ASSOCIAÇÃO ENTRE AMAMENTAÇÃO E ALTERAÇÕES DA SOBREMORDIDA NA DENTADURA DECÍDUA CAMILA CAMPOS ROMERO

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1 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA ASSOCIAÇÃO ENTRE AMAMENTAÇÃO E ALTERAÇÕES DA SOBREMORDIDA NA DENTADURA DECÍDUA CAMILA CAMPOS ROMERO Dissertação apresentada à Universidade Cidade de São Paulo, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Ortodontia. São Paulo 2007

2 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA ASSOCIAÇÃO ENTRE AMAMENTAÇÃO E ALTERAÇÕES DA SOBREMORDIDA NA DENTADURA DECÍDUA CAMILA CAMPOS ROMERO Dissertação apresentada à Universidade Cidade de São Paulo, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Ortodontia. Orientadora: Profa. Dra. Rívea Inês Ferreira São Paulo 2007

3 Ficha Elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID R763a Romero, Camila Campos. Associação entre amamentação e alterações da sobremordida na dentadura decídua / Camila Campos Romero --- São Paulo, p. ; anexos. Bibliografia Dissertação (Mestrado) - Universidade Cidade de São Paulo - Orientadora: Profª Dra. Rívea Inês Ferreira. 1.Aleitamento materno - Mordida aberta. 2.Maloclusão. 3.Dentição primária. 4.Ortodontia. I. Ferreira, Rívea Inês II. Titulo. BLACK 4 AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. São Paulo, / / Assinatura:

4 FOLHA DE APROVAÇÃO Romero, C. C. Associação entre amamentação e alterações da sobremordida na dentadura decídua [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; São Paulo, / / Banca Examinadora 1)... Julgamento:... Assinatura:... 2)... Julgamento:... Assinatura:... 3)... Julgamento:... Assinatura:... Resultado:...

5 Dedicatória Aos meus queridos pais, Ary e Heloisa, que sempre estiveram presentes e nuca mediram esforços para o meu crescimento, pessoal e profissional, me ensinando a viver com dignidade, consideração, ética e acima de tudo sempre respeitando as pessoas. Ao meu querido irmão Fábio, pelo apoio incondicional que me auxiliaram na realização deste ideal.

6 Agradecimentos À minha orientadora e professora, Rívea Inês Ferreira, pelos seus ensinamentos, ética, profissionalismo, empenho e dedicação com que enriqueceu este trabalho. Ao Prof. Dr. Flávio Vellini Ferreira, coordenador do curso de Mestrado em Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo- UNICID, dando-me a oportunidade de desenvolver esta pesquisa, com orgulho de ter à frente um dos nomes mais respeitados da Ortodontia. Aos professores Dr. Flávio Augusto Cotrim Ferreira, Dra. Andréia Cotrim, Dra. Ana Carla Raphaelli Nahás, Dra. Daniela Gamba Garib Carreiro, Prof. Dr. Helio Scavone Junior, Dra. Karyna Martins do Valle- Corotti, Dr. Paulo Eduardo Guedes Carvalho e Dra. Luciana Badra Jabur, que me receberam com muita amizade nesta instituição, sempre dando muita orientação e apoio. Aos meus colegas de Mestrado, Vivian, Henry, Danielle, Simone, Flávio, Auro, Wander, Cidney, Wanderson, Michele e Marcos, pela amizade, espírito de grupo, apoio e conhecimentos compartilhados durante esta importante fase de minha vida. Ao Rafael Pimenta Maia e Sr Ubirajara Rafael Leme, agradeço a tenacidade e paciência no difícil trabalho de compilação dos dados da análise estatística, na elaboração dos gráficos, tabelas e formatação final deste trabalho.

7 Aos funcionários da Clínica de Ortodontia da UNICID, especialmente à Sra Arlinda Galeano Miron, pela atenção e dedicação que sempre dispensou no atendimento. Aos professores, alunos e pais das escolas e creches participantes, nossos sinceros agradecimentos pela colaboração e participação neste trabalho. A todos que direta ou indiretamente colaboraram para a realização deste trabalho, a minha eterna gratidão.

8 Romero, C. C. Associação entre amamentação e alterações da sobremordida na dentadura decídua [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; RESUMO Este estudo teve por objetivo investigar a associação entre o tempo de amamentação exclusiva e as alterações da sobremordida, especificamente a mordida aberta anterior, na dentadura decídua. A amostra foi constituída de 1377 crianças na faixa etária dos 3 aos 6 anos, de ambos os sexos, matriculadas em 11 instituições municipais de ensino infantil da zona leste de São Paulo SP. Os métodos e o tempo de aleitamento, bem como o histórico dos hábitos de sucção não nutritivos, foram pesquisados por meio de um questionário aplicado aos pais/responsáveis. Os exames clínicos foram realizados por 3 cirurgiões-dentistas calibrados (κ: 0,89-1,00 e Rs > 0,90), que classificaram a sobremordida em 5 categorias: normal, nula, mordida aberta anterior, moderadamente aumentada e acentuadamente aumentada. As crianças foram agrupadas conforme o tempo de amamentação exclusiva e a idade de persistência dos hábitos de sucção não nutritivos: G1 não amamentadas, G2 amamentação exclusiva, no máximo, até 5 meses de idade, G3 amamentação exclusiva interrompida entre 6 e 12 meses de idade e G4 amamentação exclusiva por mais que 12 meses de idade; Controle sem histórico de hábitos de sucção de chupeta e/ou dedo, Até 2 anos hábito que persistiu até 2 anos de idade, Dos 3 aos 4 anos hábito interrompido entre 3 e 4 anos de idade, Dos 5 aos 6 anos hábito interrompido entre 5 e 6 anos de idade. Foi executada a análise estatística descritiva, com distribuição das freqüências relativas aos dados de aleitamento, hábitos de sucção não nutritivos e

9 características da sobremordida. Os grupos de estudo foram comparados para a prevalência de mordida aberta anterior pelo teste Qui-Quadrado (p < 0,05), com cálculo de odds ratio (or). Considerando os grupos G1, G2 e G3, os tempos médios de amamentação exclusiva, para crianças com e sem mordida aberta anterior, foram comparados pelo teste t de Student (α = 0,05). Os valores de prevalência da mordida aberta anterior foram gradativamente menores para G2 (26,1%), G3 (22,1%) e G4 (6,2%) em relação ao G1 (31,9%). Na amostra total e no grupo Controle, as crianças não amamentadas teriam 7,1 (p < 0,001) e 9,3 (p = 0,009) mais chances de apresentar mordida aberta anterior em comparação às que receberam amamentação exclusiva além dos 12 meses de idade, respectivamente. As crianças com hábitos que perduraram dos 3 aos 4 anos e dos 5 aos 6 anos de idade teriam 38,54 (p < 0,001) e 86,95 (p < 0,001) mais chances de apresentar mordida aberta anterior, respectivamente, se comparadas ao grupo Controle. Houve diferença significativa do tempo médio da amamentação exclusiva entre crianças com (3,5 ± 0,32 meses) e sem (3,9 ± 0,18 meses) mordida aberta anterior (t = 1,99, p = 0,047). Conclui-se que as chances de ocorrência da mordida aberta anterior foram significativamente maiores para crianças não amamentadas, em comparação às que receberam amamentação exclusiva por períodos superiores aos 12 meses de idade, evidenciando a influência benéfica do aleitamento materno na sobremordida. Palavras-chave: Amamentação - Maloclusão - Dentição Decídua.

10 Romero, C. C. Association between time of exclusive breast-feeding and alterations in vertical overbite on primary dentition. [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; ABSTRACT The aim of this study was to investigate the association between exclusive breastfeeding duration and alterations in overbite, specifically anterior open bite, on primary dentition. The sample consisted of 1377 children of both sexes, aged 3 to 6 years, enrolled at 11 public pre-schools run by the municipality in the eastern region of São Paulo SP. The methods and duration of infant feeding, as well as the history of non-nutritive sucking habits, were researched by means of a questionnaire applied to the parents/guardians. Clinical examinations were performed by 3 calibrated dentists (κ: and Rs > 0.90), who classified overbite into 5 categories: normal, null, anterior open bite, moderately increased, and severely increased. Children were grouped according to the duration of exclusive breast-feeding and age of nonnutritive sucking habits persistence: G1 non-breast-fed, G2 exclusive breastfeeding at maximum to 5 months of age, G3 exclusive breast-feeding discontinued between 6 and 12 months of age, and G4 exclusive breast-feeding for longer than 12 months of age; Control without history of pacifier and/or digit sucking habits, Up to 2 years habit that persisted up to 2 years of age, From 3 to 4 years habit discontinued between the ages of 3 and 4 years, From 5 to 6 years habit discontinued between the ages of 5 and 6 years. Descriptive statistical analysis was used, with distribution of the frequencies relative to the data on infant feeding, nonnutritive sucking habits and overbite characteristics. The study groups were compared for the prevalence of anterior open bite by the Chi-Square test (p < 0.05),

11 with odds ratio (or) calculation. Considering the groups G1, G2, and G3, mean exclusive breast-feeding durations for children with and without anterior open bite were compared by the Student s-t test (α = 0.05). Prevalence values of anterior open bite were gradually lower for G2 (26.1%), G3 (22.1%), and G4 (6.2%) in comparison with G1 (31.9%). In the total sample and in the Control group, non-breast-fed children would have 7.1 (p < 0.001) and 9.3 (p = 0.009) more chance of presenting anterior open bite than those that were exclusively breast-fed beyond 12 months of age, respectively. The children with habits that lasted from 3 to 4 years and from 5 to 6 years of age would have (p < 0.001) and (p < 0.001) more chance of presenting anterior open bite, respectively, when compared with the Control group. There was significant difference in the mean exclusive breast-feeding duration between children with (3.5 ± 0.32 months) and without (3.9 ± 0.18 months) anterior open bite (t = 1.99, p = 0.047). It was concluded that the chances of anterior open bite occurring were significantly greater for non-breast-fed children in comparison with those that were exclusively breast-fed for periods longer than 12 months of age, evidencing the beneficial influence of breast-feeding on overbite. Keywords: Breast-feeding; Malocclusion; Primary Dentition.

12 LISTA DE TABELAS p. Tabela Distribuição da amostra avaliada segundo a idade cronológica e o sexo Tabela Distribuição da amostra avaliada por tempo de amamentação exclusiva, de acordo com o sexo Tabela Distribuição da amostra avaliada por idade de persistência dos hábitos de sucção não nutritivos, conforme o sexo Tabela Prevalência das características de sobremordida na dentadura decídua, segundo a idade Tabela Análise da significância estatística, mediante o teste de Qui- Quadrado (X²) e o cálculo de odds ratio (or), para a comparação entre os grupos de amamentação exclusiva quanto às prevalências de mordida aberta anterior, em crianças de ambos os sexos (amostra total) Tabela Análise da significância estatística, mediante o teste de Qui Quadrado (X²) e o cálculo de odds ratio (or), para a comparação entre os grupos de amamentação exclusiva quanto às prevalências de mordida aberta anterior, em crianças de ambos os sexos que não apresentaram histórico de hábitos de sucção não nutritivos (n = 503) Tabela Análise da significância estatística, mediante o teste de Qui- Quadrado (X²) e o cálculo de odds ratio (or), para a comparação entre os grupos categorizados pelo histórico de hábitos de sucção não nutritivos quanto às prevalências de mordida aberta anterior, em crianças de ambos os sexos (amostra total) Tabela Valores médios do tempo de amamentação exclusiva e desvios padrão, considerando o Intervalo de Confiança de 95%, para os grupos de crianças com e sem mordida aberta anterior na amostra estudada (n = 1156)

13 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico Distribuição da amostra de acordo com o sexo, nos grupos etários.. 32 Gráfico Distribuição da amostra avaliada de acordo com a classificação racial Gráfico Distribuição da amostra de acordo com o tempo de amamentação exclusiva. (G1: a criança não foi amamentada; G2: amamentação exclusiva até 5 meses de idade; G3: amamentação exclusiva interrompida entre 6 e 12 meses de idade; G4: amamentação exclusiva interrompida com mais de 12 meses de idade) Gráfico Distribuição da amostra de acordo com a idade de persistência dos hábitos de sucção não nutritivos. (Controle: crianças sem histórico de hábitos de sucção não nutritivos) Gráfico Freqüência de crianças categorizadas pelo histórico dos hábitos de sucção não nutritivos nos diversos grupos de amamentação exclusiva. (G1: a criança não foi amamentada; G2: amamentação exclusiva até 5 meses de idade; G3: amamentação exclusiva interrompida entre 6 e 12 meses de idade; G4: amamentação exclusiva interrompida com mais de 12 meses de idade) Gráfico Prevalência das diversas características de sobremordida conforme a idade, para o sexo masculino Gráfico Prevalência das diversas características de sobremordida conforme a idade, para o sexo feminino Gráfico Freqüência de mordida aberta anterior por grupo de amamentação exclusiva. (G1: a criança não foi amamentada; G2: amamentação exclusiva até 5 meses de idade; G3: amamentação exclusiva interrompida entre 6 e 12 meses de idade; G4: amamentação exclusiva interrompida com mais de 12 meses de idade) Gráfico Freqüência de mordida aberta anterior segundo a idade de persistência dos hábitos de sucção não nutritivos. (Controle: crianças sem histórico de hábitos de sucção não nutritivos) p.

14 SUMÁRIO p. 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA O aleitamento infantil e a aquisição de hábitos de sucção não nutritivos A amamentação e o desenvolvimento de más oclusões PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODOS Caracterização da amostra Pesquisa sobre métodos de aleitamento infantil e hábitos de sucção não nutritivos Avaliação das características oclusais Exames clínicos Calibração dos examinadores Critérios de inclusão na amostra Grupos de estudo Grupos de amamentação exclusiva Grupos categorizados pelo histórico dos hábitos de sucção não nutritivos Tratamento estatístico Análise estatística descritiva Comparação entre os grupos de estudo e análise dos efeitos da amamentação e dos hábitos de sucção não nutritivos sobre a prevalência de mordida aberta anterior Estimativa do tempo médio de amamentação exclusiva para crianças com e sem mordida aberta anterior Programa educativo-preventivo... 40

15 5 RESULTADOS Distribuição da amostra de acordo com o tempo de amamentação exclusiva Distribuição da amostra segundo a idade de persistência dos hábitos de sucção não nutritivos Prevalência das características relativas à sobremordida na amostra avaliada Avaliação comparativa das freqüências de mordida aberta anterior e o cálculo de odds ratio Análise do tempo médio de amamentação exclusiva para os grupos de crianças com e sem mordida aberta anterior DISCUSSÃO Considerações sobre o papel da amamentação no desenvolvimento do sistema estomatognático e da oclusão dental O efeito do tempo de amamentação exclusiva sobre a prevalência de mordida aberta anterior Aplicações clínicas e limitações do estudo CONCLUSÕES REFERÊNCIAS ANEXOS APÊNDICE... 88

16 1 INTRODUÇÃO

17 2 1 INTRODUÇÃO São inúmeros os fatores que podem desencadear as más oclusões. De uma forma geral, classificam-se em genéticos (hereditários ou não) ou ambientais, por exemplo, os hábitos de sucção não nutritivos, como sucção de chupeta e dedo e o aleitamento artificial (FARSI; SALAMA, 1997; FINN, 1961; MONGUILHOTT, 2003; MOSS; PICTON, 1968; PEREIRA et al., 2003). A chave para a determinação da etiologia das más oclusões encontra-se na capacidade de se diferenciar o efeito preponderante de cada fator em particular. Atualmente, tem sido enfatizada a importância da amamentação, uma vez que o leite materno é o melhor alimento do ponto de vista nutricional e reforça o sistema imunológico do bebê contra doenças infecciosas e alérgicas. Há evidência epidemiológica, mesmo nos países desenvolvidos, de que a amamentação protege contra infecções gastrointestinal e (em menor extensão) respiratória, sendo que o efeito protetor é potencializado com a maior duração e exclusividade desse método de aleitamento infantil (KRAMER; KAKUMA, 2002). A amamentação preenche as necessidades emocionais, fortalecendo o vínculo mãe-filho (GRANVILLE-GARCIA et al., 2004). Além disso, o ato da sucção ao peito promove o correto desenvolvimento das estruturas do sistema estomatognático, proporcionando o equilíbrio das forças musculares de contenção interna e externa (LEGOVIC; OSTRIC, 1991; MEYERS; HERTZBERG, 1988; PINHEIRO, 1996; RIGHARD, 1996). Motta (1997) afirmou que toda mãe deveria ser estimulada a amamentar, pois os lábios e a língua do bebê assumem posição adequada ao trabalho dos músculos bucofaciais, sendo o exercício destes substancial para a correta articulação da fala e o crescimento adequado da mandíbula. Segundo Marchesan (1998), por meio da

