RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS PARA PREMATUROS E/OU RECÉM-NASCIDOS DE MUITO BAIXO PESO

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2 RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS PARA PREMATUROS E/OU RECÉM-NASCIDOS DE MUITO BAIXO PESO Série de Publicações da Força-Tarefa de Nutrição da Criança. VOLUME 1

3 2016 ILSI Brasil International Life Sciences Institute do Brasil ILSI BRASIL INTERNATIONAL LIFE SCIENCES INSTITUTE DO BRASIL Rua Hungria, conj São Paulo - SP - Brasil Tel./Fax: 55 (11) ilsibr@ilsi.org.br 2016 ILSI Brasil International Life Sciences Institute do Brasil ISBN

4 Esta publicação foi possível graças ao apoio da Força-Tarefa Nutrição da Criança, subordinada ao Comitê de Nutrição e este ao Conselho Científico e de Administração do ILSI Brasil. Segundo o estatuto do ILSI Brasil, no mínimo 50% de seu Conselho Científico e de Administração deve ser composto por representantes de universidades, institutos e órgãos públicos, sendo os demais membros representantes de empresas associadas. Na página 24, encontra-se a lista dos membros do Conselho Científico e de Administração do ILSI Brasil e na página 25, as empresas mantenedoras da força-tarefa nutrição da criança em Para mais informações, entre em contato com o ILSI Brasil pelo telefone ou pelo ilsibr@ilsi.org.br As afirmações e opiniões expressas nesta publicação são de responsabilidade dos autores, não refletindo, necessariamente, as do ILSI Brasil. Além disso, a eventual menção de determinadas sociedades comerciais, marcas ou nomes comerciais de produtos não implica endosso pelo ILSI Brasil.

5 Autores Rubens Feferbaum Professor Livre-Docente em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Mário Cícero Falcão Doutor em Pediatria pela Universidade de São Paulo. Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Kathia F. Schmider Nutricionista pela Universidade São Camilo. Especialista em Nutrição em Saúde Pública pela UNIFESP. Assuntos Regulatórios e Científicos, Nestlé Nutrition. Karina Barros Nutricionista pela Universidade São Camilo. Mestre em Ciências pela UNIFESP. Doutorado Sanduíche pela UNIFESP e University of Southampton. Pós-Doutorado pela UNIFESP e Healthcare Nutrition Science Manager, Danone Early Life Nutrition. Revisora: Izaura Merola Faria Graduação em Medicina pela Universidade Federal do Paraná. Coordenadora Clinica da EMTN do Hospital e Maternidade Santa Brígida de Curitiba. Coordenadora Técnica da EMTN do Hospital Pequeno Príncipe de Curitiba.

6 Introdução O número de crianças nascidas prematuras que sobrevivem aumentou expressivamente nas últimas décadas. Um dos fatores com grande impacto neste incremento foram os avanços na terapia nutricional (TN) do prematuro. O maior objetivo da TN é assegurar que o prematuro cresça como se ainda estivesse no ambiente intrauterino com satisfatório desenvolvimento funcional. 1 A necessidade da nutrição adequada para o recém-nascido prematuro é um dos maiores desafios da neonatologia porque dela dependem a sobrevida, o crescimento e o desenvolvimento cognitivo e motor satisfatório e, em longo prazo, a prevenção das doenças crônicas não transmissíveis. Trata-se de um dos grupos mais vulneráveis no ciclo da vida, necessitando avaliação e recomendações nutricionais diferenciadas. 2 A nutrição adequada destas crianças exige conhecimento dos requerimentos de nutrientes e das suas definições que se apresentam de forma heterogênea na literatura. 3 Este fato decorre de os requerimentos nutricionais serem definidos como a quantidade e a forma química de um nutriente necessário para o crescimento e desenvolvimento adequados e manutenção da saúde, sem prejuízo do metabolismo de outro nutriente estimado para grupos populacionais saudáveis. 3 No caso dos prematuros, em especial os de muito baixo peso (RNMBP) abaixo de 1500g, as necessidades são variáveis segundo a fase de crescimento e frequentemente associada a alguma patologia desde o nascimento ou na evolução clínica, ou seja, seus requerimentos nutricionais não podem ser derivados das necessidades de um prematuro saudável em vias de alta hospitalar. 1 Trata-se de tema de alta complexidade porque na prematuridade não há homogeneidade clínica devido às diferentes idades gestacionais e possíveis restrições do crescimento intraútero, condições de saúde da gestante, das doenças associadas à prematuridade e modalidades da nutrição parenteral e enteral que modificam as necessidades fisiológicas do prematuro. As modalidades da TN não são isoladas e são dependentes de uma série de variáveis, ou seja, evoluem de acordo com a idade gestacional, o quadro clínico, e também da capacidade digestória do RN, que compreende a digestão, absorção de nutrientes e a motilidade intestinal. É de extrema importância que as necessidades nutricionais dos recém-nascidos pré-termo sejam atingidas, o mais precocemente possível, tanto por via parenteral como enteral. 1,2,3 6

