O Sistema de Registro (Prontuário) Eletrônico em Saúde da AMESP SAÚDE

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1 O Sistema de Registro (Prontuário) Eletrônico em Saúde da AMESP SAÚDE Lucia Beatriz de Arêa Leão Alves 1, Pedro Emerson Moreira 1, André Monteiro de Mello 2, James N. Alcantarilla 2, Ernesto Guiães Notargiacomo 2 1 Atech Tecnologias Críticas, São Paulo, SP, Brasil 2 Amesp Saúde, São Paulo, SP, Brasil Resumo - O artigo apresenta o desenvolvimento do Sistema de Registro Eletrônico em Saúde em utilização pela operadora de plano de saúde Amesp Saúde: o PEP Amesp. O sistema foi desenvolvido com o objetivo armazenar os dados clínicos do paciente durante um atendimento e compartilhar o acesso a estes dados para a rede própria e credenciada. O sistema foi totalmente desenvolvido para ser utilizado em ambiente Web, integrado com sistemas legados da Amesp e utilizando padrões reconhecidos nacionalmente para representar a informação em saúde. Palavras-chave: Prontuário Eletrônico, Sistemas de informação em saúde, PEP Abstract This paper presents the development of a Health Eletronic Record System in use by a health organization Amesp Saúde: the PEP Amesp. The objective of the system is to register the clinical encounter data and to share this information for all health professionals involved in the patient care. The system was totally developed for a Web environment, it is integrated with Amesp s legacy systems and based on recognized national standards to represent health information. Key-words: Electronic Health Record, Health Information Systems, EHR Introdução A definição de Prontuário do Paciente Médico diz que seu objetivo é armazenar eventos clínicos sobre um indivíduo de forma que todos os profissionais de saúde acessem as mesmas informações [1]. Ou seja, o foco está em organizar e compartilhar o conhecimento. De acordo com o comitê ISO 215 de Informática em Saúde, a definição mais atual para sistemas de captura da informação de atendimento é denominá-los de Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde (RES) [2]. A versão do Computer-based Patient Record Institute define que: Um registro computadorizado de paciente é informação mantida eletronicamente sobre o estado de saúde e os cuidados que um indivíduo recebeu durante toda a sua vida [1]. Outras funcionalidades são comumente associadas a sistemas de Registro Eletrônico em Saúde, tais como: alertas, apoio à decisão, links para base de conhecimentos e outras. Os benefícios institucionais de um Sistema de Registro Eletrônico em Saúde são: 1. Informações centralizadas e acesso distribuído; 2. Dados atualizados e padronizados (maior qualidade); 3. Suporte a entrada de dados estruturada; 4. Garantia de Legibilidade 5. Captura de dados clínicos relevantes ao paciente e a especialidade atendida 6. Construção de uma base de informações completa e consistente, apoiando a gestão e possibilitando a inclusão de mecanismos de suporte à decisão (protocolos clínicos e guidelines). Motivação A Amesp possui uma rede de atenção à saúde, composta por 3 hospitais (Hospital Jaraguá, Hospital Iguatemi, Hospital Itacolomy), um pronto socorro (Pronto Socorro Itatiaia), 25 centros médicos na Grande São Paulo e um laboratório de análises clínicas (Novolab). Para atender esta rede a operadora conta com 400 médicos na rede própria e 2000 médicos credenciados. A Amesp realiza, mensalmente, 1500 internações, consultas ambulatoriais, exames laboratoriais e 600 cirurgias.