18 Introdução 3 amamentação, o bebê executa de 2000 a 3500 movimentos de mandíbula, enquanto que na alimentação artificial (por mamadeira), esses movimentos são apenas de 1500 a Presumivelmente, com o aleitamento materno, o bebê terá melhores condições de estimulação do sistema sensório-motor-bucal, pois a força muscular necessária para que seja mantido um fluxo de leite satisfatório será bem maior. A utilização muscular diferencial durante a amamentação, isto é, a atividade adequada dos músculos orbicular dos lábios, masseter e bucinador, pode interferir no desenvolvimento da mandíbula. Desse modo, é possível supor que o comprimento e a espessura da mandíbula sejam influenciados pela amamentação prolongada (LABBOK; HENDERSHOT, 1987). De acordo com Svedin e Friis-Hasché (1995), à medida que o bebê cresce, diminui a necessidade de sucção tanto física quanto psicológica, com a introdução da mastigação de alimentos sólidos. A criança aprende a deixar a fase inicial de necessidade da sucção, ao parar gradualmente de mamar, dando continuidade ao seu processo de maturação sem traumas psicológicos. A necessidade fisiológica da sucção cessa entre os 9 e os 12 meses de idade. Todavia, a necessidade psicológica permanece por um tempo maior. Considerando este aspecto do desenvolvimento infantil e a influência positiva do aleitamento materno sobre o sistema estomatognático, López Del Valle et al. (2006) sugeriram que a prática e a duração mais prolongada da amamentação podem contribuir para a prevenção de más oclusões e redução dos hábitos de sucção não nutritivos. Degano e Degano (1993) relataram uma menor prevalência e gravidade das más oclusões em crianças amamentadas, em comparação às que receberam aleitamento artificial. Turgeon-O Brien et al. (1996) também constataram que a

19 Introdução 4 amamentação promove um adequado desenvolvimento bucofacial e que, se for prolongada, atuará como fator protetor contra o estabelecimento de más oclusões. Muitos autores estudaram as associações entre o aleitamento materno e a aquisição de hábitos de sucção não nutritivos (AARTS et al., 1999; BITTENCOURT; MODESTO; BASTOS, 2001; BRAGHINI et al., 2001; GUIMARÃES Jr., 2004; LARSSON; DAHLIN, 1985; LEITE et al., 1999; MENDES et al., 2003; MORESCA; FERES, 1992; PAUNIO; RAUTAVA; SILLANPÄÄ, 1993; PIEROTTI, 2001; ROBLES et al., 1999; SHOAF, 1979; SOUSA et al., 2004; ZUANON et al., 1999). Em adição, diversas pesquisas analisaram a relação dos hábitos de sucção com a instalação de más oclusões na dentadura decídua (ADAIR et al., 1995; CALISTI; COHEN; FALES, 1960; FARSI; SALAMA, 1997; KARJALAINEN et al., 1999; ØGAARD; LARSSON; LINDSTEN, 1994; SERRA-NEGRA; PORDEUS; ROCHA Jr., 1997; SILLMAN, 1940; TANOUE, 2002; TOMITA; BIJELLA; FRANCO, 2000; WARREN; BISHARA, 2002; ZARDETTO; RODRIGUES; STEFANI, 2002). Contudo, a influência do aleitamento materno sobre o desenvolvimento da oclusão dental ainda gera controvérsias. Embora uma maior probabilidade de ocorrência de más oclusões tenha sido relacionada à prática insuficiente do aleitamento materno (DEGANO; DEGANO, 1993; KARJALAINEN et al., 1999; LABBOK; HENDERSHOT, 1987; LÓPEZ DEL VALLE et al., 2006; NEIVA et al., 2003; VIGGIANO et al., 2004), existem investigações científicas que, a despeito de ratificarem a atuação benéfica da amamentação no desenvolvimento do sistema estomatognático, não elucidaram completamente a associação supracitada (BALDRIGHI et al., 2001; BISHARA et al., 1987; GANESH; TANDON; SAJIDA, 2005; LEGOVIC; OSTRIC, 1991; WARREN; BISHARA, 2002). Portanto, este estudo epidemiológico teve por objetivo avaliar um

20 Introdução 5 possível efeito do tempo de amamentação exclusiva sobre as alterações da sobremordida, especificamente o estabelecimento da mordida aberta anterior, em crianças na dentadura decídua.

21 2 REVISÃO DE LITERATURA

22 7 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 O aleitamento infantil e a aquisição de hábitos de sucção não nutritivos Estudando a prevalência e a etiologia dos hábitos de sucção não nutritivos em grupos étnicos diferentes, Larsson e Dahlin (1985) coletaram informações de três grupos: Grupo A, composto de 415 crianças atendidas em um hospital no Zimbabwe África; Grupo B, composto por 20 crânios medievais de uma coleção da Universidade de Oslo Noruega, que apresentavam dentadura decídua intacta e, finalmente, o Grupo C, com 280 crianças suecas, tendo sido entrevistadas suas mães sobre os hábitos de sucção de seus filhos. No hospital, identificaram somente 8 succionadores digitais, enquanto que por razões econômicas nenhuma criança apresentou o hábito de sucção de chupeta. Naquela região, as mães permitem que seus filhos sejam amamentados ad libitum durante a noite. Este comportamento estabelece um maior contato físico com a mãe, suprindo o instinto de sucção. Segundo os autores, a sucção ao peito quando o lactente não tem fome também pode ser classificada como não nutritiva, sendo uma das mais precoces e preferidas pelas crianças. Os crânios medievais foram selecionados por apresentarem contatos incisais firmes, sustentando a teoria de que estes hábitos são muito raros em povos mais primitivos, visto que nas crianças com hábitos de sucção, a menor distância entre a borda incisal do incisivo decíduo inferior variou de 2 a 5 mm da face palatina do incisivo decíduo superior. No Grupo C, constataram que a prevalência da sucção de chupeta e dedo atingia entre 75% e 95% das crianças suecas. Não obstante a sucção digital tenha sido reduzida em seu total, outros hábitos de sucção foram freqüentes, principalmente o uso da chupeta. Afirmaram que a hipótese do período

23 Revisão de literatura 8 de lactação prevenir o desenvolvimento de hábitos de sucção não nutritivos somente se aplica se este for de, no mínimo, 6 meses. Moresca e Feres (1992) verificaram uma relação direta entre o uso de mamadeira e a alta prevalência de hábitos de sucção não nutritivos, ao comparar a instalação destes hábitos em crianças amamentadas. Esses autores citaram outras pesquisas indicando que não se tem dado importância à sensação de gratificação associada com a amamentação, em que a criança requer em média de 50 a 60 minutos para se satisfazer por completo e, conseqüentemente, apresentar fadiga da musculatura bucal, o que evitará a instalação do hábito de sucção não nutritivo. Paunio, Rautava e Sillanpää (1993) estudaram a associação entre hábitos de sucção de chupeta e dedo com a amamentação em 1018 crianças de 3 anos de idade, na cidade de Turku, Finlândia. À medida que o tempo de amamentação diminuía, aumentava o risco da criança utilizar chupeta até a idade de 3 anos, comparativamente às crianças que receberam aleitamento materno por 6 meses. Com a proposta de associar o modo de aleitamento infantil ao desenvolvimento de hábitos bucais deletérios e más oclusões, Serra-Negra, Pordeus e Rocha Jr. (1997), após analisar uma amostra de 289 fichas clínicas e questionários de crianças na faixa etária dos 3 aos 5 anos, pertencentes a creches e escolas da cidade de Belo Horizonte MG, constataram que 147 crianças (52,5%) foram amamentadas por um período igual ou superior a 6 meses e somente 44 crianças (15,7%) não receberam aleitamento materno ou foram amamentadas por, no máximo, 1 mês. Os resultados indicaram que 211 crianças (75%) apresentaram, pelo menos, um tipo de hábito deletério. Dentre os hábitos, o mais freqüente foi a sucção de chupeta (75,1%), seguido por onicofagia (10,3%), sucção de dedo (10%)

24 Revisão de literatura 9 e ato de morder objetos (6,8%). Afirmaram que 86,1% das crianças que não apresentaram hábitos bucais deletérios foram amamentadas por, no mínimo, 6 meses; enquanto que as crianças que receberam aleitamento materno somente pelo período máximo de 1 mês apresentaram um risco 7 vezes superior para a aquisição dos referidos hábitos. Reafirmaram que a sucção não nutritiva está fortemente associada com a instalação de má oclusão, em especial a mordida cruzada posterior, a mordida aberta anterior e a sobressaliência aumentada. Analisando um total de 94 questionários distribuídos aos pais de crianças na faixa etária de 3 a 6 anos, na cidade de Dionísio Cerqueira SC, Coletti e Bartholomeu (1998) pesquisaram os fatores predisponentes aos hábitos de sucção não nutritivos, comparando a estrutura familiar e a amamentação no desenvolvimento dos mesmos. Constataram que 59,6% das crianças apresentaram o hábito de sucção de chupeta, 6,4%, sucção digital e 13,8% apresentaram ambos os hábitos, enquanto que 20,2% revelaram ausência destes hábitos. A amamentação ocorreu na maioria dos casos (94,7%). As crianças com hábitos de sucção não nutritivos foram amamentadas por um tempo médio de 8,9 meses e as sem hábitos, por 15,3 meses. Relataram ainda que a ausência do pai e/ou da mãe na família parece contribuir como um aspecto emocional relacionado à aquisição dos hábitos de sucção não nutritivos. A Organização Mundial de Saúde (OMS) World Health Organization, em 1998, preconizou que as mães deveriam ser esclarecidas sobre a importância da amamentação nos primeiros 4 a 6 meses de vida da criança. Além disso, desencorajou o uso de mamadeiras e chupeta, sugerindo que o tempo de sucção ao peito é reduzido e, conseqüentemente, ocorre interferência na demanda por

25 Revisão de literatura 10 alimentação e na dinâmica da musculatura bucal. Nesse documento, a OMS afirmou que, se o estímulo ao peito e a sucção de leite forem reduzidos, a produção de leite decresce, o que pode causar cessação do aleitamento materno. Após o exame clínico de 100 crianças, com idades de 2 a 11 anos, atendidas na clínica de Odontopediatria da Universidade Federal de Juiz de Fora MG, bem como a aplicação de questionários aos pais/responsáveis, Leite et al. (1999) observaram a relação entre o período de amamentação exclusiva e a aquisição de hábitos de sucção não nutritivos, concomitantemente ou posteriormente a essa. Descreveram que o aleitamento materno exclusivo, mesmo por pequeno período, reduziu em 24% as chances das crianças adquirirem hábitos de sucção não nutritivos, comumente observados naquelas que não receberam amamentação. Relataram ainda uma associação entre o aleitamento misto, ou exclusivamente por mamadeira, e os hábitos de sucção não nutritivos. Ademais, as crianças que utilizaram mamadeira exibiram uma prevalência 40% maior de respiração bucal. Afirmaram, ao final, que deve ser dada ênfase ao aleitamento materno, especialmente nos 6 primeiros meses de vida. Robles et al. (1999) avaliaram a influência da duração da amamentação na prevalência de hábitos de sucção não nutritivos persistentes (dedos e chupeta), em 125 crianças com dentadura decídua completa. Relacionou-se a presença destes hábitos à ocorrência de quaisquer dos diversos tipos de más oclusões examinadas. Na amostra, 21,6% foram amamentados além dos 9 meses de idade; 25,6% foram amamentados até o período que abrange entre 4 e 8 meses; 36,8%, entre 1 e 3 meses e 16% não foram amamentados. Das crianças que foram amamentadas até 9 meses ou mais, 85% usaram mamadeira além dos 2 anos de idade. Os autores

26 Revisão de literatura 11 explicaram que a criança aprende a associar este tipo de sucção (amamentação) com perspectivas agradáveis e persiste, portanto, com o uso da mamadeira. A maior prevalência de hábitos de sucção após os 2 anos de idade relacionou-se ao grupo que não foi amamentado (60%), bem como às crianças que foram amamentadas até os 3 meses de idade (71%). Em contrapartida, 55% das crianças que foram amamentadas além dos 9 meses de idade apresentaram ausência de hábito de sucção deletério. Foi observado também que, das 125 crianças examinadas, 80% apresentaram algum tipo de má oclusão. Em 94% das crianças com hábitos de sucção por mais de 2 anos de idade, uma má oclusão estava presente. Com a finalidade de analisar a associação entre aleitamento materno e artificial no desenvolvimento de hábitos de sucção não nutritivos, Zuanon et al. (1999) avaliaram 594 crianças de 3 a 7 anos de idade, em Araraquara SP. Observaram que 18,9% foram somente amamentadas, 21,7% receberam aleitamento artificial e 51,9%, misto. De todos que participaram do estudo, 299 (50,3%) desenvolveram hábitos de sucção não nutritivos. Das crianças amamentadas, 41 (36,6%) apresentaram hábitos de sucção não nutritivos; das que receberam aleitamento artificial, 73 (56,6%) desenvolveram esses hábitos e das que receberam ambos os tipos de aleitamento, 185 (60,1%) os revelaram. Conforme aumentou o período de amamentação, diminuiu a prevalência de hábitos de sucção não nutritivos, não ocorrendo diferença significante entre o desenvolvimento destes hábitos para as crianças que receberam aleitamentos artificial e misto. Em um levantamento epidemiológico transversal com o desígnio de estudar o aleitamento materno, em um padrão socioeconômico baixo, e sua relação com a presença dos hábitos de sucção não nutritivos, Bittencourt, Modesto e Bastos (2001)

27 Revisão de literatura 12 entrevistaram 239 pais/responsáveis por crianças brasileiras entre 4 e 6 anos de idade, de ambos os sexos, matriculadas em escolas municipais da cidade do Rio de Janeiro RJ. Dentre os hábitos questionados, o mais freqüente foi a sucção de chupeta (55,6%), seguido pela onicofagia (10%) e pela sucção digital (7,5%). As crianças que nunca receberam aleitamento materno apresentaram mais hábitos de sucção não nutritivos (81,3%), em uma proporção 3,4 vezes superior àquelas que foram amamentadas por um período maior do que 1 ano de idade. A freqüência dos hábitos de sucção não nutritivos decresceu, à medida que aumentou o período de aleitamento materno, sugerindo a satisfação da sucção não nutritiva requerida pelas crianças, principalmente, nos primeiros meses de vida. Com o objetivo de avaliar a relação entre o tipo de aleitamento e a presença e duração dos hábitos de sucção não nutritivos, assim como, analisar a associação destes últimos com a forma do arco superior e a profundidade do palato, Braghini et al. (2001) realizaram um estudo com 231 pré-escolares, na faixa etária dos 3 aos 6 anos, pertencentes a escolas e creches de Porto Alegre RS. Os resultados evidenciaram que as crianças amamentadas até os 6 meses de idade, demonstraram menor freqüência de hábitos de sucção não nutritivos. Constataram que, nas crianças com hábitos de sucção por mais de 3 anos de idade, era maior a freqüência do arco superior em forma de "V" (47,82%) e do palato profundo (52,17 %). Concluíram que o tempo de aleitamento materno exerce influência direta na aquisição de hábitos de sucção não nutritivos e estes, por sua vez, poderão ocasionar alterações na forma do arco e profundidade do palato. Em um estudo realizado por Pierotti (2001), com 150 escolares de ambos os sexos e idades de 1 a 7 anos, da rede particular de ensino de São Paulo SP,

28 Revisão de literatura 13 constatou-se que as crianças exclusivamente amamentadas, por no mínimo 6 meses, em sua maioria, não desenvolveram hábitos de sucção não nutritivos. Entretanto, aquelas que receberam aleitamento materno por menos de 6 meses, mantiveram os hábitos por um período mais curto, se comparadas com as crianças que não foram amamentadas. Para estudar a prevalência do uso de chupeta e sua associação com as práticas alimentares infantis, Cotrim, Venancio e Escuder (2002) utilizaram dados de crianças com menos de 4 meses de idade que, em 1999, participaram do projeto Amamentação e Municípios, coordenado pelo Instituto de Saúde da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo (SES, SP). Os dados foram coletados por questões sobre a alimentação da criança nas últimas 24 horas, o uso de chupeta e mamadeira, segundo as recomendações da OMS. Observou-se que a prevalência do uso de chupeta foi alta (61,3%), houve associação entre a introdução precoce de chupeta e a interrupção do aleitamento materno exclusivo. Constatou-se maior prevalência do uso de mamadeira entre as crianças que apresentavam o hábito de sucção de chupeta. Consignou Carvalho (2003) que, ao sugar o peito materno, a criança estabelece o padrão correto de respiração nasal e postura da língua. Durante a sucção, os músculos envolvidos são adequadamente estimulados, aumentando o tônus e promovendo a postura correta, para futuramente exercerem a função da mastigação. Esse autor afirmou ainda que o uso da mamadeira propicia o trabalho apenas dos músculos bucinador e orbicular dos lábios, deixando de estimular outros músculos, tais como pterigoideo lateral, pterigoideo medial, masseter, temporal e digástrico. O excessivo trabalho muscular dos orbiculares pode influenciar o

