UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU INSTITUTO A VEZ DO MESTRE

Transcrição

1 UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU INSTITUTO A VEZ DO MESTRE A MORDIDA ABERTA ANTERIOR NA DENTÍÇÃO DECÍDUA MARCOS ANTÔNIO DE ALMEIDA SILVA Orientador Profª MS Maria da Conceição Maggioni Poppe Vitória 2010

2 2 UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU INSTITUTO A VEZ DO MESTRE A MORDIDA ABERTA ANTERIOR NA DENTÍÇÃO DECÍDUA Apresentação de monografia à Universidade Candido Mendes como requisito parcial para obtenção do grau de especialista em Saúde da Família. Por: Marcos Antônio de Almeida Silva

3 3 AGRADECIMENTOS...Aos irmãos pela caminhada de todos os dias...

4 4 DEDICATÓRIA Cresci ouvindo os passos e as vozes de Antônio e de Antônia. Quando estou feliz e alegre me recordo deles. E, quando parece que vou desanimar, reanimo-me no amor e na fé que havia naqueles passos e naquelas vozes. A eles dedico.

5 5 RESUMO A presente pesquisa bibliográfica foi realizada com o objetivo de estudar a mordida aberta anterior na dentição decídua, descrever a sua etiologia, destacar a importância da intervenção precoce ainda na dentição decídua e destacar a importância de medidas preventivas nas unidades básicas de saúde através do Programa de Saúde da Família. A mordida aberta anterior é um maloclusão que se caracteriza pela falta de contato entre os incisivos superiores e inferiores, quando os demais dentes estão em oclusão. É uma maloclusão freqüente entre crianças, observada facilmente na clínica odontológica, podendo se manifestar em idade precoce e se repetir na dentição permanente, tendo como principais agentes etiológicos à chupeta e os hábitos bucais deletérios. Sugerem-se medidas preventivas através de orientações educativas, dentro do Programa de Saúde da Família através de políticas públicas, proporcionando aos usuários do Sistema Único de Saúde o acesso à informação quanto aos danos causados pelo uso da chupeta após os três anos de idade, como também a necessidade das mães amamentarem seus filhos até os seis meses de vida do infante, evitando com o hábito de sucção nutritiva, hábitos bucais deletérios responsáveis pelo desenvolvimento das mordidas abertas anteriores.

6 6 METODOLOGIA Essa revisão bibliográfica teve como ponto de partida a observação de um grande número de casos clínicos de mordidas abertas anteriores em crianças em fase de desenvolvimento da oclusão que eram clinicamente observados na Unidade Básica de Saúde onde trabalho como odontopediatra em Vila Velha ES, necessitando, inicialmente, apenas de atendimento dentário. Na anamnese era comum o uso freqüente de chupetas ou a sucção de polegar associado à maloclusão, diferentemente daquelas que não faziam uso de sucção não nutritiva, ausentes de mordidas abertas anteriores. Para a confirmação dos dados observados, foram realizados levantamento da bibliografia do tema na Universidade Federal do Espírito Santo, na Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, LILACS, e no Centro Latino Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde, BIREME e no site do Ministério da Saúde - Atenção Básica e Saúde da Família - com a finalidade de obter resposta à hipótese observada em minhas atividades clinicas diárias e propor medidas preventivas na unidade básica de saúde, juntamente com as famílias com o intuito de impedir o início do desenvolvimento dessa maloclusão que afeta grande número de crianças com praticas de hábitos bucais deletérios.

7 7 SUMÁRIO INTRODUÇÃO 08 CAPÍTULO I - - Mordida aberta anterior: Definição da mordida aberta anterior Etiologia da mordida aberta anterior 12 CAPÍTULO II - Prevalência e necessidade do diagnóstico A prevalência da mordida aberta anterior A importância do diagnóstico precoce 24 CAPÍTULO III A saúde bucal no PSF A importância da prevenção precoce da maloclusão O desafio de mudar a prática 33 CONCLUSÃO 33 BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 34 BIBLIOGRAFIA CITADA 38 FOLHA DE AVALIAÇÃO 40 INTRODUÇÃO

8 8 O tema desta monografia é o estudo da mordida aberta anterior. Como cirurgião-dentista atuando na área de odontopediatria, atendendo clinicamente criança de zero a doze anos de idade, na Unidade Básica de Saúde de Vila Garrido, no município de Vila Velha ES, venho observado clinicamente um percentual considerável de crianças com essa maloclusão, que pode ser rapidamente visualizada pela falta de contato entre os dentes superiores e inferiores da região anterior bucal. Segundo MOYERS (1991), a mordida aberta anterior é um achado freqüente entre crianças, podendo se manifestar em idade precoce e se repetir na dentição permanente. Entre os vários fatores que a causam na dentição podem-se citar: a hereditariedade, deformidades congênitas, hábitos bucais, acidentes, traumatismos e a cárie dentária. A questão central deste trabalho é fazer um estudo através da revisão bibliográfica da mordida aberta anterior. O foco da Odontologia não se deve limitar ao cuidado com a cárie dental, mas deve-se constituir como um dos principais cuidados à verificação da oclusão e suas intercorrências (CAMARGO, 1997). Eventuais problemas relacionados com a oclusão devem ser notados desde o pós-natal, observando-se as funções do sistema estomatognático 1 (sucção, respiração, deglutição, mastigação e fala), os movimentos musculares e os exercícios funcionais, preservando assim a saúde bucal de nossas crianças. 1 O Sistema estomatognático identifica um conjunto de estruturas bucais que desenvolvem funções comuns, tendo como característica constante a participação da mandíbula. Como todo sistema, tem características que lhe são próprias, mas depende do funcionamento, ou está intimamente ligado à função de outros sistemas como o nervoso, o circulatório, o endócrino, e todos em geral, porque não constitui uma unidade separada do resto do organismo, mas se integra estritamente a ele. Tanto nos estados de saúde como nas de enfermidade, o sistema estomatognático pode influir sobre o funcionamento de outros sistemas como o digestivo, respiratório, metabólico-endócrino.

