MARCELLE ELIAS ALVES RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO

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1 MARCELLE ELIAS ALVES RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO CURITIBA 2010

2 MARCELLE ELIAS ALVES RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO Relatório de Estágio Curricular Supervisionado, realizado na área de Cirurgia de Pequenos Animais no Hospital Veterinário de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade São Paulo (FMVZ-USP), São Paulo SP, e no Hospital Veterinário Pompéia, São Paulo SP, como requisito de complementação curricular para graduação em Medicina Veterinária pela Universidade Federal do Paraná. Supervisor: Prof. Dr. Antonio Felipe Paulino de Figueiredo Wouk CURITIBA 2010

3 Dedico esse trabalho à minha mãe, meu exemplo de força e dedicação, ao meu pai pela oportunidade e apoio oferecidos, e ao meu príncipe encantado por todos esses anos de incentivo, cumplicidade, dedicação e amor, peças essenciais da minha chegada até esta etapa...

4 Agradeço Ao meu irmão, Maurício Elias Alves, pelo apoio, ainda que indireto, mas que jamais esquecerei. A minha profunda gratidão aos Toth Sydow s, que me acolheram de braços abertos como se fosse da família, sempre me incentivando e vibrando a cada conquista minha e por quem eu tenho grande carinho. Ao meu mestre Prof. Dr. Antonio Paulino de Figueiredo Wouk, meu supervisor de estágio, pela disponibilidade e generosidade, paciência, dedicação, bem como pelos ensinamentos ministrados em suas excelentes aulas e, sobretudo, pela referência de conhecimentos acadêmicos e exemplo de profissional que eu quero seguir. A Profª. Dr. Simone Domit Guérios pelo grande aprendizado durante a técnica operatória e, principalmente, pela confiança depositada em mim para monitoria da disciplina da qual eu tenho o maior orgulho. Agradeço também seus conselhos e amizade durante esses anos. Ao Prof. Dr. Alexandre Schmaedecke pela amizade e pelo despertar de uma grande paixão, a ortopedia veterinária. Ao Prof. Dr. Peterson Triches Dornbusch pela generosidade e disposição em ajudar, e que mesmo com pouco tempo na instituição, trouxe muitas melhorias. A Profª. Dr. Tilde Rodrigues Froes e as meninas da imagem, Andressa, Daniela e Raquel, pelo carisma e incentivo ao aprendizado no setor de imagem. Aos demais professores, colegas e funcionários, desses em especial a Miriam da coordenação de Medicina veterinária e o Dorly do departamento do Hospital Veterinário, meu profundo agradecimento pela partilha de seus conhecimentos e que, de alguma forma, contribuíram para minha formação profissional. Ao médico veterinário cirurgião Eloy Curuci que me recebeu como estagiária e muito tem contribuído para a complementação dos meus estudos. As minhas grandes companheiras ao longo dessa jornada, Devaki, Maria Letícia e Lívia.

5 Haverá um dia em que o homem compreenderá o íntimo de um animal, e, nesse dia, um crime contra um animal será julgado como um crime contra a humanidade" Leonardo da Vinci

6 v SUMÁRIO RESUMO... vi LISTA DE TABELAS... vii LISTA DE FIGURAS... viii LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS... ix 1 INTRODUÇÃO DESCRIÇÃO DO ESTÁGIO OBJETIVOS Objetivo do Estágio Objetivo Específico ATIVIDADES ACOMPANHADAS DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REVISÃO DE LITERATURA RESUMO ABSTRACT Introdução Considerações Anatômicas Biomecânica Fisiopatologia Sinais Clínicos Diagnóstico Tratamentos Técnicas Intracapsulares ou intra-articulares Técnicas Extracapsulares ou extra-articulares Osteotomias Corretivas Cranial Tibial Wedge Osteotomy (CTWO) ou Osteotomia em Cunha da Tibia Cranial Tibial Plateau Leveling Osteotomy (TPLO) - Osteotomia de Nivelamento do Platô Tibial Tibial Tuberosity Advancement (TTA) Avanço da Tuberosidade Tibial Relato do Caso Discussão Conclusão REFERÊNCIAS ANEXO 1 INSTRUÇÕES AOS AUTORES: REVISTA ARCHIVES OF VETERINARY SCIENCE... 63

7 vi RESUMO Alterações articulares ocorrem frequentemente em cães das mais diversas raças. Dentre essas afecções destaca-se a insuficiência do ligamento cruzado cranial. O presente relatório tem por finalidade descrever a respectiva enfermidade dando enfoco à anatomia, fisiopatologia, sinais clínicos, diagnóstico e opções de tratamentos, bem como relatar estágio curricular supervisionado, realizado no período entre 01 de julho e 30 de julho no Hospital Veterinário da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade São Paulo, sob orientação da Profª. Drª. Julia Maria Matera, entre 01 de outubro e 31 de outubro de 2010, orientado pelo Dr. Fabiano G. Ponce, e com o cirurgião Dr. Eloy Curuci, totalizando 471 horas. Nesses, foram acompanhados os procedimentos cirúrgicos e ambulatoriais, bem como a rotina da clínica-cirurgica. Este relatório apresenta tais atividades desenvolvidas nos períodos mencionados, assim como o relato do caso considerado de maior relevância e valor científico.

8 vii LISTA DE TABELAS 1.CASOS ACOMPANHADOS DIVIDIDO POR SISTEMAS OU ESPECIALIDADES NO HOVET USP CASOS CLÍNICOS ONCOLÓGICOS ACOMPANHADOS NO HOVET USP CASOS CLÍNICOS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO ACOMPANHADOS NO HOVET USP CASOS CLÍNICOS DO SISTEMA DIGESTÓRIO ACOMPANHADOS NO HOVET USP CASOS CLÍNICOS DO SISTEMA CARDIOVASCULAR ACOMPANHADOS NO HOVET USP CASOS CLÍNICOS DE CIRURGIA GERAL ACOMPANHADOS NO HOVET USP CASOS CLÍNICOS ORTOPÉDICOS ACOMPANHADOS NO HOVET USP CASOS ACOMPANHADOS DIVIDIDO POR SISTEMAS OU ESPECIALIDADES NO HOVET POMPÉIA CASOS CLÍNICOS ONCOLÓGICOS ACOMPANHADOS NO HOVET POMPÉIA CASOS CLÍNICOS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO ACOMPANHADOS NO HOVET POMPÉIA CASOS CLÍNICOS DO SISTEMA DIGESTÓRIO ACOMPANHADOS NO HOVET POMPÉIA CASOS CLÍNICOS DO SISTEMA CARDIOVASCULAR ACOMPANHADOS NO HOVET POMPÉIA CASOS CLÍNICOS DE CIRURGIA GERAL ACOMPANHADOS NO HOVET POMPÉIA CASOS CLÍNICOS ORTOPÉDICOS ACOMPANHADOS NO HOVET POMPÉIA CASOS CLÍNICOS NEUROLÓGICOS ACOMPANHADOS NO HOVET POMPÉIA CASOS CLÍNICOS DO SISTEMA GENITO URINÁRIO ACOMPANHADOS NO HOVET POMPÉIA CASOS DE CIRURGIA GERAL ACOMPANHADOS COM O DR. ELOY CURUCI...22

