R E L A T Ó R I O D E E S T Á G I O

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2 Escola Superior de Saúde Instituto Politécnico da Guarda R E L A T Ó R I O D E E S T Á G I O ANA CRISTINA VALENTE GONÇALVES RELATÓRIO PARA A OBTENÇÃO DO GRAU DE LICENCIADO EM FARMÁCIA fevereiro/2014 Gesp

3 Escola Superior de Saúde Instituto Politécnico da Guarda CURSO FARMÁCIA - 1º CICLO 4º ANO / 1º SEMESTRE RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONAL I ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA ANA CRISTINA VALENTE GONÇALVES ORIENTADOR: ANDRÉ RICARDO TOMÁS DOS SANTOS ARAÚJO PEREIRA SUPERVISOR: JOÃO PAULO SARAIVA fevereiro 2014 Gesp

4 SIGLAS/ ABREVIATURAS ANF Associação Nacional de Farmácias CCRM Centro de Conferencia de Receituário da Maia CNP Código Nacional do Produto CTT Correios Telefone e Telegrama DCI Denominação Comum Internacional DL Decreto-Lei FC Farmácia Comunitária FEFO First Expired, First Out FIFO First In, First Out FP Farmacopeia Portuguesa IMC Índice de Massa Corporal INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. IRS Imposto Sobre Rendimento de Pessoas Singulares IVA Imposto de Valor Acrescentado MNSRM Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica MSRM Medicamentos Sujeitos a Receita Médica MSRME Medicamentos Sujeitos a Receita Médica Especial PIC Preço Impresso na Cartonagem PMA Preço Máximo Autorizado PNV Plano Nacional de Vacinação PVP Preço de Venda ao Público RAM Reação Adversa Medicamentosa SIGREM Sistema Integrado de Gestão de Resíduos de Embalagens de Medicamentos SNF Serviço Nacional de Farmacovigilância SNS Serviço Nacional de Saúde TDT Técnico de Diagnóstico e Terapêutica TF Técnico de Farmácia

5 Inicialmente gostaria de agradecer ao Dr. José de Almeida, proprietário da Farmácia Central a oportunidade de estagiar nesta farmácia. Gostaria igualmente de agradecer ao Dr. João Saraiva por se ter disponibilizado a ser meu supervisor, e a toda a restante esquipa pela simplicidade como me receberam, por tudo o que me ensinaram, pela confiança que depositaram em mim, a simpatia, o auxílio e a boa relação que construímos. Também agradeço ao supervisor de estágio André Araújo pelo apoio concedido. A todos, um sincero Obrigada

6 A educação é um processo social, é desenvolvimento. Não é a preparação para a vida, é a própria vida. John Dewey

7 ÍNDICE INTRODUÇÃO 8 1.PAPEL DO TÉCNICO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA FARMÁCIA CENTRAL ABORDAGEM HISTÓRICA E LOCALIZAÇÃO RECURSOS HUMANOS ESPAÇO FÍSICO SISTEMA INFORMÁTICO E EQUIPAMENTOS Sistema informático Sifarma GESTÃO E APROVISIONAMENTO Fornecedores PROCESSAMENTO DE ENCOMENDAS RECEÇÃO DE ENCOMENDAS Ficha do produto ARMAZENAMENTO E CONSERVAÇÃO CONFERÊNCIA DOS PRAZOS DE VALIDADE DEVOLUÇÃO DE PRODUTOS DISPENSA DE ESPECIALIDADES FARMACÊUTICAS E RESTANTES PRODUTOS DISPENSA DE MEDICAMENTOS SUJEITOS A RECEITA MÉDICA MEDICAMENTOS SUJEITOS A RECEITA MÉDICA ESPECIAL DISPENSA DE ESPECIALIDADES FARMACÊUTICAS DE USO VETERINÁRIO DISPENSA DE MEDICAMENTOS MANIPULADOS DISPENSA DE PRODUTOS FARMACÊUTICOS INSERIDOS NO PROTOCOLO DA DIABETES SUBSISTEMAS DE SAÚDE E ENTIDADES COMPARTICIPADORAS FATURAÇÃO... 29

8 4.7.1 Devolução de Receituário DISPENSA DE MEDICAMENTOS NÃO SUJEITOS A RECEITA MÉDICA FARMACOTECNIA PREPARAÇÃO DE MEDICAMENTOS MANIPULADOS OUTROS CUIDADOS DE SAÚDE PRESTADOS PELA FARMÁCIA AVALIAÇÃO DE PARÂMETROS BIOQUÍMICOS E FISIOLÓGICOS VALORMED OUTRAS ATIVIDADES REALIZADAS FARMACOVIGILÂNCIA CONCLUSÃO BIBLIOGRAFIA... 40

9 ÍNDICE DE ANEXOS ANEXO A EXEMPLO DE FATURA... i ANEXO B EXEMPLO DE GUIA DE REMESSA... ii ANEXO C IMPRESSO PARA CONTROLO DE PRAZOS DE VALIDADE... iii ANEXO D - MODELO DA RECEITA MÉDICA INFORMATIZADA... iv ANEXO E MODELO DE RECEITA MÉDICA MANUSCRITA... v ANEXO F DOCUMENTO DE REQUISIÇÃO DE PSICOTRÓPICOS E ESTUPEFACIENTES... vi ANEXO G DOCUMENTO DE FATURAÇÃO... vii

10 INTRODUÇÃO O presente relatório surge no âmbito da realização do Estágio Profissional I, inserido no plano curricular, do primeiro semestre, do quarto ano do Curso de Farmácia 1º ciclo, da Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico da Guarda, e tem como objetivo descrever as atividades elaboradas nesta atividade curricular. O Estágio Profissional I foi realizado na Farmácia Comunitária (FC) Central da Guarda, em que o docente Orientador foi o Dr. André Araújo e o Dr. João Saraiva desempenhou o papel de Supervisor no local de estágio. Este teve a duração de 490 horas distribuídas de acordo com o horário do local de estágio, desde o dia 01 de outubro de 2013 até ao dia 17 de janeiro de O estágio é uma etapa de grande importância durante a formação pois permite a aprendizagem no seio de uma equipa de saúde e a proximidade com o utente, tendo por base os conhecimentos e competências adquiridas. O Estágio Profissional I é uma atividade na qual a aprendizagem decorre em contexto real e como tal deve ser encarada como de Integração à Vida Profissional na profissão de Técnico de Farmácia (TF). Para tal devem ser demostradas as competências em diferentes áreas de atuação. Inicialmente foram propostos um conjunto de objetivos, gerais e específicos, que se pretendem alcançar com a realização do Estágio Profissional I, que são: reconhecer a Farmácia como entidade prestadora de cuidados de saúde, e caraterizá-la quanto ao espaço, equipamento e recursos humanos; descrever o circuito do medicamento, matérias-primas e outros produtos de saúde; caracterizar a aplicação informática e relacioná-la com as áreas funcionais da Farmácia; interpretar prescrições médicas; identificar os motivos que desencadeiam as devoluções; aplicar os conhecimentos teóricos e teórico-práticos em momentos de execução; avaliar e executar as técnicas e métodos de acordo com os recursos disponíveis e aplicar normas de higiene/limpeza e desinfeção. Deste modo o estágio realizado compreendeu a execução de determinadas atividades planeadas tais como: Visita às diferentes áreas da Farmácia; Receção e conferência de encomendas; Elaboração de encomendas e sua transmissão; Arrumação técnica dos medicamentos e outros produtos de saúde; Participação nos vários processos de registo desde a entrada até à dispensa de medicamentos Psicotrópicos e Estupefacientes; Aviamento da receita médica e informação ao doente; 8

11 Dispensa de Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM); Dispensa de medicamentos com e sem receita médica através do sistema informático; Dispensa de Medicamentos Sujeitos a Receita Médica Especial (MSRME); Controlo de prazos de validade; Recolha de medicamentos para devolução à VALORMED; Preparação de Manipulados de acordo com as Boas práticas de preparação de Manipulados. Tendo por base todas estas atividades realizadas no Estágio Profissional I, o presente relatório tem como objetivo descrever o modo como foram alcançadas todas as atividades planeadas. O documento elaborado encontra-se dividido por capítulos tendo em conta as tarefas distintas que foram realizadas. Inicialmente, a introdução onde apresento o plano do estágio, objetivos pretendidos e atividades realizadas. Seguidamente, uma perspetiva histórica e localização da Farmácia Central e a sua organização/estrutura. No desenvolvimento, apresento o funcionamento da farmácia de acordo com o circuito do medicamento e a organização (compreendendo etapas como a gestão e aprovisionamento, dispensa, farmacotecnia e farmacovigilância). Durante todas estas etapas será apresentada uma reflexão relativamente ao decorrer do estágio e à aprendizagem adquirida. Por fim e como última parte do meu trabalho surge a conclusão em que farei uma síntese do que foi referido anteriormente e a postura do TF relativamente às atividades desempenhadas ao nível da FC. Para a elaboração deste relatório utilizarei a metodologia exploratória-descritiva, baseando-me nos procedimentos internos do local de estágio, nos conhecimentos teóricopráticos aprendidos durante o período de curso e na informação fornecida pelos profissionais que me acompanharam. 9