7 Pelo exposto, o conceito e definição das recomendações nutricionais para prematuros elaborados pelos especialistas ou por aqueles que legislam sobre o tema devem ser apresentados e compreendidos por faixa de valores e não por um número exato. Dessa forma, possibilita-se a individualização da TN do prematuro tendo como base a segurança e tolerância à alimentação, permitindo que a oferta de nutrientes seja ajustada de acordo com a fase do crescimento, as condições da doença e o real grau de depleção do nutriente envolvido. 2;3 7

8 Guias nutricionais para prematuros e/ou RNMBP São descritas na literatura diversas guias nutricionais e recomendações isoladas de macro e micronutrientes oriundas de estudos isolados. Há poucas recomendações nutricionais na literatura com algum grau de evidência: a maioria restringe-se a comentários e opinião de grupos de especialistas que elaboram guias nutricionais para sociedades nacionais ou internacionais de especialidades ou para uso oficial das agências reguladoras de diversos países. Dentre as principais recomendações ou comentários de entidades científicas mais citadas na literatura internacional, destacam-se as da Organização Mundial da Saúde (OMS) 4, do ESPGHAN 2010, 1 da Academia Americana de Pediatria, 5 a da Life Science Research Office (LSRO) 6 e a recente publicação Nutritional care of preterm infants, de Koletzko et al. de 20143; 7, que reúne a opinião de um grupo de especialistas em nutrição neonatal. No caso da guia LSRO (Life Science Research Office) de 2002, 6 da Sociedade Americana para Ciências Nutricionais, as recomendações foram estabelecidas para RNMBP de 1.000g ao nascimento até atingirem 1.800g a 2.000g, que seria um peso para alta hospitalar. Essas recomendações ainda são utilizadas como referência, constando em recentes revisões publicadas por especialistas internacionais. 8 No entanto, em algumas publicações, como as da OMS4 e ESPGHAN o foco das recomendações são crianças clinicamente estáveis, com peso entre 1.500g e 2.500g. O documento ESPGHAN 2010, 1 uma importante revisão sobre o tema, foi resultado de discussões realizadas em um workshop científico. Entretanto, foi publicado como comentário e não como consenso para todo o universo de prematuros, desde que foi elaborado para recém-nascidos prematuros em crescimento estável com peso aproximado de 1.800g. No Brasil, as recomendações nutricionais para prematuros encontram-se na publicação oficial do Ministério da Saúde do Brasil Atenção à Saúde do Recém-Nascido: Cuidados com o recém-nascido pré-termo, de 2011, 9 que considera somente a nutrição enteral de prematuros com peso acima de 1.500g. Pode-se inferir que as necessidades nutricionais variam em função do peso ao nascimento, da idade gestacional e da presença de outros fatores como doenças associadas: displasia broncopulmonar, retinopatia da prematuridade, doença metabólica óssea, que por si só já demonstram a necessidade de uma atenção e recomendações específicas ao RN pré-termo. 7;10 8