9 viii LISTA DE FIGURAS 1. ILUSTRAÇÃO ANATÔMICA DA ARTIULAÇÃO FEMURO-TIBIO-PATELAR ILUSTRAÇÃO DO ESQUEMA DE FORÇA RESULTANTE COMO SENDO PARALELA AO EIXO LONGITUDINAL DA TÍBIA ILUSTRAÇÃO DO ESQUEMA DE FORÇA RESULTANTE COMO SENDO PARALELA AO TENDÃO PATELAR R-X EM INCIDÊNCIA MÉDIO LATERAL DEMONSTRANDO DIFERENTES ÂNGULOS DO PLATÔ TIBIAL ILUSTRAÇÃO DEMONSTRANDO O TESTE DE GAVETA CRANIAL E O DESLOCAMENTO CRANIAL DA TÍBIA NO JOELHO DEFICIENTE ILUSTRAÇÃO DO TESTE DE COMPRESSÃO TIBIAL LOCAL DA OSTEOTOMIA EM CUNHA DA TÍBIA CRANIAL E ILUSTRAÇÃO DO PÓS- CIRÚRGICO LOCAL DA OSTEOTOMIA DE NIVELAMENTO DO PLATÔ TIBIAL E ILUSTRAÇÃO DO PÓS-CIRÚRGICO LOCAL DA OSTEOTOMIA DE AVANÇO DA TUBEROSIDADE TIBIAL E ILUSTRAÇÃO DO PÓS-CIRÚRGICO R-X EM INCIDÊNCIA MÉDIO-LATERAL DEMONSTRANDO O ÂNGULO DO PLATÔ TIBIAL NO MOMENTO PRÉ-OPERATÓRIO FOTOGRAFIA DEMONSTRANDO O LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL ROMPIDO FOTOGRAFIA DEMONSTRANDO A PERFURAÇÃO DA TUBEROSIDADE TIBIAL E A FIXAÇÃO DO IMPLANTE FOTOGRAFIA DEMONSTRANDO A PLACA, O IMPLANTE E O CAGE JÁ FIXADOS FOTOGRAFIA DO ANIMAL COM 4 DIAS DE PÓS- CIRÚRGICO IMAGEM RADIOGRÁFICA COM MENOS DE UMA SEMANA DO PÓS- CIRÚRGICO...55

10 ix LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AFTP Articulação Femuro-tibio-patelar AINEs Anti-inflamatório Não Esteroidal APT ângulo do Platô Tibial BCdL Banda Caudo Lateral BCrM Banda Cranio Medial CTWO - Cranial Tibial Wedge Oteotomy DAD Doença Articular Degenerativa FMVZ-USP Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnias da Universidade São Paulo HOVET Hospital Veterinário LCCd Ligamento Cruzado Caudal LCCr Ligamento Cruzado Cranial M. Músculo MPA Medicamentos Pré-Anestésicos OSH Ovariossalpingohisterectomia. RLCCr Ruptura do Ligamento Cruzado Cranial RPA Retorno Pós-Anestésico TPC Tempo de Preenchimento Capilar TPLO Tibial Plateau Leveling Osteotomy TTA Tibial Tuberosity Advancement TTCr Thrust Tibial Cranial

11 10 1 INTRODUÇÃO Baseado no estágio curricular supervisionado, esse relatório descreve sobre o período de estágio, com as atividades desempenhadas bem como seus respectivos locais. O primeiro deles ocorreu no Hospital Veterinário da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade São Paulo no período de 01 de julho de 2010 à 30 de julho de 2010 sob orientação da Professora Dr. Julia Maria Matera, o segundo local se deu no Hospital Veterinário Pompéia na cidade de São Paulo no período de 01de outubro de 2010 à 31 de outubro de 2010 orientado pelo M.V. Fabiano G. Ponce e por último o estágio com o M.V Eloy Curuci, cirurgião volante atuando na grande São Paulo. Dentre as justificativas para a escolha de tais estágios cita-se o fato de serem realidades totalmente distintas, acompanhando a rotina de um hospital escola e posteriormente de um hospital particular, ambas as instituições conceito, além de vivenciar a rotina de um médico veterinário volante. Outro importante requisito considerado foi a grande casuística das instituições e também do M.V. cirurgião, possibilitando aumentar a prática e a habilidade com procedimentos cirúrgicos. As atividades acompanhadas incluíam, de forma geral, acompanhamento de consultas e procedimentos ambulatoriais, troca de curativos, e auxílio aos mais diferentes procedimentos cirúrgicos. O supervisor do estagio foi o Prof. Dr. Antonio Felipe Paulino de Figueiredo Wouk, professor titular de Clínica Cirúrgica de pequenos animais na Universidade Federal do Paraná, na qual foi graduado. O presente relatório demonstra tais atividades e os procedimentos realizados, a casuística, bem como a descrição de um caso clínico de maior relevância.

12 11 2 DESCRIÇÃO DO ESTÁGIO O Hospital-Escola Veterinário (HOVET), fundado em 1981, é órgão anexo da FMVZ- USP, localizado na Av. Prof. Dr. Orlando Marques de Paiva, 87, Cidade Universitária Butantã - São Paulo SP. O estabelecimento conta com uma grande infraestrutura para atender aos setores prestadores de serviço compreendendo o ambulatório de aves, anestesiologia, cardiologia, cirurgia de grandes animais, cirurgia de pequenos animais, clínica de bovinos e pequenos ruminantes, clínica médica de equinos, clínica médica de pequenos animais, dermatologia, diagnóstico por imagem, inseminação artificial e reprodução animal, laboratório clínico, laboratório de doenças nutricionais e metabólicas, laboratório de dosagens hormonais, obstetríccia e ginecologia, odontologia, patologia animal, pronto atendimento médico de pequenos animais e saúde animal e higiene dos alimentos. O estágio supervisionado se deu no setor de cirurgia de pequenos animais, o qual conta com dois grandes blocos separados por um saguão de espera; de um lado encontrase o ambulatório clínico-cirúrgico contendo seis salas para atendimento aos animais, devidamente equipadas com computadores conectados a uma central, permitindo acesso aos resultados dos exames solicitados, uma mesa de atendimento, uma bancada contendo materiais para curativos e receituários e requisições, uma sala destinada fluidoterapia ou a administração de medicação intravenosa, e uma sala contendo um computador onde são registrados os casos atendidos durante a rotina. No outro lado do saguão situa-se o bloco de internamento cirúrgico, onde são realizados os procedimentos cirúrgicos. Conta-se com três centros cirúrgicos com ambientes anexos para a antissepsia da equipe cirúrgica, duas salas para preparação pré-cirúrgica e administração de medicamentos pré-anestésicos (MPA) e uma sala de retorno pós-anestésico (RPA). Os casos novos passam por uma triagem prévia que ocorre de segunda à sextafeira, das 08h00min às 13h00min, para posterior agendamento de consulta de acordo com a doença e a disponibilidade de vagas nos serviços e o horário de atendimento ao público no

13 12 setor de cirurgia se dá das 08h00min às 12h00min e das 14h00min às 17h00min. Por vezes esse horário era ultrapassado, dependendo da rotina. O corpo clínico do setor é composto por 5 (cinco) médicas veterinárias contratadas, responsáveis pelos atendimentos, cirurgias e triagem seguindo uma escala rotacionada préestabelecida, duas médicas veterinárias anestesistas contratadas, três médicos veterinários residentes para o internamento cirúrgico e duas médicas veterinárias residentes as quais se revezavam entre os dois blocos. As atividades acompanhadas e/ou realizadas incluíram atendimentos clínicoscirúrgicos, procedimentos ambulatoriais, troca de curativo e procedimentos cirúrgicos, junto às veterinárias contratadas da cirurgia. A segunda etapa do estágio curricular ocorreu no Hospital Veterinário Pompéia, com sede na Av. Pompéia 699, bairro Perdizes na cidade de São Paulo SP, no período compreendido entre o dia 1 de outubro e 31 de outubro de O hospital veterinário tem funcionamento 24 (vinte e quatro) horas e conta com uma boa infra-estrutura. O andar térreo é todo destinado ao banho e tosa. No primeiro andar temos a recepção com cadeiras de espera para os clientes, de um lado segue-se para o laboratório da radiologia e no lado contrario encontra-se uma sala de atendimento ambulatorial e a escada que dá acesso ao andar superior. Na recepção são vendidos alguns medicamentos de uso rotineiro e rações medicamentosas da Royal Canin. No segundo andar, encontram-se mais duas salas de atendimento ambulatorial devidamente equipadas, uma sala de ultrassonografia, uma sala para confecção de laudos ultrassonograficos, duas salas destinadas ao pronto atendimento de pacientes críticos, duas alas de internamento separadas, uma para pacientes com suspeita de doença infecciosa e outra para não infecciosas, contendo gaiolas fixas de tamanhos variados e um centro cirúrgico. Fora da dependência do prédio principal, em uma área separada, encontram-se o laboratório de análises clínicas, a secretaria, cozinha, lavanderia, sala dos médicos veterinários e o auditório destinado aos cursos, palestras e reuniões clínicas.

