sucção não nutritivos foram pesquisados por meio de um questionário estruturado. Segundo os resultados, a atividade de sucção não nutritiva teve um efeito na alteração da oclusão; no entanto, a influência do aleitamento por mamadeira não foi significativa. O tipo de aleitamento não teve efeito algum na prevalência de mordida aberta; esta foi associada com a atividade de sucção não nutritiva. A mordida cruzada posterior foi mais frequente nas crianças alimentadas por mamadeira e naquelas que apresentaram alguma atividade de sucção não nutritiva. Katz e Rosenblatt (2005) fizeram um estudo longitudinal em que analisaram a relação entre os hábitos de sucção não nutritivos e a mordida aberta anterior. Foram selecionadas 105 crianças dos 4 aos 5 anos de idade, em creches da cidade de Recife (Pernambuco, Brasil). As mães foram entrevistadas e as crianças, submetidas a exames clínicos. A prevalência dos hábitos de sucção não nutritivos foi baixa e demonstrou uma redução depois de um ano. Na segunda avaliação, a prevalência da mordida aberta anterior foi menor, caindo de 33% para 29%. Houve associação entre a mordida aberta anterior e os hábitos de sucção não nutritivos. Para a correção da mordida aberta, seria necessária a interrupção desses hábitos. Como houve uma menor prevalência dos hábitos de sucção não nutritivos e uma redução da frequência de mordida aberta anterior durante o período do estudo, foi demonstrada uma tendência natural de autocorreção em crianças pré-escolares.

35 Revisão de literatura 18 A associação entre os tipos de aleitamento e a duração de hábitos de sucção não nutritivos com a presença de más oclusões em crianças pré-escolares também foi estudada por Bezerra et al. (2005). Foram selecionadas e examinadas 106 crianças de ambos os gêneros, com idades entre 3 e 5 anos, dentadura decídua completa, matriculadas regularmente em creches municipais de Campina Grande, Paraíba. As mães foram entrevistadas para se obter informações a respeito do tipo de aleitamento (materno ou artificial) e da presença, ausência e duração dos hábitos orais. Então, foram avaliados: presença de sobressaliência e sobremordida aumentadas, mordida aberta anterior, mordida cruzada anterior e/ou posterior. Observou-se que 83% (n = 88) haviam recebido aleitamento materno; no entanto, 53,4% (n = 47) receberam aleitamento materno por um período de seis meses. Foram 78,5% (n = 62) as crianças que receberam amamentação por um período menor ou igual a 24 meses e desenvolveram algum tipo de hábito de sucção não nutritivo (p < 0,01); e apenas 22,2% das amamentadas por 25 meses ou mais apresentaram histórico desses hábitos. Más oclusões foram diagnosticadas em 80,2% (n = 85), sendo as mais frequentes: sobressaliência aumentada (49,1%) e mordida aberta anterior (45,3%). Houve associação significativa entre os hábitos de sucção não nutritivos e as más oclusões (p < 0,001). Porém, não houve relação entre tipos de aleitamento e os hábitos de sucção não nutritivos (p > 0,05). Os resultados indicam que a prevalência das más oclusões nessas crianças foi associada aos hábitos de sucção não nutritivos. Já Vázquez-Navaz et al. (2006) fizeram um estudo associando a rinite alérgica, o uso de mamadeira, os hábitos de sucção não nutritivos e a má oclusão na dentadura decídua. O estudo foi realizado em creches da cidade de Tampico Madero, Altamira, México. Foram selecionadas crianças, de ambos os

36 Revisão de literatura 19 gêneros, com idades entre 4 e 5 anos, que tinham sido acompanhadas longitudinalmente desde a idade de 4 meses; em que, periodicamente, foram realizados exames físicos, registradas as informações sobre a vida de cada criança, bem como o histórico familiar de alergia e sua situação socioeconômica. Foi elaborado um questionário para coletar as informações e solicitado o consentimento informado dos pais por escrito. Má oclusão foi detectada em 640 crianças (51,03% apresentaram mordida aberta anterior e 7,5% tinham mordida cruzada posterior). A rinite alérgica, isoladamente ou em conjunto com hábitos de sucção não nutritivos, teve um efeito sobre a mordida aberta anterior. Das crianças com mordida aberta anterior, 52,3% tinham histórico de rinite alérgica, em comparação com 50,7% das crianças com mordida aberta anterior sem rinite alérgica. Com base nos resultados, o uso isolado da mamadeira ou em conjunto com a rinite alérgica, tiveram um efeito sobre a mordida cruzada posterior. A mordida cruzada posterior foi mais frequente em crianças com rinite alérgica e hábitos de sucção não nutritivos (10,4%). Os hábitos de sucção não nutritivos, juntamente com a rinite alérgica, parecem ser o fator mais importante para o desenvolvimento da mordida aberta anterior em crianças com idade inferior a cinco anos. Em 2007, Ovsenik et al. realizaram um estudo para avaliar as alterações morfológicas e funcionais características da má oclusão em crianças de 3 a 12 anos de idade e determinar se estas características funcionais (aos 3, 4 e 5 anos) tinham relação com o aumento da gravidade da má oclusão aos 12 anos de idade. Foram selecionadas 277 crianças (132 meninos, 135 meninas) aleatoriamente. As características funcionais e morfológicas foram observadas clinicamente e avaliados os traços da má oclusão funcional: respiração bucal, deglutição atípica, sucção digital, sucção de chupeta e uso de mamadeira. A avaliação intra-arco envolveu

37 Revisão de literatura 20 medidas de apinhamento e de rotação dos incisivos e a inclinação axial dos dentes. Para as medidas interarco foram registrados: sobremordida, mordida aberta anterior, sobressaliência, sobressaliência reversa, mordida cruzada anterior e as relações de molar. A soma das características oclusais representou a gravidade da má oclusão total. A média de gravidade da má oclusão morfológica foi quase a mesma aos 3 e 12 anos de idade, enquanto que a má oclusão funcional diminuiu. Os hábitos de sucção (dedo ou chupeta e mamadeira) até os 5 anos de idade foram significativamente relacionados com o padrão de deglutição atípica dos 6 aos 9 anos, que por sua vez, foi significativamente relacionada com a severidade da má oclusão morfológica aos 12 anos de idade. Em uma idade precoce, a severidade da má oclusão está relacionada ao estágio de desenvolvimento dentário, enquanto que em um período posterior, está relacionado às funções orofaciais incorretas em um estágio inicial de desenvolvimento dentário. A gravidade da má oclusão morfológica é quase a mesma durante todo o crescimento e desenvolvimento, enquanto que a da má oclusão funcional diminui significativamente. Peres et al. (2007) realizaram um estudo com a finalidade de avaliar o efeito da amamentação e dos hábitos de sucção não nutritivos sobre a prevalência de más oclusões aos 6 anos de idade. As mães das 359 crianças foram entrevistadas e também foi realizada a avaliação oclusal. As informações sobre o tempo de amamentação e a presença de hábitos de sucção não nutritivos foram coletadas ao nascimento, ao primeiro, terceiro e sexto ano de vida. A prevalência de mordida aberta anterior foi de 46,2% e de mordida cruzada posterior, 18,2%. A presença de hábitos de sucção não nutritivos entre 12 meses e 4 anos de idade e a presença de sucção digital aos 6 anos de idade foram considerados os fatores de risco para a mordida aberta anterior. A amamentação por menos de 9 meses e o uso regular de

38 Revisão de literatura 21 chupeta entre os12 meses e 4 anos de idade foram os fatores de risco para a mordida cruzada posterior. Deve-se considerar que a amamentação é o método de aleitamento mais apropriado para a prevenção da mordida cruzada posterior na dentadura decídua ou mista inicial. Nesse mesmo ano, Peres et al. avaliaram as influências sociais e biológicas, durante a infância, na prevalência da mordida aberta anterior em brasileiros de 6 anos de idade. Eles realizaram um estudo com 400 crianças de Pelotas, Rio Grande do Sul. Foram analisados os dados históricos das crianças desde o nascimento até os 5 anos de vida. A prevalência de mordida aberta anterior foi de 46,3%. Os fatores de risco incluídos foram: idade materna entre 30 e 39 anos, para comparação com as crianças cujas mães eram mais jovens; aleitamento materno por um período menor que 9 meses; presença de cárie dentária; uso da chupeta entre 12 meses e 5 anos, em comparação às crianças que não apresentavam o hábito ou o tiveram por pouco tempo, e a presença da sucção digital aos 6 anos idade. A mordida aberta na dentadura decídua foi associada com as mães mais velhas (30-39 anos), desmame precoce (menos que 9 meses), ocorrência de cáries dentárias, uso prolongado da chupeta e a sucção digital aos 6 anos de idade. A baixa prevalência e menor severidade da mordida aberta foram observadas em crianças amamentadas por mais tempo, que é provavelmente um resultado de impacto da sucção nutritiva no desenvolvimento da face. Leite-Cavalcanti, Medeiros-Bezerra e Moura (2007) realizaram um estudo para verificar a prevalência de hábitos de sucção nutritivos (aleitamentos materno e por mamadeira) e não nutritivos e a presença de más oclusões em crianças brasileiras. Foram examinadas 342 crianças, sendo 196 do gênero masculino e 146

39 Revisão de literatura 22 do feminino, com idades entre 3 e 5 anos, da cidade de Campina Grande, Pernambuco. Foram feitas entrevistas com as mães para coletar informações sobre as crianças e realizados exames clínicos por um examinador calibrado, sendo o coeficiente Kappa igual a 0,86. A prevalência de hábitos de sucção não nutritivos foi alta em todas as faixas etárias, variando de 70% a 77,4%. As más oclusões estavam presentes em 87% da amostra. A sucção de chupeta foi relatada para 84,8% das crianças e a sucção digital, para 7,2%. Observou-se que aproximadamente 84,2% das crianças tinham antecedentes de aleitamento por mamadeira e 79,9% delas apresentavam más oclusões. Houve diferenças significativas entre as variáveis histórico de hábitos de sucção não nutritivos e presença de más oclusões, tempo de aleitamento materno e histórico de hábitos de sucção não nutritivos, tempo de aleitamento materno e presença de más oclusões, tipo de aleitamento e hábitos de sucção não nutritivos, tipo de aleitamento e presença de más oclusões. A frequência de hábitos de sucção não nutritivos foi maior entre as crianças que receberam aleitamento por mamadeira. Blanco-Cedres, Guerra e Rodríguez (2007) relacionaram o período de amamentação e a presença de más oclusões. Eles usaram uma amostra de 226 crianças, com idades entre 3 e 6 anos, na Grande Caracas Venezuela. As avaliações foram realizadas por um profissional calibrado. Na amostra, 58% das crianças foram amamentadas por um período igual ou superior a seis meses. A prevalência de mordida aberta anterior foi de 32,7%. A frequência de perfil convexo foi de 31,4%. As crianças que receberam amamentação por um período menor que seis meses apresentaram um risco de 3 a 15 vezes maior para o desenvolvimento de más oclusões. A pesquisa indicou que a amamentação por um período igual ou superior a seis meses pode contribuir para a prevenção de más oclusões.

