UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Maria Cristina de Alencar Nunes

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1 UNVERSDADE TUUT DO PARANÁ Maria Cristina de Alencar Nunes CORRELAÇÃO ENTRE A LESÃO ENCEFÁLCA E A DSFAGA EM PACENTES ADULTOS COM ACDENTE VASCULAR ENCEFÁLCO CURTBA 0

2 Maria Cristina de Alencar Nunes CORRELAÇÃO ENTRE A LESÃO ENCEFÁLCA E A DSFAGA EM PACENTES ADULTOS COM ACDENTE VASCULAR ENCEFÁLCO Trabalho de Dissertação apresentada ao Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito para obtenção do título de mestre em Distúrbios da Comunicação. Orientador: Prof. Dr. Ari Leon Jurkiewicz Coorientadora: Profa. Mestre Rosane Sampaio Santos CURTBA 0

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4 4 TERMO DE APROVAÇÃO Maria Cristina de Alencar Nunes CORRELAÇÃO ENTRE A LESÃO ENCEFÁLCA E A DSFAGA EM PACENTES ADULTOS COM ACDENTE VASCULAR ENCEFÁLCO Esta dissertação foi julgada e aprovada para a obtenção do título de Mestre em Distúrbios da Comunicação no Programa de Mestrado e Doutorado em Distúrbios da Comunicação da Universidade Tuiuti do Paraná. Curitiba, de Julho de 0. Programa de Mestrado e Doutorado em Distúrbios da Comunicação Universidade Tuiuti do Paraná Orientador: Prof. Dr. Ari Leon Jurkiewicz Universidade Tuiuti do Paraná Profª. Dra. Giselle Massi Universidade Tuiuti do Paraná Profª. Dra. Ana Maria Furkim Universidade Federal de Santa Catarina

5 5 Dedico este trabalho aos meus pais Maria Torres Alencar e Armando Eustáquio Nunes por eles existirem e não medirem esforços para que eu chegasse até aqui! Obrigada! À minha irmã e também fonoaudióloga Janaína de Alencar Nunes que sempre esteve ao meu lado nas minhas conquistas! Ao meu marido Rilton Alexandre Guimarães pelo apoio, carinho e incentivo constante!

6 6 AGRADECMENTOS Aos pacientes do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HCUFPR) e seus familiares que me permitiram realizar este estudo. Em especial ao meu orientador Prof. Dr. Ari Leon Jurkiewicz pelo apoio e dedicação. Obrigada pelas valiosas dicas que enriqueceram e contribuíram para o meu estudo. Em especial a minha coorientadora Profa. Rosane Sampaio Santos pela importante contribuição e confiança. Obrigada por abrir as portas do HCUFPR para o desenvolvimento do meu estudo. Em especial à Profa. Dra. Ana Maria Furkim que sempre me incentivou nas pesquisas e projetos na área da fonoaudiologia. Deixo o meu respeito e admiração pela profissional cheia de energia que você é! À Profa. Dra. Giselle Massi por aceitar o convite de participar da banca e pelas pertinentes sugestões para o meu trabalho. Ao Dr. Elmar Fugmann e ao Dr. Gavazzoni que abriram as portas do Setor de Endoscopia Per Oral do HCUFPR para eu realizar o meu estudo. Aos residentes do Setor de Endoscopia Per Oral do HCUFPR que sempre estiveram disponíveis para a realização da avaliação nasolaringofibroscópica da deglutição. Obrigada: Mª Thereza Oliveira, Andrea Marçal Szpak, Heloísa Kovinner, Edgar Sirena, Rodrigo Rezende, Bettina Carvalho, Anelise Ballin e Francisco Grocoske. Aos secretários José Renato Milleck e Adair Auda do Setor de Endoscopia Per Oral do HCUFPR pela gentileza e paciência de marcarem e encaixarem todos os Pedidos de Consulta. Aos funcionários e profissionais Rosana, Geraldina e Roseli do Setor de Endoscopia Per Oral do HCUFPR pela ajuda durante os exames de deglutição nas quintasfeiras. Ao neurologista Dr. Marcos Lange do HCUFPR que desde o início encaminhou os seus pacientes com acidente vascular encefálico e me ajudou acrescentando idéias para o estudo. Ao reumatologista Dr. Alexandre Grein Tavares do HCUFPR que me ajudou com os dados das tomografias axiais computadorizada.

7 7 À fonoaudióloga Gisele Sant Ana Pinto que me ajudou na avaliação clínica e na avaliação nasolaringofibroscópica da deglutição nos pacientes do ambulatório, do leito e do Setor de Endoscopia Per Oral do HCUFPR. Muito obrigada! À fonoaudióloga Marina Rodrigues Bueno Macri minha amiga e companheira durante os sufocos do mestrado, por compartilhar momentos de alegria e de angústias durante estes dois anos. À enfermeira Rejane Maestri Nobre Albini minha companheira de mestrado que sempre esteve disposta em me avisar dos pacientes no Pronto Atendimento Adulto e por colaborar no andamento das pesquisas no HCUFPR. Às fonoaudiólogas Edna Márcia Abdulmassih, Solange Coletti Schnekenberg e Hellen Nathaly Correia Lago que estiveram presentes nas quintasfeiras no HCUFPR. Às colegas do Núcleo de Estudos em Disfagia da Universidade Tuiuti do Paraná que fizeram parte da minha caminhada no Mestrado: Aline Palmonari, Francielli Sória, Marina Bueno, Silvana Triló, Tatiana Bernardes e Rejane Albini. À Profa. Dra. Kelly Cristina Silvério por me convidar para o Núcleo de Estudos em Voz e por me incentivar na área acadêmica. Em especial aos meus familiares Sra. Marly Gondin Costa Guimarães, Sr. Erlei de Souza Guimarães e meu cunhado Daher Antonio Queiroz pelo incentivo. Ao estatístico Jair Mendes pela disponibilidade e tratamento estatístico do estudo. À DEUS por realizar mais um sonho!

8 8 SUMÁRO LSTA DE ABREVATURAS...0 LSTA DE QUADROS... LSTA DE GRÁFCOS... LSTA DE TABELAS... LSTA DE FGURAS...5 RESUMO...6 ABSTRACT...7 NTRODUÇÃO...8 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRCA...0. DSFAGA...0. ACDENTE VASCULAR ENCEFÁLCO.... DSFAGA NO ACDENTE VASCULAR ENCEFÁLCO..... ncidência de Disfagia no Acidente Vascular Encefálico Topodiagnóstico do Acidente Vascular Encefálico e a Disfagia AVALAÇÃO DA DSFAGA Avaliação Clínica da Deglutição Avaliação Nasolaringofibroscópica da Deglutição...4 PROCEDMENTOS METODOLÓGCOS CASUÍSTCA Caracterização do Local da Coleta Critérios de nclusão Critérios de Exclusão MÉTODO Procedimentos de Coleta de Dados Avaliação clínica funcional da deglutição Avaliação nasolaringofibroscópica da deglutição...5. ANÁLSE ESTATÍSTCA NORMAS TÉCNCAS RESULTADOS AVALAÇÃO CLÍNCA FUNCONAL DA DEGLUTÇÃO AVALAÇÃO NASOLARNGOFBROSCÓPCA DA DEGLUTÇÃO...60

9 9 5 DSCUSSÃO CONCLUSÃO...8 REFERÊNCAS...85 ANEXOS E APÊNDCES...99

10 0 LSTA DE ABREVATURAS ADA = American Dietetic Association AHCPR = Agency for Health Care Policy and Research AVE = acidente vascular encefálico AT = acidente isquêmico transitório AVEH = acidente vascular encefálico hemorrágico AVE = acidente vascular encefálico isquêmico ECG = Escala de Coma de Glasgow FEES = Fiberoptic Endoscopic Evaluation Of Swallowing Safety Avaliação Nasolaringofibroscópica da Deglutição FOS = Functional Oral ntake Scale Escala Funcional de ngestão Por Via Oral HCUFPR = Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná TAC = tomografia axial computadorizada

11 LSTA DE QUADROS QUADRO DSTRBUÇÃO DA CASUÍSTCA EM RELAÇÃO AO SEXO, DADE, LOCALZAÇÃO DA LESÃO, REGÃO ANATÔMCA E O TPO DE ACDENTE VASCULAR ENCEFÁLCO...46 QUADRO DSTRBUÇÃO DA CASUÍSTCA EM RELAÇÃO À LOCALZAÇÃO E O TPO DE LESÃO COM AS VARÁVES DADE E SEXO...49 QUADRO DSTRBUÇÃO DA CASUÍSTCA EM RELAÇÃO À LOCALZAÇÃO E O TPO DE LESÃO...49

12 LSTA DE GRÁFCOS GRÁFCO DSTRBUÇÃO DA CASUÍSTCA EM RELAÇÃO À LOCALZAÇÃO DA LESÃO...48 GRÁFCO DSTRBUÇÃO DA CASUÍSTCA EM RELAÇÃO AO TPO DE LESÃO...48 GRÁFCO DSTRBUÇÃO DA SENSBLDADE LARÍNGEA EM RELAÇÃO À LOCALZAÇÃO DA LESÃO, SEGUNDO FEES, EM PACENTES PORTADORES DE ACDENTE VASCULAR ENCEFÁLCO...60 GRÁFCO 4 DSTRBUÇÃO DA SENSBLDADE LARÍNGEA EM RELAÇÃO AO TPO DE LESÃO, SEGUNDO FEES, EM PACENTES PORTADORES DE ACDENTE VASCULAR ENCEFÁLCO...6 GRÁFCO 5 DSTRBUÇÃO DOS RESÍDUOS FARÍNGEOS EM VALÉCULAS EPGLÓTCAS ASSOCADAS AOS RECESSOS PRFORMES DE ACORDO COM AS CONSSTÊNCAS ALMENTARES E A LOCALZAÇÃO DA LESÃO, SEGUNDO FEES, EM PACENTES PORTADORES DE ACDENTE VASCULAR ENCEFÁLCO...64 GRÁFCO 6 DSTRBUÇÃO DOS RESÍDUOS FARÍNGEOS EM VALÉCULAS EPGLÓTCAS ASSOCADAS AOS RECESSOS PRFORMES DE ACORDO COM AS CONSSTÊNCAS ALMENTARES E O TPO DE LESÃO, SEGUNDO FEES, EM PACENTES PORTADORES DE ACDENTE VASCULAR ENCEFÁLCO...66

13 LSTA DE TABELAS TABELA DSTRBUÇÃO DOS ACHADOS DA AVALAÇÃO CLÍNCA FUNCONAL DA DEGLUTÇÃO COM A LOCALZAÇÃO DA LESÃO EM PACENTES PORTADORES DE ACDENTE VASCULAR ENCEFÁLCO...56 TABELA DSTRBUÇÃO DOS ACHADOS DA AVALAÇÃO CLÍNCA FUNCONAL DA DEGLUTÇÃO COM O TPO DE LESÃO EM PACENTES PORTADORES DE ACDENTE VASCULAR ENCEFÁLCO...58 TABELA DSTRBUÇÃO DOS PACENTES PELA ESCALA FOS EM RELAÇÃO À LOCALZAÇÃO, REGÃO ANATÔMCA E O TPO DE LESÃO EM PACENTES PORTADORES DE ACDENTE VASCULAR ENCEFÁLCO...59 TABELA 4 DSTRBUÇÃO DA SENSBLDADE LARÍNGEA EM RELAÇÃO À LOCALZAÇÃO DA LESÃO COM AS REGÕES ANATÔMCAS SEGUNDO FEES, EM PACENTES PORTADORES DE ACDENTE VASCULAR ENCEFÁLCO...6 TABELA 5 DSTRBUÇÃO DO ESCAPE NTRAORAL POSTEROR DE ACORDO COM AS CONSSTÊNCAS ALMENTARES E A LOCALZAÇÃO DA LESÃO SEGUNDO FEES, EM PACENTES PORTADORES DE ACDENTE VASCULAR ENCEFÁLCO...6 TABELA 6 DSTRBUÇÃO DOS RESÍDUOS FARÍNGEOS DE ACORDO COM AS CONSSTÊNCAS ALMENTARES E A LOCALZAÇÃO DA LESÃO, SEGUNDO FEES, EM PACENTES PORTADORES DE ACDENTE VASCULAR ENCEFÁLCO...6 TABELA 7 DSTRBUÇÃO DOS RESÍDUOS FARÍNGEOS EM VALÉCULAS EPGLÓTCAS E RECESSOS PRFORMES ASSOCADOS, REGÃO ANATÔMCA E A LOCALZAÇÃO DA LESÃO SEGUNDO FEES, EM PACENTES PORTADORES DE ACDENTE VASCULAR ENCEFÁLCO...65 TABELA 8 DSTRBUÇÃO DA LOCALZAÇÃO DOS RESÍDUOS FARÍNGEOS SEGUNDO FEES E CORRELAÇÃO COM AS CONSSTÊNCAS ALMENTARES E O TPO DE LESÃO EM PACENTES PORTADORES DE ACDENTE VASCULAR ENCEFÁLCO...65 TABELA 9 CLAREAMENTO DOS RESÍDUOS FARÍNGEOS DE ACORDO COM A LOCALZAÇÃO DA LESÃO E AS CONSSTÊNCAS ALMENTARES EM PACENTES PORTADORES DE ACDENTE VASCULAR ENCEFÁLCO...67

14 4 TABELA 0 CLAREAMENTO DOS RESÍDUOS FARÍNGEOS DE ACORDO COM O TPO DE LESÃO E AS CONSSTÊNCAS ALMENTARES EM PACENTES PORTADORES DE ACDENTE VASCULAR ENCEFÁLCO...67 TABELA PENETRAÇÃO LARÍNGEA E ASPRAÇÃO TRAQUEAL EM RELAÇÃO À LOCALZAÇÃO DA LESÃO E O TPO DE CONSSTÊNCA ALMENTAR SEGUNDO FEES, EM PACENTES PORTADORES DE ACDENTE VASCULAR ENCEFÁLCO...67 TABELA PENETRAÇÃO LARÍNGEA E ASPRAÇÃO TRAQUEAL EM RELAÇÃO AOS TPOS DE LESÃO E DE CONSSTÊNCAS ALMENTARES SEGUNDO FEES, EM PACENTES PORTADORES DE ACDENTE VASCULAR ENCEFÁLCO...68 TABELA CLAREAMENTO DA PENETRAÇÃO LARÍNGEA E ASPRAÇÃO TRAQUEAL DE ACORDO COM O TPO DE LESÃO SEGUNDO FEES, EM PACENTES PORTADORES DE ACDENTE VASCULAR ENCEFÁLCO...68 TABELA 4 ESCALA DE SEVERDADE: PENETRAÇÃO E ASPRAÇÃO DE ACORDO COM A LOCALZAÇÃO, REGÃO ANATÔMCA E O TPO DE LESÃO...69

15 5 LSTA DE FGURAS FGURA REPRESENTAÇÃO FOTOGRÁFCA DAS CONSSTÊNCAS LÍQUDA, NÉCTAR, MEL E PUDM...5

16 6 RESUMO NTRODUÇÃO: A incidência da disfagia orofaríngea, em pacientes com acidente vascular encefálico (AVE), varia de 0% a 90% na literatura (PACARON et al., 004; SCHELP et al., 004). Estudos correlacionam a localização do AVE com a presença de disfagia (BARER,989; SCHELP et al., 004) e outros não a correlacionam (HAMDY et al., 998; SMTHARD et al., 997). A localização do AVE e a extensão da lesão determinam o quadro neurológico apresentado por cada paciente (O SULLVAN & SCHMTZ, 99). OBJETVO: Correlacionar a lesão encefálica com a disfagia em pacientes adultos com diagnóstico de AVE, considerandose o tipo de AVE, a localização da lesão e a região anatômica. MÉTODOS: Estudo transversal realizado no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná com 0 pacientes adultos portadores de AVE, sendo 8 do sexo feminino e do masculino. Todos realizaram avaliação clínica funcional da deglutição e avaliação nasolaringofibroscópica da deglutição (FEES ) após confirmação do AVE por tomografia axial computadorizada. Os pacientes foram divididos pela localização da lesão: córtex cerebral, córtex cerebelar e áreas subcorticais e o tipo do AVE hemorrágico, isquêmico ou transitório. Foi utilizado para a análise estatística o Teste de Fisher ao nível de significância de 0,05. RESULTADOS: Dos 0 pacientes, 8 apresentaram AVE tipo isquêmico, dois hemorrágico e 0 transitório. Sobre a localização da lesão, 0 a apresentaram no córtex cerebral, três nos córtices cerebral e cerebelar, três no córtex cerebral e subcortical, um nos córtices cerebral, cerebelar e subcortical e três subcortical. Na avaliação clínica funcional da deglutição houve predomínio da disfagia oral em pacientes com lesão no córtex cerebral e subcortical, e do tipo isquêmico. Na Escala Funcional de ngestão por Via Oral (FOS ) predominou o nível 7 na localização da lesão no córtex cerebral e do tipo isquêmico. Na avaliação da FEES a diminuição da sensibilidade laríngea predominou em pacientes com lesão no córtex cerebral e do tipo isquêmico. O escape intraoral posterior predominou em todas as consistências alimentares com localização no córtex cerebral e subcortical. Os resíduos faríngeos em valéculas epiglóticas associadas com os recessos piriformes predominaram no córtex cerebral em todas as consistências alimentares e no tipo isquêmico. Um paciente com localização da lesão nos córtices cerebral e cerebelar apresentou penetração laríngea e aspiração traqueal nas consistências líquida e mel, do tipo isquêmico. Na Escala de Severidade para Disfagia prevaleceu a pontuação nos pacientes com lesão no córtex cerebral e do tipo isquêmico. CONCLUSÃO: No presente estudo houve um predomínio da disfagia na localização da lesão no córtex cerebral e do tipo isquêmico. Palavraschave: acidente vascular cerebral, transtornos de deglutição.