14 13 No primeiro dia de estágio houve uma reunião, comandada pelo médico veterinário responsável pelo setor de internação e coordenação de estágios, para esclarecimentos sobre o funcionamento do HOVET Pompéia, demonstrando quais os objetivos do hospital, projetos, cursos ofertados, possibilidade de plano de carreira, bem como uma noção geral de MBA em gestão empresarial focada em clínica veterinária. Ao final desta reunião houve divisão dos estagiários em três grupos. Cada grupo de estagiário ficou responsável por cumprir turnos que compreendiam os horários das 08h00min às 14h00min, 14h00min às 20h00min e das 20h00min às 02h00min. Essas escalas eram rotacionadas entre os grupos a cada dez dias. Além do cumprimento dos horários pré-estabelecidos, os estagiários eram incumbidos de realizar um plantão de final de semana ficando a seu critério a escolha. Para quem quisesse fazer horas a mais do que as estabelecidas o hospital não impunha qualquer restrição. O corpo clínico é composto por: um médico veterinário responsável pela coordenação de estágios e pelo setor de internação, um médico veterinário responsável pela coordenação da cirurgia, um médico veterinário responsável coordenação da produção científica, um médica veterinária responsável pela administração do hospital, quatro médicos veterinários do programa internato, uma médica veterinária contratada responsável pela clínica médica, duas médicas veterinárias contratadas responsáveis pelo internamento, três médicos veterinários contratados responsáveis pelos plantões noturnos que se revezavam de acordo com escalas pré-determinadas, além dos inúmeros profissionais especialistas os quais atendiam em um específico da semana. Contava também com 6 enfermeiros auxiliavam os médicos veterinários, e também eram responsáveis por administrar medicamentos e pela a higiene dos pacientes internados, respeitando uma escala estabelecida determinada.

15 14 No período de permanência nas dependências do estabelecimento, as atividades acompanhadas e/ou realizadas incluíam atendimentos clínicos de pequenos animais - inclusive das especialidades médicas - procedimentos cirúrgicos; procedimentos anestésicos; acompanhamento da ala de internamento; participação de seminários ministrados por médicos veterinários, médicos veterinários residentes e demais estagiários ficando estes a critério de escolha do próprio estagiário. E por último, o estágio concedido pelo médico veterinário Dr. Eloy Curuci, cirurgião volante que presta serviços para diversas clínicas veterinárias em São Paulo-SP e regiões metropolitanas. É especialista em ortopedia veterinária, porém também realiza cirurgias gerais.o estágio iniciou-se dia 15 de outubro e ainda está em andamento. Constitui sociedade com uma médica veterinária especialista em oftalmologia e com médico veterinário especialista em oncologia. O estabelecimento está sediado na Rua dos Imarés 799, Moema em São Paulo-SP. A clínica conta com uma recepção ampla para receber os proprietários, um centro cirúrgico devidamente equipado destinado ao uso exclusivo do Dr. Eloy Curuci. Em área anexa, na parte posterior, encontra-se uma sala de atendimento ao proprietário e que também funciona como sala de preparação pré cirúrgica e uma área destinada a antissepsia do cirurgião e auxiliar. No andar superior encontam-se a sala de atendimento e um centro cirúrgico destinados à especialista em oftalmologia e uma sala destinada ao atendimento do especialista em oncologia. Todos os sócios atendem nesse estabelecimento somente por encaminhamento. O sistema de trabalho do Dr. Eloy Curuci funciona da seguinte maneira: (i) clínicas que possuem centro cirúrgico mas não possuem médico veterinário cirurgião quando recebem casos cirúrgicos solicitam seus serviços; (ii) clínicas que não possuem centro cirúrgico quando recebem casos cirúrgicos encaminham para a clínica em Moema. Ressalta-se que a solicitação do médico veterinário anestesista que atuará em conjunto com o cirurgião fica sob responsabilidade do clínico que encaminhou o paciente ou recomendado pelo cirurgião.

16 15 O cirurgião fica responsável somente pela cirurgia e os retornos são marcados com os clínicos responsáveis pelo paciente, à exceção dos casos ortopédicos em que póscirúrgico é acompanhado também pelo Dr. Eloy. Nas atividades acompanhadas e/ou desempenhadas durante o período de estagio estão inclusas auxílio na administração da medicação pré anestésica e preparação précirúrgica, bem como o auxilio no procedimento cirúrgico.

17 16 3 OBJETIVOS Objetivo do Estágio Aprimorar os conhecimentos técnicos adquiridos na faculdade, conhecer novas instituições com diferentes condutas e protocolos, bem com vivenciar a rotina fora do hospital escola Objetivo Específico Descrever a deficiência do ligamento cruzado cranial em cães, enfatizando: a estrutura funcional e biomecânica da articulação, a fisiopatologia, sinais cínicos, meios de diagnóstico e de tratamento. Além de reportar todos os casos observados e registrados no estágio de forma sucinta.

18 17 4 ATIVIDADES ACOMPANHADAS TABELA 01 CASOS ACOMPANHADOS DURANTE O PERÍODO DE ESTÁGIO (01/07/10-30/07/10) NO HOVET USP DIVIDIDO POR SISTEMAS OU ESPECIALIDADES E SUAS RESPECTIVAS PORCENTAGENS EM RELAÇÃO AO TOTAL DE CASOS ACOMPANHADOS NO HOSPITAL. Sistema/Especialidade No. Casos Porcentagem Oncológicos % Respiratório % Digestório % Cardiovascular % Ortopédico % Cirúrgico % Dermatologia % Odontologia % Total % TABELA 02 - CASOS CLÍNICOS DE ONCOLOGIA ACOMPANHADOS DURANTE O PERÍODO DO ESTÁGIO (01/07/10-10/07/10) NO HOVET USP E SUAS RESPECTIVAS PORCENTAGENS EM RELAÇÃO AO TOTAL DE CASOS ONCOLÓGICOS. Enfermidade No. Casos Porcentagem Adenocarcinoma mamário % Carcinoma Epidermóide % Hemangiopericitoma % Hepatoma adenóide % Histiocitoma malígno % Linfoma % Lipoma % Mastocitoma % Neoplasia Ulcerada % Total % TABELA 03 - CASOS CLÍNICOS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO ACOMPANHADOS DURANTE O PERÍODO DO ESTÁGIO DE (01/07/10-30/07/10) NO HOVET USP E SUAS RESPECTIVAS PORCENTAGENS EM RELAÇÃO AO TOTAL DE CASOS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO. Enfermidade No. Casos Porcentagem Colapso de Traquéia % Edema pulmonar cardiogênico % Efusão Pleural % Pneumotorax % Bronquite % Hipoplasia de traquéia % Total %

19 18 TABELA 04 - CASOS CLÍNICOS DO SISTEMA DIGESTÓRIO ACOMPANHADOS DURANTE O PERÍODO DO ESTÁGIO (01/07/10-30/07/10) NO HOVET USP E SUAS RESPECTIVAS PORCENTAGENS EM RELAÇÃO AO TOTAL DE CASOS DO SISTEMA DIGESTÓRIO. Enfermidade No. Casos Porcentagem Corpo estranho % Colite % Emese % Diarréia % Fístula Oronasal % Intussuscepção % Peritonite % Gastroenterite % Total % TABELA 05 - CASOS CLÍNICOS DO SISTEMA CARDIOVASCULAR ACOMPANHADOS DURANTE O PERÍODO DO ESTÁGIO (01/07/10-30/07/10) NO HOVET USP E SUAS RESPECTIVAS PORCENTAGENS EM RELAÇÃO AO TOTAL DE CASOS DO SISTEMA CARDIOVASCULAR. Enfermidade No. Casos Porcentagem Cardiopatia % Degeneração valvar % Total 2 100% TABELA 06 - CASOS CLÍNICOS DE CIRURGIA GERAL ACOMPANHADOS DURANTE O PERÍODO DO ESTÁGIO (01/07/10-30/07/10) NO HOVET USP E SUAS RESPECTIVAS PORCENTAGENS EM RELAÇÃO AO TOTAL DE CASOS DE CIRURGIA GERAL. Enfermidade No. Casos Porcentagem Cistotomia % Colocação pino intramedular em rádio % Colocação pino intramedular em fêmur % Enterectomia % Exérese de nódulo cutâneo % Hérnia umbilical % Laparotomia Exploratória % Lumpectomia % Mastectomia % Orquiectomia terapêutica % TTA % Pericaridiectomia % Total %