40 Revisão de literatura 23 No ano de 2008, Hebling et al. desenvolveram um estudo epidemiológico para demonstrar que a prevalência e a severidade da má oclusão tem aumentado ao longo dos anos e avaliar a relação entre as alterações oclusais, mordida aberta anterior e mordida cruzada, e as variáveis demográficas e socioeconômicas. A amostra consistiu de 728 crianças de 22 escolas públicas e 18 particulares. Um examinador calibrado realizou a avaliação oclusal ao ar livre. Outros dados foram coletados através de questionário enviado aos pais, com informação sobre o nível socioeconômico e a presença de hábitos orais inadequados, sendo que os mais prevalentes foram a mamadeira (51,7%), seguido por respiração oral (49,3%), uso de chupeta (29,5%) e onicofagia (21,3%). A presença da mordida aberta foi observada em 32,4% das crianças examinadas e 17,1% apresentavam mordida cruzada. O hábito oral inadequado foi obsevado em 83,1% das crianças e teve associação significativa com a classe social. Uso de chupeta, sucção digital, deglutição atípica e respiração oral foram fatores de risco para a mordida aberta. Uso de chupeta, interposição lingual, respiração oral e gênero foram fatores de risco para a mordida cruzada posterior. Os fatores ambientais, como a presença de hábitos orais inadequados e a classe social, desempenham um papel importante na identificação de crianças com mordida cruzada e/ou aberta. Em 2008, foi realizado um estudo longitudinal por Heimer, Tornisiello Katz e Rosenblatt, objetivando avaliar a relação entre o hábito de sucção não nutritivo e a presença de mordida aberta anterior (MAA) e mordida cruzada posterior e sua associação com a morfologia facial entre crianças de 4 a 6 anos de idade, de 14 escolas estaduais da cidade do Recife, Brasil. A amostra foi composta por 287 crianças sendo aproximadamente 50% de cada gênero. A média de idade foi de 4 anos e 5 meses no início e 6 anos e seis meses no final do estudo. Os dados foram

41 Revisão de literatura 24 coletados através de entrevistas com as mães ou responsáveis, e o exame clínico foi realizado por dois examinadores. A morfologia facial foi classificada segundo os tipos braquicefálico ( 83,9 mm), mesocefálico (84,0-87,9 mm) e dólicocefálico ( 88,0 mm). Os resultados revelaram uma redução significativa na MAA (p < 0,001) e um ligeiro aumento na prevalência de mordida cruzada posterior. Ambas as características oclusais foram associadas com uma história prévia de hábitos de sucção. O tipo morfológico facial mais prevalente, avaliado por meio do índice morfológico facial, foi o dolicofacial ( 88 mm). Foi encontrada associação entre a morfologia facial e a MAA entre crianças de 6 anos de idade. Crianças com medida de morfologia facial meso ou dolicofacial exibiram uma maior prevalência de MAA, quando comparadas com aquelas com medidas inferiores. A autocorreção da MAA foi associada com a cessação dos hábitos de sucção, mas a morfologia facial permaneceu inalterada. Em 2008, Gimenez et al. empreenderam um estudo sobre a prevalência de más oclusões na primeira infância e sua relação com as formas de aleitamento e hábitos infantis. Nesta pesquisa, foram analisadas 100 crianças do programa de Prevenção do Cepae UNICAMP e 126 das creches municipais da cidade de Piracicaba SP, de ambos os gêneros, faixa etária de 2 a 4 anos, com dentadura decídua completa. Ao exame oclusal, foram registradas mordida aberta, mordida cruzada, sobremordida e sobressaliência. Foi preenchido um questionário pelos pais/responsáveis sobre a forma de aleitamento, respiração, presença e frequência dos hábitos infantis. Observou-se alta prevalência de más oclusões (superior a 50% da amostra avaliada), e que o tempo de amamentação influenciou estatisticamente na prevenção de más oclusões. Notou-se uma maior ocorrência de más oclusões frente à presença de hábitos inadequados. O hábito de sucção de chupeta esteve

42 Revisão de literatura 25 altamente relacionado com a instalação de más oclusões, pois a maior parte das crianças com más oclusões fazia uso da chupeta por várias horas. O hábito de sucção digital também teve relação significativa com as más oclusões. A presença de problemas sistêmicos foi significantemente associada à alteração do padrão respiratório normal, com forte associação com respirações oral e mista. Percebeu-se uma maior ocorrência de más oclusões em crianças que não apresentaram adequado vedamento labial. Os autores concluíram que o índice de más oclusões é alto em crianças na faixa etária avaliada; que existe uma correlação positiva entre a falta de amamentação e os hábitos orais inadequados em relação à presença de más oclusões; e que a chupeta revelou-se a variável mais significativa no desencadeamento de más oclusões em crianças de 24 a 48 meses. Dimberg et al. (2010) realizaram uma pesquisa para avaliar a prevalência das más oclusões e dos hábitos de sucção em crianças com 3 anos de idade. A amostra de 457 crianças com 3 anos de idade (234 meninas e 223 meninos) foi obtida de 3 clínicas odontológicas de saúde pública no Conselho do Condado de Örebro, Suécia. Os dados para o exame clínico e o questionário sobre hábitos foram usados para determinar as características oclusais, os hábitos de sucção, o ronco e o padrão de respiração, incluíndo distúrbios noturnos respiratórios. Os resultados mostraram que 70% da amostra tiveram mais de uma característica de má oclusão aos 3 anos de idade, sendo as mais comuns a mordida aberta anterior (50%), oclusão de Classe 2 (26%), sobressaliência aumentada (23%) e mordida cruzada posterior (19%). A prevalência de hábitos de sucção foi de 66% e a sucção de chupeta foi predominante e relacionada com a sucção digital. Foi encontrada associação significativa entre os hábitos de sucção e a maior prevalência de má oclusão, mordida aberta anterior, oclusão de Classe 2, aumento do overjet e mordida

43 Revisão de literatura 26 cruzada posterior. A prevalência dos traços de má oclusão nas crianças com 3 anos de idade foi alta. Os hábitos de sucção foram altamente prevalentes e a sucção de chupeta resultou em mais traços de má oclusão do que a sucção digital. Já Rochelle et al. (2010) fizeram um estudo sobre amamentação, hábitos bucais inadequados e oclusopatias em crianças de 5 anos de idade em São Pedro SP. A amostra foi composta por 162 crianças, de ambos os gêneros, regularmente matriculadas em creches municipais. Foi enviado aos pais ou representantes legais um termo de consentimento livre e esclarecido e o questionário para coletar informações sobre o tempo e a forma de aleitamento, bem como a presença de hábitos inadequados. Foram avaliadas a presença e/ou severidade de oclusopatias (ligeiro apinhamento e espaçamento, mordida aberta, sobremordida, mordida cruzada uni ou bilateral, overjet positivo e relação terminal dos segundos molares decíduos). A presença de oclusopatias foi de 95,7%, sendo 22,8% ligeiro apinhamento e espaçamento, 24,7% de mordida aberta, 20,4% de sobremordida, 14,8% de mordida cruzada e 13% de overjet positivo. A condição oclusal foi dividida em normal, leve ou moderada. A relação molar foi classificada em plano terminal reto, degrau distal ou degrau mesial. O plano terminal reto foi predominante em 85%. Dentre os hábitos bucais, o uso de chupeta foi o único indicador de risco para mordida aberta em crianças que a utilizaram por mais de três anos. Os resultados também mostram que a maioria das crianças (55,5%) foi amamentada até os seis meses de idade e que 11,1% nunca receberam aleitamento materno. Quanto aos hábitos bucais, 93,2% das crianças faziam uso da mamadeira. O tempo de uso de mamadeira e o tempo de uso de chupeta estiveram associados à presença de mordida aberta anterior.