9 Diante do exposto, faz-se importante a revisão periódica das necessidades nutricionais dos prematuros nas modalidades nutrição parenteral e enteral, visando à orientação prática dos profissionais de saúde considerando as publicações de maior relevância na literatura internacional. Nesta revisão foram compiladas as seguintes guias: - Relacionada à nutrição parenteral: ESPGHAN, ; ASPEN, ; Koletzko et al., Relacionada à nutrição enteral: US Life Science Research Office (LSRO), ; Tsang et al., ; ESPGHAN, ; Koletzko et al., e Baylor College,

10 Necessidades nutricionais do prematuro na nutrição parenteral Ao se instituir a nutrição parenteral, vários componentes são essenciais, como os hidratos de carbono, aminoácidos (AAs), lipídios, eletrólitos, oligoelementos, vitaminas e os fluidos. Em relação a estes últimos, sabe-se que tanto o excesso como a carência são indesejáveis (Tabela 1). 1;2;5 Tabela 1. Oferta hídrica para prematuros conforme peso ao nascimento (g) e idade (dias) 1;2;5 Dias de vida 1º Dia 2º - 5º Dia 7º Dia 7º - 14º Dia RNPT<1000g 90ml/kg/dia 100ml/kg/dia 120ml/kg/dia 150ml/kg/dia RNPT>1000g 80ml/kg/dia 100ml/kg/dia ml/kg/dia 150ml/kg Nas tabelas 2 e 3 estão descritas as necessidades nutricionais para prematuros em nutrição parenteral. Tabela 2. Necessidades nutricionais para prematuros em nutrição parenteral 2;5 Início Nutrição parenteral plena Energia (kcal/kg/dia) Proteína (g/kg/diária) 2-4 3,5-4 Lipídios (g/kg/dia) Glicose (mg/kg/minuto) 4,5-6 11/dez Cálcio (mmol/kg/dia) 0,8 1,5-2 Fósforo (mmol/kg/dia) 0,8 1,5-2 Sódio (meq/kg/dia) Potássio (meq/kg/dia)

11 Tabela 3. Necessidades de micronutrientes para prematuros em Nutrição Parenteral (Domellof, 2014) 14 Ferro (mg) 0-0,25 Zinco (mg) 0,4* Cobre (µg) 40* Selênio (µg) 5-7* Manganês (µg) 1* Iodo (µg) 10* Cromo (µg) 0,05-0,3* Molibdênio (µg) 0,25* * Valores estimados 11

12 Importância da administração de aminoácidos por via parenteral No passado, a administração de AAs por via parenteral para o prematuro era prescrita dias após o nascimento. Porém, estudos demonstraram o benefício da introdução precoce de AAs que podem reverter o balanço nitrogenado negativo ou manter seu equilíbrio, resultando na síntese (incorporação) proteica e crescimento. Esta orientação contribui também para o aumento da concentração de AAs no plasma aos níveis de referência intraútero e associa-se à melhora do desenvolvimento neural quando os resultados são comparados aos RN pré-termo que tiveram a administração tardia de AAs. Ainda, RN pré-termos necessitam de maiores quantidades de AAs essenciais devido à reduzida atividade de enzimas como cistationase, tirosina transferase, com reduzida produção de cisteína, tirosina e taurina. Além desses, também são considerados condicionalmente essenciais para o RNPT: histidina, glicina e arginina. 10;11;12;13 A administração de AAs para o pré-termo, segundo a publicação ESPGHAN e Koletzko 2014, 13 deve ser introduzida a partir do 1º dia de vida (mínimo 1,5g/Kg/dia: grau de evidência A, recomendação 2-3g/kg/dia: grau de evidencia B) com objetivo de manter o balanço nitrogenado positivo. Da mesma forma, a introdução precoce (1º dia de vida) da emulsão de lipídios é atualmente indicada com segurança e eficácia, o que auxilia na melhora do balanço energético e retenção nitrogenada, minimizando a desnutrição precoce do prematuro durante o período de internação. 15 Para promover algum ganho ponderal, sugere-se uma oferta calórica mínima de 50-60kcal/kg/dia na NPP, concomitante a uma oferta proteica de 3-4g/kg/dia. Quanto à composição corpórea a relação da oferta protéico/calórica próxima a 100 kcal/g/dia promove ganho de peso à custa de depósitos de gordura. Dessa forma, procura-se manter uma relação N/cal-1:100-1:150, não imprescindível durante os primeiros dias de vida. 10;11;12;13 12

