Trabalho desenvolvido por: DRA. NAJLA ZAMBELLE EL HALABI ALMEIDA, cooperada da Unimed Paulistana.

Transcrição

1 Trabalho desenvolvido por: DRA. NAJLA ZAMBELLE EL HALABI ALMEIDA, cooperada da Unimed Paulistana. Prevenção do Pé Diabético no Sistema Unimed. Introdução: As complicações crônicas do diabetes são a maior causa de morbidez e mortalidade, implicando muitas conseqüências médicas e sócio-econômicas. Os grandes avanços da medicina permitiram que o paciente com diabetes aumentasse muito a sua sobrevida e com isso, nos deparamos, cada vez mais, com as complicações, entre elas, o pé diabético. Definimos pé diabético como alteração clínica de base etiopatogenética neuropática e induzida por hiperglicemia, em que a coexistência de isquemia e prévio fator traumático desencadeante produzem lesões e ulcerações da pele. É um paradoxo estranho que, apesar dos grandes progressos no conhecimento e tratamento do diabetes, o pé diabético continue sendo um problema proeminente e que vem aumentando em número. As patologias que envolvem os membros inferiores dos diabéticos geram ainda repercussões de ordem social e psicológica para os pacientes, podendo trazer muitas alterações em sua qualidade de vida. O risco de amputação na população diabética é 15 vezes maior que na população não-diabética 1, sendo o diabetes mellitus a maior causa de amputação não traumática de membros inferiores e é comumente precedida por infecção e ulceração dos pés. 2 Ulceração dos pés é a maior complicação do diabetes e consome a maior proporção de recursos direcionados ao tratamento da doença. Estimativas

2 mostram que as ulcerações dos pés podem ocorrer em mais de 15% dos pacientes durante a vida. 3 O pé diabético representa um problema econômico significativo, particularmente se a amputação resulta em hospitalização prolongada, reabilitação e uma grande necessidade de cuidados domiciliares e de serviços sociais. O custo direto de uma cicatrização primária é estimado entre a dólares, enquanto o de uma amputação associada ao pé diabético é entre a dólares. O custo a longo prazo, 3 anos, para uma amputação inicial varia entre a dólares, principalmente devido à maior necessidade de assistência social e de cuidados em domicílio. O custo correspondente para indivíduos com úlcera primária, isto é, sem evolução para amputação, foi estimado entre a dólares. Além destes custos, devem ser observados os custos indiretos, devido à perda de produtividade dos pacientes, aos custos individuais do paciente e à perda da qualidade de vida. Como conseqüência, os custos totais para o pé diabético nos Estados Unidos foram estimados em torno de de dólares ao ano. 4 Apesar de não se dispor de método claro que identifique os pacientes de maior risco, o conjunto de fatores de risco deve ser conhecido, pois propicia a possibilidade de intervenção preventiva. Os fatores de risco mais citados na literatura correlacionados à lesão do pé do diabético são a idade cronológica, hemoglobina glicosilada, sexo masculino, tempo de diabetes e estatura. 5,2 6,7,8 Todos contribuindo para a instalação de neuropatia e vasculopatias periféricas e subseqüente ulceração e amputação. 3 Estima-se que mais de 50% das amputações realizadas na população diabética possam ser prevenidas com a redução dos fatores de risco para amputação e com a melhoria dos cuidados com os pés. 9 Os cuidados preventivos com o pé diabético de custo relativamente baixo apresentam vantagem na relação custo e benefício, diante do elevado custo das amputações e do tratamento das úlceras, tanto para o indivíduo quanto para a sociedade. 4

3 Fatores de Risco para Amputação As lesões do pé diabético freqüentemente resultam de uma combinação entre dois ou mais fatores de risco ocorrendo concomitantemente. Os caminhos que levam à ulceração e amputação são apresentados de forma esquematizada na figura 1. Diabetes Mellitus Neuropatia Angiopatia Motora Sensitiva Autonômica Limitações da mobilidade articular Desvio da coordenação e de postura Diminuição da sensação dolorosa e proprioceptiva Micro-angiopatia Doença vascular periférica Diminuição da sudorese Pele seca, fissuras Alteração da regulação do fluxo sanguíneo? Deformidade nos pés, estresse, pressão de acomodação Isquemia Calos Trauma Trauma Calçados inadequados, não adesão ao tratamento, negligência, inadvertência, educação terapêutica precária (pacientes/profissionais) Gangrena Úlcera nos pés Infecção Amputação