17 7 ABSTRACT BACKGROUND: The incidence of oropharyngeal dysphagia in patients with cerebrovascular accident (AVE), ranges from 0% to 90% in the literature (PACARON et al., 004; SCHELP et al., 004). Studies correlate the location of the stroke with the presence of dysphagia (BARER,989; SCHELP et al., 004) and others do not correlate (HAMDY et al., 998; SMTHARD et al., 997). The location of the stroke and determine the extent of neurological injury presented by each patient (O'SULLVAN & SCHMTZ, 99). PURPOSE: To correlate brain injury with the of dysphagia in adult patients with stroke, considering the type of stroke, lesion location and anatomical region. METHODS: Crosssectional study conducted at Hospital de Clinicas, Federal University of Parana in 0 adult patients with stroke, 8 females and males. All patients underwent clinical evaluation and functional assessment of swallowing nasolaringofibroscópica of swallowing (FEES ) after confirmation of stroke by computed tomography. Patients were divided by location of injury: cerebral cortex, cerebellar cortex and subcortical areas and type of hemorrhagic stroke, or transient ischemic. Was used for statistical analysis the Fisher test at a significance level of RESULTS: Of 0 patients, 8 had stroke ischemic stroke, hemorrhagic and two transitional 0. On the location of the lesion, 0 had the cerebral cortex, three in the cerebral and cerebellar cortices, three in the cerebral cortex and subcortical, in a cerebral cortex, subcortical and cerebellar and subcortical three. On clinical swallowing functional predominance of dysphagia in patients with oral lesions in the cerebral cortex and subcortical, and ischemic stroke. Functional Scale in oral intake (FOS ) prevailed to level 7 on the location of the lesion in the cerebral cortex and the ischemic type. n assessing the FEES decreased laryngeal sensitivity predominated in patients with lesions in the cerebral cortex and the ischemic type. The intraoral posterior escape prevailing in all food consistencies with location in the cerebral cortex and subcortical. The residues in vallecula epiglottic pharyngeal associated with pyriform recesses predominated in the cerebral cortex in all food consistencies and ischemic stroke. A patient with a lesion site of the cerebral and cerebellar cortices showed laryngeal penetration and tracheal aspiration in the liquid and honey, the ischemic type. Severity Scale for Dysphagia scores prevailed in patients with a lesion in the cerebral cortex and the ischemic type. CONCLUSON: n this study there was a predominance of dysphagia the location of the lesion in the cerebral cortex and ischemic stroke. Keywords: stroke, deglutition disorders.

18 8 NTRODUÇÃO Estimase que o acidente vascular encefálico (AVE) seja responsável por cerca de 0% do total de mortes no mundo, com aproximadamente seis milhões de óbitos, concentrados principalmente em países pobres (BENSENÕR & LOTUFO, 008). Na prática profissional, os fonoaudiólogos trabalham com várias doenças neurológicas que apresentam alterações na deglutição. Essas alterações, chamadas de disfagias, podem conduzir o paciente a óbito por levarem à desnutrição, desidratação, aspiração traqueal e pneumonias de repetição (FURKM, 004; MCHOU & HAMDY, 009). Os profissionais da fonoaudiologia trabalham especificamente com as disfagias orofaríngeas, distúrbios da deglutição que acometem as fases oral e faríngea da deglutição. A disfagia é um distúrbio de deglutição com sinais e sintomas específicos que se caracterizam por alterações em qualquer etapa e/ou entre as etapas da dinâmica da deglutição, podendo ser congênita ou adquirida (FURKM, 004; ROSADO et al., 005; ASHA, 007; MCHOU & HAMDY, 009). As disfagias podem ocorrer em todas as idades e podem ser causadas por várias doenças, tais como: o AVE, o traumatismo crânioencefálico, as doenças neurodegenerativas, as demências, os tumores na região de cabeça e pescoço, entre outras. Dentre as doenças que mais acometem a deglutição está o AVE. A incidência da disfagia orofaríngea, em pacientes com AVE, varia de 0% a 90% na literatura (PALMER & DUCHANE, 99; SMTHARD et al., 997; DANELS et al., 998; PACARON et al., 004; SCHELP et al., 004).

19 9 Para um acompanhamento das disfagias orofaríngeas é absolutamente necessário o procedimento de avaliação clínica da deglutição conjugada à avaliação instrumental. Como avaliações complementares para a disfagia há a avaliação videofluoroscópica da deglutição e a avaliação nasolaringofibroscópica da deglutição. Estudos correlacionam a localização do AVE com a presença de disfagia: Hamdy et al. (996), (área cortical); Hamdy et al. (997), (hemisfério unilateral); Bassi, et al. (004), (área cortical e tronco encefálico); Miguel (00), (tronco encefálico e supratentorial) e outros não a correlacionam (BARER,989; SMTHARD et al., 997; DANELS & FOUNDAS, 999; SCHELP et al., 004; XEREZ, CARVALHO & COSTA, 004). Segundo O Sullivan & Schmitz (99) a localização do AVE e a exata extensão da lesão determinam o quadro neurológico apresentado por cada paciente. O conhecimento da localização do AVE por parte do profissional fonoaudiólogo lhe permitirá um prédiagnóstico mais preciso da disfagia, auxiliando na avaliação e tratamento fonoterápico adequado a cada paciente. Dessa forma, o objetivo deste trabalho é correlacionar a lesão encefálica com a disfagia em pacientes adultos com diagnóstico de acidente vascular encefálico, considerandose o tipo de acidente vascular encefálico, a localização da lesão e a região anatômica.

20 0 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRCA. DSFAGA A deglutição pode ser dividida em quatro fases: a fase preparatória oral, oral, faríngica e esofágica. Qualquer alteração do processo da deglutição é chamada de disfagia. A disfagia é um sintoma que impede a ingestão oral segura, eficiente e confortável ao paciente, podendo leválo à desnutrição, desidratação e desconforto ao se alimentar (ALVES, 00; FURKM, 004; ROSADO et al., 005; ASHA, 007; MCHOU & HAMDY, 009). As disfagias podem ser relacionadas pelo envolvimento das fases da deglutição, ou seja, disfagia oral quando há o comprometimento das fases preparatória oral e/ou oral, disfagia faríngea quando há comprometimento da fase faríngica, disfagia orofaríngea nas alterações das fases oral e faríngica e disfagia esofágica com comprometimento na fase esofágica (CARRARADE ANGELS, MOURÃO & FÚRA, 000). As disfagias orofaríngeas podem ser classificadas como disfagias mecânicas, disfagias neurogênicas e psicogênicas. As disfagias mecânicas podem ser decorrentes do tratamento de câncer de cabeça e pescoço, traumas na região orofaringolaríngea, infecções, próteses orais mal adaptadas, entre outras. As disfagias neurogênicas relacionadas com alterações do sistema nervoso central ou periférico, podendo ser sequela do acidente vascular encefálico (AVE), da doença de Parkinson, dos traumatismos cranioencefálicos, da paralisia cerebral, das doenças degenerativas, entre outras (VALEPRODOMO, CARRARADE ANGELS &

21 BARROS, 009). E a disfagia psicogênica por manifestação de quadros ansiosos ou depressivos (FLHO, GOMES & FURKM, 000).. ACDENTE VASCULAR ENCEFÁLCO A doença vascular encefálica é a principal causa de morte na América Latina (LESSA, 999; LAVADOS et al., 007), acometendo com mais frequência a faixa etária de 60 a 74 anos (CAMACHOLOBATO, 00; MAZZOLA et al., 007). O termo AVE referese aos déficits neurológicos decorrentes de alterações na circulação encefálica (WNKATES, 995). O AVE é uma doença causada por uma diminuição ou interrupção do fluxo sanguíneo para uma determinada área do encéfalo provocando déficits neurológicos (OLVERA & ANDRADE, 00; VELOSO et al., 007). Os fatores de risco para o AVE são: a hipertensão arterial, as doenças cardíacas, sendo o segundo mais importante fator de risco, a diabete mellitus, os níveis altos de colesterol, a obesidade, a alimentação incorreta, a ausência de atividade física regular, o alto consumo de álcool, o uso de cocaína, o fumo, entre outras (SLVA, 004; TRBESS & VRTUOSO JUNOR, 005). No AVE a lesão vascular pode acometer o córtex cerebral, o córtex cerebelar e as áreas subcorticais. Classificamse em três tipos: acidente vascular encefálico isquêmico (AVE), chamado de infarto cerebral, o acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH), chamado de hemorragia cerebral (KELLEY, 00) e o acidente isquêmico transitório (AT). O AVE é causado pela obstrução do fluxo sanguíneo em uma artéria que irriga o encéfalo, resultando em morte do tecido neural. É decorrente de processo

22 trombótico ou aterotrombótico (aterosclerose, dissecção arterial espontânea ou traumática), hemodinâmico (situações que causam redução do fluxo sanguíneo cerebral) e embólico (embolia de origem cardíaca). Já o AVEH é consequência da ruptura e sangramento de vasos no encéfalo e decorre de hemorragia intraparenquimatosa espontânea, hemorragia de aneurisma de vasos cerebrais ou de malformações vasculares. Aproximadamente 80% dos AVEs são causados por isquemia e os outros 0%, pelo hemorrágico (ASPES & GOBATTO, 00; NETO, 00; FUKUJMA, 005). O AT é definido como sendo um episodio transitório de disfunção neurológica causada por isquemia cerebral, medular, ou retiniana focal, sem enfarte agudo (EASTON et al., 009). É um breve episódio de perda da função nervosa devido à isquemia localizada em uma área do encéfalo suprida por um determinado sistema vascular (carotídeo direito ou esquerdo, ou vertebrobasilar), e para o qual não se encontra nenhuma outra causa. Arbitrariamente, por convenção, os déficits devem durar menos de 4 horas. Os ATs comumente duram poucos minutos (de dois a 5 minutos) e levam a sintomas que geralmente regridem em poucas horas (OLVERA & ANDRADE, 00; NEVES et al., 00; CARR & SHEPHERD, 006). Os sintomas temporários com maior frequência são: diminuição do nível de consciência, sonolência, confusão mental, falha atencional, aumento do tempo de reação, incapacidade de automonitorização das tarefas e distúrbios comportamentais (LOGEMANN & KAHRLAS, 990; DKEMAN & KAZANDJAN, 995). Para avaliação de afecções que atingem a caixa craniana e o encéfalo é utilizado a tomografia axial computadorizada (TAC). A TAC é um exame utilizado na prática médica e tem sido o exame de imagem recomendado, devendo ser realizado

23 o mais rapidamente possível (BARKER, 997; CAPLAN, 000) e deve ser repetido em 4 horas a 48 horas nos casos em que não sejam evidenciadas alterações no exame inicial ou de evolução insatisfatória (BEAUCHAMP & BRYAN, 997).. DSFAGA NO ACDENTE VASCULAR ENCEFÁLCO Um dos sintomas mais graves que podem comprometer o paciente com AVE é a disfagia orofaríngea (WLES, 99; KOLB & BROKER, 009). Mann, Hankey & Cameron (999) relatam que a disfagia, além de ser uma manifestação comum após o AVE, causa incapacidade, mas seu impacto no prognóstico a longo prazo para complicações potenciais e a recuperação da disfagia permanecem incertos. Com relação ao distúrbio da deglutição, Martino et al. (005) relatam que pacientes pósave podem não ter habilidades cognitivas para reconhecer ou compreender o risco de disfagia presente. Autores observam que pacientes com disfagia nos primeiros dias após o AVE apresentam alta incidência de aspiração e desenvolvimento de pneumonia, resultando em aumento do tempo de internação e morte (VES & LOGEMANN, 985; SNGH & HAMDY, 006; LANGDON, LEE & BNNS, 007). A causa de morte é em consequência de vários episódios de aspiração e a maior razão de vítimas de AVE que desenvolvem esse problema é devido a disfagia (VES & LOGEMANN, 985; MARTNO et al., 00). Segundo Gomes (00), a aspiração laringotraqueal e a pneumonia são fatores que estão relacionados à disfagia orofaríngea, devido ao rebaixamento dos níveis cognitivo, de alerta ou de consciência do paciente. Logemann & Kahrilas

24 4 (990) e Newton et al. (994) relatam que o nível de consciência preservado diminui o risco de pneumonia aspirativa, considerandose, então, uma variável protetiva que permite melhor prognóstico na melhoria da comunicação e da deglutição. Kind et al. (007) em um levantamento com 5.50 pacientes que tiveram AVE verificaram que as infecções e a pneumonia aspirativa são as razões mais comuns que levam a rehospitalização, correspondendo de 5% a 4% das reinternações de pacientes acometidos pelo AVE. Yamada et al. (004) relatam que a pneumonia aspirativa é fator complicador, podendo ser identificada em % dos casos. Em relação ao estado cognitivo, Kidd et al. (99) demonstram em seus estudos que pacientes com AVE associados ao rebaixamento cognitivo e/ou presença de apraxias orais podem ter broncoaspiração de saliva. Outro estudo que investiga a relação entre a consciência do paciente sobre sua incapacidade e seu desempenho durante a deglutição demonstrou que aqueles com menor consciência deglutiam volume maior, mais rápido e evoluíram com mais complicações nos três meses seguintes ao AVE. Os mais conscientes deglutiram mais devagar e em goles menores. Thompson et al. (004) concluiu que avaliar a consciência do paciente sobre os indicadores clínicos da disfagia é um aspecto importante para a recuperação funcional. Alguns pacientes apresentam recuperação espontânea da disfagia alguns dias após o AVE, sendo necessário detectar o risco de aspiração durante a fase aguda para prevenir complicações pulmonares (LEDER & ESPNOSA, 00). Nas doenças neurológicas vários sintomas aparecem com gravidade na fase aguda. Essa fase iniciase com o súbito aparecimento dos sintomas das disfunções neurológicas motoras e/ou sensoriais, bem como cognitivas e comportamentais.

25 5 Nela ocorre o retorno da estabilidade neurológica e clínica com a minimização do prejuízo cerebral e da subsequente disfunção. É considerado agudo o período de 48 horas após AVE (OZER, MATERSON & CAPLAN, 994)... ncidência de Disfagia no Acidente Vascular Encefálico Destacamse na literatura vários estudos sobre a incidência da disfagia no AVE, variando de 0% a 90%. Segundo Kawashima, Motohashi & Fujishima (004) o AVE parece ser a causa mais comum de disfagia. Definese como incidência o número de novos casos surgidos numa determinada população um determinado intervalo de tempo (ENCCLOPÉDA LAROUSSE CULTURAL, 995). Autores relatam que a incidência de disfagia orofaríngea é comum em AVE, ocorrendo em 45% a 65% dos casos (SMTHARD et al., 997; DANELS et al., 998; PACARON et al., 004); outros autores relatam 50% a 90% (PALMER & DUCHANE, 99; CRARY et al., 006; SANTORO, 008). Terré & Mearin (006) comentam que muitos pacientes se recuperam e a disfagia melhora ou desaparece após dias ou semanas. Tal fenômeno é denominado pela literatura como disfagia transitória, conforme pode ser constatado, a título de exemplo no artigo de Broadley et al. (005). Estudos na fase aguda, 48 horas após o AVE, (OZER, MATERSON & CAPLAN, 994) após uma semana ou meses são encontrados na literatura. Perry & Love (00), Cola et al. (004) e Ha, versen & Hauge (008) descrevem que a disfagia na fase aguda pode ser observada em quase metade dos casos e que necessita de internação (BARER, 989).