13 Necessidades nutricionais do prematuro na nutrição enteral A nutrição enteral para o prematuro tem como objetivos principais: a diminuição da perda de proteína endógena, diminuição da perda de peso, que deve ser mínima nos primeiros dias de vida e ainda proporcionar ganho ponderal de 14 a 16g/kg/dia (semelhante ao intraútero) após a recuperação do peso de nascimento. Deve também evitar que o RN com idade gestacional corrigida a termo apresente peso insuficiente, abaixo do padrão de referência estabelecido por uma curva de crescimento. O momento de transição da nutrição parenteral para nutrição enteral é um período em que a desnutrição pode facilmente se instalar e por essa razão a monitorização do RN deve ser intensificada e individualizada. Segundo Goudover et al., 13 antes de as proteínas alcançarem a circulação sistêmica e tornarem-se disponíveis para o crescimento, necessitam ser digeridas e absorvidas. Apesar de as taxas de absorção das proteínas do leite serem consideradas altas, ocorre grande variação das taxas de absorção dos aminoácidos, de 15% a 85%, dependendo do aminoácido. Desta forma, há de se ter claro que, ao diminuir a nutrição parenteral em detrimento do aumento da nutrição enteral, parte da proteína ingerida pode não alcançar imediatamente a circulação sistêmica, o que pode resultar no não aproveitamento dessa proteína para formação de novos tecidos, fato que ocorre principalmente com o prematuro de muito baixo peso (< 1000g). Portanto, na prática médica é recomendável a suplementação de AAs pela nutrição parenteral durante a evolução da alimentação enteral. 2 Dessa forma a suplementação de AAs não deve ser diminuída antes de o RN atingir um volume de ao menos 75ml/kg dia de alimentação enteral. 2 No caso da TN mista (nutrição enteral e parenteral), é importante ressaltar a necessidade do cálculo diário estimado das calorias e proteínas oriundas da nutrição enteral, seja leite materno cru de mãe para filho (preferencialmente), leite materno de banco de leite, leite materno aditivado e/ou fórmula infantil. No caso da fórmula infantil, considerar o tipo de formulação (específica para prematuro ou não) e proteína (intacta, hidrolisada ou aminoácido livre). A somatória das ofertas danutrição enteral e parenteral deverá atingir as necessidades diárias de nutrientes. Na tabela 4 descreve-se sugestão de recomendação do incremento da dieta enteral, conforme o peso de nascimento e a condição clínica do recém-nascido. 2 13

14 Tabela 4. Recomendações da dieta enteral conforme o peso de nascimento 2 Peso de nascimento Volume inicial Quando aumentar Quanto aumentar <1250 gramas ml/kg/dia Manter por 3 dias ml/kg/dia gramas 20 ml/kg/dia Cada horas 20 ml/kg/dia gramas 20 ml/kg/dia Cada horas ml/kg/dia gramas ml/kg/dia Diariamente ml/kg/dia Estáveis >2500 gramas 50 ml/kg/dia Em cadiopatas: 20 ml/kg/dia Em cardiopatas: manter volume inicial por maior tempo ml/kg/dia Necessidades hídricas Da mesma forma que na alimentação parenteral, a questão do volume de fluídos na alimentação enteral deve ser rigorosamente controlada, o que define a oferta dos demais nutrientes. Inicia-se com uma oferta entre 80 e 100 ml/kg/dia, na dependência da idade gestacional e condição clínica do prematuro. 2 Posteriormente, já na fase estável, essas necessidades variam de 135 a 200 ml/kg/dia (Tabela 5). 16 Necessidades energéticas As recomendações das necessidades energéticas são baseadas no peso, idade gestacional corrigida e condição clínica. Como demonstrado na literatura, tanto a falta quanto o excesso de oferta energética são extremamente deletérias para o recémnascido pré-termo. 1;2 Para o prematuro na fase estável de crescimento, uma oferta energética entre 110 e 135 kcal/kg/dia promove crescimento satisfatório, desde que a oferta proteica esteja adequada (Tabela 5). 1;6;7;10;17 14