12 1. PAPEL DO TÉCNICO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA A FC deve ser um espaço que assegure a prestação de serviços aos utentes, conferindo assim uma atividade de saúde e de interesse público [1]. O TF faz parte de um grupo de profissionais denominado Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica (TDT) e tem como dever, o desenvolvimento de atividades no circuito do medicamento, tais como análises e ensaios farmacológicos; interpretação da prescrição terapêutica e de fórmulas farmacêuticas, sua preparação, identificação e distribuição, controlo da conservação, distribuição e stocks de medicamentos e outros produtos, informação e aconselhamento sobre o uso do medicamento, segundo Decreto-Lei (DL) n.º 261/93 de 24 de Julho [2]. Ao nível da FC é de extrema importância dar o devido valor ao consumo de medicamentos, nomeadamente valorizando o fato deste ser utilizado para proporcionar uma melhoria ou manutenção da saúde e da qualidade de vida, possibilitando assegurar a terapêutica e satisfação por parte dos utentes [3;4]. Assim o TF deverá acompanhar o utente do modo mais correto e se necessário encaminhá-lo para outro profissional de saúde após compreender as suas necessidades. O TF tem também o dever de sigilo, tendo sempre em conta as regras de ética e deontologia no sentido de alcançar o melhor desempenho da sua atividade profissional [4]. 10

13 2. FARMÁCIA CENTRAL A Farmácia Comunitária caracteriza-se pela prestação de cuidados de saúde com elevada diferenciação técnico-científica, com o objectivo de servir a comunidade com a maior qualidade. As actividades nesta realizada dirigem-se ao medicamento e ao utente [1] ABORDAGEM HISTÓRICA E LOCALIZAÇÃO A Farmácia Central, com mais de cem anos de existência, situa-se na rua Alves Roçadas, no centro histórico da cidade da Guarda, junto a praça dos táxis. Esta encontra-se numa zona privilegiada na cidade, e deste modo é favorecida com uma diversidade de grupos de utentes, desde os mais idosos que maioritariamente corresponde aos utentes fidelizados, até aos mais jovens. Esta variação de utentes permite uma necessidade de adaptação e um desafio diário para os profissionais de saúde RECURSOS HUMANOS Os recursos humanos são a base de uma instituição, pois o modo como estes se empenham e realizam as suas tarefas irá condicionar a qualidade dos serviços prestados. Ao nível farmacêutico o bom desempenho da equipa de trabalho apresenta um papel fulcral para a ligação com o utente. O corpo técnico da Farmácia Central é constituído pelo Proprietário e Diretor Técnico, Dr. José de Sousa Almeida, por um Farmacêutico adjunto e por três ajudantes Técnicos. O trabalho de equipa possibilita de uma forma notória a qualidade de prestação de cuidados ao utente ESPAÇO FÍSICO Espaço Exterior A farmácia é facilmente identificável a partir do exterior, uma vez que este possui uma cruz verde luminosa colocada perpendicularmente ao edifício e também uma placa com a sua designação, de acordo com o DL n.º 307/2007, de 31de agosto. Existe também uma inscrição identificativa na qual consta nome da farmácia e a sua direção técnica [4]. Na porta da farmácia estão afixadas algumas informações aos utentes, tais como o horário de funcionamento habitual, de segunda a sexta-feira das 08:55 às 19 horas e aos sábados das 08:55 às 13 horas. Na porta encontra-se ainda afixado a farmácia que se encontra de serviço em determinado dia, ao abrigo do DL n.º 53/2007, de 8 de março [5]. Estes horários são estabelecidos entre as farmácias da cidade da Guarda com o objetivo de assegurar a prestação de serviços aos utentes. 11

14 No exterior é ainda possível observar duas montras, uma na lateral e a outra na frontaria da farmácia. As montras devem ser entendidas pelo ponto de vista comercial, devendo ser renovadas regularmente tendo em conta a estação, época festiva e promoções. Espaço interior De acordo com o 2º artigo do Anexo I da deliberação nº 2473/2007, de 28 de novembro, são definidas as áreas e a divisões mínimas obrigatórias para a farmácia de oficina. Deste modo, as farmácias devem dispor de uma sala de atendimento ao público, armazém, laboratório, instalações sanitárias e gabinete de atendimento personalizado [6]. A Farmácia Central não segue estas orientações jurídicas, uma vez que a data da sua construção compreende cerca de cem anos de existência, não sendo cometida qualquer infração. Ainda assim, dispõe de um espaço que permite satisfazer as necessidades adjacentes a uma farmácia, sendo essencialmente dividida em duas partes. A parte anterior é constituída pela sala de atendimento ao público, e a parte posterior pelo escritório/biblioteca, zona de receção de encomendas, quarto, laboratório, armazém e instalações sanitárias. Sala de atendimento ao público Este espaço é um local pequeno mas organizado de forma eficaz. É composto por dois balcões de atendimento nos quais é possível expor produtos aos quais se pretende dar destaque. Existem também dois terminais informáticos, providos com impressora destinandose ao atendimento em geral e uma caixa registadora comum aos dois balcões. No espaço de atendimento encontram-se ainda um banco de espera para os utentes, uma balança que permite a determinação do Índice de Massa Corporal (IMC), o peso corporal (Kg) e a altura (cm). Em toda a zona de atendimento pode-se encontrar, em vitrines com portas de vidro, produtos da área da dermocosmética, dietéticos, puericultura, suplementos alimentares, complexos vitamínicos e de higiene oral. Estão também nesta área ao dispor dos utentes informação gratuita sob a forma de folhetos e revistas. Na parte de trás do balcão existe um móvel de gavetas deslizantes destinadas à arrumação de medicamentos/especialidades farmacêuticas. Estes são primeiramente organizados por forma farmacêutica e depois por ordem alfabética do nome comercial de cada medicamento. Assim, pode-se encontrar nestes módulos ordenadamente: formas farmacêuticas de aplicação parenteral; formas farmacêuticas orais sólidas como comprimidos, cápsulas, drageias, granulados entre outras; formas farmacêuticas de aplicação tópica; formas farmacêuticas de aplicação nas mucosas tais como colírios, pomadas oftálmicas e 12

15 supositórios. Existem também gavetas destinadas ao armazenamento de outros produtos como chás, papas e produtos de placa dentária. Zona de receção de encomendas Esta zona é composta por um balcão em que se encontra um computador, o posto principal ao qual estão ligados os terminais localizados na sala de atendimento. Em ligação a este computador encontra-se uma impressora comum, uma impressora térmica para a impressão de código de barras e um terminal de leitura ótica de código de barras. É ainda possível encontrar nesta área os terminais telefónicos e de fax. Os dossiers de arquivo de faturas, guias de devolução e outros são guardados em prateleiras localizadas neste local. Existem também, no espaço referido, um frigorífico destinado à arrumação de produtos termolábeis, cuja conservação deverá ser feitas a baixas temperaturas e alguns armários, nos quais se faz a arrumação de medicamentos para uso veterinário (uma vez que têm legislação própria necessitam de estar num local separado dos restantes medicamentos), produtos inseridos no protocolo da diabetes, xaropes e ainda alguns produtos de dermocosmética que não é possível dispor na sala de atendimento ao público. Neste espaço existe ainda uma pequena área mais restrita, o laboratório, na qual se fazem as preparações de medicamentos manipulados quando solicitadas. Quarto Este local pode ser indicado como o local de descanso do funcionário que está a fazer serviço noturno. Quando é necessário um local mais resguardado para a administração de injetáveis ou vacinas não pertencentes ao plano nacional de vacinação recorre-se também a este espaço. Nesta área são ainda armazenados alguns produtos de ortopedia. Armazém O armazém é composto por prateleiras onde são armazenados os medicamentos e outros produtos de saúde excedentes. Nesta área, devido a questões de espaço são ainda armazenadas as matérias-primas e os leites para latentes. Escritório/Biblioteca Esta área é composta por uma secretária e duas cadeiras, sendo essencialmente utilizada pelo diretor técnico. É aqui que se procede à gestão da farmácia e também onde são guardados alguns livros, uns de existência obrigatória (FP (Farmacopeia Portuguesa)), ao 13