2 O projeto do Prontuário Eletrônico da AMESP (PEP - AMESP) nasceu da necessidade de compartilhar, e organizar a informação do paciente na rede assistencial, melhorando e agilizando o atendimento. Outro fato importante que motivou a implantação do PEP - Amesp foi o de manter e eventualmente aumentar a resolubilidade do atendimento médico, tornando o processo mais eficaz, trazendo benefícios para todos os atores do processo, principalmente a médicos e pacientes. O Projeto PEP Amesp tem por objetivos de fornecer ferramentas de apoio ao processo assistencial, às atividades de prevenção, promovendo o acesso a informações relevantes sobre o paciente (alergias, reações adversas e etc) e, sobretudo, compartilhando esta informação através da rede assistencial da AMESP Metodologia O primeiro passo foi realizar um levantamento sobre os dados essenciais do Registro Eletrônico de Saúde. As resoluções do Conselho Federal de Medicina [3], [4] e [5] e o Manual de Requisitos de Segurança, Conteúdo e Funcionalidades para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde RES da Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS) [6] foram utilizados como subsídios nesta tarefa. As premissas estabelecidas para a construção do PEP - AMESP foram: 1. A identificação unívoca de todos os usuários do PEP - Amesp; 2. O sistema deve atender exclusivamente aos usuários da Amesp; 3. O sistema deve ser distribuído; 4. A utilização do sistema tanto pela rede própria quanto pela rede credenciada; 5. A integração com o Sistema de Acompanhamento de Atendimento e com o Sistema de Informação Hospitalar da Amesp 6. A entrada de dados deve, sempre que possível, ser estruturada a partir de vocabulários padronizados, de tal forma a possibilitar o uso de ferramentas de apoio à decisão; 7. O sistema tratará das seguintes fichas clínicas: ambulatorial, pronto-socorro e internação (somente o Resumo de Alta Hospitalar). 8. O sistema deve ser um sistema totalmente Web com interface em Flash. 9. O sistema deve ser concebido como uma extensão do sistema atual, facilitando seu entendimento e utilização pelo corpo clínico. A partir destas premissas e do processo de certificação da SBIS, foram constituídos Grupos de Trabalho, com representantes de áreas da Amesp, para a especificação do escopo do projeto e detalhamento dos casos de uso ambulatorial, pronto-socorro e internação. Ao longo deste trabalho estabelecemos o escopo do projeto através da definição de casos de usos e atores envolvidos no processo. Foram identificados os seguintes casos de uso: 1. Preenche Prontuário do Paciente 2. Análise da Qualidade dos Prontuários 3. Solicitação de Procedimentos 4. Visualiza Alertas 5. Consulta Histórico de Atendimentos 6. Consulta Base de Orientações 7. Consulta Prontuário do Paciente 8. Exporta Prontuário do Paciente 9. Carga de Resultados de Exames 10. Consulta Tratamento Modelagem do PEP - AMESP O prontuário é único para o paciente da Amesp é pode ser aberto em qualquer momento e em qualquer local de atendimento, seja durante um atendimento ambulatorial ou uma internação. Para isso, é necessário que o usuário tenha acesso autorizado ao sistema, através da Internet. A identificação mínima do paciente (nome, data de nascimento, idade e sexo) é permanentemente exibida para o médico durante o atendimento. Os dados complementares (filiação, endereço, cor, naturalidade, nacionalidade, escolaridade e ocupação) são exibidos caso o médico os solicite. Sempre que possível, os padrões propostos pelo Sistema Cartão Nacional de Saúde (SCNS) [8] e os Padrões de Registros Clínicos [9] foram utilizados na definição do conjunto de dados. O Sumário de Atendimentos é a primeira tela a ser exibida no PEP - AMESP após a seleção do paciente. O Sumário possui três painéis (figura 1), conforme abaixo:

3 Figura 1 Sumário de Atendimentos 2. Exame Físico: Exame Físico Geral e Exame Físico Segmentar 3. Procedimentos realizados durante o atendimento 4. Diagnósticos 5. Solicitação de SADT (Serviços de Apoio a Diagnose e Terapia) 6. Tratamento 7. Encaminhamento Houve preocupação em utilizar vocabulários padrões: os itens Antecedentes, Alergias e Diagnósticos referenciam a Tabela CID-10; o item Encaminhamentos referencia o mesmo vocabulário do Projeto SCNS (figura 2). Figura 2 - Vocabulários utilizados Painel de Dados Clínicos: contém informações sobre os atendimentos realizados do paciente, organizados em ordem cronológica, do mais recente ao mais antigo. O sistema permite que o usuário selecione um atendimento e consulte a ficha clínica do atendimento selecionado, sem permitir que o mesmo seja alterado; Painel Medicação em Uso: exibe informações sobre a medicação em uso, também em ordem cronológica; Painel Alertas, Notas e Alergias: exibe informações referentes a notas (de anamnese, de