29 Revisão de literatura 14 crescimento facial, ocasionando arcos estreitos e falta de espaço para os dentes e a língua; também pode induzir disfunções na mastigação, deglutição e articulação da fala, conduzindo a alterações de mordida e má oclusão. A sucção do bico de borracha não requer os movimentos de protrusão e retrusão da mandíbula, que são importantes para o adequado crescimento mandibular. Concluiu-se que a falta da amamentação, com a introdução de mamadeira, constitui uma das causas da instalação dos hábitos de sucção não nutritivos, e que, como conseqüência, ocorrem alterações estruturais e funcionais. Segundo o autor, os hábitos de sucção não nutritivos são determinantes, direta ou indiretamente, dos desvios morfológicos dentoalveolares e, portanto, fatores etiológicos indiscutíveis das más oclusões. Mendes et al. (2003) avaliaram 112 crianças de ambos os sexos, entre 3 e 6 anos de idade, com dentadura decídua completa, matriculadas em creches municipais de João Pessoa PB. Pelos resultados obtidos, concluíram que não foi observada relação entre os tipos de aleitamento e o desenvolvimento dos hábitos bucais deletérios. Em adição, também verificaram que não houve associação entre a presença de hábitos de sucção não nutritivos e a ocorrência das más oclusões avaliadas (sobressaliência excessiva, sobremordida acentuada, mordida aberta anterior e mordida cruzada posterior). Sousa et al., em 2004, avaliaram a associação entre duração do aleitamento materno e prevalência de hábitos de sucção persistentes, bem como os relacionaram à ocorrência de más oclusões. A amostra constou de 126 crianças, de ambos os sexos, na faixa etária dos 2 aos 6 anos, com dentadura decídua completa, matriculadas em creches municipais de João Pessoa PB. Observaram que 46% das crianças foram amamentadas por mais de 6 meses, 48% foram amamentadas

30 Revisão de literatura 15 menos que 6 meses e apenas 6% das crianças nunca foram amamentadas. Quanto ao tipo de aleitamento, 73% das crianças receberam aleitamento misto, 21% receberam amamentação exclusiva e somente 6% das crianças receberam aleitamento artificial. Das crianças que foram amamentadas por menos de 6 meses, 47,6% apresentaram hábitos bucais deletérios e, das que foram amamentadas por mais de 6 meses, 46,1% apresentaram os referidos hábitos. Concluíram que o aleitamento materno por menos de 6 meses está associado à presença de hábitos de sucção persistentes em crianças com dentadura decídua completa e esses hábitos estudados relacionaram-se à ocorrência de más oclusões (mordida aberta anterior, mordida cruzada posterior e sobressaliência aumentada). Guimarães Jr. (2004) analisou a relação entre o tempo de aleitamento materno e a aquisição de hábitos de sucção digital e de chupeta. A amostra englobou 551 crianças brasileiras (256 do sexo masculino e 295 do feminino), com 3 a 6 anos de idade, matriculadas em escolas públicas da cidade de São Paulo SP. A metodologia empregou questionários específicos, respondidos pelas mães, informando sobre o período de amamentação e histórico dos hábitos pesquisados. Com base nas respostas obtidas, a amostra foi subdividida em 5 grupos de acordo com o tempo de amamentação. Grupo I, crianças que nunca receberam amamentação; Grupo II, amamentadas por um período menor que 3 meses de idade; Grupo III, amamentação interrompida entre os 3 e os 6 meses de idade; Grupo IV, amamentação interrompida entre os 6 e os 9 meses e Grupo V, amamentação por mais que 9 meses de idade. O teste Qui-Quadrado (p < 0,05) evidenciou ausência de dimorfismo significante entre os sexos quanto aos índices de prevalência dos hábitos de sucção não nutritivos, permitindo agrupar os resultados sem distinção. Foram observadas as seguintes prevalências para os hábitos de

31 Revisão de literatura 16 sucção de chupeta e digital, respectivamente: Grupo I 85% e 5%; Grupo II 87,6% e 2,5%; Grupo III 78% e 5,3%; Grupo IV 70% e 7% e Grupo V 38,6% e 5%. No que tange à sucção de chupeta, a freqüência foi significativamente mais baixa para o Grupo V, em comparação aos demais. Concluiu-se que as crianças amamentadas por 9 meses ou mais apresentaram menor prevalência de hábitos de sucção não nutritivos durante a fase da dentadura decídua. Em 2005, Trawitzky et al. avaliaram 62 crianças dos 3 aos 6 anos de idade, que foram submetidas a exame otorrinolaringológico, para verificar a relação do padrão respiratório com o histórico de aleitamento infantil e hábitos bucais deletérios. Os pais/responsáveis foram questionados sobre o método e o período de aleitamento. Observou-se que o período de aleitamento materno foi maior nos respiradores nasais, concentrando-se na fase dos 3 aos 6 meses de idade. A presença de hábitos de sucção não nutritivos foi marcante nos respiradores bucais. Esses autores concluíram que os respiradores bucais apresentaram um menor período de aleitamento materno e um histórico de hábitos de sucção não nutritivos mais freqüente, se comparados às crianças respiradoras nasais. 2.2 A amamentação e o desenvolvimento de más oclusões Em 1968, Moss e Picton selecionaram uma comunidade em Greec Island Euboea, para avaliar a prevalência de más oclusões. Essa comunidade foi eleita por ser relativamente isolada, haver restrição a tratamento odontológico no local e ter ocorrido a introdução recente de um leite adoçado artificialmente para o aleitamento infantil. Nesse estudo, 553 crianças com menos de 12 anos de idade foram avaliadas, sendo que os examinadores registravam a má oclusão encontrada para

32 Revisão de literatura 17 cada uma delas. Com relação à amamentação, 57,7% das crianças receberam aleitamento materno até, no mínimo, 1 ano de idade e 7,2%, por mais de 2 anos. Entretanto, a utilização de um leite industrializado, adoçado artificialmente, para o aleitamento das crianças mais jovens permitiu aos autores verificarem os efeitos dos diferentes métodos de aleitamento no desenvolvimento dos arcos dentais. Das 553 crianças, 297 (54%) apresentavam alguma má oclusão. A mais prevalente foi a Classe I de Angle. As prevalências de Classe II de Angle e de cárie dental foram maiores nas crianças aleitadas artificialmente. A freqüência de hábitos de sucção não nutritivos foi pequena (5%). Simpson e Cheung (1976) avaliaram bebês de uma enfermaria na Universidade de Alberta Canadá, com o objetivo de estudar as interferências do método de aleitamento infantil e dos hábitos de sucção não nutritivos no desenvolvimento da oclusão. A avaliação foi realizada por meio de fotografias, modelos de gesso e registro de mordida. Os bebês foram examinados aos 4 e aos 8 meses de idade. Conforme os resultados, aos 4 meses, a mordida aberta anterior foi observada em 27,27% dos bebês amamentados e em 43,76% dos bebês que receberam aleitamento artificial. Verificou-se prevalência reduzida de mordida aberta anterior, de 41,59% aos 4 meses para 25,9% aos 8 meses de idade. Contudo, ressalta-se que a quantidade de bebês avaliados aos 8 meses de idade foi menor do que aos 4 meses. Dessa maneira, alguns bebês com mordida aberta anterior podem não ter sido avaliados aos 8 meses de idade. Moreira (1978) pesquisou a associação de diferentes tipos de aleitamento com a relação incisal, os formatos de arco e a prevalência de hábitos de sucção não nutritivos. O autor examinou 200 crianças na faixa etária de 3 a 6 anos, com

33 Revisão de literatura 18 dentadura decídua completa. Não se constatou associação entre aleitamento, formato de arco e relação incisal. Quanto aos hábitos de sucção não nutritivos, a amamentação condicionaria a uma menor prevalência dos mesmos, quando comparada ao aleitamento dos tipos artificial e misto. Bishara et al., em 1987, com a finalidade de analisar as variações nas dimensões dos arcos dentais em função do método de aleitamento infantil e do histórico de hábitos de sucção não nutritivos, avaliaram 122 crianças dos 6 aos 18 meses de vida. As crianças eram provenientes dos departamentos de Obstetrícia e Pediatria da Universidade de Iowa (EUA) e de clínicas pediátricas particulares. As variações maxilares e mandibulares foram comparadas entre os sexos e 6 grupos com diferentes tipos de aleitamento e comportamento de sucção. Não houve diferença estatisticamente significante para as dimensões dos arcos dentais entre os 6 grupos estudados. Ainda em 1987, Labbok e Hendershot propuseram uma das primeiras estimativas nacionalmente representativas da associação entre métodos de aleitamento infantil e má oclusão. Os dados foram coletados a partir da Entrevista Nacional de Saúde de 1981, aplicada nos Estados Unidos da América (EUA). Um entrevistador visitou uma amostra de residências e aplicou um questionário padronizado. A amostra desse estudo foi composta por crianças e jovens nas faixas etárias dos 3 aos 8 anos (n = 3601) e dos 9 aos 17 anos (n = 6097), selecionadas em um total de aproximadamente participantes. A maioria dos entrevistados (71,6%) relatou que o método de aleitamento infantil foi exclusivamente por mamadeira. Entretanto, no subgrupo dos 3 aos 8 anos de idade, a percentagem de amamentados foi superior (31,5%) em comparação aquele dos 9

34 Revisão de literatura 19 aos 17 anos de idade (26,8%). As freqüências de má oclusão na dentadura decídua (dos 3 aos 5 anos de idade) para crianças alimentadas exclusivamente por mamadeira, amamentadas por menos que 6 meses e amamentadas por 6 meses ou mais foram de 6%, 10,5% e 8,1%, respectivamente. Ao comparar os subgrupos de maiores e menores durações de amamentação, constatou-se que houve registros de má oclusão significativamente mais baixos para crianças que receberam aleitamento materno por períodos mais prolongados. Os registros de má oclusão declinaram regularmente com o aumento da duração da amamentação, sendo que as crianças amamentadas por períodos dos 0 aos 3 meses (n = 8206), dos 4 aos 6 meses (n = 711) e acima dos 12 meses de idade (n = 180) demonstraram as respectivas percentagens de 32,5%, 28,1% e 15,9%. Foi possível comprovar uma forte indicação de que a amamentação, especialmente se prolongada, interfere no desenvolvimento dentoesquelético como fator protetor contra má oclusão. Com o objetivo de elucidar uma possível relação entre o uso de mamadeira e o desenvolvimento de más oclusões, Meyers e Hertzberg (1988) realizaram um estudo caso-controle por meio de questionários respondidos pelos pais/responsáveis por pacientes na faixa etária dos 10 aos 12 anos, de uma clínica particular em Boston (EUA). A associação entre o uso de mamadeira e as más oclusões foi testada indiretamente, uma vez que os autores não avaliaram as fichas clínicas, mas questionaram sobre a indicação de algum tipo de tratamento ortodôntico para esses pacientes. No que se refere ao aleitamento infantil, de acordo com a resposta dos 454 questionários analisados, apenas 12,6% da amostra receberam exclusivamente amamentação e 50,2% foram alimentados pelo uso exclusivo de mamadeira. A sucção de chupeta foi registrada em 51,9%, com uma duração média de 11,6 meses; já a sucção digital foi observada em 45,3% da amostra, sendo a duração

35 Revisão de literatura 20 média de 49 meses. Não houve associação entre método de aleitamento e prevalência de hábitos de sucção não nutritivos. Embora não tenha sido estatisticamente comprovada a relação de causa-efeito entre o uso de mamadeira e a necessidade de tratamento ortodôntico, verificou-se que, para 72,4% dos pacientes que receberam aleitamento exclusivo por mamadeira algum tipo de tratamento ortodôntico foi realizado ou recomendado. No grupo de pacientes que foram exclusivamente amamentados, o respectivo percentual foi de 59,6%. Todavia, os autores alertaram para o fato de necessidade de tratamento ortodôntico ser um termo bem mais abrangente do que má oclusão, considerando que, por exemplo, a perda precoce de um dente decíduo por traumatismo pode determinar a indicação de um mantenedor ou recuperador de espaço. Westover, DiLoreto e Shearer, em 1989, investigaram a relação do aleitamento materno com o desenvolvimento bucal e dental. Concluíram que, durante a amamentação, a criança gasta 6 vezes mais energia para ingerir o leite do que se alimentada por meio de mamadeira. Além disso, o leite materno tem propriedades nutricionais e imunológicas essenciais para o desenvolvimento do bebê. A maneira com que a criança recebe o aleitamento na infância pode afetar seu desenvolvimento ao longo da vida, tendo em vista a possibilidade de deficiência de minerais e má formação dental. Em uma pesquisa realizada na Croácia por Legovic e Ostric (1991), com 214 crianças aos 3 anos de idade, não foi demonstrada associação significativa (p > 0,01) entre algumas características oclusais, como relação de caninos em Classe 2 e mordida aberta anterior, e o aleitamento infantil exclusivo por mamadeira. No entanto, os autores admitiram a influência favorável da amamentação, que deveria

36 Revisão de literatura 21 ter um período mínimo de 9 meses, sobre o desenvolvimento dentofacial e frisaram que é importante considerar não somente os tipos de aleitamento infantil, mas também a duração dos mesmos. Convém ressaltar que, nesse estudo, nenhuma das crianças avaliadas recebeu amamentação por um período de tempo tão longo quanto o sugerido. Tendo em vista que há diferenças na atividade muscular para a sucção ao peito e ao bico da mamadeira, Karjalainen et al. (1999) estudaram a prevalência de más oclusões na dentadura decídua e sua associação com a duração do aleitamento materno. A amostra consistiu de 148 crianças na faixa etária dos 3 anos, sendo que 78 eram meninos e 70, meninas. Em média, a duração da amamentação exclusiva foi de 5,8 ± 3,6 meses, enquanto que o tempo total de amamentação foi de 7,3 ± 3,8 meses. Das crianças avaliadas, 17% haviam descontinuado o hábito de sucção de chupeta recentemente (período menor ou igual a 3 meses) ou ainda eram succionadoras. Por outro lado, somente 3% apresentavam histórico de sucção digital. A mordida cruzada posterior foi diagnosticada em 13% da amostra; sobressaliência aumentada, em 26% e mordida aberta anterior, em 18%. Constatouse que a mordida aberta anterior foi observada em uma proporção significativamente elevada de crianças com hábitos de sucção não nutritivos (chupeta e dedo). Entretanto, nem o período de duração da amamentação exclusiva nem o tempo total de amamentação foram associados à alta prevalência de mordida aberta anterior. No que concerne à mordida cruzada posterior, ambas as associações foram significativas (p < 0,01 e p < 0,002, respectivamente). Desse modo, os autores concluíram que períodos curtos de amamentação estão associados à maior probabilidade de estabelecimento da mordida cruzada posterior. A mordida aberta

37 Revisão de literatura 22 anterior estaria relacionada aos hábitos de sucção não nutritivos prolongados, especialmente ao uso de chupeta. Em 2001, Baldrighi et al. avaliaram 180 crianças de ambos os sexos, na faixa etária de 4 a 6 anos, matriculadas em pré-escolas da rede pública de Bauru SP, com o objetivo de observar o aspecto preventivo da amamentação relacionada aos hábitos bucais deletérios e às alteração nas funções estomatognáticas e na oclusão dental. Os resultados mostraram que a amamentação previne o desenvolvimento de hábitos, principalmente quanto à sucção de chupeta; diminui a ocorrência de alterações nas funções estomatognáticas (respiração, mastigação, deglutição e fala), mas não há relação com a oclusão dental. Warren e Bishara (2002) examinaram e obtiveram modelos em gesso dos arcos dentais de 372 crianças entre 4 e 5 anos de idade, na cidade de Iowa (EUA), com o propósito de verificar se os hábitos de sucção nutritivos e não nutritivos apresentavam relação com algumas alterações oclusais (mordida cruzada posterior, mordida aberta anterior e sobressaliência aumentada), na dentadura decídua. As crianças que foram amamentadas por um período menor que 6 meses de idade apresentaram os arcos com características oclusais similares aos das crianças amamentadas por até 12 meses. Constataram que o tempo de persistência dos hábitos de sucção digital e de chupeta está relacionado à manifestação de certas más oclusões, exibindo características típicas para cada hábito. Assim, o hábito de sucção de chupeta demonstrou associação com o aumento da mordida aberta anterior e com a redução da sobremordida, verificando-se também uma elevação na prevalência das mordidas cruzadas posteriores. O hábito de sucção digital revelou

38 Revisão de literatura 23 associação com o aumento da sobressaliência, maior profundidade do arco superior e menor largura do arco inferior. Neiva et al. (2003) revisaram a literatura científica visando avaliar a implicação do desmame precoce no desenvolvimento motor bucal, na ocorrência de más oclusões, na respiração e na fonação. Esses autores concluíram que não se deve encorajar o desmame precoce, uma vez que poderá relacionar-se ao desenvolvimento motor bucal falho, às deficiências na fala e respiração, bem como à ocorrência de más oclusões. Uma outra investigação científica com o propósito de verificar a existência da associação entre o período de amamentação, a instituição de maus hábitos bucais e a presença de más oclusões foi executada por Pereira et al., em Foram avaliadas 85 crianças com dentadura decídua completa. Mediante a apresentação de um termo de consentimento informado assinado e um formulário preenchido com o auxílio dos pesquisadores, as crianças eram submetidas ao exame de oclusão em consultório odontológico. Examinaram-se os trespasses vertical e horizontal, bem como as presenças de mordida cruzada posterior e apinhamento. De acordo com os resultados, pôde-se concluir que o período de amamentação não demonstrou relação com a ocorrência de má oclusão. Os hábitos mais freqüentes foram o uso de mamadeira e chupeta, sendo estes os únicos a apresentarem associação estatisticamente significativa com a ocorrência de má oclusão. Não houve associação entre a presença de hábitos e o período de amamentação. Granville-Garcia et al. (2004) ressaltaram a importância da amamentação sob os pontos de vista econômico e odontológico, além dessa prática reforçar o vínculo mãe-filho. Os autores mencionaram que o aleitamento artificial parece estar