16 abrigo do artigo 37º do DL n.º 307/2007 [3], e outros de consulta como o Prontuário Terapêutico, Tratado de Farmacodinamia e Formulário Europeu do Medicamento SISTEMA INFORMÁTICO E EQUIPAMENTOS Para que se consiga acompanhar o desenvolvimento tecnológico a farmácia necessita de estar equipada com diversos equipamentos, de modo a prestar os melhores cuidados ao utente. A Farmácia Central dispõe de fotocopiadoras, impressora, fax, telefone, terminais de multibanco e três computadores que contêm o sistema informático Sifarma Sistema informático Sifarma2000 Este é um sistema informático que tem como objetivo facilitar a prestação de serviços para que este decorra de um modo seguro e adequado, baseado em informações atualizadas e fiáveis. O software em questão é bastante intuitivo e de simples funcionamento, sendo dotado de inúmeras funcionalidades, permitindo uma gestão eficaz e o desempenho organizado da farmácia. Este programa apresenta uma série de vantagens, nomeadamente permitir ao profissional de saúde uma informação precisa sobre o utente, recorrendo para tal a ficha do mesmo, possibilitando assim um seguimento farmacoterapêutico mais eficaz. Nas tarefas que são desempenhadas com o Sifarma2000 pode-se destacar a facilidade da realização de uma venda, tratamento de várias receitas num só atendimento, consulta e anulação de vendas; ao nível da gestão de produtos pode-se recorrer a listagem de movimentos de stock, controlo dos prazos de validade, realização de receção ou elaboração de encomendas; permite um controlo aumentado na dispensa de medicamentos estupefacientes e psicotrópicos, alertando com os sinais de aviso de segurança e ainda a adesão à prescrição. Aquando da dispensa é possível observar as contraindicações, reações adversas, interações medicamentosas e a posologia habitual, o que permite um aconselhamento mais informado. A utilização deste programa facilita a gestão ao nível das etapas do circuito do medicamento desde que este entra no stock até ao momento da sua dispensa. Através da análise realizada consegui alcançar dois dos objetivos inicialmente propostos, tais como a caracterização da estrutura da farmácia em termos de espaço físico, equipamentos e recurso humanos e também a aplicação informática, relacionando-a com as áreas funcionais da farmácia. No meu entender, a Farmácia Central encontra-se organizada positivamente, quer a nível dos recursos físicos como de recursos humanos, de modo a 14

17 responder de forma mais precisa às necessidades do utente. Esta farmácia, apesar de não possuir uma grande sala de atendimento, é um espaço acolhedor no qual os utentes são conquistados pela simpatia e profissionalismo dos profissionais de farmácia que nela trabalham. 15

18 3. GESTÃO E APROVISIONAMENTO Para que exista um correto funcionamento da farmácia é indispensável que se faça uma correta política de gestão. Assim todos os profissionais devem realizar todas as etapas do circuito do medicamento de uma forma cuidada e racional. Ao nível da aquisição deve-se optar pela redução da quantidade de produtos em stock para se evitar a sua acumulação. A presença de elevadas quantidades de medicamentos pode desencadear situações desagradáveis como a dificuldade no momento do armazenamento, possibilidade de alteração das características dos medicamentos e expiração de preços e prazos de validade. No entanto a farmácia deverá ter um stock que permita suprimir as necessidades do utente. Assim é necessário que se faça uma correta gestão de stocks. Para tal é necessário ter em conta uma série de fatores no momento da encomenda, são eles: espaço físico disponível para o armazenamento dos produtos; a rotação do produto; a procura sazonal e habitual; e o interesse económico da aquisição de determinado produto. Nesta farmácia o aprovisionamento é feito por reposição de stock, tendo por base a definição de stock máximo e mínimo no momento da elaboração da sua ficha de produto. Atualmente a utilização do software Sifarma2000 permite uma melhor gestão de stocks, otimizando o serviço e levando a um ganho de tempo e disponibilidade por parte do profissional de saúde PROCESSAMENTO DE ENCOMENDAS Fornecedores Os fornecedores representam uma peça de extrema importância na gestão de uma farmácia, pois destes dependerá parte da satisfação dos utentes. Assim é necessário que se tenha em conta uma série de fatores no momento da seleção dos fornecedores, tais como a pontualidade de entrega das encomendas, o número de entregas diárias, a abrangência da oferta de produtos, as vantagens de pagamento, os descontos ou bonificações, o estado de conservação em que os produtos chegam a farmácia e a facilidade de efetuar devoluções. Tendo em conta todos estes aspetos a Farmácia Central tem como fornecedores principais a COOPROFAR e a PLURAL e como fornecedor alternativo a Alliance Healthcare Realização de encomendas De modo a assegurar as principais funções de uma farmácia, é de extrema importância que os produtos de saúde não faltem e estejam facilmente ao dispor do utente. Assim a 16

19 elaboração da encomenda compreende um processo complexo do qual vai depender a continuidade de tratamento por parte dos utentes, a sua fidelização e satisfação. Podemos classificar as encomendas de três tipos diferentes, sendo elas diárias, manuais ou diretas (pois são efetuadas diretamente ao laboratório). A encomenda diária é auxiliada pelo recurso ao sistema informático, assim quando o stock atinge quantidade mínima definida o programa direciona o produto para a proposta de encomenda diária, com a quantidade necessária para repor o limite máximo estabelecido. Após esta proposta ser analisada por um profissional de farmácia, poderá sofrer alterações, tendo em conta. por exemplo, a sazonalidade e o bónus concedidos em determinados produtos. Esta é depois aprovada e enviada via online para o fornecedor desejado. O envio tem de ser efetuado até um determinado horário para que chegue à farmácia no período de tempo pretendido. Na Farmácia Central este tipo de encomendas é realizado duas vezes por dia. As encomendas que são realizadas pontualmente por contato telefónico designam-se por manuais. Estas são efetuadas devido à rutura de stock de um produto, aquando o atendimento de um utente. No momento do contato, os fornecedores informam sobre a disponibilidade do produto e o tempo de entrega. Esta modalidade de encomenda permite satisfazer as exigências do utentes, tentando responder o mais rapidamente ao seu pedido. Para além dos pedidos efetuados aos armazenistas também são adquiridos alguns produtos aos laboratórios, através dos seus representantes. Assim os delegados comerciais dirigem-se à farmácia com o intuito de apresentar novos produtos, promoções ou bonificações na compra destes. Após as negociações o responsável pelas compras, se considerar vantajoso, opta por realizar a encomenda a determinado laboratório. Recorre-se a este tipo de encomendas sobretudo para a aquisição de grandes quantidades de produtos como é o caso de medicamentos genéricos, dispositivos médicos, MNSRM e artigos de dermocosmética. A encomenda é elaborada através do preenchimento de uma nota de encomenda, em que o original segue para o laboratório e o duplicado permanece na farmácia, de modo a conferir a fatura no momento da receção da encomenda. As encomendas diretas apresentam um tempo de entrega mais longo, o que poderá representar uma desvantagem e acrescer o cuidado necessário no momento de aquisição dos produtos adquiridos por este modo. No decorrer do Estágio Profissional I realizei por diversas vezes as encomendas diárias e manuais. Tive ainda a oportunidade de observar quais os aspetos a ter em conta e os procedimentos a realizar no momento da aquisição dos produtos a laboratórios através dos 17

20 delegados comercias, como por exemplo as questões a colocar, perceção sobre a vantagem que tal produto pode ou não ter para a farmácia, entre outros RECEÇÃO DE ENCOMENDAS A receção e a conferência de encomendas é uma atividade de extrema importância uma vez que permite assegurar que os produtos encomendados correspondem ou não aos produtos entregues. Quando se procede à receção de encomenda na farmácia esta deve-se fazer acompanhar de uma fatura (Anexo A) original e duplicado, enviada pelo fornecedor. A fatura deverá ser verificada de modo a constatar se corresponde à encomenda e se apresenta informações como número do documento, identificação do fornecedor e da farmácia destinatária, data, descrição detalhada e individualizada dos produtos (Código Nacional do Produto (CNP), nome comercial, forma farmacêutica, dosagem e quantidade), o número de unidades pedidas e enviadas, preço de custo unitário, o Imposto de Valor Acrescentado (IVA) ao qual o produto está sujeito, o Preço de Venda ao Público (PVP), exceto nos produtos de venda livre e justificação do motivo pela qual o pedido não foi satisfeito (retirado do mercado, esgotado, não comercializado, entre outros). A encomenda poderá ainda fazer-se acompanhar por uma guia de remessa (Anexo B), na qual não está indicado o PVP, em situações em que por algum motivo o fornecedor não enviou a fatura, sendo que será posteriormente solicitada pela farmácia. A receção dos produtos é realizada com recurso ao sistema informático, selecionando a respetiva encomenda. Procede-se à leitura ótica do código de barras de todos os produtos, tendo em atenção a correta introdução e atualização dos dados como o código dos produtos, a sua designação, dosagem e laboratório; quantidade encomendada, recebida e bonificações; preço de custo, margem de lucro e PVP. Durante a receção é necessário ter atenção a alguns aspetos que podem condicionar a qualidade dos produtos, tais como a verificação do prazo de validade, caso este seja inferior ao existente no stock e o PVP seja diferente, estes dados devem ser alterados. Deve também ser assegurada a integridade da embalagem e verificar o acondicionamento durante o transporte e se este não provocou alteração dos produtos (no caso dos produtos termolábeis se o transporte ocorreu no interior de embalagens isotérmicas). O funcionário que procede a esta atividade compara o valor final da fatura com o valor indicado no sistema informático de modo a verificar se não existiram erros. Quando se finaliza a receção da encomenda, após a conclusão e confirmação, procedese à impressão das etiquetas com os códigos de barras dos produtos que não apresentam Preço 18