44 Revisão de literatura 27 Dando sequência, Oliveira et al. (2010) analisaram a influência do aleitamento materno, do uso da mamadeira e dos hábitos de sucção não nutritivos sobre a prevalência de mordida aberta e mordida cruzada anterior e posterior em crianças com síndrome de Down (SD). A amostra foi composta por 112 pares de mães e crianças com SD entre 3 e 18 anos de idade em um hospital do Rio de Janeiro, Brasil. Foi feito o exame clínico e a coleta de dados para a presença de mordida aberta, mordida cruzada posterior e anterior. Informações sobre o aleitamento materno, o uso de mamadeira e hábitos de sucção não nutritivos foram coletadas através de questionário estruturado. A prevalência da mordida aberta anterior foi de 21%, de mordida cruzada anterior foi de 33% e de mordida cruzada posterior foi de 31%. O uso de mamadeira por mais de 24 meses foi associado com a ocorrência de mordida aberta e mordida cruzada posterior em crianças/adolescentes com SD. As crianças amamentadas por menos de seis meses e com hábito de sucção de chupeta por mais de 24 meses foram associadas com maior prevalência de mordida cruzada anterior. A sucção digital e o uso de mamadeira por mais de 24 meses foram associados com mordida cruzada posterior. O objetivo no estudo de Bello (2010) foi investigar possíveis associações entre os métodos de aleitamento infantil e a prevalência de más oclusões na dentadura decídua, em regiões ao norte do estado de Aragua, Venezuela. Foram coletadas informações sobre método de aleitamento e realizados exames clínicos em 817 crianças de ambos os gêneros, na faixa etária dos 3 aos 6 anos (403 da zona rural e 414 da urbana). Modelos de regressão logística foram utilizados para a análise do efeito da duração da amamentação e do uso de mamadeira sobre as prevalências de mordida aberta anterior, sobressaliência aumentada e mordida cruzada posterior (α = 0,05). Na zona rural, 46,9% das crianças foram amamentadas

45 Revisão de literatura 28 por mais de 9 meses, em comparação a 28,5% da região urbana. Contudo, 74,4% das crianças da zona rural cessaram o uso da mamadeira entre 3 e 4 anos de idade. O percentual para a zona urbana foi de 63%. Más oclusões foram mais frequentes na zona rural: mordida aberta anterior (9,4% versus 8,2%) e mordida cruzada posterior (6,2% versus 3,1%). Apenas para a sobressaliência aumentada, ocorreu o oposto (30,5% versus 39,1%). Crianças da zona rural teriam mais chances de apresentar mordida cruzada posterior (p < 0,05). A maior duração da amamentação (mais que 9 meses) foi associada a menores prevalências de mordida aberta anterior e sobressaliência aumentada (p < 0,01). O uso persistente de mamadeira (de 3 a 5 anos de idade) foi relacionado à maior prevalência de sobressaliência aumentada (p<0,001). A amamentação prolongada, além dos 9 meses de idade, foi relacionada a menores frequências de alterações oclusais anteriores, na dentadura decídua. Jabbar et al. (2011) avaliaram a associação entre o uso da mamadeira, as taxas de prevalência de sobressaliência aumentada e relação de caninos decíduos em Classe 2. Participaram deste estudo 911 crianças da cidade de São Paulo, Brasil, (461 meninos, 450 meninas) com idades entre 3 (13,9%), 4 (40,8%), 5 (34%) e 6 (11,3%) anos, com dentadura decídua completa. As informações sobre os hábitos de sucção nutritivos e não nutritivos (chupeta e/ou dedo) foram coletadas através de questionários. As crianças foram divididas em 4 grupos: G1 - não alimentados com mamadeira; G2 - exclusivamente alimentados com mamadeira; G3 mamaram ao peito e usaram mamadeira, cessando o uso da mamadeira antes dos 3 anos de idade; e G4 - mamaram ao peito e usaram mamadeira, deixando a mamadeira entre 3 e 4 anos de idade. Foi realizada a regressão logística binária para avaliar os efeitos dos hábitos de sucção nutritivos e não-nutritivos sobre as más

46 Revisão de literatura 29 oclusões (α = 0,05). As frequências de sobressaliência aumentada foram: 25,3% (G1), 38,8% (G2), 39,2% (G3) e 47,8% (G4). As porcentagens de relação Classe 2 foram: 27,9% (G1), 48,8% (G2), 43,4% (G3) e 43% (G4). Nenhum efeito significativo do uso da mamadeira foi encontrado. As chances de diagnosticar uma sobressaliência aumentada (OR = 4,42, p < 0,001) e a relação de Classe 2 (OR = 4,02, p < 0,001) foram maiores para as crianças com hábitos de sucção de chupeta e/ou dedo, em comparação com aquelas sem histórico de hábitos de sucção não nutritivos. Apesar de haver um aumento da sobressaliência aumentada e da relação em Classe 2 em G2, G3 e G4 (crianças alimentadas por mamadeira) em comparação com G1, pode-se sugerir que a mamadeira por si só não está diretamente associada com maiores taxas de prevalência das referidas más oclusões na dentadura decídua. No mesmo ano, Romero et al. estudaram a associação entre amamentação, padrões de sucção não nutritivos e prevalência de mordida aberta anterior na dentadura decídua. Foi analisada uma amostra de crianças, dos 3 aos 6 anos de idade, de ambos os gêneros, provenientes de 11 pré-escolas públicas na região leste da cidade de São Paulo, Brasil. As mães assinaram um formulário de consentimento informado e responderam a um questionário composto por itens sóciodemográficos sobre as crianças. Três cirurgiões-dentistas calibrados realizaram o exame clínico e classificaram a sobremordida em 3 tipos: normal, negativa (mordida aberta anterior) e mordida profunda. As crianças foram divididas de acordo com a duração da amamentação em G1 (não amamentadas), G2 (amamentadas por menos que 6 meses), G3 (amamentação interrompida entre 6 e 12 meses) e G4 (amamentadas por mais que 12 meses). O impacto da duração da amamentação e da sucção não nutritiva sobre a prevalência da mordida aberta anterior foi analisado

47 Revisão de literatura 30 através da regressão logística binária. Em relação à mordida aberta anterior, a prevalência foi de 31,9% em G1, 26,1% em G2, 22,1% em G3 e 6,2% em G4. A mordida aberta anterior foi 5 vezes mais prevalente em G1 do que em G4. A associação entre a duração do aleitamento materno e a prevalência de mordida aberta anterior foi inversamente proporcional. A prevalência de mordida aberta anterior para G4 foi muito menor em comparação com G1, G2, G3. As crianças não amamentadas teriam uma chance 7,1 vezes maior de apresentar mordida aberta anterior do que as que foram amamentadas por mais de 12 meses. Prolongar a amamentação por 12 meses corresponderia a uma chance 3,7 vezes menor de ter mordida aberta anterior. A cada ano de persistência de hábitos de sucção não nutritivos, a chance de desenvolver esta má oclusão aumentaria em 2,38 vezes. Crianças não amamentadas apresentam maiores chances de ter mordida aberta anterior, comparadas com as amamentadas por mais de 12 meses, demonstrando a influência benéfica da amamentação sobre a oclusão dentária. Ainda em 2011, Vasconcelos et al. investigaram os fatores determinantes associados à mordida aberta anterior em crianças brasileiras dos 2 anos e 6 meses aos 4 anos e 11 meses. O estudo transversal desenvolvido na cidade do Recife- Pernambuco, compreendeu registros sobre os hábitos de sucção e as características oclusais de crianças (53% meninos), coletados em um dia de vacinação nacional contra a poliomielite. Observaram que 50,7% haviam recebido aleitamento por mamadeira e 60% não tinham histórico de hábitos de sucção não nutritivos. A prevalência de mordida aberta anterior foi de 32%. A ocorrência da referida má oclusão foi significativamente associada ao método de aleitamento infantil. Neste sentido, os autores aconselharam a promoção da amamentação prolongada como medida para a redução das frequências de hábitos de sucção não nutritivos e

48 Revisão de literatura 31 mordida aberta anterior. Mencionaram que a industrialização e a modernização requerem a participação da mulher na força laboral, o que levaria a uma redução na amamentação e justificaria a elevada frequência de uso da mamadeira. Mas, os hábitos de sucção não nutritivos também apareceram como relevantes fatores associados à ocorrência de mordida aberta anterior.

49 3 PROPOSIÇÃO

50 33 3 PROPOSIÇÃO Tendo em vista a controvérsia sobre a associação entre o uso de mamadeira e a prevalência de mordida aberta anterior na dentadura decídua, bem como a possibilidade de diferenças socioculturais relacionadas aos métodos de aleitamento infantil e hábitos de sucção não nutritivos, este estudo multicêntrico teve como objetivo: Analisar os efeitos dos hábitos de sucção não nutritivos (chupeta e dedo) prolongados e do aleitamento (uso de mamadeira e amamentação) sobre a prevalência de mordida aberta anterior, em amostras de crianças de regiões do Estado de Aragua, na Venezuela, e da cidade de São Paulo, SP, Brasil.

51 4 MATERIAL E MÉTODOS

52 35 4 MATERIAL E MÉTODOS Este estudo multicêntrico foi realizado com base em dados coletados por meio de duas pesquisas epidemiológicas transversais, desenvolvidas no Brasil em 2006 e na Venezuela em 2009 (BELLO, 2010; ROMERO et al., 2011). Contudo, ressalta-se que as informações a serem utilizadas nesta investigação científica, embora registradas anteriormente, ainda não foram analisadas estatisticamente da maneira proposta neste projeto. Por este motivo, o presente estudo epidemiológico transversal foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo UNICID (ANEXO). 4.1 Seleção das amostras Amostra de Aragua, Venezuela Da amostra proveniente do Estado de Aragua, na Venezuela, foram selecionadas informações referentes a 809 crianças (414 do gênero feminino e 395 do masculino), na faixa etária dos 3 aos 6 anos, regularmente matriculadas em 12 escolas públicas em regiões rural e urbana. O estado de Aragua encontra-se situado na região centro-norte da Venezuela, sendo limitado pelo Mar do Caribe ao norte; pelo estado de Guárico ao sul; pelos estados de Vargas, Miranda e Guárico ao leste e Carabobo e Guárico ao oeste (FIGURA 4.1). Sua capital é Maracay e, em 2001, apresentava habitantes 1. As escolas da zona rural localizam-se em uma província, Vía Rosario de Paya, ao norte da cidade de Turmero, no município Santiago Mariño (FIGURA 4.2). As escolas da zona urbana localizam-se nos 1

53 Material e métodos 36 municípios Mario Briceño Irragory e Girardot. O município Mario Briceño Irragory localiza-se ao centro-norte de Maracay e apresentava uma estimativa populacional, no ano de 2006, de habitantes. Girardot é um município que se localiza ao norte de Maracay e, conforme o censo populacional de 2005, possuía habitantes. Este município apresenta uma zona industrializada consolidada, com 613 estabelecimentos, e concentra a maior capacidade hoteleira do estado (BELLO, 2010). Figura Localização do Estado de Aragua na Venezuela. Figura 4.2 Divisão do Estado de Aragua em municípios.