4 Fig. 1 Via de ulceração e amputação no pé diabético de acordo com o Consenso Internacional em Pé Diabético. Neuropatia periférica. A neuropatia sensitivo-motora e a neuropatia simpáticoperiférica são os maiores fatores de risco para as úlceras do pé diabético. Cerca de 50% dos pacientes com diabetes tipo 2 apresentam neuropatia significativa e pé em risco 4.O mais importante processo neuropático que envolve o pé diabético é a perda da sensibilidade, ficando o pé vulnerável a traumas mecânicos, químicos e térmicos. O envolvimento autonômico resulta na diminuição de perspiração, podendo ocorrer anidrose total ou parcial em diferentes partes do corpo, especialmente nos membro inferiores. A ocorrência desse fenômeno acarreta ressecamento e fissuras na pele, as quais podem infectar-se. Ocorre atrofia muscular, especialmente dos músculos interósseos, pelo acometimento motor da neuropatia diabética com conseqüente alteração da arquitetura do pé e surgimento de novos pontos de pressão sobre a cabeça dos metatarsos e calcanhar. Estresse e compressão repetidos aumentam a queratinização, resultando em formação de novos calos. Áreas muito espessas e com calos são propícias à ulceração ( Fig 2). Dessa forma, o mecanismo de estresse repetitivo é a principal causa da úlcera diabética. As úlceras neuropáticas são denominadas mal perfurante plantar (Fig. 3), tendo início com pequena calosidade circular que se espessa e amplia lentamente. Aos poucos, sua porção central sofre processo de amolecimento, se infecta e forma ulceração, podendo na sua evolução inexorável culminar com formação osteomielítica e abscessos plantares. Devido à neuropatia podem ocorrer dor difusa e mal localizada, distúrbios vasomotores, parestesia térmica, alteração nos reflexos tendinosos e diminuição da sensibilidade dolorosa no pé. Fig. 2 e 3 - Pé diabético neuropático de alto risco devido à presença de deformidades e calosidades. Após desbastamento de calosidades, observou-se a presença de para mal perfurante plantar em cabeças de primeiro e quinto metatarsos.

5 Doença vascular periférica (DVP). DVP é o processo aterosclerótico sabidamente mais acentuado entre diabéticos. A macrovasculopatia distal, geralmente bilateral, conduz a uma diminuição do fluxo arterial e é agravada pelo fumo e dislipidemia. Diante de trauma, resulta na úlcera dolorosa puramente isquêmica ou neuroisquêmica. Até o momento considera-se improvável a contribuição direta da doença microvascular no processo de ulceração.os pododáctilos podem se tornar isquêmicos ou necrosados (Fig. 4) diante de trombose séptica, traumas, edemas leves ou infecções por comprometimento das arteríolas já semi-ocluídas. A prevalência de aterosclerose obliterante é de 8% ao diagnóstico de diabetes, 15% com 10 anos e 45% com 20 anos de evolução da doença. 10 Fig. 4 - Pé diabético isquêmico com necrose de hálux direito. Infecção. A Infecção do pé diabético é uma condição ameaçadora do membro e considerada uma causa imediata de amputação em 23 a 50% dos pacientes diabéticos. 9 Estudos clínicos retrospectivos, de pacientes diabéticos apresentando infecções nos pés, demonstram resultados de evolução para amputações em nível menor em 24 a 60% dos casos e para amputação em nível maior em 10 a 40% dos casos. 4 As infecções do pé diabético normalmente são de flora mista, polimicrobianas com cultura de tecido ou supuração profunda geralmente positivas para três ou mais microrganismos diferentes.

6 Fig. 5 e 6 - Pé Diabético insensível. Trauma extrínseco devido ao uso de calçado inadequado com conseqüente infecção bacteriana secundária. Após tratamento adequado, houve evolução satisfatória da lesão. Paciente considerada de alto risco e está sob acompanhamento médico preventivo. Hiperglicemia. Hiperglicemia está associada com o aumento do risco de amputações, sendo um grande fator de risco para o desenvolvimento de neuropatia e vasculopatia. O bom controle glicêmico é capaz de diminuir substancialmente o número de complicações crônicas apresentadas pelos pacientes diabéticos. Idade e duração do diabetes. O risco de amputação aumenta com a idade do indivíduo e com a duração do diabetes, sendo que cerca de 64% e 96% das amputações de membros inferiores ocorrem em pacientes com mais de 65 e 45 anos respectivamente. 11 Lesões e amputações prévias dos pés. O risco de amputação é maior na população diabética já submetida a uma amputação quando comparada ao grupo de diabéticos sem história de amputação prévia. Estudos mostram que a incidência de amputação contralateral em diabéticos é de 53% após 4 anos da primeira amputação. 12 As taxas de recorrência de úlceras são de 44%, 61% e 70% nos primeiro, terceiro e quinto anos respectivamente. Limitação da mobilidade articular. Devido ao processo de glicação não enzimática, as articulações tornam-se mais rígidas com a limitação do movimento articular. Este processo aliado às deformidades e alterações de forças implicam em biomecânica alterada o que pode culminar no surgimento de calosidades e ulceração.