26 6 Há estudos com alta incidência de disfagia orofaríngea em pacientes com AVE (SCHELP et al., 004; BARROS, FABO & FURKM, 006; GATTO & REHDER, 006; POWER et al., 007). Okubo (008) concluiu que a disfagia é uma manifestação frequente na fase aguda do AVE, estando presente em 6 (%) dos 50 pacientes analisados. Lauletta, Mansur & Bonini (009) avaliaram 74 pacientes que sofreram AVEs isquêmico e hemorrágico e concluíram a predominância de AVE em todos os graus de disfagia. Estudo realizado com 55 pacientes com AVE durante cinco dias do início do AVE, ficou demonstrado que a disfagia ocorreu em 65% dos pacientes, sendo que 6% tinham disfagia moderada a severa, 8% disfagia moderada e 6% disfagia leve. Muitos pacientes com AVE têm alto risco de aspirarem dentro dos primeiros dias (DANELS et al., 998). Remesso et al. (009) realizaram um estudo retrospectivo de 49 prontuários de pacientes adultos com diagnóstico de AVE e observaram disfagia em 9 (8,4%), sendo 8 (90,%) com dificuldade leve e nove (0,9%) dificuldade severa e a recuperação espontânea ocorreu em 78 (85,7%) pacientes. Langdon, Lee & Binns (007) relatam uma redução da presença de disfagia em pacientes no período de uma semana após o AVE. Já no estudo de Pacianori et al. (004) o AVEH foi o mais frequente. Avaliaram a deglutição de 406 pacientes com AVE agudo e após três meses, observaram que 4,7% apresentavam disfagia. Em 987, Gordon, Hewer & Wade realizaram um estudo prospectivo com 9 pacientes com AVE agudo admitidos no hospital e observaram que 44 pacientes (48,%) apresentavam disfagia na admissão. Outro estudo prospectivo com

27 7 pacientes avaliados na fase aguda observou que 5% destes também apresentaram risco de aspiração na sua admissão hospitalar (SMTHARD et al., 997). Leder & Espinosa (00) verificaram que os 9 pacientes do estudo com AVE agudo dentro de 4 horas apresentaram aspiração. Broadley et al. (005) estudaram 04 pacientes com AVE agudo e 55 (5%) apresentavam disfagia. Em 006 realizaram um estudo com 7 pacientes na fase aguda com avaliação clínica no leito e encontraram (48%) pacientes com disfagia e 4 (5%) com deglutição funcional (BARROS, FÁBO & FURKM, 006). Dados publicados pelo Hospital Albert Einstein (004) e atualizados em 007 demonstram que a disfagia pósave manifestase especialmente durante os primeiros dias estando presente em cerca de 5% dos pacientes nos dois primeiros dias, reduzindo sua incidência para 7% dos pacientes nos próximos sete dias. Estudo acompanhou 60 pacientes com AVE agudo por três meses e relataram que 5 (4%) pacientes tiveram aspiração dentro de 7 horas após AVE (KDD et al., 995). Lawrence et al. (00) estudaram 59 pacientes avaliados em uma semana e três meses após AVE e relataram que 44,7% apresentavam disfagia, 4,9% tinham cognição prejudicada e em 44,7% a consciência prejudicada. Em 009, Matos et al. avaliaram 5 pacientes com AVE e observaram que 60% apresentaram disfagia orofaríngea sendo um (,%) de grau leve, três (,%) de grau moderado e cinco (55,%) de grau severo. A avaliação do estado cognitivo mostrou que cinco pacientes (,%) apresentaram déficit moderado e 0 (66,7%) déficit severo, sendo que nenhum apresentou déficit leve ou estado cognitivo normal. A prevalência do diagnóstico clínico de disfagia no primeiro mês após AVE tem sido descrita entre % a % e pode permanecer em 7% dos pacientes após

28 8 três meses de AVE (BARER, 989; TEASSEL, BACH & McRAE, 994; KDD et al., 995). Definese prevalência como número total de casos existentes numa determinada população um determinado momento temporal (ENCCLOPÉDA LAROUSSE CULTURAL, 995). Sendo assim, é necessária a assistência a esses pacientes e uma das modalidades de tratamento das disfagias neurogênicas é o tratamento fonoaudiológico, o qual visa a habilitação e a reabilitação de pacientes que estão impossibilitados de se alimentar, a fim de melhorar a qualidade de vida (ODDERSON & MCKENNA, 99; FURKM, 999). Para que haja uma reabilitação fonoaudiológica mais precisa é importante reconhecer a localização topodiagnóstica da lesão encefálica, pois favorecerá na conduta terapêutica otimizando o prognóstico dos pacientes... Topodiagnóstico do Acidente Vascular Encefálico e a Disfagia A localização e a extensão exatas da lesão determinam o quadro neurológico apresentado por cada paciente. Os AVEs oscilam desde leve até grave e podem ser temporários ou permanentes (O SULLVAN & SCHMTZ, 99). Poucos estudos separam os grupos baseados no topodiagnóstico do paciente com AVE (PALMER & DUCHANE, 99; SCHELP et al., 004; XEREZ, CARVALHO & COSTA, 004). Participam da deglutição os nervos cranianos trigêmeo (V), facial (V), glossofaríngeo (X), vago (X), acessório espinhal (X) e hipoglosso (X), assim como várias regiões do córtex cerebral, com função reguladora, como o giro précentral, o giro póscentral e a ínsula (MARTN et al., 004).

29 9 Os núcleos motores envolvidos com a deglutição são controlados pelos dois hemisférios cerebrais e o trato córticobulbar que apresenta tanto fibras nervosas homolaterais quanto contralaterais (MACHADO, 99). Martin et al. (00) relatam que a representação cortical da deglutição, apesar de ser bilateral, apresenta maior atividade em um ou outro hemisfério cerebral. Silva, Fabio & Dantas (008) referem que o AVE acomete a neurofisiologia da deglutição, afetando as vias de transmissão corticobulbares. Segundo Santana & Barros (009) sinapses entre o córtex cerebral, o tronco cerebral, o cerebelo, os núcleos ambíguo, do trato solitário e a formação reticular são essenciais para desencadear a deglutição de forma sincrônica e eficaz. O córtex cerebral (áreas corticais primárias sensóriomotoras) e o tronco encefálico (bulbo) são responsáveis para o início da fase faríngea da deglutição. Os neurônios localizados no núcleo do trato solitário são responsáveis pelo início e organização do padrão rítmico da deglutição (GUYTON & HALL, 996). As múltiplas regiões corticais estão envolvidas com a deglutição voluntária, além de regiões subcorticais, cerebelo e tronco encefálico (SUZUK et al., 00). Durante a deglutição reflexa Moiser et al. (999) demonstraram ativação apenas em tronco encefálico e regiões corticais primárias sensóriomotoras. A alta incidência de alterações no reflexo de deglutição, independente do local da lesão, mostra a importância da integração entre áreas corticais, subcorticais e de tronco encefálico na iniciação e comando do processo de deglutição (JEAN, 00; MARTN et al., 00; DOUGLAS, 00; SUZUK et al., 00). Localizações anteriores (em relação ao sulco central) e em substância branca subcortical periventricular foram os locais mais frequentemente lesados no AVE em pacientes com risco de aspiração (DANELS & FOUNDAS, 999).

30 0 Os hemisférios são incompletamente separados pela fissura longitudinal do cérebro, cujo assoalho é formado por uma larga faixa de fibras comissurais, denominada corpo caloso, principal meio de união entre os dois hemisférios cerebrais. Ambos possuem cavidades, os ventrículos laterais direito e esquerdo, que se comunicam com o ventrículo pelos forames interventriculares (SMELTZER & BARE, 006). As áreas acometidas e a extensão da lesão influenciam fortemente na evolução do caso. De particular interesse são as indicações de existência de diferenças entre as consequências funcionais de um AVE à esquerda e um AVE à direita (SCHEMANCK et al., 006). Barer (989) avaliou 57 pacientes conscientes com AVE no prazo de 48 horas e relatou que não houve diferença significativa na frequência da disfagia nos lados direito e esquerdo das lesões. Smithard, Smeeton & Wolfe (007) consideraram que o tamanho da lesão do AVE é mais importante do que a sua localização para o desenvolvimento da disfagia orofaríngea e concluíram que em pacientes com a mesma localização de AVE, alguns desenvolvem disfagia, e outros não. Autores verificaram ausência de correlação específica entre a localização da lesão e a presença de disfagia em pacientes com AVE (SMTHARD et al., 997; HAMDY et al., 998). Almeida (009) não observou relação entre a localização, a fisiopatologia do AVE e a disfagia. Bassi et al. (004) relatam que não foram encontradas associações significativas entre o hemisfério cerebral lesado e alterações de deglutição. Daniels & Foundas (999) e Barer (989) concordam não haver associação entre o hemisfério cerebral lesado e a disfagia.

31 Em estudo de neuroimagem, Hamby et al. (995) demonstraram envolvimento dos giros précentral e frontal inferior posterior no controle da fase oral da deglutição, enquanto que os giros frontais médio e anterior inferior estariam envolvidos no controle faríngeo, de modo que, lesões nessas áreas levariam a disfagia. Paciaroni et al. (004) relatam que pequenas lesões subcorticais (<,5 cm) na circulação anterior e pequenas lesões nas artérias cerebrais posteriores estavam mais frequentemente presentes em pacientes não disfágicos. Em 006, Barros, Fábio & Furkim correlacionaram a localização da lesão vascular cerebral e a disfagia em pacientes pósave. O exame da avaliação clínica da deglutição foi confrontado com os resultados obtidos na tomografia axial computadorizada para a localização das lesões. Nos pacientes com deglutição funcional 57% apresentaram alterações em artéria cerebral média e % em artéria cerebral posterior. No mesmo estudo observaram porcentagem maior de pacientes disfágicos com alterações no território carotídeo (84%), especificamente nas artérias cerebrais médias (76%). Pesquisa realizada por Paciaroni et al. (004) também foi observada presença de disfagia orofaríngea. SELLARS et al. (999) mostram que as alterações de deglutição mais comumente encontradas após a ocorrência de AVE são disfunção motora da faringe e atraso na iniciação da deglutição. Ding & Logemann (000) relatam que aspirações são mais prováveis de ocorrerem em pacientes que apresentaram múltiplos AVE (54,8%), lesões em tronco encefálico (5,6%) ou AVE subcortical (5,%). Além de envolvimento de várias áreas cerebrais (SPLANGARD et al., 988). Pacientes com lesões corticais

32 apresentaram o menor índice de aspiração (KDD et al., 99; DANELS et al., 998; BASS et al., 004). Martino et al. (005) afirmam que lesões corticais podem causar danos na face e nos lábios. Os acidentes vasculares dos hemisférios cerebrais podem manifestarse por cefaleia, alteração do estado de consciência, distúrbios de linguagem (afasia e disartria) e comprometimento das funções cognitivas (apraxia e agnosia), (KELLEY, 00). As lesões cerebrais no hemisfério direito parecem afetar mais a fase faríngea da deglutição, enquanto as lesões do hemisfério esquerdo a fase oral da deglutição (MACHADO, 99; HAMDY et al., 996; HAMDY et al., 997; FLHO, GOMES & FURKM, 000). Lesões cerebrais bilaterais apresentam quadros de disfagia ainda mais severos por envolverem as duas fases: oral e faríngea da deglutição (LOGEMANN, 99) e são associadas com alterações na fala ou na linguagem (CELFARGO et al., 990; HORNER, MASSEY & BRAZER, 990; TEASELL, BACH & McRAE, 994). Vasconcelos et al. (006) relatam que as lesões unilaterais em hemisfério cerebral direito podem apresentar: presença de heminegligência, disfagia orofaríngea com fraco vedamento labial, incoordenação de língua, alteração da resposta faríngea, presença de resíduos faríngeos, penetração e aspiração laríngea E lesões unilaterais em hemisfério cerebral esquerdo: presença de afasia, dislexia, apraxia de fala ou disartria, disfagia orofaríngea com fraco vedamento labial, incoordenação de língua e alteração da resposta faríngea da deglutição (ROBBNS et al., 99). Robbins & Levine (998) observaram que pacientes pósave em hemisfério cerebral direito tende apresentar um tempo faríngeo maior e consequentemente

33 maior incidência de penetração laríngea e/ou aspiração traqueal que aqueles com lesão no hemisfério cerebral esquerdo. Estudos relatam a presença de disfagia em lesões em hemisférios cerebrais, unilateral e bilateral, e lesões de tronco cerebral provavelmente por afetar o córtex dominante da deglutição, especialmente o córtex sensóriomotor (HAMDY et al., 997; RECKER et al., 009). Horner, Massey & Brazer (990) avaliaram sujeitos pósave unilateral e bilateral e 56,5% dos pacientes apresentavam alteração na fase oral, 9,% atraso no reflexo da deglutição, 8,7% atraso no trânsito faríngeo, 4,5% abertura incompleta da transição faringoesofágica e 7,9% resíduos faríngeos. Segundo Machado (99), os grandes AVEs unilaterais causam disfagia pela interrupção da comunicação corticobulbar ipsilateral (cápsula interna) que liga o centro de controle cortical da deglutição (na região frontal inferior), que coordena a deglutição. Silva & Vieira (998) levantaram em seu estudo que 96% dos adultos pósave apresentaram alterações na fase oral e 80% nas fases oral e faríngea, e apenas 6% apresentaram alterações isoladas na fase oral e 4% dos adultos apresentaram alterações isoladas na fase faríngea. Outra alteração de deglutição comumente encontrada em pacientes com lesões neurológicas diz respeito a estases em recessos faríngeos (valécula e/ou recessos piriformes), (LOGEMANN, 98; CHEN et al., 990), embora um estudo mostre que apenas 8% dos pacientes pósave apresentaram tal alteração (ESENHUBER et al., 00). Os resíduos em recessos faríngeos (valécula e/ou recessos piriformes) foi a segunda alteração de deglutição mais frequente encontrada nos grupos analisados

34 4 no estudo de Bassi et al. (004). No mesmo estudo a lesão cortical apresentou a menor incidência de resíduos faríngeos (0%). No estudo de Veis & Logemann (985) encontraram 8% dos indivíduos com atraso no reflexo de deglutição após a ocorrência de AVE. Teasell, Bach & Mcrae (994) estudaram 54 pacientes com AVE agudo, 46 (85,5%) dos pacientes aspiravam com líquidos finos, sendo que 9,9% apresentavam lesão no hemisfério cerebral direito,,% no hemisfério cerebral esquerdo, 4% em ambos hemisférios e 9,5% no tronco cerebral. Smithard et al. (00) estudaram pacientes durante a fase aguda e subaguda e relataram que durante a fase aguda não se conseguiu estabelecer uma associação da disfagia com localização, tamanho da lesão ou número de lesões (única ou múltiplas). Os mesmos autores realizaram outro estudo com 40 pacientes pósave e o subgrupo que apresentava lesões em hemisfério cerebral direito foi caracterizado pela duração prolongada de praticamente todos os eventos da fase faríngea, além de alta incidência de aspiração. No estudo de Bassi et al. (004) todos os pacientes com lesão subcortical e lesão cortical subcortical associada a lesão em cerebelo tiveram atraso no reflexo de deglutição que foi presente em 80% dos pacientes com lesão cortical, sendo que estes apresentaram o menor índice de aspiração (40%) em comparação aos outros grupos analisados. No mesmo estudo pacientes com lesão cortical também apresentaram o menor índice de resíduos em recessos faríngeos (0%). Todos os pacientes com lesão corticalsubcortical apresentaram a associação entre dificuldade de propulsão do bolo alimentar e atraso do reflexo de deglutição.

35 5 Remesso et al. (009) realizaram um estudo retrospectivo de 49 prontuários de pacientes adultos com diagnóstico de AVE e em relação à localização da lesão neurológica, 7 (45,9%) apresentavam AVE no hemisfério cerebral esquerdo, 89 (8,%) no hemisfério cerebral direito, 44 (8,9%) lesões múltiplas, 7 (,5%) no tronco cerebral e 7 (,5%) no cerebelo. Lauletta, Mansur & Bonini (009) avaliaram 74 pacientes que sofreram AVE isquêmico ou hemorrágico. Dos 74, (9,7%) pacientes apresentaram disfagia grave, 7 (77,%) tiveram AVE, quatro (8,%) AVEH e um (4,5%) AVE de tronco cerebral. Wityk et al. (994) relatam que a função neurológica após AVE apresenta bom prognóstico, mas o conhecimento do tempo de curso e de extensão da recuperação é limitado. Gordon, LangtonHewer & Wade (987) e Ramsey, Smithard & Kalra (00) relatam que o quadro disfágico se recupera em mais de 80% dos casos dentro de duas a quatro semanas da ocorrência do AVE, com tempo médio de oito dias. O tipo, a localização, a extensão e a gravidade da lesão cerebral são fatores determinantes do prazo para a execução do plano de reabilitação fonoaudiológica (LUZ, 004). Desta forma, é necessária uma avaliação clínica e instrumental da deglutição para estabelecer o prognóstico e as condutas fonoaudiológicas..4 AVALAÇÃO DA DSFAGA Os procedimentos mais reconhecidos utilizados para a avaliação da deglutição compõemse da avaliação clínica e da avaliação instrumental, os quais determinam a via de alimentação mais adequada ao paciente. Após a avaliação clínica e instrumental são definidas as condutas de reabilitação.

