PREVALÊNCIA DE CÁRIE EM ESCOLARES DO BAIRRO NASPOLINI MORRO DA FUMAÇA SC

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1 UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE UNESC DIRETORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO PÓLO DE EDUCAÇÃO PERMANENTE EM SAÚDE DA REGIÃO CARBONÍFERA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA VILSON SAMPAIO SCHAMBECK PREVALÊNCIA DE CÁRIE EM ESCOLARES DO BAIRRO NASPOLINI MORRO DA FUMAÇA SC CRICIÚMA (SC), SETEMBRO DE 2008.

2 1 VILSON SAMPAIO SCHAMBECK PREVALÊNCIA DE CÁRIE EM ESCOLARES DO BAIRRO NASPOLINI MORRO DA FUMAÇA SC Monografia apresentada à Universidade do Extremo Sul Catarinense UNESC, como requisito à obtenção do grau de especialista em Saúde Coletiva. Orientador: Prof º. MSc. Renan Antonio Ceretta. CRICIÚMA (SC), SETEMBRO DE 2008.

3 2 VILSON SAMPAIO SCHAMBECK PREVALÊNCIA DE CÁRIE EM ESCOLARES DO BAIRRO NASPOLINI MORRO DA FUMAÇA SC Monografia apresentada à Universidade do Extremo Sul Catarinense UNESC, como requisito à obtenção do grau de especialista em Saúde Coletiva. Criciúma, Setembro de BANCA EXAMINADORA Prof º. Msc. Renan Antonio Ceretta (UNESC) Orientador.

4 3 DEDICATÓRIA Não basta ensinar ao homem uma especialidade. Porque se tornará uma máquina utilizável, mas não uma personalidade. É necessário que adquira sentimento, um senso prático do que vale ser empreendido, daquilo que é tudo, do que é moralmente correto. A não ser assim, ele se assemelhará, com seus profissionais, mais a um cão ensinado do que a uma criatura harmoniosamente desenvolvida. Deve aprender as motivações dos homens, suas angústias, suas quimeras, para determinar com exatidão seu lugar exato em relação a seus próximos e à comunidade. (Albert Einstein)

5 4 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus, por permitir a realização de mais um sonho; as crianças que com muito carinho permitiram os exames em suas boquinhas; a diretora e as professoras da escola pela colaboração; a todos meus colegas do Curso de Pós - Graduação, finalmente conseguimos.

6 5 RESUMO Esta monografia tem como objetivo de estudo, a doença cárie em escolares matriculados no primário da Escola Municipal Vicente Guollo em Morro da fumaça, SC. Busca conhecer sua distribuição, através da realização de levantamento epidemiológico, além de fornecer dados para o planejamento e programação da atenção em saúde bucal da população de estudo. Os levantamentos epidemiológicos em saúde bucal são indispensáveis ao conhecimento da realidade da condição de saúde de uma determinada população, para que, num segundo momento, programas que busquem a promoção de saúde possam ser planejados e executados. De um universo de 193 crianças matriculadas no primário da Escola Municipal Vicente Guollo, 115 foram efetivamente pesquisadas. Isto se deve ao fato de que as demais não receberam a autorização positiva de seus pais para participarem da pesquisa. Foram utilizados os índices e critérios de diagnóstico preconizados pela Organização Mundial de Saúde (1997). O CPO-D médio encontrado para a faixa de 6 a 11 anos foi de 4,68. A organização Mundial de Saúde considera como aceitável até 3 dentes atacados por cárie nesta faixa etária. Por fim, este estudo deve estimular a execução de novos levantamentos epidemiológicos. Sem estes dados sempre atualizados, torna-se impossível para o serviço de saúde bucal planejar, estabelecer metas e executar ações curativas e preventivas no combate à doença cárie. Palavras-chave: Prevenção, escolares, saúde bucal, levantamento epidemiológico, CPO-D.

7 6 ABSTRACT This paper aims to the study, the disease caries in primary school enrolled in the School Hall Vicente Guollo in Morro of smoke, SC. Search meet its distribution by carrying out epidemiological survey, and provide data for planning and programming of attention on oral health of the population of study. The epidemiological surveys on oral health is essential to know the reality of the health condition of a given population, so that in a second time, programs that seek to promote health can be planned and executed. In a universe of 193 children enrolled in primary school Hall of Vincent Guollo, 115 were actually investigated. This is due to the fact that the other did not receive the permission of their parents to positively participate in the research. We used the indices and the diagnostic criteria recommended by the World Health Organization (1997). The CPO-D medium found to range from 6 to 11 years was The World Health organization considers as "acceptable" by 3 teeth damaged by decay in this age group. Finally, this study should stimulate the implementation of new epidemiological surveys. Without these data always updated, it becomes impossible for the department of oral health plan, set targets and implement preventive and curative actions in combating the disease caries. Keywords: Prevention, education, oral health, epidemiological survey, CPO-D.

8 7 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS APCD Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas CES Câmara de Educação Superior. CFE Conselho Federal de Educação. CNE Conselho Nacional de Educação. ESF Estratégia de Saúde da Família LDB Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional. LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde. OMS - Organização Municipal de Saúde. PSF Programa Saúde da Família. SUS Sistema Único de Saúde. UNIFESP Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina. UFRG Universidade Federal do Rio Grande do Sul. UFP Universidade Federal da Paraíba.

9 8 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Foto da escola onde foi realizada a pesquisa Figura 2 - Educação em Saúde Figura 3 - Prevenção em Saúde Bucal Figura 4 - Escovação correta Figura 5 - Uso do fio dental Figura 6 - Ação do flúor na estrutura dental Figura 7 - Multifatoriedade da doença cárie Figura 8 - Evolução da doença periodontal Figura 09 - Foto ilustrativa da remoção do tártaro Figura 10 - Foto ilustrativa da anatomia dental Figura 11 - Estrutura Física da Escola Figura 12 - Escovódromo da Escola Figura 13 - Foto demonstrativa do exame clínico Figura 14 - Representação da dentição mista Figura 15 - Foto do Pesquisador... 50

10 9 LISTA DE QUADROS Quadro 1 - Códigos para o diagnóstico da condição dental Quadro 2 - Quantidade de cáries na dentição decídua Quadro 3 - Quantidade de cáries na dentição permanente... 46

