PADRÃO DE RESPOSTA Residência Saúde 2013

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1 PADRÃO DE RESPOSTA Residência Saúde 2013 NÍVEL SUPERIOR Fonoaudiologia QUESTÃO 1 (11 pontos) a) (3 pontos) Estabilidade clínica do RN. Condições respiratórias. Avaliação comportamental. Tônus global. b) (4 pontos) A fonoaudióloga realizou a avaliação de Nina através da sucção não nutritiva (SNN), encontrando nesta, um padrão adequado. Cite os aspectos que devem ser observados na avaliação da SNN e descreva o que se espera no padrão de sucção adequado: c) (4 pontos) Na avaliação de Nina ao seio materno, a fonoaudióloga encontrou os seguintes achados: reflexo de busca e sucção presentes, pega e coordenação sucção-deglutição-respiração adequadas, com aumento da frequência respiratória e cardíaca, após 10 minutos de amamentação. Considerando os achados da avaliação em seio materno, descreva a conduta fonoaudiológica, neste momento: QUESTÃO 2 (20,5 pontos) a) (5 pontos) CONDUTA E JUSTIFICATIVA: Inviabilizar a alimentação por via oral e indicar dieta por via alternativa (SNG) Jorge não apresentou um bom desempenho na avaliação da deglutição, mas precisa ser alimentado e hidratado, portanto é necessária uma via alternativa de alimentação até que se estabeleça a possibilidade ou não de via oral segura. (pág 241)

2 Avaliar outras consistências (líquido) Jorge só foi avaliado com dieta pastosa-fina. Sua avaliação clínica levantou suspeita de alterações na mobilidade da parede posterior de faringe e, talvez, até mesmo dificuldade na transição faringoesofágica por comprometimento na abertura do esfíncter esofágico superior (deglutição incompleta, múltiplas deglutições). Sabe-se que consistências menos viscosas favorecem o transporte faríngeo do alimento, sendo assim Jorge precisa ser avaliado com dieta líquida. (pag 45 e 209) Iniciar terapia indireta Nesse momento, as dificuldades apresentadas por Jorge, ou seja, diminuição na elevação laríngea, deglutição incompleta do alimento, mesmo com múltiplas tentativas e penetração laríngea, evidenciada pela tosse, representam risco à sua saúde, caso seja alimentado por via oral. Estas alterações no mecanismo da deglutição podem ser beneficiadas através de exercícios para melhorar força e mobilidade das estruturas envolvidas (terapia indireta), até que tenha condições de reintrodução de via oral segura. (pág 239) b) (4,5 pontos) INDICAÇÃO E JUSTIFICATIVA: (3,0 pontos) Jorge não apresentou um bom desempenho na avaliação clínica da deglutição. Letícia verificou, além da diminuição na elevação laríngea, a dificuldade em deglutir o alimento e a presença de tosse após a deglutição. Ela, provavelmente, suspeitou do risco de aspiração traqueal em caso de alimentação por via oral e achou necessária a avaliação complementar para conclusão diagnóstica. O principal objetivo deste exame é determinar se o paciente pode alimentar-se, de modo seguro, por via oral, se apresenta condições de suprir suas necessidades nutricionais e de hidratação básicas, ou se é necessária à indicação de meios alternativos de alimentação. Ele é importante para o esclarecimento da presença de aspiração ou microaspiração e também para a verificação do resultado das manobras facilitadoras posturais e de limpeza de recessos faríngeos, assim como para a escolha da consistência de alimento mais adequada ao paciente. VANTAGENS: (1,5 pontos) análise dinâmica, precisa e imediata da deglutição, antes, durante e após o disparo do reflexo faríngeo, em diversas posições; baixo custo; procedimento não invasivo; pode ser analisado posteriormente e mensurado objetivamente, visto que pode ser gravado; DESVANTAGENS: exposição à radiação; utilização do contraste bário, que se for aspirado, não é absorvido pela corrente sanguínea; não é adequado à avaliação de anormalidades estruturais, tais como, hiperemias, tumores, etc; está limitado a 30 quadros por segundo não é o exame mais indicado para a avaliação funcional da laringe, quando este é

3 necessário para complementação diagnóstica; não pode ser realizado no leito, o paciente precisa ser deslocado ao setor de radiologia. c) (6 pontos) ALTERAÇÕES NO EXAME: Diminuição da movimentação posterior da língua; (ejeção oral) Alteração no disparo do reflexo da deglutição; Estase na transição faringo-esofágica; MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Diminuição na elevação laríngea Diminuição na elevação hiolaríngea; Aumento do tempo de trânsito faríngeo; Diminuição da móbil. parede post. da faringe; Acalasia do cricofaríngeo; Deglutição incompleta Resíduo em valécula, e/ou na entrada da via aérea, e/ou em seios piriformes; Deglutições múltiplas Presença de penetração laríngea ou aspiração após o disparo do reflexo da deglutição; Tosse EXPLICAÇÃO DETALHADA: A diminuição da movimentação posterior da língua, bem como o atraso no disparo do reflexo da deglutição podem acarretar diminuição na elevação laríngea. A dificuldade na elevação da laringe, no momento da deglutição, prejudica a condução do bolo à faringe, além de dificultar a abertura do esfíncter esofágico superior (cricofaríngeo). O aumento do tempo de trânsito faríngeo é consequência da diminuição de mobilidade da parede posterior da faringe, que dificulta o transporte do bolo e acarreta resíduos em valécula, na entrada da via aérea ou em seios piriformes, podendo causar penetração laríngea e/ou aspiração do alimento. Estas alterações confirmam os achados da avaliação clínica que levaram Jorge a sentir o alimento parado na garganta, a tentar múltiplas deglutições (tentativa de retirar o alimento retido), que em muitas vezes foram em vão, pois o alimento se manteve (deglutição incompleta) ou penetrou na laringe, causando a tosse. A deglutição incompleta mostra que existem barreiras para a passagem do alimento no trânsito faríngeo, que podem decorrer de alterações na movimentação da parede faríngea