7 Programa de Implementação de Serviço de Prevenção do Pé Diabético no Sistema Unimed Vários estudos têm demonstrado que programas abrangentes para os cuidados com os pés, incluindo educação terapêutica, exame regular dos pés e classificação do risco, podem reduzir a ocorrência das lesões nos pés em 50 % dos pacientes. De acordo com o Consenso Internacional sobre Pé Diabético há 5 pontos básicos para a prevenção : 1. Inspeção regular e exame dos pés e calçados 2. Identificação do paciente com alto risco 3. Educação do paciente, da família e dos profissionais de saúde 4. Uso de calçados apropriados 5. Tratamento da patologia não-ulcerativa. Objetivos. Os objetivos de um serviço de prevenção do pé diabético são: 1. Criação de equipe multiprofissional e multidisciplinar 2. Educação de pacientes quanto ao risco e como evitá-los 3. Sensibilizar profissionais da saúde 4. Identificar precocemente lesões com potencial para se agravarem, alterações vasculares e neuropáticas 5. Tratamento eminentemente preventivo 6. Evitar complicações. 7. Classificar o paciente quanto ao grau de risco 8. Propiciar melhores condições para a reintegração ao grupo familiar e à sociedade 9. Contribuir para a otimização do leito hospitalar 10. Reduzir em 50% o número de amputações. Equipe Multiprofissional e Multidisciplinar. É preciso que a figura central na equipe seja o paciente, juntamente com os membros da família responsáveis, pois sem sua colaboração com o tratamento, o trabalho será inútil. A maioria dos problemas com os pés podem ser prevenidos,

8 mas pacientes de alto risco podem requerer tratamentos bastante complicados e que necessitam de uma abordagem multidisciplinar. Dividimos a Equipe do Pé em dois segmentos : 1.Equipe Básica é formada por médico endocrinologista/diabetologista, enfermeira, nutricionista, assistente social e podólogo. 2.Equipe de Apoio é formada por cirurgiões vasculares, ortopedistas, neurologistas, cirurgiões plásticos, infectologistas, dermatologistas, fisiatras, fisioterapeutas e psicólogo. Dinâmica do Serviço de Prevenção do Pé diabético Faz-se necessário criar um sistema de avaliação do pé diabético de fácil aplicação e acesso. Sendo assim, dividimos a abordagem em 5 passos fundamentais : Educação em saúde Triagem Consulta médica direcionada para o pé em risco Atendimento podológico preventivo sob supervisão médica Curativos Educação em Saúde. Programas educacionais para a prevenção de lesões em pés de diabéticos são de suma importância. Dados obtidos de grupos controlados demonstram que uma hora de educação resulta em redução de 70% nas taxas de amputação em um período de 2 anos. Valk et al sugerem que educação dos pacientes tem efeito positivo, mas curto nos conhecimentos de cuidados com os pés e no comportamento dos pacientes, mas reduzem ulcerações e amputações, especialmente em pacientes de alto risco. 12 Litzelman et al mostraram que através da educação de um grupo de pacientes e de um grupo de médicos acerca da assistência adequada aos pés, houve redução desses problemas em comparação com um grupo de pacientes e provedores que não foram igualmente educados. 13 As intervenções junto aos pacientes, médicos e sistemas foram examinadas em estudo multifacetado de 12 meses. 13 A intervenção educacional