11 10 LISTA DE GRÁFICO Gráfico 1: Códigos e respectivos diagnósticos da condição dental, por faixa etária.44 Gráfico 2: Códigos e respectivos diagnósticos da condição dental, total...44 Grafico 3: Trajetória da evolução do índice de cárie dental na dentição decídua...45 Gráfico 4: Códigos e respectivos diagnósticos da condição dental, por faixa etária.46 Gráfico 5: Códigos e respectivos diagnósticos da condição dental total...47 Gráfico 6:Trajetória da evolução do índice de cárie dental na dentição permanente47 Gráfico 7:Trajetória de evolução do índice de cárie dental nas dentições decídua e permanente...48

12 11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Índice CPO-D Desigualdade Social e Cárie Dentária Educação em Saúde Escovação Supervisionada Fio dental Flúor Cárie dental Epidemiologia da Cárie Dental A Saúde Bucal e o Programa de Saúde da Família Doença Periodontal Avulsão Dental e Reimplante METODOLOGIA Abordagem Metodológica e Tipo de Pesquisa Local de Estudo Plano Operacional Materiais e Métodos Coleta de Dados Códigos e Critérios para o Diagnóstico da Condição Dental Aspectos Éticos ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS OBTIDOS Dentição Decídua Dentição Permanente CPO-D Médio OLHAR DO PESQUISADOR CONSIDERAÇÕES FINAIS Proposições Proposta de Ação...53 REFERÊNCIAS...55 APÊNDICES...60

13 12 Apêndice A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido...61 Apêndice B Ficha de Pesquisa...62 ANEXOS...63 Anexo A - Kit Escovinha...64 Anexo B - PORTARIA N.º 74/GM Em 20 de janeiro de

14 13 1 INTRODUÇÃO O presente estudo pretendeu conhecer a prevalência da doença cárie em escolares de 6 a 11 anos matriculados na Escola Municipal Vicente Guollo em Morro da Fumaça - SC. Figura 1: Foto da escola onde foi realizada a pesquisa Fonte: Acervo do pesquisador Com a obtenção destes dados, será possível planejar e avaliar um novo programa de atenção à saúde bucal, voltado para a realidade da comunidade. Viabiliza-se também a avaliação da eficácia deste programa no futuro, quando se vai justificar sua manutenção ou, ao contrário, vai impor novas mudanças ou correções. A partir desta pesquisa pode-se conhecer a quantidade, gravidade e distribuição da doença cárie na população, por faixa etária, já que não existe qualquer informação a respeito da condição bucal desta comunidade, excetuando-se o conhecimento empírico da sua má situação de saúde. E é de forma empírica sem dados epidemiológicos que se tem desenvolvido programas no setor odontológico. O esforço de articular a frente preventivo-promocional a uma retaguarda curativa representa um grande desafio para a universalização da atenção integral em saúde bucal. A Constituição Federal no caput corpo do seu artigo 5º garante (...) a inviolabilidade do direito à vida (...). Portanto, a Missão de cada Secretaria Municipal de Saúde é defender a vida, satisfazendo as necessidades de saúde da população, através de um sistema de saúde humanizado, com responsabilização, acesso,

15 14 vínculo, acolhimento, gestão - participativa, trabalho em equipe multiprofissional de forma transdisciplinar. O item 8 das diretrizes e princípios do SUS preconiza a participação da comunidade. Controle social é a capacidade que a sociedade civil tem de interferir na gestão pública, colocando as ações do Estado na direção dos interesses da comunidade. Assim, para oferecer Saúde Bucal da Família na ESF, os recursos devem ser mobilizados segundo modelos de atenção integral amparados por modelos de programação e de gerência capazes de realizar os princípios fundamentais do SUS. Para tanto, faz-se necessário um amplo processo de revisão do modelo de atenção tradicional em saúde bucal. Para LUZ (1988), a reforma sanitária, amplamente discutida na VIII Conferência Nacional de Saúde (Brasília, 1986), e que teve seus princípios fundamentais incluídos na Constituição de 1988, tem como pontos-chave a unificação institucional dos serviços, descentralização, hierarquização e a participação popular. Segundo Teixeira (1992), alguns pontos podem ser destacados para assinalar as mudanças profundas e implícitas nessa nova postura : a) A saúde é um direito de todos; b) O Estado é responsável pelo provimento das condições necessárias à promoção, prevenção e recuperação da saúde; c) A efetiva proteção à saúde decorrerá da mudança da situação atual da organização dos serviços de saúde através da intervenção estatal. A fragmentação do conhecimento leva o profissional, na maioria das vezes, a ver somente a boca, os dentes e seus anexos. Geralmente não se consegue agir na atenção primária, na prevenção, está-se sempre à espera do próximo paciente, da próxima extração. No entanto, deve-se, enquanto equipe multidisciplinar, olhar o usuário em suas múltiplas dimensões e, também, as interrelações e a subjetividade que há no processo saúde-doença. PINTO (2000), reforça a necessidade de estudos epidemiológicos sérios, a fim de ser detectado com maior precisão possível o nível de ataque de cárie em grupos chaves. Neste contexto, esta pesquisa enseja mostrar que o planejamento, via levantamento epidemiológico, é de fundamental importância para a promoção de uma saúde com qualidade na comunidade em que se está inserido.

16 15 A pergunta de pesquisa que norteou o presente estudo foi: Quais os aspectos epidemiológicos da doença cárie entre os escolares de 6 a 11 anos de idade matriculados no primário da Escola Municipal Vicente Guollo, no Bairro Naspolini, em Morro da Fumaça, SC? A partir do exposto, a pesquisa teve como objetivo geral, identificar a prevalência da doença cárie entre os escolares de 6 a 11 anos de idade do Bairro Naspolini de Morro da Fumaça (SC) e apontar as possíveis medidas preventivas para a diminuição do índice da doença, entre a população de estudo. E como objetivos específicos: a) Realizar um diagnóstico da saúde bucal, através do índice CPO-D, dos escolares de 6 a 11 anos de idade; b) Identificar a prevalência de cárie na população de estudo e apontar as possíveis mediadas preventivas, com vistas a minimizar o problema identificado entre a população de estudo. Para responder a esses questionamentos optou-se pela realização de uma pesquisa de campo quantitativa de cunho descritivo, com levantamento epidemiológico, através do índice CPO-D. Este trabalho foi desenhado em capítulos, sendo o Capítulo 1 uma breve introdução, descrição do problema de pesquisa, justificativa do tema, pressupostos e objetivos do estudo. No Capítulo 2 apresentamos o referencial teórico que norteou esse estudo, no Capítulo 3 descrevemos a trajetória metodológica. No Capítulo 4 apresenta-se a análise e discussão dos dados obtidos, no Capítulo 5 o olhar do pesquisador; no Capítulo 6 as considerações finais e no Capítulo 7 os referenciais bibliográficos.