4 ou no próprio esfíncter esofágico superior. d) (5 pontos) Manobra de Mendelsohn: (manobra voluntária de proteção) solicitar ao paciente que ao deglutir segure a laringe na posição mais alta por alguns segundos. Tem como principal objetivo melhorar a elevação laríngea, a duração e o grau de abertura do segmento faringoesofágico durante a deglutição. Deglutição com esforço: (manobra voluntária de limpeza) É solicitado ao paciente que tente deglutir forte, contraindo os músculos da boca e da garganta com força durante toda a deglutição. Justificativa; Tem por objetivo aumentar o movimento posterior da base da língua e melhorar a limpeza do bolo na valécula. Deglutições múltiplas: (manobra voluntária de limpeza) Solicitar ao paciente que degluta várias vezes seguidas, principalmente em casos em que se observa que há abertura reduzida do segmento faringoesofágico, permitindo a passagem de pequenas quantidades de alimento por deglutição. Essa manobra é indicada a pacientes com resíduo faríngeo após a deglutição, causando risco de aspiração deste resíduo. Emissão de fonemas guturais: (manobra voluntária de limpeza) Orientar o paciente a emitir a sílaba ri ri ri diversas vezes e a deglutir em seguida. Estimula a movimentação da base da língua e da faringe, proporcionando a movimentação do resíduo presente na valécula.

5 Escarro: (manobra voluntária de limpeza) Orientar o paciente a fazer o movimento de escarrear, com som gutural característico, e a deglutir em seguida. Auxilia a retirada do resíduo da entrada da via aérea e/ou dos seios piriformes. Pela força com que a manobra é realizada, por vezes o paciente consegue trazer o bolo até a cavidade da boca, podendo expeli-lo. Tosse voluntária: Pedir ao paciente para tossir voluntariamente. É indicada para pacientes que apresentam voz molhada por penetração laríngea de saliva e/ou de alimentos acima das pregas vocais. Esta técnica pode ser utilizada como medida de segurança após a deglutição. Língua entre dentes (Manobra de Masako) O paciente deve deglutir com a língua entre os dentes, exigindo assim, maior contração dos músculos constritores da faringe. Utilizada para fraqueza, paresia ou hipotonia dos músculos da faringe, pois para deglutir com a língua entre os dentes devemos proceder a uma maior contração desse grupo muscular. Intercalar deglutição de sólidos com líquidos: (manobra voluntária de limpeza) É oferecido ao paciente líquido intercalado com sólido durante o exame para se avaliar seu efeito na limpeza da faringe. A manobra pode ser repetida até que o resíduo seja eliminado. Auxilia os pacientes que apresentam uma quantidade excessiva de resíduo na faringe após deglutição e que não deglutem subsequentemente a saliva, ou pacientes em que as deglutições repetidas de saliva não auxiliam na limpeza do resíduo da faringe. Estalos de lábios protraídos: (manobra voluntária de limpeza)

6 Orientar o paciente a protrair os lábios e estalá-los diversas vezes com força, e a deglutir em seguida. Auxilia, pelo estiramento da musculatura facial e do pescoço, a movimentação do resíduo presente na valécula. Lateralização da cabeça: Descrição; Orientar o paciente a lateralizar a cabeça para ambos os lados, várias vezes, e a deglutir em seguida. Justificativa; Estimula a movimentação do resíduo presente nos seios piriformes e a abertura do segmento faringoesofágico. Valsalva modificado: (manobra voluntária de limpeza) Orientar o paciente a inclinar a cabeça para trás, inflar as bochechas e soprar com esforço (criando uma pressão intra-oral negativa) e deglutir em seguida. Facilita a movimentação do resíduo presente nos seios piriformes. QUESTÃO 3 (6 pontos) a) (3 pontos) Jorge apresenta bom prognóstico enquanto Sônia possui um prognóstico desfavorável. No caso de Jorge, o prognóstico é positivo uma vez que a musculatura, geralmente evidencia uma recuperação completa num período de poucos meses, adequando a função alimentar. Já no caso de Sônia sua doença é degenerativa e a disfagia vai tornando-se cada vez mais grave; a conduta fonoaudiológica vai desde modificações na dieta quanto à consistência, viscosidade e temperatura, chegando ao momento em que é suspensa a via oral com indicação de vias alternativas de alimentação. b) (3 pontos) Em relação à comunicação, Letícia deveria incluir outros meios: comunicação alternativa, pela comunicação gráfica, simbólica e/ou computadorizada (sistema de varredura ou códigos), facilitando a comunicação do paciente com seus familiares, equipe e demais pessoas uma vez que Sônia vem apresentando graves comprometimentos e considerando o curso natural da doença.

7 QUESTÃO 4 (2,5 pontos) a) Distúrbio Específico de Linguagem. A designação Distúrbio Específico de Linguagem aplica-se a alterações da linguagem que não são decorrentes de deficiência auditiva, de distúrbio neuromotor, de deficiência mental, de déficit de atenção e hiperatividade, de outros transtornos mais gerais do desenvolvimento, entre outros, que não foram mencionados na história de Breno. As manifestações mais freqüentes, são: pronúncia inadequada de palavras que revelam alterações ao nível da fala, as quais não são comumente observadas no desenvolvimento normal; uso freqüente de gestos para melhorar a eficiência da comunicação; dificuldades para manter o tópico de conversação em razão de limitações no vocabulário; o jogo simbólico pode apresentar alguma limitação, porém dentro de variações de normalidade.