21 Impresso na Cartonagem (PIC). Na colagem das etiquetas deve-se ter alguns cuidados de modo a não omitir informações importantes tais como o prazo de validade, lote, composição e via de administração. Neste casso, para o cálculo do PVP, considera-se o preço de custo, o IVA a que o produto é sujeito e a margem de comercialização definida. Após a conferência e receção da encomenda e no caso em que se detetam falhas como um produto ter sido debitado e não ter sido enviado; enviarem uma quantidade diferente daquela que foi pedida, sem justificação; envio de um medicamento que não foi encomendado ou ainda a não correspondência do preço da fatura com o PIC, a farmácia procede à notificação do armazenista e aguarda a correção do erro detetado. O esquema de receção de medicamentos psicotrópicos e estupefacientes é realizado do mesmo modo, no entanto, é necessário um controlo mais rigoroso, uma vez que estão sujeitos a legislação e regras específicas. Estes medicamentos fazem-se acompanhar por uma requisição dos mesmos (Anexo C), que será assinada pelo Diretor Técnico, em que o original fica arquivado na farmácia durante três anos e o duplicado enviado ao fornecedor, como confirmação de receção dos produtos. No fim da receção é necessário a introdução do Guia de Psicotrópicos/estupefacientes para confirmação de entrega da encomenda. Na receção de matérias-primas, estas necessitam de fazer-se acompanhar por um boletim de análise, no qual deverão constar informações como o fornecedor, fabricante, nome, modo de apresentação da matéria-prima, lote, validade, data de fabrico, data de análise, realização de ensaios de acordo com a FP e orientações de conservação. Este documento é arquivado num dossier próprio, caso esteja tudo em conformidade, junto à ficha de movimento da respetiva matéria-prima. No término da receção da encomenda, o profissional que desempenha esta atividade rubrica o original da fatura e arquiva-o num dossier destinado a determinado fornecedor que seguirá para o gabinete de contabilidade Ficha do produto No caso de serem adquiridos novos produtos e estes terem sido rececionados, deve ser criada a ficha do produto. Esta deve ser preenchida com as características do produto, no entanto se este já estiver registado pelo INFARMED esta surge automaticamente preenchida, sendo necessário apenas alterar parâmetros como stock máximo e mínimo e prazo de validade. A ficha do produto é uma ferramenta de grande utilidade que permite ao profissional de saúde observar as compras e vendas num determinado período de tempo, colocar observações num produto, inserir um código alternativo, aceder a informações sobre stocks, 19

22 conferir informações sobre o produto como posologia, interações, reações adversas e interações medicamentosas e ainda enviar o código do produto para a proposta de encomenda. Após ter observado a receção de encomendas e compreendido quais os aspetos necessários a ter em conta procedi à realização da mesma. A prática desta atividade permitiume tomar consciência sobre a necessidade da verificação de preços, stocks, prazos de validade e o cálculo das margens de lucro dos produtos sem PVP marcado. Durante o estágio foi percetível que atravessamos por um período de grandes alterações ao nível do preço dos medicamentos, o que exigia um maior cuidado no momento da verificação do preço destes. A receção de encomendas é um procedimento que exige muita atenção, na medida em que ao ocorrer um erro nesta etapa, possivelmente vai prevalecer ao longo de todo o circuito do medicamento, podendo levar a uma má gestão da farmácia. No término do estágio posso afirmar que esta é uma atividade que consigo desempenhar com autonomia ARMAZENAMENTO E CONSERVAÇÃO A arrumação técnica dos medicamentos e outros produtos de saúde é uma atividade de extrema importância ao nível da gestão de uma FC pois a sua correta elaboração permite uma otimização de tempo e espaço o que irá conduzir a um melhor atendimento e aconselhamento por parte do profissional de saúde. Após a receção dos produtos através do sistema informático, estes são armazenados em locais próprios, com diferentes características, de modo a assegurar as condições ideais de conservação e garantir a sua estabilidade e também para que exista uma rentabilização do espaço. Nesta fase é necessário ter em conta uma série de fatores para a arrumação e armazenamento dos produtos, como sejam: Espaço disponível - deve ocorrer a racionalização de espaço com o intuito do seu máximo aproveitamento e também na sua acessibilidade; Condição de estabilidade - a maioria dos produtos necessita de ser guardada em locais secos e frescos e ao abrigo da luz (humidade relativa inferior a 60% e a temperatura aproximadamente 25ºC), no entanto existem produtos cujas condições de estabilidade e parâmetros de qualidade exigem que sejam acondicionados a baixas temperaturas, entre 2 e 8ºC (insulinas, vacinas, entre outros) pois fora deste intervalo estes medicamentos são alteráveis; 20

23 Prazo de validade - normalmente os primeiros produtos a dar entrada na farmácia têm de ser os primeiros a ser vendidos. Esta regra denomina-se First In, First Out (FIFO) e é a metodologia utilizada pela Farmácia Central. No entanto, não significa obrigatoriamente que os primeiros produtos a entrar na farmácia sejam os primeiros a sair, uma vez estes poderão chegar a farmácia com prazo de validade inferior aos existentes. Então nestes casos são organizados segundo a regra First Expired, First Out (FEFO). Natureza do produto os MNSRM são muitas vezes adquiridos por impulso, assim devem ser colocados em locais de privilegiados e de maior visibilidade. Por outro lado os Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM) devem estar num local mais restrito, apenas acessível ao profissional de saúde. Cumprimento da legislação existem medicamentos sujeitos a legislação específica mais rigorosa que condiciona a arrumação dos medicamentos, por exemplo os medicamentos estupefacientes e psicotrópicos têm de ser armazenados separadamente dos restantes medicamentos. O mesmo sucede com os produtos do protocolo da diabetes e com os medicamentos veterinários que estão colocados em locais separados e distintos. Ao longo do decorrer do estágio na Farmácia Central procedi por diversas vezes à arrumação técnica dos medicamentos, respeitando todos os aspetos descrito anteriormente. Deste modo a maioria dos medicamentos e outros produtos de saúde eram armazenados em gavetas deslizantes na sala do atendimento, separados em formas farmacêuticas, dispostos por ordem alfabética e dosagem do nome comercial do produto. Na parte exterior das gavetas, está assinalado as iniciais do medicamento de modo a facilitar a procura. Os restantes produtos encontram-se distribuídos por secções nos expositores, igualmente por ordem alfabética da sua designação CONFERÊNCIA DOS PRAZOS DE VALIDADE O Prazo de validade de um determinado medicamento caracteriza-se pelo período de tempo durante o qual é aceitável a sua utilização e é garantido o seu efeito terapêutico, ou seja, em que as características físicas, químicas, microbiológicas, galénicas, terapêuticas e toxicológicas não se alteram ou sofrem eventuais modificações dentro dos limites aceitáveis e bem definidos [7]. Com base nesta definição, é percetível a importância do controlo dos prazos de validade e o impacto que poderá ter a inexistência desse mesmo controlo. Um medicamento fora de prazo compromete a ação terapêutica para a qual foi concebido, assim 21

24 como, pode também desencadear reações adversas pela alteração dos seus constituintes. Importa ainda salientar que de acordo com o artigo 34º do DL n.º307/2007, as farmácias não podem fornecer produtos que tenham excedido o seu prazo de validade [3]. Na Farmácia Central este controlo é realizado aquando a receção da encomenda e o seu armazenamento. Procede-se ainda à verificação trimestral, em que através do Sifarma2000 é gerada uma lista de produtos em que o prazo de validade irá expirar nos próximos três meses (Anexo C). Nesta lista consta o CNP, a sua designação, dosagem, forma farmacêutica, stock e prazo de validade. Procede-se seguidamente à conferência manual dos produtos presentes na lista e à sua recolha. Se neste processo se verificar que os prazos de validade presentes no sistema informático não estão corretos, faz-se a sua atualização e verifica-se também se o stock é o indicado. Os produtos recolhidos são devolvidos ao fornecedor/laboratório, que posteriormente emitem uma nota de crédito ou fornecem um novo produto, ou caso os produtos não sejam aceites são novamente devolvidos à farmácia. O armazenamento das especialidades farmacêuticas e a verificação dos prazos de validade foram das primeiras atividades que desempenhei durante a realização do estágio. Tal atividade permitiu que conseguisse uma melhor orientação ao nível do espaço e a proximidade com as diferentes formas farmacêuticas existentes na farmácia e as suas diferentes necessidades de conservação. Inicialmente senti alguma dificuldade em perceber onde se arrumavam alguns dos produtos, uma vez que existe uma variedade de espaços de armazenamento, que por vezes não seguem qualquer lógica. No entanto com a prática esta foi uma barreira facilmente ultrapassada DEVOLUÇÃO DE PRODUTOS A devolução de medicamentos e produtos de saúde pode ser feita por diversos motivos. A devolução de um produto ao fornecedor poderá ser motivada pela danificação da embalagem, mau estado de conservação, prazo de validade muito próximo de expirar, produtos enviados por engano que não foram encomendados pela farmácia, PVP diferente do que se encontra em vigor ou recolha voluntária ou suspensão imediata de comercialização decretada pelo INFARMED (inconformidades encontradas num lote de determinado medicamento, comercialização não autorizada, entre outros). Através do Sifarma2000 é elaborada uma nota de devolução ao fornecedor em que são introduzidos os produtos a devolver e também o preço de custo, o PVP, o motivo da devolução e o número da fatura da aquisição. A nota de devolução é impressa em triplicado, 22