39 Revisão de literatura 24 relacionado com elevadas taxas de mortalidade infantil e baixa qualidade de vida das crianças dos países em desenvolvimento, traduzida pelo aumento dos índices de diarréia e desnutrição. A amamentação, por meio da sucção, estimula o crescimento ântero-posterior da mandíbula, reforça o circuito neural da respiração nasal, uma vez que durante o aleitamento natural o bebê mantém contato com o peito e aprende a fazer a respiração nasal em sincronia com a sucção, bem como proporciona uma menor possibilidade de aquisição dos hábitos de sucção não nutritivos. Em 2004, Viggiano et al. realizaram uma pesquisa transversal para analisar o efeito do tipo de aleitamento e dos hábitos de sucção não nutritivos sobre a oclusão de pré-escolares na faixa etária dos 3 aos 5 anos, residentes em uma cidade ao sul da Itália. Das 1099 crianças avaliadas, 13% apresentavam mordida aberta anterior e 7%, mordida cruzada posterior. Associação significativa foi observada entre histórico de hábitos de sucção não nutritivos e mordida aberta anterior (or = 4,61; p < 0,0001). Contudo, não foi demonstrado um efeito do tipo de aleitamento sobre a prevalência da referida má oclusão (or = 0,93; p = 0,678). Os pesquisadores sugeriram que a amamentação pode determinar uma influência positiva no desenvolvimento dentoesquelético, reduzindo a ocorrência de mordida cruzada posterior. Com o objetivo de pesquisar o tipo de aleitamento, o desenvolvimento de hábitos de sucção não nutritivos e a presença de más oclusões (mordida cruzada posterior unilateral, mordida cruzada anterior e relação de Classe 2 entre caninos) em meninas de 3 anos de idade, Caglar et al. (2005) avaliaram 47 crianças do Brasil, 55 do Japão, 57 do México, 58 da Noruega, 54 da Suécia, 59 da Turquia e 55 norteamericanas. Os resultados revelaram uma alta prevalência de aleitamento materno

40 Revisão de literatura 25 em todos os grupos, com duração de 3 a 13 meses nas diversas amostras. Para as crianças brasileiras, a prevalência de amamentação foi de 78%. No entanto, a freqüência de utilização de mamadeira também foi alta (95%). A prevalência da sucção digital variou de 2% a 55% nas diferentes regiões. Por outro lado, a prevalência da sucção de chupeta oscilou de 0% a 82%, merecendo destaque as meninas brasileiras, que apresentaram este hábito com a maior freqüência. A prevalência de oclusão normal variou de 38% a 98%, sendo equivalente a 43% para as meninas brasileiras. Em 2005, Ganesh, Tandon e Sajida também analisaram a associação entre os diferentes tipos de aleitamento e o desenvolvimento de más oclusões, em Manipal, Kanara Índia. Para tanto, examinaram modelos de gesso dos arcos dentais de 153 crianças na faixa etária dos 3 aos 5 anos, sem histórico de hábitos de sucção não nutritivos. Coletaram informações relativas à saúde geral, aos hábitos de sucção, à duração e ao tipo de aleitamento por meio de questionários entregues aos pais/responsáveis. Baseados nesses dados, dividiram as crianças em dois grupos: A receberam aleitamento materno exclusivo (n = 81) e B receberam aleitamento misto (n = 72). No grupo A, a sobremordida de 2 a 4 mm foi observada em 41,9% das crianças e a mordida aberta anterior, em 5,25%. No grupo B, a prevalência desta má oclusão foi de 4,16%, não sendo a diferença estatisticamente significante. Os autores mencionaram a possibilidade de autocorreção da mordida aberta anterior em alguns casos do grupo B. Em adição, alertaram para o potencial do aleitamento prolongado, tanto materno como por mamadeira, relacionar-se ao desenvolvimento da mordida aberta anterior e da mordida cruzada posterior.

41 Revisão de literatura 26 Visando avaliar a duração e as modificações dos comportamentos de sucção na fase entre 1 e 8 anos de idade, bem como a relação destes com determinadas características oclusais na dentadura decídua, Bishara et al. (2006) desenvolveram um estudo longitudinal prospectivo com um coorte de crianças em Iowa (EUA). Foram analisados os comportamentos de sucção de 797 participantes e as características oclusais em 372 pares de modelos de gesso, obtidos de crianças entre 4 e 5 anos de idade. Houve decréscimos estatisticamente significativos na incidência do uso de chupeta, no intervalo de 1 a 5 anos de idade (p = 0,0001). A redução variou de 20% (entre 1 e 2 anos) até 0% após os 5 anos de idade. Os resultados também indicaram reduções anuais significativas na incidência de sucção digital entre 1 e 4 anos de idade (p = 0,0001), de 31% para 12%. Contudo, após os 3 anos de idade, de três a nove crianças iniciaram o referido hábito a cada ano. Nessa pesquisa, efetuou-se a comparação das crianças sem hábitos de sucção não nutritivos (sucção digital e/ou de chupeta) e que foram amamentadas até o período compreendido entre os 6 e os 12 meses de idade (n = 31) com as que não receberam aleitamento materno e apresentavam histórico de hábitos de sucção não nutritivos que persistiram por menos de 1 ano (n = 47). Não houve diferenças significantes entre os dois grupos supracitados para as freqüências de mordida aberta anterior, mordida cruzada posterior, sobressaliência aumentada e relação de Classe 2 entre caninos. Foram observadas freqüências significativamente maiores de mordida aberta anterior, mordida cruzada posterior e sobressaliência aumentada em crianças com hábitos de sucção não nutritivos prolongados (que perduraram por 4 anos ou mais), se comparadas às que apresentaram hábitos por menos de 1 ano. López Del Valle et al. (2006) conduziram um estudo transversal para investigar a associação entre amamentação, presença de má oclusão e freqüência

42 Revisão de literatura 27 de hábitos de sucção não nutritivos, em uma população ao nordeste de Porto Rico. A amostra consistiu de 540 pré-escolares na faixa etária dos 6 aos 60 meses (52% do sexo feminino e 48% do sexo masculino). Os pais ou cuidadores foram entrevistados sobre as práticas de aleitamento infantil e o histórico de hábitos de sucção não nutritivos por quatro profissionais treinados. As crianças foram clinicamente examinadas por um cirurgião-dentista calibrado. Cerca de 35% das crianças haviam sido amamentadas e 94% utilizaram mamadeira. Observou-se que 90% da amostra apresentavam evidência de más oclusões, sendo que, em 28% dos casos, foi diagnosticada mordida aberta anterior. Não se demonstrou relação entre a idade cronológica da mãe e as práticas de aleitamento (p = 0,44), o que ocorreu para o tempo de amamentação. A idade mais avançada da mãe foi relacionada a períodos de amamentação maiores. O relato de amamentação foi positivamente associado com duração mais prolongada do aleitamento materno (p = 0,00), menor freqüência de uso da mamadeira (p = 0,02) e oclusão satisfatória (p = 0,004). Segundo esses pesquisadores, a prática e a duração da amamentação são fatores comportamentais que contribuem para a prevenção de má oclusão e redução dos hábitos de sucção não nutritivos.

43 3 PROPOSIÇÃO

44 29 3 PROPOSIÇÃO Considerando a importância da amamentação para o desenvolvimento do sistema estomatognático e a relação controversa entre os métodos de aleitamento infantil e a ocorrência de más oclusões na dentadura decídua, esta pesquisa epidemiológica transversal teve como finalidade: Avaliar uma possível associação entre o tempo de amamentação exclusiva e as alterações da sobremordida, especificamente o estabelecimento da mordida aberta anterior, na dentadura decídua.

45 4 MATERIAL E MÉTODOS

46 31 4 MATERIAL E MÉTODOS Este estudo epidemiológico transversal não controlado foi desenvolvido em conformidade com as normas e os preceitos adotados pela Comissão de Ética em Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo UNICID, tendo sido aprovado sob o protocolo n , em 28 de abril de 2006 (ANEXO A). 4.1 Caracterização da amostra A amostra desta pesquisa foi composta por 1377 crianças de ambos os sexos, na faixa etária dos 3 aos 6 anos, regularmente matriculadas em seis Escolas Municipais de Educação Infantil (EMEI) e cinco creches localizadas na zona leste da cidade de São Paulo SP. As instituições de ensino infantil participantes foram selecionadas aleatoriamente, sendo que a zona leste da cidade de São Paulo foi área preferencial por estar próxima à Universidade Cidade de São Paulo UNICID e ao local de trabalho dos pesquisadores. Convém explicar que, inicialmente, foi realizado um cálculo amostral mínimo, ao nível de confiança pré-fixado em 95%. Foram obtidos valores relativos ao tamanho mínimo da amostra para diferentes margens de erro. Quanto maior a margem de erro, menor o tamanho da amostra, contudo, menor também a precisão das estimativas. Para a margem de erro de 1%, um tamanho amostral mínimo correspondente seria igual a 722. Entretanto, com o propósito de elevar a fidedignidade das estimativas, a amostragem foi ampliada. A Tabela 4.1 apresenta a distribuição das crianças segundo a idade cronológica e o sexo. Na amostra total, os percentuais de meninos e meninas são

47 Material e Métodos 32 muito próximos (50,1% e 49,9%, respectivamente). Todavia, as freqüências de indivíduos dos sexos masculino e feminino variaram de acordo com o grupo etário (Gráfico 4.1). A presença de meninos é predominante nos grupos etários de 3 anos (58,4%) e 6 anos (55,6%). Já as meninas representaram percentuais ligeiramente mais elevados que os meninos nos grupos etários de 4 anos (51,5%) e 5 anos (52,8%). Tabela 4.1 Distribuição da amostra avaliada segundo a idade cronológica e o sexo. Idade Sexo 3 anos 4 anos 5 anos 6 anos Amostra total n % n % n % n % n % Masculino 94 58, , , , ,1 Feminino 67 41, , , , ,9 Total , , , , ,0 Percentagem ,4 41,6 48,5 51,5 52,8 47,2 55,6 44,4 Masculino Feminino 0 3 anos 4 anos 5 anos 6 anos Grupo etário Gráfico Distribuição da amostra de acordo com o sexo, nos grupos etários.

48 Material e Métodos 33 O Gráfico 4.2 esquematiza a divisão percentual da amostra segundo a classificação racial (LAGUARDIA, 2004). Verifica-se a preponderância de dois grandes grupos étnicos, o de brancos (44,6%) e o de pardos (48,9%). Esta constatação em relação às crianças pardas denota a miscigenação racial na amostra sob estudo. 48,9% 44,6% Brancos Negros Descendentes de orientais Pardos 0,9% 5,6% Gráfico 4.2 Distribuição da amostra avaliada de acordo com a classificação racial. 4.2 Pesquisa sobre métodos de aleitamento infantil e hábitos de sucção não nutritivos Mediante a explanação detalhada acerca do delineamento deste estudo e o consentimento preliminar da direção das instituições de ensino infantil participantes, foi enviado um termo de consentimento livre e esclarecido aos pais/responsáveis, informando-os a respeito da pesquisa, sua importância e seus objetivos, juntamente com um questionário (APÊNDICE A). Desse modo, as informações sobre a saúde geral das crianças, a ocorrência de possíveis distúrbios respiratórios, os métodos e o tempo de aleitamento infantil, bem como o histórico dos hábitos de sucção não nutritivos (especificamente uso de chupeta e sucção digital) foram investigadas nos questionários respondidos pelos pais/responsáveis.

49 Material e Métodos Avaliação das características oclusais Os exames clínicos foram realizados por três cirurgiões-dentistas devidamente calibrados, que ainda não conheciam as informações obtidas com a aplicação dos questionários Exames clínicos Somente foram avaliadas as crianças que devolveram o termo de consentimento livre e esclarecido com a assinatura dos pais/responsáveis, atestando que estavam cientes dos procedimentos que seriam realizados e consentiam a participação de seus filhos neste estudo. Para o exame clínico e a coleta dos dados, foram utilizados: espátulas de madeira descartáveis, lápis, canetas, réguas milimetradas descartáveis (Morelli, Sorocaba SP, Brasil) e fichas clínicas, especialmente elaboradas para o presente trabalho (APÊNDICE B). Os exames clínicos foram realizados no próprio ambiente escolar, com a criança comodamente sentada e direcionada para uma fonte abundante de luz artificial. Todos os exames foram iniciados pedindo-se às crianças que executassem abertura bucal máxima, para o registro dos primeiros tópicos. Posteriormente, solicitava-se que ocluíssem em máxima intercuspidação habitual (MIH), para a coleta dos demais dados. Por meio de inspeção visual, a sobremordida foi classificada em cinco categorias (FOSTER; HAMILTON, 1969; TANOUE, 2002), a saber:

50 Material e Métodos normal: os incisivos centrais superiores recobrem aproximadamente um terço da coroa clínica dos incisivos centrais inferiores; 2. nula: as bordas incisais dos dentes superiores e inferiores se tocam em MIH; 3. mordida aberta anterior: distanciamento vertical das bordas incisais dos dentes superiores e inferiores no segmento anterior, sem oclusão entre os referidos elementos em MIH, caracterizando o trespasse vertical negativo; 4. moderadamente aumentada: os incisivos centrais superiores recobrem de um terço à metade da coroa clínica dos incisivos centrais inferiores; 5. acentuadamente aumentada: os incisivos centrais superiores recobrem mais que a metade da coroa clínica dos incisivos centrais inferiores. Nos casos de mordida aberta anterior, o trespasse vertical negativo foi mensurado diretamente na boca das crianças, com o auxílio de réguas milimetradas descartáveis. Os dados obtidos com esse procedimento poderiam ser utilizados, ocasionalmente, para a avaliação da severidade desta má oclusão durante a orientação aos pais/responsáveis Calibração dos examinadores Previamente ao início da fase de exame clínico, foi desenvolvido um treinamento para a calibração dos examinadores. A calibração incluiu o exame de oclusão em 24 crianças, por duas vezes, com um intervalo de 15 dias entre as avaliações. Este procedimento foi efetuado com pré-escolares das EMEI envolvidas no estudo, em ambiente escolar, para a simulação do levantamento epidemiológico. A calibração teve como finalidades esclarecer as principais dúvidas em relação aos

51 Material e Métodos 36 dados clínicos analisados e padronizar o método de avaliação e anotação das informações referentes a cada indivíduo. Os dados obtidos a partir da calibração foram submetidos a dois tratamentos estatísticos para análise da reprodutibilidade dos exames. O grau de concordância intra-examinador foi analisado por meio da estatística Kappa de Cohen. Em adição, foram aplicados testes de correlação de Spearman para avaliar a consistência dos diagnósticos realizados pelos três examinadores, analisados dois a dois, durante os exames clínicos. O indicador Kappa (κ) informa a proporção de concordâncias além da esperada pelo acaso e varia de -1 a 1. Menos 1 significa completo desacordo e 1, exato acordo nas interpretações. Zero indica o mesmo que leituras feitas ao acaso. Em síntese, as escalas do índice κ estimam que os valores abaixo de 0,41 apontam concordância fraca. Entre 0,41 e 0,60, a concordância é regular, e, entre 0,61 e 0,80, é boa. Acima de 0,81, a concordância é ótima. Vale salientar que uma baixa freqüência das características estudadas e a dificuldade no diagnóstico associam-se a baixos níveis de reprodutibilidade, ou seja, índices κ iguais ou inferiores a 0,40. A partir da análise intra-examinador, foram calculados índices κ que variaram de 0,89 a 1,00 para os três cirurgiões-dentistas, ao avaliarem as características de sobremordida, indicando ótima concordância entre os dados observados na primeira e na segunda etapa de exames clínicos (ANEXO B). Os testes de Spearman fornecem coeficientes de correlação (Rs) que variam entre -1 e 1. As correlações serão positivas se as variáveis progredirem juntas e negativas, se uma variável progredir e a outra regredir. Correlações próximas a 1 ou -1 surgem quando a relação entre as variáveis é praticamente linear. Coeficientes próximos a zero indicam baixa correlação entre as variáveis. Coeficientes

52 Material e Métodos 37 estatisticamente aceitáveis como fortemente positivos são maiores ou iguais a 0,70. De acordo com a Tabela apresentada no ANEXO C, foram obtidos coeficientes Rs superiores 0,90 para cada dupla de examinadores, considerando todas as características oclusais avaliadas, o que denota homogeneidade nos diagnósticos realizados. 4.4 Critérios de inclusão na amostra As crianças incluídas na amostra atenderam aos seguintes critérios: Termos de consentimento assinados pelos pais/responsáveis; Questionários respondidos adequadamente; Aceitação por parte da criança durante os procedimentos de exame clínico; Dentadura decídua completa, sem a presença de dentes permanentes irrompidos ou em irrupção; Ausência de lesões de cárie extensas, destruições coronárias ou restaurações proximais que comprometessem a oclusão ou acarretassem alterações na largura mesiodistal dos dentes; Ausência de perdas precoces de dentes decíduos; Ausência de anomalias dentais de forma, número, estrutura e irrupção; Ausência de síndromes ou fissuras lábio-palatais; Nunca submetidas a tratamento ortodôntico e/ou fonoaudiológico.

