Pé Diabético no Contexto da Neuropatia Diabética e Doença Arterial Periférica

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1 Pé Diabético no Contexto da Neuropatia Diabética e Doença Arterial Periférica

2 Definição - Pé Diabético Infecção, ulceração e ou destruição dos tecidos profundos associados a anormalidades neurológicas e vários graus de doença arterial periférica nos membros inferiores Pé estrutura do tornozelo ou abaixo dele Lesão no pé bolha, erosão, pequeno corte ou úlcera no pé Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético. Consenso Internacional sobre Pé Diabético. Pedrosa HC, Andrade AC Trads. Versão brasileira, Secretaria de Estado de Saúde. Convênio com o Ministério da Saúde. Brasília, DF

3 Epidemiologia 40-60% de todas as amputações não-traumáticas (MMII) são realizadas entre pacientes diabéticos 85% das amputações são precedidas de úlceras Quatro entre cinco úlceras são precipitadas por traumas externos Prevalência das úlceras: 4 a 10% Incidência anual: 2% Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético. Consenso Internacional sobre Pé Diabético. Pedrosa HC, Andrade AC Trads. Versão brasileira, Secretaria de Estado de Saúde. Convênio com o Ministério da Saúde. Brasília, DF

4 Neuropatia Diabética 50% - DM > 60 anos: ND presente 5-10% - Pré DM apresentam ND 39% - ND sem tratamento 25% - Pacientes com DM podem apresentar algum problema nos pés durante a vida (lifetime incidence) Singh N, Armstrong D, Lipsky B, JAMA 12; 293 No2, Abbot C, Carrington A, Ashe H, Bath S, Every LC et al. Diabet Med 19: , 2002 DPP Group. Diabetes Care 24: , 2001 DPP Group Diabetes care 31: ,2008

5 Doença Arterial Periférica 50% DAP assintomática ou sintomas atípicos - 20% claudicação presente - 25% DAP sem claudicação (UKPDS, 1998) DAP e DM: maior risco com idade, duração do DM, e presença de ND Causa comum de amputações: DM e Não-DM Murabito JM et al. Intermittent claudication: a risk profile from the Framingham Study. Circulation 96;44-49, Hiatt WF. Medical treatment of PAD and claudication. N Engl J Med 344: , Criqui MH. PAD: epidemiological aspects. Vascular Medicina 6 (Suppl 1): 3-7, 2001.

6 Via da Ulceração Fator Permissivo Essencial Biomecânica Deformidades Neuropatia Diabética Trauma Doença Arterial Periférica (fator evolutivo) Úlcera, Amputação: Pé Diabético Infecção (fator complicador) Pedrosa HC, Boulton AJM. Em: Vilar, L (ed), Endocrinologia Clínica, 2009

7 Deformidades: dedos em garra, proeminência de metatatarsos, calo, úlcera, infecção, osteomielite = amputação Dedo em garra úlcera Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético. Consenso Internacional sobre Pé Diabético. Pedrosa HC, Andrade AC Trads. Versão brasileira, Secretaria de Estado de Saúde. Convênio com o Ministério da Saúde. Brasília, DF

8 34% Neuroisquemia 10% Isquemia 55% Neuropatia 90% = ND Presente Consenso Internacional, Versão Brasileira, Edmonds M, 1986; Boulton AJM, 1991.

9 Úlceras Neuropáticas e (neuro) Isquêmicas Características Clínicas Neuropática Indolor Frequemtemente plantares (ante pé cabeças de metatarsos) Calosidades presentes Pele seca, rachaduras, fissuras Veias dorsais dilatadas (shunts) Hiperemia Pulsos presentes - amplos Deformidades Pé quente Sensibilidades alteradas Reflexos diminuídos ou ausentes Dolorosas ou indolores Frequentemente em dedos ou aspectos laterais mediais dos pés Pele cianótica Unhas atrofiadas e micóticas Margens irregulares Necrose seca Calos ausentes ou infrequentes Palidez à elevação Pulsos diminuídos ou ausentes Snsibilidades preservadas Veias colabadas Isquêmicas

10 Epidemiologia Fatores de risco Úlcera e ou amputação prévia Neuropatia sensitivo-motora Trauma (calçado inadequado, caminhar descalço, quedas, acidentes, objetos no interior dos calçados) Biomecânica (LMA, proeminência ósseas, deformidades, calos, osteoartropatia) Doença arterial periférica Condição sócio-econômica Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético. Consenso Internacional sobre Pé Diabético. Pedrosa HC, Andrade AC Trads. Versão brasileira, Secretaria de Estado de Saúde. Convênio com o Ministério da Saúde. Brasília, DF

11 Por quê fazer screening? DM causa de amputação não-traumática (40-70%) Risco de amputação: 10-15% e X maior do que em Não-DM 15% das amputações: 1º ano de diagnóstico de DM Intervenção e tratamento precoce podem reduzir a incidência de amputação Mortalidade pós-amputação - aumento: 13-40% - 1º ano Mortalidade intra-operatória: 14-20% 40-80% - 5º ano Consenso Internacional sobre Pé Diabético, Versão brasileira. Pedrosa HC, Andrade A. Trads. SES-DF, Resende KF et al. Predisposing factors for amputation of lower extremities in diabetic patients with foot ulceration in the state of Sergipe. J Vasc Brás 2006; 5 (2): Spiechler ER et al. Capture-Recapture method to estimate lower extremity amputation rates in Rio de Janeiro, Brazil. Rev Panam Salud Publica, 2001, 10(5):

