TÉCNICA DE TIGHTROPE MODIFICADA NO TRATAMENTO DA RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL EM CÃO - RELATO DE CASO

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1 TÉCNICA DE TIGHTROPE MODIFICADA NO TRATAMENTO DA RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL EM CÃO - RELATO DE CASO JOSÉ ARTHUR DE ABREU CAMASSA 1, LEONARDO AUGUSTO LOPES MUZZI 2, FERNANDO YOITI KITAMURA KAWAMOTO 3, THAÍS GUIMARÃES MORATO ABREU 4, ALESSANDRA KARINA DA SILVA FONSECA 5 RESUMO: Um canino macho da raça boxer, com um ano de idade e 30 kg de peso corporal, foi encaminhado ao Hospital Veterinário da UFLA, com suspeita de displasia coxofemoral. Ao exame clinico todos os parâmetros vitais do paciente estavam normais. Durante o exame ortopédico, o paciente apresentou, claudicação bilateral, hipotrofia das musculaturas das coxas, crepitação bilateral durante flexão e extensão dos joelhos, testes de gaveta e compressão tibial positivos em ambos os joelhos, sendo alterações condizentes com ruptura do ligamento cruzado cranial bilateral. Além disso, apresentou teste positivo de Ortolani compatível com displasia coxofemoral. Ao exame radiográfico visualizou-se irregularidade das cabeças femorais, espessamento de colo femoral e diminuição da borda acetabular, alterações observadas em cães com displasia coxofemoral. Foi possível verificar também avanço da tíbia com relação ao fêmur confirmando ruptura de ligamento cruzado cranial. O seguinte trabalho visa relatar a técnica modificada de TightRope para estabilização da articulação do joelho com ruptura do ligamento cruzado cranial. A técnica modificada resultou em adequada estabilidade articular com menor custo. Palavras-chave: Canino, Ligamento cruzado cranial, TightRope modificada. INTRODUÇÃO A ruptura de ligamento cruzado cranial (RLCC) pode ser total, parcial ou por avulsão de suas inserções. O teste de gaveta cranial é utilizado para identificar o deslocamento excessivo da tíbia em relação ao fêmur, identificando assim a lesão do ligamento cruzado cranial. Outro teste para avaliação da integridade do ligamento é a compressão tibial, onde a região társica sofre dorso flexão e o músculo gastrocnemio é contraído, levando à movimentação cranial da tíbia (SCHULZ, 2007;VASSEUR, 2007). Não há predisposição evidente por idade, raça ou sexo, embora a maior parte dos animais que são levados ao tratamento sejam cães jovens ou de meia-idade e de raças grandes ou gigantes. As lesões podem ser agudas ou crônicas, ou ainda as rupturas parciais. Os animais com lesões agudas tem um inicio súbito de claudicação, com ausência de sustentação do peso total ou parcial, ocorrendo à melhora do apoio em três a seis semanas. Caso ocorra lesão meniscal, o apoio se torna prejudicado por todo o curso da doença. Os cães com lesão crônica apresentam claudicação com sustentação de peso, podendo existir histórico de claudicação aguda com apoio ou não do peso. Outro sinal também observado é elevação do joelho acometido para fora da linha do corpo. A claudicação crônica esta relacionada à doença articular degenerativa (DAD). As rupturas parciais do ligamento cruzado cranial, no inicio da lesão se tornam de difícil diagnóstico, no qual os pacientes começam com uma leve claudicação após exercícios, que cessam após descanso. Há uma tendência de piora da lesão com o tempo, levando à RLCC, na qual a claudicação se torna intermitente (SCHULZ, 2007). Durante o exame físico, pacientes com lesão aguda podem apresentar ou não dor discreta, podendo ser difícil realizar os testes de compressão tibial e gaveta pela contração muscular. Já em lesões crônicas, os pacientes tendem a apresentar hipotrofia da musculatura da coxa. À flexão e extensão da articulação é possível ouvir uma estalo ou crepitação, indicando lesão meniscal. No entanto, a ausência de ruídos não elimina a possibilidade desse tipo de lesão. Em casos de rupturas parciais, a identificação de qual banda do ligamento foi lesionado é um fator importante na localização