17 16 2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Um pré-requisito fundamental para o sucesso da promoção de saúde, é o conhecimento da epidemiologia das doenças bucais (MARCONDES; BONECKER, 2000). De fato, a cárie dentária tem apresentado declínio em sua prevalência no Brasil, como demonstram os diversos levantamentos epidemiológicos realizados durante os últimos anos. Segundo WEYNE (1997), a principal razão para diminuição da prevalência de cárie que está ocorrendo no Brasil se dá pelos seguintes fatores: a) Aumento dos contingentes populacionais com acesso à água tratada, refletindo melhorias sócio-econômicas; b) Presença de programas de água fluoretada em inúmeras cidades e municípios nas regiões sudeste, sul e centro-oeste; c) Adição de flúor aos dentifrícios e melhor controle de sua estabilidade; d) Priorização das ações preventivas e de promoção de saúde na rede do SUS: introdução dos procedimentos coletivos e fornecimento de escovas e cremes dentais aos regularmente inscritos nos programas de atendimento; e) Transformação gradual do paradigma de prática: a forma tradicional de tratamento centrada na doença e até então hegemônica, está gradualmente cedendo espaço para um outro tipo de atenção profissional, cuja ideologia é a prevenção das doenças e a promoção de saúde. Compreende basicamente, que o tratamento odontológico não pode se centrar nas lesões, pois elas são apenas resultado de um desequilíbrio duradouro do binômio saúde-doença cáries e não a sua causa. Em seu discurso, Souza (1996), afirma que graças à fluoretação das águas de abastecimento público, muita prevenção e educação em saúde bucal, o CPO-D brasileiro tem apresentado progressiva redução. Além disso, as condições socioeconômicas tiveram uma melhora nas últimas décadas no Brasil, o que pode ter contribuído muito para a redução da cárie dentária da população. Embora em declínio, Weyne (1997) coloca que a doença cárie está longe de poder ser considerada sob controle, e muito menos, em vias de extinção.

18 17 Estimativas dão conta que 47% da população brasileira, acima dos 50 anos, é totalmente edêntula, ou seja, não possui dentes. Lembramos aqui as características especiais das doenças bucais: a) Doenças fortemente correlacionadas à idade do paciente b) Alta porcentagem da população é afetada c) A cárie dentária é irreversível e, portanto, informações sobre o estado atual apresentam dados não apenas sobre a quantidade de doença presente, mas também sobre a experiência anterior da doença. d) Há um padrão claro de aumento da severidade da doença com aumento da prevalência. e) A cárie existe em todas as populações, variando apenas em intensidade e prevalência. f) Existe farta documentação sobre a variação do perfil da cárie dentária em grupos populacionais com diferentes níveis socioeconômicos e condições ambientais distintas. 2.1 Índice CPO-D Optou-se pela escolha do índice CPO-D (número de dentes cariados, perdidos e obturados), preconizado por KLEIN & PALMER em 1937 e adaptado pela Organização Mundial de Saúde, por ser o mais utilizado e permitir comparações com outros estudos. Ele expressa o número de dentes permanentes atacados por cárie. No indivíduo examinado, ele é o resultado da soma do número de dentes permanentes cariados mais o número de dentes restaurados e o número de dentes perdidos por cárie. Portanto, na dentição permanente, seus valores variam de 0 (nenhum dente atacado por cárie) até 32 (todos os dentes atacados por cárie) (FRAZÃO, 2003). Desde que foi idealizado e publicado por KLEIN e PALMER, o índice CPO-D tem sido o índice odontológico mais empregado em programas de saúde bucal com intuito de diagnóstico e avaliação da cárie. Em 1986, o Ministério da Saúde realizou o primeiro levantamento epidemiológico de âmbito nacional na área de saúde bucal, encontrando um CPO-D

19 18 de 6,67 aos 12 anos de idade. Um segundo levantamento realizado em 1996, registrou um CPO-D de 3,12, na mesma faixa etária, apresentando um declínio de 54% (BRASIL, 2003). Diferentes populações podem ser analisadas com relação à cárie, através de levantamentos epidemiológicos, permitindo comparações e buscando alcançar as metas propostas pela OMS. Propô-se para a idade-índice de 12 anos, os indivíduos apresentem, no máximo, CPO-D médio menor ou igual a 3. Nesta mesma idade, a OMS estabeleceu uma escala de gravidade de ataque de cárie: a) Muito baixa: CPO-D de 0,0 a 1,1. b) Baixa: CPO-D de 1,2 a 2,6. c) Intermediária: CPO-D de 2,7 a 4,4. d) Alta: CPO-D de 4,5 a 6,5. e) Muito alta: CPO-D maior que 6, Desigualdade Social e Cárie Dentária O entendimento acerca da cárie dentária, doença bucal de maior prevalência social, merece maior atenção por parte dos pesquisadores. Devemos compreender que a perda dentária não é natural, mas que é produção sócio-cultural e histórica e tem influências importantes nas subjetividades de quem às sofre (SOUZA, 2003). É de responsabilidade dos profissionais de saúde pública estar constantemente atentos ao estudo dos fatores sócio-culturais no processo saúdedoença (LINK & PHELAN, 1996). A odontologia teve seu desenvolvimento historicamente fundamentado em elementos de caráter biológico e reducionista. Hausen (1997), aponta a diferença fundamental entre o clínico e o pesquisador: o clínico tenta ajudar seus pacientes, enquanto o principal para o epidemiologista é aprender e desenvolver medidas que serão usadas pelo clínico no cuidado com seus pacientes. Para Nadanovski; Sheham (1995), as condições socioeconômicas estão altamente relacionadas à prevalência da cárie dentária.

