1. ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS ALÉRGICAS (1)

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1 1. ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS ALÉRGICAS (1) Situação Internacional INCIDÊNCIA DAS DOENÇAS ALÉRGICAS. Nos últimos anos, principalmente desde os anos 80 e nos países industrializados, observou-se um aumento significativo da incidência e prevalência das doenças alérgicas, especialmente asma, rinite alérgica e dermatite atópica. Os estudos de prevalência destas doenças exigem grandes amostras populacionais e, além disso, devem poder utilizar-se comparativamente entre diferentes estudos com populações diferentes, separadas geograficamente ou com diferenças étnicas e com diferente exposição a diversos alergénios. Por isso, tem sido de uma grande utilidade dispormos de metodologias estandardizadas que permitem contemplar todas estas variáveis. Para se poderem utilizar estes estudos epidemiológicos, dispomos actualmente de vários modelos que têm permitido estabelecer comparações entre estudos internacionais multicêntricos. Os modelos são: ISAAC - International Study of Asthma and Allergies in Childhood ECRHS European Community Respiratory Health Survey COST - Concerted Action on Asthma Prevalence and Risk Factors MAS-90 - German Multicentre Atopy Study GINA - Global Initiative for Asthma Com tais metodologias, podemos definir o panorama actual de algumas doenças alérgicas, principalmente a asma, a rinite e a dermatite atópica, a nível mundial. Assim, nos Estados Unidos, observou-se um aumento importante da asma nas crianças e nos adolescentes quando se compararam os dados obtidos em 1981 e em 1988 e, para além disso, demonstrou-se que este aumento se devia a um incremento desta doença em caucasianos, contrariamente à opinião anterior de que o aumento era devido a um maior atingimento da população afroamericana. (Quadro 1). (1) Traduzido e adaptado do texto da autoria do Dr. Enrique Buendía Gracia, no Libro Blanco sobre el Futuro de la Alergología e Inmunología Clínica en España en el horizonte del año

2 Quadro 1 PREVALÊNCIA E GRAVIDADE DA ASMA NOS ESTADOS UNIDOS Objectivo: Determinar as alterações na prevalência e distribuição da asma na criança População: Crianças dos 0 aos 17 anos (Afroamericanos e Caucasianos) Períodos de estudo: 1981 (n=15.224) e 1988 (n=17.110) Resultados: ,1% Totais 4,3 %(p<0,001) 2,7 % Caucasianos 4,1 %(p<0,0001) 5,3 % Afroamericanos 5,1 %(N.S.) Weitzman M. et al.: J.A.M.A., 268, , 1992 Na Grã-Bretanha, demonstrou-se que a prevalência de asma oscilava entre 13% e 15% na população infantil e adolescentes. (Quadro 2) Quadro 2 PREVALÊNCIA E GRAVIDADE DA ASMA NA GRÃ-BRETANHA Objectivo: Determinar a prevalência e gravidade da asma na criança População: Crianças dos 5 aos 17 anos (n=5.472) Período de estudo: Março Abril 1992 Resultados: Sibilância: 15,0 % Mais de 12 crises: 2,2 % Crises limitadas ao falar: 2,3 % > 1 crise de sibilos nocturnos por semana: 4,3 % Asma diagnosticada pelo médico: 13,1 % Prescrição de medicação anti-asmática: 13,6 % Strachan D., et al.: Arch Dis Child, 70, ,

3 Na Escócia, verificou-se também um aumento significativo da prevalência da asma, rinite e eczema na população adolescente quando se realizou um estudo comparativo entre os anos 1964 e 1989, aumento este que supõe mais do dobro dos casos, no ano de 1989, em relação a (Quadro 3). Quadro 3 SINTOMAS RESPIRATÓRIOS E ATOPIA NA ESCÓCIA Objectivo: Determinar as alterações na prevalência da asma, rinite e eczema nas crianças. População: Crianças de Aberdeen (Escócia) dos 8 aos 13 anos. Período do estudo: 1964 (n=2.743) e 1989 (n=3.942) Resultados: ,4 % Sibilância 19,8 % 5,4 % Dificuldade respiratória 10,0 % 4,1 % Asma 10,2 % 3,2 % Rinite 11,9 % 5,3 % Eczema 12,0 % Ninan T., Russel G.: BMJ, 304, 873-5, 1992 Em estudos semelhantes realizados na Finlândia, os números sobre asma e rinite triplicaram entre os anos 1977 e (Quadro 4) Quadro 4 ASMA E RINITE ALÉRGICAS NA FINLÂNDIA Objectivo: Observar as alterações da prevalência da asma e da rinite alérgica. População: Adolescentes dos 12 aos 18 anos. Período do estudo: 1977 (n=4.335) e 1991 (n=3.059) Resultados: ,0 % Asma alérgica 2,8 % 5,0 % Rinite alérgica 14,9 % Rimpelä A.: Scand J Soc Med, 1, 60-65,