54 Material e métodos Amostra da zona leste da cidade de São Paulo, SP, Brasil Da amostra proveniente da chamada zona leste da cidade de São Paulo, foram selelcionadas informações relativas a um total de crianças (687 do gênero feminino e 690 do masculino), na faixa etária dos 3 aos 6 anos, regularmente matriculadas em seis Escolas Municipais de Educação Infantil (EMEI) e cinco creches públicas. A zona leste é uma área do município brasileiro de São Paulo-SP situada a leste do rio Tamanduateí e se subdivide em três zonas (FIGURA 4.3): Zona Leste 1; Zona Leste 2 e Zona Sudeste. As instituições de ensino localizam-se nas Zonas Sudeste (Tatuapé e Carrão) e Leste 1 (Penha, Vila Matilde, Artur Alvim e Itaquera). Figura 4.3 Divisão da cidade de São Paulo por Zonas Urbanas.

55 Material e métodos Critérios de inclusão As informações utilizadas nas análises estatísticas deste estudo, coletadas por meio de questionários respondidos pelas mães das crianças e fichas clínicas preenchidas pelos examinadores durante as avaliações oclusais, já constam de planilhas arquivadas. Os dados registrados correspondem às informações das crianças incluídas nas amostras anteriores e que atenderam aos seguintes critérios: Termo de consentimento para participação em estudo científico assinado pelos pais; Questionário sobre métodos de aleitamento infantil respondido adequadamente; Aceitação por parte da criança durante o exame clínico; Dentadura decídua completa, sem a presença de dentes permanentes irrompidos ou em irrupção; Ausência de lesões de cárie extensas, destruições coronárias ou restaurações proximais que comprometessem a oclusão ou acarretassem alterações na largura mesiodistal dos dentes; Ausência de perdas precoces de dentes decíduos; Ausência de anomalias dentárias de forma, número, estrutura e irrupção; Ausência de síndromes ou fissuras labiopalatais; Ausência de histórico de tratamento ortodôntico e/ou fonoaudiológico.

56 Material e métodos Coleta dos dados epidemiológicos Tanto no Brasil quanto na Venezuela, as informações sobre a saúde geral das crianças, características sociodemográficas, ou seja, nome, data de nascimento e gênero, assim como questões a respeito dos métodos e duração do aleitamento infantil, foram investigadas em questionários respondidos pelas mães. Previamente, o questionário aplicado foi validado em um estudo piloto realizado no Brasil, para análise da confiabilidade das respostas fornecidas por 30 mães que o responderam duas vezes, com um intervalo de seis meses entre a primeira e a segunda investigação. As trinta mães do estudo piloto não participaram das amostras sob estudo. Todas as variáveis apresentaram elevado grau de concordância intraoperador, sendo os valores do índice Kappa de aproximadamente 0,93. O indicador Kappa (κ) informa a proporção de concordâncias além da esperada pelo acaso e varia de -1 a 1. Menos 1 significa completo desacordo e 1, exato acordo nas interpretações. Zero indica o mesmo que leituras feitas ao acaso. Em síntese, as escalas do índice κ estimam que os valores abaixo de 0,41 apontam concordância fraca. Entre 0,41 e 0,60, a concordância é regular, e, entre 0,61 e 0,80, é boa. Acima de 0,81, a concordância é ótima. Convém salientar que uma baixa frequência das características estudadas e a dificuldade no diagnóstico associam-se a baixos níveis de repetibilidade, ou seja, índices κ iguais ou inferiores a 0,40. No Brasil, os exames clínicos foram realizados por três cirurgiões-dentistas devidamente calibrados, que não tinham conhecimento das informações obtidas com a aplicação dos questionários. A análise de concordância intraexaminador apresentou coeficientes Kappa variando de 0,89 a 1,00. Na análise de concordância interexaminador, foram obtidos coeficientes de correlação de Spearman (Rs)

57 Material e métodos 40 maiores que 0,90, para cada par de examinadores, indicando homogeneidade nos diagnósticos emitidos. Os testes de Spearman fornecem coeficientes de correlação (Rs) que variam entre -1 e 1. As correlações são positivas se as variáveis progridem juntas e negativas, se uma variável progride e a outra regride. Correlações próximas a 1 ou -1 surgem quando a relação entre as variáveis é praticamente linear. Coeficientes próximos a zero indicam baixa correlação entre as variáveis. Coeficientes estatisticamente aceitáveis como fortemente positivos são maiores ou iguais a 0,70. Na Venezuela, os exames clínicos foram realizados por quatro cirurgiõesdentistas devidamente calibrados, que também não tinham conhecimento das informações obtidas com a aplicação dos questionários. Os dados obtidos a partir da calibração destes cirurgiões-dentistas foram submetidos a um tratamento estatístico para análise da reprodutibilidade dos exames. Os quatro examinadores apresentaram concordância perfeita no que tange à avaliação da sobremordida. Em ambos os estudos, as concordâncias foram bastante satisfatórias. Por meio de inspeção visual, a sobremordida na dentadura decídua foi classificada em três categorias (FOSTER; HAMILTON, 1969), a saber: 1. normal: os incisivos centrais superiores recobrem aproximadamente um terço da coroa clínica dos incisivos centrais inferiores ou as bordas incisais dos dentes superiores e inferiores se tocam em Máxima Intercuspidação Habitual (MIH); 2. negativa ou mordida aberta anterior: distanciamento vertical das bordas incisais dos dentes superiores e inferiores no segmento anterior, sem oclusão entre os referidos elementos em MIH, caracterizando o trespasse vertical negativo;

58 Material e métodos aumentada ou mordida profunda: os incisivos centrais superiores recobrem mais que um terço da coroa clínica dos incisivos centrais inferiores. 4.3 Grupos de estudo As crianças das duas amostras foram distribuídas em diferentes grupos, conforme a duração da amamentação, do uso de mamadeira, da sucção de chupeta e dedo: Grupos de aleitamento por mamadeira (CHARCHUT; ALLRED; NEEDLEMAN, 2003; TELLES et al., 2009): 1. crianças que nunca utilizaram mamadeira; 2. crianças que utilizaram mamadeira até os 2 anos e 11 meses de idade; 3. crianças que cessaram a utilização da mamadeira na faixa etária entre 3 anos e 4 anos e 11 meses de idade e 4. crianças que cessaram a utilização da mamadeira na faixa etária entre 5 anos e 6 anos e 11 meses de idade; Grupos de aleitamento materno (KRAMER; KAKUMA, 2002): 1. crianças que nunca o receberam; 2. crianças que o interromperam antes dos seis meses de vida e 3. crianças que o interromperam a partir dos seis meses de vida; Grupos de sucção de chupeta (DIMBERG et al., 2010; MASSLER, 1949): 1. crianças que nunca utilizaram chupeta; 2. crianças que utilizaram chupeta até os 3 anos de idade ou menos e 3. crianças que utilizaram chupeta além dos 3 anos de idade; Grupos de sucção de dedo (DIMBERG et al., 2010; MASSLER, 1949): 1. crianças que nunca realizaram sucção digital; 2. crianças que realizaram sucção

59 Material e métodos 42 digital até os 3 anos de idade ou menos e 3. crianças que realizaram sucção digital além dos 3 anos de idade. 4.4 Tratamento estatístico Análise estatística descritiva Inicialmente, foram averiguados os percentuais relativos à mordida aberta anterior conforme os hábitos de sucção nutritivos e não nutritivos sob estudo. Em seguida, as frequências de mordida aberta anterior foram calculadas para os grupos de estudo conforme a região de moradia (Aragua e São Paulo) Análise estatística inferencial Foram ajustados modelos de regressão logística binária com múltiplas covariáveis, incluindo os dois conjuntos populacionais, com a finalidade de analisar um possível efeito da localização geográfica sobre a frequência de mordida aberta anterior. Em adição, foram ajustados outros modelos de regressão logística para o efeito da duração dos hábitos de sucção nutritivos e não nutritivos sobre a prevalência de mordida aberta anterior em cada região de moradia estudada (Aragua e São Paulo). O nível de significância foi prestabelecido em 0,05 e as análises foram realizadas por meio do software MiniTAB 14.

60 5 RESULTADOS

61 44 5 RESULTADOS 5.1 Caracterização das amostras Amostra de Aragua, Venezuela A amostra apresentou-se relativamente bem segregada por gênero (51,2% do gênero feminino versus 48,8% do masculino). Conforme o Gráfico 5.1, a idade cronológica predominante (em 63,7% da amostra) foi 5 anos, seguida pelo grupo de crianças com 4 anos (30,8%). 60,0% 63,7% 40,0% 30,8% 20,0% 0,0% 5,1% 0,4% 3 anos 4 anos 5 anos 6 anos Gráfico 5.1 Distribuição em percentagem (%) da amostra venezuelana, de acordo com a idade cronológica Amostra da Zona Leste da cidade de São Paulo Como observado na amostra da Venezuela, a amostra total de São Paulo teve os percentuais de meninos e meninas muito próximos (50,1% e 49,9%, respectivamente). Conforme o Gráfico 5.2, a idade cronológica predominante também foi de 5 anos (39,2%), seguida pelas crianças de 4 anos (35,4%).

62 Resultados 45 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% 11,7% 35,4% 39,2% 13,7% 3 anos 4 anos 5 anos 6 anos Gráfico 5.2 Distribuição em percentagem (%) da amostra brasileira, de acordo com a idade cronológica 5.2 Associação entre prevalência de mordida aberta anterior e fatores socioculturais As Tabelas e gráficos a seguir mostram as prevalências de mordida aberta anterior estratificadas pelas covariáveis do estudo: país de origem, tempo de uso de mamadeira, duração do aleitamento materno, duração do uso de chupeta e tempo de sucção de dedo Relação entre mordida aberta anterior e país de origem A Tabela 5.1 mostra que crianças não apresentavam mordida aberta anterior. Contudo, entre as 380 crianças com a referida má oclusão, 81,3% eram brasileiras. A maior prevalência de mordida aberta anterior na amostra brasileira é ratificada pelo Gráfico 5.3. Entre as crianças venezuelanas somente 8,8% apresentavam esta má oclusão, comparadas a 22,4% da amostra brasileira.