20 19 TABELA 07 - CASOS CLÍNICOS ORTOPÉDICOS ACOMPANHADOS DURANTE O PERÍODO DO ESTÁGIO (01/07/10-30/07/10) NO HOVET USP E SUAS RESPECTIVAS PORCENTAGENS EM RELAÇÃO AO TOTAL DE CASOS ORTOPÉDICOS. Enfermidade No. Casos Porcentagem Artrite séptica % Artrose % Bandagem Robert-Jones Modificada % Contratura do Gastrocnêmio % Displasia coxofemoral % Fratura em espiral de diáfise tibial % Fratura proximal de fêmur % Fratura distal de rádio e ulna % Luxação coxofemoral % Luxação patelar medial % Necrose asséptica de cabeça femoral % Ruptura de ligamento cruzado cranial % Total % TABELA 08 - CASOS ACOMPANHADOS DURANTE O PERÍODO DE ESTÁGIO (01/10/10-31/10/10) NO HOVET POMPÉIA DIVIDIDO POR SISTEMAS OU ESPECIALIDADES E SUAS RESPECTIVAS PORCENTAGENS EM RELAÇÃO AO TOTAL DE CASOS ACOMPANHADOS NO HOSPITAL. Sistema/Especialidade No. Casos Porcentagem Oncológicos % Respiratório % Digestório % Cardiovascular % Ortopédico % Sistema Nervoso % Genito urinário % Cirúrgico % Endócrino % Doenças infecciossas % Odontologia % Total % TABELA 9 - CASOS CLÍNICOS ONCOLÓGICOS ACOMPANHADOS NO PERÍODO DE ESTÁGIO (01/10/10-31/10/10) NO HOVET POMPÉIA E SUAS RESPECTIVAS PORCENTAGENS EM RELAÇÃO AO TOTAL DE CASOS ONCOLÓGICOS. Enfermidade No. Casos Porcentagem Adenocarcinoma mamário % Hemangiopericitoma % Leiomioma vulvar % Linfoma %

21 20 Lipoma % Mastocitoma % Neoplasia Ulcerada % Neoplasia de 3a. vértebra lombar % Seminoma % Total % TABELA 10 CASOS CLÍNICOS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO ACOMPANHADOS DURANTE O PERÍODO DE ESTÁGIO (01/10/10-30/10/10) NO HOVET POMPÉIA E SUAS RESPECTIVAS PORCENTAGENS EM RELAÇÃO AO TOTAL DE CASOS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO. Enfermidade No. Casos Porcentagem Colapso de Traquéia % Edema pulmonar cardiogênico % Bronquite % Pneumonia % Hipoplasia de traquéia % Total % TABELA 11 CASOS CLÍNICOS DO SISTEMA DIGESTÓRIO ACOMPANHADOS NO PERÍODO DE ESTÁGIO (01/10/10-30/10/10) NO HOVET POMPÉIA E SUAS RESPECTIVAS PORCENTAGENS EM RELAÇÃO AO TOTAL DE CASOS DO SISTEMA DIGESTÓRIO. Enfermidade No. Casos Porcentagem Corpo estranho % Colite % Emese % Diarréia % Fístula Oronasal % Pancreatite % Intussuscepção % Peritonite % Gastrite Medicamentosa % Gastroenterite hemorrágica % Gastroenterite % Total % TABELA 12- CASOS CLÍNICOS DO SISTEMA CARDIOVASCULAR ACOMPANHADOS NO PERÍODO DE ESTÁGIO (01/10/10-30/10/10) NO HOVET POMPÉIA E SUAS RESPECTIVAS PORCENTAGENS EM RELAÇÃO AO TOTAL DE CASOS DO SISTEMA CARDIOVASCULAR. Enfermidade No. Casos Porcentagem Cardiopatia % Parada Cardio %

22 21 Respiratória Degeneração valvar % Total % TABELA 13 CASOS CLÍNICOS DE CIRURGIA GERAL ACOMPANHADOS NO PERÍODO DE ESTÁGIO (01/10/10-30/10/10) NO HOVET POMPÉIA E SUAS RESPECTIVAS PORCENTAGENS EM RELAÇÃO AO TOTAL DE CASOS CIRÚRGICOS. Enfermidade No. Casos Porcentagem Drenagem de cisto prostático % Enterectomia % Exérese de nódulo cutâneo % Laparotomia Exploratória % Mastectomia % Orquiectomia eletiva % Orquiectomia terapêutica % OSH eletiva % OSH terapêutica % Ovariectomia % Palatoplastia % Total % TABELA 14 CASOS CLÍNICOS ORTOPÉDICOS ACOMPANHADOS NO PERÍODO DE ESTÁGIO (01/10/10-30/10/10) NO HOVET POMPÉIA E SUAS RESPECTIVAS PORCENTAGENS EM RELAÇÃO AO TOTAL DE CASOS ORTOPÉDICOS. Enfermidade No. Casos Porcentagem Artrose % Luxação patelar medial % Espondilopatia % Extrusão de Disco Intervertebral % Total 6 100% TABELA 15 CASOS CLÍNICOS NEUROLÓGICOS ACOMPANHADOS DURANTE O PERÍDO DE ESTÁGIO (01/10/10-30/0/10) NO HOVET POMPÉIA E SUAS RESPECTIVAS PORCENTAGENS EM RELAÇÃO AO TOTAL DE CASOS NEUROLÓGICOS. Enfermidade No. Casos Porcentagem Convulção % Eplepsia idiopática % Menigo encefalite ganulomatosa % Total %

23 22 TABELA 16 CASOS CLÍNICOS DO SISTEMA GENITO URINÁRIO ACOMPANHADOS DURANTE O PERÍODO DE ESTÁGIO (01/10/10-30/10/10) NO HOVET POMPÉIA E SUAS RESPECTIVAS PORCENTAGENS EM RELAÇÃO AO TOTAL DE CASOS GENITO URINÁRIOS. Enfermidade No. Casos Porcentagem Piometra aberta % Piometra fechada % DRC % Cistite % Vaginite % Abcesso testicular % Total % TABELA 17 CASOS CIRÚRGICOS ACOMPANHADOS NO PERÍODO DE ESTÁGIO (15/10/10 - ) COM O MÉDICO VETERINÁRIO CIRURGIÃO DR. ELOY CURUCI E SUAS RESPECTIVAS PORCENTAGENS EM RELAÇÃO AO TOTAL DE CIRURGIAS. Enfermidade No. Casos Porcentagem Cistectomia parcial % Cistotomia % Colocistectomia % Orquiectomia eletiva % OSH eletiva % Exérese de nódulo cutâneo % Mastectomia % Estabilização extracapsular com fascia lata para RLCCr % TTA % Redução de otoematoma % Prostatectomia % Total %