9 9 O tema sugerido deste trabalho é de fundamental importância porque a mordida aberta anterior, que é um tipo de maloclusão, constitui o terceiro problema odontológico, sendo, portanto um problema de Saúde Pública, segundo os registros da OMS Organização Mundial de Saúde (1954). A estratégia do PSF Programa de Saúde da Família prioriza as ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde das pessoas de forma integral e continua. Neste sentido, o estudo das características do desenvolvimento normal da oclusão é uma importante ferramenta para o conhecimento das necessidades de tratamento de uma população. O conhecimento do perfil epidemiológico pode ser estratégico, na medida que, as ações de saúde serão prestadas à resolução dos problemas de maior significado social em cada comunidade. Neste sentido, a identificação precoce da mordida aberta anterior é importante para determinar as possíveis intervenções necessárias para sua correção, ainda em fase precoce do desenvolvimento dentário. Assim, este trabalho tem como objetivo: estudar a mordida aberta anterior na dentição decídua por representar o terceiro problema odontológico de Saúde Pública segundo os registros da OMS. Destacar a importância da intervenção precoce ainda na dentição decídua, garantido conforme o artigo 196 da Constituição Federal que diz A Saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem a redução do risco de doença e de outros agravos ; sugerir Políticas Públicas na área da Saúde Bucal visando assegurar à família o acesso ao direito de assistência odontológica preventiva de qualidade. Para a realização dessa revisão bibliográfica baseamos nos estudos de OLIVEIRA JUNIOR (1991), FERREIRA (1997) e SANTOS et al. (2004) que nos ofereceram a definição atual de mordida aberta anterior. Nos autores SILVA FILHO (1986), MOYERS (1991) et al. FERREIRA, (1997) e CARVALHO (2000) encontramos as principais causas do início do desenvolvimento dos hábitos bucais deletérios que constituem fatores etiológicos em potencial na etiologia da mordida aberta anterior. Para o estudo da prevalência que nos permite compreender o quanto é comum, ou rara, uma determinada doença ou

10 10 situação numa população, encontramos em SANTANA et al. (2001) e SIQUEIRA et al. (2002) 14,7% e 71% respectivamente sua maior e menor prevalência, corroborando cientificamente de que a prevalência dependerá da intensidade, frequência e duração do hábito bucal deletério para cada população estudada. Em KEROSUO et al. (1995) e MACIEL et al. (2003) encontramos os estigmas sofridos por pessoas que não possuem aparência facial melhor por apresentarem algum tipo de maloclusão que as tornam desiguais entre os diferentes, tornando imprescindível a busca por um diagnóstico precoce com o objetivo de minimizar e diminuir os possíveis danos à estrutura psíquica de cada cidadão nos serviços ofertados no Programa de Saúde da Família. No capítulo I, iniciamos com a definição da mordida aberta anterior e sua etiologia. No capítulo II, identificamos a partir de dados estatísticos a prevalência da mordida aberta anterior e tratamos da necessidade do diagnóstico precoce para a prevenção deste tipo de maloclusão que acomete grande parte das crianças na fase inicial do desenvolvimento dentário. E finalmente no capítulo III, centramos o foco de nossa análise, no desafio de mudar práticas familiares de hábitos bucais deletérios juntamente com uma proposta de intervenção política de Estado no âmbito da saúde da família. CAPÍTULO I MORDIDA ABERTA ANTERIOR

11 11 Tradicionalmente, sempre que alguém se refere ao desenvolvimento anormal da oclusão, utiliza a denominação de maloclusão. De acordo com a bibliografia disponível constatou-se que a o primeiro levantamento epidemiológico das maloclusões na dentição decídua foi realizado em 1915 com o trabalho de campo de CHIAVARO, pela Associação Européia de Ortodontia. Desde então, o estudo da prevalência das maloclusões na dentição decídua vem sendo estudada, em várias cidades de diversos países, inclusive no Brasil, com a finalidade de conhecer e promover ações preventivas nos diversos tipos de desvios da normalidade ainda num estágio precoce do desenvolvimento dentário. Segundo MOYERS (1991), as mordidas abertas anteriores são um achado freqüente entre crianças, podendo se manifestar em idade precoce e se repetir na dentição permanente, trazendo inclusive problemas psíquicos na vida adulta se não tratada em tempo oportuno. Para BASTOS et al. (1992) um dos maiores desafios dos diferentes tipos de desvio da normoclusão na saúde pública bucal infantil é a maloclusão do tipo mordida aberta anterior devido sua alta prevalência nos estágios iniciais do desenvolvimento da oclusão. Para eles, é de vital importância, um diagnóstico precoce para que situações originadas por causas funcionais ou hábitos, não levem a complicações esqueléticas severas em crianças mais velhas Definição da mordida aberta anterior

12 12 OLIVEIRA JUNIOR (1991) define a mordida aberta anterior como uma discrepância ou falta de contato entre os dentes superiores e inferiores da região anterior bucal, quando a mandíbula está em posição cêntrica 2. FERREIRA (1997) conceitua mordida aberta anterior como uma falta de contato entre os incisivos superiores e inferiores, quando os demais dentes estão em oclusão 3, originando um leve aumento na abertura vertical. SANTOS et al. (2004) definem a mordida aberta como a dimensão vertical negativa entre os dentes superiores e inferiores, manifestando-se tanto na região anterior como na posterior ou, mais raramente em todo arco dentário. 1.2 A etiologia da mordida aberta anterior. Ao nascer, a criança tem desenvolvido um padrão reflexo de sucção 4, que é satisfeito no peito materno. Se esta necessidade não for suprida, poderá resultar em hábitos 5 bucais deletérios 6, produzindo desvios do desenvolvimento normal da oclusão. Segundo SILVA FILHO (1986) et al., FERREIRA, (1997) os hábitos bucais deletérios, como a respiração bucal, as funções anormais da língua durante a deglutição, a fonação e a postura da língua na cavidade oral, a prolongada sucção de dedo e ou chupeta e a interposição labial, constituem fatores etiológicos em potencial na etiologia ma mordida aberta anterior. Para MOYERS (1991) a mordida aberta anterior pode ter origem hereditária, por anomalia congênita ou por anomalia adquiridas. A hereditariedade consiste num importante fator na etiologia, mas sabe-se pouco sobre sua aplicabilidade clínica, pouco se pode realizar em termos preventivos, 2 Posição que a mandíbula é conduzida a posição mais retrusiva em relação ao maxilar superior, fazendo com que os seus côndilos se acomodem o mais intimamente possível no interior das respectivas cavidades articulares. 3 Oclusão é o ramo da odontologia que trata as relações de mordida entre as arcada dentária superior com a inferior e suas implicações em estruturas anexas (dentes, gengiva, ossos, músculos, ligamentos, articulação temporomandibular). 4 Sucção - instinto dos mamíferos, Quase sempre interrompidos aos 3 ou 4 anos 5 Hábito: disposição adquirida pela repetição de um ato, que se torna inconsciente e passa a ser incorporada à nossa personalidade. 6 Hábitos bucais deletérios: Interferem no padrão regular de Crescimento facial