63 Resultados 46 Tabela 5.1 Prevalência de mordida aberta anterior nas crianças brasileiras e venezuelanas, considerando a amostra total (N = 2.186). País Não Mordida Aberta Sim N % n % Brasil , ,3 Venezuela , ,7 Total , ,0 Mordida Aberta Anterior , ,6 60 % ,4 8,8 Ausente Presente 0 Brasil Venezuela País Gráfico Prevalência de crianças com mordida aberta anterior por país Relação entre mordida aberta anterior e tempo de uso de mamadeira A Tabela 5.2 indica que a maior parte das crianças interrompeu o uso da mamadeira entre os 3 e 4 anos de idade (N = 1.142; 52,24%), seguida pelas crianças que usaram-na até os 2 anos (N = 535; 24,47%). Das crianças que tinham mordida aberta anterior (N = 380), 57,6% interromperam o uso de mamadeira entre 3 e 4 anos de idade. O menor percentual de crianças com esta má oclusão (4,7%) não tinha histórico de uso de mamadeira.

64 Resultados 47 Tabela 5.2 Prevalência de mordida aberta anterior conforme o tempo de uso da mamadeira, considerando a amostra total (N = 2.186). Uso de Mamadeira Não Mordida Aberta Sim N % n % Nunca ,1 18 4,7 2 anos , ,3 Interrompido entre 3 e 4 anos , ,6 Interrompido entre 5 e 6 anos 170 9, ,4 Total , , Relação entre mordida aberta anterior e duração do aleitamento materno Segundo a Tabela 5.3, na amostra total, a maioria das crianças (N = 1.130) foi amamentada por seis meses ou mais. Das crianças que apresentaram a mordida aberta anterior, 57,9% foram amamentadas por menos de seis meses e 32,1% foram amamentadas por seis meses ou mais. Tabela 5.3 Prevalência de mordida aberta anterior conforme a duração do aleitamento materno, considerando a amostra total (N = 2.186). Aleitamento Materno Não Mordida Aberta Sim N % n % Nunca 82 4, ,0 Menos de 6 meses , ,9 6 meses ou mais , ,1 Total , , Relação entre mordida aberta anterior e duração do uso de chupeta Na Tabela 5.4, verifica-se que a maioria das crianças não fez uso da chupeta, totalizando crianças (57%). Considerando as crianças que apresentavam histórico de uso de chupeta e não tinham mordida aberta anterior, a maioria cessou

65 Resultados 48 o hábito até os 3 anos de idade. Das crianças que apresentaram mordida aberta anterior, a maioria teve o hábito persistente além dos 3 anos de idade (47,4%). Entretanto, é interessante que 21,6% das crianças sem histórico de uso de chupeta demonstraram a má oclusão sob estudo. Tabela 5.4 Prevalência de mordida aberta anterior conforme a duração do uso de chupeta, considerando a amostra total (N = 2.186). Uso de Chupeta Mordida Aberta Não Sim N % n % Nunca , ,6 3 anos , ,1 Mais de 3 anos 107 5, ,4 Total , , Relação entre mordida aberta anterior e tempo de sucção de dedo De acordo com a Tabela 5.5, a maioria das crianças do estudo nunca teve o hábito da sucção digital (N = 2.026; 92,68%). Acresce-se a esta constatação o elevado percentual de crianças sem o referido hábito, mas que apresentavam mordida aberta anterior (N = 327; 86,1%). Tabela 5.5 Prevalência de mordida aberta anterior conforme o tempo de sucção de dedo, considerando a amostra total (N = 2.186). Sucção de Dedo Mordida Aberta Não Sim N % n % Nunca , ,1 3 anos 36 2,0 13 3,4 Mais de 3 anos 71 3, ,5 Total , ,0

66 Resultados Efeito das covariáveis supracitadas sobre a prevalência de mordida aberta anterior A Tabela 5.6 demonstra os resultados das análises de regressão logística binária conforme cada covariável, tendo sua referência e as covariáveis de comparação, em relação à variável resposta (mordida aberta anterior). As covariáveis de referência foram: Venezuela (país de origem), ausência de histórico (uso de mamadeira, sucção de chupeta e de dedo) e ausência de aleitamento materno (amamentação). Tabela Modelos de regressão logística binária para análise do efeito das covariáveis sob estudo na prevalência de mordida aberta anterior (N = 2.186). País Variável Preditor Coeficiente Uso de Mamadeira Aleitamento Materno Uso de Chupeta Sucção de Dedo Erro padrão P-valor Constante -1,24 0,06 <0,001 - País -1,09 0,14 <0,001 0,34 Constante -2,65 0,24 <0,001-2 anos 0,82 0,27 0,001 2,39 Interrompeu entre 3 e 4 anos 1,21 0,26 <0,001 3,37 Interrompeu entre 5 e 6 anos 1,71 0,28 <0,001 5,52 Constante -0,78 0,20 <0,001 - Menos de 6 meses -0,41 0,21 0,051 0,66 6 meses ou mais -1,34 0,22 <0,001 0,26 Constante 2,64 0,11 <0,001-3 anos 1,13 0,15 <0,001 3,10 Mais de 3 anos 3,16 0,17 <0,001 23,67 Constante -1,65 0,06 <0,001-3 anos 0,63 0,33 0,057 1,87 Mais de 3 anos 1,07 0,21 <0,001 2,92 RC Há evidência estatística o suficiente para afirmar que todas as covariáveis estudadas separadamente influenciariam nas chances de apresentar mordida aberta anterior, à exceção da amamentação por menos de seis meses e a sucção de dedo interrompida até 3 anos de idade (TABELA 5.6). Entretanto, em uma análise

67 Resultados 50 conjunta de todas as covariáveis (TABELA 5.7), nota-se que os efeitos do uso de chupeta e da sucção de dedo são tão intensos nas chances de apresentar mordida aberta anterior, que as outras covariáveis (país, duração de uso da mamadeira e do aleitamento materno) passaram a ser não significativas na presença desses dois hábitos de sucção não nutritivos. Tabela Modelo de regressão logística binária múltipla, apresentando as covariáveis com efeito significativo sobre a prevalência de mordida aberta anterior. Variável Preditor Coeficiente Erro padrão P-valor Constante Constante -3,28 0,16 <0,001 - Uso de Chupeta Mais de 3 anos Sucção de Dedo Mais de 3 anos 3 anos 1,71 0,18 <0,001 5,54 RC 3,78 0,20 <0,001 44,02 3 anos 1,91 0,37 <0,001 6,80 2,57 0,25 <0,001 13,13 Segundo a Tabela 5.7, crianças que persistiram com a utilização da chupeta além dos 3 anos de idade teriam 44,02 vezes mais chance de apresentar mordida aberta anterior (p < 0,001), quando comparadas às crianças sem histórico do referido hábito. A cessação do hábito de sucção de chupeta até os 3 anos de idade também implicaria em chance relativamente elevada de ocorrência da mordida aberta anterior (OR = 5,54, p < 0,001). Crianças que interromperam a sucção de dedo após os 3 anos de idade teriam 13,13 vezes mais chance de apresentar mordida aberta anterior, em comparação às que nunca demonstraram este hábito. Similarmente ao que ocorre com o uso de chupeta, a sucção de dedo até os 3 anos de idade também tem efeito na prevalência de mordida aberta anterior (OR = 6,8, p < 0,001).

68 Resultados 51 O Gráfico 5.4 auxilia a entender porque a sucção digital, embora pouco frequente na amostra total, teve um efeito significativo na prevalência de mordida aberta anterior. As prevalências de mordida aberta anterior nos subgrupos com histórico de sucção de dedo superou a frequência desta má oclusão nas crianças sem o hábito. Mordida Aberta Anterior , ,5 64,0 60 % 40 26,5 36,0 Ausente Presente 20 16,1 0 Nunca Até 3 anos Mais de 3 anos Tempo de sucção de dedo Gráfico Prevalência de mordida aberta anterior por tempo de sucção de dedo nos subgrupos analisados, considerando a amostra total 5.3 Análises dos efeitos da sucção não nutritiva sobre a prevalência de mordida aberta anterior em crianças venezuelanas É importante observar que, segundo a Tabela 5.8, a prevalência de mordida aberta anterior foi mais elevada nas crianças da Venezuela que não apresentavam histórico de sucção de chupeta (74,6%) em relação às que persistiram com o hábito além dos 3 anos de idade (1,4%). No que concerne ao hábito de sucção de dedo (Tabela 5.9), a prevalência de mordida aberta anterior permanece elevada nas

69 Resultados 52 crianças sem histórico do referido hábito (62%). Todavia, 28,2% das crianças com mordida aberta anterior haviam persistido com o hábito de sucção de dedo além dos 3 anos de idade. O Gráfico 5.5 demonstra que, nos dois grupos com histórico de sucção de dedo, as frequências de mordida aberta anterior foram bem maiores, em relação aos pré-escolares sem este hábito. Tabela 5.8 Prevalência de mordida aberta anterior conforme a duração do uso de chupeta, considerando a amostra venezuelana (N = 809). Chupeta Mordida Aberta Não Sim N % n % Nunca , ,6 3 anos 98 13, ,9 Mais de 3 anos 11 1,5 1 1,4 Total , ,0 Tabela 5.9 Prevalência de mordida aberta anterior conforme o tempo de sucção de dedo, considerando a amostra venezuelana (N = 809). Dedo Não Mordida Aberta Sim N % n % Nunca , ,0 3 anos 24 3,3 7 9,9 Mais de 3 anos 33 4, ,2 Total , ,0

70 Resultados 53 Mordida Aberta Anterior (Aragua) , , ,3 % ,1 22,6 37,7 Ausente Presente 0 Nunca Até 3 anos Mais de 3 anos Tempo de sucção de dedo Gráfico Prevalência de mordida aberta anterior por tempo de sucção de dedo, nos subgrupos de crianças venezuelanas de Aragua A análise de regressão logística, considerando os efeitos de todas as covariáveis estudadas conjuntamente na amostra venezuelana, indicou que não somente os hábitos de sucção não nutritivos apresentaram associação significativa com a prevalência de mordida aberta anterior, mas a amamentação prolongada além dos seis meses de vida também teria um efeito positivo na prevenção desta má oclusão (Tabela 5.10). As covariáveis de referência foram: ausência de aleitamento materno e amamentação por um período inferior a seis meses (houve fusão de subgrupos, porque havia um número ínfimo de crianças que nunca foram amamentadas, isto é, apenas 3) e ausência de histórico (sucção de chupeta e de dedo). No caso da sucção de chupeta, havia um número muito pequeno de crianças que persistiram com o hábito além dos 3 anos de idade (N = 1). Então, consideraram-se os históricos positivo e negativo do hábito.