53 Material e Métodos Grupos de estudo Grupos de amamentação exclusiva Após a avaliação clínica e com base nos critérios de inclusão supracitados, a amostra foi dividida em quatro grupos de acordo com o tempo de amamentação exclusiva:» G1: crianças não amamentadas;» G2: crianças que receberam amamentação exclusiva, no máximo, até 5 meses de idade;» G3: crianças que receberam amamentação exclusiva, sendo que este método foi interrompido entre 6 e 12 meses de idade;» G4: crianças que receberam amamentação exclusiva por mais que 12 meses de idade Grupos categorizados pelo histórico dos hábitos de sucção não nutritivos Além da classificação por método e tempo de aleitamento infantil, as crianças selecionadas também foram distribuídas em quatro grupos conforme a idade de persistência dos hábitos de sucção não nutritivos:» Controle: crianças sem histórico de hábitos de sucção de chupeta e/ou dedo;» Até os 2 anos: crianças com histórico de hábitos de sucção de chupeta ou dedo persistindo até os 2 anos de idade;» Dos 3 aos 4 anos: crianças com histórico de hábitos de sucção de chupeta e/ou dedo que foram interrompidos no período compreendido entre os 3 e os 4 anos de idade;

54 Material e Métodos 39» Dos 5 aos 6 anos: crianças com histórico de hábitos de sucção de chupeta e/ou dedo que foram interrompidos no período compreendido entre os 5 e os 6 anos de idade. É importante esclarecer que, se a criança apresentasse histórico dos dois hábitos de sucção não nutritivos (uso de chupeta e sucção digital), destacava-se o mais prolongado para análise estatística. 4.6 Tratamento estatístico Análise estatística descritiva Foram calculadas as freqüências, em termos absolutos e percentuais, dos dados referentes ao aleitamento infantil e histórico dos hábitos de sucção não nutritivos, para a amostra total e conforme o sexo. Em seguida, foram obtidas as prevalências das características de sobremordida por grupo etário (3, 4, 5 e 6 anos de idade) e sexo. Tendo em vista que, das características de sobremordida, a mordida aberta anterior seria a eleita como problema por representar uma má oclusão que demanda tratamento ortodôntico interceptativo, na dentadura decídua, a análise descritiva prosseguiu com a avaliação das freqüências relativas a esta variante oclusal nos grupos de estudo Comparação entre os grupos de estudo e análise dos efeitos da amamentação e dos hábitos de sucção não nutritivos sobre a prevalência de mordida aberta anterior Inicialmente, foram realizadas análises univariadas por meio do teste Qui- Quadrado (α = 0,05) com a finalidade de avaliar comparativamente os grupos de

55 Material e Métodos 40 estudo em relação à prevalência de mordida aberta anterior, para a identificação de fatores relacionados ao aleitamento infantil e ao histórico dos hábitos de sucção não nutritivos que pudessem estar associados ao desenvolvimento da referida má oclusão. Após a seleção dos fatores que apresentaram associação significativa com a mordida aberta anterior, sendo p < 0,05, foram calculadas as razões de chances ou odds ratio (or), com Intervalos de Confiança de 95%. O valor de or estima a probabilidade de ocorrência da má oclusão sob o efeito de determinada variável Estimativa do tempo médio de amamentação exclusiva para crianças com e sem mordida aberta anterior Com o objetivo de prover informações sobre o tempo de amamentação exclusiva das crianças com e sem a má oclusão sob estudo, foram determinados os valores médios (com margem de erro) e os respectivos desvios-padrão, no Intervalo de Confiança de 95%. Adicionalmente, aplicou-se o teste t de Student para uma análise comparativa entre os dois grupos de crianças (com e sem mordida aberta anterior), ao nível de significância de 5%. Ressalta-se que, para esta avaliação comparativa, foram excluídas as crianças amamentadas exclusivamente por mais que 12 meses de idade. A eliminação de parte da amostra foi necessária porque não havia dados precisos quanto à idade (em meses) de interrupção da amamentação exclusiva. 4.7 Programa educativo-preventivo A partir deste levantamento epidemiológico, foi possível fazer um diagnóstico individualizado para cada criança avaliada e descrever as características da amostra

56 Material e Métodos 41 como um todo, representativa de pré-escolares da zona leste da cidade de São Paulo SP. Os pais/responsáveis receberam uma carta explicativa personalizada, contendo o diagnóstico das afecções bucais e más oclusões que seus filhos apresentavam no momento do exame (APÊNDICE C). Além do diagnóstico, os pais/responsáveis foram informados de plantões clínicos que acontecem todas as segundas-feiras, excluindo feriados, recessos e férias escolares, no período da tarde, das 14:30 às 16:00 h, na Clínica de Pós-Graduação em Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo UNICID. Nestes plantões, os pais/responsáveis devem procurar a equipe executora para quaisquer esclarecimentos e orientações sobre a saúde bucal de seus filhos.

57 5 RESULTADOS

58 43 5 RESULTADOS 5.1 Distribuição da amostra de acordo com o tempo de amamentação exclusiva O Gráfico 5.1 apresenta a distribuição, em percentual, das crianças avaliadas conforme o tempo de aleitamento materno exclusivo nos quatro grupos estudados. 60,0 52,3 Percentagem 40,0 20,0 22,7 16,4 8,6 0,0 G1 G2 G3 G4 Grupos de amamentação exclusiva Gráfico 5.1 Distribuição da amostra de acordo com o tempo de amamentação exclusiva. (G1: a criança não foi amamentada; G2: amamentação exclusiva até 5 meses de idade; G3: amamentação exclusiva interrompida entre 6 e 12 meses de idade; G4: amamentação exclusiva interrompida com mais de 12 meses de idade) Neste estudo, observou-se que somente uma minoria das crianças avaliadas não fora amamentada (8,6%). Por outro lado, 52,3% da amostra receberam amamentação exclusiva por um período equivalente ou inferior ao 5º mês de vida. O segundo menor grupo foi o de crianças que deixaram de receber amamentação exclusiva após o 1º ano de idade (16,4%). A distribuição da amostra por tempo de amamentação exclusiva, considerando o sexo, evidencia comportamento similar das mães para meninos e meninas (Tabela 5.1).

59 Resultados 44 Tabela 5.1 Distribuição da amostra avaliada por tempo de amamentação exclusiva, de acordo com o sexo. Grupos de amamentação exclusiva Masculino Sexo Feminino Amostra total n % n % n % G1 55 8,0 64 9, ,6 G , , ,3 G , , ,7 G , , ,4 Total , , ,0 G1: a criança não foi amamentada G2: amamentação exclusiva até 5 meses de idade G3: amamentação exclusiva interrompida entre 6 e 12 meses de idade G4: amamentação exclusiva interrompida com mais de 12 meses de idade

60 Resultados Distribuição da amostra segundo a idade de persistência dos hábitos de sucção não nutritivos A seguir, o Gráfico 5.2 demonstra as freqüências de crianças avaliadas conforme a idade de persistência dos hábitos de sucção não nutritivos, isto é, sucção digital e/ou de chupeta. Convém esclarecer que, para crianças com histórico de ambos os hábitos, foi considerado o mais prolongado. Notavelmente, em uma amostra de 1377 crianças, 36,5% não apresentaram histórico de hábitos de sucção não nutritivos. Em adição, apenas 11% evidenciaram persistência dos hábitos de sucção não nutritivos até o intervalo compreendido entre os 5 e os 6 anos de idade. De acordo com a Tabela 5.2, os meninos representaram maior percentagem no grupo de até 2 anos (27,4% versus 20,5%) e as meninas, nos grupos dos 3 aos 4 anos (29,7% versus 27,3%) e dos 5 aos 6 anos de idade (12,8% versus 9,3%). 60,0 Percentagem 40,0 20,0 36,5 24,0 28,5 11,0 0,0 Controle Até os 2 anos Dos 3 aos 4 anos Dos 5 aos 6 anos Idade de persistência dos hábitos de sucção não nutritivos Gráfico 5.2 Distribuição da amostra de acordo com a idade de persistência dos hábitos de sucção não nutritivos. (Controle: crianças sem histórico de hábitos de sucção não nutritivos)

61 Resultados 46 Tabela 5.2 Distribuição da amostra avaliada por idade de persistência dos hábitos de sucção não nutritivos, conforme o sexo. Persistência dos hábitos de sucção não nutritivos Sexo Amostra total Masculino Feminino n % n % n % Controle* , , ,5 Até os 2 anos , , ,0 Dos 3 aos 4 anos , , ,5 Dos 5 aos 6 anos 64 9, , ,0 Total , , ,0 *O grupo controle apresenta ausência de histórico de quaisquer dos dois hábitos (sucção de chupeta e/ou dedo). O Gráfico 5.3 apresenta a distribuição da amostra segundo o histórico dos hábitos de sucção não nutritivos em cada grupo de amamentação exclusiva. Constatou-se que, em geral, quanto maior o tempo de amamentação exclusiva, menor a freqüência de crianças com histórico de hábitos de sucção não nutritivos nos diversos grupos de idade de persistência dos referidos hábitos. Das crianças que foram amamentadas por mais de 12 meses de idade (G4), 83,2% não apresentaram histórico de hábitos de sucção não nutritivos. Todavia, para 81,5% das crianças que não receberam aleitamento materno (G1), foi evidenciado histórico de hábitos de sucção não nutritivos.

62 Resultados ,2 80 Percentagem ,5 32,8 30,3 18,5 22,4 29,9 35,0 12,8 42,3 20,5 26,9 10,3 5,3 8,9 2,7 Controle Até os 2 anos Dos 3 aos 4 anos Dos 5 aos 6 anos 0 G1 G2 G3 G4 Grupos de amamentação exclusiva Gráfico 5.3 Freqüência de crianças categorizadas pelo histórico dos hábitos de sucção não nutritivos nos diversos grupos de amamentação exclusiva. (G1: a criança não foi amamentada; G2: amamentação exclusiva até 5 meses de idade; G3: amamentação exclusiva interrompida entre 6 e 12 meses de idade; G4: amamentação exclusiva interrompida com mais de 12 meses de idade) No grupo G1, foi observado o maior percentual de crianças com hábitos de sucção não nutritivos que persistiram até o período dos 5 aos 6 anos de idade (18,5%). Entretanto, o contrário foi verdadeiro para o grupo G4, em que apenas 2,7% das crianças apresentaram histórico de hábitos de sucção não nutritivos que perduraram entre os 5 e os 6 anos de idade.

63 Resultados Prevalência das características relativas à sobremordida na amostra avaliada A Tabela 5.3 mostra as freqüências das características de sobremordida de acordo com a idade cronológica. Constatou-se que 37,4% das crianças apresentaram sobremordida classificada como normal, sendo que as percentagens foram crescentes dos 4 aos 6 anos de idade. Comportamento similar foi observado para a sobremordida nula dos 3 aos 6 anos de idade, característica também aceitável e satisfatória na dentadura decídua, em que pese sua menor freqüência para os grupos etários e a amostra total (6,8%). A percentagem de mordida aberta anterior na amostra total foi de 22,5%. As maiores prevalências foram verificadas entre as crianças de 3 e 4 anos de idade (34,2% e 24%, respectivamente). As percentagens de sobremordida moderadamente aumentada variaram de 9,3% a 13,9%, nos diferentes grupos etários avaliados, sem um padrão definido de comportamento segundo a idade cronológica. Já a sobremordida acentuadamente aumentada, terceira característica mais prevalente na amostra total (20,9%), apresentou a mais alta freqüência nas crianças de 4 anos de idade (25,3%), então, foram observados valores menores para as crianças com 5 e 6 anos de idade (20,2% e 13,8%, respectivamente). Tabela 5.3 Prevalência das características de sobremordida na dentadura decídua, segundo a idade. Idade Sobremordida 3 anos 4 anos 5 anos 6 anos Amostra total n % n % n % n % n % Normal 53 32, , , , ,4 Nula 8 5,0 31 6,4 39 7,2 15 7,9 93 6,8 Mordida aberta anterior 55 34, , , , ,5 Moderadamente aumentada 15 9, , , , ,4 Acentuadamente aumentada 30 18, , , , ,9 Total , , , , ,0

64 Resultados 49 Os Gráficos 5.4 e 5.5 apresentam as freqüências das características de sobremordida segundo a idade cronológica, para os sexos masculino e feminino. sexo masculino 60 Percentagem 49, ,2 6,4 28,7 8,5 20,2 34,8 5,1 22,9 10,6 26,7 41,2 22,0 5,9 14,9 16,1 4,8 17,1 13,3 15,2 39,5 5,5 19,9 12,8 22,4 Normal Nula Mordida aberta anterior Moderadamente aumentada Acentuadamente aumentada 3 anos 4 anos 5 anos 6 anos Total Idade Gráfico 5.4 Prevalência das diversas características de sobremordida conforme a idade, para o sexo masculino. sexo feminino 60 Percentagem ,4 3,0 41,8 10,5 16,4 30,7 7,6 25,1 12,8 23,9 39,0 22,1 18,6 8,4 11,9 42,9 21,4 11,9 11,9 11,9 35,4 25,0 19,5 8,0 12,1 Normal Nula Mordida aberta anterior Moderadamente aumentada Acentuadamente aumentada 3 anos 4 anos 5 anos 6 anos Total Idade Gráfico 5.5 Prevalência das diversas características de sobremordida conforme a idade, para o sexo feminino.

65 Resultados 50 A característica mais prevalente em ambos os sexos foi a sobremordida normal (39,5% para o sexo masculino e 35,4% para o sexo feminino). Vale salientar que os percentuais referentes a esta característica foram sucessivamente maiores para os grupos etários de 4 a 6 anos, nos sexos masculino e feminino. Contudo, a mordida aberta anterior foi mais freqüente nas meninas (25%) do que nos meninos (19,9%). O grupo etário de 3 anos apresentou a maior percentagem de mordida aberta anterior, tanto para meninas (41,8%) como para meninos (28,7%). É interessante notar que os percentuais de mordida aberta anterior são superiores para as meninas em todos os grupos etários. Ademais, no sexo feminino, as freqüências desta característica foram gradativamente menores nos grupos etários mais avançados. Entre os meninos, o grupo etário com menor prevalência de mordida aberta anterior foi o de 5 anos (14,9%). Todavia, entre as meninas, foi o grupo de 6 anos de idade (21,4%). Comportamento inverso ao da mordida aberta anterior e similar ao da sobremordida normal, também no grupo de meninas, foi observado para a sobremordida nula. Convém ressaltar que a sobremordida nula foi a característica menos prevalente para meninos (5,5%) e meninas (8%). Quanto à sobremordida moderadamente aumentada, embora as prevalências para meninos (12,8%) e meninas (12,1%) tenham sido próximas, verificaram-se diferenças segundo o grupo etário. Nos dois grupos mais precoces, as prevalências foram mais elevadas para meninas, ocorrendo o oposto nos dois grupos etários mais avançados. A sobremordida acentuadamente aumentada foi mais prevalente para o sexo masculino (22,4%) em comparação ao feminino (19,5%), sendo que essa constatação foi verdadeira para todos os grupos etários.

66 Resultados 51 Das características de sobremordida avaliadas, a mordida aberta anterior seria a mais relacionada aos hábitos de sucção não nutritivos e aos métodos de aleitamento infantil. Em adição, esta característica requer intervenção precoce, com o objetivo de evitarem-se alterações dentoesqueléticas e a perpetuação de fatores modificadores da deglutição e da fala, como a interposição lingual anterior. Nos Gráficos 5.6 e 5.7 são apresentadas as freqüências de mordida aberta anterior segundo os históricos de amamentação e hábitos de sucção não nutritivos, respectivamente. Destaca-se que a mordida aberta anterior foi, no mínimo, cinco vezes mais prevalente em crianças não amamentadas (G1), em comparação às que receberam aleitamento materno exclusivo por mais de 12 meses de idade (G4). A associação entre aleitamento materno e prevalência de mordida aberta anterior foi, de certo modo, inversamente proporcional, observando-se valores gradativamente menores para os grupos G2 e G3 em relação ao G1. No entanto, a freqüência de mordida aberta anterior para G4 foi notavelmente mais baixa, se comparada aos percentuais obtidos para os outros três grupos estudados (G1, G2 e G3). A análise descritiva para a mordida aberta anterior, de acordo com a idade de persistência dos hábitos de sucção não nutritivos, forneceu indícios de uma relação diretamente proporcional. Considerando que a prevalência da referida característica no grupo controle foi de 2%, bem como de 43,9% e 63,8% nas crianças com hábitos que perduraram dos 3 aos 4 anos de idade e dos 5 aos 6 anos de idade, respectivamente, foi denotada uma forte associação entre hábitos de sucção não nutritivos que persistiram dos 3 aos 6 anos de idade e a presença de mordida aberta anterior.