25 em que duas vias, rubricadas e carimbadas, são enviadas ao fornecedor juntamente com os produtos e a terceira via é arquivada na farmácia até à receção da resposta do fornecedor. Após o fornecedor analisar o pedido e aceitar a devolução, este emite uma nota de crédito ou envia o produto em causa fazendo-se acompanhar pela guia de remessa. Caso a devolução não seja aceite, o fornecedor devolve novamente os produtos à farmácia acompanhados pela guia de remessa e respetiva justificação de rejeição. No caso em que o fornecedor não aceita o produto devolvido, este irá constar nas quebras da contabilidade anual. É então comunicado às finanças a destruição dos produtos não aceites, de modo a que seja subtraído à tributação anual o valor correspondente ao IVA destes produtos. Com a execução de devoluções de medicamentos compreendi quais os motivos que levam à efetuação destas e o modo como devem regularizadas. Esta é uma atividade na qual devemos despender muita atenção uma vez que estamos a interferir diretamente com o stock da farmácia. 23

26 4. DISPENSA DE ESPECIALIDADES FARMACÊUTICAS E RESTANTES PRODUTOS Especialidade Farmacêutica é, segundo o DL n.º 72/91 de 8 de fevereiro, posteriormente revogado e substituído pelo DL 176/2006 de 30 de agosto [4] todo o medicamento preparado antecipadamente e introduzido no mercado com denominação e acondicionamento próprio. [8] A dispensa de medicamentos é então um ato de grande responsabilidade e que necessita de conhecimento e competência para ser desempenhado. Aqui destaca-se o papel do TF como um profissional de saúde com as competências necessárias, não só para a dispensa mas também para o aconselhamento aos utentes e fornecimento da informação necessária [9]. Aquando da dispensa, o aconselhamento é uma fase de grande importância que deve abordar pontos como a necessidade do utente, a posologia indicada, cuidados a ter, possíveis reações adversas e interações com outros medicamentos que poderão ocorrer e promover o uso racional do medicamento. Neste procedimento é fulcral o completo esclarecimento do utente de modo a garantir a adesão à terapêutica, garantindo que esta será assegurada até o seu término da forma correta minimizando os erros, tal como descrito no DL n.º 176/2006, de 30 de agosto [4]. O Estatuto do Medicamento, aprovado pelo DL n.º 176/2006, de 30 de agosto, classifica ainda os medicamentos quanto à sua dispensa ao público, em MSRM e MNSRM [4] DISPENSA DE MEDICAMENTOS SUJEITOS A RECEITA MÉDICA Segundo o Estatuto do Medicamento [4] os MSRM são um conjunto de medicamentos que só podem ser dispensados aos utentes mediante apresentação da receita médica pois preenchem uma das seguintes condições: a) Possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica; b) Possam constituir um risco, direto ou indireto, para a saúde, quando sejam utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam; c) Contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar; d) Destinem-se a ser administrados por via parentérica. 24

27 Tendo por base o DL anteriormente referido, no artigo 3º define-se receita médica como o documento através do qual são prescritos por um médico, ou nos casos previstos em legislação especial, por um médico dentista ou por um odontologista, um ou mais medicamentos determinados. É ainda decretado que o modelo ou formato a que as receitas médicas devem obedecer deve ser o aprovado por portaria do Ministro da Saúde [4]. O modelo de receita médica é exclusivo da Imprensa Nacional Casa da Moeda, S.A. e foi gerado de modo a poder ser adaptado ao formato eletrónico, de acordo com o Despacho n.º 11254/2013. [10] Este modelo de receitas permite as seguintes variantes: Receita Médica Não Renovável validade de trinta dias consecutivos a partir do momento da prescrição e destina-se a terapias de curta a média duração; Receita Médica Renovável constituídas por três vias, tem validade de 6 meses, destinada a determinadas doenças ou a tratamentos prolongados para que possam ser adquiridos sem necessidade de nova prescrição médica [4]. Quando um utente apresenta uma receita médica informatizada ao profissional de saúde, este deve verificar se esta obedece aos parâmetros legais referentes à prescrição médica e validação da mesma, descritos na Portaria n.º 1501/2002, de 12 de dezembro [11], como o número da receita; local de prescrição; identificação do médico prescritor (nome profissional, especialidade médica, se aplicável, número da cédula profissional e contato telefónico); identificação do utente (nome, número de utente e, se aplicável, de benificiário de subsistema; entidade financeira responsável; regime especial de comparticipação, se aplicável; identificação do medicamentos (através da Denominação Comum Internacional (DCI)), dosagem, forma farmacêutica, dimensão da embalagem, numero de embalagens e posologia; identificação do despacho que estabelece o regime especial de comparticipação de medicamentos, se aplicável; data da prescrição e assinatura, manuscrita ou digital, do prescritor. Em cada receita médica apenas podem ser prescritos até quatro medicamentos distintos, com o limite de quatro embalagens. No entanto podem ser prescritos na mesma receita no máximo duas embalagens do mesmo medicamento, exceto nos medicamentos de dose unitária cujo limite é aumentado para quatro unidades [11]. A prescrição de medicamentos é preferencialmente feita por formato informático (Anexo D), no entanto a Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de maio [12] prevê que sob determinadas exceções sejam aceites prescrições manuais (Anexo E). Os casos em que a prescrição manual ainda é possível são os seguintes: a) Falência do sistema informático; 25

28 b) Inadaptação fundamentada do prescritor, previamente confirmada e validada anualmente pela respetiva Ordem profissional; c) Prescrição ao domicílio; d) Outras situações até um máximo de 40 receitas médicas por mês. Esta mesma portaria contempla alguns regimes de exceção que permitem ao médico prescritor não autorizar a troca do medicamento. As exceções que podem ser aplicadas são [12]: Exceção a) - Medicamentos com margem ou índice terapêutico estreito cuja lista tem que ser publicada pelo INFARMED (Levotiroxina sódica, Ciclosporina e Tacrolímus); Exceção b) Fundada suspeita, previamente reportada ao INFARMED de intolerância ou reação adversa a um medicamento com a mesma substância ativa, mas identificado por outra denominação comercial; Exceção c) Medicamento destinado a assegurar a continuidade de um tratamento com duração superior a 28 dias. [12] O utente não pode optar se o médico aplicar a exceção a) ou b) ao medicamento prescrito. Ao aplicar a exceção c), o utente pode exercer o seu direito de opção e assinar autorizando a troca pelo medicamento que pretende, desde que este apresente um preço igual ou inferior ao Preço Máximo Autorizado (PMA) do medicamento prescrito. As farmácias devem ter no mínimo três medicamentos de cada grupo homogéneo, ou seja, mesma substância ativa, dosagem e forma farmacêutica, de entre os cinco medicamentos com o preço mais baixo no seu stock. Os utentes devem ser ainda informados sobre o medicamento mais barato e têm o direito de opção por qualquer outro dentro do seu grupo homogéneo caso não exista exceção [13]. Após a confirmação de que todos os critérios necessários a ter em conta, o profissional tem de interpretar a prescrição de modo a esclarecer o utente. Inicialmente deve verificar a quem se destinam os medicamentos, a patologia apresentada, de seguida analisar o medicamento, prescrito por DCI ou marca comercial, forma farmacêutica, dosagem, via de administração e posologia (quando indicada), deve-se ainda identificar os efeitos adversos, contraindicações, interações e precauções especiais dos medicamentos prescritos. Se o médico prescritor não indicar a dosagem ou o tamanho da embalagem, deve ser dispensada a dosagem mais baixa e a embalagem com a menor quantidade de medicamentos. Se o profissional que procede à dispensa tiver dúvidas deve procurar informação científica no programa informático, em bibliografia existente na farmácia ou através do contato com o utente ou médico prescritor de modo a assegurar o tratamento correto. 26

29 De seguida é impresso no verso da receita o documento de faturação em que o utente tem de assinar uma declaração que comprove que lhe foram dispensadas as embalagens presentes na receita e cedidas informações e conselhos sobre a sua utilização. Ainda na receita, tem de ser registada a data da dispensa desta, o carimbo da farmácia e a rubrica da pessoa que procedeu a esta atividade. Em situações atípicas, quando falta algum dos medicamentos podem ser efetuadas as chamadas vendas suspensas. Deste modo, é emitido um talão no qual consta o número da venda e os medicamentos que o utente levou. Quando o utente volta para levantar o medicamento em falta é importada a respetiva venda suspensa e só neste momento é emitida a fatura válida para efeitos de Imposto Sobre o Rendimentos das Pessoas Singulares (IRS) MEDICAMENTOS SUJEITOS A RECEITA MÉDICA ESPECIAL Os MSRME são todos os medicamentos autorizados em Portugal que contêm substâncias e preparações compreendidas nas tabelas I e II anexas ao DL nº 15/93, de 22 de janeiro [14]. MSRME, segundo o DL n.º 176/2006, de 30 de agosto [4], são medicamentos que devido à sua composição estão sujeitos a receita médica especial: a) Contenham em dose não dispensada de receita, uma substância classificada como estupefaciente ou psicotrópico; b) Possam em caso de utilização anormal, dar origem a riscos importantes de abuso medicamentoso, criar toxicodependência ou ser utilizados para fins ilegais; c) Contenham uma substância que, pela sua novidade ou propriedades, se considere, por precaução, incluída nas situações previstas na alínea anterior. Esta classe de medicamentos é sujeita a um controlo rigoroso na aquisição e dispensa, uma vez que podem ser extraviados com o intuito de tráfico mas também pela elevada dependência que causam. A dispensa atualmente faz-se através das receitas médicas comuns, no entanto estes não podem estar em conjunto com MSRM e a validade da receita é apenas de trinta dias. Estas devem estar preenchidas corretamente sem qualquer erro. Os campos de identificação médica, identificação do utente e a designação completa do medicamento são de preenchimento obrigatório. Com o auxílio do software a dispensa destes medicamentos tornou-se mais simples, uma vez que ao terminar a dispensa, apresenta automaticamente um formulário, em que consta o número da receita, nome do médico, a morada e número do utente e do adquirente, o 27