13 13 cabe apenas atuar para impedir que os desvios se agravem. Porém, a grande maioria dos problemas oclusais não é de origem genética ou hereditária. A etiologia da mordida aberta anterior pode ter causas diversas, entre eles o autor aponta: hábito de sucção polegar ou chupeta, respiração bucal, deglutição atípica e interposição lingual. BASTOS et al. (1992) postulam que a mordida aberta anterior tem como causa principal a sucção do dedo e que dependendo da freqüência intensidade e duração 7 da sucção poderá ocorrer protrusão dos dentes superoanteriores ou pode-se desenvolver uma retração postural mandibular e os incisivos superiores podem ficar inclinados para labial, agravando a maloclusão. Para FERREIRA et al. (1997) as maloclusões constituem grandes desafios aos profissionais da Odontologia e dentre todos os tipos de maloclusões, a mordida aberta anterior é de grande prevalência em crianças principalmente naquelas portadoras de hábitos bucais deletérios. Os autores concluíram, com base nos resultados, afirmando que a intensidade e a freqüência são fundamentais para a instalação desta maloclusão, sendo necessário orientação às mães e ou responsáveis com relação ao uso da chupeta, para evitar ou minimizar o estabelecimento da mordida aberta anterior. ALVES et al. (1999) em uma pesquisa de campo concluíram que a mordida aberta anterior é uma das maloclusões mais freqüentes na dentição em desenvolvimento e que estão envolvidos em sua etiologia hábitos de sucção, estando presentes em muitos casos, alterações de tecidos moles e funções, como interposição de língua, postura anormal de língua e lábios durante a fase de repouso, hipotonia de lábio superior, fonação e deglutição atípica. ENCARNAÇÃO (2000) publicou trabalho quanto aos fatores etiológicos relacionados com a mordida aberta anterior e constatou que a maior freqüência para a maloclusão foi para pacientes portadores de hábito de 7 Tríade de Graber: a gravidade da maloclusão depende da interação da frequência, intensidade e duração do hábito.

14 14 sucção de chupeta. De acordo com os resultados da pesquisa, concluiu-se que a mordida aberta anterior é uma maloclusão observada na clínica odontopediátrica, com maior freqüência no estágio da dentição decídua e que cabe ao profissional um diagnóstico precoce desta maloclusão, para que se possa intervir em tempo oportuno, restabelecendo o equilíbrio das funções e corretas proporções faciais. CARVALHO (2000) em um artigo publicado descreveu as conseqüências que os hábitos de sucção digital e de chupeta podem produzir sobre a oclusão e os tratamentos para a remoção desses hábitos, evitando-se assim, maiores danos. Constatou que o grau de desequilíbrio da oclusão dependerá da interação do padrão de crescimento do indivíduo com as variáveis freqüência, duração e intensidade do mau hábito e que as maloclusões freqüentemente encontradas na presença de hábito de sucção digital ou de chupeta são as mordidas abertas anteriores. A autora conclui que um mau hábito bucal como a sucção digital e de chupeta pode acarretar maloclusões significantes sobre o arco dental, produzindo um desequilíbrio no sistema estomatognático. Segundo ZUANON et al. (2000) o hábito bucal, causa freqüente da instalação de maloclusões, são padrões de contração muscular apreendidos, de natureza muito complexa, um comportamento que, tantas vezes praticado, torna-se inconsciente e passa a ser incorporado à personalidade. Neste sentido, os pesquisadores avaliaram a influência de hábitos bucais na instalação de maloclusões na dentadura decídua de crianças de 3 a 5 anos de idade numa amostra de 329 crianças. Os autores constaram que a mordida aberta anterior é a relação mais comum em crianças. A mordida aberta anterior muitas vezes está relacionadas ao hábito de sucção e que as alterações de oclusão também podem ocorrer em crianças livres de hábitos, porém em menor porcentagem. Concluíram afirmando que a maloclusão depende da freqüência e da intensidade da pressão exercida durante a sucção, sendo necessário sua detecção e controle o mais cedo possível. DOLCI et al. (2001) examinaram 444 crianças de 2 a 6 anos, para avaliar os efeitos do hábito de sucção no desenvolvimento normal da

15 15 dentadura decídua, da cidade de Porto Alegre- RS. A seleção da amostra iniciou-se com a distribuição de uma ficha de coleta de dados com perguntas referentes ao tempo e ao tipo do hábito de sucção. A amostra foi classificada em: não-suctores e suctores. Os autores concluíram na pesquisa de campo que a presença do hábito de sucção está relacionado com a presença de maloclusões. A sucção de chupeta teve um efeito mais intenso sobre o desenvolvimento normal da dentadura decídua, quando comparada com a sucção digital. Os autores sugerem que a remoção do hábito deva ocorrer o mais cedo possível, visando impedir o desenvolvimento de maloclusões e permitir a auto correção da mordida aberta anterior. SIQUEIRA et al. (2002) investigaram a etiologia da mordida aberta anterior nas arcadas dentárias decíduas em 34 crianças de ambos os gêneros, dos três aos cinco anos de idade, sendo 17 do gênero feminino e 17 do masculino. Os autores verificaram um baixo índice de oclusão normal. Os autores constataram que o uso da chupeta ultrapassa a prática da sucção digital, que se deve em parte, à postura dos pais como meio de acalmar e controlar a ansiedade e os distúrbios emocionais de seus filhos. Os autores concluíram que o aparecimento das maloclusões dento-alveolares na fase da dentadura decídua, principalmente a mordida aberta anterior, depende do período e do tempo de atuação do fator etiológico existente e que os hábitos deletérios por si sós não causam maloclusões, devendo considerar também a predisposição individual, a idade, as condições de saúde, de nutrição e que a remoção do hábito deva iniciar-se o mais precoce possível, naqueles pacientes que apresentarem alterações dentárias e ou esqueléticas evitando o agravamento da maloclusão. TOMITA et al. (2002) verificaram a relação entre determinantes sócioeconômico e hábitos bucais de risco para as maloclusões em 618 crianças de ambos os gêneros na faixa etária de 3 a 5 anos. Foi realizada amostragem por conglomerado, com escolha aleatória de 30 pré-escolas. Os dados foram processados através do software Epi Info versão 5.01b. Foram utilizados o teste do Qui-quadrado e teste Fisher. Os resultados mostraram que a freqüência do hábito de sucção de chupeta apresenta tendência a ser mais

