FACULDADE SÃO LUCAS TAÍS MONTEIRO AVALIAÇÃO CLÍNICA DA DEGLUTIÇÃO DE INDIVÍDUOS VÍTIMAS DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO EM HOSPITAL DE REFERÊNCIA

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1 FACULDADE SÃO LUCAS TAÍS MONTEIRO AVALIAÇÃO CLÍNICA DA DEGLUTIÇÃO DE INDIVÍDUOS VÍTIMAS DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO EM HOSPITAL DE REFERÊNCIA Porto Velho 2015

2 TAÍS MONTEIRO AVALIAÇÃO CLÍNICA DA DEGLUTIÇÃO DE INDIVÍDUOS VÍTIMAS DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO EM HOSPITAL DE REFERÊNCIA Artigo apresentado no Curso de graduação de Fonoaudiologia da Faculdade São Lucas, 2015, como requisito parcial para obtenção do Título de Bacharel em Fonoaudiologia. Orientadora: Profª. Esp. Pâmela Paola Carneiro Lopes Porto Velho 2015

3 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação - CIP M775a Monteiro, Tais. Avaliação clínica da deglutição de indivíduos vítimas de acidente vascular encefálico em hospital de referência / Taís Monteiro. Porto Velho, p. Artigo Científico (Bacharelado). -Faculdade São Lucas, Orientação Profa. Pâmela Paôla Carneiro Lopes, Coordenação de Fonoaudiologia. 1. Fonoaudiologia 2. Deglutição 3. Acidente Vascular Encefálico I. Título II. Lopes, Pâmela Paôla Carneiro. CDU: : Ficha Catalográfica elaborada pela Bibliotecária Leandra Perdigão CRB 11/415

4 TAÍS MONTEIRO AVALIAÇÃO CLÍNICA DA DEGLUTIÇÃO DE INDIVÍDUOS VÍTIMAS DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO EM HOSPITAL DE REFERÊNCIA Artigo apresentado no Curso de graduação de Fonoaudiologia da Faculdade São Lucas, 2015, como requisito parcial para obtenção do Título de Bacharel em Fonoaudiologia. Orientadora: Prof.ª Esp. Pâmela Paola Carneiro Lopes. Data: Resultado: BANCA EXAMINADORA Prof. M.ª Lidiane Cristina Barraviera Rodrigues Fonoaudióloga Avaliadora Faculdade São Lucas Prof. M.ª Viviane Castro de Araújo Fonoaudióloga Avaliadora Faculdade São Lucas Prof.ª Esp. Pâmela Paola Carneiro Lopes Fonoaudióloga Orientadora Faculdade São Lucas

