Rotura do ligamento cruzado cranial

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1 Mestrado Integrado em Medicina Veterinária Ciências Veterinárias Rotura do ligamento cruzado cranial Resolução cirúrgica por osteotomia tripla da tíbia e avanço da tuberosidade tibial Joana Diogo Mendes Raposo Ervideira Grácio Orientador: Professor Doutor José Eduardo Teixeira Pereira Co-orientador: Doutor Luís Miguel Viana Maltez da Costa UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO VILA REAL, 2012

2 Mestrado Integrado em Medicina Veterinária Ciências Veterinárias Rotura do ligamento cruzado cranial Resolução cirúrgica por osteotomia tripla da tíbia e avanço da tuberosidade tibial Joana Diogo Mendes Raposo Ervideira Grácio Orientador: Professor Doutor José Eduardo Teixeira Pereira Co-orientador: Doutor Luís Miguel Viana Maltez da Costa UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO VILA REAL, 2012

3 Dissertação apresentada à Escola de Ciências Agrárias e Veterinárias da Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro, como requisito para a obtenção do título de Mestre em Medicina Veterinária. ii

4 Orientador Científico: Professor Doutor José Eduardo Pereira (Departamento de Ciências Veterinárias, UTAD) Co-orientador Científico: Doutor Luís Miguel Viana Maltez da Costa (Departamento de Ciências Veterinárias, UTAD) iii

5 Dedicado às pessoas que fizeram tudo por mim e que me permitiram alcançar o meu maior sonho, ser veterinária. Pais, muito obrigada! iv

6 Joana Grácio. Rotura do ligamento cruzado cranial - resolução cirúrgica por osteotomia tripla da tíbia e avanço da tuberosidade tibial. Vila Real, Portugal: Dissertação (Mestrado Integrado em Medicina Veterinária) apresentada à Escola de Ciências Agrárias e Veterinárias da Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro. RESUMO A rotura do ligamento cruzado cranial representa a causa mais frequente de claudicação do membro pélvico da espécie canina, sendo pouco frequente na felina. Pode ser completa com instabilidade extrema ou parcial com instabilidade ligeira. A instabilidade pode ser apreciada pela existência de movimento de gaveta no joelho durante a exploração clínica ou durante a locomoção. Em consequência da rotura do ligamento surge instabilidade articular, acompanhada por uma cascata inflamatória e alterações patológicas como sinovite, osteoartrite, lesão meniscal e alteração na cinesiologia articular. Este trabalho tem por objetivo comparar a osteotomia tripla da tuberosidade tibial e o avanço da tuberosidade tibial na resolução da rotura do ligamento cruzado cranial na espécie canina. Foi baseado numa pesquisa bibliográfica e num estudo estatístico de 28 casos intervencionados no Hospital Veterinário ARS e no Hospital Veterinário da Faculdade de Medicina Veterinária, tendo sido seguidos durante o estágio curricular. Palavras-chave: rotura; ligamento cruzado cranial; espécie canina; felina; osteotomia tripla da tuberosidade tibial; avanço da tuberosidade tibial v

7 Joana Grácio. Cranial cruciate ligament rupture - surgical resolution by triple osteotomy of the tibia and tibial tuberosity advancement. Vila Real, Portugal: Master dissertation (Veterinary Medicine Integrated Master) presented to the Scholl of Agrarian and Veterinary Sciences University of Trás-os-Montes and Alto Douro. ABSTRACT Cranial cruciate ligament rupture is the most frequent cause of hind limb lameness in dogs and it s rarely found in cats. This condition can be classified has a complete rupture, associated with extreme stifle instability or has a partial rupture which usually is associated with mild instability. The instability can be appreciated by the existence of a cranial drawer movement in the stifle during clinical examination or during locomotion. Consequently to the ligament rupture, joint instability is established, accompanied by an inflammatory cascade and pathological changes such as synovitis, osteoarthritis, meniscal injury and alteration in articular kinesiology. The objective of this thesis is to compare the triple osteotomy of the tibial tuberosity and tibial tuberosity advancement in the resolution of the cranial cruciate ligament rupture in the dog. It was based on a literature review and a statistical study including 28 cases intervened in ARS Veterinary Hospital and at the Veterinary Hospital of the Faculty of Veterinary Medicine, which has been followed during the traineeship.. Keywords: rupture; cranial cruciate ligament; dogs; cats; triple osteotomy of the tibial tuberosity; tibial tuberosity advancement vi

8 ÍNDICE GERAL 1. OBJECTIVOS REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Anatomia do joelho Ligamento cruzado cranial (LCCr) Cinesiologia Biomecânica do joelho Epidemiologia e patogenia Diagnóstico Anamnese e sinais clínicos Exame físico Exame radiográfico Citologia do líquido articular Artroscopia Ultrassonografia Tomografia computorizada Ressonância magnética Lesão meniscal e meniscectomia Diagnósticos diferenciais Tratamento para a rotura do LCCr Tratamento médico-conservativo Tratamento cirúrgico AVANÇO DA TUBEROSIDADE TIBIAL Pressupostos biomecânicos Planeamento pré-operatório Técnica cirúrgica Pós-operatório Resultados esperados Complicações OSTEOTOMIA TRIPLA DA TIBIA Pressupostos biomecânicos Planeamento pré-operatório vii

9 4.3. Técnica cirúrgica Pós-operatório Resultados esperados Complicações MATERIAL E MÉTODOS Animais do estudo Exame Radiográfico Descrição dos procedimentos RESULTADOS DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Complicações Retorno da Função CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS viii

10 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1 Ilustração da articulação do joelho (adaptado de Canapp, 2007)...1 Figura 2 Vista proximal dos meniscos e da meseta tibial (adaptado de Evans, H.E., 2012b)...2 Figura 3 Fotografia (A) e desenho a lápis (B) de um joelho direito canino flexionado (adaptado de Rooster et al., 2010)...4 Figura 4 Imagem esquemática da articulação do joelho canino (adaptado de Arnoczky, 1985)...6 Figura 5 Realização do teste de translação cranial (com ilustrações retiradas de Schulz, 2007)...12 Figura 6 Realização do teste de compressão tibial (adaptado de Schulz, 2007)...13 Figura 7 Radiografia de um cão com RLCCr: posição neutra (A) e compressão tibial (B) (adaptado de Van Bree et al., 2010)...15 Figura 8 Vista cranial da fossa intercondilar que permite visualizar o LCCa incólume e o LCCr danificado (adaptado de Schulz, 2007)...17 Figura 9 Lesões meniscais (adaptado de Piermattei, 2006)...21 Figura 10 Vista craniomedial da tíbia proximal após realização da TTA (adaptado de Boudrieau, 2010)...31 Figura 11 Marcos anatómicos radiográficos e estudo morfológico do joelho (adaptado de Boudrieau, 2010)...34 Figura 12 Sobreposição da película transparente sobre a radiografia pré-cirúrgica para seleção da placa a utilizar (adaptado de Guerrero et al., 2010)...34 Figura 13 Controlo radiográfico pós-cirúrgico (projeção crânio-caudal - C e medio-lateral - D)...36 Figura 14 Controlo radiográfico 10 semanas depois onde se verifica uma cicatrização quase completa da zona da osteotomia...38 Figura 15 Diagrama ilustrando a inclinação da meseta tibial (TPS), o ângulo de correção (CA), a osteotomia da tuberosidade tibial (TCO) e ângulo da cunha de ostectomia (WA) (adaptado de Bruce et al., 2007)...39 Figura 16 Ilustração da TTO (adaptado de Milovancev & Schaefer, 2010)...40 Figura 17 Controlo radiográfico pós-cirúrgico, projeção medio-lateral...40 Figura 18 Controlo radiográfico pós-cirúrgico, projeção crânio-caudal...42 ix

11 Figura 19 Radiografia pré-cirúrgica em projeção médio-lateral...43 Figura 20 Realização do acesso medial à tíbia...45 Figura 21 Perfuração dos orifícios para colocação do garfo de fixação (A) e conclusão da osteotomia após remoção da guia (B)...45 Figura 22 Colocação do garfo de fixação (A) e remoção de osso esponjoso para posterior colocação (B)...46 Figura 23 Colocação dos implantes...46 Figura 24 Fase final da técnica cirúrgica...46 Figura 25 Realização da osteotomia na tuberosidade tibial após acesso medial...47 Figura 26 Marcação da cunha óssea conforme o ângulo previamente calculado na radiografia pré-cirúrgica...47 Figura 27 Corte da cunha óssea...47 Figura 28 Remoção da cunha óssea...48 Figura 29 Após a remoção da cunha óssea (A) a cunha de ostectomia é reduzida com a ajuda de um fórceps (B)...48 Figura 30 Colocação de 2 agulhas de Kirschner, proximal (A) e distalmente (B) ao local de ostectomia, de forma a estabilizar a tuberosidade tibial...48 Figura 31 Colocação da placa em forma de T (A) e de agrafos ao nível da pele (B) após ter sido realizada a sutura da fáscia e dos tecidos subcutâneos...49 Figura 32 Controlo radiográfico pós-cirúrgico da TTA (A) e da TTO (B), em projeção crânio-caudal...49 Figura 33 Animal no internamento após ter sido colocado o penso de Roberts Jones...49 x

12 ÍNDICE DE TABELAS Tabela 1 AINES aprovados em cães e gatos na Europa e Estados Unidos (adaptado de Ramsey, Princípios ativos* adaptados de Abercromby et al., 2006)...25 Tabela 2 Principais técnicas cirúrgicas utilizadas no tratamento da RLCCr (adaptado de Guerrero, 2008)...28 Tabela 3 Identificação da terapêutica utilizada, raça, idade, peso vivo, sexo e grau de claudicação pré-cirúrgico e pós-cirúrgico dos cães presentes na amostra...50 xi

13 ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1 Frequências relativas das espécies representadas na amostra em estudo...50 Gráfico 2 Distribuição dos animais da amostra pelo sexo...52 Gráfico 3 Distribuição dos animais relativamente ao grau de claudicação antes da cirurgia e um mês após a cirurgia...52 Gráfico 4 Comparação entre a TTA e a TTO, relativamente ao grau de claudicação um mês após a cirurgia...53 xii

14 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS AH Ácido hialurónico AINES Anti-inflamatórios não esteróides BID Duas vezes por dia COX Ciclo-oxigenase CrCd Crânio-caudal DAD Doença articular degenerativa DTA Deslocamento anterior da tíbia et al. et alli HVFMV Hospital Veterinário da Faculdade de Medicina Veterinária HVARS Hospital Veterinário ARS IM Intramuscular LC Ligamentos colaterais LCCa Ligamento cruzado caudal LCCr Ligamento cruzado cranial LCL Ligamento colateral lateral LCM Ligamento colateral medial ML Medio-Lateral Nº Número OA Osteoartrite PO Por via oral PSGAGs Glicosaminoglicanos polissulfatados RLCCr Rotura do ligamento cruzado cranial RM Ressonância computorizada SID Uma vez por dia TAC Tomografia computorizada TID Três vezes ao dia TPLO Osteotomia de nivelamento da meseta tibial TTA Avanço da tuberosidade tibial TTO Osteotomia tripla da tíbia TWO Osteotomia tibial em cunha xiii

15 AGRADECIMENTOS Ao Professor Doutor José Eduardo por ter aceite ser meu orientador e pela disponibilidade Ao Dr. Luís Maltez por ter aceite ser meu co-orientador, pela disponibilidade e apoio demonstrados durante os períodos de estágio e de elaboração da tese, pela sua preciosa opinião e ajuda na correção desta tese e por ser uma referência de conhecimentos académicos para mim. tese. Ao Professor Doutor Jorge Colaço pela disponibilidade e auxílio na parte estatística da Ao hospital veterinário ARS em Barcelona e a todo o seu pessoal, nomeadamente ao Dr. Josep M. Closa, à enfermeira Olimpia, Montsé e Laura. Ao Professor Doutor António Ferreira pela disponibilidade e generosidade demonstradas e por permitir a recolha de todos os dados de que eu necessitava para a elaboração da tese. Foi um privilégio trabalhar consigo, nomeadamente nas suas cirurgias. Ao Dr. Rodrigo Bom pelos conhecimentos que me transmitiu e por me permitir começar a dar os primeiros passos na área da cirurgia. Ao Dr. Gonçalo Vicente por ter aceite o meu pedido para orientador de estágio e pelos conhecimentos fornecidos durante os cinco meses. Ao Hospital Veterinário da FMV e a todo o seu pessoal, nomeadamente aos meus colegas de estágio e às enfermeiras Irina e Sandra. Foram cinco meses intensos, de muito trabalho e cansaço. Às minhas grandes amigas Catarina, Carla e Alexandra, por estarem sempre presentes, pelas palavras de amizade e incentivo. À minha família Araucária, que durante praticamente cinco anos me acolheu em Vila Real. Obrigada Aldo, Inês, Raquel, Cláudia, Hélia, Isabel, Vanessa, Daniela e Joana. À minha turma 3 que sempre me acompanhou durante os cinco anos de curso: Filipa, Tiago, Margarida, Olga e Vera. À minha família que sempre me apoiou neste meu sonho. Aos meus pais, que me apoiaram em tudo e em todas as minhas decisões, que me permitiram realizar os meus objetivos, tendo sido o meu principal apoio emocional nestes seis anos intensos de curso universitário. xiv

16 1. OBJECTIVOS Esta dissertação de mestrado tem por objetivo a comparação entre a técnica do avanço da tuberosidade tibial e a osteotomia tripla da tíbia, na resolução da rotura do ligamento cruzado cranial, com base numa amostra de doentes intervencionados cirurgicamente no Hospital Veterinário ARS e no Hospital Veterinário da Faculdade de Medicina Veterinária. 2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 2.1. Anatomia do joelho O membro pélvico é composto por quatro segmentos: a cintura pélvica, a coxa, a perna e o pé, dividindo-se este último em tarso, metatarso e dígitos. A coxa corresponde ao fémur, o qual articula dorsalmente no acetábulo e distalmente na tíbia e patela (figura 1). A perna é composta por sua vez, pela tíbia, fíbula e patela (Sisson, 1914). No total ao nível do joelho existem quatro ossos sesamóides: a patela, a fabela medial e lateral (sesamóides do músculo gastrocnémio), e o sesamóide do músculo poplíteo (Denny & Butterworth, 2000). A patela é um osso sesamóide de grande dimensão, intercalada no tendão de inserção do músculo quadríceps femoral. Dela parte um ligamento, designado ligamento patelar, que se insere na tuberosidade tibial e que representa o prolongamento do tendão do músculo quadríceps femoral. A patela articula com a tróclea femoral e é posicionada neste local, devido à existência de uma espessa fáscia femoral ou fáscia lata e por uma pequena fáscia femoral medial. Para prevenir que ocorra o deslocamento da patela existem uns ligamentos débeis, designados ligamentos femoro-patelares, medial e lateral (Evans & Lahunta, 2012b). O joelho é possivelmente a articulação mais complexa do organismo. É do tipo sinovial e é constituída por duas articulações principais: a articulação femoro-tibial e femoro- 1