4 Na Suíça, é muito notória a diferença que existe entre o número de casos diagnosticados (4,8%) e o número de doentes com sintomas de asma recolhidos em questionários epidemiológicos (17,5%), o que sugere que a asma está subdiagnosticada neste país. (Quadro 5). Quadro 5 SINTOMAS RESPIRATÓRIOS NA SUÍÇA Objectivo: Prevalência dos sintomas de asma e de asma diagnosticada. População: Alunos de 7, 12 e 15 anos (n=4.353) Período de estudo: 1990 (12 meses) Resultados: Sintomas de asma: 17,5 % Asma diagnosticada: 4,8 % Seenhausser F., Kühni C.: Pediatr Pulmonol., 19, A Austrália é o país onde se encontra a maior prevalência de asma a nível da população adolescente, chegando-se a níveis que oscilam entre os 24% e os 38% de casos diagnosticados, consoante a diversidade climática das regiões estudadas. (Quadro 6). Quadro 6 ASMA E SENSIBILIZAÇÃO ALÉRGICA NA AUSTRÁLIA Objectivo: Comparar a prevalência da asma e a sensibilização alérgica em sete regiões climáticas diferentes. População: Crianças dos 8 aos 11 anos (n=6.394) de Nova Gales do Sul. Período de estudo: Resultados: Não se encontraram diferenças na sintomatologia entre as sete regiões climáticas estudadas. Sibilância: % Asma diagnosticada: % Medicação anti-asmática: % Peat J., et al. Med J Aust, 163, 22-26,

5 Nas outras doenças alérgicas, asma não incluída, também se observa uma maior prevalência. No caso da dermatite atópica, realizaram-se estudos em Inglaterra que demonstraram níveis de atingimento de 14% nas crianças, sem se observarem diferenças étnicas, e no caso do eczema permanente de 32%. (Quadro7). Quadro 7 DERMATITE ATÓPICA EM INGLATERRA Objectivo: Avaliação da prevalência da dermatite atópica e a possibilidade de variações étnicas População: Crianças de 1 a 4 anos (n=322) de Leicestershire Resultados: Dermatite atópica: 14 % (sem diferenças étnicas) Eczema permanente: 32 % Neame R., et al.: British Journal of Dermatology, 132, , 1995 O aumento importante observado na prevalência da dermatite atópica tem um interesse particular, uma vez que é perfeitamente conhecida a frequente associação que existe entre a dermatite atópica e o risco de aparecimento de outras doenças alérgicas. Assim, diversos estudos mostram uma associação entre a dermatite atópica e a rinite alérgica e/ou asma que varia entre os 30% e os 60% dos doentes com dermatite atópica. (Quadro 8). Quadro 8 ASSOCIAÇÃO ENTRE DERMATITE ATÓPICA (D.A.) E OUTRAS DOENÇAS ALÉRGICAS Wütrich 1989 D.A. e d. alérgica respiratória: 60% (crianças e adultos) Aberg et al D.A. e rinite alérgica (mais asma): 31 % (crianças de 14 anos) Küster et al * D.A. e asma: 28 % dos doentes * D.A. e rinite: 36 % dos doentes * D.A. e rinite e asma: 15 % dos doentes 30

6 Em Espanha, realizaram-se estudos epidemiológicos baseados em métodos estandardizados. Os dados obtidos na população infantil mostram que 13% desta população se encontra afectada por uma qualquer doença alérgica, tendo-se somente em conta os casos com diagnóstico certo da doença. Desta percentagem global, encontra-se uma maior proporção na asma com 6,4% e na rinite com 4,9%, correspondendo percentagens inferiores a outras patologias alérgicas. (Quadro 9). Quadro 9 DOENÇAS ALÉRGICAS EM ESPANHA Objectivo: Determinar a prevalência de doenças alérgicas População: Alunos dos 4 aos 17 anos (n=6.996) Resultados: (Consideraram-se apenas os casos certos ) Total de manifestações alérgicas: 13,3 % Asma: 6,4 % Rinite: 4,9 % Alergia a fármacos: 1,6 % Alergia a alimentos: 1,5 % Dermatite atópica: 1,3 % Urticária: 0,8 % Muñoz F., et al.: Rev. Esp Inmunol Clin, 9: 1, 23-25, 1994 Em resumo, pode concluir-se que determinadas doenças, como a asma, atingem actualmente uma dimensão considerável e que é muito maior do que em anos passados. Estes dados permitem supor que este aumento progressivo de doentes levará a uma procura assistencial crescente. 31