16 16 freqüente entre as crianças de renda familiar mais baixa (37,9%) decrescendo com o incremento da renda (24,8%); quanto à escolaridade materna, a freqüência de crianças que apresentavam o hábito de sucção de chupeta apresentou tendência decrescente com o incremento da escolaridade materna; quanto ao trabalho materno a freqüência de crianças com este hábito foi significantemente maior (38,6%) para aqueles cujas mães estão inseridas no mercado de trabalho. Os autores concluíram que alguns determinantes sócioeconômicos estão relacionados com maior prevalência de hábitos bucais que por sua vez estão positivamente associados com a maloclusão. MARTINS et al. (2003) verificaram a associação entre hábitos de sucção não nutritiva 8 e a presença de mordida aberta anterior. Foram examinadas 158 crianças de ambos os gêneros, entre 1 e 5 anos, na fase de dentição decídua, no Município de Bilac-SP. Os dados foram analisados pelo índice de Kappa, ótimo (k=0,98). Através das investigações da presente pesquisa, os autores constataram correlação da existência da presença de hábitos bucais e maloclusão. Concluíram que os hábitos de sucção não nutritiva influenciam no desenvolvimento e na manutenção da mordida aberta anterior, embora não sejam os únicos fatores etiológicos podendo estar relacionada a outros fatores como; padrão de crescimento, deglutição atípica, interposição lingual, além de patologias congênitas e adquiridas, e que é importante que se institua programas de prevenção dos hábitos de sucção não nutritiva para que esses não sejam fatores desencadeantes de alterações no desenvolvimento e crescimento das estruturas que compõe o sistema estomatognático.

17 17 CAPÍTULO II PREVALÊNCIA E NECESSIDADE DO DIAGNÓSTICO DA MORDIDA ABERTA ANTERIOR. A prevalência permite compreender o quanto é comum, ou rara, uma determinada doença ou situação numa população. É habitualmente usada em epidemiologia. Na área da saúde a prevalência ajuda o profissional a conhecer a probabilidade - ou risco - de um indivíduo sofrer de determinada doença. O conceito é também muito útil na elaboração e planificação de políticas e programas de saúde, uma vez que permite organizar os recursos existentes para os problemas de saúde mais importantes. A mordida aberta anterior é um problema de saúde pública por representar o terceiro problema odontológico 8 Os hábitos de sucção não-nutritiva de dedo, chupeta ou lábio podem causar alterações à

18 18 segundo os registros da Organização Mundial de Saúde, pois pode interferir negativamente na qualidade de vida, prejudicando a interação social e o bem estar psicológico dos indivíduos acometidos. 2.1 A prevalência da mordida aberta anterior. VALENTE et al. (1989) postularam que a relação incisal dos arcos dentais decíduos estabelece-se logo após a erupção dos molares decíduos. Devido a importância do conhecimento de relação incisal dos dentes decíduos e sua alteração com a idade, os autores propuseram investigar a prevalência da mordida aberta anterior em 120 crianças brancas, brasileiras, de ambos os gêneros com idade entre 2 a 6 anos das escolas pré-primárias de Ribeirão Preto. Foram selecionadas dentre aquelas que possuíssem dentição decídua completa e nenhum dente permanente irrompido. Crianças com ausência de dentes ou com dentes cariados foram excluídas da amostra. O exame dos arcos dentais, em oclusão cêntrica foi feito na própria escola, utilizando uma régua milimetrada para a medida das maloclusões. Os resultados mostraram 23,32% da amostra apresentavam mordida aberta anterior. SOARES et al. (1996) em seu artigo relata que o equilibro facial é de fundamental importância não só dentro da Ortodontia, mas também para as outras especialidades. Os autores avaliaram 261 crianças, na faixa etária de 5 a 8 anos, sendo 130 do gênero masculino e 131 do gênero feminino, com a finalidade de avaliar o tipo de maloclusão, a prevalência da mordida aberta anterior e hábitos de sucção. Das 261 crianças 86 crianças eram portadoras de mordida aberta anterior, sendo 41 do gênero masculino e 45 do gênero feminino e 130 (45,30%) das crianças apresentaram hábitos de sucção. Os autores concluíram que o tipo de maloclusão é independente do gênero, e quanto à persistência do hábito, observaram não haver o abandono de hábito de sucção em idades menores, o que acarretaria numa diminuição da mordida aberta anterior nos primeiros estágios da dentadura mista e que os escolares estudados preferem o hábito de sucção digital à chupeta. oclusão quando mantidos além dos quatro anos da criança.

19 19 BRANDÃO et al. (1996) iniciam o seu artigo dizendo que as maloclusões constituem o terceiro maior problema odontológico, segundo dados da Organização Mundial de Saúde e que poucos trabalhos têm tentado decifrar a ocorrência dos distúrbios da oclusão em crianças brasileiras. Com este propósito, os autores realizaram um trabalho de campo, onde examinaram 514 crianças, 285 do gênero masculino e 229 do gênero feminino, todas elas na fase de dentição decídua completa, variando entre 2 a 6 anos de idade. O resultado obtido foi de 15,2% da amostra examinada para a mordida aberta anterior. FARSI et al. (1996) investigaram a prevalência de hábitos bucais em 583 crianças da pré-escola de ambos os gêneros e o seu efeito sob a dentição decídua. Para o exame da amostra foi realizados um questionário e exame clínico. A prevalência de hábitos bucais foi de 48,36% com sucção digital tendo o maior índice. A maioria dos escolares que apresentavam sucção de chupeta largou o hábito durante os primeiros cinco anos de vida enquanto que aqueles que apresentavam sucção digital continuavam persistente ao hábito. Os resultados para crianças com sucção digital apresentaram maior prevalência para mordida aberta anterior do que crianças sem hábito bucal, sendo que a maior prevalência das maloclusões foi para a mordida aberta anterior. Para FERREIRA et al. (1997) publicaram um artigo, baseado em uma pesquisa de campo com uma amostra de 261 crianças entre zero a cinco anos de idade de ambos os gêneros com o objetivo de avaliar a prevalência de mordida aberta anterior na dentadura decídua, o grupo etário destas, a amplitude da mordida aberta e o número de crianças que faziam o uso da chupeta. A pesquisa foi realizada em seis creches municipais na cidade de Bento Gonçalves, RS. Os resultados mostraram uma prevalência de 45,2%, ou seja, 118 crianças apresentavam mordida aberta anterior. Destas, 84,7% tinham idade entre dois e cinco anos. A amplitude da mordida aberta anterior prevalente ficou entre 1,1mm e 5mm em 72% dos casos estudados e que 100% das crianças que apresentavam mordida aberta anterior tinham como hábito o uso de chupeta.