36 6 Segundo Singh & Hamdy (006) a melhor prática seria a avaliação clínica com um exame instrumental, ambos para identificar aspirações silentes e para orientar no manejo das disfagias. Concluem que disfagia tem implicações prognósticas e deve ser avaliada em todos os pacientes apresentando sintomas de um AVE..4. Avaliação Clínica da Deglutição Na avaliação clínica da deglutição é realizada a anamnese, a avaliação do sistema sensóriomotor oral, a avaliação da voz e da articulação, e a avaliação funcional da alimentação (FURKM, BEHLAU & WECKX, 00). Na primeira etapa da anamnese são coletados os dados para a identificação do paciente e na segunda etapa são levantadas questões sobre o início e evolução da disfagia, sinais e sintomas associados, tratamentos realizados, saúde geral do paciente, antecedentes pessoais e familiares, tabagismo e etilismo, condições pessoais, econômicas, atividade de vida diária e lazer, e os acompanhamentos médicos realizados (PRODOMO, CARRARADE ANGELS & BARROS, 009). Na avaliação do sistema sensóriomotor oral procurase avaliar os seguintes aspectos: aspecto geral, simetria e postura, sensibilidade extra e intraoral, tônus e mobilidade dos lábios, língua, bochechas, mandíbula, véu palatino e faringe (PRODOMO, CARRARADE ANGELS & BARROS, 009). Na avaliação da voz e da articulação observamse se há alterações na qualidade vocal ou no padrão articulatório que podem refletir em um possível problema de deglutição (PRODOMO, CARRARADE ANGELS & BARROS, 009).

37 7 Na avaliação funcional da alimentação iniciase com a anotação dos parâmetros de monitorização (saturação de oxigênio, frequência cardíaca e respiratória) e consiste na observação da alimentação habitual do paciente, se alimenta utilizando utensílios, o volume, a postura, o ritmo e a consistência que está acostumado (PRODOMO, CARRARADE ANGELS & BARROS, 009). As consistências, as quantidades e os tipos de alimentos utilizados na avaliação clínica variam de acordo com cada instituição e protocolo. A quantidade ideal para o início da avaliação da deglutição varia em torno de 5ml, salvo nos pacientes com severos distúrbios das fases oral e faríngea, baixo nível de consciência ou com elevado risco de complicações respiratórias e pulmonares (PRODOMO, CARRARADE ANGELS & BARROS, 009). Para uma adequada avaliação fonoaudiológica é necessário que o estado em que o paciente se encontra ofereça condições mínimas de avaliação (FURKM, 999), caso contrário podese obter alterações que não condizem com o quadro real do paciente; além disso, o nível de consciência é um dos preditores ao desenvolvimento de problemas na deglutição (RADANOVC, 000; LANGMORE et al., 00). Para a avaliação do nível de consciência foi desenvolvida na cidade de GlasgowEscócia na década de 70, (TEASDALE & JENNET, 974) a Escala de Coma de Glasgow (ECGl), no qual tem sido mundialmente utilizada em trauma, trauma crânioencefálico e em pacientes críticos com disfunção do sistema nervoso central, com AVE, choque ou outros fatores que deprimem o nível de consciência (JACKSON, HAMLTON & TUPLER, 008). A avaliação clínica apresenta suas limitações quanto à definição da presença de aspirações, devido a possibilidade de ocorrerem de forma silenciosa. A

38 8 previsão do risco de aspiração realizando a avaliação clínica tem obtido variável sucesso (DANELS et al., 998; LEDER & ESPNOSA, 00; RAMSEY, SMTHARD & KALRA, 00) e são limitadas as evidências literárias dos benefícios dessa avaliação (McCULLOUGH et al., 000; PERRY & LOVE, 00). Em relação à ausculta cervical, Leslie et al. (004) relatam que a confiabilidade dos profissionais que a realizam varia muito e que o nível de concordância é muito baixo. De acordo com Silva, Gatto & Cola (00) a avaliação da deglutição deve aguardar a melhora do nível de consciência e a retirada da ventilação mecânica, uma vez que o rebaixamento do nível de consciência, por si só, elimina a possibilidade de avaliação da deglutição funcional. Os benefícios da atuação são reconhecidos em pesquisas (ODDERSON & MCKENNA, 99; NEUMANN et al., 995; ODDERSON et al., 995), que demonstram que a avaliação e a indicação de fonoterapia para pacientes com AVE em estágio agudo diminuem o risco de pneumonia aspirativa, antecipam a alta reduzindo custos hospitalares. Rosenvinge & Starke (005) abordam a necessidade de um diagnóstico precoce e eficaz da disfagia a fim de reduzir a incidência da pneumonia e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. As inferências clínicas da avaliação da disfagia neurogênica pósave são: a redução da sensibilidade orofaríngea, levando ao atraso no disparo da deglutição, assim como alterações motoras e sensitivas da laringe (VES & LOGEMANN, 985; SELLARS, 999), alteração do esfíncter labial, redução do controle da língua durante a dinâmica da fase oral, atraso ou ausência do reflexo de deglutição, alteração do comportamento vocal após a dieta oral e redução na elevação da

39 9 laringe (BESERRA et al., 004; LACERDA & SANTOS, 007; PAXÃO, SLVA & CAMERN, 00). Veis & Logemann (985) e Bassi et al. (004) relatam o atraso no reflexo de deglutição a alteração mais frequente pósave. Magalhães & Bilton (004) observaram na avaliação funcional da deglutição pósave pacientes com resíduos na cavidade oral e no vestíbulo, e tosse com líquido fino. Mann, Hankey & Cameron (999) afirmam que o atraso ou ausência de início da fase faríngea, o lento trânsito oral e os sinais de penetração laríngea são fortes marcadores de risco para complicações subsequentes da disfagia em pacientes pósave. McCullough et al. (000) descrevem que a avaliação clínica da deglutição serve para outros propósitos como: postura e eficiência durante a alimentação, quantidade de alimento ingerido, necessidade de equipamentos adaptativos e prazer decorrente da alimentação. Almeida (009) relatou na avaliação fonoaudiológica, 50% de disfagia, sugerindo uma disfagia oral para as consistências pastosa e sólida e uma disfagia faríngea para a consistência líquida. No estudo de Silva, Dantas & Fábio (00) observouse na avaliação funcional da deglutição que 96% dos pacientes pósave apresentaram eficiência na captação do bolo e no vedamento labial, durante a deglutição de líquido e pastoso. Em relação ao preparo do bolo, 7% apresentaram preparo eficiente e 7% ineficiente na avaliação com líquido. Com a consistência pastosa, 58% apresentaram um preparo eficiente contra 4% com preparo ineficiente.

40 40 No mesmo estudo na fase faríngea, durante a deglutição de líquido três (%) pacientes apresentaram sinais clínicos de aspiração e na deglutição de pastoso, quatro (5%) pacientes tiveram sinais clínicos de aspiração. Alguns estudos observaram um aumento do trânsito da fase oral (KM & HAN, 005) e relatam que é um achado comum em pósave (ROBBNS & LEVNE, 998; BSCH et al., 994) e atraso na iniciação da deglutição (POWER et al., 007) em pacientes pósave, quando comparados com sujeitos normais, principalmente nas consistências pastosa e sólida (SELLARS et al., 999). Recentemente, marcadores clínicos para a observação da evolução da ingestão oral em termos de consistência e volume foram propostos mediante a utilização da Functional Oral ntake Scale (FOS ), (CRARY, MANN & GROHER, 005) e pode ser utilizada para acompanhar a progressão da dieta via oral do paciente (SLVA, 007). Crary, Mann & Groher (005) utilizaram a escala FOS para graduar o nível de ingestão de alimentos por via oral em pacientes pósave com disfagia orofaríngea, referindo que a escala é capaz de documentar as mudanças na transição alimentar. Essa escala vai do nível ao nível 7 nível (nada por via oral), nível (dependente de via alternativa e mínima via oral de algum alimento ou líquido), nível (dependente de via alternativa com consistente via oral de alimento ou líquido), nível 4 (via oral total de uma única consistência), nível 5 (via oral total com múltiplas consistências, porém com necessidade de preparo especial ou compensações), nível 6 (via oral total com múltiplas consistências, porém sem necessidade de preparo especial ou compensações, porém com restrições alimentares) e o nível 7 (via oral total sem restrições). Furkim & Sacco (008), com o objetivo de avaliar a eficácia da fonoterapia utilizando a FOS como marcador, observaram evolução efetiva da ingestão de

41 4 alimentos por via oral nos pacientes com disfagia neurogênica, exceto os que apresentaram intercorrências clínicas e rebaixamento do nível de consciência durante o processo. Furkim et al. (009) estudaram 8 pacientes e (7%) apresentaram evolução na FOS após a intervenção fonoaudiológica. Dos 8% que não evoluiram na FOS a maioria apresentou piora clínica geral e foi interrompida a fonoterapia. Fornari et al. (009) avaliaram 5 pacientes pósave utilizando a escala FOS. Dos 5, 6,6% foram classificados no nível, 0% no nível 6, 0% no nível 5, 0% no nível 4 e,4% no nível 7. Com a finalidade de reintrodução de via oral segura nos pacientes com AVE em fase aguda concluíram a importância da intervenção fonoaudiológica precoce a fim de evitar complicações clínicas decorrentes da oferta de dieta inadequada. Silvério, Hernandez & Gonçalves (00) aplicaram a FOS em pacientes pósave que permaneceram no nível 5 da escala, com alimentação com múltiplas consistências, mas que requerem um preparo especial, até o final da intervenção fonoaudiológica hospitalar. Miguel (00) avaliou 5 pacientes pósave supratentorial e o grau de gravidade mais prevalente na amostra pesquisada foi o nível 7, verificada em 40% dos participantes testados; já o menos frequente foi o nível 4 verificada em apenas 6,7% dos pacientes. No grupo de AVE de tronco encefálico, a via oral liberada ocorreu em 00% dos participantes, sendo considerado FOS 6 em 66,7% dos participantes e FOS 7 em,% dos pacientes. Silva et al. (00) realizaram um estudo de caso com um paciente pósave à direita, o qual realizou terapia fonoaudiológica e aplicação da FOS antes e após

42 4 tratamento. O nível de ingestão oral mudou de para 5, comprovando a possibilidade após a fase de recuperação espontânea, e mediante fonoterapia, alcançar via oral total gerenciada. Concluída a avaliação é discutido com a equipe os reais riscos e/ou benefícios que o início da deglutição, via oral, poderá trazer ao paciente e a indicação de exames complementares que possam auxiliar no diagnóstico preciso e na conduta fonoaudiológica..4. Avaliação Nasolaringofibroscópica da Deglutição Como avaliações complementares para a disfagia há a avaliação videofluoroscópica da deglutição e a avaliação nasolaringofibroscópica da deglutição. A avaliação nasolaringofibroscópica da deglutição foi proposta por Langmore, Schatz & Olsen (988), os quais utilizaram um aparelho endoscópico de fibra óptica denominado nasolaringofibroscópio, descrito como FEES (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing), ou seja, avaliação endoscópica da segurança da deglutição, com possibilidade de ser executado no ambulatório ou no leito obtendo informações importantes sobre a anatomia e a fisiologia da deglutição. É um método seguro e amplamente realizado pelos otorrinolaringologistas, é menos invasivo, não usa contraste e não expõe o doente à radiação; e, principalmente, fornece informações estruturais da região das vias aéreas e digestivas superiores, permitindo avaliar a sensibilidade da laringe, faringe e palato mole (FURKM, MANRQUE & MARTNEZ, 999; AVV, 000; MANRQUE, MELO & BUHLER, 00).

43 4 Manrique (999) relata que a avaliação endoscópica tem por objetivo localizar, topograficamente, as alterações mais evidentes e significantes durante a deglutição. Swanson, Carrau & Murry (009) comentam que a FEES abrange as avaliações de anatomia e fisiologia dos músculos, a função faríngea da deglutição e a efetividade das intervenções comportamentais, de postura e consistência. A sensibilidade da região orofaríngea é um aspecto de extrema importância no processo de deglutição e a falta dela pode resultar em consequências importantes. O paciente com hipossensibilidade pode apresentar atraso no trânsito oral, atraso no disparo do reflexo de deglutição e diminuição do reflexo de tosse, podendo levar a uma alta incidência de escape prematuro do alimento para a faringe com probabilidade de penetração laríngea e/ou aspiração traqueal (FURKM, 999). Com isso, a chance de este paciente desenvolver pneumonia é alta, o que consequentemente pode levar ao óbito (PERALTA et al., 000). De acordo com a Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), a sensibilidade para a detecção da aspiração através da avaliação clínica no leito é de 80%, sendo incerta na literatura a capacidade desta avaliação em determinar a aspiração silente (AHCPR, 999). Ekberg (98) relatou a importância do comprometimento da sensibilidade faríngea no aumento da incidência da penetração laríngea em indivíduos com disfagia orofaríngea. Testes diagnósticos para detecção do déficit da sensibilidade da faringe e da laringe são descritos na literatura (LANGMORE, SCHATZ & OLSEN, 988). Esses

44 44 testes baseiamse na sensibilidade tátil, pois são estimuladas as regiões da faringe e da laringe com a ponta do aparelho endoscópico (BASTAN, 99). Aviv et al. (996) demonstraram estatisticamente, com grupocontrole, que pacientes com doença cerebrovascular apresentam significativa diminuição de sensibilidade laríngea e que este fator pode contribuir para o desenvolvimento da aspiração traqueal. Tem sido relatada a importância da sensibilidade faríngea e laríngea nos pacientes com doença cerebrovascular (AVV et al., 99), bem como a sua pesquisa através do FEES (AVV et al., 998). Os achados clínicos e instrumentais da disfagia orofaríngea no paciente com AVE são: dificuldade com líquido, alteração do vedamento do esfíncter labial, incoordenação de língua com impacto na propulsão do alimento, alteração no reflexo de deglutição em 97% dos casos, diminuição na elevação da laringe e tosse antes ou durante a deglutição (SLVA, 997). Os achados mais comuns encontrados no FEES segundo Langmore & McCullough (997) são: escape prematuro para hipofaringe ou laringe antes da deglutição, presença de resíduo do contraste após a deglutição, penetração laríngea e aspiração traqueal. Após o AVE Buchholz & Robbins (997) relatam que os sinais mais encontrados são: redução de sensibilidade na região da orofaringe, atraso no disparo do reflexo de deglutição e redução da contração faríngea. Xavier et al. (00) avaliaram 5 pacientes e 4% apresentaram escape prematuro, 6% penetração laríngea e % aspiração traqueal. Doria et al. (00) realizaram um estudo comparativo da deglutição com nasofibrolaringoscopia e videodeglutograma em pacientes com AVE e concluíram

45 45 não haver diferenças significativas entre eles. Relataram tratarse de exames que se complementam, cada um com suas vantagens e desvantagens, em um estudo completo da deglutição. No estudo de Abdulmassih et al. (009) as avaliações instrumentais (avaliação endoscópica da deglutição e a videofluoroscopia) em pacientes com AVE diagnosticaram uma frequência de achados anormais para aspiração laríngea (%), alteração na fase oral (8%), aspiração e penetração orofaríngea (5%), aspiração e alteração na fase faríngea (8%), aspiração e alteração na fase oral (8%), penetração laríngea (5%) e alteração na fase orofaríngea (%). Robbins & Levine (998) realizaram avaliação instrumental em 6 pacientes com AVE unilateral e observaram que 50% dos AVE do lado esquerdo apresentaram dificuldade na fase oral e com o grau de disfagia correlacionada com o grau de apraxia. E pacientes com AVE direito tiveram menos problemas na fase oral, porém foram mais susceptíveis a aspiração laringotraqueal. Martino et al. (005) analisaram vários pacientes com AVE e a incidência de disfagia era baixa quando utilizada triagem para o diagnóstico de deglutição (7% 45%), aumentava quando esse diagnóstico era por uma avaliação clínica (5% 55%) e passava para 64% 78% quando algum exame instrumental era realizado. Com o diagnóstico preciso de disfagia orofaríngea, após uma detalhada avaliação clínica e instrumental da deglutição, é necessária uma conduta. Tal diagnóstico depende, dentre outros fatores, da possibilidade de correlacionar à lesão encefálica com a disfagia em pacientes que sofreram o AVE.