7 Quadro 10 ASMA: DIMENSÃO DO PROBLEMA País Austrália Canadá Inglaterra e País de Gales Estados Unidos Europa Mundial Prevalência estimada da Asma 1 milhão 2 milhões 4 milhões 18 milhões 22 milhões 100 milhões A prevalência actual da asma, calculada a partir de dados obtidos em diferentes estudos realizados, seria de 6% na população adulta e de 10% na população infantil (Quadro 11). Quadro 11 PREVALÊNCIA DA ASMA: ALTERAÇÕES AO LONGO DO TEMPO P a í s I d a d e s A n o s Prevalência de P r e v a l ê n c i a e s t u d a d o s s i b i l a n t e s de asma Escócia % 4 % % 10 % País de Gales % 4 % % 9 % Austrália Adultos % 9 % % 16 % Austrália % 11 % % 34 % 32

8 GRAVIDADE DAS DOENÇAS ALÉRGICAS. Outro factor importante a considerar, para além do forte aumento da prevalência de determinadas doenças alérgicas, é a sua gravidade. No que diz respeito à gravidade da asma, considera-se que a nível mundial ocorrem, no mínimo, cerca de mortes por ano. Segundo dados recolhidos por Malcom Sears (Hamilton, Canadá) a mortalidade por asma em diversos países da Europa mostra uma ampla diversidade de percentagens, sendo a mais baixa na Itália e a mais alta na Irlanda. Estas disparidades podem ser devidas a diversas causas, entre elas o modo de notificação das mortes ocorridas por esta doença, a validade do diagnóstico de asma, o sistema de recolha de dados, etc. (Gráfico 1). Gráfico 1 MORTALIDADE POR ASMA EM PAÍSES DA UNIÃO EUROPEIA Situação em Portugal Antes da apresentação dos «números do problema» em Portugal, algumas considerações de natureza epidemiológica devem ser feitas para que se evitem interpretações pouco correctas dos dados apresentados. 33

9 A epidemiologia, para além de quantificar o número de pessoas afectadas por uma determinada doença numa comunidade, faz também o estudo das relações entre os diversos factores que influenciam a doença. São utilizados como elementos de medida, os termos incidência e prevalência, referindo-se o primeiro ao número de novos casos que aparecem num período determinado de tempo e o segundo à percentagem da população afectada por uma doença, previamente definida, numa determinada altura ou durante um intervalo de tempo pré-determinado. Estes números e a sua variação ao longo de um intervalo de tempo, nomeadamente anos, são de particular interesse para o planeamento dos Serviços de Saúde, nas suas várias vertentes, económica, de estruturas assistenciais e de recursos humanos, a distribuir pelo país. Da análise destes números, calculados em vários países, nasce o conceito de aumento das doenças alérgicas nas 2 últimas décadas. Dois importantes estudos epidemiológicos foram desencadeados a nível mundial e europeu, no fim dos anos 80 e princípio dos anos 90: ISAAC - International Study of Asthma and Allergies in Childhood ECRHS - European Community Respiratory Health Survey O ISAAC, estabelecendo uma metodologia estandardizada e estimulando a colaboração internacional, propõe-se: 1) avaliar a prevalência e gravidade da asma, rinite e eczema em CRIANÇAS e ADOLESCENTES de diferentes regiões e fazer comparações dentro dos próprios países e entre eles; 2) obter parâmetros de base que permitam avaliar tendências futuras da prevalência e gravidade destas doenças; 3) criar uma estrutura de base para investigação posterior de factores etiológicos (genéticos, ambientais, de estilo de vida, etc.) O ECRHS dirige a sua atenção à população ADULTA europeia dos 20 aos 44 anos e propõe-se avaliar a prevalência de asma e sintomas asthma-like, os factores de risco associados a esta patologia e a variação de tratamento para a asma na comunidade europeia. Portugal colaborou nos dois estudos e os resultados das duas primeiras fases são sumariados nos Quadros 12 e 13: 34