20 19 Os autores Kaplan & Lynch (1997), perceberam um aumento de 58% no número de publicações tratando de desigualdades sociais e saúde na última década. Apontam ainda que os indivíduos façam escolhas a respeito de como agir com base num contexto histórico, familiar, cultural e político. Segundo Pinto (2000), os fatores de risco ambientais relacionados com as doenças bucais, ou seja, dieta e higiene, são determinadas por comportamentos, os quais por sua vez são determinados por normas sociais. E ao comentar sobre este assunto Peres (2000), coloca que a inserção social tem influência direta na prevalência da cárie dentária. Indivíduos com grau de escolaridade maior tendem a escovar seus dentes mais vezes, e suas crianças começam a ter seus dentes higienizados mais precocemente. Em um estudo, Irigoyen et al (1999), ao trabalharem com crianças de 6 a 12 anos no México, concluíram que a experiência de cárie e as necessidades de tratamento são maiores em crianças de baixo nível sócio-econômico, tendo como medida a renda familiar. O objeto de atenção, enquanto profissionais de saúde, não é o indivíduo, mas as suas condições de saúde. O cuidado integral das pessoas deve ser o nosso objetivo. Assim sendo, as desigualdades sociais em saúde são preocupação constante da pesquisa epidemiológica. O estudo dos fatores sócio-culturais no processo saúde-doença não é recente e a atenção voltada para esta associação reflete o fato das sociedades atuais continuarem a expressar desigualdades neste sentido. E é responsabilidade dos profissionais de saúde estar constantemente atentos a este processo (LINK & PHELAN, 1996). A determinação social do processo saúde-doença tem nos autores britânicos seus maiores pesquisadores. Em estudos sobre doenças cardiovasculares, Kaplan (1993) explora as desigualdades sócio-econômicas em saúde, analisando os fatores que afetam a suscetibilidade geral à doença, e não o surgimento de uma patologia específica. Lacerda (1999) verificou diferenças na prevalência e severidade de cárie em grupos populacionais homogêneos de Florianópolis (SC), sendo maiores os índices de cárie nas regiões de piores condições de vida. Acesso à água de abastecimento público, instalação sanitária adequada, coleta pública de lixo, percentual de analfabetos, nível de escolaridade e renda média mensal dos chefes

21 de família foram às variáveis utilizadas para medir condições sócio-econômicas dos grupos populacionais Educação em Saúde A educação, como um direito, transforma a relação que existe entre a demanda e a oferta. Trata-se de exigir um direito constitucional, assegurado pelo Artigo 227 da Constituição Brasileira, uma tradução da Convenção Internacional dos Direitos da Criança. A responsabilidade por garantir esse direito deve ser um compromisso de toda a sociedade. A mobilização de todos os segmentos é que vai garantir a universalização da educação. (BRASIL. SENADO FEDERAL. CONSTITUIÇÃO DA REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL.). A educação, neste contexto, não é mais vista como um serviço a ser prestado e sim como um direito, conforme determina o artigo 53 do capítulo IV Estatuto da Criança e do Adolescente, ecoando o artigo 205 da Constituição Federal. Particularmente, em odontologia, não basta educar bem e democraticamente, devemos também, quando possível, resolver os problemas de cada comunidade, para que ela própria crie condições de resolvê-los. (PINTO, 1992). Deve-se não tão somente educar, mas conscientizar as pessoas. Segundo Paulo Freire (1977), a conscientização é um ato de conhecimento, uma aproximação crítica da realidade exigindo que os homens criem sua existência com o material que a vida lhes ofereceu. Reibnitz (1990), define educação em saúde como um processo essencialmente ativo, que envolve mudanças no modo de pensar, sentir e agir dos indivíduos, visando a obtenção da saúde. A escola tem aspecto singular na educação dos indivíduos, pois ela nos dá a possibilidade de estar em contato com a criança desde muito jovens, possibilitando o desenvolvimento de educação em saúde. Para Reibnitz (1990), pode-se influenciar a criança na escolha alterando hábitos e formando hábitos sadios, que quando adquiridos são levados por toda a vida.

22 21 O maior motivo da evolução na promoção da saúde é aumentar o nível de motivação e de cooperação consciente. (TODESCAN, 1996) Segundo Almeida (1984), a utilização de atividades lúdicas traz grandes benefícios às crianças, onde podemos citar os benefícios físicos, que são representados sob forma de jogos. Figura 2: Educação em Saúde Fonte : Acervo do pesquisador Mais recentemente, os serviços de saúde vêm solicitando a participação de cirurgiões-dentistas na execução de atividades educativas em saúde bucal. Geralmente desenvolve-se uma estratégia conhecida por palestra, dirigida a 50 pessoas ou mais, onde durante uma ou duas horas, com auxílio de imagens ou não, discorre-se sobre as características anátomo-funcionais da cavidade bucal, sobre a cronologia de erupção dos dentes, sobre a placa bacteriana, o perigo do açúcar, o uso de produtos de higiene bucal, se recomendado-se ao público-alvo que visite o dentista regularmente.

23 22 Figura 3: Prevenção em Saúde Bucal Fonte: Acervo do pesquisador Lembro aqui a expressão de Paulo Freire (1977) educar prevenindo para prevenir-educando, pois para ele, só aprende verdadeiramente aquele que se apropria do aprendido, transformando-o em apreendido, com o que pode, por isso mesmo, reinventá-lo. Aquele que é capaz de aplicar o aprendido-apreendido a situações concretas. Conforme Ferreira & Silva Jr. estudantes, de modo geral, retêm: 10% do que lêem; 20% do que escutam; 30% do que vêem; 50% do que vêem e escutam; 70% do que dizem e discutem; 90% do que dizem e logo realizam. Dessa forma, o papel do educador em saúde bucal será tanto mais fecundo quanto mais possibilitar o desenvolvimento de informações e práticas que possam contribuir para a elevação da consciência em relação ao próprio corpo, aos determinantes sociais do processo saúde-doença, e a organização de práticas coletivas de saúde.