30 número do cartão de identificação, a sua idade e a data da emissão do cartão. Após a finalização da venda o sistema informático imprime um talão em duplicado com os dados do médico, do utente e do adquirente. Uma cópia anexa-se à receita e é enviada para o Centro de Conferência de Receituário da Maia (CCRM), juntamente com as restantes receitas, a outra anexa-se a uma cópia da receita e fica arquivada durante três anos na farmácia. Mensalmente imprime-se um mapa de movimentos, com informações relativas ao utente, médico, designação comercial do produto e a quantidade adquirida e dispensada, que será enviado para o INFARMED. O balanço anual destes medicamentos, tendo em conta as quantidades existentes no início e no fim do ano, é realizado até 31 de janeiro, procedendo-se ao fecho do registo. A dispensa de MSRM foi uma atividade que desempenhei durante o estágio e que gostei muito de praticar. Esta é uma atividade que requer imenso cuidado e análise de todos os aspetos anteriormente referidos, pois um pequeno descuido poderá ter consequências muito graves. Com este tipo de dispensa tive a oportunidade de interpretar receitas prescritas informaticamente e manualmente, sendo que no segundo caso, devido a diferentes caligrafias torna-se um pouco mais complicado, podendo levar a erros de interpretação. Com o auxílio e explicação do meu supervisor estas dificuldades foram sendo superadas DISPENSA DE MEDICAMENTOS MANIPULADOS A dispensa dos medicamentos manipulados faz-se através da prescrição pelo modelo de receita, no entanto para que sejam comparticipados têm de ser os únicos a constar na receita e conter a indicação medicamento manipulado ou f.s.a. (fac secundum artem). Segundo o Despacho n.º 18694/2010, existe uma lista de medicamentos manipulados comparticipáveis a 30%, aprovada pelo Ministério da Saúde [16] DISPENSA DE PRODUTOS FARMACÊUTICOS INSERIDOS NO PROTOCOLO DA DIABETES O protocolo Diabetes Mellitus foi desenvolvido com o intuito de prevenir, identificar e tratar complicações causadas por esta doença. Os produtos de protocolo terão de ser prescritos isoladamente numa receita médica, não sendo possível em qualquer momento a sua substituição por outro produto na farmácia. Segundo o Despacho n.º 4294-A/2013, de 22 de março, com base neste protocolo os utentes têm direito a dispor das lancetas e agulhas comparticipadas a 100% e de embalagens de tiras-teste a 85% pelo Serviço Nacional de Saúde (SNS) [17]. 28

31 4.5. SUBSISTEMAS DE SAÚDE E ENTIDADES COMPARTICIPADORAS A FC enquanto unidade prestadora de cuidados de saúde pública relaciona-se com varias instituições e serviços. Todos os utentes têm um regime de assistência médica e a cada um destes corresponde uma determinada comparticipação medicamentosa, isto é, cada regime comparticipa os medicamentos em determinada percentagem que não é suportada pelo utente. No nosso país o SNS é o organismo de comparticipação aplicado por defeito. Este é um regime geral que abrange todos os utentes do SNS e trabalhadores migrantes (estando presente o número de beneficiário correspondente a uma seguradora e o respetivo código de barras). Ainda no SNS, em função dos rendimentos, doenças crónicas ou profissionais, os utentes passam a ser abrangidos pelo regime especial. A percentagem de comparticipação varia de acordo com o organismo no qual são processadas as receitas. Segundo o DL n.º106-a/2010, de 11 de agosto [18], a comparticipação do Estado, para os utentes do SNS, no preço dos medicamentos é fixada de acordo com escalões A, B, C e D, correspondendo respetivamente a uma comparticipação de 90%, 69%, 37% e 15% do PVP dos medicamentos. Para os utentes abrangidos pelo SNSregime especial, a comparticipação do escalão A sofre um acréscimo de 5% e nos restantes escalões aumenta 15%. [18] Além deste principal organismo de comparticipação, existem outras entidades que apresentam acordos com a Associação Nacional de Farmácias (ANF) e que comparticipam os medicamentos dos utentes que apresentam esses subsistemas. O regime de comparticipação a aplicar pela farmácia deve estar bem expresso na receita e diferenciar os utentes com regime especial de comparticipação, migrantes, diferentes subsistemas de saúde, doenças profissionais e patologias específicas que apresentam um desconto maior, pois estão legisladas em Despachos, Portarias ou DL. A existência de acordos entre a ANF e os diversos organismos constitui uma garantia para as farmácias de que o pagamento do receituário relativo ao mês anterior será efetuado. As receitas dos diversos subsistemas são enviadas para a ANF e as do SNS para o CCRM FATURAÇÃO Como já foi referido, após a dispensa dos medicamentos, no verso da receita é impresso o documento de faturação (Anexo F). Neste impresso tem de constar elementos como a designação do medicamento, dosagem e forma farmacêutica, dimensão da embalagem e o número de embalagens com os códigos de barra correspondentes, nome da farmácia e 29

32 direção técnica, data da dispensa, preço de venda, valor correspondente à comparticipação e ao montante pago pelo utente, número da venda e o código do operador que a realizou, o código a que a receita pertence, o número da receita e o organismo responsável pela comparticipação, a assinatura do utente, a rubrica de quem procede a dispensa e o carimbo da farmácia. No momento em que a receita é processada é atribuído um número sequencial, correspondente ao número da receita, número de lote (cada lote é constituído por trinta receitas) e o respetivo regime de comparticipação. Diariamente precede-se à conferência de receituário, por um técnico destacado para este serviço, que verifica todos os dados referentes à receita, dando especial atenção à correspondência entre medicamentos prescritos e dispensados, organismo e regime de comparticipação, data, assinatura do médico prescritor e presença de portarias e despachos legislativos. Segue-se a separação das receitas por organismos e agrupamento em lotes de trinta, colocadas por ordem crescente de numeração. No final do mês são impressos os Verbetes de Identificação de Lote, que são carimbados e anexados ao respetivo lote. Neste verbete consta, o nome da Farmácia e o seu código, o organismo de comparticipação, o número de receitas, a identificação do número do lote, mês e ano a que se refere, a importância total do lote correspondente ao PVP, a importância total paga pelos utentes e importância total correspondente à comparticipação pelo organismo. É ainda impresso a Relação Resumo de Lotes e respetiva Fatura para cada organismo. A faturação do SNS é enviada para o CCRM pelo serviço Correios Telefone e Telegrama (CTT) expresso disponibilizado pela ANF (entre o dia cinco e dez de cada mês). A faturação das restantes entidades é enviada por correio para a ANF, que funciona como a entidade intermediária entre os diferentes sistemas de saúde e a farmácia no momento do pagamento do valor das comparticipações Devolução de Receituário Após o envio do receituário e faturação, caso sejam detetadas incorreções relativas às exigências estabelecidas pelos organismos comparticipadores, o CCRM devolve as receitas, juntamente com os motivos de devolução e uma relação com o valor de comparticipação não regularizado. Estas receitas são novamente revistas e se possível procede-se à sua correção e são incluídas na faturação do mês seguinte. 30

33 A faturação do receituário e a sua correção foi também uma atividade por mim desenvolvida que permitiu um maior conhecimento acerca das receitas, dos organismos e de toda a burocracia adjacente DISPENSA DE ESPECIALIDADES FARMACÊUTICAS DE USO VETERINÁRIO Segundo o DL n.º 314/2009, de 28 de outubro, produto de uso veterinário pode ser definida como substância ou mistura de substâncias, destinada a ser aplicada no animal, para prevenção ou tratamento de doenças e dos seus sintomas [18]. Estes produtos encontram-se armazenados numa secção distinta de todos os outros e organizados por ordem alfabética da sua designação. A procura destes procura destes produtos está relacionada com a localização geográfica da farmácia. Na Farmácia Central não existe uma grande variedade de produtos, pois estes destinam-se essencialmente a animais domésticos, sendo essencialmente antiparasitários internos (pastas, suspensões orais ou comprimidos) e antiparasitários externos (coleiras inseticidas e pipetas). Estas especialidades podem ser dispensadas com a apresentação ou não de receita médica, no entanto não têm qualquer tipo de comparticipação DISPENSA DE MEDICAMENTOS NÃO SUJEITOS A RECEITA MÉDICA MNSRM são produtos de venda livre ao público, o que significa que este pode acedêlos sempre que desejar, pois não necessitam de prescrição médica para serem dispensados. Estes têm como finalidade a prevenção ou alívio de problemas de saúde ligeiros sem o dispêndio de uma consulta médica. Não apresentam efeitos adversos significativos, nem podem colocar em risco a saúde do utente, desde que exista um consumo controlado [4]. Neste sentido, ganha relevância o papel do Técnico de Farmácia como membro de auxilio e aconselhamento na decisão do utente, Estes medicamentos são muito utilizados no conceito de automedicação. A automedicação é uma realidade que nos últimos vinte anos alcançou uma enorme proporção na sociedade portuguesa, é dever dos profissionais de saúde intervir de modo a que se faça um uso racional do medicamento [3]. São cada vez mais os motivos que desencadeiam a automedicação, como a dificuldade em ir ao médico, uso anterior de medicamentos em situações diferentes mas eficazes, publicidade, conselhos de conhecido, entre outros. Deste modo o utente pode dirigir-se à farmácia e solicitar conselhos para um determinada situação ou simplesmente pedir um medicamento. No entanto é dever do profissional de farmácia estabelecer um diálogo simples e direto, com a utilização de questões curtas e objetivas com o 31