17 patelar (König & Liebich, 2002; Dural & Bertrana, 2010; Evans & Lahunta, 2012b). A articulação femoro-tibial é formada pelos côndilos femorais medial e lateral e pela superfície articular dos dois côndilos tibiais (König & Liebich, 2002; Evans & Lahunta, 2012a). Entre as duas superfícies articulares dos côndilos tibiais existe uma eminência intercondilar, a qual por sua vez é dividida pela área intercondilar central nos tubérculos intercondilares lateral e medial (König & Liebich, 2002; Evans & Lahunta, 2012a). Intimamente unida a esta articulação fica a articulação femoro-patelar, a qual se localiza entre a patela e a tróclea do fémur (König & Liebich, 2002; Evans & Lahunta, 2012a). As duas articulações são interdependentes, na medida em que, a patela ao estar fixa na tíbia pelo ligamento patelar, faz com que qualquer movimento entre o fémur e a tíbia provoque um movimento entre a patela e o fémur (Evans & Lahunta, 2012a). A articulação femoro-tibial é responsável pelo suporte do peso e a articulação femoro-patelar aumenta a eficiência biomecânica do grupo muscular quadricípedes e facilita a extensão do membro (Vasseur, 2002). Entre o fémur e a tíbia existe uma grande incongruência, sendo esta compensada pelos meniscos, duas estruturas semilunares fibrocartilaginosas (Vasseur, 2002; Beale, 2007; Canapp, 2007; Palmer, 2007; Dural & Bertrana, 2010; Alvarez, 2011; Evans & Lahunta, 2012b). Os meniscos são constituídos por um tecido com características intermédias entre o tecido conjuntivo denso e a cartilagem hialina, cujos feixes de colagénio (principalmente tipo I) ficam dispostos paralelamente às forças de tração exercidas sobre a cartilagem (Junqueira & Carneiro, 2004). O menisco medial localiza-se entre os côndilos mediais femoral e tibial e o menisco lateral entre os côndilos laterais adjacentes (Evans & Lahunta, 2012b). Ao corte transversal, os meniscos têm forma de cunha, sendo a superfície proximal côncava e a distal plana. Os meniscos estão ancorados na meseta tibial pelos ligamentos menisco-tibiais craniais e caudais. O menisco lateral tem uma conexão com o fémur, chamado 2

18 ligamento femoral do menisco lateral ou ligamento meniscofemoral (Vasseur, 2002; Palmer, 2007; Glyde, 2008). O menisco medial está firmemente aderido à tíbia (Donahue et al., 2003; Alvarez, 2011) e devido à sua forma de cunha, colabora com o LCCr de forma a evitar a ocorrência de deslocamento anterior da tíbia (DTA) (Alvarez, 2011). A porção cranial dos dois meniscos está unida pelo ligamento intermeniscal ou transverso (figura 2), o qual se situa cranialmente à inserção do LCCr na tíbia (Glyde, 2008; Evans & Lahunta, 2012b). Somente a periferia de cada menisco é inervada e nutrida por uma rede vascular; o resto do corpo meniscal é avascular e aneural, sendo nutrido pelo líquido sinovial (Canapp, 2007). As funções dos meniscos incluem (1) absorção de energia e tensão que são transmitidos à articulação do joelho, (2) estabilização da articulação, uma vez que, promovem o aprofundamento das superfícies articulares da meseta tibial, (3) lubrificação da articulação e (4) prevenção do impacto sinovial entre a superfície articular do fémur e da tíbia (Vasseur, 2002). A cápsula articular do joelho é a maior cápsula articular do organismo (Evans & Lahunta, 2012b). Tem três cavidades distintas que intercomunicam. A cavidade de maior dimensão situa-se entre a patela e o fémur, e as outras duas entre o fémur e os côndilos tibiais (Vasseur, 2002; Evans & Lahunta, 2012b). Distalmente à patela, as camadas sinoviais e fibróticas da cápsula articular são separadas pela almofada adiposa infrapatelar. O deslocamento da almofada adiposa infrapatelar é visível nas radiografias e é sugestivo de espessamento articular, efusão articular ou de ambos os processos (Vasseur, 2002). Ao nível do joelho existem quatro ligamentos que, de forma passiva, estabilizam a articulação (Canapp, 2007). Os ligamentos que suportam primariamente a articulação do joelho, são os ligamentos femorotibiais, que incluem os ligamentos colaterais (LC) existindo os ligamentos colaterais medial e lateral e os ligamentos cruzados cranial e caudal (Vasseur, 2002). O ligamento colateral medial (LCM) é um pequeno ligamento que se estende entre o epicôndilo femoral medial e a região médio-proximal da tíbia. O ligamento colateral lateral (LCL) é semelhante ao LCM em termos de tamanho e comprimento; origina-se no bordo proximal do epicôndilo lateral e atravessa a cápsula articular caudalmente, passando pelo tendão de inserção do músculo poplíteo até se inserir na cabeça da fíbula, havendo algumas fibras que se dirigem para o côndilo tibial lateral, sem haver qualquer união ao menisco lateral (Guerrero et al., 2008; Evans & Lahunta, 2012b). Os LC auxiliam o LCCr na prevenção da rotação medial da tíbia sobre o fémur. Em extensão, os LC são a primeira barreira contra a rotação medial e lateral; em flexão, os LC são também a principal defesa contra a rotação 3

19 lateral, enquanto que, na rotação medial o principal opositor é o LCCr (Evans & Lahunta, 2012b). Os ligamentos cruzados situam-se entre as cavidades sinoviais, no interior da articulação (König & Liebich, 2002; Evans & Lahunta, 2012b) e são os mecanismos de estabilização do joelho mais importantes, dado que evitam o movimento crânio-caudal dos constituintes ósseos desta articulação e a rotação interna do joelho (Vasseur, 2002). O ligamento cruzado caudal (LCCa) origina-se na fossa intercondilar, na área lateral do côndilo medial femoral dirigindo-se caudodistalmente até à incisura poplítea da tíbia (König & Liebich, 2002; Vasseur, 2002; Evans & Lahunta, 2012b). Tem como função evitar o movimento caudal da tíbia (movimento de gaveta caudal) relativamente ao fémur (Vasseur, 2002; Guerrero et al., 2008) e auxilia a prevenir a rotação interna, em conjunto com o LCCr. Desempenha ainda, uma função secundária na restrição da hiperextensão e dos movimentos de varus e valgus aquando da flexão da articulação (Vasseur, 2002) Ligamento cruzado cranial (LCCr) O LCCr, assim como o LCCa, é extra sinovial, apesar de intra-articular (Castro et al., 2003). Segundo Arnoczky, o LCCr tem origem na fossa intercondilar, na porção caudomedial (König & Liebich, 2002; Alvarez, 2011; Evans & Lahunta, 2012b) do côndilo femoral lateral e estende-se distal e medialmente até à área intercondilar cranial da meseta tibial. O LCCr divide-se numa banda craniomedial espessa e torcida e numa caudolateral fina e reta (Alvarez, 2011) (figura 3), tendo cada uma delas diferentes inserções na meseta tibial (Schulz, 2007). Durante a flexão da articulação, a banda craniomedial está tensa e a caudolateral relaxada, e durante a extensão ambas as bandas estão sob tensão contribuindo para a estabilidade da 4

20 articulação (Arnoczky, 1985; Buquera et al., 2004; Beale, 2005; Canapp, 2007; Schulz, 2007; Alvarez, 2011). A banda craniomedial é quem limita primariamente o DTA (Schulz, 2007). Histologicamente o LCCr é composto por múltiplos feixes de colagénio, principalmente por colagénio tipo I (cerca de 90%) e também por colagénio tipo III (3 a 10%) (Houlton, 2008; Rooster et al., 2010), agrupados em fascículos de tamanho variado (Yahia & Drouin, 1989; Clark & Sidles, 1990) e separados por colunas de células e envolvidos por uma cápsula fibrosa. Externamente o LCCr está envolto por uma membrana sinovial que o protege dos efeitos prejudiciais do ambiente sinovial (Houlton, 2008). Funcionalmente o LCCr é responsável por limitar os movimentos da articulação femoro-tíbio-patelar, impedir a hiperextensão articular e uma rotação tibial excessiva, como também prevenir o avanço cranial da tíbia, o qual é favorecido pela inclinação da meseta tibial (Schulz, 2007; Guerrero et al., 2008; Ferreira et al., 2009; Alvarez, 2011). Forças excessivas, aplicadas num qualquer destes movimentos, podem resultar na rotura do ligamento (Ferreira et al., 2009). A inervação do LCCr tem origem no nervo safeno (Arnoczky, 1983). Entre as camadas do LCCr foram identificados mecanorreceptores e terminações nervosas aferentes. A inervação do ligamento serve como um mecanismo de feedback propriocetivo para prevenir a flexão ou extensão excessiva da articulação do joelho (Schulz, 2007). O suprimento sanguíneo do LCCr deriva predominantemente dos tecidos moles que o envolvem (membrana sinovial e almofada adiposa infrapatelar) (Arnoczky et al., 1979; Arnoczky, 1982; Buquera et al., 2004; Houlton, 2008; Alvarez, 2011), não havendo qualquer contribuição sanguínea por parte do tecido ósseo circundante (Arnoczky, 1982). O LCCr apesar de estar coberto por pregas sinoviais não se encontra em contacto direto com o líquido sinovial (Alvarez, 2011).Vários estudos indicam que a porção central do ligamento é a menos vascularizada (Arnoczky et al., 1979) Cinesiologia A articulação do joelho é classificada como uma diartrose (ou articulação sinovial) que permite o movimento em três planos (Pozzi & Kim, 2010). Desta forma, o movimento do fémur relativamente à tíbia pode ser descrito por três eixos ortogonais: X, Y e Z (figura 4). O eixo X passa pelos côndilos femorais paralelamente à articulação em direção medio-lateral. O 5

21 eixo Y é paralelo ao eixo tibial e passa através do côndilo medial da tíbia e dirige-se medialmente ao centro da meseta tibial. O eixo Z passa através do centro do espaço articular numa orientação crâniocaudal (Arnoczky, 1985). A rotação e translação sobre cada eixo resultam em seis movimentos básicos da articulação do joelho. No movimento normal do joelho há uma combinação de dois planos. A flexão e a extensão ocorrem sob o eixo X (ou eixo transversal) e o movimento rotatório da tíbia relativamente ao fémur ocorre em torno do eixo Y (ou longitudinal) e é limitado pela geometria condilar e pela existência de ligamentos (Arnoczky, 1985). Quando se flexiona a articulação, as inserções do LCL ao nível da tíbia e fémur aproximam-se e o ligamento começa a relaxar. Isto permite o movimento caudal do côndilo femoral lateral na meseta tibial (rotação em torno de Y) o que resulta numa rotação interna da tíbia relativamente ao fémur. Pelo contrário, se a articulação está estendida, o LCL contrai e o côndilo femoral lateral move-se cranialmente na meseta tibial causando uma rotação externa da tíbia (Arnoczky, 1985; Vasseur, 2002). Devido à sua relação anatómica e à sua orientação espacial dentro da articulação, ao flexionar-se a articulação os ligamentos cruzados torcem-se um sobre o outro, o que leva à rotação interna da tíbia. Esta ação de torção limita a rotação normal interna da tíbia. À medida que a articulação se estende os ligamentos destorcem não havendo qualquer limitação à rotação externa da tíbia (Arnoczky, 1985). Apesar de os ligamentos cruzados serem considerados estruturas dinâmicas na estabilidade do movimento articular, os meniscos são também importantes, proporcionando estabilidade durante movimentos articulares de rotação e flexão-extensão. Durante a flexão da articulação ambos os meniscos deslizam caudalmente na meseta tibial, todavia o menisco medial move-se consideravelmente menos que o lateral devido às suas uniões ao LCM e à cápsula articular. O movimento caudal do côndilo femoral lateral sobre a tíbia provoca um movimento caudal mais pronunciado do menisco lateral, podendo em casos extremos de flexão haver a protusão do menisco da meseta tibial. Contrariamente, quando a articulação do 6

22 joelho está estendida, ambos os meniscos movem-se cranialmente na meseta tibial. Em geral, a flexão e extensão ocorrem ao nível do fémur e menisco, enquanto os movimentos rotacionais ocorrem entre a tíbia e meniscos (Arnoczky, 1985) Biomecânica do joelho Em termos estruturais o joelho é semelhante no cão e no gato e corresponde a uma união móvel entre o fémur e a tíbia (Arnoczky, 1985; Dural & Bertrana, 2010). Os principais movimentos da articulação do joelho são de flexão e extensão (König & Liebich, 2002), no entanto, há também um movimento rotacional. A capacidade da articulação rodar sobre o seu eixo axial durante a flexão e extensão é de extrema importância na função do membro pélvico. A extensão completa da extremidade no cão posiciona o fémur e a tíbia num ângulo de cerca de 150º, sendo possível um maior grau de extensão no gato. (Dural & Bertrana, 2010). Durante a sustentação do peso ocorre compressão tibial o que leva ao aparecimento de uma força dirigida cranialmente a nível da tíbia. Em joelhos normais o LCCr vai impedir o avanço cranial da tíbia, mas quando este se encontra roturado, ocorre um subluxação cranial espontaneamente. A magnitude do avanço cranial da tíbia vai depender do grau de compressão gerado durante o suporte de peso e da inclinação da meseta tibial (Dejardin, 2002; Vezzoni, 2004; Bruce, 2007). Para além de haver DTA, ao haver perda do LCCr decorrem também alterações degenerativas que ocorrem não só por ter havido perda da integridade estrutural da articulação, mas também, porque há uma possível interrupção da função propriocetiva (Dye & Cannon Jr., 1988). O LCCr é desta forma o elemento primário de restrição do joelho e a sua principal função é impedir a translação anterior da tíbia em relação ao fêmur, atuando secundariamente na restrição da rotação tibial e em menor grau na angulação varo-valgo quando o joelho está estendido, o que não ocorre em flexão. No entanto, não possui ação na restrição da translação posterior da tíbia (Dejardin, 2002; Castro et al., 2003) 2.5. Epidemiologia e patogenia A rotura do ligamento cruzado cranial (RLCCr) pode ser resultado de situações traumáticas ou degenerativas. Todavia estas duas origens estão interrelacionadas, uma vez que, o LCCr ao sofrer um processo degenerativo torna-se mais suscetível a roturar em causa 7