5 4 AVALIAÇÃO CLÍNICA DA DEGLUTIÇÃO DE INDIVÍDUOS VÍTIMAS DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO EM HOSPITAL DE REFERÊNCIA¹ Taís Monteiro² RESUMO: Descrever clinicamente a deglutição de indivíduos acometidos por Acidente Vascular Encefálico, bem como relacionar as manifestações relevantes com a idade dos indivíduos participantes. Foram submetidos à avaliação da deglutição através do Protocolo Fonoaudiológico de Avaliação do Risco para Disfagia indivíduos acometidos por acidente vascular encefálico em hospital de referência em Porto Velho, Rondônia. Participaram deste estudo 81 indivíduos. Constatou-se no teste de deglutição de água como manifestações predominantes mudança na qualidade vocal, aumento do número de deglutições, engasgo e tosse. No teste da deglutição de pastoso observou-se aumento no número de deglutições, mudança na qualidade vocal e tempo de trânsito oral aumentado. Ao relacionar as manifestações e os resultados normais com a média de idade verificou-se que somente existiu diferença para a mudança na qualidade vocal, sendo a média de idade de indivíduos com manifestação maior que dos normais. Conclui-se que no teste de deglutição de água há predomínio de mudança na qualidade vocal, aumento no número de deglutições, engasgo e tosse. Para pastoso observou-se aumento no número de deglutições, mudança na qualidade vocal e aumento do tempo de trânsito oral. Os indivíduos com manifestação na deglutição somente na qualidade vocal são mais velhos do que os sem manifestação de disfagia. Palavras-chave: Acidente Vascular Cerebral. Deglutição. Transtornos de Deglutição. ABSTRACT: Clinically describe the swallowing of individuals affected by Stroke, and relate the events relevant to the age of the subjects. Underwent evaluation of swallowing through the Risk Assessment Speech Therapy Protocol for Dysphagia individuals affected by stroke in a referral hospital in Porto Velho, Rondonia. The study included 81 subjects. It was found in the water swallowing test as the most important manifestations change in vocal quality, increase the number of swallowing, choking and coughing. The test of swallowing pasty there was an increase in the number of swallows, change in voice quality and increased oral transit time. To relate the events and normal results with the average age it was found that only existed difference for change in voice quality, with a mean age of subjects with greater manifestations of normal. It is concluded that the water swallowing test is no change in the prevalence of vocal quality, increase in swallowing, choking and coughing. For pasty there was an increase in the number of swallowing, change in voice quality and increased oral transit time. Individuals with swallowing manifestation only in voice quality are older than those without manifestation of dysphagia. Keywords: Stroke. Deglutition. Deglutition Disorders. 1 Artigo apresentado no curso de graduação em Fonoaudiologia da Faculdade São Lucas, 2015 como pré-requisito parcial para conclusão do curso, sob orientação da professora especialista Pamela Paola Carneiro Lopes pamela.lopes@saolucas.edu.br 2 Taís Monteiro, graduanda em Fonoaudiologia da Faculdade São Lucas, taismonteiro15@hotmail.com

6 5 1 INTRODUÇÃO O acidente vascular encefálico (AVE) é o comprometimento funcional neurológico que acomete frequentemente os adultos e pode ser classificado em hemorrágico, que é o resultado do extravasamento de sangue para dentro ou para o entorno das estruturas do sistema nervoso central, ou isquêmico, que é o resultado da falência vasogênica para suprir adequadamente o tecido cerebral de oxigênio e substratos (CHAVES, 2000). Os fatores de risco para esta doença são: idade, hipertensão arterial, diabetes mellitus, tabagismo, dentre outros (REMESSO et al., 2011). O AVE é considerado como um problema de saúde pública, representa a terceira causa de morte nos países industrializados e a principal causa de incapacidade funcional entre toda a população mundial (RIBEIRO et al., 2012). Estima-se que o valor em porcentagem seja cerca de 10% do total de mortes no mundo (NUNES, 2012). No Brasil é a primeira causa de morte entre óbitos por doenças cerebrovasculares (PAIXÃO, SILVA, 2012). Causam incapacidades como: alterações cognitivas, motoras, alterações de linguagem, fala e dificuldades na deglutição (LAWRENCE et al., 2001). As dificuldades na deglutição são chamadas de disfagia, podendo ter como causa um problema mecânico ou neurológico (INAOKA, ALBUQUERQUE, 2014). Sendo a disfagia considerada um sintoma que impede a ingestão oral segura, eficiente e confortável ao indivíduo, ocasionado desnutrição, desidratação e desconforto ao se alimentar (ALVES, COSTA, 2003). A disfagia relaciona-se à menor capacidade de alimentação adequada e daí maior risco de desnutrição durante e após a hospitalização e há risco real de complicações pulmonares, incluindo aspiração de alimentos e líquidos e consequentemente pneumonia aspirativa e septicemia. Além disso, tem grande impacto sobre os aspectos sociais da alimentação, já que pode levar à retração e isolamento do paciente, comprometendo sua qualidade de vida (FARRI, BURDESE, 2007). A avaliação da deglutição no indivíduo vítima de AVE utilizando dieta pastosa, líquida e sólida é importante para relacionar os resultados com achados clínicos nas fases oral e faríngea, para assim determinar o grau de disfagia e as terapias das desordens da deglutição. Nas quais a presença de sinais como tosse, voz molhada

