ILSI BRASIL INTERNATIONAL LIFE SCIENCES INSTITUTE DO BRASIL

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2 2017 ILSI Brasil International Life Sciences Institute do Brasil ILSI BRASIL INTERNATIONAL LIFE SCIENCES INSTITUTE DO BRASIL Rua Hungria, 664 conj São Paulo SP Brasil Tel./Fax: 55 (11) ILSI Brasil International Life Sciences Institute do Brasil Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Algorítmos de nutrição enteral na pediatria / Adriana Servilha Gandolfo...[et al.]. -- São Paulo : ILSI Brasil-International Life Sciences Institute do Brasil, (Série de publicações ILSI Brasil : força-tarefa de nutrição da criança ; v. 6) Outros autores: Patrícia Zamberlan, Ana Paula Alves da Silva, Débora Pereira dos Santos Pinelli, Rubens Feferbaum. Bibliografia. 1. Algoritmos 2. Neonatologia 3. Nutrição enteral 4. Nutrição parenteral 5. Pediatria 6. Terapia nutricional I. Gandolfo, Adriana Servilha. II. Zamberlan, Patrícia. III. Silva, Ana Paula Alves da. IV. Pinelli, Débora Pereira dos Santos. V. Feferbaum, Rubens. VI. Série CDD Índices para catálogo sistemático: 1. Algorítmos de nutrição enteral : Pediatria

3 Esta publicação foi possível graças ao apoio da Força-Tarefa Nutrição da Criança, subordinada ao Comitê de Nutrição e este ao Conselho Científico e de Administração do ILSI Brasil. Segundo o estatuto do ILSI Brasil, no mínimo 50% de seu Conselho Científico e de Administração deve ser composto por representantes de universidades, institutos e órgãos públicos, sendo os demais membros representantes de empresas associadas. Na página 17, encontra-se a lista dos membros do Conselho Científico e de Administração do ILSI Brasil e na página 19, as empresas mantenedoras da Força-Tarefa de Nutrição da Criança em Para mais informações, entre em contato com o ILSI Brasil pelo telefone (11) ou pelo ilsibr@ilsi.org.br As afirmações e opiniões expressas nesta publicação são de responsabilidade dos autores, não refletindo, necessariamente, as do ILSI Brasil. Além disso, a eventual menção de determinadas sociedades comerciais, marcas ou nomes comerciais de produtos não implica endosso pelo ILSI Brasil.

4 Autores: Adriana Servilha Gandolfo Nutricionista pelo Centro Universitário São Camilo. Pós-graduada em Saúde Materno Infantil pela Faculdade de Saúde Pública da USP. Pós-graduada em Desnutrição e Recuperação nutricional pela UNIFESP. Mestre em Ciências pelo departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da USP. Supervisora do Serviço de Nutrição do Instituto da Criança, HCFMUSP. Coordenadora da Câmara Técnica de Nutrição Clínica (CoNuCLi) do Comitê Assistencial Técnico-científico e Administrativo de Nutrição (CANUT) - HCFMUSP. Patrícia Zamberlan Nutricionista pela Faculdade de Saúde Pública da USP. Mestre e Doutoranda em Ciências pelo Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da USP. Nutricionista da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional do Instituto da Criança/HCFMUSP. Especialista em terapia parenteral e enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (BRASPEN/SBNPE). Ana Paula Alves da Silva Nutricionista pela Faculdade Federal do Rio de Janeiro. Pós-graduada em Nutrição Hospitalar em Hospital de Retaguarda pelo HCFMUSP. Especialista em Administração Hospitalar pela Faculdade de Saúde Pública da USP. Mestre em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da USP. Coordenadora Geral do Curso de especialização em Nutrição Clínica em Pediatria do Instituto da Criança, HCFMUSP. Supervisora de Divisão Hospitalar do Serviço de Nutrição e Dietética do Instituto da Criança, HCFMUSP. Débora Pereira dos Santos Pinelli Nutricionista da Equipe Multiprofissional em Terapia Nutricional do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo. Especialista em Nutrição Clínica e Especialista em Terapia Nutricional pelo GANEP Nutrição Humana. Rubens Feferbaum Especialista em Neonatologia e Nutrologia pela SBP e BRASPEN. Professor Livre Docente em Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médico da UTI neonatal do Instituto da Criança do HC Faculdade de Medicina da USP. Presidente dos Departamentos Científico de Suporte Nutricional da SBP e Nutrologia da SPSP. Coordenador científico da força tarefa de nutrição infantil ILSI-Brasil