9 junto ao paciente foi eficaz no aumento das atividades de auto-assistência, como banho e inspeção dos pés e sapatos, e na eliminação da maceração. A intervenção educacional junto aos médicos resultou em provedores mais propensos a documentar as pulsações, a presença de pele seca e com rachaduras, calos e úlceras. Houve menor número de pequenas e graves lesões de pé no grupo da intervenção, e esses pacientes tiveram três vezes mais propensos a relatar procedimentos de assistência ao pé apropriados e a terem seus pés examinados durante as consultas. Nos programas de qualidade de vida e medicina preventiva, o tema Pé Diabético pode ser abordado através de palestras para os associados diabéticos, visando dar orientações para o cuidado com os pés e a necessidade do auto-exame para evidenciar lesões simples, mas que podem complicar e levar à amputação. Os cuidados básicos com os pés que os pacientes devem aprender são: Controlar a glicemia; Enxugar bem entre os dedos; Inspeção diária dos pés ; Lavar regularmente os pés com água morna, secando-os cuidadosamente; Não andar descalço; Cortar as unhas retas; Hidratação; Observar alterações nos pés e pernas; Usar meias de algodão sem costura e trocá-las diariamente; Usar sapatos adequados; Não usar aparelhos para esquentar os pés; Nunca manipular calos ou feridas sem orientação médica; Agentes químicos ou emplastos para remoção de calos não devem ser usados; Inspeção diária dos sapatos; Paciente deve notificar à Equipe do Pé a ocorrência de qualquer lesão.

10 Triagem. O trabalho preventivo requer que todo diabético seja submetido a uma avaliação rápida e sistemática dos pés como a forma mais racional e eficaz para a detecção precoce dos pacientes em risco. Como a inexistência de sintomas não afasta a presença de neuropatia, é de fundamental importância a remoção dos sapatos e meias do paciente e o exame dos pés. Após a palestra sobre os cuidados com os pés em um centro de medicina preventiva da Unimed, a enfermeira treinada realiza a triagem dos pés. Inicia-se com uma inspeção minuciosa, que visa identificar desde lesões simples (corte inadequado das unhas, ressecamentos, rachaduras, calos) até lesões mais complexas e ameaçadoras ( mal perfurante plantar e deformidades). O segundo ato é procedermos ao teste do monofilamento 10g (5.07), o qual tem sensibilidade de 100% e especificidade de 82% segundo o estudo de Kummar e cols. 14 e em seguida palpa-se os pulsos tibial anterior e posterior bilateralmente. Após a coleta destes dados, o paciente é classificado e orientado conforme os grupos abaixo relacionados: GRUPO 1: * paciente sente monofilamento 10g em todos os pontos testados; * pulsos são palpáveis; * ausência de lesões; * ausência de queixas. Orientação: encaminha-se o paciente para o grupo educacional em diabetes e marca-se retorno na triagem em 1 ano. GRUPO 2: * paciente não sente o monofilamento 10g em 1 ou mais pontos; * pulsos são palpáveis; * ausência de lesões; * ausência de queixas. Orientação: encaminha-se o paciente para o grupo educacional em diabetes e marca-se retorno na triagem em 6 meses. GRUPO 3: *paciente não sente monofilamento 10g em 1 ou mais pontos; *pulsos são diminuídos ou ausentes; *ausência de lesões;

11 Orientação: encaminha-se o paciente para o grupo educacional em diabetes e marca-se consulta médica especializada em pé em risco. GRUPO 4: *presença de qualquer lesão (quadros infecciosos fúngicos ou bacterianos, calosidades importantes em área de pressão, úlceras, amputação prévia, entre outros) ou quadro álgico. Orientação: encaminha-se o paciente para o grupo educacional em diabetes e avaliação médica especializada em pé em risco prontamente acessível. Consulta Médica direcionada para o Pé Diabético. Nesta ocasião, os pacientes referenciados são submetidos a anamenese geral e direcionada ao pé, exame clínico e aplicação dos teste neurológicos (reflexos aquileus e patelares, diapazão, biotesiômetro, monofilamentos 10g, discriminação da sensibilidade dolorosa, tátil e térmica) e vasculares (palpação dos pulsos e doppler vascular). A história deve abordar o tempo desde o aparecimento dos sintomas do diabetes; tempo de diagnóstico do diabetes; método de tratamento da hiperglicemia; medicações utilizadas; freqüência e resultados do acompanhamento assistencial do diabetes; complicações; história de tabagismo e etilismo; ocupação; tipo de calçado comumente usado pelo paciente; detalhes sobre queixas relacionadas com o pé; história de amputação ou ulceração prévias; presença de outras co-morbidades e etc. Deve-se proceder a exame clínico minucioso do pé com a observação da conformação geral dos pés e tornozelos e as deformidades comuns; inspecionar lesões com potencial para se agravarem como onicomicoses (Fig.7 e 8), unhas encravadas, maceração interdigital, fissuras (Fig.9) e calos (Fig.10); áreas de pressão anormal; perda da mobilidade articular; anidrose; edema; alteração de temperatura e coloração. Buscar a presença de sinais e alterações neuropáticas específicas para os pés ( neuropatia sensitiva, motora e autonômica). Avaliar a presença de insuficiência arterial : falta de crescimento dos pêlos, temperatura fria ao toque, rubor dos pés na posição pendente e palidez à elevação.