7 6 ou dificuldades respiratórias, entre outros que sugerem a presença de disfagia (FURKIM, SILVA, 1999). Com isso, o fonoaudiólogo é de fundamental importância, pois visa a intervenção ao sujeito com disfagia de forma essencial, pois este profissional está habilitado a avaliar e tratar a sensibilidade/mobilidade dos órgãos fonoarticulatórios e a funcionalidade de todo o processo de alimentação, correlacionando, até mesmo, os aspectos de voz e de linguagem na reabilitação deste indivíduo (ALVES, 2003). Após a avaliação clínica, este profissional é o responsável pelo manejo terapêutico com o objetivo de adequar a proteção das vias aéreas e introdução de forma segura a dieta por via oral (ROSADO et al., 2005). Mediante o exposto, o objetivo dessa pesquisa foi descrever clinicamente a deglutição de indivíduos acometidos por AVE, bem como relacionar as manifestações relevantes com a idade dos indivíduos participantes. 2 MATERIAL E MÉTODOS Este estudo faz parte de um projeto maior denominado Prevalência da disfagia neurogênica em sujeitos internados em um hospital de referência. O mesmo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade São Lucas sob o parecer nº /14. Refere-se a um estudo quantitativo de caráter transversal, realizado no Hospital Estadual e Pronto Socorro João Paulo II, localizado em Porto Velho - Rondônia, considerado o maior hospital de urgência e emergência do estado, referência em atendimento de alta complexidade. A coleta foi realizada no período compreendido entre fevereiro a junho de Os critérios de inclusão adotados foram: (1) indivíduos de ambos os gêneros, independente de idade, (2) vítimas de acidente vascular encefálico, (3) internados no referido hospital, (4) com diagnóstico médico confirmado de AVE, desde que estivessem estáveis clinicamente, ou seja, que estivessem com os sinais vitais dentro da normalidade que na avaliação prévia foram: frequência cardíaca entre 60 e 100 bpm, frequência respiratória entre 12 e 20 rpm, saturação de oxigênio superior a 95%, escala de coma de Glasgow acima de 13 pontos e avaliação da eficácia da tosse forte ou fraca (PADOVANI et al.,2007), pois é necessário que o mesmo esteja consciente para que haja avaliação da deglutição voluntária. Além de

8 7 aceitarem participar do estudo, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, sendo realizada a coleta das digitais e/ ou assinatura do familiar responsável, caso houvesse impossibilidade motora. Foram excluídos do estudo indivíduos instáveis clinicamente, ou seja, com os sinais vitais alterados; que estivessem sem prescrição de dieta oral ou em jejum para realização de exames e aqueles que se recusaram a participar do estudo. O número de indivíduos foi estimado com base no demonstrativo de atendimento oferecido pelo setor de estatística do hospital, no qual consta que no ano de 2012 foram atendidos indivíduos pelo setor de clínica médica, sendo a média mensal de indivíduos. Vale ressaltar que os indivíduos vítimas de AVE não são os únicos atendidos neste setor e que somente após o atendimento acontece o encaminhamento para a neurologia clínica para que seja realizado o diagnóstico. Para o cálculo amostral considerou-se o valor de atendimento anual (15.484) cujo valor mensal proporcional foi de indivíduos atendidos pelo hospital. Com erro amostral de 10%, com 95% de nível de confiança chegou-se a uma amostragem sugerida de 90 indivíduos. Entretanto, houve diversos fatores que ocasionaram a perda no seguimento: indivíduos que não passaram na avaliação prévia, ou seja, apresentavam alteração nos sinais vitais; aqueles que aguardavam exame médico; desistência durante a realização do estudo; falta de colaboração; prontuários incompletos; ausência de acompanhantes durante a avaliação e os que estavam sedados. Foram perdidos assim nove indivíduos. Totalizando uma amostra composta por 81 indivíduos, sendo 41 homens e 40 mulheres, de 19 a 93 anos, com média de idade de 48,9 anos. Para fins de entendimento descrevem-se abaixo os procedimentos para coleta do estudo distribuídos em etapas de 1 a 4: Etapa 1- Análise de prontuário com o objetivo de conhecer os dados relevantes do indivíduo como: idade, diagnóstico médico, os tratamentos estabelecidos e a via de alimentação. Etapa 2- Após a análise dos prontuários os indivíduos foram submetidos à avaliação prévia, na qual considerou-se como parâmetro de normalidade os aspectos de frequência cardíaca entre 60 e 100 bpm, frequência respiratória entre 12 e 20 rpm, saturação de oxigênio maior que 95%, escala de coma de Glasgow acima de 13 pontos, avaliação da eficácia da tosse (forte ou fraca). Estando