5 ÍNDICE Introdução 1. Algoritmos de TNE em pediatria 1.1 Algoritmo 1 Indicação de TNE em neonatologia 1.2 Algoritmo 2 Indicação de TNE em pediatria 1.3 Algoritmo 3 Indicação de dieta enteral padrão para crianças de 1 a 10 anos 1.4 Algoritmo 4 Indicação de dieta enteral especializada (extensamente hidrolisada ou à base de aminoácidos) para lactentes, crianças e adolescentes 1.5 Algoritmo 5 Indicação de fórmula infantil hipercalórica 1.6 Algoritmo 6 Indicação e utilização de aditivo de leite humano 2. Referências bibliográficas 3. Diretoria/Conselho 4. Empresas mantenedoras da Força-Tarefa Nutrição da Criança

6 6 Algorítimos de Nutrição Enteral na Pediatria / ILSI Brasil

7 INTRODUÇÃO A American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) define desnutrição pediátrica como o desequilíbrio entre a demanda e o consumo de nutrientes, que resulta em déficit de energia, proteínas e micronutrientes, impactando negativamente no crescimento e desenvolvimento da criança 1. De acordo com o Manual de Atendimento da Criança com Desnutrição Grave em Nível Hospitalar do Ministério da Saúde 2, a desnutrição continua sendo uma das principais causas de morbidade e mortalidade entre crianças de todo o mundo. No Brasil, o percentual de óbitos por desnutrição grave no âmbito hospitalar se mantém em torno de 20%, muito acima dos valores recomendados pela Organização Mundial de Saúde (inferiores a 5%). Dados atualizados de um hospital público pediátrico de referência de São Paulo, especializado em doenças crônicas, revelam uma taxa de subnutrição à internação em torno de 30% e 38,5% em unidades de atendimento a neonatos. A subnutrição é comum em crianças devido às maiores demandas nutricionais e menores reservas corporais quando comparadas aos adultos; mais susceptíveis à infecções e à deterioração da condição nutricional. Dentre as principais causas de subnutrição hospitalar, podemos citar ingestão inadequada de nutrientes e/ou alteração da absorção, administração de fármacos que interferem no processo nutricional, demora na indicação da terapia nutricional (TN), jejum prolongado para procedimentos, iatrogenias e alterações metabólicas, especialmente no paciente gravemente doente. A piora do estado nutricional das crianças hospitalizadas resulta em numerosas deficiências funcionais, sendo associada à apatia, letargia, alterações da capacidade intelectual; além de perda de peso e de massa muscular, má cicatrização de feridas, alteração dos mecanismos que conferem competência imunológica, aumento da permanência e dos custos hospitalares 3,4. As intervenções nutricionais precoces quais sejam, terapia nutricional enteral (TNE) e/ ou parenteral (TNP), direcionadas pela avaliação nutricional pode reduzir o impacto da subnutrição que ocorre frequentemente em pacientes portadores de doenças crônicas e estados hipermetabólicos 5. A primeira etapa da avaliação nutricional consiste na identificação da criança que apresenta risco de subnutrição através da triagem nutricional. 7

8 Uma vez identificado o risco, a intervenção terapêutica deve ser iniciada imediatamente e a criança submetida a uma avaliação nutricional objetiva, que consiste de dados antropométricos, laboratoriais, de ingestão e da composição corporal. A TN consiste de um conjunto de procedimentos terapêuticos que tem como objetivo ofertar quantidades adequadas de energia, macro e micronutrientes para a manutenção ou recuperação do estado nutricional, sendo de fundamental importância no tratamento global da criança. Está indicada quando o paciente for incapaz de receber as necessidades calóricas e proteicas pela alimentação convencional por período de tempo suficientemente prolongado. A via enteral é a preferencial por ser mais fisiológica, menos associada à disfunção hepatobiliar, menor índice de alterações metabólicas e apresentar custo inferior a TNP. A TNE refere-se a um conjunto de procedimentos terapêuticos para a manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio da nutrição enteral (NE) 6, que, por sua vez, é a administração de nutrientes ao trato gastrintestinal através da via oral ou de sondas enterais. Os tipos de nutrição enteral segundo a forma de administração são: oral (por intermédio de complementos), por sonda (gástrica/pós-pilórica) e ostomias6. A implementação precoce da TNE com base em protocolos de fornecimento de nutrientes de forma programada e monitorizada pode melhorar a qualidade da terapia, minimizando a morbidade e reduzindo as taxas de mortalidade dos pacientes 7,8. Ao padronizar condutas, os protocolos (algoritmos) de indicação e utilização de TN, elaborados pela equipe multiprofissional de terapia nutricional (EMTN), visam garantir a qualidade da assistência nutricional, uma vez que agilizam a indicação e a introdução da terapia otimizando sua utilização além de minimizar efeitos adversos e racionalizar custos. Os algoritmos apresentados 9 têm como objetivo mapear os processos decisórios da TNE para recém-nascidos, lactentes, crianças e adolescentes hospitalizados, de acordo com sua condição clínica e necessidades nutricionais. 8