15 Tabela 5. Recomendações hídricas e energética para prematuros recebendo dieta enteral plena, segundo as guias: US Life Science Research Office (LSRO), ; Tsang et al., ; ESPGHAN, ; Koletzko et al., 20147; 17 LSRO, Tsang, ESPGHAN, Koletzko, ;17 Fluidos ml/kg/dia Energia Kcal/kg/dia Necessidades proteicas O reconhecimento das necessidades proteicas advém de estudos da composição fetal, comparação com o leite humano e resultados dos estudos clínicos através da técnica de balanço e do método fatorial, porém, todos apresentam algum tipo de limitação. A abordagem fatorial, que combina a estimativa das taxas de crescimento do feto com a idade gestacional e composição dos tecidos recém-formados, apresenta alguns inconvenientes porque desconsidera situações do ambiente extrauterino, como necessidade energética alterada em função da presença de doenças, modalidade da alimentação, entre outros fatores. 3;10;13 As estimativas dos requerimentos que utilizam a comparação com o leite humano também são limitadas, em função da variação da composição do LH nas diferentes idades gestacionais, nas fases de lactação, e as diferenças entre a composição do leite das próprias mães. 3;8 As estimativas das necessidades nutricionais mediante os resultados de estudos clínicos que incluem antropometria (ganho de peso, comprimento e perímetro cefálico), balanço de nitrogênio, concentrações de proteínas totais e ureia plasmática, são utilizadas com frequência, porém imprecisas para a determinação de valores de nutrientes para estas crianças. 3;8;13 A partir de estudos sobre a incorporação fetal de proteínas, as necessidades proteicas para recém-nascidos pré-termo mudaram consideravelmente. Além disso, deve-se levar em conta também a qualidade da proteína ofertada, ou, em última análise, o seu perfil de aminoácidos, algo também bastante estudado em relação à proteína do leite humano. 10;13 Uma oferta enteral mínima de 3g/kg/dia já é efetiva no crescimento de prematuros, ressaltando que esta oferta varia em relação ao peso de nascimento, sendo maior naqueles nascidos com menos de 1000 gramas. Já ofertas superiores a 4,5g/kg/dia podem causar efeitos colaterais indesejáveis nessas crianças. 1,2,13 15