67 Resultados 52 40,0 31,9 Percentagem 20,0 26,1 22,1 6,2 0,0 G1 G2 G3 G4 Grupos de amamentação exclusiva Gráfico 5.6 Freqüência de mordida aberta anterior por grupo de amamentação exclusiva. (G1: a criança não foi amamentada; G2: amamentação exclusiva até 5 meses de idade; G3: amamentação exclusiva interrompida entre 6 e 12 meses de idade; G4: amamentação exclusiva interrompida com mais de 12 meses de idade) 75,0 63,8 Percentagem 50,0 25,0 43,9 9,1 0,0 2,0 Controle Até os 2 anos Dos 3 aos 4 anos Dos 5 aos 6 anos Idade de persistência dos hábitos de sucção não nutritivos Gráfico 5.7 Freqüência de mordida aberta anterior segundo a idade de persistência dos hábitos de sucção não nutritivos. (Controle: crianças sem histórico de hábitos de sucção não nutritivos)

68 Resultados Avaliação comparativa das freqüências de mordida aberta anterior e o cálculo de odds ratio As comparações entre os grupos de amamentação exclusiva (G1 a G4) para a presença de mordida aberta anterior são demonstradas na Tabela 5.4. É interessante perceber que as razões de chances ou valores de odds ratio (or) aumentam em relação inversa com o tempo de aleitamento materno exclusivo. A maior razão de chances calculada foi entre os dois grupos extremos (G1 e G4). As crianças que não foram amamentadas (G1) teriam 7,1 mais chances de apresentar mordida aberta anterior em comparação àquelas que receberam aleitamento materno exclusivo por um período superior aos 12 meses de idade (G4). Nessa mesma lógica, uma criança que não foi amamentada teria 1,65 chance de desenvolver mordida aberta anterior em relação a outra que fora exclusivamente amamentada por um período compreendido entre 6 e 12 meses de idade (G3). No entanto, as crianças que receberam aleitamento materno exclusivo por até 5 meses (G2) e as que tiveram esse método interrompido entre os 6 e os 12 meses de idade apresentariam, respectivamente, 5,35 e 4,3 chances de desenvolver mordida aberta anterior, em comparação àquelas exclusivamente amamentadas por mais que 12 meses de idade. Convém explicitar que a análise foi baseada na amostra total, sem levar em consideração o histórico dos hábitos de sucção não nutritivos.

69 Resultados 54 Tabela 5.4 Análise da significância estatística, mediante o teste de Qui- Quadrado (X²) e o cálculo de odds ratio (or), para a comparação entre os grupos de amamentação exclusiva quanto às prevalências de mordida aberta anterior, em crianças de ambos os sexos (amostra total). Mordida Aberta Anterior - amostra total Comparações X² p-valor or p-valor G1/G2 1,76 0, G1/G3 4,44 0,035 1,65 0,035 G1/G4 40,22 0,000 7,10 0,000 G2/G3 1,86 0, G2/G4 40,59 0,000 5,35 0,000 G3/G4 25,41 0,000 4,30 0,000 G1: a criança não foi amamentada G2: amamentação exclusiva até 5 meses de idade G3: amamentação exclusiva interrompida entre 6 e 12 meses de idade G4: amamentação exclusiva interrompida com mais de 12 meses de idade

70 Resultados 55 A Tabela 5.5 apresenta a aplicação da mesma metodologia estatística para o grupo de crianças que não possuíam histórico de hábitos de sucção não nutritivos (n = 503). Esta análise teve como finalidade testar o efeito da amamentação como fator isolado. É importante frisar que somente 10 (cerca de 2%) das 503 crianças apresentaram mordida aberta anterior. Apesar de ter sido demonstrada diferença significativa apenas entre os grupos extremos (G1 e G4), o número referente a or foi elevado, indicando que as crianças não amamentadas teriam 9,3 mais chances de apresentar mordida aberta anterior em comparação àquelas pertencentes ao grupo G4. Tabela 5.5 Análise da significância estatística, mediante o teste de Qui Quadrado (X²) e o cálculo de odds ratio (or), para a comparação entre os grupos de amamentação exclusiva quanto às prevalências de mordida aberta anterior, em crianças de ambos os sexos que não apresentaram histórico de hábitos de sucção não nutritivos (n = 503). Mordida Aberta Anterior - crianças sem hábitos de sucção não nutritivos Comparações X² p-valor or p-valor G1/G2 3,78 0, G1/G3 2,77 0, G1/G4 6,76 0,009 9,30 0,009 G2/G3 0,06 0, G2/G4 0,39 0, G3/G4 0,73 0, G1: a criança não foi amamentada G2: amamentação exclusiva até 5 meses de idade G3: amamentação exclusiva interrompida entre 6 e 12 meses de idade G4: amamentação exclusiva interrompida com mais de 12 meses de idade Os resultados das avaliações comparativas entre os grupos de estudo categorizados pelo histórico dos hábitos de sucção não nutritivos, para a característica mordida aberta anterior, são mostrados na Tabela 5.6. Todas as comparações realizadas evidenciaram diferenças significativas ao nível de 5%.

71 Resultados 56 Conforme a Tabela 5.6, verifica-se que as crianças com histórico de hábitos de sucção não nutritivos apresentariam, no mínimo, uma probabilidade aproximadamente 5 vezes maior de desenvolver mordida aberta anterior em relação àquelas do grupo controle (sem histórico de hábitos de sucção não nutritivos). Ao observar as análises relativas a cada um dos grupos de hábitos de sucção não nutritivos, constatam-se dados alarmantes, pois as chances de ocorrência de mordida aberta anterior aumentam muito à medida que se comparam crianças com idades mais avançadas de persistência dos hábitos em relação àquelas do grupo controle. As crianças com persistência de hábitos entre 3 e 4 anos de idade apresentariam 38,54 mais chances de desenvolver mordida aberta anterior em comparação às crianças do grupo controle. Já as crianças com persistência de hábitos entre 5 e 6 anos de idade teriam 86,95 mais chances de apresentar a mordida aberta anterior, se comparadas ao grupo controle. Tabela 5.6 Análise da significância estatística, mediante o teste de Qui- Quadrado (X²) e o cálculo de odds ratio (or), para a comparação entre os grupos categorizados pelo histórico de hábitos de sucção não nutritivos quanto às prevalências de mordida aberta anterior, em crianças de ambos os sexos (amostra total). Mordida Aberta Anterior - amostra total Comparações X² p-valor or p-valor Até 2 anos / Controle 21,97 0,000 4,93 0,000 Dos 3 aos 4 anos / Controle 238,36 0,000 38,54 0,000 Dos 5 aos 6 anos / Controle 325,98 0,000 86,95 0,000 Dos 3 aos 4 anos / Até 2 anos 107,45 0,000 7,82 0,000 Dos 5 aos 6 anos / Até 2 anos 160,27 0,000 17,64 0,000 Dos 5 aos 6 anos / Dos 3 aos 4 anos 17,39 0,000 2,26 0,000 O grupo controle apresenta ausência de histórico de quaisquer dos dois hábitos (sucção de chupeta e/ou dedo).

72 Resultados 57 Quanto às comparações entre os grupos com histórico de hábitos de sucção não nutritivos, infere-se que as chances de ocorrência da mordida aberta anterior seriam bem maiores se os hábitos perdurassem até os períodos compreendidos entre os 5 e os 6 anos de idade e os 3 e os 4 anos de idade em relação aos 2 anos de idade (or = 17,64 e 7,82, respectivamente). Todavia, em que pese a diferença altamente significativa para os dois grupos com persistência de hábitos em idades mais avançadas, a probabilidade de uma criança categorizada no grupo de persistência dos hábitos de sucção não nutritivos dos 5 aos 6 anos desenvolver mordida aberta anterior não chegaria a ser 2,5 vezes maior em comparação àquelas com persistência de hábitos até o período dos 3 aos 4 anos de idade.

73 Resultados Análise do tempo médio de amamentação exclusiva para os grupos de crianças com e sem mordida aberta anterior A Tabela 5.7 apresenta o tempo médio de amamentação exclusiva e o desvio-padrão, empregando-se um Intervalo de Confiança de 95%, calculados para as crianças que foram diagnosticadas com mordida aberta anterior (n = 295), bem como para as que não desenvolveram esta má oclusão (n = 861). Tabela 5.7 Valores médios do tempo de amamentação exclusiva e desvio-padrão, considerando o Intervalo de Confiança de 95%, para os grupos de crianças com e sem mordida aberta anterior na amostra estudada (n = 1156). Mordida Aberta Anterior Tempo médio de amamentação exclusiva (meses) Desvio-padrão PRESENTE 3,5 ± 0,32 2,86 AUSENTE 3,9 ± 0,18 3,04 Para a análise supracitada, foram desconsideradas as crianças que receberam aleitamento materno exclusivo por mais de 12 meses de idade (n = 221), uma vez que, nestes casos, as mães não forneceram dados indicativos precisos. Entretanto, a despeito da exclusão de muitas crianças que não apresentavam mordida aberta anterior pois faziam parte do grupo que recebera aleitamento materno exclusivo por mais de 12 meses de idade, o tempo médio de amamentação exclusiva ainda foi maior para estas (3,9 ± 0,18 meses). Com o intuito de avaliar comparativamente os tempos médios de amamentação exclusiva para os dois grupos categorizados na Tabela 5.7, foi aplicado o teste t de Student, ao nível de significância de 5%. O resultado deste teste paramétrico (t = 1,99, p = 0,047) apontou uma diferença significativa de tempo médio do aleitamento materno exclusivo entre as crianças com e sem mordida aberta anterior.

74 6 DISCUSSÃO

75 60 6 DISCUSSÃO 6.1 Considerações sobre o papel da amamentação no desenvolvimento do sistema estomatognático e da oclusão dental Em se tratando do desenvolvimento do sistema estomatognático e da oclusão dental, diversos autores sugeriram que a amamentação é superior ao aleitamento por mamadeira (GANESH; TANDON; SAJIDA, 2005; KARJALAINEN et al., 1999; LABBOK; HENDERSHOT, 1987; LEGOVIC; OSTRIC, 1991; ØGAARD; LARSSON; LINDSTEN, 1994; VIGGIANO et al., 2004; WESTOVER; DILORETO; SHEARER, 1989; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1998), isto porque a musculatura e o esqueleto craniofaciais seriam estimulados de modos distintos pelos dois métodos de aleitamento. De acordo com Karjalainen et al. (1999), a introdução precoce da mamadeira, que proporcionaria uma atividade muscular de baixo impacto, pode interferir no desenvolvimento satisfatório das bases ósseas apicais e do palato duro. Ganesh, Tandon e Sajida (2005) mencionaram que a atividade muscular representa uma função essencial no desenvolvimento infantil. O recém-nascido apresenta um elevado potencial para a realização de exercícios musculares, sendo especialmente importantes a atividade e a capacidade de tensão das bochechas, dos lábios e da língua, que não somente guiariam o desenvolvimento oclusal, mas também afetariam o crescimento da maxila e da mandíbula. A amamentação e o aleitamento por mamadeira envolvem mecanismos diferentes de sucção. Durante a amamentação, a criança extrai o leite com o bico e a aréola da mama dentro da boca, executando movimentos peristálticos. O movimento sincronizado dos lábios e da língua favorece a compressão do seio

76 Discussão 61 materno. Ao utilizar a mamadeira, a criança realiza um movimento de pistão, pressionando o bico artificial contra o palato (VIGGIANO et al., 2004). Nesse caso, destaca-se a atividade dos músculos bucinador e orbicular dos lábios, em detrimento do exercício de outros músculos como pterigoideo lateral, pterigoideo medial, masseter, temporal e digástrico (CARVALHO, 2003; VIGGIANO et al., 2004). O esforço excessivo dos músculos orbiculares pode ocasionar o desenvolvimento de arcos dentais estreitos. Carvalho (2003) explicou que a sucção do bico da mamadeira não requer os movimentos de protrusão e retrusão da mandíbula, fundamentais para o crescimento adequado deste osso. Legovic e Ostric (1991) citaram que os movimentos anteriores da mandíbula ocorreriam mais rapidamente em crianças amamentadas do que nas alimentadas por mamadeira. Ademais, segundo esses pesquisadores, há indícios de que a amamentação favoreceria relações oclusais interarcos satisfatórias. Meyers e Hertzberg (1988) apontaram três possíveis mecanismos pelos quais o aleitamento por mamadeira poderia contribuir para a instalação de más oclusões: (1) efeito direto do mecanismo de sucção alterado sobre o crescimento dos ossos faciais das crianças; (2) maior propensão ao estabelecimento de padrões anormais de deglutição; e (3) prevalência aumentada de hábitos de sucção não nutritivos associados ao uso da mamadeira. Esses autores levaram em consideração três fatores relevantes para o desenvolvimento dos arcos dentais e da oclusão: a dinâmica muscular, a persistência dos movimentos musculares alterados, pela deglutição atípica com interposição lingual anterior e a interferência de hábitos que mantêm estas alterações funcionais. No entanto, dada a complexidade de interações para os referidos fatores, torna-se necessário ponderar a intensidade de cada um no

77 Discussão 62 estabelecimento das anomalias oclusais. Assim, será mais realista e praticável a elaboração de uma metodologia para orientação e educação em saúde, objetivando a prevenção das más oclusões. A maior prevalência de más oclusões em crianças com histórico de hábitos de sucção não nutritivos prolongados já foi demonstrada em variados estudos nacionais e internacionais (ADAIR et al., 1995; BISHARA et al., 2006; CALISTI; COHEN; FALES, 1960; FARSI; SALAMA, 1997; KARJALAINEN et al., 1999; MENDES et al., 2003; ØGAARD; LARSSON; LINDSTEN, 1994; SCHOPF, 2003; SERRA-NEGRA; PORDEUS; ROCHA Jr., 1997; SILLMAN, 1940; SOUSA et al., 2003; TANOUE, 2002; TOMITA; BIJELLA; FRANCO, 2000; WARREN; BISHARA, 2002; WARREN et al., 2001; ZARDETTO; RODRIGUES; STEFANI, 2002). Todavia, apesar da associação entre o desmame precoce e a aquisição de hábitos de sucção não nutritivos principalmente o uso de chupeta estar comprovada, ainda não se esclareceu uma relação de causa-efeito (AARTS et al., 1999; COTRIM; VENANCIO; ESCUDER, 2002; GUIMARÃES Jr., 2004; HOWARD et al., 2003). Convém acrescentar que a OMS (1998) também desaconselhou o oferecimento de bicos artificiais (de mamadeira e/ou chupeta), pela possibilidade de associações com o desmame precoce e a instalação de más oclusões. Portanto, seria útil e aplicável, durante as orientações educativas, uma investigação científica planejada com um número amostral suficientemente alto na tentativa de elucidar o papel do tempo de amamentação sobre as características da oclusão na dentadura decídua.

78 Discussão O efeito do tempo de amamentação exclusiva sobre a prevalência de mordida aberta anterior A mordida aberta anterior tem sido uma das alterações da sobremordida ou do trespasse vertical interincisivos mais relacionadas aos hábitos de sucção não nutritivos e investigadas nas pesquisas executadas com a finalidade de analisar a associação entre os métodos de aleitamento infantil e a ocorrência de más oclusões. O interesse clínico na etiologia e no diagnóstico precoce desta má oclusão é justificável pela necessidade de intervenção ainda na dentadura decídua, seja por meio da remoção dos hábitos de sucção ou tratamento ortodôntico interceptativo, a fim de evitarem-se alterações dentoesqueléticas e a perpetuação de fatores modificadores da deglutição e da fala, como a interposição lingual anterior. Nos trabalhos consultados, a prevalência da mordida aberta anterior variou de 4% a 50%, a depender das características metodológicas das pesquisas e da freqüência dos hábitos de sucção não nutritivos nas amostras estudadas (ADAIR et al., 1995; BISHARA et al., 2006; CASTRO et al., 2002; EMMERICH et al., 2004; GANESH; TANDON; SAJIDA, 2005; KARJALAINEN et al., 1999; KATZ; ROSENBLATT, 2005; KATZ; ROSENBLATT; GONDIM, 2002; LÓPEZ DEL VALLE et al., 2006; SERRA-NEGRA; PORDEUS; ROCHA Jr., 1997; SIMPSON; CHEUNG, 1976; VIGGIANO et al., 2004; WARREN et al., 2001; ZARDETTO; RODRIGUES; STEFANI, 2002). Em geral, nos estudos brasileiros com crianças que apresentavam histórico de hábitos de sucção não nutritivos, as freqüências desta má oclusão variaram de 27% a 50% (EMMERICH et al., 2004; KATZ; ROSENBLATT, 2005; KATZ; ROSENBLATT; GONDIM, 2002; KATZ; ROSENBLATT; GONDIM, 2004; SERRA-NEGRA; PORDEUS; ROCHA Jr., 1997; ZARDETTO; RODRIGUES; STEFANI, 2002).