46 46 PROCEDMENTOS METODOLÓGCOS. CASUÍSTCA Fizeram parte deste estudo 0 pacientes acometidos por acidente vascular encefálico (AVE), confirmado por tomografia axial computadorizada (TAC), sendo 8 (60%) do sexo feminino e (40%) do sexo masculino. A idade dos pacientes variou de 0 a 86 anos, média de 60,6 anos, desviopadrão: 5,0 anos (Quadro ). Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob o nº /000 do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HCUFPR), (ANEXO ). Os indivíduos estudados assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido com o conhecimento dos objetivos, procedimentos e responsabilidades, bem como de respostas a eventuais dúvidas referentes à pesquisa (ANEXO ). QUADRO : DSTRBUÇÃO DA CASUÍSTCA EM RELAÇÃO AO SEXO, DADE, LOCALZAÇÃO DA LESÃO, REGÃO ANATÔMCA E O TPO DE ACDENTE VASCULAR ENCEFÁLCO DENTFCAÇÃO DADE SEXO (ANOS) DO PACENTE F 84 LOCALZAÇÃO DA LESÃO Córtices cerebral e cerebelar M 70 Córtex cerebral e subcortical M 50 Córtex cerebral e subcortical 4 F 7 Córtices cerebral, cerebelar e subcortical F F M Córtex cerebral Subcortical REGÃO ANATÔMCA TPO Frontotemporoparietoccipital D. Hemisfério E. do cerebelo Lobo parietal D. Corno frontal E. Lobo frontal D. Cornos frontal e temporal D. Lobo occipital D. Hemisfério E. do cerebelo Núcleo caudado D. Parietoccipital D. Núcleos caudados D. e E. T continua

47 47 continuação F 66 Córtex cerebral e subcortical 9 F 74 Córtex cerebral e subcortical 0 M M 4 7 Córtex cerebral F 46 Subcortical M M M Córtex cerebral Córtex cerebral 6 M 67 Córtex cerebral 7 8 F F F 7 Córtices cerebral e cerebelar 0 F M F Córtex cerebral F 50 Córtex cerebral e subcortical F F M M Córtex cerebral Subcortical 8 F 76 Córtices cerebral e cerebelar Lobo frontal E. Núcleos da base E. Frontoparietal D. Lobo frontal E. Corno occipital D. Lobo frontal E. Parte central do ventrículo lateral D. Temporoccipital E. Temporoccipital E. Lobo frontal E. Temporoparietoccipital E. Frontotemporoparietal E. Hemisfério E. do cerebelo Frontotemporoparietal E. Temporoccipital E. Corno posterior do ventrículo lateral E. Frontotemporoparietal E. Cabeça do núcleo caudado E. Frontotemporoparietal E. Hemisfério E. do cerebelo Lobo parietal posterior E. H T T T T H T T T T F 55 Córtex cerebral 9 F 56 T 0 Fonte: a autora Nota: F= feminino; M= masculino; D.= direito; E.= esquerdo; = isquêmico; H= hemorrágico; T= transitório Observase no gráfico a casuística em relação a localização da lesão do AVE, e no gráfico o tipo de lesão.

48 48 GRÁFCO DSTRBUÇÃO DA CASUÍSTCA EM RELAÇÃO À LOCALZAÇÃO DA LESÃO Fonte: a autora GRÁFCO DSTRBUÇÃO DA LESÃO CASUÍSTCA EM RELAÇÃO AO TPO DE Fonte: a autora No quadro destacase a distribuição da casuística em relação à localização e o tipo de lesão com as variáveis sexo e idade. A correlação entre localização e o tipo de lesão é demonstrada no quadro.

49 49 QUADRO DSTRBUÇÃO DA CASUÍSTCA EM RELAÇÃO À LOCALZAÇÃO E O TPO DE LESÃO COM AS VARÁVES DADE E SEXO LOCALZAÇÃO DA LESÃO Córtex cerebral Córtices cerebral e cerebelar Córtex cerebral e subcortical Córtices cerebral, cerebelar e subcortical Subcortical Total TPO DE LESÃO Hemorrágico squêmico Transitório Total Fonte: a autora Nota: F= feminino; M= masculino 049 ANOS F M 049 ANOS F M MAS DE 4969 ANOS F M MAS DE 4969 ANOS F M MAS DE 69 ANOS F M 5 MAS DE 69 ANOS F M 4 7 TOTAL 0 0 TOTAL QUADRO DSTRBUÇÃO DA CASUÍSTCA EM RELAÇÃO À LOCALZAÇÃO E O TPO DE LESÃO LOCALZAÇÃO DA LESÃO Córtex cerebral Córtices cerebral e cerebelar Córtex cerebral e subcortical Córtices cerebral, cerebelar e subcortical Subcortical Total Fonte: a autora TPO DE LESÃO HEMORRÁGCO SQUÊMCO 9 8 TOTAL Caracterização do Local da Coleta Os pacientes eram oriundos do Serviço de Neurologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HCUFPR) do prontoatendimento, internados em leito hospitalar ou unidades de terapias intensivas ou semiintensivas, e avaliados entre 4 horas a 48 horas do diagnóstico de AVE.

50 50.. Critérios de nclusão A seleção da casuística obedeceu aos seguintes critérios de inclusão: a) pacientes de ambos os sexos; b) idade acima de 8 anos; c) acometidos por AVE; d) laudo da TAC com confirmação do AVE; e) até 48 horas do diagnóstico de AVE; f) responsivos para realizar o exame... Critérios de Exclusão Como critérios de exclusão foram estipulados: a) pacientes submetidos a cirurgia de cabeça e pescoço, ou que possuam diagnóstico prévio de anomalias estruturais de orofaringolaringe (traqueomalácia, laringomalácia, estenose de traqueia ou laringe, etc.); b) nível de consciência na Escala Glasgow menor ou igual a (adaptado de HUDAK & GALLO, 997); c) pacientes instáveis clinicamente (oscilação dos parâmetros de saturação de oxigênio, frequência respiratória, batimento cardíaco, temperatura corporal e pressão arterial).

51 5. MÉTODO.. Procedimentos de Coleta de Dados A aplicação da pesquisa procedeuse em duas etapas após confirmação do AVE por TAC: ª etapa, constituída pela avaliação clínica funcional da deglutição e a ª etapa, pela avaliação nasolaringofibroscópica da deglutição.... Avaliação clínica funcional da deglutição Seguiramse os dados do protocolo de Avaliação Clínica da Deglutição (Apêndice ). Durante a avaliação clínica funcional da deglutição o paciente permaneceu na posição sentada e ficaram à sua disposição utensílios como: copo, colher de sopa, seringa plástica e canudo. Foram anotados os sinais clínicos de aspiração tosse, dispneia e voz molhada (MARK, 00) e descrita a forma de alimentação. As consistências utilizadas para a avaliação funcional da deglutição seguiram o padrão da American Dietetic Association (ADA, 00) e foi utilizado o espessante alimentar instantâneo da marca Thick&Easy (HORMEL HEATH LABS. SWSS), composto de amido, apresentando como composição nutricional para 00g: 75kcal, 00g de carboidratos e 5mg de sódio. Líquida: suco de morango da marca Tang. Néctar: 00ml de suco de morango da marca Tang espessado com 0g de espessante Thick&Easy.

52 5 Mel: 00ml de suco de morango da marca Tang espessado com,5g de espessante Thick&Easy. Pudim: 00ml de suco de morango da marca Tang espessado com 5g de espessante Thick&Easy (Figura ). Sólida: mordidas livres da bolacha Club Social. FGURA REPRESENTAÇÃO FOTOGRÁFCA DAS CONSSTÊNCAS LÍQUDA, NÉCTAR, MEL E PUDM Fonte: a autora Na avaliação foram oferecidas sequências de três deglutições de 5ml, 0ml e gole livre de cada consistência alimentar, sem intervalo entre elas. Os dados coletados durante o exame foram: captação do bolo, vedamento labial, preparação do bolo, escape extraoral, resíduos em cavidade oral, reflexo de tosse e pigarro. Após a avaliação clínica funcional da deglutição foi aplicada a Escala Funcional de ngestão por Via Oral Functional Oral ntake Scale (FOS ), proposta por Crary, Mann & Groher (005), com a qual se avaliou o nível de aceitação alimentar, com variação do nível (sem condições de receber dieta via oral) até o nível 7 (via oral sem restrições), (ANEXO ) e, em seguida, realizada a avaliação

53 5 nasolaringofibroscópica da deglutição até 4 horas após a avaliação clínica funcional.... Avaliação nasolaringofibroscópica da deglutição Seguiramse os dados do protocolo de Avaliação Nasolaringofibroscópica da Deglutição (FEES ), (Apêndice ). Os exames foram realizados no ambulatório do Setor de Endoscopia Peroral e no leito do HCUFPR. As consistências oferecidas no exame foram: líquida, néctar, mel e pudim acrescidas do corante inorgânico de anilina de cor azul para contrastar com a coloração rosada da mucosa. O aparelho utilizado foi o nasofibroscópio Laryngostrobe modelo 800, Telecam DX nstc 00Xenon nova 05 0 Endoskope, vídeo da marca Sony e DVDR da marca EMTEC. Os exames foram integralmente gravados em DVD e posteriormente analisados. Durante a avaliação do FEES o paciente foi orientado para ficar sentado, e não foi utilizado anestésico nem vasoconstritor tópicos. O fibroscópio foi introduzido em uma das fossas nasais e progredido pela parte nasal da faringe e esfíncter velofaríngeo durante a deglutição espontânea de saliva. Por deflexão inferior do aparelho, foi possível observar a raiz da língua, as valéculas epiglóticas, as paredes laterais e posterior da faringe, os recessos piriformes, a laringe e a presença de estase salivar nessas estruturas. Foi testada a sensibilidade laríngea por meio do toque com a extremidade distal do fibroscópio nas pregas vocais, cartilagens aritenoides e pregas vestibulares, permitindo a observação da ocorrência de adução glótica e tosse reflexa considerada presente (normal ou diminuída) e ausente. Observouse a mobilidade das pregas vocais durante a deglutição espontânea de

54 54 saliva ou durante a fala. Em seguida, administrouse o contraste alimentar por via oral. As viscosidades foram analisadas por um viscosímetro da marca Rheology nternational Shannon e modelo R: : L, a viscosidade foi registrada em centipoise (cp), baseado pelo National Dysphagia Diet. Para a obtenção das consistências foi utilizada a nomenclatura da National Dysphagia Diet: Standardization for Optimal Care (ADA, 00) e o espessante alimentar instantâneo da marca Thick&Easy, já mencionado. Líquida: água mineral sem gás com anilina azul. Néctar: 00ml de água mineral sem gás com anilina azul + 0g de espessante Thick&Easy sachês (050 cp). Mel: 00ml de água mineral sem gás com anilina azul +,5g de espessante Thick&Easy ½ saches ( 5750 cp). Pudim: 00ml de água mineral sem gás com anilina azul + 5g de espessante Thick&Easy sachês (acima de 75 cp). Foram oferecidas ao paciente sequências de três deglutições de 5ml, 0ml e gole livre de cada consistência alimentar utilizando utensílios de uso habitual copo ou colher. Caso fosse observada dificuldade de deglutição, penetração laríngea ou aspiração traqueal, as consistências passavam a ser graduadas progressivamente ou o exame interrompido. O exame seria suspenso caso o paciente apresentasse náusea, vômito ou qualquer instabilidade clínica. Durante o exame, aos pacientes que apresentassem alteração da deglutição orofaríngea, eram testadas manobras de reabilitação (STEENHAGEN & MOTTA, 006).

55 55 Os dados coletados durante o exame foram: a sensibilidade laríngea, a presença de escape intraoral posterior, os resíduos faríngeos em parede posterior da faringe, valéculas epiglóticas, recessos piriformes e o clareamento faríngeo (após três deglutições) e penetração laríngea ou aspiração traqueal (com ou sem reflexo de tosse) e aplicada a Escala de Severidade para Disfagia: Penetração e Aspiração (ROSENBEK et al., 996), (ANEXO V).. ANÁLSE ESTATÍSTCA Para a análise estatística foram utilizados métodos descritivos e o Teste de Fisher ao nível de significância de 0,05. O software utilizado foi o Statística versão 7..4 NORMAS TÉCNCAS Para a elaboração deste estudo foram seguidas as normas estabelecidas pelas Normas Técnicas: Elaboração e Apresentação de Trabalho Acadêmico Científico da Universidade Tuiuti do Paraná (006).

56 56 4 RESULTADOS 4. AVALAÇÃO CLÍNCA FUNCONAL DA DEGLUTÇÃO Os achados da avaliação clínica funcional da deglutição com a localização e o tipo de lesão em pacientes com acidente vascular encefálico (AVE) estão demonstrados nas tabelas e, respectivamente. TABELA DSTRBUÇÃO DOS ACHADOS DA AVALAÇÃO CLÍNCA FUNCONAL DA DEGLUTÇÃO COM A LOCALZAÇÃO DA LESÃO EM PACENTES PORTADORES DE ACDENTE VASCULAR ENCEFÁLCO LOCALZAÇÃO DA LESÃO Córtex cerebral Córtices cerebral e cerebelar Córtex cerebral e subcortical Córtices cerebral, cerebelar e subcortical Subcortical LOCALZAÇÃO DA LESÃO Córtex cerebral Córtices cerebral e cerebelar Córtex cerebral e subcortical Córtices cerebral, cerebelar e subcortical Subcortical LOCALZAÇÃO DA LESÃO Córtex cerebral Córtices cerebral e cerebelar Córtex cerebral e subcortical Córtices cerebral, cerebelar e subcortical Subcortical LOCALZAÇÃO DA LESÃO Córtex cerebral Córtices cerebral e cerebelar Córtex cerebral e subcortical Córtices cerebral, cerebelar e subcortical Subcortical Líquida E NE CAPTAÇÃO DO BOLO Néctar Mel Pudim E NE E NE E NE Sólida E NE Líquida E NE VEDAMENTO LABAL Néctar Mel Pudim E NE E NE E NE Sólida E NE Líquida E NE 0 0 PREPARAÇÃO DO BOLO Néctar Mel Pudim E NE E NE E NE 0 0 Sólida E NE 9 Líquida A P ESCAPE EXTRAORAL Néctar Mel Pudim A P A P A P Sólida A P continua

57 57 continuação LOCALZAÇÃO DA LESÃO Córtex cerebral Córtices cerebral e cerebelar Córtex cerebral e subcortical Córtices cerebral, cerebelar e subcortical Subcortical LOCALZAÇÃO DA LESÃO Córtex cerebral Córtices cerebral e cerebelar Córtex cerebral e subcortical Córtices cerebral, cerebelar e subcortical Subcortical LOCALZAÇÃO DA LESÃO Córtex cerebral Córtices cerebral e cerebelar Córtex cerebral e subcortical Córtices cerebral, cerebelar e subcortical Subcortical Líquida A P 0 RESÍDUOS EM CAVDADE ORAL Néctar Mel Pudim Sólida A P A P A P A P Líquida A P REFLEXO DE TOSSE Néctar Mel Pudim A P A P A P Sólida A P Líquida A P PGARRO Néctar Mel A P A P Pudim A P Sólida A P Fonte: a autora Nota: NE= não eficiente; E= eficiente; A= ausente; P= presente 0

58 58 TABELA DSTRBUÇÃO DOS ACHADOS DA AVALAÇÃO CLÍNCA FUNCONAL DA DEGLUTÇÃO COM O TPO DE LESÃO EM PACENTES PORTADORES DE ACDENTE VASCULAR ENCEFÁLCO AVALAÇÃO CLÍNCA CONSSTÊNCAS ALMENTARES FUNCONAL DA DEGLUTÇÃO CAPTAÇÃO DO Líquida BOLO E NE T 7 E NE T 7 E NE T 7 A P T 7 A P T 6 4 A P T 6 4 A P T 0 H Néctar 5 T 7 5 T T T T T T 0 H Mel 4 4 T T T T T T 7 7 T 0 H Pudim 4 4 T 7 5 T T 7 5 T T T 7 7 T 0 H Sólida 5 T T 7 5 T 7 6 T 7 5 T T 7 7 T 0 H 4 VEDAMENTO Líquida LABAL H Néctar Líquida PREPARAÇÃO DO BOLO H H H H H H H H H H H H H H H Sólida H 4 Sólida Pudim H Sólida Pudim H H Sólida Pudim Mel H Sólida Pudim Mel H H Pudim Mel Néctar H Pudim Mel Néctar Líquida PGARRO H H Mel Néctar Líquida REFLEXO DE TOSSE H Néctar Líquida RESÍDUOS CAVDADE ORAL Mel Néctar Líquida ESCAPE EXTRAORAL H H Sólida H 5 Fonte: a autora Nota: E= eficiente; NE= não eficiente; A= ausente; P= presente; T= transitório; H= hemorrágico; = isquêmico; NSA= o teste não se aplica Dos 0 pacientes, 7 realizaram a avaliação clínica funcional da deglutição na consistência sólida, pois três não possuíam dentes. Na tabela está distribuída a Escala Funcional de ngestão por Via Oral (FOS ) com a localização, região anatômica e o tipo de lesão.