16 Atualmente recomenda-se para prematuros até 1.500g, em alimentação enteral plena, a ingestão de 3,5-4,5g (kg/dia) de proteína ou o equivalente a 3,2-4,1g/100 kcal, valores efetivos para se obter crescimento e desenvolvimento seguros (Tabela 6). 1;7;8;13;17 Esse teor pode ser diminuído gradualmente até o RN atingir o termo. Necessidades lipídicas Os lipídios são os macronutrientes com maior densidade energética, extremamente úteis na geração de energia, tanto para o metabolismo basal, como para o crescimento do recémnascido pré-termo. Além disso, eles são veículos para a absorção de vitaminas lipossolúveis. 1;18 Na oferta lipídica devem estar presentes também os ácidos graxos essenciais (ácidos linoleico e alfa-linolênico) e os ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa (ácido araquidônico e docosaexaenoico). 1,7,9,10 Para suprir as necessidades dos prematuros devem-se ofertar de 4,8 a 6,8g/kg/dia de lipídios (Tabela 6). 1;6;7;18 A ESPGHAN orienta que o total de lipídios deve estar mais próximo ao limite superior. A composição de lipídios para prematuros deve conter: ácido linoleico, de 385 a 1700mg/kg/ dia; ácido alfa-linolênico, de 55 a 270mg/kg/dia; ácido araquidônico, de 18 a 45mg/kg/dia; e ácido docosaexaenoico, de 12 a 60mg/kg/dia (Tabela 6). 1;7;18 Nas fórmulas para prematuros o total de triglicerídeos de cadeia média deve ser no máximo 40% do total de lipídios, segundo a ESPGHAN. 1 Necessidades de carboidratos Os carboidratos são fontes energéticas essenciais para o crescimento. As necessidades destes nutrientes para os prematuros variam de 11,5 a 15g/kg/dia (Tabela 6). Ofertas inferiores a 10,5g/100 kcal podem causar efeitos colaterais pela potencial falta de glicose em tecido cerebral. 1,7,17 Tabela 6. Recomendações de macronutrientes para prematuros recebendo dieta enteral plena, segundo as guias - US Life Science Research Office (LSRO), ; Tsang et al., ; ESPGHAN, ; Koletzko et al., ; 17 16

17 Nutriente LSRO, Tsang, ESPGHAN, Koletzko, ;17 Proteínas (g/kg/dia) 3-4,3 3-3,6 3,5-4,5 3,5-4,5 Carboidratos (g/kg/dia) 11,5-15 3,8-11,8 (de lactose) 11,6-13,2 11,6-13,2 Lipídios (g/kg/dia) 5,3-6,8-4,8-6,6 4,8-6,6 Ácido linoleico (mg/kg/dia) Ácido alfa-linolênico (mg/kg/dia) >55 >55 Ácido araquidônico (mg/kg/dia) Ácido docosahexaenoico (mg/kg/dia) Necessidades de minerais A incorporação de 60 a 90mg/kg/dia de cálcio minimiza o risco de doença metabólica óssea. 1;5;19 É importante salientar que a absorção intestinal de cálcio é dependente dos níveis de vitamina D circulantes. 1,5;19 Também é importante a relação entre o cálcio e fósforo, tanto para a absorção de ambos os minerais, como para sua deposição óssea. Para se obter este equilíbrio fisiológico, a relação dever ser de 2 para 1. 5;19 Nas guias consultadas, a oferta de cálcio situa-se entre 120 e 230mg/kg/dia e a de fósforo, entre 60 e 140mg/kg/dia, respeitando-se a proporção citada anteriormente (Tabela 7). 1;5;6;7;19 Tabela 7. Recomendações de eletrólitos e minerais para prematuros recebendo dieta enteral plena, segundo as guias - US Life Science Research Office (LSRO) 6, 2002; Tsang et al., ; ESPGHAN, ; Koletzko et al., 20147; 19 Nutriente LSRO, Tsang, ESPGHAN, Koletzko, ;17 Sódio (mg/kg/dia) 46,8-75, Potássio (mg/kg/dia) Cloro (mg/kg/dia) Cálcio (mg/kg/dia) Fósforo (mg/kg/dia) Magnésio (mg/kg/dia) 8,5-20,4 7,