79 Discussão 64 Nesta pesquisa, a prevalência de mordida aberta anterior na amostra total equivaleu a 22,5%, sendo que freqüências mais elevadas foram observadas em crianças de 3 e 4 anos de idade (34,2% e 24%, respectivamente). Ademais, a mordida aberta anterior foi mais prevalente nas meninas (25%) do que nos meninos (19,9%). Esse achado se repetiu para os quatro grupos etários estudados. No grupo de 3 anos de idade, foi observada a maior percentagem de mordida aberta anterior, tanto para meninas (41,8%) como para meninos (28,7%). Tendo em vista os percentuais mencionados no início do parágrafo acima, depreende-se que as freqüências obtidas encontram-se no intervalo dos dados apresentados por outros autores (ADAIR et al., 1995; BISHARA et al., 2006; CASTRO et al., 2002; EMMERICH et al., 2004; GANESH; TANDON; SAJIDA, 2005; KARJALAINEN et al., 1999; KATZ; ROSENBLATT; GONDIM, 2002; LÓPEZ DEL VALLE et al., 2006; SERRA-NEGRA; PORDEUS; ROCHA Jr., 1997; SIMPSON; CHEUNG, 1976; VIGGIANO et al., 2004; WARREN et al., 2001; ZARDETTO; RODRIGUES; STEFANI, 2002). Ao considerar o tempo de aleitamento materno exclusivo, constatou-se que a prevalência da mordida aberta anterior foi gradativamente menor nos grupos de amamentação exclusiva, sendo equivalente a 31,9% nas crianças não amamentadas (G1) e variando de 6,2% a 26,1% nos outros grupos (G2, G3 e G4). As crianças amamentadas por mais que 12 meses de idade demonstraram uma freqüência de mordida aberta anterior cinco vezes mais baixa, em comparação às que não receberam aleitamento materno. Para essa má oclusão, Legovic e Ostric (1991) verificaram uma freqüência de 34,2% em crianças nunca amamentadas. Já Viggiano et al. (2004) observaram que somente 14% das crianças exclusivamente

80 Discussão 65 alimentadas por mamadeira, ou para as quais o aleitamento artificial foi introduzido nos primeiros 3 meses de vida, apresentavam mordida aberta anterior. Em uma amostra de crianças sem histórico de hábitos de sucção não nutritivos, Ganesh, Tandon e Sajida (2005) constataram que a prevalência de mordida aberta anterior foi de 5,25% no grupo que recebeu aleitamento materno exclusivo. Bishara et al. (2006) observaram uma prevalência de 6,1% em crianças sem histórico de hábitos de sucção não nutritivos e que tiveram amamentação interrompida entre 6 e 12 meses de idade. Esses registros corroboram os resultados do presente estudo e apontam freqüências relativamente baixas de mordida aberta anterior para crianças que foram exclusivamente amamentadas por períodos prolongados (maior ou igual a 6 meses). A análise do efeito da amamentação sobre a ocorrência de mordida aberta anterior indicou que o aleitamento materno exclusivo interrompido entre 6 e 12 meses de idade ou com mais de 12 meses de idade influenciou positivamente a oclusão dental, se comparado à ausência total de amamentação (Tabela 5.4). Notavelmente, as crianças que não foram amamentadas teriam 7,1 mais chances de apresentar mordida aberta anterior em comparação às que receberam aleitamento materno exclusivo por um período superior aos 12 meses de idade. Além disso, a duração da amamentação exclusiva por mais que 12 meses de idade demonstrou a melhor atuação, embora o efeito tenha sido progressivamente mais baixo em relação aos períodos menor ou igual a 5 meses (or = 5,35) e compreendido no intervalo entre 6 e 12 meses de idade (or = 4,3). Por outro lado, sugere-se que a influência da amamentação exclusiva até 5 meses de idade não foi evidenciada em relação à ausência de aleitamento materno.

81 Discussão 66 Ao ponderar a interferência de uma importante variável confundidora, representada pelos hábitos de sucção não nutritivos, constata-se que os resultados desta investigação científica estão plenamente em acordo com outros estudos e denotam a forte associação entre os referidos hábitos que persistiram além dos 2 anos de idade e a prevalência de mordida aberta anterior. No grupo sem histórico de hábitos de sucção não nutritivos, a freqüência de mordida aberta anterior foi igual a 2%, chegando a 63,8% nas crianças com hábitos que perduraram dos 5 aos 6 anos de idade. Em crianças sem histórico de hábitos de sucção não nutritivos, Adair et al. (1995) e Zardetto, Rodrigues e Stefani (2002) observaram prevalências de 0% e 1%, respectivamente, para a má oclusão supracitada. Bishara et al. (2006) registraram uma freqüência de 2,1% de mordida aberta anterior em crianças com histórico de hábitos de sucção não nutritivos que cessaram em menos de 1 ano. O destacável efeito dos hábitos de sucção não nutritivos sobre a elevada prevalência de mordida aberta anterior é ratificado pelos valores das razões de chances obtidos nesta pesquisa (Tabela 5.6). Crianças com histórico positivo de hábitos de sucção não nutritivos apresentariam, pelo menos, cerca de 5 vezes mais chances de desenvolver mordida aberta anterior em comparação àquelas sem histórico de hábitos de sucção não nutritivos. As probabilidades de ocorrência da mordida aberta anterior seriam ampliadas em função do aumento da idade de persistência dos hábitos. Haveria chances bem maiores de ocorrência da mordida aberta anterior se os hábitos de sucção não nutritivos perdurassem até os períodos compreendidos entre os 5 e os 6 anos de idade e os 3 e os 4 anos de idade em relação aos 2 anos de idade (or = 17,64 e 7,82, respectivamente). Em uma condição extrema, verificou-se que as crianças com persistência de hábitos de sucção não

82 Discussão 67 nutritivos entre 5 e 6 anos de idade teriam 86,95 mais chances de apresentar a mordida aberta anterior, se comparadas àquelas sem histórico de hábitos deletérios. A idade de persistência dos hábitos não corresponde exatamente à duração dos mesmos. No entanto, geralmente, a chupeta é introduzida em idades bem precoces (HOWARD et al., 2003) e, no Brasil, tem sido utilizada com freqüência muito maior em relação à sucção digital (CAGLAR et al., 2005). Portanto, a idade de persistência seria um indicador aplicável em estudos retrospectivos que visam avaliar as associações entre os hábitos de sucção não nutritivos e o desenvolvimento da oclusão dental. Considerando que, no grupo de crianças não amamentadas, observou-se o maior percentual de hábitos de sucção não nutritivos persistentes até o período dos 5 aos 6 anos de idade (18,5%), bem como o exposto acerca da inter-relação dos hábitos de sucção não nutritivos prolongados com a ocorrência de mordida aberta anterior, o leitor seria conduzido a admitir que, provavelmente, a amamentação exclusiva determina um efeito positivo sobre os hábitos de sucção não nutritivos sem, contudo, interferir no desenvolvimento das características de sobremordida na dentadura decídua. De fato, há que se concordar com Warren e Bishara (2002) sobre a dificuldade de análise do efeito da amamentação no desenvolvimento dos arcos dentais, pela necessidade de segregá-lo daquele relativo aos hábitos de sucção não nutritivos. Porém, nesta pesquisa, o efeito do tempo de amamentação exclusiva também foi examinado como um fator isolado. Verificou-se que, embora tenha sido comprovada diferença significativa somente entre as crianças não amamentadas e aquelas com períodos de aleitamento materno exclusivo superiores aos 12 meses de idade, a razão de chances foi alta, mostrando evidência de que as

83 Discussão 68 crianças não amamentadas teriam 9,3 mais probabilidades de apresentar mordida aberta anterior (Tabela 5.5). Talvez, se houvesse um maior número de crianças sem hábitos de sucção não nutritivos na amostra, teria sido possível demonstrar uma gradação na intensidade do efeito dos diferentes tempos de amamentação exclusiva sobre a ocorrência de mordida aberta anterior. Para confirmar a associação entre tempo de amamentação exclusiva e ocorrência de mordida aberta anterior na dentadura decídua, foi aplicado outro tratamento estatístico que, além da análise mencionada, também apresenta estimativas dos tempos médios de aleitamento materno para as crianças com e sem a referida má oclusão (Tabela 5.7). Por questões metodológicas, foram excluídas as crianças amamentadas por mais de 12 meses de idade. Na verdade, as mães não forneceram dados indicativos precisos quanto à idade em que a amamentação exclusiva foi interrompida. Constatou-se que o tempo médio de amamentação exclusiva foi significativamente maior para as crianças sem mordida aberta anterior (3,9 ± 0,18 meses), se comparadas àquelas em que esta má oclusão fora diagnosticada (3,5 ± 0,32 meses). Desse modo, os resultados do presente estudo estão em discordância com o sugerido nas pesquisas de Moreira (1978), Baldrighi et al. (2001) e Ganesh, Tandon e Sajida (2005), que não evidenciaram o aspecto preventivo da amamentação sobre a oclusão dental. Por outro lado, concordam em parte com os achados de Karjalainen et al. (1999), Warren e Bishara (2002) e Viggiano et al. (2004), uma vez que corroboraram o efeito marcante, e até mesmo preponderante, dos hábitos de sucção não nutritivos sobre o estabelecimento da mordida aberta anterior, mas

84 Discussão 69 também denotaram a influência benéfica da amamentação prolongada (por mais que 12 meses de idade) no desenvolvimento da sobremordida. 6.3 Aplicações clínicas e limitações do estudo Este estudo demonstrou claramente que a amamentação exclusiva por mais que 12 meses atuou positivamente, tanto no desenvolvimento da oclusão dental como na prevenção dos hábitos de sucção não nutritivos. Por conseguinte, sugerese que a amamentação exclusiva mais duradoura propicia efeitos benéficos diretos e indiretos à oclusão na dentadura decídua. O ideal, porém de certa forma utópico, seria que as crianças recebessem aleitamento materno exclusivo além do primeiro ano de idade e não utilizassem mamadeiras ou chupetas, nem tampouco desenvolvessem o hábito de sucção digital. Entretanto, os comportamentos de sucção nutritivos e não nutritivos devem ser analisados em um contexto que englobe as características sociais, econômicas e culturais das populações sob avaliação. A amostra estudada foi composta por um grupo populacional bastante influenciado pelos costumes de países industrializados, como os EUA, onde muitas crianças são alimentadas por mamadeira e têm hábitos de sucção não nutritivos (BISHARA et al., 2006; HOWARD et al., 2003; WARREN et al., 2001). No entanto, observou-se que as mães brasileiras da zona leste da Cidade de São Paulo SP são motivadas a amamentar, pois 91,4% das crianças receberam aleitamento materno. A questão implicada foi a interrupção da amamentação exclusiva até o 5º mês em mais da metade da amostra (52,3%). Esse período de tempo seria deveras curto para que fosse detectada a ação positiva da amamentação exclusiva sobre os hábitos de sucção não nutritivos e o desenvolvimento da oclusão dental (Gráfico 5.3

85 Discussão 70 e Tabela 5.4). Uma explicação plausível seria que a introdução precoce da chupeta e o emprego rotineiro da mamadeira para fornecer suplementos alimentares aos bebês amamentados estariam relacionados ao desmame precoce (AARTS et al., 1999; HOWARD et al., 2003). A complementação do aleitamento materno poderia ser realizada pelo oferecimento de líquidos em colher ou caneca e semisólidos/sólidos, gradualmente. Em 2002, a OMS divulgou as considerações baseadas em uma revisão sistemática que foi realizada por Kramer e Kakuma com o propósito de investigar os efeitos da amamentação exclusiva por 6 meses ou menos (3 a 4 meses) sobre a saúde, o crescimento e o desenvolvimento da criança e a saúde materna. Constatou-se que, além da reduzida morbidade devido à infecção gastrointestinal, as crianças exclusivamente amamentadas por 6 meses ou mais não apresentaram déficits observáveis de crescimento. Alguns estudos sugeriram aceleração do desenvolvimento neurocognitivo e proteção contra condições crônicas de longa duração e doenças como obesidade, diabetes mellitus tipo I, doença de Crohn e linfoma. Os benefícios à saúde materna incluiriam a possível proteção contra o câncer de mama entre as mulheres que estão na pré-menopausa, o câncer de ovário e a osteoporose. Não haveria benefícios com a introdução de dieta complementar (por líquidos ou semi-sólidos) entre os 4 e os 6 meses. Concluiu-se que não há evidências de riscos aparentes em recomendar-se, como política geral de saúde pública, a amamentação exclusiva durante os 6 primeiros meses de vida, tanto em países desenvolvidos como em desenvolvimento. Ainda no que tange à saúde da criança, além dos efeitos sobre o sistema estomatognático e a oclusão dental, a menor duração do aleitamento materno e o

86 Discussão 71 uso de mamadeira estariam relacionados à maior propensão para a respiração bucal (LEITE et al., 1999; TRAWITZKI et al., 2005). A amamentação reforçaria o circuito neural da respiração nasal (GRANVILLE-GARCIA et al., 2004). Considerando o desempenho da respiração bucal na etiopatogenia das más oclusões, infere-se que esse aspecto também merece atenção. Não obstante as pesquisas e os órgãos competentes na área da saúde destaquem o valor da amamentação, verifica-se que no Brasil esta prática é desafiante. Escobar et al. (2002) entrevistaram pais/responsáveis que levavam crianças com idade média de 3,24 anos ao Pronto Socorro do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas de São Paulo SP. Observaram que 56,6% das crianças foram amamentadas por menos de 4 meses e somente 7% receberam amamentação por mais de 6 meses. No que concerne às causas do desmame, 38,9% apresentaram motivos subjetivos. Em 16,9% dos casos, as mães alegaram que houve orientação médica para suspensão do aleitamento materno. Ademais, a baixa escolaridade das mães também se constituiria em um fator significativo para o desmame precoce. Embora a grande maioria das mães saiba a importância da amamentação e tenha amamentado seu filho, a duração do aleitamento materno exclusivo seria menor do que a preconizada pela OMS. Vasconcelos, Lira e Lima, em 2006, igualmente concluíram que o pré-natal é um dos principais fatores que orientam e incentivam as mães a amamentarem por um período mais prolongado. No estudo de Oliveira e Silva, em 2003, foi averiguado o cumprimento da legislação brasileira sobre o aleitamento materno em hospitais públicos e privados. A legislação assegura às mães trabalhadoras o direito de amamentar seus filhos usufruindo licença-maternidade de 120 dias, dois descansos de 30 minutos em cada

87 Discussão 72 turno de trabalho e creche (que pode ser própria ou conveniada, mas próxima ao local de trabalho). As duas primeiras normas eram cumpridas por todos os hospitais avaliados. Entretanto, ao investigar os hospitais que proporcionavam creches para os filhos das funcionárias (41%), verificou-se que nenhuma possuía os requisitos básicos para o funcionamento legal, isto é, pelo menos uma saleta de amamentação além de um número adequado de leitos no berçário. Talvez, o oferecimento da mamadeira e/ou da chupeta possa se constituir em um indicador de dificuldades na prática da amamentação ou falta de motivação materna para amamentar, por causa do trabalho no lar ou fora de sua residência, da necessidade de cuidar de outros filhos, das obrigações com tarefas relativas a cursos para sua formação acadêmica e profissional, bem como em decorrência do tabagismo, hábito bastante difundido na atualidade. Assim, cabe aos profissionais da área de saúde ressaltar os benefícios atribuíveis à amamentação, tanto para as crianças como para as mães. O aconselhamento em amamentação implica em escutar, compreender e oferecer ajuda às mães que estão amamentando, fortalecendo-as para lidar com pressões, promovendo sua autoconfiança e auto-estima. Evidências científicas comprovam a efetividade do aconselhamento em amamentação; seu conhecimento e prática pelos profissionais de saúde são importantes para o aumento das taxas e da duração do aleitamento materno (BUENO; TERUYA; 2004). Convém, portanto, também uma reflexão acerca do manejo dos hábitos de sucção não nutritivos durante a fase da dentadura decídua, visando aceitar esse período da infância em que a sucção é prazerosa e supre necessidades psicológicas. Os resultados apresentados e discutidos respaldam a orientação de

88 Discussão 73 que há um potencial efeito deletério dos hábitos de sucção não nutritivos que persistem além dos 2 anos de idade sobre a oclusão dental, contudo, as chances de ocorrência de mordida aberta anterior serão bastante elevadas se os referidos hábitos tiverem durações mais prolongadas, principalmente dos 3 aos 4 anos de idade ou mais. Warren et al. (2001) já haviam proposto assistência profissional às crianças para a cessação dos hábitos de sucção não nutritivos entre os 3 e os 4 anos de idade, objetivando minimizar os riscos do estabelecimento de más oclusões na dentadura decídua. No que se refere à mordida aberta anterior, esse aconselhamento é substancialmente relevante, pois essa má oclusão pode demonstrar autocorreção com a descontinuidade dos hábitos de sucção não nutritivos e o controle dos padrões respiratório e de deglutição incorretos (KATZ; ROSENBLATT, 2005). Finalmente, neste tópico, faz-se necessário expor e discutir as limitações desta pesquisa. A população estudada não compreende uma amostra representativa do Brasil, devido à extensão geográfica e à variação das peculiaridades culturais interestaduais e dentro de um mesmo estado no país. Por exemplo, no estudo de ZUANON et al. (1999), em Araraquara SP, observou-se que 21,7% das crianças receberam exclusivamente aleitamento artificial, enquanto que nesta amostra, somente 8,6% não foram amamentados. O delineamento retrospectivo deste estudo não elimina possíveis vieses advindos do esquecimento dos pais/responsáveis durante o preenchimento do questionário sobre métodos de aleitamento infantil e hábitos de sucção não nutritivos. No entanto, a faixa etária das crianças incluídas na amostra (dos 3 aos 6 anos) reduz essa interferência. O trabalho com crianças em idades relativamente

89 Discussão 74 precoces facilita a lembrança de informações marcantes para as mães, como o período da amamentação. Apesar da amostra ter sido grande, os resultados obtidos não devem ser divulgados como dados epidemiológicos brasileiros da primeira década do século XXI, mas referentes a uma zona em expansão da Cidade de São Paulo SP. Considerando que a influência da amamentação é mascarada pela maior intensidade do efeito dos hábitos de sucção não nutritivos prolongados, sugere-se que estudos futuros em outros estados e com amostragens similares ou maiores sejam planejados, visando fornecer indicadores das diversas regiões do Brasil. Um desenho longitudinal seria o mais adequado para a validação do real efeito da amamentação sobre a oclusão dental. Contudo, por ser a amostragem requerida ampla, nesse tipo de análise, torna-se algo impraticável ou falho o acompanhamento tão longo de muitos indivíduos. Para exemplificar a dificuldade de obtenção de amostra, cita-se que, neste estudo transversal, para a avaliação de 1377 indivíduos, foram distribuídos aproximadamente 2500 questionários. Deduz-se que 44% das crianças que poderiam ter sido avaliadas não atenderam aos critérios de inclusão na amostra. Em que pese as limitações metodológicas, esta investigação científica representa uma contribuição válida para a promoção do aleitamento materno. Com o respaldo das informações apresentadas, sugere-se que as mães sejam encorajadas a amamentar seus filhos exclusivamente por um período de tempo o mais prolongado possível, tendo em vista as condições biológicas (maternas e infantis) e logísticas que permeiam esse ato de proteção. Segundo os resultados deste estudo, as mães deveriam persistir no ato de amamentar seus filhos além dos 12 meses de idade.