24 23 5 DISCUSSÃO Analisando as tabelas de 01 a 07 percebemos que há poucos casos relacionados ao sistema cardiovasculares, dermatopatias e odontológicos, fato este se deve a grade setorização do hospital veterinário da USP havendo áreas específicas para tais especialidades. Observamos também que houve um grande volume de casos ortopédicos, embora a grande maioria não fosse cirúrgico, onde fraturas simples eram tratadas com bandagens imobilizantes RobertJones modificada, e quando muito eram realizadas osteossíntese com colocação de pino intramedular. Dois fatores devem ser considerados a respeito dessas condutas: um deles se deve ao fato de ser um hospital escola cobrando valores mais baixos pelos serviços prestados e, portanto, grande parcela do atendimento era o público de menor poder aquisitivo o qual já fazia grande esforço para pagar custos básicos como a consulta; outra questão importante era que os casos ortopédicos mais complexos ficavam aos cuidados do laboratório de ortopedia sob gestão do Prof. Dr. Cássio Auada Ferrigno. No que se refere às intervenções cirúrgicas houve uma variedade de procedimentos acompanhados com predominância da lumpectomia e mastectomia. O baixo número de cirurgias auxiliadas é consequência da restrição conferida aos residentes a apenas auxiliar de cirurgia, ficando a preferência da função para os mesmos. Nas tabelas de 08 a 16 podemos perceber que a maior parcela dos casos está relacionada ao sistema digestório uma vez que muitos animais chegavam com histórico de êmese e/ou diarréia e eram internados para reposição fluida e esclarecimento da causa. Outra observação importante se faz aos casos do sistema nervoso, em especial ao grande número de quadros convulsivos a esclarecer. Por oferecer serviços de medicina intensiva, alguns dos pacientes internados se encontravam em quadros críticos evoluíam à parada cardiorespiratória o que permitiu uma experiência ímpar ao lidar com situações emergenciais. A tabela 17 demonstra diversos procedimentos cirúrgicos realizados e os casos que mais se destacaram foram os ortopédicos, mais especificamente as técnicas de estabilização articular para casos de ruptura de ligamento cruzado cranial visto posto que o M.V Eloy Curuci é especialista em ortopedia veterinária.

25 24 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS A realização do estágio supervisionado é de fundamental importância para o aprimoramento dos ensinamentos obtidos durante toda a graduação, complementando os conhecimentos da Clínica e Cirurgia de Pequenos Animais. Permite, também, que o aluno conheça novas instituições e diferentes profissionais, com suas distintas formas de trabalho, condutas e protocolos diferenciados e, acima de tudo, seus valores éticos e morais, cabendo ao aluno decidir qual das condutas seguir e quais não querem seguir. Outro ponto importante é o fato de colocar a prova o bom relacionamento com colegas e clientes, sempre buscando um ambiente de trabalho agradável e produtivo. Portanto, a experiência obtida nesse período contribui de forma grandiosa para a formação profissional gerando alicerces para uma nova etapa de vida, o mercado de trabalho, e assim, dando início a um futuro promissor dentro da medicina veterinária.

26 25 7 REVISÃO DE LITERATURA RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL RESUMO A ruptura do ligamento cruzado cranial (RLCCr) é a principal causa de claudicação em cães e acompanha consequências importantes em termos de morbidade e custo associados à sua gestão. O trauma é responsável por uma minoria de ruptura ligamentar em cães, enquanto que degeneração progressiva do ligamento tem sido atribuída a uma grande variedade de fatores que podem ser classificados como genéticos, conformacional, imunomediadas e inflamatórias. Várias são as técnicas propostas para a estabilização da articulação deficiente. Dentre elas merecem destaque a técnicas que propõe a estabilização por meio osteotomias corretivas da tíbia. O objetivo deste artigo é oferecer uma revisão da literatura relacionada à deficiência do ligamento cruzado cranial dando enfoque aos métodos de tratamentos, e em especial à técnica de avanço da tuberosidade tibial, bem como o relato de um caso utilizando tal técnica. Palavras Chaves: cão, instabilidade, ligamento cruzado cranial, joelho, osteotomia. ABSTRACT The cranial cruciate ligament rupture (CrCLR) is the leading cause of lameness in dogs and follows important consequences in terms of morbidity and cost associated with their management. Trauma is responsible for a minority of ligament rupture in dogs, while the progressive degeneration of the ligament has been attributed to a grant variety of factors that can be classified as genetic, conformational, and immune-mediated inflammatory diseases. Several techniques are proposed for the

27 26 stabilization of the deficient articulation. Among them worth mentioning the proposed stabilization techniques through corrective osteotomies of the tibia. The aim of this paper is to offer a review of the literature related to the cranial cruciate ligament deficiency by focusing on methods of treatment, and in particular the technique of tibial tuberosity advancement as well as a report of a case using this technique. Keywords: cranial cruciate ligament, dog, instability, knee, osteotomy.

28 Introdução A ruptura do ligamento cruzado cranial (RLCCr), primeiramente descrita por Carlin em 1926, é uma afecção que acomete com frequência a articulação do joelho dos cães, também denominada articulação femoro-tibio-patelar (AFTP), resultando em instabilidade e posteriormente invariavelmente leva a doença articular degenerativa secundária (PIERMATTEI; FLO; DeCAMO, 2006; TATARUNAS; MATERA, 2005; TATARUNAS; MATERA; MARTINEZ, 2008; KIM et al., 2008), além de ter consequências importantes em termos de morbidade e custo associados à sua gestão (GRIFFON, 2010; FIM et al., 2008). 7.2 Considerações Anatômicas Uma articulação complexa, passível de movimentos de extensão e flexão, angulação varus e valgus, translação cranio-caudal e rotação. É composta na realidade por duas articulações inter-relacionadas exercendo funções distintas: (i) a femoro-tibial (bicondilartrose), a responsável principal pelo suporte do peso; e (ii) a articulação femuro-patelar (trocleartrose) responsável por aumentar a eficiência do M. Quadríceps da coxa e facilitar a função dos músculos extensores (figura 1) (VASSEUR, 2007). Trata-se de uma articulação dita sinovial 1, e dentro da cápsula articular, porém fora do espaço sinovial encontram-se dois ligamentos principais: (1) o ligamento cruzado cranial (LCCr) o qual tem origem na porção caudomedial do 1 Articulação sinovial permite o movimento e ao mesmo tempo proporciona estabilidade para transferência de carga entre os ossos. O fluido presente nesse tipo de articulação permite lubrificação bem como a nutrição da cartilagem. No caso específico do joelho, estas membranas da cápsula articular estão separadas pelo corpo adiposo infrapatelar distalmente à patela, estrutura esta que é utilizada como ponto de referência na radiologia, pois quando se encontra fora de posição anatômica é indicativo de espessamento da cápsula articular e/ou efusão sinovial (SLATTER, 2003; FOSSUM, 2007).

29 28 côndilo lateral do fêmur e assume posição diagonal até sua inserção na superfície intercondilar da tíbia, e (2) o ligamento cruzado caudal (LCCd) originando-se na superfície lateral do côndilo femoral medial caudal e distal e inserindo-se na borda lateral do sulco poplíteo da tíbia (FOSSUM, 2007; SLOCUM; DEVINE 1983; SLOCUM; SLOCUM, 1993; IGLÉSIAS, 2009). O LCCr é composto por duas bandas funcionais: a banda craniomedial (BCrM) que permanece tensa durante toda amplitude do movimentos (flexao e extensão) e a banda caudolateral (BCdL) permanecendo tensionada apenas na extensão. Mecanoreceptores e fibras nervosas aferentes presentes no LCCr também parecem contribuir na prevenção da hiperextensão exercendo um mecanismo de feedback da propriocepção (FOSSUM, 2007). Nesta articulação ainda estão envolvidos 4 (quatro) sesamóides; o sesamóide patelar facilitando a ação dos músculos extensores da perna, os dois sesamóides do M. gastrocnêmio (fabela lateral e medial), e o sesamóide do músculo poplíteo (FOSSUM, 2007; VASSEUR, 2007). Figura 1 Ilustração anatômica da AFTP (adaptado de IGLÉSIAS 2009) Situados entre os côndilos femorais e o platô tibial estão os dois meniscos, lateral e medial, cujas funções são: (i) absorção de impacto e redistribuição à