20 20 SERRA NEGRA et al. (1997) examinaram 357 crianças na faixa etária de 3 a 5 anos com dentição decídua completa com o objetivo de associar a forma de aleitamento com a instalação de hábitos bucais deletérios e conseqüentes maloclusões. Para a obtenção de informações sobre o desenvolvimento das crianças foram enviados questionários para as mães e posteriormente avaliados. Constatou-se que, há a associação do aleitamento natural com a não instalação de hábitos bucais viciosos, pois 86,1% das crianças que não apresentaram hábitos deletérios foram aleitadas por, no mínimo, seis meses. A associação de hábitos bucais com maloclusões foi significante, observou-se que as crianças com hábitos viciosos apresentaram, em maior número, mordida aberta anterior 31,9%. Os autores constataram que crianças com hábitos deletérios apresentam quartoze vezes mais chance de desenvolverem mordida aberta anterior. Concluíram que os hábitos bucais deletérios estão fortemente associados as maloclusões. TOMITA et al. (1998) realizaram um trabalho com 2139 crianças no Município de Bauru, SP, entre faixa etária de 3 a 5 anos de idade, de ambos os gêneros. O objetivo foi avaliar a relação entre hábitos bucais e maloclusão em pré-escolares. Uma amostra de 618 crianças apresentou resposta ao questionário sobre hábitos bucais e saúde infantil. Os resultados mostraram que a prevalência de maloclusão foi de 51,3% para o gênero masculino e 56,9% para o gênero feminino, sem variação quanto ao gênero. Entre as crianças com o hábito de sucção de chupeta e de sucção digital, 81,2% e 66,6% respectivamente tinham anomalia de oclusão. A maior prevalência de mordida aberta anterior foi verificada no grupo etário de três anos, decrescendo significantemente com a idade. Os pesquisadores constataram que os hábitos bucais devem merecer a atenção do profissional sempre que perdurem ou se manifestem em crianças com idade acima de três anos, porque os efeitos dos hábitos existentes antes dessa idade, podem sofrer um processo de correção espontânea na maioria dos casos, desde que, a criança abandone o hábito bucal. ENCARNAÇÃO (2000) publicou trabalho de pesquisa para verificar a freqüência da mordida aberta anterior em relação à idade, ao gênero, bem

21 21 como averiguar os hábitos e disfunções orofaciais que estão ligados à etiologia desta maloclusão. O presente estudo baseou-se no exame clínico de 232 crianças de ambos os gêneros, com faixa etária entre dois e seis anos de idade, pertencentes à rede de ensino público: Centro Educacional Infantil Cecília Meirelles, cidade de Vitória ES; e nas respostas obtidas através de questionários distribuídos aos pais e responsáveis destas crianças. Os resultados da pesquisa mostraram que das 232 crianças examinadas, 66 apresentavam mordida aberta anterior relacionada com hábitos bucais deletérios. A mordida aberta anterior não apresentou diferença significativa em sua freqüência quanto ao gênero e observou-se que havia um decréscimo na freqüência desta maloclusão de acordo com o aumento da idade. THOMAZINE et al. (2000) em pesquisa de campo estimaram a prevalência de mordida aberta em escolares da rede municipal de Campinas com amostra de 524 crianças de ambos os gêneros, com idade entre 6 e 9 anos. Os resultados apontaram que 34,10% da amostra possuíam algum tipo de maloclusão. 71 crianças apresentaram mordida aberta. Dos 71 casos de mordida aberta, observou maior prevalência no gênero feminino. Estudando a distribuição de mordida aberta quanto à idade, encontrou-se maior prevalência entre as crianças de seis anos (25,58%), seguida das crianças de sete anos (22,63%), oito anos (22,04%) e nove anos (11,32%). Os autores constataram diminuição da prevalência de mordida aberta com o desenvolvimento do indivíduo, deixando evidente a redução desta anomalia na evolução da dentadura humana da fase temporária à permanente. Os pesquisadores concluíram dizendo que na literatura há uma corrente de estudiosos que defendem a autocorreção da mordida aberta e que os profissionais odontopediatras devem buscar restabelecer a normalidade da oclusão, evitando a instalação de maloclusões mais complexas. Segundo ZUANON et al. (2000) avaliaram a prevalência de hábitos bucais na instalação de maloclusões na dentadura decídua de crianças de 3 a 5 anos de idade numa amostra de 329 crianças. Após o exame pôde-se observar que das 194 crianças que possuíam hábito de sucção, 76,80% apresentaram alterações de oclusão. Destas 61,34% eram portadoras de