23 de trauma (Schulz, 2007). Nos animais jovens, devido à sua fraca condição física, podem ocorrer com maior frequência, processos traumáticos que levam à RLCCr (Vasseur, 2002). No entanto, no cão a rotura traumática é bastante rara, estando normalmente os processos degenerativos na base da rotura do ligamento (McKee & Cook, 2006). Devido a causas ainda por explicar, o LCCr sofre processos degenerativos o que resulta numa rotura parcial e mais tarde (cerca de um ano após o inicio da claudicação) numa rotura completa com consequente instabilidade articular, osteoartrite, aparecimento de osteófitos, lesões meniscais, fibrose articular, dor e perda da função da articulação (Vasseur, 2002; Schulz, 2007; Zamprogno, 2007; Guerrero et al., 2008; Houlton, 2008). O DTA associado à inclinação tibial e às forças que suportam o peso, têm sido demonstrados como responsáveis pela tensão contínua no ligamento danificado, levando à sua rotura completa (Vezzoni, 2004). Um grande número de autores tem sugerido fenómenos imuno-mediados como fator crucial na rotura do ligamento (McKee & Cook, 2006; Houlton, 2008; Muir, 2010). Por outro lado, há quem refira que a nível do líquido sinovial existem enzimas degradativas da matriz, que induzem uma rotura patológica progressiva do LCCr (Houlton, 2008). Os mecanismos de lesão estão associados à função normal do LCCr: excessiva rotação, a qual ocorre quando o animal gira de forma brusca a extremidade, estando esta apoiada no solo; hiperextensão excessiva, a qual ocorre quando o animal introduz a extremidade num buraco ou numa depressão, em corrida (Guerrero et al., 2008). Vários estudos demonstram que na maioria dos casos ocorre afeção bilateral (Vasseur, 2002; McKee & Cook, 2006; Guerrero et al., 2008; Voss, 2010), decorrendo um período de 2 anos até que o ligamento contra-lateral, ao afetado inicialmente, também se danifique (Guerrero et al., 2008). A deterioração do ligamento é mais notória na região central, possivelmente porque é menos vascularizada. No entanto, a ausência relativa de vasos na porção central não foi correlacionada com as alterações metabólicas e de oxigenação nessa região (Vasseur, 2002). Apesar desta afeção ocorrer com alguma frequência em animais obesos, que não realizam exercício habitualmente e em animais muito ativos, como cães de performance e de caça (Cross & Lewis, 2000; Vasseur, 2002; McKee & Cook, 2006; Guerrero et al., 2008), a RLCCr acaba por ocorrer em animais de diversos tamanhos, sendo mais frequente, no caso da espécie canina em raças de grande porte (mais de 20 kg), de idade jovem (menos de 3 anos) e raças com um ângulo femorotibial hiperextendido: Rottweiler, Mastim Napolitano, Chow- 8

24 Chow, Bullmastiff, Boxer, São Bernardo, American Staffordshire terrier, Akita, Newfoundland e Labrador Retriever (Cross & Lewis, 2000; Vasseur, 2002; Vezzoni, 2004; McKee & Cook, 2006; Houlton, 2007; Guerrero et al., 2008; Houlton, 2008; Dural & Bertrana, 2010), e no caso da espécie felídea em gatos idosos, obesos e sedentários (Guerrero et al., 2008; Voss, 2010). Em contrapartida, cães pertencentes a raças de pequeno porte tendem a roturar o ligamento numa idade mais tardia (mais de 7 anos de idade) (Vasseur, 2002), devido à degeneração das fibras de colagénio e dos elementos celulares (McKee & Cook, 2006). Diversos cirurgiões defendem que os animais jovens pertencentes a raças de grande porte têm RLCCr como resultado de uma fraca biomecânica a nível do joelho, secundária a uma anormal conformação do joelho (varus, valgus, conformação interna com excessiva torção, inclinação excessiva da meseta tibial e/ou malformação (estreitamento) da fossa intercondilar do côndilo femoral) ou anomalias anatómicas adquiridas, como fraturas antigas (Cross & Lewis, 2000; Guerrero et al., 2008; Dural & Bertrana, 2010). Numerosos estudos revelam um maior grau de rotura nas fêmeas, comparativamente aos machos e que os animais esterilizados têm maior tendência em comparação com animais inteiros (Vasseur, 2002; Houlton, 2008; Dural & Bertrana, 2010). Existem uma série de patologias associadas à RLCCr como a rotura do menisco medial a qual ocorre no mesmo momento da lesão do LCCr ou posteriormente como consequência do avanço cranial excessivo e da rotação a que é sujeita a tíbia quando se apoia o membro afetado; luxação da patela, a qual, está frequentemente na origem da RLCCr em raças pequenas, uma vez que o ligamento está sujeito a maiores forças de tração aquando da rotação da tíbia, e a sinovite resultante da luxação da patela, debilita o LCCr, contribuindo para a sua rotura (Guerrero et al., 2008) Diagnóstico Anamnese e sinais clínicos As três possíveis apresentações clínicas associadas à RLCCr são a lesão aguda, a lesão crónica e a rotura parcial (Schulz, 2007; Dural & Bertrana, 2010). A maioria dos animais, com lesão do LCCr, apresenta uma claudicação da extremidade afetada do tipo agudo (Beale, 2005; Guerrero et al., 2008). Estes animais evidenciam uma incapacidade súbita de suportar o peso com o membro lesionado (Schulz, 2007) e mantêm-no num ângulo de maior flexão apoiando apenas os dígitos no solo durante o 9

25 movimento, devido à dor existente (Vasseur, 2002; Guerrero et al., 2008). No caso de não serem sujeites a tratamento verifica-se uma melhoria gradual da claudicação a partir das 3 a 6 semanas após a lesão, particularmente em animais com menos de 10kg (Schulz, 2007; Guerrero et al., 2008). No caso de haver lesão meniscal concomitante, a claudicação perdura até haver resolução cirúrgica (Schulz, 2007). A atrofia muscular não é exuberante mas começa a surgir poucos meses após a lesão (Vasseur, 2002; Marcellin-Little, 2004). A chave para diagnosticar roturas traumáticas passa pela presença de claudicação aguda, usualmente acompanhada de história de trauma e se a articulação for avaliada poucas semanas após o trauma os sinais degenerativos são mínimos ou inexistentes (Vasseur, 2002). Animais com lesão crónica têm história de claudicação mais insidiosa, geralmente intermitente e associada à atividade física (Vasseur, 2002). Esta claudicação crónica está por norma relacionada com o desenvolvimento da doença articular degenerativa (Schulz, 2007). Neste tipo de lesão a sinovite e a atrofia muscular são mais evidentes (Marcellin-Little, 2004). As lesões parciais do LCCr são difíceis de diagnosticar nas fases iniciais da lesão, dado que, apenas apresentam uma subtil claudicação durante o exercício, havendo suporte normal do peso. Esta fase da lesão pode perdurar durante vários meses. À medida que o ligamento se deteriora, o joelho torna-se mais instável, começam a surgir alterações degenerativas e a claudicação torna-se mais acentuada, sendo evidente mesmo após o repouso (Schulz, 2007). Os movimentos de extensão e flexão podem estar diminuídos em joelhos com RLCCr. A extensão é particularmente importante para a articulação do joelho, uma vez que a perda deste movimento limita a normal capacidade de sentar, caminhar e correr. A diminuição do movimento de flexão tem um pequeno impacto sobre a marcha do animal, mas tem um impacto negativo sobre atividades como sentar e agachar (Marcellin-Little, 2004). Quando os animais com RLCCr bilateral se sentam ou levantam tendem geralmente a mudar o seu peso para os membros torácicos (Palmer, 2009). Pode inclusive, haver referência por parte do proprietário, de que o animal é incapaz de se sentar normalmente e que prefira posicionar-se em superfícies elevadas, como um banco ou degrau (Schulz, 2007). É de extrema importância observar o animal meticulosamente durante a anamnese e antes do exame físico. Dificuldade ao levantar, mudanças subtis do peso em estação e as posições dos membros durante o repouso podem indicar qual o membro afetado e sugerir a gravidade do problema. No entanto, a tensão resultante do exame clínico pode levar a que o 10

26 animal fique assustado e tenso, o que dá lugar a que anomalias subtis se tornem indetetáveis (Vasseur, 2002) Exame físico O LCCr é o melhor elemento para avaliar a integridade da articulação (Arnoczky, 1985). O diagnóstico de RLCCr é baseado na história de claudicação e no exame físico, sendo as mãos do clínico o melhor instrumento para detetar a rotura do ligamento (Vasseur, 2002; Canapp, 2007). Durante o exame físico deve ser avaliado o grau de claudicação, a qualidade de apoio, o grau de atrofia muscular, a presença ou ausência de movimento de gaveta, a rotação interna da tíbia, a sensibilidade à palpação articular, a crepitação e espessamento da cápsula articular e o teste de compressão tibial (Ferreira et al., 2009). Para ser possível, a observação da marcha do animal e da conformação anatómica (nomeadamente do músculo quadricípedes femoral) o animal deve ser colocado em estação, a passo, a trote e em corrida. Animais com RLCCr diminuem a carga externa do membro e colocam a articulação do joelho num maior grau de flexão, comparativamente com o normal. Depois de determinar qual o membro afetado, o exame ortopédico é realizado, de forma a que, o membro afetado seja avaliado por último (Harasen, 2002; Vasseur, 2002; Canapp, 2007). A abordagem inicial ao animal deve ser realizada em estação no chão, dado que o animal fica menos agitado comparativamente se for colocado em decúbito lateral numa marquesa (Harasen, 2002; Vasseur, 2002; Canapp, 2007) e deve englobar o exame completo dos membros posteriores e da coluna vertebral, de forma a poder descartar outras possíveis causas de claudicação (McKee & Cook, 2006). A avaliação em estação permite palpar simultaneamente ambos os membros, o que evidência possíveis assimetrias musculares, espessamento da face medial do membro (principalmente em casos crónicos), efusão articular, sinais de inflamação (aumento de temperatura), diminuição da amplitude do movimento articular e instabilidade articular. O exame começa com manipulações mais suaves e gradualmente iniciam-se manipulações que podem levar ao aparecimento de dor (Vasseur, 2002; McKee & Cook, 2006; Canapp, 2007; Guerrero et al., 2008). Animais com rotura crónica podem apresentar uma redução exuberante da circunferência do músculo quadríceps femoral e espessamento da cápsula articular, a qual é 11

27 detetada por palpação. Examinado o tendão patelar, é possível averiguar a existência de efusão articular, dado que os limites do tendão deixam de se poder delimitar e as protuberâncias da cápsula também são menos visíveis (Vasseur, 2002). A articulação do joelho deve ser movimentada de forma suave em toda a sua amplitude, prestando especial atenção a sinais de crepitação, dor ou estalidos sugestivos de lesão meniscal. A inexistência de estalidos, não deve no entanto, descartar o diagnóstico de lesão meniscal, dado que, há uma pequena correlação entre a presença destes sinais clínicos e a patologia meniscal detetada na exploração da articulação (Vasseur, 2002). A maioria dos animais com RLCCr tem instabilidade femorotibial evidente (movimento de gaveta ou báscula), o que pode ser demonstrado tanto pelo teste de translação cranial como pelo teste de compressão tibial, daí que estes dois testes sejam patognomónicos da RLCCr (McKee & Cook, 2006; Piermattei et al., 2006; Ferreira et al., 2009; Alvarez, 2011). Na realização destes testes pode ser necessário o uso de sedação ou de anestesia geral, nomeadamente em animais com muita dor, agitados ou agressivos (Arnoczky, 1985; McKee & Cook, 2006; Alvarez, 2011). O teste de translação cranial é por norma realizado em decúbito lateral para o lado não afetado e pode ser realizado com a articulação em extensão ou ligeiramente fletida (cerca de 30º); o indicador é colocado sobre a patela e o polegar da mesma mão no côndilo femoral lateral; o indicador e o polegar da outra mão são colocados na crista tibial e na cabeça da fíbula, respetivamente, ficando os restantes dedos a envolver a extremidade proximal da tíbia (Harasen, 2002; Vasseur, 2002; McKee & Cook, 2006; Comerford, 2007) (figura 5). De seguida, aplica-se uma força sobre a tíbia de forma a verificar o avanço da tíbia relativamente ao fémur. Nos casos de rotura completa do LCCr o movimento de gaveta cranial é positivo, ou seja existe um avanço tibial superior a 2 mm (Arnoczky, 1985; Harasen, 2002; Schulz, 2007). Em animais com lesão crónica ou rotura parcial do LCCa o movimento de gaveta é muito menos evidente (Vasseur, 2002; McKee & Cook, 2006; Piermattei et al., 2006; Alvarez, 2011). O grau de movimento de gaveta presente 12

28 depende do estado das duas bandas que constituem o LCCr, dado que, a rotura parcial pode afetá-las de forma diferente (Comerford, 2007). Quando apenas a banda craniomedial está danificada o movimento de gaveta cranial apenas é detetado quando o membro é colocado em flexão, uma vez que a banda caudolateral está relaxada durante a flexão e sob tensão na extensão. A rotura isolada da banda caudolateral não está associada ao movimento de gaveta dado que a banda craniomedial íntegra, evita qualquer movimento anómalo da articulação. Qualquer movimento de gaveta é anómalo, no entanto, em animais jovens pode ser possível algum grau de movimento de gaveta (4 a 5 mm), o qual se detém abruptamente, quando o ligamento é tencionado. Este teste, mesmo em animais com a articulação do joelho normal, pode ser doloroso, e por isso a existência de dor não deve ser considerada como sinal patológico desta afeção (Harasen, 2002; Vasseur, 2002; Schulz, 2007). O teste de compressão tibial para além de passível de realizar em decúbito lateral para o lado não afetado, tem a vantagem de poder ser efetuado em estação. Para além disso, mimetiza as condições de carga que originam o impulso cranial da tíbia, sendo por isso bastante útil nas raças de grande porte, nas quais não é fácil realizar o teste de translação cranial, não só pelo seu tamanho como também pela sua massa muscular (Harasen, 2002; Vasseur, 2002; Canapp, 2007). A articulação do tarso é fletida e estendida com uma mão, mantendo o joelho sempre ligeiramente fletido e a outra mão é posicionada ao nível da tuberosidade tibial de forma a se percecionar a subluxação cranial da tíbia (figura 6). Comparativamente com o teste de translação cranial, o teste de compressão tibial cria menos desconforto, mas no entanto, é menos sensível na deteção da RLCCr (Harasen, 2002; Vasseur, 2002; McKee & Cook, 2006). Estudos referem a existência de um outro teste: a rotação interna da tíbia relativamente ao fémur. No entanto, este teste não indica a integridade do ligamento, dado que a capacidade de rodar internamente a tíbia está dependente de um outro grande número de estruturas, como é o caso dos meniscos, ligamentos colaterais e musculatura periarticular (Harasen, 2002). 13

29 Exame radiográfico Apesar do diagnóstico de rotura do LCCr ser baseado no exame clínico e da radiografia não ser específica no diagnóstico da RLCCr, uma vez que, o ligamento é radiotransparente (Kowaleski, 2007; Dejardin, 2008), ela acaba por ser útil na deteção de sinais de osteoartrite (Denny & Butterworth, 2000; Harasen, 2002), osteocondrose ou avulsão tendinosa (músculo extensor digital longo ou poplíteo). No período pré-operatório, de algumas técnicas de resolução da RLCCr, tais como no avanço da tuberosidade tibial (TTA) e na osteotomia de nivelamento da meseta tibial (TPLO), o exame radiográfico é indispensável no planeamento da cirurgia (Dejardin, 2008). Sempre que possível, deve ser realizado o exame radiográfico a ambos os joelhos, nas projeções medio-lateral (ML) e crânio-caudal (CrCd), de forma a que, o clínico tenha termo de comparação (Vasseur, 2002). A projeção ML é aquela que fornece mais informação sobre a articulação (Denny & Butterworth, 2000). Na projeção ML o animal é posicionado em decúbito lateral com o membro afetado sobre a mesa e com o membro pélvico contralateral posicionado cranialmente. O feixe de raio X é centrado no joelho e colimado de forma a incluir a tíbia e o tornozelo. Na projeção CrCd para que seja possível determinar possíveis anomalias a nível da articulação é essencial uma posição simétrica dos côndilos femorais, dos sesamóides e patela. O animal é colocado em decúbito lateral com o membro afetado estendido caudalmente e o contra-lateral tracionado cranialmente. O feixe de RX é centrado no joelho de forma que fique perpendicular aos côndilos femorais e colimado de forma a englobar o fémur, a tíbia e o tornozelo (McKee & Cook, 2006). A presença de efusão articular no joelho contralateral ao afetado, mesmo não havendo sinais clínicos, é sugestivo de que a rotura do LCCr desse joelho está para breve, havendo por isso, uma maior probabilidade de o ligamento roturar, comparativamente com aqueles cuja articulação contra-lateral esteja normal (Vasseur, 2002; McKee & Cook, 2006; Dejardin, 2008). O exame radiográfico contribui com mais informação em animais cujo movimento de báscula seja muito subtil ou esteja ausente, do que em animais cujo movimento de báscula seja mais evidente (Piermattei et al., 2006). Em lesões agudas, o exame radiográfico é de extrema importância, dado que, permite descartar outras causas de claudicação do membro pélvico (Hulse & Johnson, 1999; McKee & Cook, 2006). 14