2 da lesão. A lesão da banda caudolateral não proporciona instabilidade da articulação durante os testes, já uma lesão na banda craniomedial pode evidenciar uma instabilidade da articulação durante a flexão da mesma, e cães com rupturas parciais normalmente apresentam dor durante a hiperextensão. O movimento de gaveta cranial é o método de diagnóstico da RLCC, podendo haver um falso negativo no teste pela contração muscular ou fibrose periarticular. Por isso, é recomendado que o animal seja anestesiado ou sedado quando submetido a esse teste (SCHULZ, 2007). Durante o exame radiográfico, as imagens auxiliam na exclusão de outras doenças articulares, podendo ser evidenciado em caso de lesões crônicas, presença de osteofitos, efusão sinovial, espessamento de capsula articular e esclerose do osso subcondral (SCHULZ, 2007). Existem diversas técnicas cirúrgicas e suas variações já descritas, visando estabilização do joelho após a RLCC, embora nenhuma impeça a progressão da DAD completamente (PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009). Elas são dividas em técnicas extracapsulares, intracapsulares, osteotomias corretivas e reparo primário com acréscimo (SCHULZ, 2007; VASSEUR, 2007). A tecnica extracapsular de TightRope consiste em realizar perfurações em pontos isométricos, estabilizado a articulação do joelho com fio da Arthrex Vet Systems (COOK et al., 2010). O presente trabalho visa relatar a utilização da técnica modificada de TightRope, alterando os pontos de ancoramento do fio e o material utilizado na estabilização da articulação. MATERIAL E MÉTODOS Um canino, macho, da raça boxer, com um ano de idade e 30 kg de peso corporal, foi encaminhado ao Hospital Veterinário da Universidade de Lavras para tratamento de displasia coxofemoral. Ao exame físico do animal, os parâmetros vitais do paciente estavam dentro do intervalo de normalidade para a espécie. Durante o exame ortopédico, o paciente apresentou claudicação bilateral dos membros pélvicos, hipotrofia da musculatura da coxa em ambos os membros, testes de gaveta e compressão tibial positivos, crepitação bilateral durante flexão e extensão dos joelhos, leve dor durante o teste de Ortolani positivo em ambas as articulações coxofemorais. O paciente foi encaminhado ao setor de diagnóstico por imagem, no qual foram realizadas radiografias dos joelhos e das articulações coxofemorais. As radiografias médio-laterais dos joelhos apresentavam avanço da tíbia com relação ao fêmur. Enquanto que, nas articulações coxofemorais, foi possível observar irregularidade das cabeças femorais, espessamento dos colos femorais e diminuição de cobertura acetabular bilateralmente. Optou-se por iniciar com tratamento cirúrgico dos joelhos, para posteriormente prosseguir com o tratamento das articulações coxofemorais. Assim, para avaliação pré-cirúrgica, foram feitos hemograma, bioquímica renal e hepática, e exame eletrocardiográfico, os quais estavam dentro dos valores fisiológicos para a espécie. O animal foi encaminhado para cirurgia, sendo realizada pré- anestesia com midazolam na dose de 0,3 mg/kg e meperidina 3 mg/kg, indução com propofol na dose de 5 mg/kg e manutenção com isofluorano e oxigênio. Foi realizada uma incisão de pele e subcutâneo com bisturi craniolateralmente à articulação, desde a metáfise distal do fêmur até a tuberosidade da tíbia. Realizou-se incisão da fáscia lateral do joelho, estendendo a incisão entre o tendão do músculo vasto lateral e o músculo bíceps femoral. Aprofundando a incisão anterior, a capsula articular foi incisada, encontrado-se liquido sinovial de coloração avermelhada e tecido fibroso, condizente com sinovite e DAD. A patela foi afastada medialmente, a fim de examinar a articulação. O ligamento cruzado cranial remanescente foi removido juntamente com parte do menisco medial, que apresentava-se lesionado. Utilizando uma perfuratriz com uma broca de 2 mm de diâmetro, realizou-se uma primeira perfuração no fêmur. Iniciou-se a perfuração a partir do côndilo femoral lateral, em um ponto craniodistal à fabela, mantendo uma angulação de 45 graus ao eixo axial do fêmur no sentido proximal e medial. A segunda