18 Necessidade de vitaminas e micronutrientes (vide tabelas 8, 9 e 10) Tabela 8. Recomendações de vitaminas para prematuros recebendo dieta enteral plena, segundo as guias - US Life Science Research Office (LSRO), ; Tsang et al., ; ESPGHAN, ; Koletzko et al., Vitamina LSRO, Tsang, ESPGHAN, Koletzko, ;17 Titamina (mcg/kg/dia) Riboflavina (mcg/kg/dia) Niacina (mg/kg/dia) 0,66-6 3,6-4,8 0,38-5,5 1-5,5 Ácido pantotênico (mg/kg/dia) 0,36-2,28 1,2-1,7 0,33-2,1 0,5-2,1 Piridoxina (mcg/kg/dia) Cobalamina (mcg/kg/dia) 0,096-0,84 0,3 0,1-0,77 0,1-0,8 Ácido fólico (mcg/kg/dia) Ácido ascórbico (mcg/kg/dia) , Biotina (mcg/kg/dia) 1,2-44,4 3,6-6 1,7-16,5 1,7-16,5 Vitamina A (mcg/kg/dia) Equivalente a retinol Vitamina D (UI/dia)* Vitamina E (mg/kg/dia) Equivalente a alfa-tocoferol 2,4-9, ,2-11 2,2-11 Vitamina K (mcg/kg/dia) 4, ,4-28 4,8-28 * Nas guias consultadas as recomendações de vitamina D são variadas, de 90 a 1000UI/ dia. No entanto, uma oferta entre 800 e 1000UI/dia aumenta as concentrações séricas do calcitriol e, consequentemente, a absorção de cálcio (Tabela 7). 1;5;7;19 18

19 Tabela 9. Recomendações de micronutrientes para prematuros recebendo dieta enteral plena, segundo as guias - US Life Science Research Office (LSRO), ; Tsang et al., ; ESPGHAN, ; Koletzko et al., Nutriente LSRO, Tsang, ESPGHAN, Koletzko, ;17 Ferro (mg/kg/dia)** 2-3, Zinco (mg/kg/dia) 1,32-1,8 0,5-0,8 1,1-2 1,4-2,5 Cobre (mcg/kg/dia) Selênio (mcg/kg/dia) 2,2-6 1, Manganês (mcg/kg/dia) 7,6-30 0,75 <27, Flúor (mcg/kg/dia) - - 1,5-60 1,5-60 Iodo (mcg/kg/dia) 7, *Cromo (mcg/kg/dia) *Mobibdênio (mcg/kg/dia) - 0,3 0,3-5 0,3-5 * Para variações muito amplas, utilizar limite inferior das guias. Necessidades de ferro** O ferro é essencial para o transporte de oxigênio e o desenvolvimento cerebral. É importante ressaltar que o excesso deste metal também é prejudicial por aumentar o risco de infecções, ocasionar déficit de crescimento e dificultar a absorção de outros nutrientes, além de ser um potente oxidante, aumentando o risco da retinopatia da prematuridade 1,3. Nas guias selecionadas, a recomendação de ferro é variável, de 0 a 3,6mg/kg/dia. Entretanto, sabe-se que ofertas inferiores a 2mg/kg/dia, especialmente em recémnascidos com peso de nascimento menor que 1800 gramas, estão associadas à deficiência de ferro (Tabela 7) 1,3;7. Na tabela 10 estão listadas as necessidades de nucleotídeos, colina e inositol para recém-nascidos pré-termo recebendo nutrição enteral plena 1;6;7;10. 19

20 Tabela 10. Recomendações de nucleotídeos, colina e inositol para prematuros recebendo dieta enteral plena, segundo as guias - US Life Science Research Office (LSRO), ; Tsang et al., ; ESPGHAN, ; Koletzko et al., Nutriente LSRO, Tsang, ESPGHAN, Koletzko, ;17 Nucleotídeos (mg/kg/dia) - - <5 - Colina (mg/kg/dia) 8,4-27,6 14, Inositol (mg/kg/dia) 4,8-52, ,4-53 4,

21 Considerações finais As dificuldades nas recomendações nutricionais para prematuros e/ou RN de muito baixo peso são decorrentes da extrema heterogeneidade clínica devido às variações na idade gestacional e peso ao nascimento, restrições do crescimento intraútero, doenças associadas à prematuridade, sepse, modo de administração dos nutrientes, medicações que interferem na absorção, metabolização e excreção de nutrientes, entre outros fatores. A orientação inicial das guias nutricionais deve considerar, na medida do possível, a melhor adequação à idade gestacional, peso ao nascimento, fase do crescimento e condição clínica associada. O acompanhamento clínico através de indicadores antropométricos e laboratoriais é de fundamental importância para essas crianças. Na prática clínica, prematuros nos primeiros dias de vida, instáveis e/ou com comorbidades devem receber as ofertas de nutrientes mais próximas dos limites inferiores das recomendações; nas fases posteriores ou quando estáveis, em que o crescimento é fundamental, as ofertas nutricionais devem ser mais próximas dos limites superiores das recomendações até essas crianças apresentarem uma recuperação adequada do crescimento. 21