59 59 TABELA DSTRBUÇÃO DOS PACENTES PELA ESCALA FOS EM RELAÇÃO À LOCALZAÇÃO, REGÃO ANATÔMCA E O TPO DE LESÃO EM PACENTES PORTADORES DE ACDENTE VASCULAR ENCEFÁLCO LOCALZAÇÃO DA LESÃO ESCALA FOS 5 6 Frontotemporoparietoccipital D. + Hemisfério E. do cerebelo Lobo parietal D. + Corno frontal E. Lobo frontal D. + Corno temporal D. + Corno frontal D. Lobo occipital D. + Hemisfério E. do Cerebelo + Núcleo caudado D. Parietoccipital D. Núcleos caudados D. e E. Lobo frontal E. + Núcleos da base E. Frontoparietal D. + Lobo frontal E. + Corno occipital D. Lobo frontal E. Parte central do ventrículo lateral D. Temporoccipital E. Lobo frontal E. + Temporoparietoccipital E. Frontotemporoparietal E. + Hemisfério E. do cerebelo Frontotemporoparietal E. Temporoccipital E. + Corno posterior do ventrículo lateral E. Frontotemporoparietal E. Cabeça do núcleo caudado E. Lobo parietal posterior E. Total 5 0 Córtex cerebral Córtices cerebral e cerebelar Córtex cerebral e subcortical Córtices cerebral, cerebelar e subcortical Subcortical Total REGÃO ANATÔMCA 7 Total 0 4 ESCALA FOS Total

60 60 TPO DE LESÃO Hemorrágico squêmico Transitório Total 5 ESCALA FOS Total Fonte: a autora Nota: D.= direito; E.= esquerdo Não ocorreram pacientes nos níveis e 4 na escala FOS. 4. AVALAÇÃO NASOLARNGOFBROSCÓPCA DA DEGLUTÇÃO Os achados da avaliação nasolaringofibroscópica da deglutição (FEES ) quanto à sensibilidade laríngea com a localização, o tipo de lesão e a região anatômica em pacientes com AVE são observados nos gráficos e 4 e na tabela 4. GRÁFCO DSTRBUÇÃO DA SENSBLDADE LARÍNGEA EM RELAÇÃO À LOCALZAÇÃO DA LESÃO, SEGUNDO FEES, EM PACENTES PORTADORES DE ACDENTE VASCULAR ENCEFÁLCO Fonte: a autora

61 6 GRÁFCO 4 DSTRBUÇÃO DA SENSBLDADE LARÍNGEA EM RELAÇÃO AO TPO DE LESÃO, SEGUNDO FEES, EM PACENTES PORTADORES DE ACDENTE VASCULAR ENCEFÁLCO Fonte: a autora TABELA 4 DSTRBUÇÃO DA SENSBLDADE LARÍNGEA EM RELAÇÃO À LOCALZAÇÃO DA LESÃO COM AS REGÕES ANATÔMCAS SEGUNDO FEES, EM PACENTES PORTADORES DE ACDENTE VASCULAR ENCEFÁLCO LOCALZAÇÃO DA LESÃO REGÃO ANATÔMCA SENSBLDADE Diminuída N Ausente Frontoparietal D. + Lobo frontal E. + Corno occipital D. Temporoccipital E. Córtex cerebral Temporoccipital E. + Corno posterior do ventrículo lateral E. Lobo frontal E. + Temporoparietoccipital E. Frontotemporoparietal E. Córtices cerebral e cerebelar Frontotemporoparietoccipital D. + Hemisfério E. do cerebelo Córtex cerebral e subcortical Lobo frontal D. + Corno temporal D. + Corno frontal D. Córtices cerebral, cerebelar e subcortical Lobo occiptal D.+ Hemisfério E. do cerebelo + Núcleo caudado D. Total N 6 Lobo frontal E. + Núcleos da base E.

62 6 Subcortical Parte central do ventrículo lateral D. Total Núcleos caudados D. e E. Cabeça do núcleo caudado E. 0 Fonte: a autora Nota: D.= direito; E.= esquerdo; N= número de pacientes Em relação ao início da deglutição um paciente com AVE no córtex cerebral e subcortical apresentou início da deglutição em pregas ariepiglóticas e um paciente AT teve início da deglutição nas valéculas epiglóticas. A tabela 5 demonstra as correlações entre a localização da lesão e o escape intraoral posterior no FEES com as consistências alimentares. TABELA 5 DSTRBUÇÃO DO ESCAPE NTRAORAL POSTEROR DE ACORDO COM AS CONSSTÊNCAS ALMENTARES E A LOCALZAÇÃO DA LESÃO SEGUNDO FEES, EM PACENTES PORTADORES DE ACDENTE VASCULAR ENCEFÁLCO LOCALZAÇÃO DA LESÃO Córtex cerebral Córtices cerebral e cerebelar Córtex cerebral e subcortical Córtices cerebral, cerebelar e subcortical Subcortical Líquida Sim Não 9 ESCAPE NTRAORAL POSTEROR Néctar Mel Pudim Sim Não Sim Não Sim Não Fonte: a autora A tabela 6 demonstra as correlações entre a localização da lesão e os locais dos resíduos faríngeos no FEES com as consistências alimentares.

63 6 TABELA 6 DSTRBUÇÃO DOS RESÍDUOS FARÍNGEOS DE ACORDO COM AS CONSSTÊNCAS ALMENTARES E A LOCALZAÇÃO DA LESÃO, SEGUNDO FEES, EM PACENTES PORTADORES DE ACDENTE VASCULAR ENCEFÁLCO LOCALZAÇÃO DA LESÃO RESÍDUOS FARÍNGEOS CONSSTÊNCA LÍQUDA Ausente Valéculas epiglóticas Recessos piriformes Valéculas epiglóticas + recessos piriformes Recessos piriformes + parede posterior da faringe Valéculas epiglóticas + recessos piriformes + parede posterior da faringe Córtex cerebral Córtices cerebral e cerebelar Córtex cerebral e subcortical 5 4 Córtices cerebral, cerebelar e subcortical Subcortical LOCALZAÇÃO DA LESÃO RESÍDUOS FARÍNGEOS CONSSTÊNCA NÉCTAR Ausente Valéculas epiglóticas Recessos piriformes Valéculas epiglóticas + recessos piriformes Recessos piriformes + parede posterior da faringe Valéculas epiglóticas + recessos piriformes + parede posterior da faringe Córtex cerebral Córtices cerebral e cerebelar Córtex cerebral e subcortical 4 4 Córtices cerebral, cerebelar e subcortical Subcortical LOCALZAÇÃO DA LESÃO RESÍDUOS FARÍNGEOS CONSSTÊNCA MEL Córtex cerebral Córtices cerebral e cerebelar Córtex cerebral e subcortical Ausente Valéculas epiglóticas Recessos piriformes Valéculas epiglóticas + recessos piriformes Recessos piriformes + parede posterior da faringe Valéculas epiglóticas + recessos piriformes + parede posterior da faringe 4 5 Córtices cerebral, cerebelar e subcortical Subcortical LOCALZAÇÃO DA LESÃO RESÍDUOS FARÍNGEOS CONSSTÊNCA PUDM Ausente Valéculas epiglóticas Recessos piriformes Valéculas epiglóticas + recessos piriformes Recessos piriformes + parede posterior da faringe Valéculas epiglóticas + recessos piriformes + parede posterior da faringe Fonte: a autora Córtex cerebral Córtices cerebral e cerebelar Córtex cerebral e subcortical 4 4 Córtices cerebral, cerebelar e subcortical Subcortical

64 64 O gráfico 5 demonstra os resíduos faríngeos em valéculas epiglóticas associadas aos recessos piriformes de acordo com as consistências alimentares e a localização da lesão com o FEES. GRÁFCO 5 DSTRBUÇÃO DOS RESÍDUOS FARÍNGEOS EM VALÉCULAS EPGLÓTCAS ASSOCADAS AOS RECESSOS PRFORMES DE ACORDO COM AS CONSSTÊNCAS ALMENTARES E A LOCALZAÇÃO DA LESÃO, SEGUNDO FEES, EM PACENTES PORTADORES DE ACDENTE VASCULAR ENCEFÁLCO Fonte: a autora A tabela 7 demonstra a correlação dos resíduos faríngeos com a região anatômica e a localização da lesão em pacientes com AVE.

65 65 TABELA 7 DSTRBUÇÃO DOS RESÍDUOS FARÍNGEOS EM VALÉCULAS EPGLÓTCAS E RECESSOS PRFORMES ASSOCADOS, REGÃO ANATÔMCA E A LOCALZAÇÃO DA LESÃO SEGUNDO FEES, EM PACENTES PORTADORES DE ACDENTE VASCULAR ENCEFÁLCO REGÃO ANATÔMCA LOCALZAÇÃO DA LESÃO RESÍDUOS FARÍNGEOS EM VALÉCULAS EPGLÓTCAS + RECESSOS PRFORMES Córtex cerebral Córtices cerebral e cerebelar Subcortical Frontoparietal D. + Lobo frontal E. + Corno occipital D. Lobo frontal E. Temporoccipital E. Frontotemporoparietal E. Frontotemporoparietoccipital D.+ Hemisfério E. do cerebelo Frontotemporoparietal E. + Hemisfério E. do cerebelo Núcleos caudados D. e E. Parte central do ventrículo lateral D. Cabeça do núcleo caudado E. Fonte: a autora Nota: D.= direito; E.= esquerdo Não ocorreram resíduos faríngeos em valéculas epiglóticas e recessos piriformes associados nos casos de AVE em localização no córtex cerebral e subcortical e nos córtices cerebral, cerebelar e subcortical. A tabela 8 demonstra a correlação entre os locais de resíduos faríngeos com as consistências alimentares e o tipo de lesão em pacientes com AVE. TABELA 8 DSTRBUÇÃO DA LOCALZAÇÃO DOS RESÍDUOS FARÍNGEOS SEGUNDO FEES E CORRELAÇÃO COM AS CONSSTÊNCAS ALMENTARES E O TPO DE LESÃO EM PACENTES PORTADORES DE ACDENTE VASCULAR ENCEFÁLCO RESÍDUOS FARÍNGEOS Ausente Valéculas epiglóticas Recessos piriformes Recessos piriformes + parede posterior da faringe Valéculas epiglóticas + recessos piriformes Valéculas epiglóticas + recessos piriformes + parede posterior da faringe p Fonte: a autora Nota: T= transitório; H= hemorrágico; = isquêmico Teste de Fisher ao nível de significância de 0,05 CONSSTÊNCA Néctar Mel Líquida T 4 H 0, T 5 H 0, T 5 H 0,705 Pudim 8 8 T 5 H 0,

66 66 Observase na tabela 8 que um paciente com AT apresentou resíduos faríngeos em recessos piriformes com parede posterior da faringe e um em valéculas epiglóticas com recessos piriformes e parede posterior da faringe em todas as consistências alimentares. O gráfico 6 demonstra os resíduos faríngeos em valéculas epiglóticas associadas aos recessos piriformes de acordo com as consistências alimentares e o tipo de lesão com o FEES. GRÁFCO 6 DSTRBUÇÃO DOS RESÍDUOS FARÍNGEOS EM VALÉCULAS EPGLÓTCAS ASSOCADAS AOS RECESSOS PRFORMES DE ACORDO COM AS CONSSTÊNCAS ALMENTARES E O TPO DE LESÃO, SEGUNDO FEES, EM PACENTES PORTADORES DE ACDENTE VASCULAR ENCEFÁLCO Fonte: a autora Nas tabelas 9 e 0 observase o clareamento dos resíduos faríngeos segundo a localização e o tipo de lesão com as consistências alimentares.

67 67 TABELA 9 CLAREAMENTO DOS RESÍDUOS FARÍNGEOS DE ACORDO COM A LOCALZAÇÃO DA LESÃO E AS CONSSTÊNCAS ALMENTARES EM PACENTES PORTADORES DE ACDENTE VASCULAR ENCEFÁLCO CLAREAMENTO RESÍDUOS FARÍNGEOS Líquida Néctar Mel Pudim LOCALZAÇÃO DA LESÃO Sim 5 Córtex cerebral Córtices cerebral e cerebelar Córtex cerebral e subcortical Córtices cerebral, cerebelar e subcortical Subcortical Não Sim 6 Não Sim 5 Não Sim 5 Não Fonte: a autora TABELA 0 CLAREAMENTO DOS RESÍDUOS FARÍNGEOS DE ACORDO COM O TPO DE LESÃO E AS CONSSTÊNCAS ALMENTARES EM PACENTES PORTADORES DE ACDENTE VASCULAR ENCEFÁLCO CLAREAMENTO RESÍDUOS FARÍNGEOS Líquida Néctar Mel Pudim Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não ,7778 0,88 0,77 0,509 TPO DE LESÃO Hemorrágico squêmico Transitório p Fonte: a autora Teste de Fisher ao nível de significância de 0,05 Os achados de penetração laríngea e de aspiração traqueal no FEES com a localização da lesão e o tipo de consistência alimentar estão demonstrados na tabela, e com o tipo de lesão na tabela. TABELA PENETRAÇÃO LARÍNGEA E ASPRAÇÃO TRAQUEAL EM RELAÇÃO À LOCALZAÇÃO DA LESÃO E O TPO DE CONSSTÊNCA ALMENTAR SEGUNDO FEES, EM PACENTES PORTADORES DE ACDENTE VASCULAR ENCEFÁLCO LOCALZAÇÃO DA LESÃO Córtex cerebral Córtices cerebral e cerebelar Córtex cerebral e subcortical Córtices cerebral, cerebelar e subcortical Subcortical PENETRAÇÃO LARÍNGEA Néctar Mel Líquida Sim C S Não 9 Sim C S Não 0 Sim C S Não 8 Pudim Sim C S Não 8 continua

68 68 continuação Líquida LOCALZAÇÃO DA LESÃO Sim C S Córtex cerebral Córtices cerebral e cerebelar Córtex cerebral e subcortical Córtices cerebral, cerebelar e subcortical Subcortical Não 0 ASPRAÇÃO TRAQUEAL Néctar Mel Sim C S Não 0 Sim C S Pudim Não 9 Sim C S Não 8 Fonte: a autora Nota: C= com reflexo de tosse; S= sem reflexo de tosse TABELA PENETRAÇÃO LARÍNGEA E ASPRAÇÃO TRAQUEAL EM RELAÇÃO AOS TPOS DE LESÃO E DE CONSSTÊNCAS ALMENTARES SEGUNDO FEES, EM PACENTES PORTADORES DE ACDENTE VASCULAR ENCEFÁLCO TPO DE LESÃO Hemorrágico squêmico Transitório p Líquida Sim C S 0,98 TPO DE LESÃO Hemorrágico squêmico Transitório p PENETRAÇÃO LARÍNGEA Néctar Mel Não 6 5 Sim C S 0,755 C Pudim Não S 5 8 0,758 C Sim S 0,758 C Sim Não S 5 9 0,758 ASPRAÇÃO TRAQUEAL Néctar Mel Líquida Sim Não S 7 8 0,8947 C Sim Não 6 6 Sim C Não S 7 8 0,8947 Sim C S 0,8947 Não 6 9 Pudim Não 6 9 Fonte: a autora Nota: C= com reflexo de tosse; S= sem reflexo de tosse Teste de Fisher ao nível de significância de 0,05 Na tabela está demonstrado o clareamento da penetração laríngea e aspiração traqueal quanto o tipo de lesão. TABELA CLAREAMENTO DA PENETRAÇÃO LARÍNGEA E ASPRAÇÃO TRAQUEAL DE ACORDO COM O TPO DE LESÃO SEGUNDO FEES, EM PACENTES PORTADORES DE ACDENTE VASCULAR ENCEFÁLCO TPO DE LESÃO Hemorrágico squêmico Transitório CLAREAMENTO DA PENETRAÇÃO/ASPRAÇÃO Sim Não Fonte: a autora Teste de Fisher ao nível de significância de 0,05 p 0,000

69 69 Na tabela 4 está distribuído a Escala de Severidade: Penetração e Aspiração com a localização, região anatômica e o tipo de lesão, respectivamente. TABELA 4 ESCALA DE SEVERDADE: PENETRAÇÃO E ASPRAÇÃO DE ACORDO COM A LOCALZAÇÃO, REGÃO ANATÔMCA E O TPO DE LESÃO LOCALZAÇÃO DA LESÃO Córtex cerebral Córtices cerebral e cerebelar Córtex cerebral e subcortical Córtices cerebral, cerebelar e subcortical Subcortical Total REGÃO ANATÔMCA Escala de Severidade: Penetração e Aspiração Escala de Severidade: Penetração e Aspiração Total 0 0 Total Frontotemporoparietoccipital D. + Hemisfério E. do cerebelo Lobo parietal D. + Corno frontal E. Lobo frontal D. + Corno temporal D. + Corno frontal D. Lobo occipital D. + Hemisfério E. do Cerebelo + Núcleo caudado D. Parietoccipital D. Núcleos caudados D. e E. Lobo frontal E. + Núcleos da base E. Frontoparietal D. + Lobo frontal E. + Corno occipital D. Lobo frontal E. Parte central do ventrículo lateral D. Temporoccipital E. Lobo frontal E. + Temporoparietoccipital E. 4 0 Frontotemporoparietal E. + Hemisfério E. do cerebelo Frontotemporoparietal E. Temporoccipital E. + Corno posterior do do ventrículo lateral E. Frontotemporoparietal E. Cabeça do núcleo caudado E. Lobo parietal posterior E. Total continua

70 70 continuação TPO DE LESÃO Hemorrágico squêmico Transitório Total Escala de Severidade: Penetração e Aspiração Total Fonte: a autora Nota: D.= direito; E.=esquerdo As pontuações, 5 e 6 da Escala de Severidade: Penetração e Aspiração não foram observados neste estudo. Apenas um paciente AT apresentou pontuação 4.