30 29 articulação; (ii) estabilização secundária da articulação; (iii) lubrificação da articulação e (iv) impedimento da colisão entre as cartilagens articulares (SLATTER, 2007; POZZI et al., 2006). Ambos encontram-se ligados ao platô tibial pelos ligamentos meniscais, e o menisco medial apresenta uma aderência particular ao ligamento colateral medial, sendo, portanto, menos móvel do que o menisco lateral, e por esta razão torna-se mais factível a traumatismo quando se tem uma articulação instável, pois durante a translação cranial da tíbia o côndilo medial do fêmur exerce pressão concentrada na porção caudal deste menisco. (DENNY; BUTTERWORTH, 2006). 7.3 Biomecânica Em estudos recentes que envolvem experimentos em cadáver, análise cinemática in vivo e modelos teóricos contribuíram para a compreensão da biomecânica da articulação do joelho e, por conseqüência, no aperfeiçoamento das técnicas de osteotomias para o tratamento de ruptura RLCCr (KIM et al., 2008). Na deambulação de um cão com o joelho íntegro as forças que agem ao longo da articulação são devidas às forças musculares (músculo quadríceps e tendões) e do apoio do próprio peso sobre o membro pélvico (SLOCUM, 1993). Segundo um modelo de forças, a reação ao apoio do membro sobre o solo é transmitida ao longo do eixo da tíbia e uma força de cisalhamento cranial é gerada pela compressão do fêmur contra o platô tibial devido sua angulação caudodistal. Em uma articulação estável, essa força é oposta estaticamente pelo LCCr e pelos meniscos e ativamente pela força muscular. O LCCr tem como função limitar esse deslocamento cranial da tíbia em relação ao fêmur ou thrust tibial cranial (TTCr),

31 30 também limitar a rotação interna da tíbia, e prevenir a hiperextensão do joelho (FOSSUM, 2007; SLOCUM; DEVINE 1983; SLOCUM; SLOCUM, 1993; ROMANO; SCHMAEDECKE; SAUT; FERRIGNO, 2006; KIM et al., 2008; GRIFFON, 2010). Dois grandes princípios baseados em modelos teóricos seguem no que diz respeito à força resultante na AFTP e são de grande importância sendo utilizados como fundamento para osteotomias corretivas. Para Slocum (1984), a força resultante de reação ao peso é conduzida paralelamente ao eixo longitudinal da tíbia (Figura 2). Diferentemente, Montavon et al. (2002) propõem que esta força resultante está direcionada em paralelo com o tendão patelar, e não ao eixo longitudinal da tíbia (Figura 3). Figura 2 Na deficiência do LCCr (A) temos as forças que ocorrem durante a fase de apoio. A seta rosa representa a força de reação da articulação, sendo aproximadamente paralela ao eixo longitudinal da tíbia. A força de reação comum pode ser a resultante da força do componente de cisalhamento cranial tibiofemoral (paralelo ao platô tibial) e a força de compressão articular (perpendicular ao platô tibial). Quando se faz o nivelamento do platô tibial (B), a força de reação comum é perpendicular ao platô tibial, o que só pode ser resultante em uma força conjunta de compressão; a força de cisalhamento cranial é eliminada. (KIM et al., 2008).

32 31 Figura 3 Na deficiência do LCCR (A), a força de reação tibiofemoral pode ser resultante da força de cisalhamento e da força de compressão articular (setas amarelas). Ao avançar cranialmente a tuberosidade tibial, o tendão patelar ficará perpendicular ao platô tibial durante a fase de apoio (B). Então a força reação resultante torna-se perpendicular à platô tibial, durante a sustentação de peso, portanto, só pode ser resultante de força de compressão;sendo assim, a força de cisalhamento tibial cranial é eliminada (KIM et al, 2008). 7.4 Fisiopatologia A RLCCr é a causa mais comum de claudicação dos membros pélvicos em cães (KIM et al., 2008; FERRIGNO et al., 2009). Apresenta componente genético relevante para raças grande porte (GRIFFON, 2010), assim como animais obesos e idosos, embora raças de pequeno porte apresentem destaque na rotina cirúrgica comumente associados à luxação patelar (AFONSO, 2009; WHITEHAIR et al., 1993). Com origem complexa e provavelmente multifatorial, várias são as etiologias que podem estar associadas à deficiência do LCCr, principalmente associada com uma história crônica progressiva compatível com um processo degenerativo, e, mais raramente, a eventos traumáticos(griffon, 2010). O avanço da idade está diretamente associado às alterações degenerativas, uma vez que há

33 32 desorganização dos feixes de fibras colagíneas e alterações metaplásicas dos elementos celulares (VASSEUR, 2007; AFONSO, 2009). Outros fatores têm sido atribuídos na predisposição à ruptura ligamentar, dentre eles cita-se alterações na conformação músculo-esquelética, instabilidade patelar, estenose do sulco intercondilar e o ângulo do platô tibial (APT) (PIERMATTEI; FLO; DeCAMO, 2006; FOSSUM, 2007). Uma causa que muitas vezes é encontrada na rotina, mas raramente é relatada em literaturas, é a luxação patelar medial como causa inicial da RLCCr, devido à instabilidade tibial provocada pelo desvio do tendão patelar e perda de sua função restritiva ao deslocamento cranial da tíbia e consequente distensão do ligamento (AFONSO, 2009; ROMANO, 2006; GRIFFON, 2010). O principal fator envolvido na fisiopatologia da doença parece estar relacionado à conformação anatômica da articulação (SLOCUM; DEVINE, 1983). Nesse contexto destaca-se o ângulo do platô tibial (Figura 4), o qual é definido pelo ângulo formado entre a inclinação do côndilo tibial medial e perpendicular ao eixo longitudinal da tíbia. O movimento cranial da tíbia será mais intenso quanto maior for o ângulo do platô tibial, havendo evidências definitivas de que animais com APT elevado estão mais susceptíveis à insuficiência ligamentar (KIM et al., 2008). No homem as forças compressivas levam à maior estabilidade da articulação, uma vez que o ângulo de inclinação é de aproximadamente 10 (dez) graus, fato que não ocorre nos cães, pois estes apresentam uma agulação que varia de 18 a 24 graus (CASSIO et al., 2009; GRIFFON, 2010) ou seja, muito maior que nos humanos e por consequência levando à TTCr. (SLOCUM; DEVINE, 1983; TATARUNAS; MATERA; MARTINEZ, 2008; AFONSO, 2009).

34 33 Figura 4- Radiografia lateral do joelho demonstrando diferenças anatômicas da tíbia proximal. Em (A) demonstra-se um ângulo do platô tibial excessivo 43,1. Em (B) ângulo conformacional próximo do normal (BOUDIEUR, 2009). Como já citado, existe uma variação considerável da angulação do platô tibial entre as diferentes raças caninas, e devido à sua orientação caudo-distal durante a atividade normal gera uma força de cisalhamento de orientação cranial na tíbia induzindo seu avanço cranial na ausência do LCCr, acreditando-se que quanto maior este ângulo maior será tal deslocamento. A ruptura traumática, parcial ou total, ocorre quando as forças articulares excedem a força de tensão do ligamento (VASSEUR, 2007), comumente relacionada à rotação rápida do membro ligeiramente fletido (entre 20º a 50º) ou quando há uma hiperextensão forçada a qual comumente ocorre quando o animal pisa em uma depressão durante marcha rápida (BRINKER; PIERMATTEI; FLO, 1999). A lesão pode ser aguda, geralmente associada a traumas durante o exercício, ou de forma crônica relacionada à doença articular degenerativa ou do próprio ligamento (PIERMATTEI; FLO; DeCAMO, 2006; FOSSUM et al., 2007). A instabilidade articular dá origem a uma cascata de eventos, iniciando-se com sinovite, degeneração da cartilagem articular, desenvolvimento de osteófitos

35 34 periarticulares, fibrose capsular, lesão meniscal e a osteoartrite progressiva (FOSSUM et al., 2007). Normalmente após um ano do diagnóstico da ruptura ambos os joelhos estarão afetados (DOVERSPIKE, 1993). A instabilidade gerada pela ruptura faz com que, devido à biomecânica, a parte caudal do menisco medial seja danificada pelo côndilo femoral durante sua movimentação na locomoção, e não raras vezes pode-se ouvir um crepitar quando o joelho é extendido e posteriormente flexionado (FOSSUM, 2007). O menisco pode ser rompido agudamente na lesão ou, como na maior parte das vezes, constantemente lesionado na instabilidade crônica, (BRINKER; PIERMATTEI; FLO, 1999). 7.5 Sinais Clínicos Os animais podem manifestar sinais de ruptura aguda, crônica ou de ruptura parcial (FOSSUM 2007). Nos casos agudos o primeiro sinal é a claudicação repentina posterior ao relato de trauma recente em que o paciente não apóia o membro ou apóia parcialmente. Inicialmente a lesão pode manifestar-se com suporte do membro ligeiramente fletido, evoluindo para momentos de polpação do membro em estação e após algumas semanas a claudicação parece estar resolvida, principalmente para cães jovens e de baixo sobrepeso, em decorrência da formação de fibrose periarticular (FOSSUM, 2007; IGLÉSIAS, 2009; SLATTER 2003) até que o declínio gradual ou súbito no uso do membro seja notado, frequentemente em decorrência de lesão secundária do menisco (BRINKER; PIERMATTEI; FLO, 1999). Os casos crônicos normalmente estão associados ao desenvolvimento de doença articular degenerativa em que se tem uma claudicação incidiosa na maioria das vezes, e ao exercício físico é exacerbado. (FOSSUM, 2007).