24 Escovação Supervisionada A higiene bucal é um componente fundamental da higiene corporal das pessoas, mas realizá-la adequadamente requer aprendizado. Uma das possibilidades para esse aprendizado é o desenvolvimento de atividades de higiene bucal supervisionada (HBS), nos mais diferentes espaços sociais. Deve-se preparar a criança para que entenda a razão do ensinamento a cerca da escovação. Um aspecto importante na conscientização é como é feita a motivação. Deve-se, na medida do possível, verificar como a criança escova os dentes e corrigirmos a técnica de escovação no próprio local de atendimento. (TODESCAN. 1996) Koch (1995), relata que a escovação tem sido um dos componentes básicos dos programas destinados à prevenção das cáries. Figura 4: Escovação correta Fonte: Associação Brasileira de Odontologia Como escovar corretamente: a) Segure a escova em um ângulo de 45 graus e escove com movimentos que vão da gengiva à ponta dos dentes; b) Com suaves movimentos circulares, escove a face voltada para a bochecha e a face interna dos dentes, e a superfície usada para mastigar;

25 c) Com movimentos suaves, escove também a língua para remover bactérias e purificar o hálito Fio dental KOCH & cols (1995) demonstraram que o fio dental remove a placa interproximal efetivamente e também que é mais eficaz que a escovação para remover a placa nesta região. Segundo os mesmos autores, em estudos feitos em pessoas jovens que usaram fio dental diariamente, durante dois anos, houve a redução do índice de cárie em torno de 30 e 50%. A escovação por si só, não pode remover adequadamente a placa de todas as superfícies dentárias, o que significa que a limpeza interproximal é necessária, além da escovação. Dos vários métodos utilizados para tal controle, o fio dental é o que apresenta melhores resultados. (McDONALD. 1995). Figura 5: Uso do fio dental Fonte: Associação Brasileira de Odontologia

26 25 Use aproximadamente 40 centímetros de fio, deixando um pedaço livre entre os dedos; O importante é adentrar entre a gengiva e o dente, deslize suavemente o fio/fita entre os dentes. Curve o fio/fita formando um "C" sobre a superfície de cada dente e deslize entre o dente e a gengiva. Apesar da dificuldade, não se esquecer dos dentes de trás, pois estes são os dentes de maior risco à cárie e doenças da gengiva Flúor O uso de flúor, além do controle da dieta e da placa dental, é meio complementar imprescindível para que consigamos êxito no controle da cárie dental e promoção de saúde. Sua participação nos processos de desmineralização e remineralização é conhecido atualmente, demonstrando que sua ação é muito mais terapêutica que preventiva. (CURY.1990). Segundo SALTORI (1992) há relação entre a concentração de flúor e o crescimento de bactérias presentes na cavidade bucal. A aplicação tópica de flúor fosfato acidulado ou flúor estanhoso promovem uma redução de cárie de até 60% (STORINO, 1993). Conlutórios fluoretados têm se mostrado muito eficiente quando utilizados sob supervisão, em programas de bochechos semanais com solução de NaF à 0,2%, como por exemplo em escolas (KOCH, 1995).

27 26 Figura 6: Ação do flúor na estrutura dental Fonte: Site Cárie dental Quando se fala em cárie, o leigo, via de regra pensa em cavidade. Entretanto sabe-se que a cavitação representa um dos sinais da doença, a qual já atua no indivíduo há algum tempo. Para Newbrun (1988), embora quantitativamente a cárie seja uma doença moderna, associada às dietas ricas em açúcar, ela é na realidade muito antiga, talvez com um milhão de anos de idade, evidenciada através de registros esqueléticos. A cárie é, sem dúvida, a maior preocupação odontológica de todos os tempos, entretanto os estudos nesse campo nos deixam hoje algumas elucidações sólidas, como por exemplo: que os ácidos estão envolvidos na formação da cárie, que dieta a base de sacarose ou glicose provocam queda de ph; que a quantidade e duração da queda de ph são influenciadas pela quantidade de placa, flora predominante, velocidade de fluxo salivar, tipo e concentração do substrato e localização da placa. (NEWBRUN, 1988)

28 27 Temos hoje a consolidação dos conhecimentos relacionados à etiologia da cárie, onde se verifica a interação de três fatores básicos: a) Hospedeiro: saliva e dentes b) Microbiota: streptococus mutans c) Dieta: carboidratos, principalmente a sacarose d) Tempo Figura 7: Multifatoriedade da doença cárie Fonte: Revista da APCD Para que haja a atividade da doença cárie é necessário a interação dos quatro fatores. Tendo-se em vista a etiologia básica da doença cárie podemos combatê-la e preveni-la através do aumento de resistência do hospedeiro com o uso correto do flúor nas suas várias formas de apresentação. Outra forma seria através da modificação da dieta, com eliminação ou diminuição da ingestão, principalmente, de sacarose. (NEWBRUN, 1988). A simplificação da promoção de saúde bucal (em relação à cariologia) é realizada através de controle de placa dental, da dieta e pelo uso de flúor. (WEYNE, 1990). Quando processo de desmineralização, induzido pelos ácidos, persistir mais que a capacidade de remineralização da saliva, poderá então ocorrer uma lesão de

29 28 cárie incipiente, possuindo aspecto opaco. Quando é visível clinicamente é conhecido como mancha branca, onde a remineralização da área é possível com uso intenso de flúor, tornando-a dura e brilhante. (THYLSTRUP. 1995) Em um trabalho, Sheiham (1984) observou que o declínio da cárie não era tão dramático em adultos como em crianças, porque a cárie é principalmente uma doença da infância e as reduções nas crianças vão se refletir nos adultos dos próximos dez anos. O ambiente oral se encontra em constante processo de desmineralização e remineralização. Cada vez que é ingerido qualquer alimento contendo carboidratos, há fermentação destes por ação dos microorganismos, resultando em produção de ácidos e conseqüente queda de ph (maior, ou menor, conforme a presença ou não de flúor). Em ambiente ácido, as estruturas dentais perdem íons cálcio e fosfato para o meio (desmineralização). Com o correr do tempo (entre 20 minutos e 2 horas, dependendo do alimento), a saliva devolve ao dente os íons perdidos (remineralização). Este é segundo Thilstrup & Fejerskov (1988), um estado de homeostase (equilíbrio dinâmico), correspondente a um quadro de boa saúde bucal. As últimas pesquisas demonstram que o mais importante é a presença constante do flúor na cavidade oral, para que esteja disponível sempre que necessário, isto é, quando houver desequilíbrio no processo DES-RE. 2.5 Epidemiologia da Cárie Dental Os principais problemas de saúde pública, relativos a criança, freqüentemente, surgem de sua vulnerabilidade, resultante de elementos do seu processo de crescimento e desenvolvimento, e do ambiente em que esse processo ocorre. O Conhecimento real da situação de saúde da criança para instituir medidas preventivas/curativas visando o seu bem estar, faz-se necessário (ROUQUAYROL, 1988). No Brasil, a Lei 8.080, de 19/09/1990, conhecida como a Lei Orgânica da Saúde, determina (Art. 7, VII) a utilização da epidemiologia para o estabelecimento