30 Animais com rotura crónica do ligamento apresentam radiograficamente compressão da almofada adiposa na face cranial da articulação, aumento da cápsula articular por efusão articular, hemorragia (Dural & Bertrana, 2010) ou edema, e formação de osteófitos ao nível da crista troclear, da superfície caudal da meseta tibial e do polo distal da patela (Denny & Butterworth, 2000; Harasen, 2002; Piermattei et al., 2006; Kowaleski, 2007; Schulz, 2007). A presença de osteófitos periarticulares é sinónima de avulsão do ligamento, a qual é extremamente rara de ocorrer (Vasseur, 2002; Piermattei et al., 2006; Dejardin, 2008). Outras alterações passíveis de estarem presentes no exame radiográfico de um joelho com afeção do LCCr são fibrose a nível da cápsula articular e esclerose subcondral (Denny & Butterworth, 2000; Schulz, 2007). O melhor método radiográfico para determinar a RLCCr é a realização de radiografias com compressão tibial (figura 7). Em 97% destas radiografias há uma subluxação da tíbia relativamente ao fémur, permitindo dessa forma diagnosticar a rotura total ou parcial do LCCr (Harasen, 2002; Vasseur, 2002; Baraúna Júnior & Tudury, 2007; Kowaleski, 2007). Durante a realização do teste de compressão tibial, o movimento distal do osso sesamóide poplíteo caudal está associado, frequentemente, à rotura do LCCr (Vasseur, 2002; Baraúna Júnior & Tudury, 2007; Dural & Bertrana, 2010). A sensibilidade e especificidade deste método são superiores às do movimento de translação cranial (Harasen, 2002) Citologia do líquido articular Sempre que o exame físico e o exame radiográfico são inconclusivos, a artrocentese e a citologia do líquido sinovial devem ser realizadas (Read, 2006; Schulz, 2007). Para a realização da artrocentese, pode ser necessário, usar sedação e analgesia local (Read, 2006). Apesar da doença articular degenerativa ou osteoartrite (OA) ser a forma de artrite mais comum nos cães, a doença articular inflamatória é também uma causa importante de dor 15

31 articular e consecutiva claudicação. O fator mais importante para diferenciar entre OA e doença articular inflamatória consiste na análise do líquido sinovial (Read, 2006). A avaliação do líquido sinovial deve englobar a avaliação do volume, da cor, da turbidez, da viscosidade e, posteriormente a qualidade e concentração de mucina e contagem e tipo celular (Taylor, 2000; Cowell et al., 2008), no entanto, os parâmetros considerados mais importantes são a contagem de células nucleadas (número total e diferencial) e o teor de proteína (Read, 2006). O conteúdo proteico do fluído sinovial é normalmente inferior a 4,8 g/dl e o seu aumento normalmente reflete a existência de inflamação (Read, 2006). O líquido sinovial normal apresenta por norma um valor máximo de 3000 células nucleadas por microlitro, consistindo a grande maioria em linfócitos e células mononucleadas. Os neutrófilos são raros (cerca de 5% normalmente) tendo um limite máximo de 12% do número total de células (Taylor, 2000; Read, 2006). A contagem celular pode estar dentro dos valores normais nos casos de osteoartrite, trauma e inflamação ligeira. Um aumento ligeiro da contagem celular pode também ocorrer na OA, e se a percentagem de neutrófilos for superior a 12%, deve-se suspeitar também de doença imuno-mediada. Um aumento marcado da contagem celular é também passível de ser encontrado em articulações com OA, mas mais uma vez a percentagem de neutrófilos tem de estar dentro dos valores normais ou inferior a 12%. Um aumento significativo da percentagem de neutrófilos é uma evidência de doença articular inflamatória (Taylor, 2000; Read, 2006; Schulz, 2007; Roe, 2008). A doença imuno-mediada e a doença inflamatória bacteriana são diferenciadas pela presença de neutrófilos tóxicos na doença inflamatória bacteriana. No entanto, o diagnóstico definitivo é baseado no resultado positivo obtido na cultura bacteriana do líquido sinovial (Taylor, 2000; Read, 2006; Schulz, 2007; Roe, 2008). Cerca de 92% dos casos de RLCCr, em cães e gatos, geram uma artropatia não inflamatória (Vasseur, 2002; Schulz, 2007), com uma contagem total das células brancas no líquido sinovial inferior a 5000/mm 3 (Vasseur, 2002; McKee & Cook, 2006). Num grande número de joelhos com RLCCr foi também identificada, ao nível do tecido sinovial, a presença de IgG e IgM. No entanto, a prevalência e relevância da resposta humoral e celular em cães com RLCCr ainda não estão bem esclarecidas (Doom et al., 2008). O papel desempenhado pelas citoquinas pró-inflamatórias e anti-inflamatórias, quimiocinas, fatores de crescimento e enzimas degradativas na iniciação da afeção do LCCr permanece ainda por esclarecer (Doom et al., 2008). 16

32 Anticorpos anti-colagénio e complexos imunes foram encontrados quer a nível do fluído sinovial quer do soro de animais com RLCCr, indicando o envolvimento do sistema imune. No entanto, a resposta é não específica, sendo por isso, pouco provável que desempenhem algum papel na rotura do ligamento (Vasseur, 2002; Doom et al., 2008). A colegenase encontra-se também aumentada nos casos de RLCCr. Esta enzima degrada ligamentos e tendões e pode ser produzida pelas células da cartilagem em resposta a mediadores químicos produzidos pelos macrófagos (Vasseur, 2002). No estudo realizado por Doom (2008) é referida a importância dos macrófagos de revestimento a nível sinovial na mediação da formação de osteófitos Artroscopia A artroscopia é uma técnica revolucionária no diagnóstico e tratamento de lesões articulares dos joelhos dos animais, uma vez que para além de pouco invasiva, evita a incisão dos tecidos moles periarticulares, permite uma avaliação detalhada das estruturas intraarticulares mesmo estando num ambiente rico em fluído e tem uma baixa morbilidade no período pós-cirúrgico. Para além disto, também permite detetar precocemente alterações inflamatórias e lesões a nível das vilosidades sinoviais, ligamentos e tendões. Conforme vai aumentando a experiência do cirurgião nesta técnica, mais reduzido é o período intraoperatório (Hulse, 2000; Ryssen et al., 2002; Tomlinson, 2005; Bardet, 2006; Beale, 2006; Schulz, 2007; Beale & Hulse, 2010). A artroscopia acarreta poucas desvantagens sendo as mais frequentes a obstrução do campo de visão, nomeadamente dos ligamentos e meniscos pela almofada adiposa infrapatelar inflamada e a extravasão de fluído para o tecido subcutâneo, o qual por norma, é reabsorvido ao fim de vinte e quatro horas (Hulse, 2000; Ryssen et al., 2002; Tomlinson, 2005; Bardet, 2006; Beale, 2006; Tatarunas et al., 2006; Beale & Hulse, 2010). A artroscopia permite visualizar o LCCr quase na sua totalidade, permitindo detetar possíveis alterações na sua morfologia e a existência de roturas parciais ou completas (figura 8). Animais com claudicação crónica devido a rotura parcial, por norma, não demonstram 17

33 instabilidade articular durante o exame físico, mas durante a artroscopia verifica-se a presença de osteófitos periarticulares, exuberantes alterações sinoviais hiperplásicas e um grau avançado de OA (Whitney, 2003; Tatarunas et al., 2006). Nos animais em que a artroscopia comprova a existência de RLCCr (total ou parcial) é também necessário verificar o grau de lesão meniscal, dado que, se não forem removidas as porções danificadas do menisco, o animal continuará a claudicar (Tomlinson, 2005). Todavia, é extremamente difícil realizar a avaliação artroscópica dos meniscos, sendo necessário fletir o joelho em cerca de 30º e rodar externamente com consequente movimento de valgus para avaliar o menisco medial; para visualizar o lateral é também necessário fletir o joelho em 30º mas acompanhá-lo de movimento de varus (Whitney, 2003; Beale, 2006; Schulz, 2007; Beale & Hulse, 2010). A utilização da artroscopia como meio de diagnóstico é feita geralmente para confirmar a existência de rotura parcial do LCCr, avaliar o grau de OA ou osteocondrite dissecante e para verificar a existência de osteófitos ou corpos estranhos intra-articulares (Ryssen et al., 2002; Schulz, 2007; Beale & Hulse, 2010). Como meio terapêutico, a artroscopia é usada para remover as porções de ligamento danificado, para tratar lesões meniscais e osteocondrite dissecante e como meio de tratamento tópico da OA (Tomlinson, 2005; Schulz, 2007; Beale & Hulse, 2010) Ultrassonografia A ultrassonografia é um meio de diagnóstico usado com relativa frequência dado que para além de seguro, não-invasivo e facilmente tolerável pelos animais, apresenta também baixos custos de procedimento. No entanto, em certos exames, como é o caso da articulação do joelho pode ser necessário algum tipo de sedação ou anestesia devido à necessidade de manipular o membro e a articulação (Kramer et al., 2004). Este meio de diagnóstico permite detetar roturas antigas do LCCr, devido à presença de estruturas hiperecóicas ao nível da sua base. Revela-se de igual forma útil na avaliação da massa muscular, tendões e meniscos, neoplasias e artropatias, mas dependendo do tamanho do animal podem surgir certas limitações à sua identificação e avaliação (Soler et al., 2007; Van Bree et al., 2008). Apesar de ser útil e clinicamente aplicável na avaliação da maioria das estruturas intraarticulares, a ecografia apenas permite visualizar uma pequena porção no interior da 18

34 articulação, principalmente em animais de pequeno porte e as suas imagens representam apenas uma diminuta parte da anatomia em secção transversal (Kramer et al., 2004; Soler et al., 2007). Comparativamente com a tomografia computorizada (TAC) e a ressonância magnética (RM), as imagens ecográficas tem menor resolução e menor contraste dos tecidos moles (Soler et al., 2007) Tomografia computorizada A TAC para além de permitir visualizar as estruturas que podem ser vistas radiograficamente, com a adição do contraste, permite também que algumas lesões dos tecidos moles sejam percetíveis (Gavin, 2004; Van Bree et al., 2010). Apesar da resolução espacial de imagens ser mais fraca na TAC do que no exame radiográfico clássico de película, a TAC relativamente ao exame radiográfico permite uma melhor diferenciação dos tecidos moles, evita a sobreposição dos tecidos a nível da imagem e os seus cortes transversais permitem criar imagens em múltiplos planos anatómicos (Van Bree, 2006; Van Bree et al., 2008). A osteoproliferação e a osteólise são também mais facilmente visíveis na TAC do que no exame radiográfico convencional e por último as alterações degenerativas da articulação são detetadas numa fase mais precoce na TAC (Van Bree, 2006; Van Bree et al., 2010). Esta técnica é extremamente útil em detetar fracturas por avulsão dos ligamentos intraarticulares (nomeadamente do LCCr) e em detetar muitos mais fragmentos intra-articulares (Soler et al., 2007; Van Bree et al., 2010). Foi demonstrado, no entanto, que a TAC não tem grande utilidade na avaliação da integridade dos ligamentos cruzados e dos meniscos (Van Bree et al., 2010). Comparativamente ao exame radiográfico, a TAC tem como desvantagens o fato de necessitar de anestesia geral e de os custos de manutenção do equipamento serem mais elevados (Van Bree, 2006) Ressonância magnética A RM fornece imagens com melhor definição e contraste a nível dos tecidos moles, nomeadamente a nível de ligamentos e tendões, permitindo ainda detetar o grau de sinovite associado (Gavin, 2004; Soler et al., 2007). Soler e Bree defendem que a RM permite uma melhor identificação e avaliação de todas as estruturas da articulação do joelho e consequentemente das possíveis anomalias estruturais (Van Bree, 2006; Soler et al., 2007). 19

35 Esta técnica permite inclusive, detetar uma variedade de lesões meniscais, que ainda não haviam sido reconhecidas por outros meios de imagem (Van Bree et al., 2008). Só na avaliação da cartilagem articular é que demonstra ser menos eficaz, possivelmente devido às suas pequenas dimensões (Van Bree, 2006; Van Bree et al., 2008). Por estas razões, é considerado o método de diagnóstico complementar ideal para a avaliação dos ligamentos e meniscos do joelho (Soler et al., 2007). As desvantagens desta técnica, à semelhança da TAC são os elevados custos na aquisição dos equipamentos e na sua manutenção (Van Bree, 2006). O estudo realizado por Soler veio também apoiar os autores que defendem que a TAC e a RM são mais específicas no diagnóstico de afeções a nível de ligamentos, tendões e alterações sinoviais do que o exame radiográfico e a ecografia (Soler et al., 2007) Lesão meniscal e meniscectomia Os meniscos são importantes estruturas intra-articulares, na medida em que transmitem a carga e energia exercidas sobre articulação, proporcionam estabilidade rotacional e varus-valgus, lubrificam as articulações e tornam as superfícies articulares congruentes (Schulz, 2007). Os dois terços internos dos meniscos são avasculares, sendo nutridos pelo líquido sinovial (Galdames et al., 1998; Piermattei et al., 2006). As lesões primárias do menisco são raras em cães. O mais usual é ocorrer a lesão do menisco medial conjuntamente com a RLCCr, isto porque o menisco medial encontra-se mais fixo à tíbia do que o lateral. Cães com RLCCr parcial têm menor incidência de lesão meniscal (Galdames et al., 1998; Vasseur, 2002; Piermattei et al., 2006; Schulz, 2007). Quando o LCCr rotura ocorre consecutivamente o avanço cranial da tíbia o que provoca o aprisionamento da porção caudal do menisco medial entre o côndilo femoral medial e a meseta tibial. Esta porção fica mais predisposta a lesões como resultado de forças de impulso cranial e de esmagamento (Vasseur, 2002; Piermattei et al., 2006). É referido que o movimento de gaveta em extensão danifica mais intensamente os meniscos do que o movimento de gaveta em flexão (Piermattei et al., 2006). 20