9 8 favoráveis as condições clínicas do indivíduo, o mesmo foi considerado apto para a próxima etapa. Etapa 3 - Os indivíduos foram submetidos à avaliação da deglutição através do Protocolo Fonoaudiológico de Avaliação do Risco para Disfagia (PADOVANI et al.,2007). O mesmo abrange duas etapas: teste de deglutição de água e o teste de deglutição de alimento pastoso. No teste de deglutição de água, foram analisados 11 itens, que são: escape oral anterior, tempo de trânsito oral, refluxo nasal, número de deglutições, elevação laríngea, ausculta cervical, saturação de oxigênio, qualidade vocal, tosse, engasgo e outros sinais (cianose, broncoespasmo e alteração dos sinais vitais, frequência cardíaca e frequência respiratória). A oferta aconteceu de forma gradativa sendo: um, dois, três, quatro e cinco mililitros (ml) de água, com oferta por meio da seringa. Etapa 4 Foi realizado avaliação por meio do teste de deglutição de alimento pastoso, composto por 12 itens. Sendo os mesmos 11 itens analisados no teste de deglutição de água, além da avaliação de resíduo em cavidade oral após a deglutição. Durante a avaliação foi ofertado aos indivíduos suco acrescido de duas medidas de espessante para obtenção da consistência pastosa, manipulado e disponibilizado pelo serviço de nutrição do hospital. As ofertas foram ajustadas obedecendo a ordem de três, cinco e dez ml, colocadas em uma colher de sopa descartável, em que o indivíduo foi orientado a capturar o alimento da colher e degluti-lo. Durante a avaliação das etapas três e quatro foi realizada a ausculta cervical antes, durante e após as ofertas, com o auxílio de estetoscópio (marca Premium - registro da ANVISA nº ; lote nº ), sendo monitorado através de oxímetro de pulso (modelo MF 417; marca more fitness). Também foram utilizadas luvas descartáveis e seringas sem agulha para ajustar as quantidades em ml. Foram analisados quatro pacientes por dia e cada avaliação durou de 40 minutos à uma hora, ocorrendo no período matutino. A análise dos dados deste estudo foi realizada através do Teste de Igualdade de Duas Proporções para a descrição dos resultados no teste de deglutição de água e teste de deglutição de alimento pastoso e o Teste de Anova para relacionar manifestações alteradas e normais com a idade. Utilizou-se o nível de significância de 5%. Os dados foram computados no programa SPSS v17, minitab 16 e excel Office 2010.