71 7 5 DSCUSSÃO Este estudo transversal com 0 pacientes permitiu analisar os achados da avaliação clínica funcional da deglutição e da avaliação nasolaringofibroscópica da deglutição (FEES ) com a localização, o tipo de lesão e a região anatômica do acidente vascular encefálico (AVE). A faixa etária do presente estudo variou de 0 a 86 anos e autores relatam que o AVE acomete com mais frequência os pacientes de 60 a 74 anos (CAMACHOLOBATO, 00; MAZZOLA et al., 007). No Brasil, entre 998 e 007, as doenças cerebrovasculares tiveram aumento expressivo entre os jovens com crescimento de 64% nas internações por AVE entre os homens e de 4% entre as mulheres, na faixa etária de 5 a 4 anos (DATASUS, 00). No presente estudo encontrouse predominância no sexo feminino não concordando, assim, com Bassi et al. (004), Kidd & Han (005) e Gatto & Rehder (006) e, observouse a prevalência do AVE isquêmico (AVE) que tem sido descrito como o mais frequente (ASPES & GOBATTO, 00; NETO, 00; SCHELP et al., 004; FUKUJMA, 005; BARROS, FABO & FURKM, 006; GATTO & REHDER, 006). Um dado importante observado no estudo é que houve casos de acidente isquêmico transitório (AT) relacionado com a disfagia na avaliação clínica funcional da deglutição e na avaliação instrumental e esse dado não foi encontrado na literatura. Os dez pacientes do estudo com AT apresentaram resultado na tomografia axial computadorizada dentro da normalidade. Autores relatam que os ATs devem durar menos de 4 horas e levam a sintomas que geralmente regridem em poucas

72 7 horas (OLVERA & ANDRADE, 00; NEVES et al., 00; CARR & SHEPHERD, 006). Sendo assim, os pacientes com AT que realizaram a avaliação clínica funcional da deglutição e a avaliação instrumental antes de 48 horas não deveriam apresentar disfagia. No presente estudo os pacientes foram avaliados após 4 horas do AVE, pois o HCUFPR não é um hospital de portas abertas, o paciente vem encaminhado de um posto de saúde. Esta alteração na deglutição pode estar relacionada a uma disfagia transitória ocorrida na fase aguda e no período da regressão dos sintomas do AT. O seguimento dos pacientes deste estudo após a fase aguda poderia, ou não, apresentar disfagia. É fundamental que a equipe interdisciplinar seja orientada sobre os riscos de disfagia nos pacientes pósat e a importância do encaminhamento fonoaudiológico para uma avaliação clínica funcional da deglutição antes da alta médica. Os pacientes pósat do presente estudo permaneceram apenas em observação no prontoatendimento, sem necessidade de internação. Entre a população do presente estudo a prevalência de disfagia no AVE foi de 7% na avaliação clínica funcional da deglutição e de 5% na avaliação instrumental. Autores relatam que a incidência da disfagia no AVE varia de 0% a 90% (CHEN et al., 990; PALMER & DUCHANE, 99; SMTHARD et al., 996; SMTHARD et al., 997; DANELS et al., 998; PACARON et al., 004; SCHELP et al., 004; XEREZ, CARVALHO & COSTA, 004). Durante o levantamento da literatuta observouse que nas pesquisas atuais os autores descrevem o tipo da consistência alimentar utilizada, sinal que os pesquisadores fonoaudiólogos, nutricionistas, enfermeiros, entre outros, estão

73 7 observando diferenças entre as consistências alimentares com os achados da avaliação clínica funcional da deglutição. É importante o trabalho em equipe com a nutricionista, o enfermeiro e o cuidador. O fonoaudiólogo deve descrever a consistência alimentar no prontuário médico e explicar ao cuidador que o alimento pode variar de viscosidade e para tal usase o espessante alimentar. Na avaliação clínica funcional da deglutição houve alterações em ambas as fases oral e faríngea. A disfagia orofaríngea foi observada em todas as consistências alimentares líquida, néctar, mel, pudim e sólida (tabelas e ). Silva (997) verificou que 96% dos adultos com AVE apresentaram desordens na fase oral e 80% nas fases oral e faríngea da deglutição. Almeida (009) relatou disfagia oral para as consistências pastosa e sólida e disfagia faríngea para a consistência líquida. Nas variáveis estudadas como captação do bolo, vedamento labial, preparação do bolo, escape extraoral, resíduos em cavidade oral, reflexo de tosse e pigarro houve predomínio da eficiência quando correlacionadas com todas as consistências alimentares e as localizações no córtex cerebral isolado e nas associações córtices cerebral e cerebelar, córtex cerebral e subcortical, córtices cerebral, cerebelar e subcortical, e subcortical (tabela ). Nenhuma citação foi encontrada sobre a avaliação clínica funcional da deglutição descrevendo as consistências alimentares com a localização da lesão no córtex cerebral, no córtex cerebelar e nas áreas subcorticais. Em relação aos resíduos em cavidade oral no presente estudo um paciente com lesão nos córtices cerebral e cerebelar os apresentou nas consistências alimentares líquida, néctar, mel e pudim e com lesão no córtex cerebral e subcortical

74 74 foram encontrados em três pacientes nas consistências alimentares líquida, néctar e mel, dois na consistência pudim e um na consistência sólida (tabela ). Magalhães & Bilton (004) observaram dois pacientes com resíduos em cavidade oral e no vestíbulo, três no vestíbulo e três em cavidade oral. A tosse e o engasgo foram observados em um paciente com líquido fino, mas não correlacionaram esses achados com a localização do AVE. Com relação aos sintomas na fase aguda do AVE os pacientes deste estudo apresentaram disfagia na avaliação clínica funcional da deglutição e esses dados corroboram com a literatura (GORDON, HEWER & WADE, 987; KDD et al.,995; SMTHARD et al., 997; PERRY & LOVE, 00; LEDER & ESPNOSA, 00; COLA et al., 004). No presente estudo todos os pacientes possuíam boa consciência apresentando nível na Escala Glasgow maior ou igual a (adaptado de HUDAK & GALLO, 997). Autores ressaltam que a cognição preservada diminui o risco de pneumonia aspirativa (LOGEMANN & KAHRLAS, 990; NEWTON et al., 994, GOMES, 00; MARTNO et al., 005). Prevaleceuse no presente estudo o reflexo de tosse na associação córtex cerebral e subcortical nas consistências alimentares líquida, néctar, mel e sólida (tabela ). Autores demonstram relevância referente à localização do AVE em região cortical, o que concorda com o presente estudo (BASS et al., 004; KM & HAN, 005). Guyton & Hall (996) relatam que o córtex cerebral é responsável para o início da fase faríngea da deglutição. Com o tipo de lesão hemorrágico, isquêmico ou transitório foram encontrados na literatura confirmações que há uma alta incidência de disfagia

75 75 orofaríngea em AVEs (SCHELP et al., 004; BARROS, FABO & FURKM, 006; GATTO & REHDER, 006). Aspesi & Gobatto (00), Neto (00) e Fukujima (005) relatam que aproximadamente 80% dos AVEs são causados por isquemia e os outros 0% pelo hemorrágico. Tentouse neste estudo igualar o número de pacientes com AVE com os com AVEH, mas não foi possível, pois os pacientes com AVEH apresentavam nível de consciência menor ou igual a e instaveis clinicamente, sendo assim excluídos do estudo. As alterações da avaliação clínica funcional da deglutição correlacionadas com o tipo do AVE estão demonstradas na tabela. Foram encontradas semelhantes alterações no estudo de Silva, Dantas & Fábio (00) com pacientes pósave. Na literatura pesquisada são escassos os artigos que correlacionam a localização da lesão e a região anatômica do AVE com a Escala Funcional de ngestão por Via Oral (FOS ), apenas foi encontrado o trabalho de Miguel (00) com AVE supratentorial e de tronco encefálico. Na correlação entre o tipo de lesão do AVE com a FOS (tabela ) foi encontrado na literatura apenas o estudo de caso de Silva et al. (00) com um paciente pósave com nível na referida escala antes do tratamento fonoaudiológico. Com relação à FOS com a localização e o tipo de lesão predominou o nível 7 (via oral total sem restrições), seguido dos níveis (nada por via oral), 5 (via oral total com múltiplas consistências, porém sem necessidade de preparo especial ou compensações), (dependente de via alternativa com consistente via oral de alimento ou líquido) e 6 (via oral total com múltiplas consistências, porém sem

76 76 necessidade de preparo especial ou compensações, porém com restrições alimentares). No presente estudo dois pacientes com lesão na mesma região anatômica temporoccipital esquerdo e com a mesma localização da lesão, córtex cerebral, apresentaram nível FOS 7 (via oral total sem restrições). E dois pacientes com lesão na região anatômica frontotemporoparietal esquerdo com hemisfério esquerdo do cerebelo e com a mesma localização da lesão, córtices cerebral e cerebelar também apresentaram nível FOS 7 (via oral total sem restrições), (tabela ). Esses dados corroboram com o estudo de Smithard, Smeeton & Wolfe (007) onde concluíram que em alguns pacientes podem ou não apresentar disfagia com a mesma localização do AVE. Com relação aos hemisférios cerebrais direito, esquerdo e bilateral foram avaliados neste estudo três pacientes com lesão no hemisfério cerebral direito, no hemisfério cerebral esquerdo e cinco bilateralmente (tabela ). Dos três pacientes com lesão no hemisfério cerebral direito, um apresentou FOS nível (dependente de via alternativa com consistente via oral de alimento ou líquido) e dois no nível 7 (via oral total sem restrições). Esses dados não corroboram com a literatura a qual relata que lesões no hemisfério cerebral direito afetam a fase faríngea da deglutição com alta incidência de aspiração (HORNER et al., 99; MACHADO, 99; HAMDY et al., 996; HAMDY et al., 997; ROBBNS & LEVNE, 998; FLHO, GOMES & FURKM, 000; SMTHARD et al., 00; VASCONCELOS et al., 006). Contudo, vale ressaltar que tais resultados são pouco relevantes em decorrência do tamanho da amostra de pacientes com lesão no hemisfério cerebral direito.

77 77 Dos pacientes com lesão no hemisfério cerebral esquerdo, apresentaram nível 7 (via oral total sem restrições) na FOS e apenas um no nível (nada por via oral). Esses dados assimilam com a literatura a qual relata que lesões no hemisfério cerebral esquerdo afetam a fase oral da deglutição (HORNER et al., 99; ROBBNS, 99; MACHADO, 99; HAMDY et al., 996; HAMDY et al., 997; ROBBNS & LEVNE, 998; FLHO, GOMES & FURKM, 000). No presente estudo 9,6% dos pacientes apresentaram via oral liberada sem sinais clínicos de aspiração traqueal. Dos cinco pacientes com lesão em ambos os hemisférios cerebrais, dois apresentaram na FOS nível 5 (via oral total com múltiplas consistências, porém com necessidade de preparo especial ou compensações), um no nível 6 (via oral total com múltiplas consistências, porém sem necessidade de preparo especial ou compensações, porém com restrições alimentares) e dois no nível 7 (via oral total sem restrições) não concordantes com a literatura (LOGEMANN, 99). Segundo Logemann (99) as lesões bilaterais causam quadros de disfagia ainda mais severos por envolverem as duas fases da deglutição oral e faríngea, e geralmente aparecem associados à alta incidência de disfagias com alterações na fala ou na linguagem (CELFARGO et al., 990; HORNER, MASSEY & BRAZER, 990; TEASELL, BACH & McRAE, 994). Para avaliação instrumental da disfagia pósave observase na literatura mais estudos com a avaliação videofluoroscópica da deglutição (TEASELL, BACH & McKAE, 994; ROBBNS & LEVNE, 998; MANN, HANKEY & CAMERON, 999; DANELS et al., 000; SMTHARD et al., 00; SHELP et al., 004; XEREZ, CARVALHO & COSTA, 004; MGUEL, 00) do que com a avaliação nasolaringofibroscópica da deglutição (GOMES, 00; ABDULMASSH et al., 009).

78 78 Escolheuse a FEES, no presente estudo, por ser um método que permite avaliar a sensibilidade laríngea através de toques com a ponta do aparelho endoscópico (BASTAN, 99) e por ser possível sua realização no ambulatório e no leito. Pacientes do presente estudo realizaram o exame em ambos os lugares e durante a avaliação instrumental não foi necessário testar manobras de reabilitação (STEENHAGEN & MOTTA, 006). O diagnóstico de disfagia do presente estudo aumentou após a avaliação funcional da deglutição pela avaliação instrumental, a FEES, concordando com Martino et al. (005). Observouse no presente estudo que na avaliação clínica funcional da deglutição alguns pacientes apresentaram aspiração silente e o fonoaudiólogo avaliador apenas encontrou esse achado na avaliação instrumental. Os achados da FEES correlacionando a sensibilidade laríngea com a localização, o tipo de lesão e a região anatômica em pacientes pósave (tabela 4) não foram encontrados na literatura. Nos estudos os autores apenas relatam redução da sensibilidade orofaríngea (VES & LOGEMANN, 985; SELLARS, 999; BUCHHOLZ & ROBBNS, 997). Houve um predomínio da diminuição da sensibilidade laríngea no AVE localizado no córtex cerebral e nos tipos isquêmico e transitório, assim como a ausência da sensibilidade laríngea sem reflexo de tosse, isto é, com aspiração silente, predominou na localização subcortical. ndependentemente da localização e do tipo de lesão ocorreu uma predominância da diminuição da sensibilidade laríngea sobre a normalidade e a ausência (tabelas 4 e 5). É importante salientar que a diminuição ou ausência na sensibilidade laríngea pode levar a penetração laríngea e/ou aspiração traqueal silente. Aviv et al.

79 79 (996) relataram que pacientes com AVE apresentaram diminuição de sensibilidade laríngea contribuindo para a aspiração traqueal. No presente estudo um paciente com AVE em córtex cerebral e subcortical apresentou o início da deglutição em pregas ariepiglóticas e outro com AT nas valéculas epiglóticas. Autores relatam atraso ou ausência do início da fase faríngea (VES & LOGEMANN, 985; HORNER et al., 99; BUCHHOLZ & ROBBNS, 997; SLVA, 997; MANN, HANKEY & CAMERON, 999; LACERDA & SANTOS, 007; BESERRA et al., 004; BASS et al., 004; PAXÃO & SLVA, 00), porém sem especificar a localização encefálica. A não ocorrência de escape intraoral posterior foi predominante em todos os tipos de consistências alimentares independente da localização da lesão (tabela 6). No presente estudo os resíduos faríngeos ocorreram em valéculas epiglóticas associado com os recessos piriformes com maior incidência na localização da lesão em córtex cerebral em todas as consistências alimentares. Dados diferentes do estudo de Bassi et al. (004), no qual relatam menor incidência de resíduos faríngeos em valéculas epiglóticas e/ou recessos piriformes em lesão cortical cerebral. Na relação dos resíduos faríngeos com o hemisfério cerebral foram encontrados sete pacientes com lesão no hemisfério cerebral esquerdo, um no hemisfério cerebral direito e três bilateralmente (tabela 8). Vasconcelos et al. (006) relatam presença de resíduos faríngeos em pacientes com lesões unilaterais em hemisfério cerebral direito e Horner et al. (99) em AVEs unilaterais e bilaterais. A relação entre os resíduos faríngeos e o clareamento dos resíduos com as consistências alimentares com a região anatômica, o tipo e a localização da lesão não foi encontrada na literatura (tabelas 8, 9, 0 e ).