36 35 Já os casos de ruptura parcial são os de diagnóstico mais laborioso, dado fato de que o animal pode apresentar-se assintomático ou com uma ligeira claudicação ao estresse físico a qual é facilmente resolvida com um simples repouso. Com a progressão da doença esses sinais podem ser agravados e então melhor identificados (FOSSUM, 2007). 7.6 Diagnóstico O diagnóstico pode ser realizado baseando-se na história pregressa do animal, no exame físico ortopédico minucioso onde podem ser observados algumas manifestações clínicas indicativas de instabilidade articular e a ruptura propriamente dita, e também pode ser auxiliado por de exames complementares (FOSSUM, 2007). Por vezes pode-se perceber na palpação, certa tumefação na face medial do joelho devido a uma proliferação de osteófitos e fibrose periarticular gerada pela instabilidade, efusão sinovial ou atrofia muscular. Algumas vezes é observada crepitação em movimentos de flexão e extensão frequentemente associada à lesão meniscal, porém a ausência de tal manifestação não significa que a lesão não possa existir (FOSSUM, 2007; VASSEUR, 2003). Dois testes são considerados de eleição para avaliar a integridade do LCCr. Um deles, o teste do movimento de gaveta cranial (cranial drawer test), é um teste clínico estático que avalia a instabilidade cranial da tíbia em relação ao fêmur, onde uma força é aplicada pelo examinador caudocraialmente na porção caudal da tíbia (Figura 5). Em um paciente com o ligamento íntegro esse deslocamento tem em média 3,47mm. Em um cão com ligamento rupturado esse deslocamento pode

37 36 chegar a ser 4 vezes maior. (ROMANO; SCHMAEDECKE; SAUT; FERRIGNO, 2006). É importante que este teste seja realizado com o joelho em várias posições para não haja falsos negativos, pois nos casos em que há ruptura parcial o deslocamento cranial pode não ser percebido em uma posição, porém evidenciado em outra. Outro fator importante a ser considerado é a dificuldade em realizar o exame num paciente demasiadamente tenso, nestes casos é recomendável que o procedimento seja realizado sob anestesia geral ou uma sedação profunda (FOSSUM, 2007; SLOCUM, 1993). Figura 5- Demonstração do teste de gaveta cranial (cranial drawer test) e a força de cisalhamento que ocorre numa articulação deficiente (Imagem Felipe Wouk) O segundo exame, denominado exame da compressão tibial, de modo diferente, é um teste dinâmico em que as forças atuantes durante o suporte do peso são mimetizadas. Com o joelho em extensão flexiona-se o tarso a fim de induzir a contração do M. gastrocnemio e criar uma força de tração caudodistal no fêmur que levará a tíbia a movimentar-se cranialmente e será detectado pelo dedo indicador posicionado na tuberosidade tibial (Figura 6) (KIM et al., 2008; SLOCUM; DEVINE, 1983; SLATTER, 2003).

38 37 Figura 6 Ilustração do teste de compressão tibial (Imagem de Felipe Wouk) Ambos os testes são considerados patognomônicos da RLCCr, e embora o teste do movimento de gaveta seja mais comumente utilizado, o teste de compressão tibial é o mais confiável por mimetizar as cargas que ocorrem na deambulação (SLOCUM; DEVINE, 1983). Vale ressaltar que a ausência de positividade em ambos os destes não significa que não possa haver ruptura ligamentar, pois falsos negativos podem ocorrer (BRINKER; PIERMATTEI; FLO, 1999). As imagens radiográficas vêm para auxiliar o diagnóstico da RLCCr, principalmente avaliando a degeneração articular pela presença de osteófitos priarticulares. Nas projeções médio-lateral e cranio-caudal buscam-se as seguintes alterações: deslocamento cranial da gordura infrapatelar, distensão caudal da capsula articular, esclerose subcondral do platô tibial e côndilos femorais, além dos osteófitos periarticulares (THRALL, 2007). A artroscopia, método pouco invasivo, é utilizada tanto para confirmação do diagnóstico, em casos de ruptura parcial, quanto para fins terapêuticos. Pela

39 38 artroscopia podem ser removidos segmentos de ligamento rompido, promover a reconstrução ligamentar ou tratar lesões meniscais (FOSSUM, 2007). A artrocentese com análise citológica do líquido sinovial também é valida como método auxiliar no diagnóstico para identificação do processo patológico em curso na articulação, principalmente em casos que não são detectados movimento de gaveta e nem compressão tibial positivo (FOSSUM, 2007). Pode diferenciar processos agudos e crônicos bem como pesquisa de processos imunomediados (ROMANO, 2006) Outros exames complementares como ressonância magnética e tomografia computadorizada fornecem grande auxilio para o diagnóstico de RLCCr e são de eleição para a medicina humana, porém por tratar-se de exames com custo elevado e aparelhos caros não é de rotina no país em aplicação veterinária, tendo uma utilização bem limitada (ROMANO; SCHMAEDECKE; SAUT; FERRIGNO, 2006) 7.7 Tratamentos No que diz respeito ao tratamento pode-se optar pelo clínico ou pelo cirúrgico. Ambos possuem o mesmo objetivo: diminuir a dor causada pela instabilidade e retardar o processo degenerativo (VASSEUR, 2007). O tratamento conservador utiliza-se de bandagens imobilizantes do membro, juntamente com restrição de exercício e terapia analgésica com antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) e condroprotetores, sendo indicado somente para cães jovens e de pequeno porte (< 15kg) (FERRIGNO et. al, 2009; FOSSUM, 2007; DENNY; BUTTERWORTH, 2006; KIM et al., 2008).Todavia a maior parte dos casos de RLCCr têm indicação cirúrgica, com objetivo de restabelecer a estabilidade,

40 39 diminuir a osteoartrose secundária e prevenir lesões dos meniscos (KIM et al., 2008; FERRIGNO et al., 2009). Diversas técnicas cirúrgicas já foram descritas na literatura. Dentre as mais tradicionais encontram-se as técnicas intra-capsulares e as extra-capsulares, e, mais recentemente, as técnicas que envolvem osteotomia da tíbia. A escolha da técnica a ser utilizada dependerá de fatores relacionados ao paciente tais como a idade, peso, grau de atividade, desempenho e estado físico do animal; fatores relacionados aos proprietários, especialmente a dedicação despendida aos seus animais no pós-cirúrgico. Há que se considerar, também, preferência e perícia de cada cirurgião. (FERRIGNO et al., 2009; KIM et al., 2008; FOSSUM, 2007; VASSEUR, 2007)). Servimo-nos de apresentar as principais técnicas a seguir Técnicas Intracapsulares ou intra-articulares As técnicas intracapsulares têm por objetivo a reconstrução anatômica do LCCr com tecidos autógenos, aloenxertos ou materiais sintéticos (FERRIGNO et.al, 2009). A primeira técnica intra-capsular foi descrita por Paatsama utilizando-se da fáscia lata, a qual era passada por um orifício constituído no fêmur e na tíbia, na origem e na inserção respectivamente. Contudo a determinação exata deste local de origem e inserção do ligamento é laboriosa considerando que há variações anatômicas de cada paciente. Sendo assim, pode-se colocar este enxerto em tensão excessiva e consequentemente gerar ruptura precoce (BRINKER; PIERMATTEI; FLO, 1999).