36 Nos gatos a lesão meniscal é bastante rara, quer seja primária ou secundária (Piermattei et al., 2006) As duas lesões mais comuns nos meniscos dos cães e gatos são a longitudinal caudal (ou lesão em forma de pega de balde) e o esmagamento do corno caudal do menisco, a qual consiste numa rotura longitudinal incompleta (Galdames et al., 1998; Piermattei et al., 2006; Schulz, 2007). Os meniscos podem também sofrer lesões em forma de pega de balde duplas ou triplas, alterações congénitas (meniscos discóides), lesões degenerativas marginais e lesões transversais (Galdames et al., 1998; Piermattei et al., 2006; Schulz, 2007) (figura 9). Vários sinais podem levar a suspeitar de lesão meniscal, desde dor intensa ao caminhar (superior à da RLCCr unilateral isolada), agravamento da claudicação crónica em animais com RLCCr diagnosticada, história de estalido ao caminhar ou durante o exame clínico (na compressão tibial ou na translação cranial). Este estalido é devido à luxação cranial e caudal da porção axial do menisco entre os côndilos femorais e a meseta tibial (Galdames et al., 1998; Piermattei et al., 2006; Schulz, 2007). Apesar da ecografia poder ser uma mais valia na avaliação do dano meniscal, e da RM ser a técnica de eleição para o diagnóstico, este é usualmente feito com base na exploração da articulação, quer seja através da artroscopia ou artrotomia (Galdames et al., 1998; Piermattei et al., 2006; Schulz, 2007). O tratamento cirúrgico em caso de dano meniscal pode consistir em meniscectomia parcial ou meniscectomia total. A meniscectomia total compreende a remoção completa do menisco em todo o seu perímetro, enquanto que a parcial envolve a remoção da porção meniscal danificada (Galdames et al., 1998; Piermattei et al., 2006; Schulz, 2007). A meniscectomia total pode promover a DAD e por isso deve ser evitada, enquanto que a meniscectomia parcial do menisco danificado diminui o grau de DAD, o que faz com que o prognóstico para o regresso ao funcionamento normal seja mais favorável (Schulz, 2007). Está referido que a meniscectomia não é um procedimento benéfico, dado que a remoção do 21

37 menisco provoca alterações degenerativas na articulação. Apesar da meniscectomia parcial acarretar um menor número de alterações degenerativas, este procedimento só deverá ser realizado perante a existência de alterações articulares degenerativas (Cox et al., 1975; Galdames et al., 1998; Piermattei et al., 2006; Budsberg et al., 2007). Animais com lesão meniscal com RLCCr concomitante têm pior prognóstico do que animais com apenas RLCCr (Schulz, 2007) Diagnósticos diferenciais Os diagnósticos diferenciais incluem dor articular aguda, distensão muscular, luxação patelar, avulsão da origem/inserção do LCCa, lesão dos ligamentos colaterais, lesão primária do menisco, avulsão do tendão extensor digital longo, osteocondrite dissecante do côndilo femoral, artrite primária ou secundária e artrite imuno-mediada (Vezzoni, 2006; Schulz, 2007; Kowaleski, 2008). Frequentemente a RLCCr é bilateral e por essa razão é necessário fazer o despiste de displasia da anca, afeção lombo-sagrada ou doença neurológica (Comerford, 2007; Kowaleski, 2008). As alterações radiográficas dos animais com rotura do LCCr não são específicas desta patologia surgindo noutras afeções do joelho, incluindo infeções, neoplasias e osteoartrite (Schulz, 2007). 22

38 2.9. Tratamento para a rotura do LCCr Está provado que a instabilidade resultante da RLCCr provoca progressivas alterações degenerativas ao nível da articulação, o aparecimento de osteófitos periarticulares, erosões articulares e lesões meniscais após algumas semanas. Por esta razão o tratamento deve ser iniciado o mais brevemente possível após a deteção da afeção (Piermattei et al., 2006). A escolha da terapia a usar em casos de RLCCr está dependente da idade, peso, presença de obesidade, função do animal (cães de intensa atividade física ou sedentários), tipo de claudicação, ângulo da meseta tibial, existência de afeções médicas ou ortopédicas concomitantes, fatores económicos e interesse e colaboração demonstrada pelos proprietários (Vasseur, 2002; McKee & Cook, 2006). No estudo realizado por Cross cerca de 87% dos cães com menos de 15 kg toleram bem o tratamento médico-conservativo, readquirindo uma adequada função clínica ao fim de 3 a 6 semanas de repouso, administração de anti-inflamatórios não esteroides (AINES) e redução de peso; estes animais deixam de claudicar mas, no entanto, a instabilidade articular persiste e a DAD secundária ao processo continua a desenvolver-se. A tensão anormal juntamente com o crescente enfraquecimento do LCCr e o envelhecimento do mesmo, podem levar à RLCCr no joelho oposto ao fim de 12 a 18 meses (Cross & Lewis, 2000; Denny & Butterworth, 2000; Vasseur, 2002; McKee & Cook, 2006). Baseado nos estudos de Strande, neste tipo de animal convém esperar pelo menos 6 a 8 semanas antes de aconselhar o tratamento cirúrgico (meniscectomia e estabilização cirúrgica), uma vez que estes animais são usualmente idosos, obesos e com doenças médicas concomitantes (Vasseur, 2002). Segundo alguns autores, o tratamento médico-conservativo é mal sucedido em cães (cerca de 81% dos casos) com mais de 15kg (Cross & Lewis, 2000; Vasseur, 2002; McKee & Cook, 2006), estando por isso descrita a estabilização cirúrgica o mais precocemente possível, de forma a minimizar o desenvolvimento de OA (Denny & Butterworth, 2000). A RLCCr raramente requer estabilização cirúrgica em gatos. Eles tendem a retornar à função normal ao fim de 5 semanas, apesar de continuar a haver evidências radiográficas de OA e do movimento de gaveta estar presente. O tratamento conservador consiste em repouso em transportadora ou jaula durante um mês, seguido de 4-6 semanas de reduzida atividade e perda de peso. Gatos com RLCCr que tenham claudicação por mais de 8 semanas têm habitualmente lesão meniscal concomitante sendo aconselhada a artrotomia da articulação (Vasseur, 2002; Kowaleski, 2007). 23

39 Nos animais com afeção bilateral, aconselha-se a estabilização da articulação mais instável ou daquela que cria uma claudicação mais severa, intervencionando-se a segunda 6 a 12 semanas após a primeira (Denny & Butterworth, 2000). Independentemente do tamanho do animal a estabilização cirúrgica acaba por ser sempre recomendada de forma a assegurar a função ideal (Vasseur, 2002) Tratamento médico-conservativo O tratamento médico-conservativo pode ser dividido nas seguintes categorias: controlo de peso (com base nos estudos recentes recomenda-se evitar o excesso de peso em animais com OA), controlo de exercício, educação do proprietário, fisioterapia (apesar de que os efeitos da hidroterapia e da natação em cães com OA ainda não estarem bem documentados), manutenção médica e suplementos nutricionais (Abercromby et al., 2006). O animal não deve ser sujeito a exercício físico intenso, uma vez que, atividades excessivas tendem a agravar o grau de osteoartrose, devendo-se optar por repouso (de 10 a 14 dias) nos surtos de dor aguda a moderada e pequenos passeios à trela (10 minutos) durante a remissão dos sinais clínicos. O repouso absoluto é desaconselhado uma vez que o desuso total pode conduzir a uma excessiva atrofia muscular e rigidez articular (Denny & Butterworth, 2000; Piermattei et al., 2006). A maioria da medicação usada na RLCCr tem como função diminuir a dor e o desconforto do animal ou modificar a estrutura (patologia articular), dado que nenhum consegue reverter totalmente a OA (Abercromby et al., 2006; Piermattei et al., 2006). Há uma grande variedade de abordagens para o tratamento médico da OA secundária à RLCCr mas os agentes organizam-se em três grupos: anti-inflamatórios não esteróides, corticoesteróides e fármacos de ação lenta sobre a OA (Denny & Butterworth, 2000). Os AINES têm propriedades anti-inflamatórias, analgésicas e anti-piréticas. Estes fármacos vão bloquear a cascata da ciclo-oxigenase (COX) e consequentemente ao diminuírem a produção de prostaglandina e tromboxano diminuem a inflamação (Vasseur, 2002; Piermattei et al., 2006; Jaeger & Budsberg, 2010). Tanto os inibidores da COX-1 como os da COX-2 diminuem a dor, mas teoricamente os da COX-2 (como o meloxicam e o carprofeno) têm menos efeitos secundários indesejáveis (Denny & Butterworth, 2000; Abercromby et al., 2006; Piermattei et al., 2006). Para reduzir a dor existente, pode-se fazer 24

40 uso de analgésicos como o Tramadol e Amantadina, conjuntamente com os AINES (Jaeger & Budsberg, 2010). Tabela 1 AINES aprovados em cães e gatos na Europa e Estados Unidos. (Adaptado de (Ramsey, 2011). Princípios ativos* adaptados de Abercromby et al., 2006) Cão Gato Princípio ativo Dose e via de administração Frequência Dose e via de administração Frequência Ácido Acetilsalicílico Ácido Tolfenamico 10 a 20 mg/kg, PO BID 10 a 25 mg/kg, PO QUOD 4 mg/kg, PO SID 4 mg/kg, PO SID Carprofeno 4 mg/kg, PO SID contraindicado Cetoprofeno 1 mg/kg, PO SID 1 mg/kg, PO SID Deracoxib* 1 a 2 mg/kg, PO SID contraindicado - Etodolac* 10 a 15 mg/kg, PO SID contraindicado - Fenilbutazona 2 a 20 mg/kg, PO BID ou TID 6 a 8 mg/kg, PO BID Firocoxib 5 mg/kg, PO SID contraindicado - Meloxicam 0,1 mg/kg, PO SID 0,05 mg/kg, PO SID Paracetamol + 33 mg/kg, PO TID contraindicado - codeína* Tepoxalin 10 mg/kg, PO SID contraindicado - Vedaprofeno 0,5 mg/kg, PO SID contraindicado - A administração oral ou intra-articular de corticoesteróides reduz significativamente a erosão da cartilagem e a produção de osteófitos (Vasseur, 2002). No entanto, no estudo realizado por Yu, conclui-se que este fármaco diminui a grau de OA, não pela inibição da formação óssea ou da reabsorção óssea, mas sim pela inibição das metaloproteinases de matriz da cartilagem articular (Yu et al., 1996). Se os corticosteróides estão a ser administrados sistemicamente, é preferível usar a prednisolona com uma dose de 0,25-0,5 mg/kg/sid, durante 2 a 3 semanas (Denny & Butterworth, 2000). A Liga Internacional contra o Reumatismo propôs duas categorias no grupo dos fármacos de ação lenta sobre a OA: fármacos modificadores da OA (que fornecem condroproteção) e fármacos sintomáticos de ação lenta na OA (Denny & Butterworth, 2000). Os condroprotetores aumentam a síntese de macromoléculas condrocíticas e de ácido hialurónico pelos sinovócitos, inibem mediadores inflamatórios e removem ou evitam a formação de fibrina, trombos e neovascularização a nível subcondral. No entanto, nenhum agente conhecido até ao momento realiza todas estas funções (Piermattei et al., 2006)

41 Os glicosaminoglicanos polissulfatados (PSGAGs) aumentam a viabilidade da cartilagem e reduzem os níveis de colagenase e de outras enzimas degradativas e consequentemente a severidade da OA provocada pela RLCCr. Estes fármacos incluem doxiciclina, tenidap, condroitina e glicosaminoglicano (Vasseur, 2002; Jaeger & Budsberg, 2010). Os melhores resultados têm sido obtidos com a administração precoce de PSGAGs a uma dose de 5 mg/kg duas vezes por semana, durante 4 semanas (Piermattei et al., 2006). O tenidap é uma droga anti-osteoartrítica que reduz a gravidade das lesões de OA, através da redução da atividade e/ou expressão de metaloproteinases da cartilagem e por supressão da atividade da interleucina 1 (Fernandes et al., 1997; Jovanovic et al., 1997; Vasseur, 2002). O ácido hialurónico é um glicosaminoglicano não sulfatado (GAG) e é um dos componentes principais do líquido sinovial. (Piermattei et al., 2006). Nas articulações com OA verificou-se uma diminuição do peso molecular e da concentração de ácido hialurónico (AH) que pode ser atribuído não só a uma redução da sua síntese como a um aumento do volume do líquido sinovial (Marshall et al., 2000; Gerwin et al., 2006). A administração intraarticular deste elemento tem obtido resultados díspares em diferentes estudos. Vasseur, (2002) refere que, no estudo realizado por Smith não houve qualquer interferência na progressão da OA e a concentração de proteoglicanos na cartilagem reduziu significativamente, o que sugeria que a administração de AH afetava as propriedades biomecânicas da cartilagem, e que no estudo realizado por Schiavinato, após a inoculação intra-articular de AH houve uma redução brusca da DAD. Crê-se desta forma, que este composto atua sobre a membrana sinovial reduzindo a inflamação e os radicais livres presentes na articulação (Vasseur, 2002; Piermattei et al., 2006) e ao aumentar a viscosidade do líquido sinovial permite proteger a articulação de movimentos de pequeno impacto e absorver choques em movimentos de maior impacto (Marshall et al., 2000; Gerwin et al., 2006; Jaeger & Budsberg, 2010) Recentemente foram descritos vários suplementos dietéticos capazes de mudar o curso da OA. Têm função anti-inflamatória, dado que estimulam a síntese de glicosaminoglicanos endógenos, inibem a síntese de enzimas degradativas e interferem, de forma indireta, sobre a viscosidade do líquido sinovial; contêm normalmente sulfato de condroitina (glicosaminoglicano predominante na cartilagem) e glicosamina. O Gycoflex é obtido a partir do exoesqueleto de moluscos e contém glicosamina e sulfato de condroitina; e o Cosequin contém glucosamina, sulfato de condroitina, manganês e ascorbato (Canapp et al., 1999; Denny & Butterworth, 2000; Piermattei et al., 2006; Jaeger & Budsberg, 2010). Um recente estudo experimental relatou os efeitos protetores do abacate e óleo de soja em cães 26