3 perfuração foi realizada na tíbia, iniciando em um ponto cranial ao tendão do músculo extensor digital longo, fazendo um ângulo de 45 graus com o eixo axial da tíbia no sentido distal e medial. Progrediuse um fio de nylon de espessura 0,8 mm na perfuração do fêmur no sentido mediolateral, com auxilio de uma cavilha metálica o mesmo ficou fixado na face medial do fêmur, e as pontas do fio soltas na face lateral. Uma das metades do fio progrediu pela perfuração da tíbia, no sentido lateromedial, e posteriormente seguindo caudal ao tendão patelar para fixação do nó. O membro foi posicionado em posição de apoio, com uma angulação de aproximadamente 135 graus, sendo realizado o nó duplo e outros quatro nós simples, ligando as extremidades do fio. Realizou-se a sutura da cápsula articular em padrão simples separado, as fáscias musculares foram aproximadas com padrão simples contínuo, e subcutâneo aproximado em padrão cushing, sendo utilizado o fio de ácido poliglicólico 2-0 nestes planos teciduais. A sutura de pele foi com fio de náilon 2-0 em padrão simples separado. Foi realizada bandagem Robert-jones modificada, e receitado antibiótico cefalexina 30mg/kg, a cada doze horas, durante 10 dias, e anti-inflamatório maxicam 0,1mg/kg, a cada 24 horas, durante 7 dias e retorno em 10 dias. RESULTADOS E DISCUSSÃO Na atualidade, as técnicas cirúrgicas mais utilizadas para o tratamento da RLCC em cães são: osteotomia de nivelamento do platô tibial (TPLO), avanço da tuberosidade tibial (TTA), TightRope (TR) e sutura fabelotibial lateral. As vantagens propostas pelos procedimentos de osteotomia, como a TPLO e TTA, incluem seus mecanismos de estabilização dinâmica da articulação fêmoro-tibiopatelar, que elimina o impulso tibial cranial. As técnicas extracapsulares, como a sutura fabelotibial lateral e TR, estabilizam a articulação fêmoro-tibio-patelar ao mimetizar a função do ligamento cruzado cranial no controle do movimento de gaveta. Além disso, apresenta maior facilidade de execução, resultando em tempos cirúrgico e anestésico menores, sendo consideradas mais seguras (CHRISTOPHER; BEETEM; COOK, 2013; NELSON et al., 2013). A modificação da técnica TR consistiu em alterar o ancoramento do fio no ponto isométrico da tíbia, visando uma melhor estabilidade da articulação, e diminuição do custo da cirurgia pela troca do fio que estabiliza a articulação e da cavilha original. O paciente retornou após 10 dias de cirurgia, apresentando melhora do quadro clínico, claudicação discreta, melhora do apoio na deambulação, teste de gaveta e compressão tibial com deslocamentos discretos da tíbia. O próximo retorno foi agendado para 30 dias de pós-cirúrgico, sendo esperada uma melhora considerável do quadro clínico, pela formação de fibrose em torno da articulação, estabilizando a mesma. Os cuidados pós-cirúrgicos, como restrição de espaço e caminhadas leves continuam sendo recomendados, juntamente com retornos periódicos para reavaliações. Embora a técnica cirúrgica utilizada possa apresentar complicações pós-cirúrgicas como ruptura precoce do fio, infecção local e lesão meniscal progressiva, no caso clínico descrito foi observada adequada recuperação do membro para o período de avaliação realizado. CONCLUSÃO Devido à alta incidência de RLCC entre os cães, há muitos trabalhos e estudos relacionados ao tratamento dessa enfermidade, sendo descrita uma grande quantidade de técnicas cirúrgicas e suas modificações, que visam à estabilização articular. Mesmo a TightRope sendo uma técnica cientificamente comprovada, ela não leva a uma estabilização articular completa e não impede a progressão da DAD. No caso descrito, realizou-se assim uma modificação da técnica, resultando em melhor estabilidade articular e menor custo.

4 REFERÊNCIAS CHRISTOPHER, S. A.; BEETEM, J.; COOK, J. L. Comparison of long-term outcomes associated with three surgical techniques for treatment of cranial cruciate ligament disease in dogs. Veterinary Surgery, v.42, n.3, p , COOK, J.L. et al. Clinical comparison of a novel extracapsular stabilization procedure and tibial plateau leveling osteotomy for treatment of cranial cruciate ligament deficiency in dogs. Veterinary Surgery, Philadelphia, v.39, n.3, p , NELSON, S. A. et al. Long-term functional outcome of tibial plateau leveling osteotomy versus extracapsular repair in a heterogeneous population of dogs. Veterinary Surgery, v.42, n.1, p.38-50, SHULZ, K. S.Ruptura do Ligamento Cruzado Cranial In: FOSSUM, T. W. et al, 3Ed. Cirurgia de Pequenos Animais Rio de Janeiro: Elsevier, 2007 p VASSEUR, P. B. Articulação do Joelho. In: SLATTER D., 3Ed. Manual de Cirurgia de Pequenos Animais: SLATTER. Barueri: Manole, 2007 p

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