30 29 de prioridades, a alocação dos recursos e a orientação programática (FRAZÃO, 2003). Diferentes populações podem ser analisadas com relação à cárie, através de levantamentos epidemiológicos, permitindo comparações. Com a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS), o planejamento, a execução e avaliação dos serviços de saúde, ficam sob responsabilidade dos municípios, nas suas respectivas áreas de abrangência (OLIVEIRA; TRAEBERT, 1996). Por ser um conceito fundamental para a saúde pública é importante que se defina prevalência de cárie dentária numa comunidade: é um dado estático e mede a quantidade de cárie existente num instante dado, é representativa da história anterior e atual da doença nessa comunidade (CHAVES,1986). O Conhecimento da situação epidemiológica da população é essencial para a superação do empirismo, que se caracteriza pelo atendimento indiscriminado das pessoas que por sua própria iniciativa buscam as unidades de tratamento disponíveis (PINTO, 1992). A epidemiologia apresenta-se especialmente em termos quantitativos, com referência matemática, como um campo específico e organizado do conhecimento científico. Para Vaughan (1992) os estudos epidemiológicos constituem um meio útil de coleta de informações que não estão disponíveis a partir dos sistemas rotineiros de informações de saúde ou de vigilância epidemiológica. A base da epidemiologia é o estudo das doenças em relação a fatores ambientais e numa perspectiva mais crítica, pode-se dizer, a epidemiologia tem como objeto a relação entre o subconjunto de doentes e o conjunto da população ao qual ele pertence, (ALMEIDA FILHO, 1990). Numerosos estudos epidemiológicos disponíveis mostram a ocorrência de expressivos ganhos nos níveis de saúde bucal das pessoas, na maioria dos países industrializados. Nos países nórdicos da Europa, metade das crianças com 5 anos de idade e 25% das crianças com 12 anos de idade, estavam livres da doença cárie em As reduções nos componentes obturados são de 74% e cariados 69%, aliado ao aumento crescente de crianças livres da doença cárie em aproximadamente 60% (THYLSTRUP; FEJERSKOV, 1995).

31 A Saúde Bucal e o Programa de Saúde da Família Como uma estratégia para estruturar o modelo assistencial na atenção básica do SUS, o Ministério da Saúde introduziu, em 1994, o Programa de Saúde da Família (PSF), inspirado no Programa de agentes Comunitários (PACS) criado em Família é a unidade de ação do programa, cujo projeto tem como eixo central as ações de vigilância à saúde vinculada à rede de serviços do SUS, como garantia de atenção integral aos indivíduos e suas famílias (RONCALI, 2003). O PSF apresenta um enfoque de trabalho multiprofissional onde a equipe mínima é constituída por um médico generalista ou médico da família, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitários de saúde, número este que varia conforme o número de pessoas sob a responsabilidade do agente comunitário que é em média de 550 pessoas. A inserção da saúde bucal no PSF ocorreu de forma não organizada, ficando restrita a alguns municípios brasileiros até o ano Em 2001, o Ministério da Saúde, com a Portaria MS nº 1444, de 28/12/2000, regulamentada pela portaria nº 267 de 06/03/2001, instituiu um incentivo financeiro para a integração de uma equipe de saúde bucal para cada duas equipes do Programa de Saúde da Família, por meio de duas possíveis modalidades: Modalidade I composta por um CD e ACD e Modalidade II composta por um CD, THD e ACD. A portaria nº 673/03, do Ministério da Saúde, alterou a proporção de equipes de saúde bucal no PSF para 1:1, ou seja, para cada equipe de saúde da família poderá ser integrada a respectiva equipe de saúde bucal. Para a efetivação destas equipes foi criado um sistema de transferência de recursos especiais para os municípios habilitados em uma das modalidades. Segundo dados do Ministério da Saúde (de setembro de 2004), estes valores correspondiam a R$ ,00 anuais por equipe na modalidade I e R$ ,00 anuais na modalidade II. É importante salientar que o PSF é uma estratégia de organização da atenção básica no SUS e que tem como base fundamental de sua ação a territorialização, com um enfoque na determinação de necessidades sociais e epidemiológicas da população adscrita. Portanto deve ser implantado levando-se em conta a devida integração com os demais níveis de atenção do SUS (secundário e

32 31 terciário) e não pode ser analisado como um processo isolado e verticalizado de estruturação da saúde pública brasileira. A saúde bucal, neste contexto, também deve ter um enfoque estruturado numa concepção de promoção da saúde, integrada às demais áreas da saúde. (JUNQUEIRA, 2004) 2.7 Doença Periodontal A doença periodontal, como a cárie, está diretamente relacionada à placa bacteriana. A atração inicial se dá pela placa supra gengival, provocando inflamação gengival. Quando a lesão está em estágio incipiente, a inflamação é facilmente eliminada com implementação de higiene. (THYLSTRUP.1995). Figura 8: Evolução da doença periodontal Fonte: Thylstrup Carranza (1992), afirma que há grande correlação entre higiene bucal deficiente, presença de placa e prevalência da doença gengival e periodontal. Tendo em vista o papel fundamental da placa bacteriana, para o estabelecimento de alterações gengivais, sua remoção é de suma importância. Quando a placa não é removida, ela será mineralizada, formando o cálculo supra gengival. O próximo estágio no avanço da doença periodontal seria sua extensão apical, formando a placa subgengival.

