"Fechar ou não fechar o FOP: Eis a questão!

Transcrição

1 "Fechar ou não fechar o FOP: Eis a questão! Rodrigo de Souza Castro Neurologista HGG-GO Fellowship Neurologia Vascular HC/USP-RP Pesquisador do Laboratório de Doenças Cerebrovasculares do HC/USP-RP

2 Não tenho nenhum conflito de interesse

3 Introdução O Forame Oval Patente (FOP) está envolvido em múltiplos doenças entre elas o Acidente Vascular Cerebral Isquêmico. Alguns o colocam como causador outros como mero espectador.

4 Anatomia e Epidemiologia 25 % população 40 % dos AVCI criptogênico Persistência da comunicação atrial após o nascimento na altura da fossa oval Extensão do Túnel do Forame Diâmetro do Forame Presença e severidade do Aneurisma de Septo Atrial

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6 Diagnóstico e tamanho do shunt Eco-transesofágico Gold Standart para o diagnóstico e estudo do anatômico do FOP Doppler Transcraniano é mais sensível para detectar Shunt Direita-esquerda Manobra de Valsava - importante para sensibilizar o Teste de Microbolhas 1-10 HIT s- pequeno shunt/ HIT`S shunt moderado > 20 HIT S shunt grande (ECO TE) DTC- <10 HIT s shunt mínimo; > 10 HIT s shunt significativo ; HIT s padrão chuveiro; incontáveis HIT s padrão cortina.

7 Mojadidi et al, 2014

8 Etiologias do AVC

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10 AVC Criptogênico 30 % dos AVCI s FOP passou a ser correlacionado entre trombose de leitos venosos e AVCI Julius Conheim Embolia Paradoxal 1 Publicação Di Tulio 1992 Maior Risco - Tamanho FOP/ Mobilidade do Septo/ Presença de Aneurisma de Septo Atrial

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12 Rope Score Kent et al, 2013 Envolveu 12 estudos clínicos de FOP e AVCI

13 Rope Score 23% de FOP nos pacientes com 0 a 3 pontos 73% de FOP com escores de 9 ou 10. Baixa Recorrência (2%) em 2 anos no grupo de alta probabilidade contra 20 % no grupo alta probabilidade Idoso com várias comorbidades.

14 Dispositivos o Fechamento da Comunicação Intra Atrial tornou-se tratamento gold standard 1975 King realizou primeiro fechamento de CIA com dispositivo Bridges et al relataram 36 fechamento de FOP com dispositivo Cardio SEAL e STARFlex (2001) quebra do device / trombo aderido.

15 Amplatzer 1997 CIA Amplatzer 2016 FOP GORE CIA 2006

16 Problemas no Inicio Fibrilação Atrial Formação de trombos Abrasão do parede do átrio - fistula

17 Primeiros Estudos Númerosos estudos observacionais

18 Na Era dos Trials CLOSURE (STARFlex) PC trial (Amplatzer) RESPECT(Amplatzer)

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23 Efeitos Adversos

24 Metanalise dos estudos PC Trial e RESPECT (Amplatzer) Sugeriu redução com significância estatística de recorrência de AVCI em relação tratamento clinico Aumentou efeitos adversos 3,4% no grupo fechamento, com aumento significativo de FA neste grupo.

25 Guideline da AAN Julho de 2016 Alerta sobre oferecer rotineiramente o fechamento do FOP por device percutâneo em pacientes com AVCI criptogênico Porém naqueles pacientes com recorrência de AVCI com tratamento clinico otimizado e sem outros mecanismo identificados pode-se indicar o Amplatzer PFO Occluder

26 ESOC 2017 Boas noticias de Praga, porém... CLOSE Gore - REDUCE

27 Gore-Reduce Redução de 77 % no risco relativo na recorrência de AVCI grupo device Redução absoluta de 5,6 % grupo device NNT 28:1 em 2 anos Maior seleção dos pacientes Excluidos: Associação com doenças cardíacas, FA, doença coronárias e doença de pequenos vasos

28 Endpoint Closure Group (n = 441) Medical Group (n = 223) Hazard Ratio (95% Confidence Interval) PValue Annualized recurrent stroke rate (per 100 person-years) ( Brain infarct present, n (%) 22 (5.7) 20 (11.3) 0.51 ( ).024 Table. Gore-REDUCE: Main Results FA - 6,6% grupo fechamento x 0,4% grupo tratamento clinico

29 CLOSE FOP com aneurisma de septo atrial ou shunt grande 3 grupos: Device x ACO X Antiplaquetário Redução Absoluta de 4,9% na recorrência de AVCI grupo device

30 CLOSE NNT 20:1 FA 4,9% grupo fechamento x 0,9% grupo tratamento clinico Risco Maior de AVCI no FOP com Aneurisma Septal 2% x 0,5% Shunt grande Comparação braço ACO X antiplaquetário não evidenciou redução significativa na recorrência de AVCIno grupo ACO.

31 Conclusões Aguardamos ansiosos as publicações

32 Referências Bibliográficas Hara H, Virmani R, Ladich E, et al. Patent foramen ovale: current pathology, pathophysiology, and clinical status. J Am Coll Cardiol. 2005;46: Harsimran S. Singh et al. PFO Closure for Cryptogenic Stroke A Review and Clinical Treatment Algorithm Cardiology in Review Volume 25, Number 4, July/August Mojadidi MK, Roberts SC, Winoker JS, et al. Accuracy of transcranial Doppler for the diagnosis of intracardiac right-to-left shunt: a bivariate metaanalysis of prospective studies. JACC Cardiovasc Imaging. 2014;7: Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org in Acute Stroke Treatment. Stroke. 1993;24: Srivastava TN, Payment MF. Images in clinical medicine. Paradoxical embolism thrombus in transit through a patent foramen ovale. N Engl J Med. 1997;337:681. Kitsios GD, Dahabreh IJ, Abu Dabrh AM, et al. Patent foramen ovale closure and medical treatments for secondary stroke prevention: a systematic review of observational and randomized evidence. Stroke. 2012;43: Carroll JD, Saver JL, Thaler DE, et al; RESPECT Investigators. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke. N Engl J Med. 2013;368: Furlan AJ, Reisman M, Massaro J, et al; CLOSURE I Investigators. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale. N Engl J Med. 2012;366: Meier B, Kalesan B, Mattle HP, et al; PC Trial Investigators. Percutaneous closure of patent foramen ovale in cryptogenic embolism. N Engl J Med. 2013;368: Recurrent stroke with patent foramen ovale (update of practice parameter) Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology Neurology 87 August 23,

33 OBRIGADO