42 com RLCCr. Os cães tratados com estes elementos apresentaram lesões macroscópicas de menor dimensão a nível da meseta tibial. Histologicamente, estes cães diminuíram a gravidade das lesões da cartilagem tibial e femoral, a sinovite, e o osso subcondral (Jaeger & Budsberg, 2010). A suplementação nutricional com ácidos gordos ómega-3 tem sido proposta como adjuvante no tratamento da OA, uma vez que permite diminuir a inflamação por competição com o ácido araquidónico. Atualmente várias dietas comerciais já possuem estes ácidos gordos na sua composição; é o caso da Hill's j/d e Royal Canin dieta JS (Abercromby et al., 2006; Jaeger & Budsberg, 2010). O óxido nítrico produzido na cartilagem existe em maior quantidade em cães com OA secundária à RLCCr, do que em cães saudáveis e está associado à severidade da lesão. Ao inibir-se a sua produção, diminui-se a formação da maior parte dos fatores de catabolismo da articulação, como as metaloproteinases, interleucina 1 e peroxinitrito e reduz-se a expressão das COX-2. A doxiciclina é um dos fármacos que inibe a produção de óxido nítrico em joelhos com RLCCr (Vasseur, 2002) Tratamento cirúrgico Numerosos procedimentos têm sido descritos para restabelecer a estabilidade articular e minimizar os efeitos degenerativos (Vasseur, 2002). De entre eles, a lavagem articular permite remover as enzimas destrutivas, os produtos de degradação da cartilagem, as células inflamatórias e as citocinas. Juntamente com a remoção de osteófitos, a lavagem ajuda a reduzir a sinovite e osteoartrose (Alvarez, 2011). Os métodos cirúrgicos que restabelecem a estabilidade de uma articulação com RLCCr incluem: reparação primária do ligamento lesado por situações de avulsão, técnicas intracapsulares ou intra-articulares, técnicas extracapsulares ou extra-articulares, e osteotomias corretivas (Vasseur, 2002; Schulz, 2007). A reparação primária do ligamento é infazível nos pequenos animais, devido à degradação das fibras de colagénio com consequente atrofia do ligamento e às dimensões e localização do ligamento. Nas situações de avulsão o ponto de fixação pode ser reparado através de uma banda de tensão ou com um parafuso de fixação. (Vasseur, 2002). 27

43 Tabela 2 Principais técnicas cirúrgicas utilizadas no tratamento da RLCCr (adaptado de Guerrero, 2008). Técnica de imbricação Técnica de reforço do retináculo Extracapsulares Técnica de imbricação retinacular modificada Técnica de três-em-um Transposição da cabeça do peróneo Técnica de tunelização de Paatsama Substituição do ligamento com fáscia lata e ligamento rotuliano Técnica Over-the-Top (técnica do tendão rotuliano sobre o Intracapsulares côndilo lateral) Técnica Under-and-Over ou Técnica de Hulse modificada Osteotomia em cunha para o nivelamento da meseta tibial (TWO Tibial Wedge Osteotomy) Osteotomia de nivelamento da meseta tibial (TPLO Tibial Plateau Leveling Osteotomy) Osteotomias Avanço da tuberosidade tibial (TTA Tibial Tuberosity corretivas ou Advancement) biomecânicas Osteotomia tripla da tíbia (TTO Triple Tibial Osteotomy) Outras técnicas: combinação TPLO-TWO, Osteotomia tibial proximal intra-articular (PTIO Proximal Tibial Intra-articular Osteotomy) e a Osteotomia em cunha Chevron (CVWO Chevron Wedge Osteotomy) Técnicas Extracapsulares ou Extra-articulares Durante muitos anos, os métodos extracapsulares foram os mais populares não só por serem simples de executar, com pelo reduzido tempo cirúrgico e baixos custos. Consistem na colocação de suturas, exteriormente à articulação, ou na mudança de direção do LCL de forma a substituir a função do LCCr (Arnoczky, 1985; Piermattei et al., 2006; Guerrero et al., 2008; Alvarez, 2011). De entre eles pode-se referir a técnica de imbricação que consiste na colocação de suturas de Lembert, no aspeto medial e lateral da cápsula articular; a técnica de imbricação retinacular modificada que envolve a passagem de uma a duas suturas em volta de ambos os sesamóides (lateral e medial) e que se fixam num orifício criado ao nível da tuberosidade 28

44 tibial ou distalmente ao tendão rotuliano; a técnica de três-em-um que consiste na modificação da técnica anterior em três aspetos: (1) na transposição medial e lateral do músculo sartório caudal e bíceps femoral, respetivamente, (2) na posição dos nós das suturas, (3) na eliminação da sutura do sesamóide medial em cães com menos de 15kg; e a técnica de transposição da cabeça do peróneo a qual se baseia na libertação e avanço cranial da cabeça do peróneo e consequentemente do LCL. O movimento de gaveta e a rotação interna da tíbia são evitados pelo ligamento transposto (Arnoczky, 1985; Galdames et al., 1998; Piermattei et al., 2006; Schulz, 2007; Guerrero et al., 2008). Os materiais mais frequentemente utilizados são nylon, Kevlar, fio de aço e outros. Os monofilamentares são menos suscetíveis de rejeição, devido à sua elasticidade, mas tendem a ceder com o tempo, enquanto que, os polifilamentares oferecem melhor resistência, mas estão associados à formação de fístulas (Piermattei et al., 2006; Schulz, 2007; Alvarez, 2011). A causa mais frequente de insucesso destas técnicas é o deslizamento da fixação ao nível do sesamóide. Para ultrapassar este problema foram desenvolvidos dispositivos metálicos de fixação que se aparafusam ao fémur ao nível do osso sesamóide (Alvarez, 2011). Este tipo de técnicas em animais com mais de 30kg, faz com que a recuperação póscirúrgica se prolongue por seis meses (sendo por isso recomendadas apenas em raças de pequeno porte) e não são adequadas a situações de roturas agudas do ligamento (Piermattei et al., 2006). Técnicas Intracapsulares ou Intra-articulares As técnicas intracapsulares envolvem a reconstrução ou reposição anatómica do LCCr, com tecidos autógenos ou autólogos (fáscia lata, pele e tendão patelar) (Arnoczky, 1985; Piermattei et al., 2006; Schulz, 2007; Guerrero et al., 2008). A técnica de Paatsama desenvolvida em 1952 consiste na reconstrução do ligamento lesado com uma banda larga de fáscia lata que passa em laço através de dois túneis: um túnel que é criado no côndilo femoral lateral por cima da inserção do LCL, saindo intraarticularmente na zona de inserção do LCCr, e de outro túnel realizado na porção cranial da meseta tibial até à face tibial medial, distalmente ao côndilo tibial medial. O enxerto é então esticado firmemente e ancorado com suturas ao longo do ligamento patelar (Arnoczky, 1985; Galdames et al., 1998; Piermattei et al., 2006; Guerrero et al., 2008). A técnica Over-the-top desenvolvida por Arnoczky em 1979 usava inicialmente parte do tendão patelar acompanhado por uma cunha da rótula e do tendão do quadríceps 29

45 femoral dirigindo lateralmente até à fáscia lata. Atualmente, a maioria dos clínicos usam apenas fáscia lata e uma pequena porção do ligamento patelar. Este enxerto é passado através da porção caudal da articulação (por detrás do sesamóide lateral) até ao espaço intercondilar femoral. Ao atravessar a articulação, o enxerto passa sobre o côndilo femoral lateral, fáscia, periósteo da face lateral e sobre o LCL. O enxerto é então estirado de forma a estabilizar a articulação e a sua porção livre é suturada com material não reabsorvível sobre a cápsula articular, fáscia lata e ligamento femoro-fabelar (Arnoczky, 1985; Galdames et al., 1998; Guerrero et al., 2008; Houlton, 2008). A técnica Under-and-over foi desenvolvida em 1980 por Hulse e colaboradores e mantém o alinhamento anatómico da técnica Over-the-top mas não necessita da resseção de uma cunha óssea. Esta técnica aproveita o terço lateral do ligamento patelar seguido de fáscia lata até completar o comprimento desejado. O enxerto é introduzido de forma a passar debaixo do ligamento intermeniscal, continuando a intervenção do mesmo modo que na técnica Over-the-top (Piermattei et al., 2006; Guerrero et al., 2008). As técnicas intra-articulares apresentam a vantagem de imitar, quase de forma correta, a posição original e a biologia do LCCr. No entanto, são técnicas invasivas e pode existir algum grau de insucesso relativamente ao enxerto (Schulz, 2007). Osteotomias corretivas Desde a década de 90, a aplicação de técnicas que modificam a biomecânica do joelho tem-se imposto no tratamento da RLCCr. Ao invés das técnicas tradicionais, estes métodos não tendem a substituir o LCCr, mas sim a sua função. Mediante uma ou mais osteotomias na porção proximal da tíbia altera-se a biomecânica e as forças resultantes do joelho, evitando-se desta forma o DTA (Guerrero et al., 2008; Kim et al., 2008; Alvarez, 2011). A TWO foi o primeiro procedimento a ser proposto por Slocum e Devine em 1984 para eliminar o DTA através da redução do ângulo da meseta tibial (Bruce, 2007; Guerrero et al., 2008; Kim et al., 2008). A técnica consiste em realizar uma osteotomia em cunha na porção proximal da tíbia, a qual é posteriormente estabilizada pela colocação de uma placa de osteossíntese. A osteotomia é realizada o mais proximal possível para que seja possível colocar no mínimo três parafusos por segmento (Guerrero et al., 2008). A TPLO foi desenvolvida por Slocum e Devine em 1993 e baseia-se no fato do DTA estar relacionado com a inclinação da meseta tibial e com a força de compressão gerada durante o suporte de peso, que deve ser paralela ao eixo longitudinal da tíbia. Se o ângulo de 30

46 inclinação da meseta tibial for alterado para um valor entre 0º a 5º, o impulso tibial desaparece e a principal função do LCCr perde-se (McKee & Cook, 2006; Bruce, 2007; Houlton, 2008; Alvarez, 2011). Esta inclinação e consequente estabilidade dinâmica é conseguida através da realização de uma osteotomia semicircular proximal da tíbia proximal, caudalmente à inserção do ligamento patelar. Posteriormente a extremidade proximal é rodada ventral e posteriormente, sendo o fragmento estabilizado com uma placa em forma de P ou T. A TPLO não trata a osteoartrite de cães com rotura parcial do LCCr, mas previne a sua evolução para rotura completa. Esta técnica apesar de se adaptar a cães de qualquer tamanho, está indicada principalmente para animais com mais de 30 kg; tem um curto período de recuperação pós-cirúrgica e uma lenta progressão da osteoartrose (Beale, 2006; McKee & Cook, 2006; Milovancev & Schaefer, 2010; Alvarez, 2011). Ao tornar a meseta tibial perpendicular ao ligamento patelar eliminam-se as forças que levam à lesão do LCCr. Isto pode ser alcançado de duas formas: através da alteração do ponto de inserção do ligamento patelar na meseta tibial, a qual é a base da técnica de avanço da tuberosidade tibial ou através da alteração do alinhamento da meseta tibial com o ligamento patelar (Bruce, 2007). Na TTA é realizada uma osteotomia medial da tuberosidade tibial, cranial ao menisco medial até ao ponto mais distal na crista tibial. A tuberosidade tibial é deslocada cranialmente até um ponto em que o ligamento patelar permaneça a 90º em relação à meseta tibial, sendo depois fixada com um espaçador e uma placa especial (Guerrero et al., 2008; Boudrieau, 2010; Alvarez, 2011) (figura 10). A TTO é a técnica mais atual que combina a TPLO com a TTA, tendo por objetivo eliminar o DTA com a menor modificação possível da geometria articular. Realiza-se uma osteotomia parcial da tuberosidade da tíbia, semelhante à da TTA. De seguida, no centro e com base no mesmo ponto, secciona-se uma cunha na tíbia igual a 2/3 do ângulo entre o ligamento patelar e a meseta tibial, alcançando o córtex ósseo. Desta forma, há uma redução da meseta tibial até a um ângulo perpendicular ao ligamento patelar (Bruce, 2007; Guerrero et al., 2008; Houlton, 2008; Alvarez, 2011). 31

47 O método cirúrgico escolhido vai depender da preferência do cirurgião, do tamanho e da função do animal e de fatores económicos. Estudos retrospetivos demonstram que independentemente da técnica utilizada a taxa de sucesso costuma ser cerca de 90% (Schulz, 2007). 3. AVANÇO DA TUBEROSIDADE TIBIAL Com base na técnica proposta por Maquet e Nisell em 1976 para medicina humana, Montavon e Tepic em 2002, propuseram a aplicação desta técnica na espécie canina (Kowaleski, 2009; Boudrieau, 2010). O avanço da tuberosidade tibial restaura a posição fisiológica da articulação do joelho com RLCCr (Montavon, 2011) através do avanço do ponto de inserção do ligamento patelar ao nível da tíbia (Tepic & Montavon, 2004). Tal movimento permite que exista uma relação perpendicular (ângulo de 90º) entre a meseta tibial e o tendão patelar, contribuindo para que a articulação readquira estabilidade e deixe de haver DTA (Apelt et al., 2007; Guerrero et al., 2008; Theyse, 2008; Kim et al., 2009; Alvarez, 2011). Foi ainda demonstrado que após a realização da TTA as forças que atuam a nível do joelho, resultantes do contacto a nível femoro-patelar e femoro-tibial diminuem drasticamente, tal como a pressão retropatelar o que permite proteger a cartilagem articular, a patela e o fémur de possíveis danos futuros (Vezzoni, 2006; Boudrieau, 2010) Pressupostos biomecânicos Recentemente surgiu uma teoria biomecânica na qual a somatória das forças que atuam a nível da articulação femoro-tibial está direcionada paralelamente ao tendão patelar. Esta teoria defende que se o tendão patelar estiver perpendicular à meseta tibial, a força resultante deixe de exercer efeito sobre a articulação (Ferrigno et al., 2009; Kowaleski, 2009). O ângulo entre a meseta tibial e o ligamento patelar depende do grau de flexão da articulação. Em extensão, este ângulo é superior a 90º, resultando no aparecimento de forças de impulso cranial ao nível da articulação femoro-tibial, as quais em condições normais são neutralizadas pelo LCCr. Com a progressiva flexão da articulação, o ângulo torna-se cada vez menor podendo mesmo ser menor que 90º o que resulta no aparecimento de uma força de cisalhamento direcionada caudalmente (Degner, 2008; Mayo, 2008; Voss et al., 2008; Guerrero et al., 2010). 32

48 O retorno da função de um joelho com RLCCr pode ser alcançado cirurgicamente por neutralização das forças de impulso cranial a nível da articulação do joelho. Uma dessas técnicas é a TTA. Esta técnica tem por objetivo a obtenção de um ângulo de 90º entre a meseta tibial e o ligamento patelar durante a fase de apoio (extensão completa), de forma a eliminar as forças de cisalhamento e o DTA (Griff, 2006; Apelt et al., 2007; Degner, 2008; Palmer, 2009; Palmer & Pozzi, 2009; Guerrero et al., 2010; Montavon, 2011). A TTA altera a direção da força do tendão para uma posição neutra durante o suporte do peso, não afetando a congruência da articulação nem a conformação da meseta tibial (Vezzoni, 2006; Dymond et al., 2010). Esta técnica está indicada em animais com inclinação da meseta tibial inferior a 30º e em pacientes com rotura e luxação patelar que necessitem de uma transposição da crista da tíbia, contudo é contraindicada em cães com deformações angulares ou torção da tíbia proximal (Ferrigno et al., 2009; Alvarez, 2011). Apelt refere no seu estudo, que mesmo que a tuberosidade tibial seja movida cranialmente em demasia, ou seja que o ângulo da meseta tibial relativamente ao ligamento patelar seja inferior a 90º aquando da extensão da articulação, as forças de cisalhamento femorotibiais passam a dirigir-se caudalmente durante o suporte do peso, garantindo assim a estabilidade da articulação (Apelt et al., 2007). O estudo realizado por Montavon em cães com rotura parcial do LCCr tratados com a TTA, comprovou que ao nível da área de contacto do joelho não houve alterações mas houve uma diminuição significativa da pressão de contacto média em cerca de 20% e da força total retropatelar (20%). Após a TTA tanto a articulação femoro-patelar como a femoro-tibial estão novamente alinhadas. (Montavon, 2011) Planeamento pré-operatório A TTA requer um planeamento pré-cirúrgico com base em radiografias médio-laterais, crânio-caudais ou caudo-craniais do joelho em extensão, evitando a subluxação cranial da tíbia, nos casos de rotura completa do ligamento (Montavon et al., 2004; Vezzoni, 2006; Voss et al., 2008; Guerrero et al., 2010). 33