33 32 Figura 09: Foto ilustrativa da remoção do tártaro Fonte: Carranza Por meio da raspagem, a placa e o tártaro são removidos da coroa e raiz do dente. Com relação à doença periodontal, os índices ainda são preocupantes. Menos de 50% dos jovens entre 15 e 19 anos não têm problemas periodontais, porcentagem que diminui com o aumento da faixa etária pois, dentre os idosos brasileiros (65 a 74 anos de idade), apenas 7,9% estão livres da doença (Brasil 2004d). 2.8 Avulsão Dental e Reimplante É o completo desalojamento dental do alvéolo, devido a um trauma severo sobre o mesmo, o que pode levar a uma fratura do osso alveolar que o sustenta ou a destruição das fibras ligamentares. (ALIVARES, 1994) O reimplante por sua vez, pode ser conceituado como o ato de recolocarmos num alvéolo um dente que foi removido acidentalmente ou intencionalmente. ( Marzola, 1988). Os autores, inclusive Marzola, concordam que os principais fatores para o sucesso do reimplante são o tempo decorrente entre a avulsão e o reimplante, onde indica-se soro fisiológico, leite e água, nesta ordem de preferência, para se acondicionar o dente avulsionado. Segundo estudos realizados por Alivares (1994), quando o reimplante foi realizado até 30 minutos após a avulsão, apenas 10% dos

34 dentes mostraram reabsorção radicular meses depois. Com mais de duas horas, este índice de reabsorção subiu para 95% dos casos. 33 Figura 10: Foto ilustrativa da anatomia dental Fonte: Associação Brasileira de Odontologia

35 34 3 METODOLOGIA 3.1 Abordagem Metodológica e Tipo de Pesquisa Antes de iniciar as características desse estudo, faz-se necessário uma pequena reflexão acerca do conceito de metodologia da pesquisa. Para Minayo (1994, p. 16) a metodologia inclui as concepções teóricas da abordagem, o conjunto de técnicas que possibilitam a construção da realidade e o sopro divino do potencial criativo do investigador. Dentro desse contexto aborda-se a questão do método científico, que para LEOPARDI (2002, p. 93/95): É o caminho pelo qual os pesquisadores produzem o conhecimento científico. Constitui-se de passos desenvolvidos pela Ciência Positivista, consagrando-se como uma ferramenta necessária para a pesquisa, seja quantitativa ou qualitativa. [...] O Método científico caracteriza-se como um conjunto de operações empíricas ou lógicas, através das quais se busca a comprovação de teses ou hipóteses sobre fatos, representações ou fenômenos. O presente estudo possui uma abordagem metodológica de cunho quantitativo que para, Leopardi (1999, p 116) faz sua abordagem onde recomenda: A utilização desta quando se tem um instrumento de medida utilizável e válido, deseja-se assegurar a objetividade e credibilidade dos achados, os instrumentos não colocam em risco a vida humana, a questão proposta indica a preocupação com quantificação, quando se necessita comparar eventos, ou quando for desejável replicar estudos. O estudo quantitativo será desenvolvido por meio do diagnóstico de saúde bucal dos escolares a fim de identificar a prevalência da doença cárie. Tratase ainda de uma pesquisa aplicada, quanto a natureza e descritiva quanto ao objetivo.

36 35 Quanto ao objetivo é uma pesquisa do tipo descritiva, pois se caracteriza, para Santos (1999, apud Leopardi 2002, p.120), como [...] um levantamento das características conhecidas ou componentes do fato, fenômeno ou problema. Também é necessária a colocação que faz Ayala e Lameira (1989, apud Leopardi 2002, p ), que [...] uma pesquisa descritiva não se circunscreve unicamente a expor, explicar ou detalhar fenômenos. Os resultados, como em toda a investigação formal, são sempre aproveitáveis, no futuro, na alteração efetiva de certas práticas inoperantes. Andrade (2005, p. 124 ) ao inferir sobre a pesquisa descritiva aborda que neste tipo de pesquisa os fatos são observados, registrados, analisados, classificados e interpretados sem que o pesquisador interfira neles. Isto significa que os fenômenos, os mundos físicos e humanos são estudados mas não manipulados pelo pesquisador. Por último, quanto à técnica de coleta de dados, é do tipo levantamento, pois se procura. [...] investigar em profundidade uma pessoa, família, comunidade, grupo, instituição ou outra unidade social. Ludke e Andre (1986, apud LEOPARDI 2002, p. 125). 3.2 Local de Estudo A pesquisa foi realizada na Escola Municipal Vicente Guollo, com as crianças de primeira a quarta séries. A escola apresenta uma estrutura composta de 12 salas de aula, 06 banheiros, 01 sala de educação física, 01 secretaria, 01 sala dos professores e Diretoria. Conta com 35 funcionários. Atende uma média de 500 alunos, distribuídos em 25 turmas, sendo 4 turmas de Educação Infantil e 21 do Ensino Fundamental de 1ª a 8ª série.

37 36 Figura 11: Estrutura Física da Escola Fonte: Acervo do pesquisador Figura 12: Escovódromo da Escola Fonte: Acervo do pesquisador 3.3 Plano Operacional Apresentou-se o protocolo de pesquisa às Secretarias Municipais de Saúde e Educação, solicitando a permissão para a realização do estudo. Enviou-se o formulário de autorização (Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, aos pais ou responsáveis, através dos respectivos professores, para que tomassem ciência e autorizassem ou não o exame clínico em suas crianças). A pesquisa foi realizada nos meses de março e abril, sendo que os exames clínicos foram realizados por um único cirurgião dentista, que é o autor desta pesquisa. Antes de iniciada a pesquisa, o examinador estudou com atenção

38 as fichas de coleta dos dados e os critérios de diagnóstico proposto pelo estudo, assim como a cronologia de erupção dos dentes Materiais e Métodos Local dos exames: os exames foram realizados no consultório odontológico do posto de saúde, sob luz artificial. Assim foi proposto, devido a proximidade entre o posto e a escola, que é de aproximadamente 20 metros. Posição: A criança era colocada na cadeira odontológica de maneira tal que, seu tronco fazia um ângulo aproximado de 45 graus em relação ao solo. O examinador se posicionou por trás da cabeça do aluno. Biossegurança: os instrumentos (20 espelhos bucais) passavam por etapas de assepsia e esterilização em autoclave, no final de cada turno trabalhado. O examinador, de luvas e máscara, tinha ainda a sua disposição espátula de madeira descartável e gaze. Dinâmica do processo: para evitar aglomeração e fila durante o trabalho, o profissional buscava na escola, 8 alunos por vez. Os mesmos, ao chegarem ao posto, aguardavam na sala de espera, posto que eram examinados somente um por vez. Figura 13: Foto demonstrativa do exame clínico Fonte: Acervo do pesquisador