evolução...), antecedentes e alergias. Algumas das informações exibidas neste painel (antecedentes e alergias) são indicadas para a exibição neste painel pelo próprio médico durante o preenchimento da ficha clínica. A partir do Sumário de Atendimentos o médico pode consultar atendimentos anteriores ou abrir um novo atendimento ambulatorial, prontosocorro ou de internação. O Sumário de Atendimentos é a tela central do prontuário eletrônico onde o profissional de saúde pode acessar qualquer informação clínica de um paciente que tenha sido obtida em atendimentos anteriores, inclusive resultados de exames, diagnósticos ativos e medicação em uso. Além de ser avisado de informações relevantes (ex: paciente da medicina preventiva, alergias...) através do mecanismo de alertas. Ficha Ambulatorial A Ficha Ambulatorial é composta dos seguintes itens: 1. Anamnese: Anamnese, Antecedentes e Interrogatório sobre Aparelhos Vocabulários Clínicos Entidade Padrão Observações Medicamentos - Amesp Procedimentos AMB-99 Amesp Diagnósticos CID-10 Encaminhamento CNS Queixa - Amesp Antecedentes CID-10 Pessoais Antecedentes CID-10 Familiares Alergias CID-10 Vocabulários Demográficos Entidade Padrão Observações Nacionalidade CNS Naturalidade IBGE Escolaridade CNS Raça/Cor CNS Ocupação CBO Sexo CNS Município IBGE Algumas tabelas de referência foram mantidas conforme a realidade da Amesp, tais como: procedimentos e medicamentos. Apesar da tabela de procedimentos ser uma tabela própria, sua base é a Tabela AMB, versão 99. A manutenção da Tabela, hoje em uso, facilita a usabilidade e aceitação do sistema pelos profissionais médicos. Na Solicitação de SADT foi definido que para cada procedimento solicitado, o médico deve indicar a qual diagnóstico (definido para o paciente no item Diagnósticos) o mesmo está relacionado. Assim, a Amesp poderá saber quais os procedimentos mais solicitados para um

4 determinado CID. É possível incluir críticas que relacionem CID a um determinado serviço solicitado. É importante ressaltar que apesar da estruturação de dados ser uma preocupação constante no desenvolvimento do sistema, existem diversos textos livres onde o médico pode relatar seu raciocínio clínico. No item Tratamento o sistema permite que se indique um receituário totalmente estruturado, inclusive permitindo a impressão de receituário na forma simples e na forma controlada. Fichas de Pronto-Socorro e de Internação As fichas de Pronto-Socorro e de Internação apesar de possuírem itens diferentes, apresentam a mesma premissa: forte integração com o Sistema de Informação Hospitalar a fim de evitar dupla digitação de dados. Para isso, foi realizado um levantamento de dados das fichas padrões de Pronto-Socorro e de Internação (apenas o sumário de alta). Em seguida, foi realizado um levantamento do sistema legado dos hospitais para obter as informações que poderiam ser recuperadas deste sistema e que são apenas exibidas no PEP - Amesp. Um ponto de dificuldade foi o fato dos hospitais estarem em diferentes níveis de implantação do sistema legado. Sendo assim, decidiu-se que, para o levantamento de dados do sistema legado, seria utilizado aquele que se encontrava em estágio mais inicial. Em seguida, o processo de desenvolvimento foi o mesmo aplicado para o caso da Ficha Ambulatorial. A Ficha de Pronto Socorro tem similaridade com a Ficha Ambulatorial desenvolvida, evidenciando-se os aspectos inerentes de um pronto atendimento. A Ficha de Internação trata somente do resumo de alta. Alguns itens são comuns a todas as fichas clínicas (Procedimentos realizados, Encaminhamento...). A ficha contém os dados específicos de: 1. Internação: data e hora, local de origem e tipo; 2. Alta: data e hora alta médica, data e hora alta hospitalar condição e local de destino; Os padrões do Projeto SCNS foram adotados na condição de alta e tipo de internação. Integração Outras funcionalidades importantes existentes no PEP - Amesp são: 1. Total integração com o Sistema de Exames do NovoLab, permitindo a carga automática e consulta imediata dos resultados dos exames; 2. Existência de alertas, indicando fatos relevantes do paciente, como: alergias, patologias pré-existentes e outras informações que o médico considerar relevante poderão ser configuradas como alertas; 3. Possibilidade de acesso a uma base de orientações, constituída de protocolos e guidelines, apoiando o médico quanto este desejar; 4. Processo de análise de qualidade dos dados preenchidos no prontuário, incrementando a quantidade a qualidade dos indicadores existentes na Amesp; 5. Exportação e impressão dos dados contidos no PEP, facilitando o transporte, o envio e a análise das informações por entidades externas. Segurança No aspecto segurança, além do controle de acesso via login, acesso autorizado, definição de perfis, o