10 9 3 RESULTADOS Participaram deste estudo 81 indivíduos, sendo 41 do sexo masculino e 40 do sexo feminino, de 19 a 93 anos, com a média de 48,9 anos. Dos indivíduos 73 apresentaram diagnóstico de acidente vascular encefálico isquêmico e 8 diagnóstico de acidente vascular hemorrágico. A média de idade de indivíduos com alteração na deglutição foi de 67,4 anos e os que não tiveram alteração foi de 53,5 anos. No teste de deglutição de água as manifestações que predominaram foram: mudança na qualidade vocal, aumento no número de deglutições, engasgo e tosse. As demais manifestações que foram escape oral, aumento no tempo de trânsito oral, alteração na ausculta cervical e diminuição de elevação laríngea apareceram ao acaso (tabela 1). Tabela 1: Resultados do teste de deglutição de água para os 81 indivíduos avaliados Consistência Líquida N % P-valor Qualidade vocal 34 43,0% Ref. Número de deglutições 33 41,8% 0,872 Engasgo 24 30,4% 0,099 Tosse 24 30,4% 0,099 Escape oral anterior 17 21,5% 0,004* Tempo de trânsito oral 13 16,5% <0,001* Ausculta cervical 3 3,8% <0,001* Elevação laríngea 2 2,5% <0,001* Legenda: N= números de indivíduos, % =resultado encontrado. * valores que apresentaram significância estatística. Teste Estatístico: Igualdade de Duas Proporções. P-valor < 0,005. Para o teste de deglutição de alimento pastoso observou-se aumento no número de deglutições, mudança na qualidade vocal e aumento do tempo de trânsito oral. As demais manifestações que foram tosse, resíduo em cavidade oral, ausculta cervical alterada, engasgo, escape oral anterior e diminuição de elevação laríngea apareceram ao acaso (tabela 2).

11 10 Tabela 2: Resultados do teste de deglutição de alimento pastoso para 81 indivíduos avaliados Consistência Pastosa N % P-valor Número de deglutições 43 54,4% Ref. Qualidade vocal 34 43,0% 0,152 Tempo de trânsito oral 27 34,2% 0,010 Tosse 6 7,6% <0,001* Resíduo em cavidade oral 5 6,3% <0,001* Ausculta cervical 3 3,8% <0,001* Engasgo 3 3,8% <0,001* Escape oral anterior 2 2,5% <0,001* Elevação laríngea 1 1,3% <0,001* Legenda: N= números de indivíduos, % =resultado encontrado. * valores que apresentaram significância estatística. Teste Estatístico: Igualdade de Duas Proporções. P-valor < 0,005. Ao relacionar as manifestações e os resultados normais com a média de idade verificou-se que somente existiu significância estatística para mudança na qualidade vocal. Sendo que tanto no teste de deglutição de água quanto no teste de deglutição de alimento pastoso a média de idade de indivíduos alterados é maior que dos indivíduos normais (tabela 3). Tabela 3: Relação entre manifestações alteradas e normais com a idade ESCORAL TETRAOR *QUAVOZ ENGASGO Líquido Pastoso Líquido Pastoso Líquido Pastoso Líquido Pastoso Idade Média Mediana Desvio Padrão CV Max Min N IC P-valor Alterado 63, , % ,5 Normal 64, , % ,0 Alterado 63,5 63,5 14, % ,6 Normal 64, , % ,5 Alterado 67, , % ,2 Normal 63,4 65,5 16, % ,9 Alterado 68, , % ,0 Normal 61, , % ,4 Alterado 69, , % ,1 Normal 59, , % ,8 Alterado 69, , % ,1 Normal 59, , % ,8 Alterado 69, , % ,6 Normal 61, , % ,4 Alterado 67, , % ,4 Normal 64, , % ,5 Legenda: ESCORAL= escape oral anterior; TETRAOR= tempo de transito oral; QUAVOZ= qualidade vocal; ENGASGO = engasgo. * valores que apresentaram significância estatística. CV= coeficiente de variação; Min= mínimo; Max= Máximo; IC= intervalo de confiança; N= números de indivíduos. Teste Estatístico: de ANOVA. P-valor < 0,005. 0,920 0,957 0,362 0,081 0,004* 0,003* 0,057 0,713