41 40 Em 1979, Arnoczky et. al, descreveram a técnica over the top (sobre o topo, em tradução livre). Uma adaptação de procedimento realizado em humanos, na qual se utiliza o terço médio do tendão patelar, mantido atado na porção proximal da tíbia, uma porção da patela e fáscia lata. É trazido através da articulação seguindo o caminho original do LCCr passando sobre o topo do côndilo femoral lateral e suturado em seu periósteo. As vantagens desta técnica em relação à anterior se deve ao fato de o tendão patelar apresentar maior resistência que a fáscia lata, maior facilidade na sua realização e localização do enxerto muito próxima a origem do LCCr prevenindo, assim, tensões excessivas. Esse procedimento é recomendado para cães com lesão aguda e acima de 25 kg dado risco de causar lesão significante na retirada do enxerto (BRINKER; PIERMATTEI; FLO, 1999; DENNY; BUTTERWORTH, 2006; IGLÉSIAS, 2009; VASSEUR, 2007). Poucos anos depois, uma variação da técnica over the top é descrita. Conhecida como under and over the top (sob e sobre o topo em tradução livre). A técnica utiliza-se da porção lateral do tendão patelar mantida atada à tuberosidade tibial e conduzida sob (under) o ligamento intermeniscal seguindo em direção à articulação pela fossa intercondilar e tracionado até o topo do côndilo femoral lateral sendo suturado sobre (over) o mesmo (BRINKER; PIERMATTEI; FLO, 1999). A utilização da porção lateral ao invés da porção medial se justifica pelo fato da fração lateral apresentar maior resistência em comparação a outra e, além disso, ao passar sob o ligamento intermeniscal o enxerto é fixado no local de inserção anatômica do LCCr (VASSEUR, 2007). Um efeito adverso que esta técnica pode provocar é deixar o ligamento intermeniscal suscetível à injúria e por consequência os

42 41 meniscos e a própria fáscia perdendo sua tensão se o ligamento romper-se (TATARUNAS; MATERA, 2005) Técnicas Extracapsulares ou extra-articulares Estes procedimentos não tentam substituir o ligamento rupturado, mas visam primordialmente, a estabilidade por meio da tensão de tecidos periarticulares. São em geral mais fáceis de realizar e de menor tempo cirúrgico (DENNY; BUTTERWORTH, 2006). A mais antiga das técnicas extra-articulares descritas é a técnica de imbricação da cápsula articular, cujo objetivo é minimizar o movimento de gaveta utilizando para isto suturas padrão Lembert nas porções medial e lateral da cápsula articular (DENNY; BUTTERWORTH, 2006). Já a técnica retinacular propõe que uma ou duas linhas de suturas sejam passadas ao redor da fabela lateral e ancorada(s) à porção distal do ligamento patelar (BRINKER; PIERMATTEI; FLO, 1999). Outra técnica, frequentemente utilizada, propõe o ancoramento de uma sutura passada por um túnel ósseo confeccionado distalmente à crista da tíbia e ancorado, também, na fabela lateral (sutura fabelo-tibial). Uma variação desta técnica utiliza-se da fáscia lata autógena, a qual é mantida atada na porção proximal da tíbia, e ancorada à fabela lateral e então suturada sobre o retináculo articular (ROMANO, 2006). A partir de então variações destas técnicas têm sido relatadas e, invariavelmente, a estabilidade final é atribuída ao espessamento da cápsula

43 42 articular e do retináculo levando à fibrose articular, por conta da inflamação gerada no procedimento cirúrgico. (TATARUNAS; MATERA, 2005). As principais complicações desta técnica são: a perda de tensão precoce das suturas realizadas, desatar o nó devido à tensão ou produzir avulsão dos tecidos onde suturas estão fixadas, permanecendo só a fibrose periarticular na manutenção da estabilidade (HULSE et al., 1980). Entretanto, em longo prazo, procedimentos intra e extracapsulares têm apontado pouca efetividade no que diz respeito à estabilidade articular, apresentando limitações quanto à diminuição do ritmo da progressão da DAD e a prevenção lesão meniscal (KIM et al., 2008) Osteotomias Corretivas Atualmente um novo conceito emerge no que diz respeito ao tratamento da RLCCr, e que trabalha com osteotomias corretivas vislumbrando uma estabilidade dinâmica, ou seja, proporcionar estabilidade funcional durante a sustentação do peso conseguida pela alteração da geometria óssea, obtendo assim uma melhor distribuição de forças (KIM, et al., 2008; FERRIGNO, et al., 2009; DEJARDIN, 2007)). Atingindo-se essa estabilidade dinâmica, as restrições passivas que impedem a instabilidade articular inclusive o LCCr não se fazem necessários (KIM et al., 2008). A primeira técnica de osteotomia foi descrita por Slocum em 1984 propondo a osteotomia em cunha da tíbia cranial (Cranial Tibial Wedge Oteotomy CTWO). A partir desse raciocínio de que ao se conseguir a

44 43 estabilidade dinâmica a contenção passiva não se faz necessária, novas técnicas de osteotomias foram desenvolvidas, tais como (i) a osteotomia de nivelamento do platô tibial (Tibial Plateau Leveling Osteotomy TPLO), (ii) CTWO/TPLO combinado, (iii) osteotomia intra-articular da tíbia proximal (Proximal Tibial Intraarticular Osteotomy PTIO), (iv) osteotomia tripla da tíbia (Triple Tibial Osteotomy TTO), (v) osteotomia em cunha da tibia proximal (Chevron Wedge Tibial Osteotomy CVWO), e mais recentemente (vi) o avanço da tuberosidade tibial (Tibial Tuberosity Advancement TTA). Dentre estas técnicas que merecem destaque encontramos a osteotomia em cunha da tibial cranial (CTWO), nivelamento do platô tibial (TPLO) e o avanço da tuberosidade tibial (TTA). As demais técnicas são variações ou combinações que seguem os mesmos fundamentos. Cranial Tibial Wedge Osteotomy (CTWO) ou Osteotomia em Cunha da Tibia Cranial Inicialmente usada como um complemento às técnicas clássicas, a CTWO tem como finalidade o nivelamento do APT por meio da remoção de um fragmento ósseo em forma de cunha na base da face cranial da tíbia proximal e posterior fixação com placas e parafusos (Figura 7), de forma que o APT fique o mais próximo possível de 5 graus e assim neutraliza-se a transação cranial da tíbia (KIM et al., 2008; IGLÉSIAS, 2009). Uma complicação factível dessa técnica poderá ser o APT maior do que previsto por não se considerar nos cálculos a indução na mudança do eixo longitudinal da tíbia, e tal dificuldade pode ser atribuída à variabilidade no tamanho e na posição da osteotomia (BAILEY, 2003; KIM et al., 2008).

45 44 Apresenta como vantagens o fato de poder ser utilizada em animais com excessivo APT, bem como para desvio varo da tíbia e torção, além de tratar simultaneamente os casos que apresentam patela alta, pois desloca distalmente o tendão patelar (BAILEY, 2003). A desvantagem de tal procedimento é que pode induzir à patela baixa e ao encurtamento do membro (BAILEY, 2003; KIM et al., 2008; IGLÉSIAS, 2009). Figura 7 Posição das osteotomias e ilustração pósoperatório osteotomia da cunha cranial da tíbia (KIM et al., 2008) Tibial Plateau Leveling Osteotomy (TPLO) - Osteotomia de Nivelamento do Platô Tibial Seguindo a teoria de Slocum defendendo que, durante a fase de apoio, a força de reação da articulação é aproximadamente paralela ao eixo longitudinal da tíbia, sendo assim, a técnica da TPLO propõe a neutralização