22 22 mordida aberta anterior. Os autores constaram que a mordida aberta anterior é a relação mais comum em crianças de 3 a 5 anos, estando muitas vezes relacionadas ao hábito de sucção e que as alterações de oclusão também podem ocorrer em crianças livres de hábitos, porém em menor porcentagem. MORAES et al. (2001) em uma pesquisa de campo verificaram a prevalência de mordida aberta em uma amostra de 989 crianças, de ambos os gêneros, entre 2 a 5 anos de idade. Como critérios de inclusão, apenas foram selecionadas para compor a amostra as crianças que apresentassem dentição completa e que tivesse o termo de consentimento Livre e Esclarecido assinado pelos seus pais. Constatou-se que 396 (59,95%) crianças portavam mordida aberta. Das crianças com mordida aberta anterior 143 eram portadoras do hábito de sucção de chupeta (37,14%). Os autores verificaram elevado número de crianças que apresentaram maloclusão na dentição decídua, particularmente a mordida aberta, estando esta comumente relacionada à sucção de chupeta. DOLCI et al. (2001) examinaram 444 crianças de 2 a 6 anos, para avaliar a prevalência dos efeitos do hábito de sucção no desenvolvimento normal da dentadura decídua, da cidade de Porto Alegre- RS. A amostra foi classificada em: não-suctores e suctores. Os resultados indicaram que as crianças do grupo dos suctores corresponderam a (38,51%) da amostra estudada. Para este grupo a mordida aberta anterior foi de 104 (65,4%). O grupo dos não suctores corresponderam a (61,48%) da amostra. Deste grupo 33 crianças (38,82%) apresentaram mordida aberta anterior. Os autores concluíram na pesquisa de campo que a presença do hábito de sucção está relacionado com a presença de maloclusões. A sucção de chupeta teve um efeito mais intenso sobre o desenvolvimento normal da dentadura decídua, quando comparada com a sucção digital. SANTANA et al. (2001) realizaram pesquisa com 216 crianças na cidade de Aracaju, com objetivo de avaliar a prevalência da mordida aberta anterior e hábitos bucais indesejáveis em escolares da rede pública e particular de 3 a 6 anos incompletos de ambos os gêneros. Para o presente trabalho, foram selecionadas crianças que apresentavam exclusivamente dentição

23 23 decídua completa e ausência de lesões de cárie extensas que impossibilitavam a verificação do arco dentário. Os resultados mostraram a presença de hábito bucal associado com a mordida aberta anterior em 29,8% e 14,7 % das crianças que não tinham hábito bucal, mas apresentavam mordida aberta anterior. LÓPEZ et al. (2001) avaliaram a prevalência da mordida aberta anterior para a dentadura decídua na faixa etária de 3 a 5 anos. A amostra foi composta de 567 crianças, sendo 294 do gênero masculino e 273 do gênero feminino. A seleção das escolas foi feita aleatoriamente através de um sorteio que reuniu escolas de diferentes bairros. Após, foi elaborada uma carta de consentimento dirigida aos pais das crianças, e apenas aquelas cujos pais consentiram o exame participaram do estudo. Neste estudo, os autores obtiveram um índice de mordida aberta anterior de 38, 80%, próximo a valores encontrados por outros pesquisadores que investigaram a mordida aberta em habitantes do continente americano em contraste a países africanos, onde estudos trazem valores inferiores a 1% para a mordida aberta anterior, o que pode ser justificado por apresentarem hábitos orais diferentes. 2.2 A importância do diagnóstico precoce. Definir o tipo de tratamento preventivo de uma maloclusão recai essencialmente sobre o correto diagnóstico do caso. Para minimizar os desvios da oclusão, devem-se adotar medidas preventivas e interceptoras bastante precocemente, tendo em vista que os problemas oclusais podem se manifestam nos primeiros anos de vida do infante. A indicação para a intervenção dos desvios da normalidade devem ser definida pelo profissional após exame clínico e conhecimento da existência de impacto negativo da maloclusão sobre a qualidade de vida do indivíduo na dentadura decídua. Nesse sentido, a estética facial tem sido considerada um determinante significativo quanto à valoração e às atribuições entre a interação que se dá entre os indivíduos e o olhar social.

24 24 A maloclusão é uma das alterações que prejudicam a estética facial, sendo considerada um problema de saúde pública. Essa apresenta alta prevalência e pode interferir negativamente na qualidade de vida, afetando a qualidade de vida diária dos acometidos. Os autores pesquisados nessa revisão bibliográfica destacaram a importância do diagnóstico e medidas preventivas precoce, porque na grande maioria das vezes não há a auto correção da mordida aberta anterior, se os fatores etiológicos não forem removidos ou se não sofrerem a intervenção precisa por um profissional em tempo oportuno. BASTOS et al. (1992) concluíram afirmando que as maloclusões do tipo mordida aberta anterior quando não tratadas adequadamente podem acarretar sérias alterações no aspecto estético do paciente e nas funções orofaciais, levando inclusive a condições psicológicas desfavoráveis, tornando imprescindível um diagnóstico precoce dessas alterações para que o profissional possa intervir em tempo oportuno, restabelecendo o equilíbrio das funções e proporções faciais. BONI et al. (1997) avaliaram o comportamento da mordida aberta anterior, após a remoção do hábito de sucção em 20 crianças de 4 a 6 anos de idade, de ambos os gêneros, portadores de hábito de sucção de chupeta e ou mamadeira que apresentavam a maloclusão. Os pacientes foram submetidos ao método de conscientização e de reforço positivo, com a finalidade de remoção do hábito de sucção. Os autores constataram diminuição ou mesmo fechamento da mordida aberta anterior, após o abandono do hábito de sucção de chupeta e ou mamadeira, através do método de conscientização e reforço positivo. TOMITA et al. (1998) verificaram que a chupeta é um fator de risco à maloclusão de maior intensidade que a sucção digital por ser um bem de consumo de preço reduzido, amplamente acessível à população e que sua utilização é estimulada pelos pais, frente ao choro infantil, e que, sociedades onde a chupeta não está disponível apresentam menores taxas de maloclusão que aquelas que utilizam. Os pesquisadores constataram que os hábitos bucais devem merecer a atenção do profissional sempre que perdurem ou se

