Indicações do fechamento do forame oval patente. Francisco Chamié

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Madalena Filipe Prada
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1 Indicações do fechamento do forame oval patente Francisco Chamié

2 Forame oval: implicações clínicas Acidente vascular cerebral Enxaqueca Ortodeoxia-platipnéia Apnéia obstrutiva do sono Síndrome descompressiva Risco cirúrgico para cirurgias de grande porte Cianose persistente (IAM de VD, DPOC, etc...)

do sono Síndrome descompressiva Risco cirúrgico para

3 AVC isquêmico X FOP

AVC isquêmico X FOP Relação AVC e FOP é controversa (Furlan AJ. Patent foramen ovale and recurrent stroke: closure is the best option: Yes. Stroke 2004; 35:803-4) (Tong DC, et al.

4 AVC isquêmico X FOP Relação AVC e FOP é controversa (Furlan AJ. Patent foramen ovale and recurrent stroke: closure is the best option: Yes. Stroke 2004; 35:803-4) (Tong DC, et al. Patent foramen ovale and recurrent stroke: closure is the best option. No. Stroke 2004; 35: ) Metanálise mostrou que pacientes < 55 anos com AVC criptogênico tem prevalência de FOP 6 X maior do que outras formas de AVC (Overell JR, et al. Interatrial septal anomalies and stroke: a meta-analysis of case-control studies. Neurology.2000;55: ) Homma S, et al. Patent foramen ovale and stroke. J Cardiol 2010; 56: )

Stroke 2004; 35:804-805) Metanálise mostrou que pacientes < 55 anos com AVC criptogênico tem prevalência de FOP 6 X maior do que outras formas de AVC

5 AVC isquêmico X FOP - Embolia Paradoxal A origem dos êmbolos não é encontrada na maioria dos casos TVP em apenas < 10% dos casos Microêmbolos Lethen H et al. Am J Cardiol 1997; 80:

6 AVC isquêmico X FOP - Embolia Paradoxal AVC criptogênico (n=46): Mais jovens (< 55 a) Prevalência de FOP: 61% Menos aterosclerose Probabilidade de TVP: 20% AVC com causa (n=49): > 55 a Prevalência de FOP: 19% Mais aterosclerose Probabilidade de TVP: 4%

aterosclerose Probabilidade de TVP: 20% AVC com causa (n=49):

7 AVC isquêmico X FOP - Embolia Paradoxal Stress Ativação plaquetária + hipercoagulabilidade Formação transitória de trombos Embolia Paradoxal

8 Enxaqueca x FOP

9 FOP e Enxaqueca (Wilmhurst, PT et al. Effect on migraine of closure of cardiac right-to-left shunts to prevent recurrence of of decompression illness or stroke or for haemodynamic reasosn. Lancet 2000;356:1648)

10 FOP e Enxaqueca FOP se associa apenas a enxaqueca grave e desabilitante (Rigatelli G. The headache of assessing a link between PFO and migraine. Nature Reviews/Cardiology 2010; 7: ) Enxaqueca se associa apenas a shunts significativos (Anzola GP, et al. Different degrees of right-to-left shunting predict migraine and stroke: data from 420 patients. Neurology 2006; 66: ) FOP possibilita a passagem de microêmbolos ou substâncias vasoativas desencadeando enxaqueca (Willmhurst P,et al. The role of cardiac and pulmonary pathology in migraine: a hypothesis. Headache 2006; 46: )

Different degrees of right-to-left shunting predict migraine and stroke: data from 420 patients.

11 FOP e Enxaqueca FOP e enxaqueca poderiam ser manifestações de defeito de lateralização embrionário (desvio pineal causado por níveis subótimos de serotonina podem promover enxaqueca e fechamento incompleto da FO) (Kaaro J, et al. Is migraine a lateralization defect? Neuroreport 2008; 19: ) Disfunção atrial esquerda (dificuldade de esvaziamento, principalmente com ASA) pode criar condições para o depósito de fibrina ou formação de microtrombos na superfície septal do AE (Rigatelli G, et al. Left atrial dysfunction in patients with patent foramen ovale and atrial septal aneurysm: na alternative concurrent mechanism for arterial embolism? JACC Cardiovasc Interv 2009; 2: ) Microtrombos podem causar depressão cortical ascendente enxaqueca. (Nozari A, et al. Microemboli may link spreading depression, migraine aura and patent foramen ovale. Ann Neurol 2010; 67: )