12 Como diagnosticar? Remoção obrigatória dos calçados Exame dos pés

13 Deformidades Neuropáticas + Pressão Anormal Valgismo: não Característico Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético. Consenso Internacional sobre Pé Diabético. Pedrosa HC, Andrade AC Trads. Versão brasileira, Secretaria de Estado de Saúde. Convênio com o Ministério da Saúde. Brasília, DF

14 Testes neurológicos das sensibilidades Temperatura (frio) Dor Vibração Cabo do diapasão 128 Hz, Tubos frios/quentes Pino, palito Diapasão Hz Protetora plantar Monofilamento - 10g Reflexo Martelo ADA-AACE Task Force. Diabetes Care 31: , 2008.

15 VPT Vibração Dor Bioestesiômetro Temperatura Reflexos Novo Bio

16 Rastreamento Instrumento 10 g monofilamento* Monofilamento brasileiro Uso pelo Programa de Hanseníase Kumar S, Boulton AJM et al. Diabetes Res Clin Pract 13: 63-68, 1991 Pedrosa HC et al. Diabetes Monitor International, 2004

17 Monofilamento: áreas de testes* Áreas - 4 áreas plantares: Sensibilidade: % Especificidade: 60% - 1 área 80% - 4 áreas * Força Tarefa ADA-AACE 2008; Diretrizes: SBD 2009, ALAD 2010 Kummar S et al (1991) Rith-Najarian SJ et al (1992), Armstrong D et al (1998), International Consensus, (1999), Pham H et al (2000), Young MJ et al (2000).

18 Força Tarefa ADA-AACE Diretrizes SBD, ALAD Monofilamento 10 g + 1 teste: Vibração Dor Reflexos LSVB (SE disponível) Monofilamento SP - Sensibilidade Protetora alterado + 1 ou mais testes anormais = PSP* * Perda da Sensibilidade Protetora ADA-AACE Task Force. Diabetes Care 31: , Diretrizes SBD, Diretrizes ALAD, ADA Recommendations, 2010.

19 Ficha de Rastreamento* História prévia: Úlcera, amputação, morar sozinho, educação terapêutica prévia, acesso ao sistema de saúde Calçados Adequados Inadequados Exame clínico: Pele (rachaduras, cianose, rubor, pêlos) Unhas Deformidades Sinal da prece Úlcera ativa Pressão plantar: Calosidades Sinal da prece Teste neurológico: Monofilamento 10g + 01 teste de sensibilidade (dolorosa, vibratória, reflexos) Perda da sensibilidade protetora: dois testes alterados sensibilidade Risco neuropático presente: Perda da sensibilidade protetora DAP - pulsos: Tibial posterior Pedioso Ação recomendada Referência * Consenso Internacional, 2001

20 Cartão do Pé Áreas de teste Consenso Internacional Qualquer área insensível ao monofilamento 10g indica sensibilidade protetora plantar alterada Pedrosa HC, Mendes V, Sena FV, Saigg MA et al. Proceedings EASD-Diabetic Foot Meeting, Crieff, UK, 2001

21 Como prevenir?

22 Cuidados regulares Inspeção diária dos pés Pedir ajuda na impossibilidade do auto-exame Lavar os pés diariamente com água morna, enxugar bem especialmente entre os dedos Trocar as meias todos os dias e não usar as com costuras internas ou externas Evitar auto-cuidados e andar descalço Não usar agentes químicos ou emplastros Usar hidratantes ou óleo vegetal (evitando as áreas entre os dedos) Cortar as unhas em linha reta Pedir exame anual dos pés Comunicar quaisquer alterações à equipe de saúde (bolhas, arranhaduras, traumas) * Consenso Internacional, 2001

23 Classificação do Risco e Referência Risco Definição Tratamento recomendações Seguimento 0 PSP ausente Educação, calçados apropriados Anual (generalista ou especialista) 1 PSP + DEFORMIDADES Calçados apropriados, Cirurgia se indicado Cada 3-6 meses 2 PSD + DAP Calçados apropriados, Consulta à Vascular Cada 2-3 meses (especialista) Úlcera, Como em 1, Cada 1-2 meses 3 Amputação Prévia Combinar seguimento com Vascular (especialista) ADA-AACE Task Force. Diabetes Care 31: , ADA Recommendations, Diretrizes SBD, ALAD, 2010.

24 Organização do cuidado Estabelecer: sistema de referência e contra referência Integração com a Atenção Básica Risco 1-3 Risco 0 Centro de Saúde Programa Saúde da Família Hospital - Equipe especializada: Ambulatório de Pé Pedrosa HC, Leme LAP, Novaes C, et al. The diabetic foot in South America: progress with the Brazilian Save the Diabetic Foot Project. Int Diabetes Monitor 2004; 16 (4): 17-24

25 Mensagens Finais Remoção dos calçados: exame pelos profissionais (médicos, enfermeiros) Estímulo do auto-exame: pelos pacientes Redução de risco subsequente de úlceras = 58% Fonte: Litzelman DK, Slemenda CW, Langefeld CD, et al. Ann Inter Med 1993, 119:36-41

26 Realização SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA COORDENAÇÃO NACIONAL DE HIPERTENSÃO E DIABETES Apoio