25 25 manifestem em crianças com idade acima de três anos, porque os efeitos dos hábitos existentes antes dessa idade, podem sofrer um processo de correção espontânea na maioria dos casos, desde que, a criança abandone o hábito bucal. ALVES et al. (1999) afirmaram que o objetivo principal do hábito é identificá-lo, pelo exame clínico, observação direta e anamnese e como o hábito se torna uma atitude mental inconsciente, é então razoável, que o tratamento se faça com o uso de dispositivo que permita a conscientização do ato. Quanto ao controle dos hábitos, os autores enfatizam a importância de um diagnóstico de causa precisa e observação das alterações para conduzir de maneira favorável o tratamento, com ajuda ou não de profissionais de outras áreas como fonoaudiólogos, psicólogos e psicoterapeutas. CARVALHO (2000), ZUANON et al. (2000), DOLCI et al. (2001) sugerem que a remoção do hábito deva ocorrer o mais cedo possível, visando impedir a perpetuação da mordida aberta anterior, permitindo com a remoção do hábito à sua auto correção. Para SIQUEIRA et al. (2002) as maloclusões constituem grandes desafios aos profissionais da Odontologia e dentre todos os tipos de maloclusões, a mordida aberta anterior é de grande prevalência em crianças principalmente naquelas portadoras de hábitos bucais deletérios. Os autores concluíram, com base nos resultados, afirmando que a intensidade e a freqüência são fundamentais para a instalação desta maloclusão, sendo necessário orientação às mães e ou responsáveis com relação ao uso da chupeta, para evitar ou minimizar o estabelecimento da mordida aberta anterior. Para o estudo da prevalência que nos permite compreender o quanto é comum, ou rara, uma determinada doença ou situação numa população, encontramos em SANTANA et al. (2001) e SIQUEIRA et al. (2002) 14,7% e 71% respectivamente sua maior e menor prevalência, corroborando academicamente de que a prevalência dependerá da intensidade, frequência e duração do hábito bucal deletério para cada população estudada. Como a mordida aberta anterior pode haver várias causas como fator etiológico, tendo

26 26 a sucção de chupeta e dedo a causa mais comum, há que se considerar também a presença de outros profissionais fonoaudiólogos, psicólogos, otorrinolaringologista no tratamento, juntamente com o cirurgião-dentista, que irão propor através do diagnóstico preciso e em tempo oportuno a resolutividade dessa maloclusão. CAPÍTULO III A SAÚDE BUCAL NO PSF Nos primeiros anos de implantação do Sistema Único de Saúde, este sistema não encontrou respaldo nas políticas governamentais e o aporte de recursos necessários ao desenvolvimento deste processo não foi realizado, agravando a crise do modelo assistencial que perdurava desde os anos 80. Para RONCALLI (2000) apud PEREIRA (2007) o modelo de assistência à saúde que ainda predominava no País caracterizava-se pela prática hospitalocêntrica, individualista e de alto custo gerando alto grau de insatisfação em gestores, profissionais de saúde e usuários do sistema. Desta forma, a rede básica de saúde, constituída pelos centros, postos e unidades básicas de saúde se encontrava desqualificada e os níveis seguintes de atenção secundário e terciário se tornavam à porta de entrada do sistema. Deste modo, para reorganizar a prática da atenção à saúde em novas bases e substituir o modelo tradicional levando a saúde para mais perto das famílias foi criado o Plano de Saúde da Família. O plano de Saúde da Família teve seu início em 1994 para dar seqüência à estratégia de Saúde da Família que começou com o Programa de agentes comunitários de Saúde em 1991, o qual tinha como unidade de ação a família e na época já apresentava bons resultados, particularmente na redução dos índices de mortalidade infantil. Segundo o Ministério da Saúde a estratégia do PSF tem como base os princípios do SUS; integralidade, universalidade, descentralização e

27 27 participação da comunidade, sendo que a estruturação operacional se dá a partir da Unidade Básica de Saúde da Família e que apresenta como característica a integralidade e hierarquização, isto significa dizer que, a Unidade de Saúde da Família está inserida no primeiro nível de ações e serviços do sistema local de assistência, denominado atenção básica. Deve estar vinculada à rede de serviços, de forma que se garanta atenção integral aos indivíduos e famílias e que sejam asseguradas à referência e a contra referência para clínicas e serviços de maior complexidade, sempre que o estado de saúde da pessoa assim exigir. O trabalho de equipes da Saúde da Família é o elemento-chave para a busca permanente de comunicação e troca de experiências e conhecimentos entre os integrantes da equipe e desses com o saber popular do Agente Comunitário de Saúde. As equipes são compostas, no mínimo, por um médico de família, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e 6 agentes comunitários de saúde. Quando ampliada conta ainda com: um dentista, um auxiliar de consultório dentário e um técnico em higiene dental. Cada equipe se responsabiliza pelo acompanhamento de, no máximo, 4 mil habitantes, sendo a média recomendada de 3 mil habitantes de uma determinada área, e estas passam a ter co-responsabilidade no cuidado à saúde. A atuação das equipes ocorre principalmente nas unidades básicas de saúde, nas residências e na mobilização da comunidade, caracterizando-se: como porta de entrada de um sistema hierarquizado e regionalizado de saúde. 3.1 A importância da prevenção precoce da maloclusão. Entende-se por prevenção conjunto de ações que visam evitar a doença na população, removendo os fatores causais, ou seja, visam à diminuição da incidência da doença. Como cirurgião dentista, atuando na área de odontopediatria no setor público e como ortodontista na área privada há mais de dez anos, tenho

28 28 presenciado relatos de pessoas que sofreram ou sofrem diariamente com o estigma da diferença por possuírem os dentes fora do padrão coletivo, socialmente aceito. Não é raro mães virem à Unidade Básica de Saúde ou à clínica particular com os filhos, sofrendo algum tipo de discriminação nas escolas com o rótulo de serem chamadas de Mônica personagem de história em quadrinhos criado por Mauricio de Sousa no ano de 1959, ou; que o amiguinho da escola identifica o filho como boquinha de peixe. Como conseqüência do conflito social as mães dizem: meu filho parou de sorrir, ou quando sorri põe a mão sobre o rosto como, tentando esconder-se de si mesmo, ou; o rendimento e a atenção na escola caíram, ou mais grave; ele não quer mais freqüentar a escola. Sob uma perspectiva sociológica perversa, o aluno foi identificado, classificado e sob ele exercido o controle da diferença, produzido pela desigualdade do olhar etnocêntrico 9. Muitas dos casos clínicos do dia-a-dia presenciados por mim e a revisão bibliográfica do tema por nós abordado destacaram que a maioria das mordidas abertas anteriores podem ser facilmente corrigida através de uma simples prevenção ou intervenções precoces durante a fase de desenvolvimento da oclusão dental, evitando ou minimizando dessa maneira conflitos sociais futuros nos lares e na vida civil. Os indivíduos com melhor aparência dental são considerados pelos seus pares como mais inteligentes, além de mais bonitos, em relação às pessoas que apresentam algum tipo de problema oclusal, principalmente as faces com posicionamento incorreto dos incisivos (BALSWIN, 1908). KEROSUO et al. (1995) relataram que, em um júri simulado, as pessoas com aparência facial melhor foram consideradas menos culpadas ou merecedoras de uma pena mais leve, quando comparadas com pessoas cujas faces eram consideradas pobres em estética. O impacto psicológico provocado por certas maloclusões é tanto maior quanto mais severo for o problema, sempre evocando nas pessoas uma tendência a se tornarem 9 Etnocentrismo é um conceito antropológico, segundo o qual a visão ou avaliação que um indivíduo ou grupo de pessoas faz de um grupo social diferente do seu é apenas baseada nos valores, referências e padrões adotados pelo grupo social ao qual o próprio indivíduo ou grupo fazem parte.