12 Fig. 7 - Onicomicose e corte incorreto das unhas com risco de trauma e lesão dos pés. Fig. 8 - Paciente após tratamento preventivo com corte e delaminação de unhas acometidas por infecção fúngica. Fig. 9 - Presença de fissuras em calcanhar de paciente diabético. Representa porta de entrada para infecções bacterianas e conseqüente complicação do quadro clínico. Fig.10 - Presença de pontos de pressão com formação de calosidades e calo hemorrágico em cabeça de primeiro metatarso direito com risco de ulceração.

13 Realização de testes neurológicos: 1. monofilamento de 10 g. A neuropatia pode ser detectada com o uso de um monofilamento de 10g ( monofilamento de 5.07 de Semmens-weinstein).O monofilamento é aplicado perpendicularmente à superfície da pele com força suficiente para encurvá-lo. A duração total do procedimento não deve exceder 2 segundos em cada ponto testado. Os pontos a serem testados são : face plantar dos primeiro, terceiro e quinto pododáctilos e suas respectivas cabeças de metatarsos. O paciente deve ser capaz de localizar o estímulo, caso contrário será considerado em risco de ulceração.(fig.11) Fig Teste do Monofilamento 2. Diapazão 128 Hz. O diapazão deve ser aplicado sobre a parte óssea dorsal da falange distal do hálux, perpendicularmente e com uma pressão constante. O paciente deve ser capaz de perceber a vibração (Fig.12). Fig Teste com Diapazão 128Hz 3. Sensibilidade tátil. O exame é realizado com um chumaço de algodão que deve ser passado na pele e o paciente deve descrever o estímulo.

14 4. Sensibilidade dolorosa. O exame pode ser realizado com um palito de madeira pressionado contra a pele e o paciente deve descrever a sensação de dor. 5. Sensibilidade térmica. O exame é realizado com tubo de água e o paciente deve descrever se quente ou frio. 6. Biotensiômetro. Serve para quantificar a sensibilidade vibratória e quando superir a 25mV consideramos patológico. Testes vasculares: 1. Realização de Doppler vascular com cálculo do Índice Isquêmico (obtido através da razão da pressão sistólica tornozelo/braço.(fig13). Fig Realização de Doppler vascular O médico do pé deve ter os seguintes ítens para proceder à consulta (Fig.14): martelo para testar os reflexos; diapazão 128 Hz; biotesiômetro; monofilamentos 10g; palito; chumaço de algodão; tubo com água fria (ou usa-se o cabo do diapazão para testar a sensibilidade térmica ao frio); Doppler vascular portátil; Podoscópio; Esfignonanômetro e estetoscópio;

15 Termômetro de superfície; Plantígrafo (Harris Matt); Baropodômetro. Fig materiais utilizados em consulta médica direcionada para o pé diabético. É essencial que ambos os pés sejam examinados. Os pacientes diabéticos com neuropatia geralmente não percebem alterações de um dos pés, caso o outro pé apresente problemas mais graves. Os pés a serem examinados devem se encontrar em um nível que permita uma boa avaliação por parte do médico que o assiste. A avaliação dos sapatos do paciente é um componente tão importante quanto o exame do pé. Após o exame clínico, o paciente deve ser identificado de acordo com um sistema de classificação de risco. Os especialistas envolvidos na elaboração do Consenso sobre o Pé Diabético sugerem a adoção do sistema descrito abaixo: Sistema de Classificação de Risco Categoria Risco Frequência de avaliação 0 Neuropatia ausente Uma vez por ano 1 Neuropatia presente Uma vez a cada 6 meses 2 Neuropatia presente, Uma vez a cada três sinais de doença vascular meses periférica e/ou deformidades nos pés. 3 Amputação/ úlcera prévia Uma vez entre 1 a 3 meses