9 1. ALGORITMOS DE TNE EM PEDIATRIA A NE por sondas está indicada na impossibilidade de ingestão adequada de nutrientes por via oral, em pacientes com risco de subnutrição e em pacientes subnutridos, quando o trato gastrintestinal apresenta condições de uso seguro e efetivo (como descrito nos algoritmos 1 e 2). 1.1 Algoritmo 1 Indicação de TNE em neonatologia Neste algoritmo é demonstrada a indicação/utilização de TNE em recém-nascidos (0 a 28 dias) a termo (RNT) e pré-termo (RNPT), contemplando avaliação das necessidades nutricionais, necessidade de restrição de volume e avaliação do ganho de peso (adequado ou inadequado). Onde, TNP = terapia nutricional parenteral 9

10 1.2 Algoritmo 2 Indicação de TNE em pediatria Neste algoritmo, é demonstrada a indicação/utilização de TNE em crianças e adolescentes (1 mês a 18 anos) hospitalizados subnutridos ou com risco de subnutrição, com possibilidade de utilização do trato digestório. Onde, TNO= Terapia Nutricional Oral; TNE= Terapia Nutricional Enteral; TNP= Terapia Nutricional Parenteral O sucesso da TNE depende da seleção adequada da fórmula a ser utilizada. Os critérios para tal seleção devem levar em conta a idade e o gasto energético do paciente; necessidades nutricionais específicas e de crescimento; condições metabólicas; capacidade digestiva e absortiva; oferta adequada de minerais e eletrólitos e custo/ benefício ao paciente 1. A depender dos critérios acima descritos, a fórmula escolhida poderá ser polimérica ou oligomérica, padrão ou especializada. O algoritmo 3 demonstra como indicar e utilizar 10

11 uma dieta enteral padrão em crianças de 1 a 10 anos, considerando a avaliação de suas demandas nutricionais e a necessidade de utilização/restrição de fibras. O algoritmo 4 contempla a indicação de dieta enteral especializada para lactentes, crianças e adolescentes que apresentam intolerância à dieta padrão ou à capacidade de digestão/absorção comprometida. 1.3 Algoritmo 3 Indicação de dieta enteral padrão para crianças de 1 a 10 anos 1.4 Algoritmo 4 Indicação de dieta enteral especializada (extensamente hidrolisada ou à base de aminoácidos) para lactentes, crianças e adolescentes 11

12 RN e lactentes necessitam de maiores ofertas de nutrientes para seu crescimento, desenvolvimento e maturação. Habitualmente, para a maioria destas crianças, a oferta de leite materno ou de fórmulas infantis padrão de primeiro ou segundo semestre (na ausência do leite materno), em volume adequado, supre satisfatoriamente as demandas nutricionais. Entretanto, existem crianças que necessitam de atenção nutricional individualizada, pois apresentam risco nutricional iminente, devido a menores reservas corporais, taxa metabólica elevada e muitas vezes restrição de líquidos como, por exemplo, as portadoras de cardiopatias congênitas, displasia broncopulmonar e fibrose cística. O algoritmo 5 mostra os critérios de indicação e utilização de fórmula infantil hipercalórica em crianças de 1 a 12 meses. 1.5 Algoritmo 5 Indicação de fórmula infantil hipercalórica Sem dúvida, o leite humano é o melhor substrato para a alimentação de RN, especialmente RNPT e de muito baixo peso ao nascer (MBP) 10. Além das vantagens nutricionais, o leite humano proporciona defesa contra agentes infecciosos, promove trofismo intestinal, adequado desenvolvimento neuropsicomotor e melhor contato entre mãe e filho 11. No entanto, seu conteúdo mineral e proteico, particularmente a partir da segunda semana de vida, pode não atender adequadamente às necessidades nutricionais do 12

13 RNPT, que devem se traduzir em taxas de crescimento e desenvolvimento semelhantes às observadas intra-útero 12,13. Com o objetivo de utilizar as vantagens que o leite humano proporciona e torná-lo adequado para atender as necessidades nutricionais dos RNPT/MBP, foram desenvolvidos os chamados aditivos de leite humano - suplementos nutricionais, líquidos ou em pó, que quando adicionados ao leite humano, aumentam suas quantidades de energia e nutrientes, especialmente minerais, contribuindo assim, para o adequado crescimento do RNPT/MBP 14,16. O algoritmo 6 descreve como indicar e utilizar aditivos de leite humano em RNT e RNPT. 1.6 Algoritmo 6 Indicação e utilização de aditivo de leite humano 13