PEP - Amesp registra todas as operações executadas no sistema: quem fez, o que e quando, permitindo que se mantenha uma trilha de auditoria que só pode ser acessada pelo administrador do sistema. Outro ponto é o fato de que ao terminar um atendimento, ou seja, finalizar o preenchimento de uma ficha clínica, nenhum dado pode ser mais alterado, nem mesmo pelo próprio médico que realizou o atendimento. Assim, garantindo a integridade dos dados. Resultados A implantação do sistema iniciou pela utilização da Ficha Ambulatorial nos Centros Médicos da Amesp. Em julho de 2004, um Centro Médico iniciou a utilização do sistema, em fase piloto. O envolvimento de usuários chaves e da equipe de informática foi fundamental no desenvolvimento do PEP - Amesp na medida que todos contribuíram com conhecimento clínico, melhoria na usabilidade e, principalmente, na divulgação de dificuldades encontradas na

5 implantação de sistemas anteriores. As premissas foram todas cumpridas. Com isso, o PEP - Amesp entrou em produção progressivamente como piloto e com um bom nível de aceitação. O sistema encontra-se operacional em 1 centro médico da rede própria. O cronograma de implantação prevê a entrada progressiva dos demais centros médicos e hospitais à medida que novas funcionalidades vão sendo incorporadas ao sistema e o grau de intimidade e maturidade do sistema for aumentando. Nesta fase piloto, existirão reuniões semanais para avaliação do sistema onde pontos de melhorias poderão ser identificados pelos usuários finais do sistema. Um fator de contribuição foi o fato dos médicos já serem usuários de sistemas informatizados na Amesp. Com a adoção do Prontuário Eletrônico do Paciente, a Amesp passa a contar com um processo de atendimento totalmente informatizado, evidenciando seu pioneirismo da área de sistemas de informação. A Amesp que já possuía um consistente conjunto de indicadores, passou a ter um conjunto maior de indicadores e com mais qualidade, apoiando a tomada de decisão. Os processos que exigiam uma grande utilização de tempo, passaram a serem realizados automaticamente, como, por exemplo, o processo de auditoria de prontuários. Conclusões O PEP - Amesp na sua primeira versão já incorpora alguns requisitos de segurança, estrutura, conteúdo e funcionalidades referentes à certificação da SBIS. O objetivo é que o sistema possa, em breve, ser submetido a esta certificação (Nível de Garantia de Segurança 1). Hoje, o sistema exige que a ficha clínica seja impressa e assinada pelo médico responsável pelo atendimento e, posteriormente, anexada ao prontuário do paciente. Assim que forem incorporados outros requisitos referentes à certificação da SBIS (Nível de Garantia de Segurança 2), inclusive a assinatura digital, sistema se tornará paperless. Idealmente para que isto ocorra deveria haver um mecanismo de identificação nacional dos médicos que já incorporasse uma assinatura digital, conforme a ICP Brasil em vez de cada instituição possuir a identificação de seus profissionais médicos. A PEP Amesp foi concebido e desenvolvido de forma que outras funcionalidades possam ser incorporadas em suas versões futuras como, por exemplo: indicadores de interações medicamentosas, fichas clínicas por especialidade e imunizações. Referências 1. O prontuário eletrônico do paciente na assistência, informação e conhecimento médico OPAS/OMS Capturado em 11/12/ ISO/TC 215 Technical Report - Electronic Health Record Definition, Scope, and Context. Second Draft, August infostand_ihisd_isowg1_mtg_denoct_conte xtdraft.pdf 3. CFM. Código de Ética Médico. Capturado em 25/08/2003. Online. Disponível na Internet: 4. CFM. Resolução 1638/2002. Capturado em 25/08/2003. Online. Disponível na Internet: 5. CFM. Resolução 1639/2002. Capturado em 25/08/2003. Online. Disponível na Internet: 6. Manual de Requisitos de Segurança, Conteúdo e Funcionalidades para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde RES da Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS). Capturado em 01/03/2004. Online. Disponível na Internet: _RT_V2.1.pdf 7. ISO/PRF TS Health informatics Requirements for an electronic health record architecture (Final Draft) infostand_ihisd_isowg1_mtg_norway_upd ateapr03_e.pdf 8. SCNS. Padrões do Sistema do Cartão Nacional de Saúde. Capturado em 13/12/2003. Online. Disponível na Internet: 9. RIPSA. PRC - Padronização de Registros Clínicos. Capturado em 25/08/2003.

6 Online. Disponível na Internet: Contato Lucia Beatriz de Arêa Leão Alves, ATECH Gerente de Projetos Pedro Emerson Moreira, ATECH Atech Tecnologias Críticas Rua do Rocio, 313, 11 o. andar, São Paulo-SP Tel.: (11) André Monteiro de Mello, Amesp Saúde James N. Alcantarilla, Amesp Saúde Ernesto Guiães Notargiacomo, Amesp Saúde Amesp Saúde Rua Dr. Rafael de Barros, 232, São Paulo, SP Tel: (11)