71 Resultados 54 Em uma análise conjunta das covariáveis para a amostra venezuelana, notase que o fato de amamentar a criança por mais de seis meses reduz a chance desta apresentar mordida aberta anterior (Tabela 5.10). Ao passo que o oposto acontece para a sucção não nutritiva, porque o hábito de chupar dedo ou chupeta aumentaria as chances de ocorrência da mordida aberta anterior. Crianças que nunca receberam aleitamento materno ou o receberam por menos de seis meses teriam 2,08 (1/0,48) vezes mais chance de apresentar mordida aberta anterior do que as amamentadas por mais de seis meses. A Tabela 5.11 e o Gráfico 5.6 auxiliam na interpretação deste resultado para a amostra venezuelana, já que somente 5,7% (N = 33) das crianças amamentadas por mais de seis meses apresentavam mordida aberta anterior, em um subgrupo de 582 indivíduos. Crianças que usaram chupeta teriam 3,09 vezes mais chance de apresentar mordida aberta anterior, em comparação às sem histórico do hábito. O efeito da sucção de dedo foi mais intenso nas crianças venezuelanas, se comparado à associação com o uso da chupeta. Crianças que persistiram com a sucção de dedo além dos 3 anos de idade (maioria no subgrupo de succionadores de dedo), teriam 9,34 vezes mais chance de apresentar a má oclusão sob estudo, quando comparadas com as crianças sem este hábito. Tabela Modelo de regressão logística binária múltipla, apresentando as covariáveis com efeito significativo sobre a prevalência de mordida aberta anterior, nas crianças venezuelanas de Aragua. Variável Preditor Coeficiente Erro padrão P-valor Constante Constante -2,53 0,27 <0,001 - Aleitamento Materno 6 meses ou mais -0,73 0,27 0,008 0,48 Uso de Chupeta Histórico Positivo 1,13 0,33 0,001 3,09 Sucção de Dedo 3 anos 1,81 0,48 <0,001 6,13 Mais de 3 anos 2,23 0,36 <0,001 9,34 RC

72 Resultados 55 Tabela 5.11 Prevalência de mordida aberta anterior conforme a duração do aleitamento materno, considerando a amostra venezuelana (N = 809). Aleitamento Materno Não Mordida Aberta Sim n % n % Nunca 3 0,4 0 0,0 Menos de 6 meses , ,5 6 meses ou mais , ,5 Total , ,0 Mordida Aberta Anterior versus Aleitamento Materno ,0 94, ,0 % Ausente Presente ,0 5,7 0,0 Nunca Menos de 6 meses 6 meses ou mais Duração do aleitamento materno Gráfico Prevalência de mordida aberta anterior por duração do aleitamento materno, nos subgrupos de crianças venezuelanas de Aragua 5.4 Análise dos efeitos da sucção não nutritiva sobre a prevalência de mordida aberta anterior em crianças brasileiras A Tabela 5.12 indica que aproximadamente 58% das crianças brasileiras estudadas com mordida aberta anterior persistiram no hábito de sucção de chupeta além dos 3 anos de idade. Em se tratando da sucção de dedo, o maior subgrupo com mordida aberta anterior curiosamente não possuía histórico do referido hábito (Tabela 5.13). No entanto, o Gráfico 5.7 evidencia as frequências mais elevadas de

73 Resultados 56 mordida aberta anterior nas crianças com histórico positivo para a sucção de dedo, em relação àquelas sem este hábito. Tabela 5.12 Prevalência de mordida aberta anterior conforme a duração do uso de chupeta, considerando a amostra brasileira (N = 1.377). Chupeta Não Mordida Aberta Sim N % n % Nunca ,1 29 9,4 3 anos , ,7 Mais de 3 anos 96 9, ,9 Total , ,0 Tabela 5.13 Prevalência de mordida aberta anterior conforme o tempo de sucção de dedo, considerando a amostra brasileira (N = 1.377). Dedo Mordida Aberta Não Sim N % n % Nunca , ,6 3 anos 12 1,1 6 1,9 Mais de 3 anos 38 3,6 20 6,5 Total , ,0 Mordida Aberta Anterior versus Sucção de Dedo ,2 66,7 65,5 % 40 33,3 34,5 Ausente Presente 21, Nunca Até 3 anos Mais de 3 anos Tempo de sucção de dedo Gráfico Prevalência de mordida aberta anterior por tempo de sucção de dedo, nos subgrupos de crianças brasileiras de São Paulo

74 Resultados 57 No modelo de regressão logística para análise conjunta de todas as covariáveis (TABELA 5.14), nota-se que os efeitos do uso de chupeta e da sucção de dedo são tão intensos sobre a prevalência de mordida aberta anterior, que as outras covariáveis (duração de uso da mamadeira e do aleitamento materno) não se apresentaram significativas e, por isso, não são exibidas. Tabela Modelo de regressão logística binária múltipla, apresentando as covariáveis com efeito significativo sobre a prevalência de mordida aberta anterior, nas crianças brasileiras de São Paulo. Variável Preditor Coeficiente Erro padrão P-valor Constante Constante -3,62 0,26 <0,001 - Uso de Chupeta Mais de 3 anos Sucção de Dedo Mais de 3 anos 3 anos 2,09 0,28 <0,001 8,06 RC 4,23 0,29 <0,001 68,51 3 anos 1,85 0,60 0,002 6,36 2,67 0,38 <0,001 14,50 As crianças que usaram chupeta até 3 anos de idade ou menos teriam 8,06 vezes mais chance de apresentar mordida aberta anterior, comparadas às sem histórico deste hábito (TABELA 5.14). As chances de ocorrência da mordida aberta anterior seriam surpreendentemente elevadas se o uso de chupeta persistisse além dos 3 anos de idade (OR = 68,51, p< 0,001). A sucção de dedo também aparece como característica de efeito significativo na ocorrência da mordida aberta anterior. A maior razão de chance foi observada para as crianças que prolongaram a sucção de dedo além dos 3 anos de idade (OR = 14,50, p < 0,001).

75 6 DISCUSSÃO

76 59 6 DISCUSSÃO 6.1 Considerações sobre a relevância e as limitações do estudo A amamentação além dos seis meses de vida tem efeito benéfico na prevenção da aquisição de hábitos de sucção não nutritivos (MOIMAZ SUZELY et al., 2008; SCAVONE-Jr et al., 2008; TELLES et al., 2009) e de más oclusões na dentadura decídua (KOBAYASHI et al., 2010; ROMERO et al., 2011). Observa-se que o método de aleitamento infantil, por exemplo, amamentação insuficiente e introdução precoce de mamadeiras, pode estar associado com os hábitos de sucção não nutritivos, conforme constatado nos trabalhos de Moresca e Feres (1992), Leite et al. (1999), Zuanon et al. (1999), Moimaz Suzely et al. (2008), Telles et al. (2009), Albuquerque et al. (2010). O uso dos bicos artificiais está associado a más oclusões na dentadura decídua (BEZERRA et al., 2005; CHARCHUT et al., 2003; DIMBERG et al., 2010; GIMENEZ et al., 2008; LEITE-CAVALCANTI; MEDEIROS-BEZERRA; MOURA, 2007; PEREIRA et al., 2003; ZARDETTO; RODRIGUES; STEFANI, 2002). Contudo, o efeito do uso da mamadeira ainda gera certa controvérsia. O Quadro 6.1 exibe sucintamente as descrições de alguns estudos empreendidos com o objetivo de analisar a associação entre o aleitamento por mamadeira e a prevalência de más oclusões na dentadura decídua. Inicialmente, merece atenção o fato de que todas as pesquisas foram transversais e apenas duas apresentaram amostras com mais de crianças, o que seria um número razoavelmente elevado e aumentaria o mérito científico. Os estudos transversais não fornecem dados concretos sobre a relação verdadeira entre causa e consequência, porque o evento, no caso a má oclusão, já está instalada. Além disso, dados coletados

77 Discussão 60 com base em lembranças da memória das mães não seriam totalmente confiáveis, uma vez que há propensão ao esquecimento. No entanto, logisticamente é pouco provável que se consiga acompanhar um número razoavelmente grande de crianças desde o nascimento até a fase da dentadura decídua. Com o passar do tempo, as amostras de estudos longitudinais tendem a se tornar escassas, o que também limitaria conclusões sobre a real associação entre o uso de mamadeira e a instalação de más oclusões, tendo em vista o efeito tão intenso dos hábitos de sucção não nutritivos (JABBAR et al., 2011; MELSEN; STENSGAARD; PEDERSEN, 1979; OVSENIK et al., 2007). Por outro lado, é interessante que informações marcantes para as mães são armazenadas na memória por muito tempo, como dados referentes ao aleitamento de seus filhos. O questionário utilizado neste estudo foi validado, obtendo-se elevado grau de concordância intraoperador (κ = 0,93). Em adição, a faixa etária das crianças de ambas as amostras é pequena (dos 3 aos 6 anos), o que minimiza o viés do esquecimento das mães durante o preenchimento do questionário. Segundo os dados apresentados no Quadro 6.1, de nove trabalhos publicados apenas três indicaram associação entre uso de mamadeira e ocorrência de mordida aberta anterior. Essas pesquisas tiveram amostras com números inferiores a 200. O presente estudo foi realizado com o intuito de esclarecer esta associação por meio da coleção de dados relativos a uma amostra razoavelmente grande (N = 2.186). Ademais, neste estudo, houve a preocupação de se analisar não somente o papel do uso de mamadeira, mas também de outros hábitos de sucção segundo cada grupo populacional de dois países da América Latina. Não obstante a relevância científica, é preciso ter cautela ao se analisar os resultados desta pesquisa, porque a amostra estudada na Venezuela não é representativa do país, porém fornece indicadores de regiões próximas à capital do estado de Aragua, Maracay (com habitantes em 2001). Dados

78 Discussão 61 coletados em Caracas, uma cidade com maior influência da industrialização certamente apresenta indicadores distintos (BLANCO-CEDRES; GUERRA; RODRÍGUEZ, 2007). A amostra do Brasil também não é representativa do país devido à ampla extensão geográfica e à variação das peculiaridades culturais interestaduais e dentro de um mesmo estado.