34 intuito de poder avaliar se é ou não necessária intervenção médica ou se o medicamento solicitado é o adequado, incentivando o uso racional e não excessivo. Importa salientar que este tipo de aconselhamento pode ser realizado ao nível da farmácia, mas, quando se trata de doentes crónicos e mulheres grávidas, não se deve aconselhar nenhum medicamento sem ter a certeza do ato que se está a praticar, pois podem advir consequências muito graves. O papel fundamental que o profissional exerce ao apelar para o uso racional dos medicamentos e perigos do autoconsumo, tem repercussões muito positivas na saúde do utente e também na redução dos gastos do estado com serviços médicos para o tratamento das complicações resultantes da automedicação. Durante o estágio comecei por discutir com o meu supervisor quais as necessidades que mais levavam os utentes a dirigirem-se à farmácia, de modo a perceber quais os MNSRM que deveria indicar e o correto aconselhamento. Os MNSRM mais procurados são: antigripais, analgésicos, antipiréticos, antitússicos e expetorantes, pastilhas para a dor de garganta, laxantes, antidiarreicos e antiácidos. A maior dificuldade que senti no decorrer do estágio foi a comunicação e a realização de todas as questões necessárias ao utente, no entanto considero que esta foi ultrapassada de modo satisfatório, uma vez que o meu supervisor me foi auxiliando na aprendizagem desta tarefa. Muitos dos aconselhamentos tiveram como base não só os conhecimentos teóricos adquiridos, mas também algumas formações a que assisti durante o estágio. 32

35 5. FARMACOTECNIA 5.1. PREPARAÇÃO DE MEDICAMENTOS MANIPULADOS Devido ao grande crescimento da indústria farmacêutica, atualmente os manipulados não têm grande expressão na FC. Um medicamento manipulado define-se como uma especialidade farmacêutica preparada manualmente na farmácia, segundo a arte de manipular e de acordo com a FP e respeitando as Boas Práticas na Farmácia, tal como é descrito no DL n.º 95/2005, de 22 de abril [19]. As boas práticas que se devem ter em conta na preparação de um medicamento manipulado estão descritas na Portaria n.º 594/2004, de 2 de junho com diversas normas e requisitos aprovados pelo INFARMED [20]. A Deliberação n.º 1500/2004, de 7 de dezembro estabelece uma lista de equipamento mínimo obrigatório na farmácia, tendo em conta a preparação, acondicionamento e controlo do medicamento [21]. As matérias-primas utilizadas na preparação dos manipulados apenas podem ser as presentes na FP ou Farmacopeias dos Estados Membros da Comunidade Europeia [20]. Durante a preparação devem ser registados todos os passos de preparação numa ficha criada para o efeito, Ficha de Preparação. Nesta consta o medicamento, teor em substância ativa, forma farmacêutica, número de lote, data de preparação, quantidade a preparar, matérias-primas e respetivos dados e os processos de fabrico. Todas as etapas de preparação devem ser rubricadas pelo operador e no final a ficha deve ser assinada e datada pelo supervisor. De seguida procede-se à avaliação das características organoléticas, para que seja garantida a qualidade da preparação. Quanto ao rótulo, neste deve estar presente a fórmula do medicamento manipulado prescrita pelo médico, o nome do utente, o lote atribuído, o prazo de utilização e respetivas condições de conservação. O cálculo do PVP das preparações é feito de acordo com o estipulado pela Portaria n.º 769/2004, de 1 de julho [22], em que o é calculado com base no custo das matérias-primas, no valor dos honorários e no valor dos materiais de embalagem. Durante o estágio realizado tive a oportunidade de proceder a preparação de uma pomada indicada para a psoríase. Na preparação desta foram aplicadas todas a técnicas aprendidas nas unidades curriculares de Farmácia Galénica e Dermofarmácia. Nesta atividade foi também possível aplicar as normas de limpeza e higiene. 33

36 6. OUTROS CUIDADOS DE SAÚDE PRESTADOS PELA FARMÁCIA Ao nível das farmácias é notória a evolução ao nível da prestação de cuidados de saúde, deixando a ideia de que estão são apenas locais de dispensa e preparação de medicamentos manipulados, passando a ser um importante espaço de saúde reconhecido pelos utentes. Os cuidados de saúde têm como objetivo a melhoria do estado clinico do utente e o seguimento farmacoterapêutico. Os serviços que podem ser prestados nas farmácias encontram-se definidos na Portaria n.º 1429/2007, de 2 de novembro [23]. São eles: apoio domiciliário, administração de primeiros socorros, administração de medicamentos, utilização de meios auxiliares de diagnóstico e de terapêutica, administração de vacinas não incluídas no Plano Nacional Vacinação (PNV), programas de cuidados farmacêuticos, campanhas de informação e colaboração em programas de educação para a saúde AVALIAÇÃO DE PARÂMETROS BIOQUÍMICOS E FISIOLÓGICOS A Farmácia Central disponibiliza aos seus utentes a avaliação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos como a determinação do peso e altura, pressão arterial, da glicémica capilar, do colesterol e dos triglicéridos. A medição destes parâmetros funciona como indicadores para o estado de saúde do utente e são elementos de grande importância no seguimento de doentes crónicos. Na avaliação dos resultados é extremamente importante relacionar os valores obtidos com os dados que são fornecidos pelo utente (medicamentos, alimentação, hábitos desportivos, entre outros). Durante o estágio as avaliações efetuadas mais vezes foram: Glicémia - a Diabetes é uma doença crónica em que um dos principais parâmetros bioquímicos alterados são os valores elevados de glicémia, resultantes da carência ou insuficiente ação da insulina. A determinação dos valores de glicémia é fundamental num doente diabético para controlar a eficácia do tratamento farmacológico que lhe foi instituído [24]. Aquando a determinação dos valores de glicémia é necessário colocar algumas questões ao utente, de modo a assegurar que é por exemplo altura indicada para a realização do teste, ou seja se o utente se encontra em jejum. A interpretação do valores exige conhecimento por parte do profissional de farmácia tendo em conta se se trata de um utente que apresenta ou não Diabetes Mellitus. Os valores normais de glicémia são inferiores a 110mg/dl em jejum. [24] Pressão Arterial - um dos principais fatores de risco cardiovascular é a presença de valores elevados de pressão arterial. A elevada percentagem de doentes hipertensos, medicados com fármacos anti-hipertensores, implica que ocorra uma vigilância contínua dos 34

37 valores de pressão arterial destes utentes. Os fatores genéticos não podem também ser negligenciados e os indivíduos que apresentam antecedentes familiares ou que têm hábitos de vida pouco saudáveis devem por sistema determinar os seus valores de pressão arterial [25]. Nas avaliações da Tensão Arterial devem ser utilizados aparelhos aferidos; deve ser utilizada uma braçadeira adequada, em que a bolsa insuflável ocupe pelo menos metade do braço; deve ser avaliada com o indivíduo sentado, em ambiente homeotérmico e sem agressão por poluição sonora ou luminosa [25]. Os valores normais de pressão arterial alcançam um valor máximo de 140 mmhg (milímetros de mercúrio) e mínimo de 90 mmhg. Os valores alterados, quer sejam aumentados ou diminuídos indicam anomalias, ou seja, hipertensão e hipotensão respetivamente. Colesterolemia - os níveis elevados de colesterol constituem um elevado fator de risco para as doenças cardiovasculares. A hipercolesterolemia é assintomática e instala-se ao longo dos anos e quando os primeiros sintomas surgem já a doença tem um grande período de evolução, tal como acontece com a hipertensão e a diabetes [26]. Ao longo da realização do teste, são efetuadas diversas perguntas sobre fatores de risco, como hábitos alimentares, sedentarismo, tabagismo, hipertensão arterial (HTA), diabetes, se tem conhecimento de alguma predisposição genética, outras complicações e, principalmente, se faz algum tratamento farmacoterapêutico ou não para o mesmo. Depois de se verificarem valores elevados deve aconselhar-se o utente a seguir algum tipo de dieta, praticar exercício físico ou controlar o nível de stress, ou falar com o médico caso já tome alguma medicação. Os valores ideais de colesterol são inferiores a 190mg/dl [26]. Após a avaliação dos parâmetros, estes são anotados num cartão individual cedido pela farmácia de modo a que se consiga fazer um acompanhamento e aconselhamento mais correto, através do registo contínuo e consequentemente um maior controlo do seu estado de saúde. No decorrer do estágio realizei por diversas vezes a avaliação dos parâmetros bioquímicos e fisiológicos. Foi deste modo que tive o primeiro contato com os utentes, facilitando a comunicação, uma vez que se tratavam questões rotineiras e de indicação de medidas não farmacológicas. Esta atividade permitiu também o aprofundamento do conhecimento sobre os parâmetros, comportamentos aconselhados e de risco. Nesta atividade foi também possível aplicar as normas de limpeza e higiene. 35