49 Este planeamento tem como objetivo principal aferir o ângulo de inclinação da meseta tibial (Ferrigno et al., 2009) (figura 11). A projeção médio-lateral permite valorar a redução e a direção da osteotomia, a posição dos parafusos e a confirmação do ângulo de 90º entre a meseta tibial e o ligamento patelar. A projeção crânio-caudal ou caudo-cranial permite avaliar se o espaçador e o garfo de fixação foram colocados adequadamente, controlando que ambos não tenham uma longitude exagerada e a colocação adequada dos parafusos de fixação da placa (Guerrero et al., 2010). O ligamento patelar é representado pelo seu bordo cranial e a meseta tibial por uma linha que passa sobre os pontos de inserção de ambos os ligamentos cruzados. Seguidamente mede-se a distância de avanço cranial do ponto de inserção do ligamento patelar necessário para colocar o ligamento patelar perpendicular à meseta tibial. Esta translação centraliza-se na rótula, de forma a manter a sua posição original na tróclea femoral (Tepic & Montavon, 2004; Guerrero et al., 2010). Após o avanço da tuberosidade tibial, esta será mantida na nova posição através de dois implantes: o espaçador, o qual define o avanço e transfere a componente compressiva da força do ligamento patelar da tuberosidade tibial para a tíbia proximal e uma placa de tensão que transfere o componente axial da força do ligamento patelar da tuberosidade tibial para a diáfise proximal da tíbia (Vezzoni, 2006; Theyse, 2008). Com o auxílio de uma película transparente modelo (figura 12) pode-se determinar o avanço necessário e o tamanho da placa, por sobreposição com as radiografias (Guerrero et al., 2010). 34

50 3.3. Técnica cirúrgica Após uma correta preparação do campo cirúrgico a nível do membro afetado, o animal é colocado em decúbito dorsal sobre a mesa de cirurgia (Dymond et al., 2010). A articulação do joelho e as suas estruturas intra-articulares devem ser inspecionadas através da artroscopia ou da artrotomia de forma a diagnosticar e/ou tratar eventuais lesões meniscais (Dymond et al., 2010; Guerrero et al., 2010). Seguidamente realiza-se um acesso medial na tíbia proximal, desde a face cranial do menisco medial até à veia safena, distalmente. Incide-se e eleva-se cuidadosamente o pes anserinus (inserção do conjunto de tendões dos músculos sartório, semitendinoso e grácil) tendo o cuidado de preservar o LCM e a inserção do ligamento patelar (Montavon et al., 2004; Guerrero et al., 2010). Com o auxílio de uma guia e uma broca de 2mm específicas, realizam-se orifícios caudalmente à cortical da tuberosidade tibial, para a colocação da placa de tensão (Apelt et al., 2007; Dymond et al., 2010; Guerrero et al., 2010). O primeiro é realizado na tuberosidade tibial medialmente à inserção do ligamento patelar, sendo fixada nele a guia de perfuração com um pino e o segundo orifício é realizado mais distalmente sendo também colocado um pino para fixação da guia. Isto permite que a guia esteja fixa de forma estável podendo-se realizar os restantes orifícios necessários para a colocação da placa. Depois de todos os orifícios terem sido perfurados, a guia é removida e colocam-se dois pinos, no orifício mais distal e proximal de forma a localizar a sua posição (Montavon et al., 2004; Guerrero et al., 2010). O seguinte passo consiste na realização de uma osteotomia longitudinal da crista da tíbia começando num ponto médio entre a tuberosidade tibial e o corpo da tíbia, cranialmente ao ligamento intermeniscal, tendo a cautela de não realizá-la muito cranialmente, uma vez que, pode levar ao aparecimento de fraturas da tuberosidade tibial (Dymond et al., 2010; Guerrero et al., 2010). Tal acontecimento pode ser evitado através da medição na radiografia médio-lateral, da distância entre a tuberosidade tibial e a linha de osteotomia planeada, trasladando-a para o osso ou por palpação do corno craneal do menisco medial (Guerrero et al., 2010). A osteotomia é realizada no sentido distal-proximal, bicortical no início, passando a monocortical ao atingir o plano do orifício mais proximal, ficando apenas intacto o córtex lateral proximal (Guerrero et al., 2010). Os implantes utilizados são de titânio, e consistem em placas de tensão de 3 a 8 orifícios e espaçadores de 3 a 12 mm (Montavon et al., 2004). O conjunto placa e garfo de 35

51 fixação (3 a 8 dentes) é fixado na tuberosidade tibial, podendo ser necessário moldar a placa previamente para que se acomode corretamente na superfície medial da tíbia. Após a sua inserção nos orifícios inicialmente abertos, a osteotomia proximal é concluída, tendo o cuidado de não lesionar o tendão patelar. A tuberosidade tibial é movida proximal e cranialmente e o espaço proximal entre esta e o resto do corpo tibial é medido de forma a confirmar o tamanho do espaçador, o qual havia sido selecionado pelas medições feitas nas radiografias pré-cirúrgicas. A colocação de espaçadores maiores que a medição do defeito permite evitar danos meniscais posteriores (Montavon et al., 2004; Ferrigno et al., 2009; Guerrero et al., 2010; Montavon, 2011). Nesta fase efetua-se a recolha de osso esponjoso da metáfise proximal da tíbia que será mais tarde colocado no espaço correspondente à osteotomia (Tepic & Montavon, 2004; Guerrero et al., 2010). O espaçador é fixado na região proximal da osteotomia para manter a tuberosidade deslocada cranialmente, utilizando-se uma broca de 2 mm de diâmetro para fixá-lo (Ferrigno et al., 2009). Completa-se a fixação da placa na tíbia com parafusos corticais, estabilizando a osteotomia e coloca-se enxerto ósseo esponjoso no intervalo resultante da osteotomia para acelerar a cicatrização óssea (Ferrigno et al., 2009). Por último, a fáscia, o tecido subcutâneo e a pele são suturados de forma rotineira (Guerrero et al., 2010) Pós-operatório Após a cirurgia são realizadas radiografias em projeção médio-lateral e crânio-caudal (figura 13), para que haja referências para os estudos radiológicos posteriores e para que seja possível avaliar a direção e redução da osteotomia, a posição dos parafusos e do espaçador e o sucesso no avanço da tuberosidade tibial através da confirmação da existência de um ângulo de 90º, entre a meseta tibial e o ligamento patelar (Guerrero et al., 2010). O animal submetido a TTA não necessita de hospitalização, a não ser que seja recomendado para um Figura 13 - Controlo radiográfico pós-cirúrgico (projeção crâniocaudal - C e medio-lateral - D) (adaptado de Boudrieau, 2010) 36

52 controlo ótimo das suas contantes e da dor pós-cirúrgica durante as primeiras 24 horas. É colocado um penso Robert Jones durante 1 a 2 dias e são administrados AINES e analgésicos para o tratamento da inflamação e dor durante 5 a 10 dias e 24 horas, respetivamente (Guerrero et al., 2010). O seguinte controlo radiográfico realiza-se 2 semanas após a cirurgia e seguidamente às 6-8 semanas pós-cirúrgicas para confirmar a cicatrização da osteotomia. Se ainda não existirem sinais de remodelação óssea, o controlo radiográfico deve ser repetido a cada 4 semanas (Degner, 2008; Guerrero et al., 2010) Resultados esperados Têm sido obtidos resultados de bons a excelentes em cerca de 90% dos animais, havendo uma recuperação completa da função geral do membro e ausência de claudicação (Boudrieau, 2010). Num estudo com 57 cães com RLCCr, a TTA teve sucesso em 90% dos casos, obtendo mesmo um resultado excelente em 75% dos animais (Hulse, 2006). Às 6 semanas é normal não haver uma completa cicatrização óssea da osteotomia, mas geralmente é suficiente para proporcionar uma adequada estabilidade. No entanto, ao fim de 10 a 12 semanas já deverá ter ocorrido uma remodelação óssea completa dos locais intervencionados, em grande parte devido à colocação do osso esponjoso (Mayo, 2008; Boudrieau, 2010; Guerrero et al., 2010; Alvarez, 2011). Passadas 16 semanas a maioria dos animais já estão aptos a suportar totalmente o peso com o membro intervencionado, podendo ser removida qualquer restrição de exercício (Degner, 2008) Complicações É possível que surja alguma complicação após a realização da TTA, sendo a maioria delas devidas a erros técnicos como a localização dos implantes e a localização/orientação da osteotomia (Vezzoni, 2006; Buback & Teunissen, 2011). No entanto com a prática crescente, a taxa de complicações (12,3% 20%) diminui apesar de não ser totalmente eliminada (Alvarez, 2011). Diversos estudos relatam a existência de complicações menos graves (que não necessitam de cirurgia para a sua resolução) como edema ou hematomas no local de incisão, deiscência da sutura, inflamação da zona intervencionada e tecidos subjacentes, autotraumatismo, infeção ligeira ao nível da pele, diarreia ou inapetência e de complicações 37

53 mais graves (que necessitam de cirurgia para serem resolvidas) como danos meniscais, infeções, luxações patelares mediais, fraturas tibiais e rejeição dos implantes (Degner, 2008; Socorro et al., 2008; Ferrigno et al., 2009; Kim et al., 2009; Boudrieau, 2010; Dymond et al., 2010). Boudrieau refere que no total de 249 casos englobando os estudos desenvolvidos por Hoffman, Lafaver e Stein houve uma taxa total de complicações de 20.0% 59.0% nas articulações com RLCCr, cuja estabilização foi feita com a TTA. O número de complicações menos graves foi registado em 19,3% 21% dos animais e as complicações mais graves surgiram em 12,3% 38,0% da população em estudo (Boudrieau, 2010). Relativamente ao estudo realizado por Dymond e seus colaboradores em 74 animais com um total de 92 técnicas de TTA, as complicações menos graves foram detetadas em 29,3% dos casos e as complicações mais graves em 6,5% dos animais (Dymond et al., 2010). 4. OSTEOTOMIA TRIPLA DA TIBIA A TTO é a técnica mais atual que combina as bases teóricas da TTA com a TPLO (Guerrero et al., 2008; Theyse, 2008). Foi desenvolvida por Bruce e seus colaboradores em 2006 e à semelhança das outras duas técnicas tem por objetivo restringir o DTA através da alteração das forças mecânicas que atuam sobre a articulação de forma a que o LCCr se torne desnecessário (Palmer, 2009) Pressupostos biomecânicos Existem duas teorias sobre como restabelecer a estabilidade da articulação do joelho após a rotura do LCCr. A primeira foi proposta por Slocum e Devine em 1983, na qual defendiam que as forças articulares que atuam a nível do joelho durante o suporte do que a solução passava por reduzir o ângulo da meseta tibial, até este se tornar perpendicular ao eixo longitudinal da tíbia (Renwick & Emmerson, 2009). A segunda teoria é baseada num modelo proposto por Tepic e seus colaboradores em 2002 que defende que as Figura 14 Diagrama ilustrando a inclinação da meseta tibial (TPS), o ângulo de correção (CA), a osteotomia da tuberosidade tibial (TCO) e ângulo da cunha de ostectomia (WA). As setas indicam o comprimento do ligamento patelar e a localização do orifício de perfuração, num ponto equidistantes distalmente para o TCO (adaptado de Bruce et al., 2007) 38

54 forças que atuam ao nível do joelho durante o suporte de peso são paralelas ao tendão patelar. Foi com base nesta teoria, que foi desenvolvida a TTO, a qual incorpora três osteotomias na tíbia proximal de forma a obter uma cunha tibial parcial caudalmente a uma osteotomia parcial da tuberosidade tibial (Bruce et al., 2007; Renwick & Emmerson, 2009) (figura 14). Esta técnica tem por objetivo avançar a tuberosidade tibial de forma a reduzir o declive da meseta tibial até um ângulo perpendicular de 90º relativamente ao ligamento patelar, o que permite eliminar o DTA com a menor modificação possível da geometria articular (Bruce, 2007; Bruce et al., 2007; Guerrero et al., 2008; Houlton, 2008; Robins, 2010). Aproximadamente 2/3 da correção é conseguida através da cunha tibial parcial e 1/3 pela osteotomia da tuberosidade tibial (Robins, 2010). A TTO permite ainda reduzir as forças retropatelares o que pode contribuir na diminuição da percentagem de casos com condromalacia femoro-patelar e osteoartrite póscirúrgicas (Bruce, 2007) Planeamento pré-operatório A TTO é uma técnica que necessita de planeamento pré-cirúrgico, na medida em que são necessárias radiografias pré-cirúrgicas (projeção médio-lateral e crânio-caudal) de forma a determinar o ângulo da meseta tibial e o ângulo de correção (figura 16), o qual é definido como sendo o ângulo entre o ligamento patelar em extensão e uma linha perpendicular à meseta tibial (Bruce, 2007; Robins, 2010). O ângulo da cunha óssea a remover nesta técnica é determinado pela seguinte fórmula: WA (ângulo da cunha) = 0,6 x CA (ângulo de correção) + 7,0 graus (Robins, 2010). A média do ângulo da cunha óssea para um cão com conformação normal da meseta tibial é de 16 (Robins, 2010). Figura 15 Ilustração da TTO. Marcação das osteotomias a realizar (A) e colocação da placa após a remoção da cunha óssea (adaptado de Milovancev & Schaefer, 2010) 39

55 4.3. Técnica cirúrgica Após uma correta assepsia do membro afetado o animal é colocado em decúbito dorsal na mesa de cirurgia (Bruce et al., 2007). Esta técnica é constituída por duas fases; inicialmente é realizada uma artrotomia medial, ou seja, uma incisão para-patelar medial curvilínea entre a zona proximal à patela e a veia safena medial. O tecido subcutâneo, fáscia medial e cápsula articular são incididos com o electrocautério e a patela é subluxada lateralmente de forma a inspecionar a articulação e avaliar a integridade dos ligamentos e meniscos (Bruce et al., 2007; Robins, 2010). As porções do LCCr são removidas e no caso de ser necessário, é realizada uma meniscectomia parcial ou total. É realizada a lavagem articular e a cápsula articular e a fáscia são encerradas com uma sutura simples interrompida (Bruce et al., 2007; Robins, 2010). A segunda fase envolve a realização de um acesso medial na tíbia proximal, desde a face cranial do menisco medial até à veia safena, distalmente (Robins, 2000). A fáscia crural medial é removida de forma a expor toda a superfície medial da tíbia proximal tendo o cuidado de preservar o LCM e os vasos sanguíneos periféricos, nomeadamente a veia safena (Bruce et al., 2007; Robins, 2010). Realiza-se um orifício de 2 mm na região distal da crista da tíbia, perfurado caudalmente à cortical cranial da tíbia. A posição deste orifício é determinada medindo uma distância equivalente ao comprimento do tendão patelar a partir da meseta tibial cranial. Neste orifício é inserido o pino da guia de corte que irá permitir realizar a osteotomia da crista da Figura 16 Fotografia intra-cirúrgia ilustrando alguns dos instrumentos específicos da TTO. O osteómetro (seta azul) e a guia da serra (seta verde) ajudam a medir e a marcar com precisão as osteotomias (imagem gentilmente cedida pelo HVARS) 40 tíbia a qual permanece unida pela sua extremidade distal. Seguidamente, a meio do comprimento da primeira osteotomia é realizado um 2º orifício de 2 mm, cranialmente à cortical caudal da tíbia. Neste orifício é colocado o pino da guia de corte à qual é acoplado o osteómetro (figura 17) e estes dois instrumentos em conjunto irão permitir a realização da 2ª e 3ª osteotomias libertando uma cunha óssea com um ângulo pré-determinado (Bruce et al., 2007; Robins, 2010).