79 Discussão 62 Quadro 6.1 Pesquisas sobre a associação entre o aleitamento por mamadeira e a ocorrência de más oclusões na dentadura decídua Autores (Ano) Karjalainen et al. (1999) Tipo de estudo País Amostra Indicativo de associação Transversal Finlândia N = 148 Positivo Negativo Más oclusões implicadas Mordida cruzada posterior e Sobressaliência aumentada Mordida aberta anterior Pereira et al. (2003) Transversal Brasil N = 85 Positivo Sobressaliência aumentada e Mordida aberta anterior Charchut, Allred e Needleman (2003) Transversal Estados Unidos da América N = 126 Positivo Mordida aberta anterior Viggiano et al. (2004) Transversal Itália N = Positivo Negativo Mordida cruzada posterior Mordida aberta anterior Vázquez- Navaz et al. (2006) Transversal México N = Positivo Negativo Mordida cruzada posterior Mordida aberta anterior Hebling et al. (2008) Rochelle et al. (2010) Transversal Brasil N = 728 Negativo Transversal Brasil N = 162 Positivo Mordida aberta anterior e Mordida cruzada posterior Mordida aberta anterior Bello (2010) Transversal Venezuela N = 817 Positivo Negativo Sobressaliência aumentada Mordida aberta anterior e Mordida cruzada posterior Jabbar et al. (2011) Transversal Brasil N = 911 Negativo Sobressaliência aumentada e Relação de caninos decíduos em Classe 2 Presente estudo (2011) Transversal Brasil e Venezuela N = Negativo Mordida aberta anterior

80 Discussão Fatores socioculturais versus prevalência de mordida aberta anterior De acordo com as análises descritivas, a prevalência de mordida aberta anterior foi menor em crianças venezuelanas (TABELA 5.1, GRÁFICO 5.3). Na amostra total, 380 crianças apresentaram mordida aberta, sendo 81,3% do Brasil e 18,7% da Venezuela. Entretanto, a regressão logística não evidenciou o país de origem como covariável de efeito significativo na prevalência de mordida aberta anterior (TABELA 5.7). Não se encontrou parâmetros de comparação para este resultado, porque a literatura científica carece de estudos multicêntricos sobre os fatores sociodemográficos implicados nos hábitos de sucção próprios da infância e na prevalência de más oclusões na dentadura decídua. Nesse contexto, pode-se mencionar o estudo de Caglar et al. (2005), que pesquisaram os métodos de aleitamento, os hábitos de sucção não nutritivos e a presença de más oclusões em meninas de 3 anos de idade, em diferentes regiões do mundo: Brasil (Porto Alegre), Japão (Niigata), México (Cidade do México), Noruega (Oslo), Suécia (Falköping), Turquia (Istambul) e Estados Unidos da América (Iowa). Destaca-se que o aleitamento por mamadeira foi muito frequente nessas amostras e a sucção de chupeta foi bastante popular na maioria das regiões, com exceção de Niigata. Com base na Tabela 5.2, 57,6% das crianças que apresentavam mordida aberta anterior haviam interrompido o uso de mamadeira entre 3 e 4 anos de idade. Embora o presente estudo também não tenha demonstrado associação entre esse método de aleitamento e a ocorrência de mordida aberta anterior (TABELA 5.7, QUADRO 6.1), Charchut, Allred e Needleman (2003) reportaram que as crianças que tinham usado predominantemente mamadeira de 12 a 18 meses de idade foram 3,1 vezes mais propensas a ter mordida aberta (p = 0,05). Karjalainen et al. (1999) explicaram que a

81 Discussão 64 introdução precoce do aleitamento por mamadeira é um indicativo de um padrão de baixo impacto na atividade muscular, que pode interferir com o desenvolvimento normal das cristas alveolares e do palato duro, o que se relaciona ao desenvolvimento da mordida cruzada posterior, mas não com a mordida aberta anterior. Similarmente, a relação entre uso de mamadeira e mordida cruzada posterior foi apontada por outros autores (VÁZQUEZ-NAVAZ et al., 2006; VIGGIANO et al., 2004). Entre as crianças com mordida aberta anterior, 57,9% foram amamentadas por menos de seis meses (TABELA 5.3). Embora a duração do aleitamento materno não tenha apresentado efeito significativo sobre a prevalência de mordida aberta anterior na amostra total e no subgrupo brasileiro (TABELAS 5.7 e 5.14), a amamentação prolongada além dos seis meses de vida demonstrou associação com menor frequência da referida má oclusão em venezuelanos (TABELA 5.10). Crianças nunca amamentadas ou que receberam amamentação por um período inferior a seis meses teriam 2,08 vezes mais chance de apresentar mordida aberta anterior (p = 0,008). Peres et al. (2007) observaram que a mordida aberta na dentadura decídua foi associada com desmame precoce (menos que 9 meses). Esses autores mencionaram que a baixa prevalência e menor severidade da mordida aberta foram verificadas em crianças amamentadas por mais tempo, que é provavelmente um resultado de impacto da sucção nutritiva no desenvolvimento da face. Compartilham desse pensamento Romero et al. (2011). Mas, Pereira et al. (2003) o contradizem, pois mostraram que o período de amamentação não apresentou associação estatisticamente significante com hábitos nem com má oclusão. O estudo feito por Viggiano et al. (2004) registrou que o tipo de aleitamento não teve efeito algum na prevalência de mordida aberta anterior.

82 Discussão 65 Ao observar os resultados do modelo de regressão logística binária em que as covariáveis foram inseridas conjuntamente, nota-se que o efeito dos hábitos de sucção de chupeta e dedo foi preponderante nas chances de ocorrência da mordida aberta anterior (TABELA 5.7), em relação aos outros fatores (país, uso de mamadeira e aleitamento materno). Crianças que persistiram na sucção de chupeta além dos 3 anos de idade teriam 44 vezes mais chances de apresentar mordida aberta anterior em comparação àquelas sem histórico deste hábito, p < 0,001. De fato, a chupeta ortodôntica ou mesmo a comum está associada à mordida aberta anterior (ZARDETTO; RODRIGUES; STEFANI, 2002). Esse resultado foi observado no subgrupo de venezuelanos (TABELA 5.10) e mais evidentemente ainda nos brasileiros (TABELA 5.14). Siqueira, Negreiros e Benites (2002) constataram que, em 71% dos casos de mordida aberta, 62,8% das crianças tinham o hábito de sucção de chupeta e 33%, de sucção digital. Estudo feito por Peres et al. (2007) também mostra que a presença de hábitos de sucção não nutritivos entre 12 meses e 4 anos de idade e a presença de sucção digital aos 6 anos de idade foram considerados fatores de risco para a mordida aberta anterior. Nesta pesquisa, crianças que cessaram a sucção de dedo após os 3 anos de idade teriam 13 vezes mais chance de apresentar mordida aberta anterior, em comparação às que nunca demonstraram este hábito, p < 0,001 (TABELA 5.7). Gimenez et al., em 2008, confirmam que os hábitos de sucção de chupeta e digital são relacionados com a instalação de más oclusões na dentadura decídua. No entanto, a análise das Tabelas 5.4, 5.5, 5.10 e 5.14 enseja uma reflexão sobre o possível papel de outros fatores na etiologia da mordida aberta anterior e de diferenças socioculturais na aquisição dos hábitos bucais. Com base na Tabela 5.4, das 380 crianças com mordida aberta anterior, 21,6% (N = 82) nunca haviam utilizado chupeta. Além do fator sucção digital, que apesar de

83 Discussão 66 significativo foi relativamente pouco frequente nas crianças da amostra total com mordida aberta anterior (13,9%), segundo a Tabela 5.5; a etiologia desta má oclusão no percentual de 21,6% supracitado pode estar relacionada a um padrão esquelético com medidas mais baixas para a sobremordida, o ângulo ANB e altura do ramo mandibular, aferida por Ar-Go (KLOCKE et al., 2002). Heimer, Tornisiello Katz e Rosenblatt (2008) verificaram associação entre a morfologia facial e a mordida aberta anterior em crianças aos 6 anos de idade. Crianças com morfologia meso ou dolicofacial exibiram uma maior prevalência desta má oclusão. Os hábitos de sucção inadequados persistentes e a hiperdivergência facial seriam fatores de risco significativos para o desenvolvimento da mordida aberta anterior na dentadura mista (COZZA et al., 2005). Ovsenik et al. (2007) alertam para a necessidade de avaliação dos fatores relativos à má oclusão funcional: respiração oral, deglutição atípica, sucção digital, sucção de chupeta e uso de mamadeira. O hábito de sucção inadequado (dedo ou chupeta e mamadeira), que persistiu aos 5 anos de idade foi estatisticamente significativo para um padrão de deglutição atípica em crianças dos 6 aos 9 anos de idade. Um padrão de deglutição atípica dos 6 aos 9 anos por sua vez foi significativamente relacionado com a maior gravidade da má oclusão morfológica (associada ao desenvolvimento dentário) aos 12 anos de idade. Vários autores concordam que os hábitos de sucção não nutritivos, adicionalmente à influência direta, podem ter um efeito indireto na etiologia das más oclusões, por meio da associação com um padrão de deglutição anormal (OVSENIK et al., 2007; MELSEN; STENSGAARD; PEDERSEN, 1979). Gimenez et al. (2008) perceberam maior ocorrência de más oclusões em crianças que não apresentavam adequado vedamento labial. Curiosamente, em se tratando do subgrupo venezuelano, o hábito de sucção digital foi mais prevalente do que o uso de chupeta (TABELAS 5.8, 5.9), o que se refletiu