22 Referências Bibliograficas 1. Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, De Curtis M, Darmaun D, Decsi T et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;50(1): Guidelines for Acute Care of the Neonate 23rd ed Updated: July Texas: Section of Neonatology, Department of Pediatrics, Baylor College of medicine, Houston, Uauy R, Koletzko B. Defining the Nutritional Needs of Preterm Infant. In: Koletzko B, Poindexter B, Uauy R. Nutritional Care of preterm Infants: Scientific Basis and Practical Guidelines, p World Health Organization/WHO,Guidelines on Optimal feeding of low birthweight infants in low-and middle- income countries. Geneva: WHO, American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition: Calcium and Vitamin D Requirements of Enterally Fed Preterm Infants. Pediatrics 2013;131: Klein CJ, Heird WC. Summary and comparison of recommendations for nutrient contents of low birth weight infant formulas. Princeton/Nj. Life Sciences Research Office.; LSRO, Koletzko B, Poindexter B, Uauy R. Recommend nutrient intake levels for stable, fully enterally fed very low birth weight infants. In: Koletzko B, Poindexter B, Uauy R. eds. Nutritional care of preterm infants. Basel: Karger, p Proceeding of the Global Neonatal Consensus Symposium: Feeding the Preterm Infant. J Pediatr 2013;162(3 Suppl):S Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Cuidados com o recém-nascido pré-termo. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde. Brasília : Ministério da Saúde; v. (Série A. Normas e Manuais Técnicas). 10. Tsang R, Uauy R, Zlotkin S. Nutrition of the preterm infant. Scientific Basis and Practical Application. 2.ed. Cincinatti: Digital Educ Publ., p

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24 Conselho Científico e de Administração do ILSI BRASIL Dr. Franco Lajolo FCF - USP Diretor Conselho Científico e de Administração (Chair) Dr. Flavio Zambrone IBTOX Vice-Diretor Conselho Científico e de Administração (Vice-Chair) Ary Bucione Du Pont Diretor Presidente Ilton Azevedo Coca-Cola Vice-Presidente e Diretor Financeiro Adriana Matarazzo Danone Alexandre Novachi Mead Johnson Amanda Poldi Cargill Dra. Bernadette Franco FCF - USP Dr. Carlos Nogueira de Almeida - FM - USP / RP Deise M. F. Capalbo - EMBRAPA Dra. Elizabeth Nascimento FCF - USP Elizabeth Vargas Unilever Dr. Felix G. Reyes - FEA - UNICAMP Dr. Helio Vannucchi FM - USP / RP Dra. Ione Lemonica UNESP / Botucatu Dr. Jaime Amaya-Farfan - FEA - UNICAMP Dr. João Lauro Viana de Camargo UNESP / Botucatu Karen Cristine Ceroni Cazarin Basf S/A Kathia Schmider Nestlé Dra. Maria Cecília Toledo FEA - UNICAMP Mary Carmen Mondragon - General Mills Dr. Mauro Fisberg UNIFESP Othon Abrahão - Futuragene Dr. Paulo Stringheta UFV Dr. Robespierre Q. da Costa Ribeiro - Sec. do Estado de Minas Gerais Taiana Trovão - Mondelez Tatiana da Costa Raposo Pires Herbalife 24

25 Empresas Mantenedoras da Força-Tarefa Nutrição da criança em 2016 Abbott Laboratórios do Brasil Ltda. BASF S/A Danone Ltda. Kerry do Brasil Mead Johnson Nutrition Nestlé Brasil Ltda. 25