12 11 4 DISCUSSÃO O presente estudo teve como objetivo descrever clinicamente a deglutição de indivíduos acometidos por AVE, bem como relacionar as manifestações relevantes com a idade dos indivíduos participantes. Para este estudo optou-se pela utilização do Protocolo Fonoaudiológico de Avaliação do Risco para Disfagia (PARD), proposto por Padovani et al. (2007). O mesmo abrange duas etapas: teste de deglutição de água e de alimento pastoso. O protocolo é de fácil aplicação, visto que analisa a deglutição a partir da oferta oferecida. Esta pesquisa verificou (tabela 1) que os indivíduos avaliados apresentaram mudança na qualidade vocal (43%), aumento no número de deglutições (41,8%), engasgo (30,4%) e tosse (30,4%) no teste de deglutição de água. Estes dados concordam com os achados de Puerari (2011) que refere que as manifestações encontradas no teste de deglutição de água foram qualidade vocal (14%) e tosse ou engasgo (19%). No teste de deglutição de alimento pastoso (tabela 2) verificou-se aumento no número de deglutições em 54,4% dos indivíduos, mudança na qualidade vocal em 43% e tempo de trânsito oral aumentado em 34,2%. Esses achados corroboram com o estudo de Puerari (2011) que avaliou 101 indivíduos que sofreram AVE isquêmico ou hemorrágico com diagnóstico confirmado por tomografia computadorizada com média de idade de 64 anos, e encontrou alteração no número de deglutições (44%). Em contrapartida, em estudo realizado por Silva et al. (2010), que avaliavam 26 indivíduos vítimas de AVE, constatou que as manifestações foram alteradas na captação do bolo (4%), ausência de vedamento labial (4%), dificuldade na preparação do bolo (42%). A média de idade de indivíduos (tabela 3) com alteração na deglutição conforme este estudo foi de 67,4 anos e concordam com Bassi et al. (2004) que refere que a média de idade de indivíduos com diagnóstico de disfagia é de 65 anos. No entanto, quando comparada à idade de indivíduos sem alteração na deglutição que, conforme este estudo foi de 53,5 anos, Rolim e Martins (2011) informam que a média de idade de indivíduos pós-acidente vascular encefálico sem alteração é de 66 anos. As dificuldades encontradas durante a realização deste estudo foram: prontuários com dados incompletos, o que dificultou a realização da análise da

13 12 história clínica dos indivíduos, instabilidade clínica dos indivíduos, impedindo a avaliação direta e ausência do acompanhante durante as avaliações, impossibilitando a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido e consequentemente a inclusão desse indivíduo no estudo. Estudos que investigam a qualidade da deglutição em indivíduos vítimas de acidente vascular encefálico são de suma importância para colaborar na redução de complicações durante o período de internação hospitalar, além de diminuir o tempo de internação direcionando os processos de reabilitação. Neste estudo observou-se que os indivíduos internados no Hospital Estadual e Pronto Socorro João Paulo II diagnosticados com AVE apresentaram qualidade vocal e o aumento no número de deglutições tanto na avaliação da deglutição de água quanto na deglutição de alimento pastoso. Além de maior ocorrência de engasgo e tosse para líquidos e aumento de trânsito oral para pastoso. Mediante os resultados apresentados considera-se necessário a continuidade de pesquisas que visem elucidar as características da deglutição de indivíduos vítimas de AVE, para que sejam assim investigadas técnicas terapêuticas que colaborem a minimização das comorbidades secundárias a disfagia e consequentemente melhorem a qualidade de vida do indivíduo vitima de AVE. 5 CONCLUSÃO Conclui-se que a mudança na qualidade vocal e o aumento no número de deglutições predominaram tanta na avaliação da deglutição de água quanto na deglutição de alimento pastoso. Além disso, maior ocorrência de engasgo e tosse para líquidos e aumento no trânsito oral para pastoso. Os indivíduos com manifestação na deglutição somente na qualidade vocal são mais velhos do que os que não apresentaram manifestação de disfagia. REFERÊNCIAS ALVES, N.S.G.; COSTA, M.; CASTRO, L.P. O fundamental da avaliação fonoaudiológica do paciente disfágico. In: Costa M, Castro LP. Tópicos em deglutição e disfagia. Rio de Janeiro: Medsi, p.9-18, 2003.

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