39 Coleta de Dados O levantamento de dados é, a fase aonde o pesquisador vai às fontes de suas informações, para procurar, por meio de instrumentos apropriados, obter evidências sobre a realidade pesquisada (LEOPARDI 2002, p. 165). Os dados foram coletados por meio do diagnóstico de saúde bucal, desenvolvido segundo o método CPO-D. Os critérios e procedimentos propostos por Klein e Palmer para a obtenção do índice CPO-D sofreram modificações através da proposta da Organização Mundial da Saúde (OMS) publicada em 1937, onde uma das principais modificações é uma maior restrição ao uso do explorados como critério de diagnóstico (OLIVEIRA et al., 1998) O índice CPO-D mede o ataque de cárie dental à dentição permanente. Suas iniciais significam, respectivamente, dentes cariados (C), perdidos (P), obturados (O) e a unidade de medida é o dente (D). Os perdidos são divididos em extraídos (E) e com extração indicada (Ei). Os fatores O e E indicam a história passada do paciente. Enquanto C e Ei a história presente. O CPO-D médio para um grupo (como por exemplo, uma faixa etária de 7 a 10 anos) é conseguido pelo somatório de todos os dentes atacados pela cárie, dividido pelo número de indivíduos do grupo, onde normalmente esses índices são computados por idade devido aos diferentes padrões de atividade de cárie de acordo com a faixa etária. (PINTO, 1992) Para que se possa ter um parâmetro na análise dos CPO-D obtido durante um estudo, podemos utilizar os preceitos da OMS, que usa o CPO-D aos 12 anos como indicador básico de comparação para o estado de saúde bucal entre populações, tendo-se o valor 3,0 como satisfatório. (OMS, 1991) 3.6 Códigos e Critérios para o Diagnóstico da Condição Dental Os critérios propostos pela OMS/1997 para diagnóstico, e respectivos códigos da condição dental, sendo o dente permanente identificado por um número

40 arábico e o dente decíduo por uma letra (entre parênteses), são descritos no quadro abaixo. 39 DENTE PERMANENTE CPO-D CONDIÇÃO DENTAL DENTE DECÍDUO 0 Hígido A 1 Cariado B 2 Restaurado com cárie C 3 Restaurado sem cárie D 4 Perdido por cárie E 5 Perdido por outras razões I 6 Selante/Verniz F 7 Não erupcionado G 8 Excluído - 9 Lesão de mancha branca H Quadro 1: Códigos para o diagnóstico da condição dental Fonte: OMS Ceo Vale lembrar que o Ceo, índice usado para a dentição decídua, significa: C (cariado); e (extraído); o (obturado). Um dente deverá ser considerado presente quando qualquer parte do mesmo for visível. Se houver um espaço com a presença de um dente decíduo e outro permanente será considerado apenas o dente permanente, que serão classificados conforme segue: Dente hígido: 0 (A) Um dente é considerado hígido quando a coroa não apresenta evidência de cárie clínica tratada ou não. Superfície dental com os seguintes defeitos deve ser considerada hígida: - Descoloração ou rugosidades duras ao toque com a sonda exploradora; - Fóssulas ou fissuras com manchas no esmalte que não apresentam sinais de esmalte socavado ou amolecimento de base e paredes detectáveis com a sonda exploradora; - Lesões que, baseadas na sua distribuição ou história, ou ao exame táctil/visual pareçam ser devidas à abrasão;

41 40 - Áreas manchadas, duras, escuras de esmalte que apresentam sinais de fluorose severa. Dente cariado: 1 (B) Um dente será considerado cariado quando uma lesão em fóssula ou fissura, ou em superfície lisa tenha uma cavidade, esmalte socavado ou bases ou paredes molecidas detectáveis. Dente restaurado com cárie: 2 (C) Um dente deverá ser considerado restaurado com cárie quando ele apresentar uma ou mais restaurações permanentes presentes e uma ou mais áreas cariadas, não sendo feitas distinções entre cáries primárias ou secundárias (mesmo código aplica-se caso as lesões sejam ou não associadas especialmente com as restaurações). Dente restaurado sem cárie: 3 (D) Um dente será considerado restaurado sem cárie quando uma ou mais restaurações permanentes estejam presentes e não existe cárie em nenhum lugar da coroa dentária. Um dente com coroa (protética) será incluso nesta categoria se a causa foi à cárie. Dente perdido em razão de cárie 4 (E) Este código será utilizado para dentes decíduos e permanentes que foram extraídos em razão de cárie. Para dentes decíduos este código deverá ser usado somente para dentes cuja ausência não pode ser decorrente (em virtude da idade) da esfoliação fisiológica normal. Dente perdido por outras razões 5 (I) Este código será usado para dentes permanentes extraídos por razões ortodônticas, doença periodontal, trauma, ou outro motivo. Os dentes decíduos perdidos por trauma (avulsão ou extração devido a trauma)receberão o código I. Dente com selante 6 (F) Este código é usado para dentes nos quais foi colocado um selante de fóssulas e fissuras. Se um dente apresenta-se com selante e cárie, ele deve ser codificado como cariado (1 ou B). Dente não erupcionado 7 (G) Utilizado somente para um espaço dentário de um dente permanente não erupcionado,mas sem um dente decíduo. Os dentes classificados como não

42 41 erupcionados são excluídos de todos os cálculos relativos à cárie dentária. Esta categoria não inclui os dentes com ausência congênita, nem os dentes perdidos por traumatismos, etc... (para estes usa-se o código 5 ou I). Dente Excluído 8 ( - ) Utilizado para quaisquer dentes erupcionados que não possam ser examinados por qualquer razão, como por exemplo devido à presença de hipoplasia severa, banda ortodôntica ou coroa metálica. 3.7 Aspectos Éticos Em relação aos preceitos éticos, os participantes do estudo receberam todas as informações que se referem ao propósito da pesquisa, bem como seus objetivos, conforme determina a resolução 196/CNS/96. Esta resolução estabelece as diretrizes e normas de pesquisa que envolve seres humanos. O critério de aceite ou não, ficou a encargo do participante, que informou sua decisão através da Assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Procurou-se ainda, respeitar as questões culturais, sociais, morais, religiosas e éticas de cada um. Os sujeitos pesquisados foram informados da justificativa, dos objetivos e dos procedimentos que foram utilizados durante a pesquisa, bem como seu direito em desistir da participação em qualquer momento, desde que comunicasse ao pesquisador. A ética fundamenta-se no bom senso, na liberdade de pensar, agir e analisar e finalmente concluir, com respeito e solidariedade.