29 29 caricaturas, ridículas aos olhos alheios e um estímulo às provocações. Essa agressão psicológica pode causar desordens no comportamento e desajustes na personalidade. E essas pessoas seriam mais resignadas e estóicas, comportando-se mais passivamente diante das situações desfavoráveis, como se as agressões sociais as moldassem e as mobilizassem. MACIEL et al. (2003) afirmaram que sob o aspecto social e cultural as maloclusões podem ser incluídas entre as alterações bucais que mais interferem na qualidade de vida da população, pois afetam a estética facial, causam prejuízos à mastigação, à fala e à interação social e diminuem o sentido de bem estar. Entre as crianças, a percepção das desfigurações dentofaciais é extremamente relevante nos relacionamentos interpessoais, até mais do que as outras deficiências físicas. Para os autores as questões culturais são decisivas neste aspecto, pois crianças e adultos têm uma tendência maior de rejeição a problemas crânio faciais que, por exemplo, ao uso de uma cadeira de rodas ou outras deformidades. Estudos no campo da psicossociologia indicam que a atratividade da face é fator preponderante na interação social. As pessoas com melhor aparência facial são consideradas mais atrativas, mais amistosas e com maior facilidade de iniciar um relacionamento afetivo. E há evidências do efeito que a região oral detém sobre a estética facial como um todo. SHAW (1991), apud MACIEL (2003) et al. relatou que é de grande importância uma infância satisfatória com relações normais entre os colegas, para que se tenha uma vida futura com sucesso social e equilíbrio emocional. A rejeição por seus pares pode influenciar toda a vida futura da criança. Uma aparência facial particularmente influenciada pelos dentes, que evoque julgamentos sociais desfavoráveis, é muito importante para a estabilidade psicológica da criança, pois pode impor a ela situações que a marcarão. Não há dúvidas de que uma política pública de saúde bucal no PSF que inclua a prevenção deva levar em conta os aspectos psicológicos, sociais e culturais, garantindo e protegendo as crianças de estigmas que as desigualdades socioculturais podem ocasionar pela falta de acesso à

30 30 informação aos pais e ou responsáveis às crianças em fase de crescimento do uso prolongado de chupeta após os três anos de idade. 3.2 O desafio de mudar a prática. Processo saúde doença 10 é dinâmico. Há, portanto, várias variáveis que podem determinar o início do desenvolvimento da maloclusão ainda no estágio inicial do desenvolvimento oclusal. Medidas preventivas além de ter o custo menor em relação às medidas curativas são capazes de intervir no processo saúde doença antes mesmo do aparecimento de uma possível maloclusão. A mordida aberta anterior que é um tipo de maloclusão que pode se desenvolver nos primeiros anos de vida tem como etiologia principal, o uso de chupetas, uma invenção cultural ou hábitos bucais deletérios. Constatou-se na bibliografia pesquisada que ao nascer, a criança tem desenvolvido um padrão de reflexo de sucção, que é satisfeito no peito materno. Se esta necessidade não for suprida, poderá resultar em hábitos bucais deletérios, produzindo desvios do desenvolvimento normal da oclusão e que, há a associação do aleitamento natural com a não instalação de hábitos bucais viciosos. Crianças que não apresentam hábitos deletérios foram aleitadas por, no mínimo, nos primeiros seis meses de vida. Há que se considerar também que uso da chupeta ultrapassa a prática da sucção digital, que se deve em parte, à postura dos pais como meio de acalmar e controlar a ansiedade e os distúrbios emocionais de seus filhos. Como a frequência, a duração e a intensidade do hábito Tríade de Graber estão diretamente relacionados como o início da etiologia e à perpetuação dessa maloclusão, sendo o uso da chupeta não ortodôntica consideravelmente a mais prejudicial às anomalias dentárias do que a sucção digital. A intervenção desse processo no PSF requer reformulação na política pública ao acesso à informação, por parte do usuário quanto aos danos causados pelo uso da chupeta após os três anos, como também a 10 O processo saúde-doença é uma expressão usada para fazer referência a todas as variáveis que envolvem a saúde e a doença de um indivíduo ou população e considera que ambas estão interligadas e são conseqüência dos mesmos fatores. De acordo com esse conceito, a determinação do estado de saúde de uma pessoa é um processo complexo que envolve diversos fatores.

31 31 necessidade das mães amamentarem seus filhos até os seis meses de vida do infante. A saúde bucal preventiva no PSF é de fácil aplicabilidade prática, têm baixo custo operacional e não requer a utilização de nenhum aparelho ortodôntico, sendo, na realidade, uma prevenção que pode ser realizada pela própria equipe do PSF, seja nas Unidades Básicas de Saúde ou nos domicílios, promovendo atividades educativas e preventivas em saúde bucal. O grande desafio que temos à frente é que durante anos a assistência à saúde que predominou no Brasil caracterizou-se por uma prática hospitalocêntrica, individualista e de alto custo, gerando alto grau de insatisfação entre os usuários e o sistema. Práticas e intervenções fortemente marcada por medidas curativas ao invés da preventiva. O problema a enfrentar é estrutural que não se muda de um dia para o outro. Como proposta para o impasse na saúde pública foi criado o Programa de Saúde da Família implantado pelo SUS que teve início em 1994 como forma de reorganizar a prática da atenção à saúde básica em novas bases, substituindo o modelo tradicional, levando a saúde para mais perto as famílias brasileiras. Além de ser necessária a continuidade da expansão do número de Equipes de Saúde Bucal no PSF, é premente a melhor qualificação dos profissionais que atuam nestas equipes com o objetivo de levar educação preventiva necessária às principais intercorrências que acometem o sistema estomatognático.