80 80 A ocorrência de resíduos faríngeos em valéculas epiglóticas e/ou recessos piriformes predominou no AT, independente do tipo de consistência alimentar (tabela 9). Houve predominância do não clareamento dos resíduos faríngeos na localização do AVE subcortical em todas as consistências alimentares (tabela 0). O clareamento dos resíduos faríngeos predominou independente do tipo de AVE e da consistência alimentar (tabela ). Não ocorreram penetração laríngea e aspiração traqueal na maioria dos pacientes com AVE, independente da localização da lesão e do tipo de AVE, em todas as consistências alimentares (tabelas e ). O AVE subcortical foi a única localização da lesão que apresentou penetração laríngea e aspiração traqueal silente em todas as consistências alimentares. Observase que durante a avaliação clínica funcional da deglutição não se observou sinais clínicos de aspiração, devido ter sido uma aspiração silente. Dessa forma, destaquese a importância de uma avaliação instrumental para estes casos. Ding & Logemann (000) relatam aspiração em 5,% no AVE subcortical, mas não descrevem a consistência alimentar avaliada. Nos casos de penetração laríngea e aspiração traqueal ocorreu o clareamento laríngeo em todos os pacientes com AVEH e predominou o não clareamento nos casos de AVE e AT (tabela 4). Segundo Wityk et al. (994) a função neurológica pósave apresenta bom prognóstico. Em relação à Escala de Severidade: Penetração e Aspiração (ROSENBEK et al., 996) com a localização da lesão predominou a pontuação, seguido das pontuações 7 (contraste passa o nível glótico com resíduo no subglótico apesar do paciente responder), 8 (contraste passa a glote com resíduo na subglote, mas o

81 8 paciente não responde) e (contraste entra até acima das pregas vocais, sem resíduo); com a região anatômica predominou a pontuação, seguido das pontuações 8 (contraste passa a glote com resíduo na subglote, mas o paciente não responde), 7 (contraste passa o nível glótico com resíduo no subglótico apesar do paciente responder) e (contraste entra até acima das pregas vocais, sem resíduo); com o tipo de AVE predominou a pontuação, seguido das pontuações 8 (contraste passa a glote com resíduo na subglote, mas o paciente não responde), 7 (contraste passa o nível glótico com resíduo no subglótico apesar do paciente responder), 4 (contraste atinge pregas vocais, sem resíduo) e (contraste entra até acima das pregas vocais, sem resíduo). A pontuação 4 foi em um paciente com AT (tabela 5). Os dois pacientes do presente estudo com lesão na mesma região anatômica temporoccipital esquerdo e com a mesma localização da lesão, córtex cerebral, um paciente apresentou pontuação (contraste não entra em via aérea) e o outro paciente pontuação 8 (contraste passa a glote com resíduo na subglote, mas o paciente não responde). E os dois pacientes com lesão na região anatômica frontotemporoparietal esquerdo com hemisfério esquerdo do cerebelo e com a mesma localização da lesão, córtices cerebral e cerebelar, um paciente apresentou pontuação (contraste não entra em via aérea) e o outro paciente pontuação 8 (contraste passa a glote com resíduo na subglote, mas o paciente não responde), (tabela 5). Os autores Smithard, Smeeton & Wolfe (007) concluíram que pacientes pósave podem ou não apresentar disfagia com a mesma localização do AVE. Não foi encontrado na literatura dados que correlacionassem com os achados acima.

82 8 A partir dos dados coletados neste estudo podese considerar que foram preliminares para abrir caminho para o conhecimento sobre a localização, o tipo e a região anatômica da lesão encefálica com a disfagia. São necessários mais estudos sobre o assunto. Sugerese continuidade na pesquisa principalmente para aumentar a casuística e obter grupos mais homogêneos em relação à localização, os hemisférios cerebrais direito e esquerdo, o tipo e a região anatômica da lesão encefálica com a disfagia. Um ponto a ser destacado é em relação ao AT sobre a importância da avaliação fonoaudiológica e o trabalho com a equipe interdisciplinar na intervenção desses pacientes. A título de conclusão, há de se destacar a repercussão positiva causada pelo presente estudo na instituição onde foi realizado o estudo não só em relação aos profissionais da fonoaudiologia, mas também à classe médica, uma vez ter sido nítido o aumento de encaminhamentos solicitados pelos profissionais da medicina para realização da avaliação nasolaringofibroscópica da deglutição em pacientes com AVE.

83 8 6 CONCLUSÃO No presente estudo correlacionouse a lesão encefálica com a disfagia em pacientes com acidente vascular encefálico (AVE) onde prevaleceu a disfagia no AVE do tipo isquêmico, com a localização da lesão no córtex cerebral e nas regiões anatômicas Temporoccipital esquerdo e Frontotemporoparietal esquerdo com hemisfério esquerdo do cerebelo. Na avaliação clínica funcional da deglutição houve predomínio da disfagia oral em pacientes com lesão no córtex cerebral e subcortical, e do tipo isquêmico. Na Escala Funcional de ngestão por Via Oral (FOS ) predominou o nível 7 na localização da lesão no córtex cerebral e do tipo isquêmico. Na FOS as regiões anatômicas Temporoccipital esquerdo e Frontotemporoparietal esquerdo com hemisfério esquerdo do cerebelo predominou o nível 7 em ambas regiões. Na avaliação nasolaringofibroscópica da deglutição (FEES ) a diminuição da sensibilidade laríngea predominou em pacientes com lesão no córtex cerebral e do tipo isquêmico. No FEES o escape intraoral posterior predominou em todas as consistências alimentares com localização no córtex cerebral e subcortical. No FEES os resíduos faríngeos em valéculas epiglóticas associadas com os recessos piriformes predominaram no córtex cerebral em todas as consistências alimentares e no tipo isquêmico. No AVE subcortical não houve clareamento dos resíduos faríngeos com prevalência do tipo isquêmico.

84 84 A penetração laríngea e a aspiração traqueal silente com ausência da sensibilidade ocorreram no AVE subcortical. Na Escala de Severidade para Disfagia prevaleceu a pontuação nos pacientes com lesão no córtex cerebral e do tipo isquêmico. Na Escala de Severidade para Disfagia prevaleceram as pontuações e 8 nas regiões anatômicas Temporoccipital esquerdo e Frontotemporoparietal esquerdo com Hemisfério esquerdo do cerebelo.

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99 99 ANEXOS E APÊNDCES ANEXO APROVAÇÃO DO COMTÊ DE ÉTCA EM PESQUSA

100 00 ANEXO TERMO DE CONSENTMENTO LVRE E ESCLARECDO

101 0

102 0 ANEXO ESCALA FUNCONAL DE NGESTÃO POR VA ORAL (FOS ) (CRARY, MANN & GROHER, 005) in Furkim & Sacco (008) Nível Nível Nível Nível 4 Nível 5 Nada por via oral. Dependente de via alternativa e mínima via oral de algum alimento ou líquido. Dependente de via alternativa com consistente via oral de alimento ou líquido. Via oral total de uma única consistência. Via oral total com múltiplas consistências, porém com necessidade de preparo especial ou compensações. ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Nível 6 Via oral total com múltiplas consistências, porém sem necessidade de preparo especial ou compensações, porém com restrições alimentares. ( ) Nível 7 Via ora total sem restrições. ( )

103 0 ANEXO V ESCALA DE SEVERDADE: PENETRAÇÃO E ASPRAÇÃO (ROSENBEK et al., 996) in Carrarade Angelis (009) CATEGORA PENETRAÇÃO ASPRAÇÃO PONTUAÇÃO DESCRÇÃO Contraste não entra em via aérea. Contraste entra até acima das pregas vocais, sem resíduo. Contraste permanece acima de pregas vocais, resíduo visível. 4 Contraste atinge pregas vocais, sem resíduo. 5 Contraste atinge pregas vocais, resíduo visível. 6 Contraste passa o nível glótico, mas não há resíduos no nível subglótico 7 8 Contraste passa o nível glótico com resíduo no subglótico apesar do paciente responder. Contraste passa a glote com resíduo na subglote, mas o paciente não responde.

104 04 APÊNDCE PROTOCOLO DE AVALAÇÃO CLÍNCA DA DEGLUTÇÃO UNVERSDADE TUUT DO PARANÁ Credenciada por Decreto Presidencial de 07 de julho de 997 D.O.U. Nº 8, de 08 de julho de 997, Secção, Página 495. Programa de Mestrado e Doutorado em Distúrbios da Comunicação DENTFCAÇÃO REGSTRO: Paciente: dade: DN: / / Sexo: ( ) M ( ) F Escolaridade: Diagnóstico: Tipo e localização da lesão: nício dos sintomas: Data de internação: / / Tempo de lesão: Já fez fonoterapia: ( ) não ( ) sim Tempo de estimulação: Encaminhamento: ASPECTOS CLÍNCOS. HSTÓRCO CLÍNCO:. MEDCAÇÃO:. BCP : ( ) não ( ) sim Quantas:.4 ESTADO NUTRCONAL:.5 VA DE ALMENTAÇÃO: ( ) oral ( ) parenteral ( ) sne ( ) gastrostomia.6 SNAS VTAS: FC: ( ) sng FR: SPO: T:.7 RESPRAÇÃO: ( ) ambiente ( ) sog ( ) jejunostomia PA: ( ) oxigenodependente ( ) VM ( ) uso de VMN Traqueostomia: ( ) não ( ) sim ( ) Cuff insuflado ( ) parcialmente insuflado ( ) desinfuflado Válvula de fala: ( ) não ( ) sim Tipo: CONSCÊNCA. GLASGOW: ( ) ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( ) 8 ( )9 ( ) 0 ( ) ( ) ( ) ( ) 4 ( ) 5 ( ) NA. RESPONSVO: ( ) menos de 5 min. NHSS: ( ) mais de 5 min

105 05 4 COGNTVO 4. HABLDADES DE COMUNCAÇÃO 4.. Afasia: ( ) não ( ) sim Tipo 4.. Disartria: ( ) não ( ) sim Tipo 4.. Apraxia de Fala: ( ) não ( ) sim 4..4 Rancho Los Amigos (TCE) ( ) ( ) ( ) ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( ) 8 ( ) NA 5 OBSERVAÇÃO NO REPOUSO 5. CONTROLE CERVCAL: ( ) não ( ) sim ( ) assistemático 5. POSTURA: ( ) decúbito dorsal ( ) sentado 45º ( ) sentado 90º Necessita de adaptações: ( ) não ( ) sim Quais 5. RESPRAÇÃO: ( ) nasal ( ) oral ( ) ruidosa ( ) dispneia ( ) taquipneia ( ) bradipneia 5.4 VEDAMENTO LABAL: ( ) não eficiente ( ) eficiente 5.5 SALORREA: ( ) não ( ) sim 5.6 REFLUXO NASAL: ( ) não ( ) sim 5.7 POSTURA DE LÍNGUA: ( ) ndn 5.8 MANDÍBULA: ( ) continente ( ) protrusão ( ) não continente 5.9 ESTASE DE SALVA EM CAVDADE ORAL: ( ) presente ( ) ausente 5.0 OXMETRA: 5. AUSCULTA CERVCAL: ( ) positiva ( ) negativa 6 DEGLUTÇÃO ESPONTÂNEA 6. SNAS CLÍNCOS DE ASPRAÇÃO: ( ) tosse ( ) dispneia ( ) voz molhada 6. SE TRAQUEOSTOMZADO: Blue Dye test: ( ) positivo ( ) negativo 6. OXMETRA: 6.4 AUSCULTA CERVCAL: ( ) positiva ( ) negativa 7 AVALAÇÃO ESTRUTURAL 7. DENTÇÃO 7.. Dentição: ( ) completa ( ) incompleta 7.. Prótese: ( ) total ( ) parcial 7.. Tipo de Mordida: ( ) aberta ( ) inferior ( ) superior ( ) ndn ( ) overjet ( ) overbite ( ) normal 7..4 Oclusão: ( ) classe ( ) classe ª divisão ( ) classe ª divisão ( ) classe 7..5 Higiene Oral: ( ) BEG ( ) REG ( ) PEG 7. SENSBLDADE 7.. Facial e ntraoral (toque. diminuída;. exacerbada) a) Facial: ( ) normal ( ) alterada

106 06 b) Língua: ( ) normal ( ) alterada 7. REFLEXOS ORAS 7.. Reflexo de Vômito: ( ) presente ( ) ausente ( ) exacerbado 7.. Reflexo Palatal: ( ) presente ( ) ausente ( ) exacerbado 7.4 MOBLDADE SOLADA (mobilidade, velocidade, amplitude, 4força, 5precisão) 7.4. Língua: ( ) eficiente ( ) não eficiente: Lábios: ( ) eficiente ( ) não eficiente: Bochechas: ( ) eficiente ( ) não eficiente: Mandíbula: ( ) eficiente ( ) não eficiente: 45 8 AVALAÇÃO VOCAL 8. TMF: /a/: Relação s/z: 8. TOSSE VOLUNTÁRA: ( ) não ( ) sim 8. QUALDADE VOCAL: ( ) soprosidade ( ) rouquidão ( ) voz molhada 8.4 NTENSDADE VOCAL: ( ) normal ( ) reduzida ( ) aumentada 8.5 APÓS DEGLUTÇÃO DE SALVA: ( ) normal 8.6 RESSONÂNCA: ( ) normal 8.7 AGUDOS: ( ) incompetentes ( ) voz molhada ( ) hipernasal ( ) hiponasal ( ) competentes 9 AVALAÇÃO FUNCONAL DE ALMENTOS Condições na avaliação e oferta da dieta: 9. POSÇÃO: ( ) sentado 90º ( ) sentado 45º Com adaptações: ( ) não ( ) sim Quais: 9. DETA OFERTADA: ( ) Líquida: ( ) água ml ( ) suco ml ( ) Néctar: 00ml líquido + 0g espessante comercial ( sachês) ( ) Mel: 00ml líquido +,5g espessante ( ½ saches) ( ) Pudim: 00ml líquido + 5g espessante ( sachês) ( ) Sólida: bolacha Club Social 9. UTENSÍLOS: ( ) copo ( ) colher ( ) seringa plástica ( ) canudo ( ) mamadeira 9.4 OBSERVAÇÃO DA ALMENTAÇÃO DO PACENTE 9.4. Fase Antecipatória ( ) alimentase sozinho: ( ) não ( ) eficiente: ( ) não ( ) sim ( ) sim ( ) com adaptações: ( ) não ( ) sim Quais

107 CONSSTÊNCAS E ACHADOS DA AVALAÇÃO FUNCONAL DA DEGLUTÇÃO Fonte: Núcleo de Pesquisa em Disfagia da Universidade Tuiuti do Paraná (009) Consistência LÍQUDA NÉCTAR MEL PUDM SÓLDA Achados Volume N deglutições GL 5ml 0ml GL 5ml 0ml GL 5ml 0ml GL 5ml 0ml Fase oral Captação do bolo Vedamento labial Preparo do bolo Escape extraoral Coordenação entre fases oral e faríngea Resíduos em cavidade oral pós deglutição Fase faríngea Elevação laríngea Sinais clínicos de aspiração Se presente? Reflexo de tosse Dispneia Voz molhada Pigarro Desconforto Nota: GL= gole livre; N = número 0 PROGNÓSTCO: COMENTÁROS/DESCRÇÃO: MANOBRAS: CONCLUSÃO E CONDUTA: Fonoaudiológo Responsável: CRFª:

108 08 APÊNDCE PROTOCOLO DE AVALAÇÃO NASOLARNGOFBROSCÓPCA DA DEGLUTÇÃO (FEES ) UNVERSDADE TUUT DO PARANÁ Credenciada por Decreto Presidencial de 07 de julho de 997 D.O.U. Nº 8, de 08 de julho de 997, Secção, Página 495. Programa de Mestrado e Doutorado em Distúrbios da Comunicação DENTFCAÇÃO Tipo do exame: ( REGSTRO: ) FEESST ( ) VDF Nome: Data do exame: / / Sexo: F ( ) M ( ) Data de nascimento: / / Diagnóstico: : AVE ( câncer ( ) 6:TCE ( ) 7:PC ( ) : demência ( ) : cardíaco ( ) 8: doenças degenerativas ( ) 4: pneumonia ( ) 5: ) 9: outros: HSTÓRCO DA DETA. PERDA DE PESO NOS ÚLTMOS MESES: ( ) não. DETA ATUAL: VO total ( ) SNG ( ( ) sim VO parcial: (volume/consistência) ( ) SNE ) SOG ( ) gastrostomia ( ) líquido: ( )mel ( ) néctar ( ) sólido: ( ) purê ( ) pastoso ( ( ( ) pudim ) jejunostomia ( ( ) nenhum ) regular ( ) nenhum. O PACENTE SE ALMENTA SOZNHO? ( ) não ) parenteral ( ) sim.4 APRESENTA SNAL CLÍNCO DE ASPRAÇÃO (tosse, dispneia e voz molhada ) enquanto come: ( ) não ( ) sim Especificamente com: EXAME FÍSCO. ALERTA: ( ) não ( ) sim. COMUNCAÇÃO FUNCONAL: (. LÁBOS: ( ) normal ( ) eficiente ( ) não eficente ( ) ausente ) assimétrico.4 PARA O SEGUNTE COLOQUE: ( ) eficiente ( ) não eficiente ( ) ausente.4. Movimento de Língua: (.4. Força de Língua: ( ) ).4. Movimento de Palato Mole: (.4.4 Reflexo de Vômito: (.4.5 Tosse Voluntária: ( ) ) ) (produção de a ã)