90 7 CONCLUSÕES

91 76 7 CONCLUSÕES Com base nos resultados obtidos, julgou-se lícito concluir que: As chances de ocorrência da mordida aberta anterior foram significativamente mais elevadas para as crianças não amamentadas em comparação às que receberam amamentação exclusiva por períodos superiores aos 12 meses de idade, evidenciando a influência benéfica do aleitamento materno na sobremordida. Mesmo em um grupo que recebeu exclusivamente aleitamento materno por períodos mais curtos (menor ou igual a 12 meses de idade), o tempo médio de amamentação exclusiva foi significantemente maior para as crianças sem mordida aberta anterior; Por outro lado, o efeito negativo dos hábitos de sucção não nutritivos prolongados superou a influência da amamentação exclusiva, especialmente os hábitos que persistiram dos 3 aos 4 anos de idade ou mais.

92 REFERÊNCIAS

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99 ANEXO

100 ANEXO A - 85

101 Anexos 86 ANEXO B Índices κ para a avaliação da concordância intra-examinador. Concordância Intra-Examinador Característica Examinador C κ EP t p IC 95% 1 Sobressaliência 0,929 0,126 7,350 0,000 0,681 1,000 Sobremordida 0,886 0,121 7,300 0,000 0,648 1,000 Rel. Molares Direitos 1,000 0,158 6,340 0,000 0,691 1,000 Rel. Molares Esquerdos 1,000 0,209 4,800 0,000 0,591 1,000 Rel. Caninos Direitos 1,000 0,204 4,900 0,000 0,600 1,000 Rel. Caninos Esquerdos 1,000 0,204 4,900 0,000 0,600 1,000 Mordida Cruzada 1,000 0,173 5,770 0,000 0,660 1,000 Característica Examinador H κ EP t p IC 95% 2 Sobressaliência 1,000 0,129 7,750 0,000 0,747 1,000 Sobremordida 1,000 0,121 8,280 0,000 0,763 1,000 Rel. Molares Direitos 0,870 0,160 5,450 0,000 0,557 1,000 Rel. Molares Esquerdos 1,000 0,209 4,800 0,000 0,591 1,000 Rel. Caninos Direitos 1,000 0,204 4,900 0,000 0,600 1,000 Rel. Caninos Esquerdos 1,000 0,204 4,900 0,000 0,600 1,000 Mordida Cruzada 1,000 0,173 5,770 0,000 0,660 1,000 Característica Examinador V κ EP t p IC 95% 3 Sobressaliência 0,934 0,125 7,450 0,000 0,689 1,000 Sobremordida 0,942 0,124 7,580 0,000 0,699 1,000 Rel. Molares Direitos 1,000 0,158 6,340 0,000 0,691 1,000 Rel. Molares Esquerdos 1,000 0,209 4,800 0,000 0,591 1,000 Rel. Caninos Direitos 1,000 0,204 4,900 0,000 0,600 1,000 Rel. Caninos Esquerdos 1,000 0,204 4,900 0,000 0,600 1,000 Mordida Cruzada 1,000 0,173 5,770 0,000 0,660 1,000

102 Anexos 87 ANEXO C Análise da correlação interexaminador por meio de testes de Spearman. Consistência interexaminador Característica C versus H C versus V H versus V Rs p Rs p Rs p 2 Sobressaliência 0,912 0,000 0,912 0,000 1,000 0,000 Sobremordida 0,980 0,000 0,980 0,000 0,985 0,000 Rel. Molares Direitos 0,905 0,000 1,000 0,000 0,905 0,000 Rel. Molares Esquerdos 1,000 0,000 1,000 0,000 1,000 0,000 Rel. Caninos Direitos 1,000 0,000 1,000 0,000 1,000 0,000 Rel. Caninos Esquerdos 0,917 0,000 1,000 0,000 0,917 0,000 Mordida Cruzada 1,000 0,000 1,000 0,000 1,000 0,000

103 APÊNDICE

104 89 APÊNDICE A Curso de Odontologia Disciplina de Ortodontia Senhores pais, Os hábitos bucais inadequados, como o uso prolongado de chupeta, mamadeira e a sucção de dedo, podem provocar alterações nos arcos dentários e na fala das crianças. Por isso, nós, dentistas, gostaríamos de examinar seu(sua) filho(a). Somente após o exame clínico, poderemos orientá-los a prevenir e tratar precocemente essas alterações. Com o objetivo de fazer um diagnóstico dos problemas causados pelos hábitos bucais inadequados, a equipe da Disciplina de Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo está realizando um trabalho nas escolas municipais do bairro do Tatuapé. Nosso trabalho envolve: 1. A autorização dos pais para a avaliação odontológica de seus filhos. Juntamente com a autorização, os pais devem responder a um questionário sobre os hábitos bucais de seus filhos; 2. A avaliação odontológica de seus filhos; 3. A carta-resposta com o diagnóstico das condições de saúde bucal de seus filhos; 4. O plantão para o esclarecimento de dúvidas com um dentista especialista em Ortodontia, todas as segundas-feiras no período da tarde, das 14:30h às 16:00h, na clínica de Pós-graduação da Universidade Cidade de São Paulo. Levando em consideração a importância deste trabalho para a saúde bucal das crianças, solicitamos sua autorização por escrito, para que possamos realizar o exame odontológico em seu(sua) filho(a), durante o período escolar e na própria escola. Eu,, R.G., autorizo a realização do exame odontológico em meu(minha) filho(a), pela equipe da Disciplina de Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo. São Paulo, de de Assinatura:

105 Apêndices 90 QUESTIONÁRIO PARA A PESQUISA DE HÁBITOS INADEQUADOS IDENTIFICAÇÃO E INFORMAÇÕES GERAIS SOBRE A FAMÍLIA 1. Quem está respondendo a este questionário? ( ) A mãe ( ) O pai ( ) Um parente ( ) Outro responsável 2. Nome completo do(a) filho(a): 3. Sexo ( ) M ( ) F 4. Idade: 5. Data de nascimento: / / 6. Escola: EMEI 7. Professora: 8. Sala: 9. Período: ( ) Matutino ( ) Intermediário ( ) Vespertino 10. Preencha no quadro abaixo as informações referentes ao país, estado e cidade onde nasceram os seguintes familiares de seu(sua) filho(a): Familiar País Estado Cidade Pai Mãe Avô paterno Avó paterna Avô materno Avó materna

106 Apêndices Nome do pai: 12. Grau de escolaridade: ( ) Primeiro grau incompleto ( ) Primeiro grau completo ( ) Segundo grau incompleto ( ) Segundo grau completo ( ) Superior incompleto ( ) Superior completo 13. Nome da mãe: 14. Grau de escolaridade: ( ) Primeiro grau incompleto ( ) Primeiro grau completo ( ) Segundo grau incompleto ( ) Segundo grau completo ( ) Superior incompleto ( ) Superior completo 15. Endereço residencial: Bairro: CEP: Telefone: Telefone para recados: 16. Número de filhos: 17. Somando os salários de todas as pessoas que trabalham e ajudam nas despesas de casa, a renda familiar total é: ( ) Menor que R$ 300,00 por mês ( ) De R$ 300,00 a R$ 600,00 por mês ( ) De R$ 600,00 a R$ 1.200,00 por mês ( ) De R$ 1.200,00 a R$ 1.800,00 por mês ( ) De R$ 1.800,00 a R$ 2.400,00 por mês ( ) Maior que R$ 2.400,00 por mês

107 Apêndices 92 INFORMAÇÕES SOBRE A SAÚDE DA CRIANÇA E A PRESENÇA DE HÁBITOS 18. Seu(sua) filho(a) está em tratamento médico, atualmente? ( ) Sim. Qual o motivo? ( ) Não 19. Seu(sua) filho(a) já foi examinado(a) por um dentista? ( ) Sim. Quando? ( ) Não 20. Você sabe o que é Ortodontia? ( ) Sim. O que é? ( ) Não, mas gostaria de saber. ( ) Não 21. Seu(sua) filho(a) está em tratamento fonoaudiológico? ( ) Sim. Por que? ( ) Não, nunca. ( ) Não neste momento, mas já esteve em tratamento anteriormente. 22. Seu(sua) filho(a) está em tratamento ortodôntico? ( ) Sim. Por que? ( ) Não, nunca. ( ) Não neste momento, mas já esteve em tratamento anteriormente. 23. Assinale com um X o(s) problema(s) que seu(sua) filho(a) apresenta: ( ) Deficiência visual ( ) Deficiência auditiva ( ) Deficiência mental ( ) Fissura labial ou lábio-palatina ( ) Uma síndrome. Qual? ( ) Não apresenta estes problemas.

108 Apêndices Ao desenhar ou escrever, seu(sua) filho(a) utiliza mais qual das mãos? ( ) direita ( ) esquerda ( ) não sei responder 25. Seu(sua) filho(a) já sofreu algum acidente ou traumatismo na região da boca? ( ) Sim. Quando?. Se houve alguma conseqüência, por favor, escreva.. ( ) Não 26. Seu(sua) filho(a) foi amamentado(a) no peito? ( ) Sim ( ) Não 27. Se seu(sua) filho(a) mamou no peito, com quantos meses de idade ele(a) desmamou? ( ) Com menos de 3 meses ( ) Ele(a) tinha entre 3 e 6 meses ( ) Ele(a) tinha entre 6 e 9 meses ( ) Ele(a) tinha entre 9 e 12 meses (entre 9 meses e 1 ano) ( ) Com mais de 12 meses (com mais de 1 ano) ( ) Não me lembro. ( ) Ele(a) ainda mama no peito. 28. Se a criança ainda mama no peito, a alimentação é complementada com: ( ) Mamadeiras ( ) Sopas ou comidas caseiras. Quantas vezes por dia? ( ) Papas prontas. Quantas vezes por dia? ( ) Não necessita de alimentação complementar. 29. Seu(sua) filho(a) foi ou ainda é amamentado(a) somente com mamadeira? ( ) Sim ( ) Não, nunca usou mamadeira. 30. Se a criança usa ou usou mamadeira, responda: Com que idade começou a usar?. Com que idade parou de usar? Quantas mamadeiras por dia até 1 ano de idade?

109 Apêndices 94 Quantas mamadeiras por dia até os 2 anos de idade? Quantas mamadeiras por dia até os 3 anos de idade? Quantas mamadeiras por dia até os 4 anos de idade? Quantas mamadeiras por dia até os 5 anos de idade? Quantas mamadeiras por dia até os 6 anos de idade? 31. Seu(sua) filho(a) chupa chupeta? ( ) Sim, ainda chupa chupeta. Com que idade começou a chupar chupeta? ( ) Não, nunca chupou chupeta. ( ) Não. Já chupou chupeta, mas parou. Com que idade parou?. Que idade ele(a) tinha quando começou a chupar chupeta? 32. Quando seu(sua) filho(a) chupa ou chupava a chupeta? ( ) O dia todo ( ) Às vezes. Quando? ( ) Só para dormir Ele(a) dorme ou dormia a noite inteira chupando a chupeta? ( ) Sim ( ) Não 33. Se seu(sua) filho(a) chupa ou chupou chupeta, qual o tipo? ( ) Chupeta comum ( ) Chupeta ortodôntica ( ) Chupetas comum e ortodôntica 34. Seu(sua) filho(a) chupa dedo? ( ) Sim, ele ainda chupa dedo. Com que idade começou a chupar dedo? ( ) Não, nunca chupou dedo. ( ) Não. Já chupou dedo, mas parou. Com que idade parou?. Que idade ele(a) tinha quando começou a chupar dedo?

110 Apêndices Quando seu(sua) filho(a) chupa ou chupava o(s) dedo(s)? ( ) O dia todo ( ) Às vezes. Quando? ( ) Só para dormir Ele(a) dorme ou dormia a noite inteira chupando o(s) dedo(s)? ( ) Sim ( ) Não 36. Seu(sua) filho(a) tem o hábito de apoiar uma das mãos sobre o rosto ao ver televisão ou durante a leitura e o estudo? ( ) Não, nunca teve. ( ) Não tem agora, mas já teve anteriormente. Neste caso, o hábito iniciou-se com que idade? E com que idade foi interrompido? Qual mão era utilizada para apoiar? ( ) direita ( ) esquerda ( ) Sim, apresenta o hábito atualmente. Neste caso, com que idade iniciou o hábito? Qual mão é utilizada para apoiar? ( ) direita ( ) esquerda 37. Seu(sua) filho(a) dorme com uma das mãos debaixo do rosto? ( ) Não ( ) Não, mas dormia assim anteriormente. Neste caso, o hábito iniciou-se com que idade? E com que idade foi interrompido? Qual mão era utilizada para apoiar? ( ) direita ( ) esquerda ( ) Sim Neste caso, com que idade iniciou o hábito? Qual mão é utilizada para apoiar? ( ) direita ( ) esquerda 38. Seu(sua) filho(a) respira pela boca? ( ) Sim, o dia todo. ( ) Sim, mas somente à noite. ( ) Sim, mas às vezes também respira pelo nariz. ( ) Não, respira somente pelo nariz. ( ) Não sei.

111 Apêndices A criança já respirou pela boca? ( ) Sim. Até que idade?. Qual o motivo? ( ) Não, nunca respirou pela boca. ( ) Não sei. 40. A criança dorme de boca aberta? ( ) Sim ( ) Não 41. A criança ronca? ( ) Sim ( ) Não 42. A criança tem sono agitado? ( ) Sim ( ) Não 43. Seu(sua) filho(a) tem gripes ou resfriados freqüentes? ( ) Sim. Quantas vezes por ano? ( ) Não 44. Seu(sua) filho(a) tem rinite alérgica? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei o que é isso. 45. Seu(sua) filho(a) teve ou tem amigdalite com freqüência? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei o que é isso. 46. Seu(sua) filho(a) já retirou as amígdalas? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei o que é isso.

112 Apêndices Seu(sua) filho(a) tem adenóides? ( ) Sim ( ) Não ( ) Já teve, mas foi operado(a). ( ) Não sei o que é isso. 48. Você já levou a criança a um médico otorrinolaringologista? ( ) Sim. Por que? ( ) Não 49. Seu(sua) filho(a) tem bronquite ou asma? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei. 50. Seu(sua) filho(a) tem dor de cabeça? ( ) Não ( ) Ao levantar ( ) À noite ( ) Durante as refeições ( ) Durante o dia 51. Seu(sua) filho(a) range os dentes? ( ) Não ( ) Somente durante a noite ( ) Somente durante o dia TODA A EQUIPE DA DISCIPLINA DE ORTODONTIA DA UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO AGRADECE SUA VALIOSA COLABORAÇÃO!

113 Apêndices 98 APÊNDICE B Curso de Odontologia Disciplina de Ortodontia FICHA PARA EXAME CLÍNICO ODONTOLÓGICO E ORTODÔNTICO Data: / / Examinador: Curso: ( ) Graduação ( ) Mestrado Escola: EMEI Nome do(a) aluno(a): Sexo: ( ) M ( ) F Idade: Cor da pele: ( ) branca ( ) negra ( ) amarela (oriental) ( ) parda (morena) 1. ODONTOGRAMA Instruções: Se houver lesões de cárie que comprometam a oclusão e/ou a largura coronária mésio-distal, desenhe um retângulo no(s) dente(s) correspondente(s); X Assinale com um X o(s) dente(s) decíduo(s) ausente(s); * Existe ou existem dente(s) permanente(s) total ou parcialmente irrompido(s)? ( ) Sim. Qual(quais)? ( )Não

114 Apêndices SOBRESSALIÊNCIA (OVERJET) ( ) Mordida cruzada anterior (trespasse negativo) = - mm ( ) Nula ( ) Normal = + 1 a 2mm ( ) Aumentada (trespasse maior que 2mm) = + mm 3. SOBREMORDIDA (OVERBITE) ( ) Mordida aberta anterior = - mm ( ) Nula ( ) Normal (o incisivo superior cobre 1/3 do inferior) ( ) Moderadamente aumentada (o incisivo superior cobre de 1/3 a 1/2) ( ) Acentuadamente aumentada (o incisivo superior cobre mais que 1/2) 4. RELAÇÃO DOS SEGUNDOS MOLARES DECÍDUOS Instruções: Durante a avaliação, considere o lado do arco e a posição de, pelo menos, 1/2 da largura da cúspide disto-vestibular do segundo molar superior. Plano terminal reto: ( ) direito ( ) esquerdo Degrau mesial: ( ) direito ( ) esquerdo Degrau distal: ( ) direito ( ) esquerdo