16 Atendimento Podológico Preventivo: Realizado por profissional com formação em podologia sob supervisão médica ( Fig. 15 e 16). Consiste em um procedimento primariamente preventivo e de tratamento dos pés: higienização e corte adequado das unhas, remoção de calosidades e calos, hidratação dos pés para evitar formação de fissuras, tratamento de unhas encravadas com órteses ungueais, realização de curativos simples e orientações quanto aos cuidados diários com os pés. Fig Sala de atendimento podológico Fig Atendimento podológico preventivo realizado em pacientes diabéticos. Deve-se dispor de área mínima total de 10 metros quadrados, com largura mínima de 2,5 metros e área mínima de 5 metros quadrados para cada cadeira adicional; piso de material liso, resistente e impermeável; paredes e forros pintados com tinta lavável de cor clara; pia de água corrente e instalações

17 sanitárias adequadas (de acordo com Centro de Vigilância Sanitária de Estado de São Paulo). Os principais materiais usados para exercício desta função são: cadeira podológica automática ou semi-automática com apoio para os pés com sistema de regulagem subir e descer com alongador; mocho giratório com encosto e assento regulável em altura; Micromotor elétrico com velocidade controlada manualmente; Luminária com exaustor; Alicates de unha; Alicates de eponíquio; Bisturis para calos e calosidades; Pinças; Bandejas; Tesouras; Curetas, entre outros. Curativos: A realização de curativos tem por objetivo fornecer orientação e tratamento aos pacientes diabéticos portadores de feridas, evitando internação por complicações como infecção e diminuindo o tempo de cicatrização e seus custos. Os pacientes são avaliados clinicamente pelo médico e submetidos a tratamento e acompanhamento de suas feridas. Os curativos são usados para atender as seguintes finalidades: Conter a drenagem da ferida Desbridar uma ferida; Proteger a área de possíveis traumatismos; Preteger uma ferida da contaminação; Promover a boa cicatrização da ferida. Procede-se a realização de curativos específicos para cada tipo de ferida, utilizando-se materiais que permitam cicatrização em meio úmido.

18 Conclusão O Serviço de Prevenção do Pé Diabético repercute de forma positiva, com ganhos para os pacientes, familiares, profissionais de saúde e para o próprio sistema de saúde. O impacto pode ser obtido através da educação e do uso de técnicas simples e de baixo custo para identificar os pacientes de risco e proceder a tratamento precoce. Além de agregar uma importante ferramenta de prevenção para o Sistema Unimed, proporcionará vantagem competitiva e econômica. Este modelo, portanto, pode contribuir para a implementação de uma política concreta que visa a prevenção do Pé Diabético.

19 Bibliografia 1 Most RS, Sinnock P: The epidemiology of lower extremity amputations in diabetic individuals. Diabetes Care; 6:87-91; McGill M e col. Possible soucers of discrepancies in the use of the Semmes- Weinstein monofilament. Diabetes Care; 22(4) : ; Pham H e cols. Screening techniques to identify people at risk for diabetic foot ulceration. Diabetes Care; 23(5) : : International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot, In: Proceeding of the International Working Group on the Diabetic Foot Meeting, Noordwinjkerhout, the Nertherlands, Betnomane A e cols. Diabetic foot lesions: etiologic and prognostic factors. Diabetes & Metabolism; 26: ; Adler AI e cols. Risk factors for diabetic peripheral sensory neuropathy. Diabetes Care; 20(7): ; Adler AI e cols. Lower-extremety amputation in diabetes. Diabetes Care 22(7): ; Boyko EJ e cols. A prospective study of risk factors for diabetic foot ulcer. Diabetes Care; 22(7): ; National Diabetes Advisory Board: The Prevention and Treatment of Five Complications os Diabetes: a Guide for Primary Care Practitioners. Atlanta, GA, Centers for Disease Control, 1983 (HHS publ. No )

20 10 Melton Lj III, Macken KM, Palumbo PJ, Elveback LR: Incidence and prevalence of clinical peripheral vascular disease in a population-based cohort of diabetic patients. Diabetes Care; 3: ; Bild DE e cols. Lower Extremity Amputation in people with diabetes. Epidemiology and Prevention. Diabetes Care; volume 12; nº 1; 24-30; Valk GD, Kriegsman DM, Assendelft WJ: Patient education for preventing diabetic foot ulceration. A systematic review. Endocrinol Metab Clin North Am 31(3): , Litzelman DK, Slemenda CW, Langefeld CD, et al. Reduction pf lower extremity clinical abnormalities in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 119:36, Kummar S, Fernando DJS, Veves A, et al. Semmens-weinstein monofilaments: a simple, effective and inexpensive decive for identifying diabetic patients at risk of foot ulceration. Diabetes Res Clin, 13:63-8, 1991