38 6.2. VALORMED A VALORMED é uma identidade criada em 1999 com o intuito de recolher, transportar e eliminar resíduos com toda a segurança. Esta foi licenciada pelos Ministérios do Ambiente e da Economia para a gestão do Sistema Integrado de Gestão de Resíduos de Embalagens de Medicamentos (SIGREM). A FC é a imagem deste programa e após ter sido licenciado permite às empresas deste sector cumprir o que está estabelecido na lei para este tipo de resíduos. Embora apenas 0,5% dos Resíduos Sólidos e Urbanos sejam produzidos pelo Setor do Medicamento, este projeto justifica-se em termos de saúde pública e ambiental, visto que a manipulação de medicamentos exige cuidados específicos. Com o recurso à VALORMED os medicamentos são recolhidos através de um sistema seguro em contentores devidamente identificados e invioláveis [27;28]. 36

39 7. OUTRAS ATIVIDADES REALIZADAS Durante o período de estágio na Farmácia Central tive ainda oportunidade de participar numa formação lecionada pela Sanofi-Aventis com o tema Tosse. Esta formação permitiu melhorar o meu conhecimento sobre o tema, permitindo reconhecer de forma mais assertiva a diferença entre os tipos de tosse. Realizei também diversas formações na plataforma e-learning da Cosmética Activa, sobre lineares de dermocosmética e dietéticos existentes na farmácia. Com esta atividade consolidei conhecimentos relacionados com problemas cutâneos, capilares, entre outros. 37

40 8. FARMACOVIGILÂNCIA A Farmacovigilância é um processo que se baseia na verificação e registo da Reações Adversas Medicamentosas (RAM) que os medicamentos ou dispositivos médicos provocam no utente [29]. Esta é uma área que tem por base a defesa do consumidor e da Saúde Publica que visa pela melhora da qualidade e segurança dos medicamentos. Em 1992 foi implementado o Sistema Nacional de Farmacovigilância (SNF), regulamentado pelo DL n.º 176/2006, de 30 de agosto [4]. O INFARMED é a entidade que procede ao acompanhamento e coordenação deste sistema. O SNF deve recolher, avaliar e divulgar a informação sobre a suspeita de reações adversas a medicamentos e preceder a vigilância através de ensaios clínicos e registo de acontecimentos adversos ocorridos, de acordo com a Portaria n.º 271/2003, de 5 de fevereiro [30]. Os profissionais de saúde como os médicos, farmacêuticos, enfermeiros e todos os outros relacionados com o circuito do medicamento têm o dever de notificar todo o tipo de reações adversas. Os utentes podem também notificar suspeitas de RAM diretamente ao SNF. Para notificar uma reação adversa basta que exista uma suspeita da sua existência. A notificação pode ser efetuada através das fichas de notificação disponibilizadas para o efeito ou por contato telefónico, necessitando informação sobre os requisitos como: designação do medicamento a notificar, dosagem, forma farmacêutica, lote, laboratório e a justificação da notificação. Durante o meu estágio na Farmácia não tive a oportunidade de efetuar a notificação de RAM. 38

41 CONCLUSÃO A oportunidade da realização do Estágio Profissional I, na Farmácia Central, permitiume vivenciar uma realidade diferente da anterior, pelo que foi sem dúvida uma experiência da qual surgiu conhecimento e aprendizagem. O período de tempo passado na Farmácia Central foi uma fase de constante aprendizagem sobre o funcionamento da farmácia e também sobre a relevância do TF ao nível da saúde e do bem-estar do utente, uma vez que no contexto de FC é notória a proximidade e a intervenção que o TF mantem com o utente. Enquanto estagiária foi-me possível observar e participar em todas as etapas de gestão e circuito do medicamento, iniciando pela verificação de prazos de validade, o que permitiu uma adaptação ao espaço e locais de arrumação e a última atividade a ser desempenhada foi o atendimento, quando já me encontrava familiarizada com o modo de funcionamento. A interação do TF com o utente através do atendimento ao público merece principal destaque, visto ser uma atividade complexa, portanto tão atraente, na medida em que não é apenas necessário competências técnicas e científicas, mas também comunicativas, para que seja realizado um atendimento vantajoso, e consequentemente por parte do utente haja uma adesão terapêutica e também à farmácia. A variedade de utentes que se faziam sentir ao nível da aquisição também me fez estar preparada para as mais diversas situações, pois existiam os utentes fidelizados, com o qual se incide no seguimento farmacoterapêutico, mas também os de utentes passagem. Os utentes procuram aconselhamento sobre uma grande variedade de produtos que obriga a um conhecimento atualizado do mercado e a adaptação às mais diversas circunstâncias. Os objetivos propostos inicialmente para a realização deste estágio foram conseguidos com sucesso, pois considero que desempenhei de forma positiva as atividades que foram sendo propostas e tive igualmente espirito de autonomia. Considero que a experiência realizada foi positiva e permitiu uma perceção mais concisa sobre a profissão do TF. 39

42 BIBLIOGRAFIA 1. Boas Práticas Farmacêuticas para a farmácia comunitária. Conselho Nacional da Qaulidade. s.l. : Ordem dos Farmacêuticos, Decreto-Lei n.º 261/93 de 24 de julho. Ministério da Saúde. s.l. : Diário da Republica, Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto. Ministério da Saúde. s.l. : Diário da República, Decreto-Lei n.º176/2006, de 30 de agosto. Infarmed. s.l. : Diário da República, Decreto-Lei n.º 53/2007, de 8 de março. Ministério da Saúde. s.l. : Diário da Républica, Deliberação nº 2473/2007, de 28 de novembro. Ministério da Saúde s.l. : Diário da Républica, Estabilidade de Medicamentos. Infarmed. [Online] [Citação: 12 de junho de 2012.] DEINFARMED.pdf.. 8. Decreto Lei n.º 72/1991, de 8 de fevereiro. Ministério da Saúde s.l. : Diário da Républica, Decreto-Lei n.o 564/99, de 21 de dezembro. Ministério da Saúde. s.l. : Diário da Républica, Despacho n.º 11254/2013, de 30 de agosto. Ministério da Saúde. : Diário da Republica, Portaria n.º 1501/2002, de 12 de dezembro. Ministério da Saúde : Diário da República, Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de maio. Ministério da Saúde s.l. : Diário da República, Decreto-Lei n.º 11/2012, 8 de março. Ministério da Saúde s.l. : Diário da República, Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro. Ministério da Saúde s.l. : Diário da República, Despacho n.º 18694/2010, de 16 de dezembro. Ministério da Saúde. s.l. : Diário da Republica, Despacho n.º 4294-A/2013, de 22 de março. Ministério da Saúde s.l. : Diário da Republica, Decreto-Lei n.º106-a/2010, de 11 de agosto. Ministério da Saúde. s.l. : Diário da Republica,

43 18. Decreto-Lei n.º 314/2009, de 28 de outubro. Ministério da Agricultura do desenvolvimento Rural e das Pescas. s.l. : Diário da República. 19. Decreto-Lei n.º 95/2005, de 22 de abril. Ministério da Saúde. s.l. : Diário da Republica, Portaria n.º 594/2004, de 2 de junho. Infarmed, Ministério da Saúde s.l. : Diário da Republica, Deliberação n.º 1500/2004, 7 de dezembro. Ministério da Saúde s.l. : Diário da Republica, Portaria n.º 769/2004, de 1 de julho. Ministério da Saúde s.l. : Diário da Republica, de Portaria n.º 1429/2007, de 2 de novembro. Ministério da Saúde s.l. : Diário da Republica, de Portal da Saúde. Diabetes. Portal da Saúde. [Online] maio de 15 de [Citação: 27 de Junho de 2013.] s/doencas+cronicas/diabetes.htm. 25. Direção Geral da Saúde. Diagnóstio, Tratamento e Controlo da Hipertensão Arterial. [Online] V. Candeias et al. Gorduras - Principios para uma Alimentação Saud vel. Direção Geral de Saúde. [Online] VALORMED. VALORMED - os medicamentos fora de uso também têm remédio. [Online] [Citação: 14 de janeiro de 2014.] 28. Resíduos de Medicamentos nos RSU: Riscos e consequências. Silva, Pedro. Porto : s.n., Infarmed. Farmacovigilância. [Online] [Citação: 14 de janeiro de 2014.] 30. Portaria n.º 271/2003, de 5 de fevereiro. Ministério da Saúde s.l. : Diário da Republica,

44 ANEXO A EXEMPLO DE FATURA i

45 ANEXO B EXEMPLO DE GUIA DE REMESSA ii

46 ANEXO C IMPRESSO PARA CONTROLO DE PRAZOS DE VALIDADE iii

47 ANEXO D - MODELO DA RECEITA MÉDICA INFORMATIZADA iv

48 ANEXO E MODELO DE RECEITA MÉDICA MANUSCRITA v

49 ANEXO F DOCUMENTO DE REQUISIÇÃO DE PSICOTRÓPICOS E ESTUPEFACIENTES vi