14 14 Algorítimos de Nutrição Enteral na Pediatria / ILSI Brasil

15 2. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2002;26(1Suppl):1SA-138SA. 2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição. Manual de atendimento da criança grave em nível hospitalar. Brasília: Ministério da Saúde; p. 3. Delgado AF, Okay TS, Leone C, et al. Hospital malnutrition and inflammatory response in critically ill children and adolescents admitted to a tertiary intensive care unit. Clinics (Sao Paulo) 2008;63: Correia MI, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr 2003;22: Stratton RJ, Elia M. Who benefits from nutritional support: what is the evidence? Eur J Gastroenterol Hepatol 2007;19: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância Sanitária, RDC nº 63, de 6 de julho de Aprova o Regulamento Técnico para a terapia de nutrição enteral. República Federativa do Brasil Brasília, 16 abr Martin CM, Doig GS, Heyland DK, Morrison T, Sibbald WJ. Multicentre, clusterrandomized clinical trial of algorithms for critical-care enteral and parenteral therapy (ACCEPT). CMAJ 2004;170: Skillman HE, Wischmeyer PE. Nutrition therapy in critically ill infants and children. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2008;32: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Guia de terapia nutricional enteral. São Paulo: HCFMUSP; 2017.p Shanler RJ. Suitability of human milk for the low birth weight infant. Clin Perinatol 1995;22: Gartner LM, Morton J, Lawrence RA, Naylor AJ, O Hare D, Schanler RJ, et al. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2005; 115:

16 12. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Pediatric Nutrition Handbook. 4th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; Canadian Paediatric Society, Nutrition Committee. Nutrient needs and feeding preterm infants. Can Med Assoc J 1995;152: Falcão MC, Mataloun MMGB. Aditivos de leite humano. In: Feferbaum R, Falcão MC. Nutrição do recém-nascido. São Paulo: Atheneu;2003.p Reis BB, Hall RT, Shanler RJ, Berseth CL, Chan G, Ernst JA, et al. Enhanced growth of preterm infants fed a new powdered human milk fortifier: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2000;106: Ziegler EE. Human milk and human milk fortifiers. World Rev Nutr Diet. 2014;110:

17 3. DIRETORIA/CONSELHO Presidente do Conselho Científico e de Administração - Dr. Franco Lajolo (FCF - USP) Presidente - Ary Bucione (DuPont) Diretoria - Adriana Matarazzo (Danone Ltda.) - Alexandre Novachi (Mead Johnson) - Elizabeth Vargas (Unilever) - Dr. Helio Vannucchi (FMUSP - RP) - Káthia Schmider (Nestlé) - Dra. Maria Cecília Toledo (UNICAMP) - Dr. Mauro Fisberg (UNIFESP) - Dr. Paulo Stringheta (Universidade Federal de Viçosa) Vice-Presidente do Conselho Científico e de Administração - Dr. Flavio Zambrone (IBTOX) Diretor Financeiro - Ilton Azevedo (Coca-Cola) Diretora Executiva - Flavia Franciscato Cozzolino Goldfinger Conselho Científico e de Administração - Alexandre Novachi (Mead Johnson) - Amanda Poldi (Cargill) - Ary Bucione (DuPont) - Dra. Bernadette Franco (Fac. Ciências Farmacêuticas/USP) - Dr. Carlos Nogueira-de-Almeida (Faculdade de Medicina/USP-RP) - Cristiana Leslie Corrêa (IBTOX) - Dra. Deise M. F. Capalbo (EMBRAPA) - Elizabeth Vargas (Univeler) - Dr. Felix Reyes (Fac. Eng. Alimentos/ UNICAMP) - Dr. Flávio Zambrone (IBTOX) - Dr. Franco Lajolo (Fac. Ciências Farmacêuticas/USP) - Dr. Helio Vannucchi (Faculdade de Medicina/USP-RP) - Ilton Azevedo (Coca-Cola) - Dra. Ione Lemonica (UNESP/Botucatu) - Kathia Schimder (Nestlé Brasil Ltda.) - Luiz Henrique Fernandes (Pfizer) - Dra. Maria Cecília Toledo (Fac. Eng. Alimentos/UNICAMP) - Mariela Weingarten Berezovsky (Danone) - Dr. Mauro Fisberg (UNIFESP) - Othon Abrahão (Futuragene) - Dr. Paulo Stringheta (Universidade Federal de Viçosa) - Dr. Robespierre Ribeiro (Sec. do Estado de Minas Gerais) - Dra. Silvia Maria Franciscato Cozzolino (FCF-USP) - Taiana Trovão (Mondelez) - Tatiana da Costa Raposo Pires (Herbalife) 17

18 18 Algorítimos de Nutrição Enteral na Pediatria / ILSI Brasil

19 4. EMPRESAS MANTENEDORAS DA FORÇA-TAREFA NUTRIÇÃO DA CRIANÇA 2017 Abbott Laboratórios do Brasil Ltda. BASF S/A Danone Ltda. Mead Johnson Nestlé Brasil Ltda. 19

20 20 Algorítimos de Nutrição Enteral na Pediatria / ILSI Brasil