10 Quadro 12 ISAAC / PORTUGAL 1 P O P U L A Ç Ã O 6-7 anos anos ( ) ( ) Rinite 23,8% 30,2% Rinite Polínica 7,3% 6,3% Asma Alérgica 11,0% 11,8 % Dermatite Atópica 11,2% 11,7% As proporções globais de crianças com sintomas de asma, rinoconjuntivite alérgica ou eczema atópico, ou combinações de sintomas são apresentadas em diagrama no artigo «Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis and atopic eczema: ISAAC» 11, da responsabilidade do Comité Geral e do Comité de Redacção do ISAAC. European Community Respiratory Health Survey 2 Quadro 13 ECRHS / PORTUGAL Frequência de sintomas asmáticos autoreferidos em adultos dos 22 aos 40 anos COIMBRA PORTO % % Durante os últimos 12 meses teve chiadeira ou pieira? 19,0 17,7 Alguma vez durante os últimos 12 meses, acordou com a sensação de aperto no peito? 18,8 16,2 Teve um ataque de asma nos últimos 12 meses ou toma actualmente algum medicamento para a asma (incluindo aerossóis ou comprimidos)? 6,0 4,3 Tem alguma alergia nasal ou "febre dos fenos"? 16,7 18,9 35

11 Outros estudos de prevalência de asma em Portugal têm sido realizados, com populações diferentes e metodologias diferentes, tornando impossível comparações com outros dados, mas contribuindo para o conhecimento da doença no país (Quadro 14). Quadro 14 OUTROS ESTUDOS Ano Autores Prevalência População Método Notas Ref C. Nunes et al. 3,4% 5500 crianças, 7-17 anos questionário, 3 Concelho de Portimão observação 1990 C. Chieira et al. 5,2% 557 homens, 20 anos questionário, amostras de 4 Distrito de Coimbra observação 3514 recrutas 1992 C. Nunes et al. 5,5% doentes em consulta questionário, prevalência 5 de 10% C. Geral do observação num ano Algarve (<10-70 anos) 1994 Cristina Prata et al. 8,0% 927 crianças, 6-12 anos questionário prevalência 6 da Ilha do Faial (95% total) cumulativa 1995 Paulo Vicente et al. 3,2% estudantes de 18 questionário Bragança 1,1% 7 capitais de distrito, dos Braga 1,9% anos Porto 3,7% Aveiro 3,9% Coimbra 5,4% Lisboa 6,0% Évora 3,1% Faro 4,8% 1996 M. Almeida et al. 15,0% 1061 crianças, 6-10 anos questionário Prevalência 8 Ilha da Madeira cumulativa 1998 CMF Pereira 5,4%* 897 crianças, 6-9 anos, da cidade de Viseu questionário Escolas 1.º 9 ciclo: todas 7,7% 2209 crianças, 6-9 anos, 24/62 p/ selecção da cidade do Porto aleatória 1998 P. Leiria Pinto 11,4% 1334 jovens de 12 a 16 questionário Escolas terceiro 10 anos da cidade de Lisboa ciclo, selecção aleatória, prevalência num ano 36

12 Os primeiros dados sobre a mortalidade por asma em Portugal, recolhidos por José Alves e colaboradores foram publicados em Mais tarde, o mesmo autor publica resultados referentes ao período de 1980 a Ao contrário do que acontece em alguns países ocidentais, as taxas de mortalidade mostram uma tendência decrescente em ambos os sexos, tendência esta que se mantém ao longo de quase todo o período estudado (Gráficos 2 e 3). Gráfico 2 TAXAS GLOBAIS DE MORTALIDADE POR ASMA EM PORTUGAL 37

13 Gráfico 3 NÚMERO DE MORTES POR ASMA EM PORTUGAL No gráfico 4, comparando, entre diferentes países, as taxas referentes ao grupo etário dos 5 aos 35 anos (grupo em que os erros de certificação e codificação são menores), verifica-se que as taxas portuguesas não são altas, sendo próximas das do Reino Unido e dos Estados Unidos da América. Gráfico 4 TAXAS DE MORTALIDADE POR ASMA NO GRUPO ETÁRIO ENTRE OS 5 E OS 35 ANOS. 38