84 Discussão 67 em um efeito mais intenso do primeiro hábito sobre a prevalência de mordida aberta anterior (TABELA 5.10). Crianças que persistiram com o hábito de sucção digital além dos 3 anos de idade, teriam 9 vezes mais chance de apresentar mordida aberta anterior, se comparadas às crianças sem o hábito, p < 0,001. Para brasileiros, ambos os hábitos de sucção não nutritivos exibiram efeitos significativos. Contudo, as chances de ocorrência da mordida aberta anterior seriam 68 vezes maiores para as crianças que utilizaram chupeta além dos 3 anos de idade, p < 0,001 (TABELA 5.14). Infere-se que os dois hábitos estão associados à presença de mordida aberta anterior, mas, em decorrência das características de determinadas regiões geográficas, o efeito da sucção de chupeta pode ser predominante em relação à sucção digital. 6.3 Orientações de importância clínica Oliveira-Filho et al. (2008) explicaram que a primeira infância é marcada pelas fases de crescimento e desenvolvimento da criança, principalmente nos primeiros seis meses de vida, em que as exigências nutricionais, imunológicas e até mesmo as afetivas são melhor garantidas, sendo tão importante que, qualquer problema na alimentação durante este período, pode repercutir em toda a vida. A amamentação é a forma ideal de assegurar ao bebê o recebimento de todos os nutrientes essenciais, proporcionando também a imunização e o adequado desenvolvimento do sistema estomatognático (JABBAR et al., 2011). O cirurgião-dentista pode desempenhar um papel significante nesse processo, esclarecendo e incentivando a amamentação como hábito de sucção nutritivo considerado altamente salutar. Frequentemente, o profissional pode ser procurado por pacientes respiradores orais, com deglutição atípica e, ainda, alterações

85 Discussão 68 de oclusão reconhecidas como tendo associação com o uso de mamadeiras e chupetas (OVSENIK et al., 2007). O ato de sucção é normal até os 3 anos de idade, para satisfazer as sensações de prazer (DIMBERG et al., 2010; MASSLER,1949; ROBLES et al., 1999). Estudos apontam uma relação direta entre o uso da mamadeira e a alta prevalência de hábitos de sucção não nutritivos (LEITE-CAVALCANTI; MEDEIROS- BEZERRA; MOURA, 2007; MORESCA; FERES, 1992; NATALINI; ASSÊNCIO- FERREIRA, 2002; TELLES et al., 2009; ZUANON et al., 1999;). Telles et al. (2009) registraram que o uso da mamadeira foi mais frequente (78,6%) do que a sucção de chupeta (53%). No entanto, o presente estudo, assim como os trabalhos de Karjalainen et al. (1999), Vázquez-Navaz et al. (2006), Hebling et al. (2008) e Bello (2010), não demonstrou associação significativa entre o uso de mamadeira e a elevada prevalência de mordida aberta anterior. Jabbar et al. (2011) também não constataram este tipo de associação para outras duas alterações oclusais anteriores na dentadura decídua (sobressaliência aumentada e relação de caninos em Classe 2). Há duas explicações plausíveis. O uso de mamadeira, embora mais prevalente do que a sucção de chupeta, perderia efeito ao se avaliar a tríade intensidadefrequência-duração. A criança utiliza a mamadeira para saciar a fome, sendo que o uso deste bico artificial cessa quando acaba o alimento ou a necessidade de ingestão. Quanto maior e mais centralizada for a perfuração do bico artificial, mais rapidamente a criança cessará o uso da mamadeira. Portanto, cabe o aconselhamento, às mães que necessitem introduzir a mamadeira, sobre a aquisição de bicos que simulem a mama e a realização de uma perfuração pequena e lateralizada. Em se tratado da chupeta, esta supre necessidades psicológicas. Presumivelmente, a intensidade de sucção do bico da chupeta e a frequência diária

86 Discussão 69 de uso seriam mais elevadas do que para a mamadeira, resultando na associação significativa com o desenvolvimento de más oclusões na dentadura decídua. Algo similar parece acontecer com a sucção digital, porém, em uma fase mais avançada da infância (BISHARA et al., 2006). A sucção não nutritiva predispõe à instalação de más oclusões durante a infância, sendo um fator de efeito significativo para o desenvolvimento da mordida aberta anterior na dentadura decídua (TABELA 5.7). É importante conhecer as características de cada região geográfica para direcionar o aconselhamento à comunidade. Das crianças venezuelanas, 8,8% tinham mordida aberta e, nas brasileiras, esse percentual foi mais alto, 22,4% (GRÁFICO 5.3). Em Jundiaí, SP, Soligo (1999) observou que 17,68% da amostra apresentavam mordida aberta. Em Piracicaba, SP, Siqueira, Negreiros e Benites (2002) observaram que 77% da amostra apresentavam algum tipo de má oclusão, sendo que, em 71% dos casos, foi constatada a presença da mordida aberta anterior. Em Recife, PE, Katz e Rosemblatt (2005) registraram uma prevalência de 33%. Em Altamira, México, Vázquez-Navaz et al. (2006), fizeram um estudo com crianças e constataram que 640 tinham alguma má oclusão. Destas crianças, 51,03% tinham a mordida aberta anterior. Em um estudo feito em 2007 por Blanco- Cedres, Guerra e Rodríguez na grande Caracas, Venezuela, 32,7% das crianças (n = 226) apresentaram esta má oclusão. Dimberg et al. (2010) fizeram um estudo na Suécia (Örebro) e observaram que, nas crianças com algum tipo de má oclusão, 50% tinham mordida aberta anterior. A partir do conjunto de estudos mencionados, percebe-se que a amostra venezuelana apresenta frequência muito baixa de mordida aberta anterior, não somente em relação à amostra brasileira estudada, mas também relativamente a um grupo do mesmo país, em outro estado (BLANCO- CEDRES; GUERRA; RODRIGUEZ, 2007). Entretanto, o reduzido percentual de

87 Discussão 70 mordida aberta anterior não deve passar desapercebidamente às avaliações dos cirurgiões-dentistas de Aragua, uma vez que esta má oclusão foi associada aos hábitos de sucção não nutritivos, principalmente à sucção de dedo (TABELA 5.10). Já foi comprovado que, na fase da dentadura decídua, os hábitos de sucção não nutritivos estão associados com a instalação de más oclusões (BEZERRA et al., 2005; DIMBERG et al., 2010; GIMENEZ et al., 2008; HEBLING et al., 2008; KATZ; ROSENBLATT, 2005; OLIVEIRA et al., 2010; PEREIRA et al., 2003; ROCHELLE et al., 2010; ROMERO et al., 2011; SOUZA et al., 2004; VIGGIANO et al., 2004; ZARDETTO; RODRIGUES; STEFANI, 2002). Contudo, no que concerne especificamente à mordida aberta anterior, foi demonstrada uma tendência natural de autocorreção ainda na fase da dentadura decídua com a descontinuação dos hábitos de sucção não nutritivos. Desse modo, é aconselhável que as mães ou responsáveis/cuidadores agreguem esforços com o propósito de auxiliar a criança na cessação dos hábitos de sucção não nutritivos antes dos 3 anos de idade, para evitar alterações estruturais e miofuncionais que possam perpetuar as más oclusões. À guisa de uma conclusão sobre o uso da mamadeira, percebe-se que há incerteza quanto às implicações desta prática na etiologia das más oclusões diagnosticadas na fase da dentadura decídua (QUADRO 6.1). Se por um lado a amamentação deve ser difundida como método preferencial e, em muitos casos, único de aleitamento infantil; a contraindicação absoluta ao uso de mamadeira pode fugir à realidade atual. Apesar da possibilidade de licença-maternidade, a maioria das mulheres precisa trabalhar poucos meses após o parto e elege o fornecimento do leite materno por mamadeira como método alternativo à amamentação. Portanto, aconselha-se que as mães prolonguem a amamentação ao período máximo possível

88 Discussão 71 e, se preciso for, que intercalem aleitamento ao peito com aleitamento à mamadeira. Tão logo a criança tenha os dentes e consiga efetuar movimentos mastigatórios, a introdução dos alimentos semi-sólidos e sólidos deve substituir o fornecimento de nutrientes via mamadeira (ROMERO et al., 2011; SCAVONE-Jr. et al., 2008).

89 7 CONCLUSÕES

90 73 7 CONCLUSÕES De acordo com a metodologia empregada e com base nos resultados obtidos, foi possível concluir que: Para a amostra total, que incluiu venezuelanos e brasileiros, os métodos de aleitamento não apresentaram efeitos significativos sobre a prevalência de mordida aberta anterior na dentadura decídua. Mas, os hábitos de sucção não nutritivos (chupeta e dedo) exibiram efeitos preponderantes; Avaliando as amostras separadamente, observou-se que venezuelanos amamentados por seis meses ou mais teriam menos chances de desenvolver a mordida aberta anterior. Nestas crianças, a sucção de dedo teve maior efeito sobre a prevalência de mordida aberta anterior; Nos brasileiros, não se comprovou efeito dos métodos de aleitamento infantil. Entretanto, o efeito dos hábitos de sucção não nutritivos foi significativo, sendo que o da sucção de chupeta foi mais intenso em relação à sucção de dedo.

91 REFERÊNCIAS

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