Neuroreport 2008; 19:1351-1353) Disfunção atrial esquerda (dificuldade de esvaziamento, principalmente com ASA) pode criar condições para o depósito de fibrina ou formação de microtrombos na

12 Seguimento tardio

13 Amplatzer Helex Cardia Occlutech Premere BioSTAR Próteses disponíveis

14 Técnica de implante

15 Seguimento tardio Taxa combinada de AVC recorrente, AIT ou óbito foi de 0 a 2,95 eventos / 100 pessoas ano. (Slavin L, et al. Five-year experience with percutaneous closure of patent foramen ovale. Am J Cardiol 2007; 99: ) (Homma S, et al.patent foramen ovale and stroke. Circulation 2005; 112: ) Complicações: Maiores: 0,2 a 1,5 % Menores: 7,9 a 11,5 % (KhairyP, et al. Transcatheter closure versus medical therapy of patent foramen ovale and presumed paradoxical thromboemboli: a systematic review. Ann Intern Med 2003; 139: ) Spies C, et al. Patent foramen ovale closure with the intrasept occluder: complete 6-56 months follow-up of 247 patients after presumed paradoxical embolism. Catheter Cardiovasc Interv 2008; 71: Shunt Residual (6 m): Moderado a grande ( 3mm ao color Doppler ou > 10 bolhas): 5 % (Diaz T, et al. Management of residual shunt safter initial percutaneous patent foramen ovale closure: a single center experience with immediate and long-term follow-up. Cathet Cardiovasc Inerven 2010; 76: )

Transcatheter closure versus medical therapy of patent foramen ovale and presumed paradoxical thromboemboli: a systematic review. Ann Intern Med 2003; 139:753-760) Spies C, et al.

16 Seguimento Medicamentos: AAS 200 mg /6 m Clopidogrel 75mg /3 m Ecocardiogramas: ETT c/ 1 m (c/ ou s/ bolhas) ETT c/ 3 m (c/ ou s/ bolhas) ETE c/ 6 m (c/ bolhas) ETT c/ 12 m ETT a cada 12 m

17 Shunt residual

18 Indicações de fechamento PROBLEMAS: Falta de evidência conclusiva (estudos duplocegos, randomizados, controlados) Guidelines não indicam o fechamento!

19 Indicações de fechamento Não há evidências concluindo que o fechamento percutâneo é superior ao tratamento conservador!!!!

20 Indicações de fechamento Não há evidências concluindo que o tratamento conservador é superior ao fechamento percutâneo!!!!

21 Indicações de fechamento: forame de alto risco Tamanho do Forame (Homma S, et al. Characteristics of patent foramen ovale associated with cryptogenic stroke. A biplane transesophageal echocardiographic study. Stroke 1994; 25: ) (Goel SS, et al. Morphology of the patent foramen ovale in asymptomatic vesrsus symptomatic (stroke or transient ischemic attack) patients. Am J Cardiol 2009; 103:124-9) Quantidade de shunt (Serena J, et al. Recurrent stroke and massive right-to-left shunt: results from the prospective Spanish multicenter (CODICIA) study. Stroke 2008; 39: ) Aneurisma de septo atrial (Pearson AC, et al. Atrial septal aneurysm and stroke: a transesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 1991; 18: ) (Homma S, et al. Atrial anatomy in non-cardioembolic stroke patients: effect of medical therapy. J Am Coll Cardiol 2003; 42: ) (Fox ER, et al. Interatrial septal mobility predicts larger shunts across patent foramen ovales: an analysis with transmitral Doppler scanning. Am Heart J 2003; 145: ) Trombose venosa profunda (Stollberger C, et al. The prevalence of deep venous thrombosis in patients suspected paradoxical embolism. Ann Intern Med 1993; 119: ) Trombofilias (Pezzini, A. Inherited thrombophilic disorders in young adults with ischemic stroke and patent foramen ovale. Stroke 2003; 34:28-33) (Karttunen V, et al. Factor V Leiden and prothrombin gene mutation may predispose to paradoxical embolism in subjects with patent foramen ovale. Blood Coagul Fibrinolysis 2003; 14: )

22 Indicações de fechamento Evento embólico prévio (AVC, IAM, etc...) Forame de alto risco Enxaqueca grave, incapacitante, de difícil controle farmacológico Mergulhadores ou aeronautas Cirurgia de grande porte (bariátrica, fossa posterior, etc...) Ortodeoxia-platipnéia Cianose persistente

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