56 Esta cunha óssea é removida e o defeito ósseo é reduzido com o auxílio de um fórceps, sendo colocada uma placa em T (escolhida previamente de acordo com o peso do animal) para estabilização permanente (Bruce et al., 2007; Robins, 2010). A cunha óssea removida é usada posteriormente como fonte de osso esponjoso para a colocação de enxerto na linha da 1ª osteotomia (Robins, 2000; Bruce et al., 2007). Por norma não é necessário estabilizar a tuberosidade tibial exceto nos casos de fracturas, nos quais a tuberosidade tibial é estabilizada com uma agulha de kirschner e com uma banda de tensão (Bruce et al., 2007; Robins, 2010). A banda de tensão é colocada distalmente com a forma de oito entre os orifícios de cada lado da fratura. A agulha de kirschner é colocada proximalmente à ostectomia (Bruce et al., 2007). A fáscia, tecido subcutâneo e pele são reposicionados e fechados com uma sutura rotineira (Bruce et al., 2007) Pós-operatório São efetuadas radiografias no imediato período póscirúrgico de forma a poder calcular o ângulo da meseta tibial pós-operatório (figura 18). O novo ângulo é medido por justaposição das radiografias pré e pós cirúrgicas e medindo o ângulo entre as duas mesetas tibiais (Bruce et al., 2007). Posteriormente é realizado um penso Robert-Jones o qual deverá ser mantido durante 4 a 5 dias e são administrados AINES cerca de 7 dias e antibióticos durante 5 dias (Bruce et al., 2007). Seis semanas depois devem ser realizadas novas radiografias ao membro para avaliar a remodelação óssea (Bruce et al., 2007). Figura 17 Controlo radiográfico pós-cirúrgico, projeção medio-lateral (imagem gentilmente cedida pelo Dr. Luís Maltez) 4.5. Resultados esperados Em diversos estudos, os resultados finais foram excelentes numa percentagem muito elevada de casos (Bruce, 2007; Alvarez, 2011). Entre 6 a 8 semanas após a cirurgia, espera-se algum grau de remodelação óssea nos locais intervencionados e sinais de estabilização ao nível dos implantes cirúrgicos (Bruce et al., 2007). 41

57 Ao fim de 11 meses espera-se que o grau de claudicação seja inexistente ou muito ligeiro e que haja um aumento significativo do perímetro da coxa, relativamente ao período précirúrgico (Bruce et al., 2007). Apesar de relativamente recente, esta técnica possibilita um período de recuperação relativamente curto (Theyse, 2008) Complicações No período intra-cirúrgico para além de fracturas da tuberosidade tibial têm sido registados em número reduzido, casos de fracturas tibiais caudais e lesões idiopáticas nos vasos sanguíneos periféricos, nomeadamente na artéria poplítea (Bruce et al., 2007; Robins, 2010). No período pós-operatório está descrita uma baixa incidência de casos de fraturas da tuberosidade tibial, avulsão da tuberosidade tibial, infeções, seromas, luxação patelar lateral, lesões meniscais, neoplasias ósseas no local de intervenção e rejeição do implante (Bruce et al., 2007; Alvarez, 2011; Robins, 2010). No estudo descrito por Alvarez, em 36% dos casos foram relatadas complicações, sendo 23% relativas a fraturas da tuberosidade tibial durante a cirurgia (Alvarez, 2011). No estudo desenvolvido por Bruce com 64 TTO s em 52 cães com RLCCr, houve 11% (7 casos) de complicações pós-cirúrgicas as quais se dividiam da seguinte forma: 2 fracturas da tuberosidade tibial, 1 infeção ao nível da articulação, 1 infeção ao nível da placa, 1 suspeita de neoplasia óssea e 2 lesões meniscais (Bruce, 2007). Figura 18 Controlo radiográfico pós-cirúrgico, projeção crânio-caudal (imagem gentilmente cedida pelo Dr. Luís Maltez) 5. MATERIAL E MÉTODOS 5.1. Animais do estudo O presente estudo foi baseado numa amostra de 28 animais (n=28) de ambos os sexos, englobando indivíduos da espécie canina e felina. Durante o período de estágio no Hospital Veterinário ARS (HVARS), em Barcelona, de Setembro a Dezembro de 2011, acompanhei 14 casos de RLCCr e no período de estágio no Hospital Veterinário da Faculdade de Medicina Veterinária de Lisboa (HVFMV), de Março a Julho de 2012, acompanhei outros 14 casos. 42

58 Cada animal foi identificado (com base nas fichas clínicas) considerando os seguintes dados: espécie, raça, género, idade, peso vivo, membro afetado, grau de claudicação précirúrgica, técnica terapêutica utilizada e grau de claudicação pós-cirúrgico um mês após a cirurgia. Os animais da espécie canina presentes neste estudo pertenciam às seguintes raças: Beagle, Boieiro de Berna, Boxer, Bulldogue Inglês, Castro Laboreiro, Chow-Chow, Dogue Bordéus, Dogue Bordéus x Bull Terrier, Epagneul Breton, raça indeterminada, Labrador Retriever, Lhassa apsos, Mastiff Sul Africano, Pastor Alemão, Rottweiller, Schaunzer e Yorkshire Terrier. Da amostra em estudo, 2 animais pertenciam à espécie felina, sendo um europeu comum e o outro Siamês. Após a realização de um exame físico completo, cada animal foi sujeito a um exame ortopédico minucioso dos membros posteriores. Em ambos os estágios, o diagnóstico da RLCCr baseou-se na história clínica, realização do exame físico e na obtenção de radiografias na projeção médio-lateral. Na determinação do grau de claudicação pré e pós-cirúrgico, utilizou-se uma escala com níveis de 0 a III, que seguiu os seguintes critérios: Grau 0: Sem claudicação; Grau I: Presença de claudicação mas o membro suporta o peso; Grau II: Presença de claudicação mas o membro nem sempre suporta o peso; Grau III: O animal não apoia o membro Exame Radiográfico Em ambos os estágios, o diagnóstico da RLCCr baseou-se, em parte, na avaliação radiográfica em projeção médio-lateral do membro afetado (figura 19). O animal foi colocado sobre a mesa de raio X em decúbito lateral para o lado afetado, com o membro contra-lateral tracionado e posicionado de forma a não se sobrepor ao membro em estudo. O membro afetado foi colocado em posição neutra (joelho em flexão de 90º) e o feixe de raio X foi colimado sobre a articulação do joelho. 43

59 Enquanto nos animais mais calmos não se tornou necessária a utilização de sedação, nos mais agitados e agressivos houve essa necessidade. No HVARS, a sedação nos cães foi realizada por via subcutânea (SC), através da combinação em partes iguais de acepromazina e metadona, nas doses de 0,03 mg/kg - 0,018 mg/kg e 0,03 mg/kg respetivamente; e nos gatos, por via intramuscular (IM), mediante a combinação de medetomidina e ketamina nas doses de 0,01 mg/kg - 0,04 mg/kg e 5 mg/kg, respetivamente. No HVFMV a sedação nos cães foi realizada através da combinação de acepromazina e butorfanol nas doses de 0,01 mg/kg - 0,05mg/kg e 0,1 mg/kg - 0,4 mg/kg, ambas por via IM Descrição dos procedimentos Na sala de preparação, foi colocado um cateter num dos membros anteriores, de forma a manter uma via aberta para administração de medicação endovenosa. Ao cateter foi ligado um sistema infusor para administração de ringer lactato, a uma taxa entre 5-10 ml/kg/h. A pré-medicação foi administrada durante a preparação cirúrgica do animal (no HVARS consistiu na combinação de acepromazina 0,03 mg/kg - 0,018 mg/kg e metadona 0,03 mg/kg ambas por via SC; e no HVFMV na combinação de morfina 0,5 mg/kg/im e acepromazina 0,025 mg/kg/iv). A indução, no HVARS, realizou-se através da combinação de propofol 6 mg/kg e diazepam 0,03 mg/kg, ambos por via IV; e no HVFMV através de um bólus de propofol (4 mg/kg), com metade da dose total e, o restante propofol foi administrado gradualmente. Após a indução, o animal foi entubado e conectado à máquina de anestesia com isoflurano (IsoFlo ). Procedeu-se igualmente à administração pré-cirúrgica de antibiótico e de antiinflamatório (HVARS cefazolina 20 mg/kg/iv e meloxicam 0,1-0,2 mg/kg/sc; e no HVFMV cefoxitina 2 mg/kg/iv e meloxicam 0,02 mg/kg/sc). Posteriormente realizou-se a tricotomia do membro afetado, à exceção da extremidade distal, a qual foi envolvida com Vetrap. Seguidamente efetuou-se a lavagem do membro com povidona iodada (Betadine espuma) diluída em água, concluindo-se a assépsia com álcool etílico a 70% sobre a superfície tricotomizada. Posicionou-se o animal em decúbito lateral para o lado do membro afetado, com o membro colateral tracionado lateralmente e fixo à mesa de forma a não haver possibilidade de invadir o campo cirúrgico. Durante toda a cirurgia, os reflexos oculares e a repleção capilar 44

60 foram monitorizados manualmente, a frequência respiratória através do balão da máquina de anestesia e a frequência cardíaca, a oximetria e a capnografia pelo monitor do capnógrafo. Na fase seguinte borrifou-se com Betadine solução cutânea toda a zona preparada previamente. Após a colocação de panos de campo estéreis e da extremidade do membro ter sido envolvida com Vetrap estéril, iniciou-se a cirurgia. Em ambos os hospitais procedeu-se inicialmente à artrotomia, para exploração da articulação, à remoção das porções do ligamento roturado e à avaliação dos meniscos com consequente meniscectomia (quando necessário). Descrição dos principais passos da TTA realizados no HVFMV (figura 20 à 24): 45

61 46

62 Descrição dos principais passos da TTO realizados no HVARS (figura 25 à 31): 47

63 48

64 A Figura 32 Controlo radiográfico pós-cirúrgico da TTA (A) e da TTO (B), em projeção crâniocaudal (imagens gentilmente cedidas pelo HVARS e HVFMV, respetivamente). B 49 Após o términus da cirurgia, encaminhou-se o animal para a sala de radiologia, onde foram realizadas radiografias nas projeções médio-lateral e crânio-caudal ou caudo-cranial (figura 32). Procedeu-se ao internamento do animal com consequente avaliação das suas contantes fisiológicas e aquecimento com mantas e secador (caso necessário) (figura 33). Aplicou-se ainda um adesivo de fentanil transdérmico (4 µg/kg) com a duração de 72horas. Por último, após a TTA realizou-se um penso Robert Jones (o qual foi mantido durante cerca de 4 dias) e na TTO colocou-se um penso simples sobre a sutura. Em ambos os hospitais, o animal permaneceu internado durante um dia, sendo prescrita a alta com antibiótico, anti-inflamatório e analgésico. Tendo sempre em conta a evolução do animal, marcou-se o primeiro controlo radiográfico para um mês após a cirurgia, de forma a avaliar o grau de remodelação óssea e a possível existência de complicações pós-cirúrgicas. Figura 33 Animal no internamento após ter sido colocado o penso de Roberts Jones (imagens gentilmente cedidas pelo HVFMV).

65 6. RESULTADOS O estudo foi realizado na espécie canina e felina, utilizando uma amostra de 28 animais (n=28). No entanto, é necessário referir que o animal de raça Dogue Bordéus não voltou a comparecer ao hospital após a 1ª consulta, na qual havia sido receitado Picalm (Picetoprofeno), Rimadyl 100mg (Carprofeno 4mg/kg/SID, via PO) e toalhas frias sobre o membro, durante seis dias. Por esta razão, este animal não será contabilizado na estatística do grau de claudicação. A minha amostra é constituída no total por 28 animais, sendo 26 deles (92,9%) pertencentes à espécie canina e 2 (7,1 %) à espécie felina (gráfico 1). Contudo, como o número de gatos é relativamente reduzido, este não será tido em conta nos diversos estudos estatísticos. Gráfico 1: Frequências relativas das espécies representadas na amostra em estudo Tabela 3: Identificação da terapêutica utilizada, raça, idade, peso vivo, sexo, e grau de claudicação pré-cirúrgico e pós-cirúrgico dos cães presentes na amostra. Tratamento Raça Idade (anos) 50 Peso vivo (kg) TTO Boieiro de Berna 8 39 TTO Boxer TTO Boxer 5 31 TTO Bulldogue Inglês 7 24 TTO Epagneul Breton TTO Indeterminada 8 30 TTO Indeterminada 9 26 TTO Labrador Retriever 7 35 Sexo Macho esterilizado Fêmea esterilizada Fêmea inteira Macho inteiro Fêmea inteira Macho inteiro Macho inteiro Macho inteiro Grau de claudicação pré-cirúrgica Grau de claudicação pós-cirúrgica (1 mês) Grau II Grau 0 Grau II Grau I Grau I Grau 0 Grau I Grau 0 Grau III Grau 0 Grau II Grau I Grau II Grau 0 Grau III Grau I

66 TTO Pastor Alemão 1 21 Fêmea inteira Grau III Grau I TTA Beagle 8 27 TTA Boxer 5 33 TTA Castro Laboreiro 3 39 TTA Chow-Chow 2 31 TTA Dogue Bordéus x Bull Mastiff 1 50 TTA Indeterminada 4 23 TTA Indeterminada TTA TTA Labrador Retriever Mastiff Sul Africano TTA Rottweiler 8 56 TTA Yorkshire Terrier 6 4 TTA Yorkshire Terrier 9 6 Macho inteiro Macho inteiro Fêmea esterilizada Fêmea inteira Macho inteiro Fêmea esterilizada Macho esterilizado Macho inteiro Fêmea inteira Macho inteiro Fêmea esterilizada Fêmea inteira Grau I Grau 0 Grau II Grau 0 Grau I Grau 0 Grau II Grau 0 Grau II Grau I Grau II Grau I Grau I Grau 0 Grau II Grau 0 Grau II Grau 0 Grau II Grau 0 Grau II Grau 0 Grau III Grau 0 Tratamento conservativo Tratamento conservativo Técnica extracapsular Técnica extracapsular Técnica extracapsular Labrador Retriever 3 29 Dogue Bordéus 1 57 Lhassa apsos 11 8 Schaunzer 11 6 Yorkshire Terrier 5 5 Média 6,308 26,769 Desvio-padrão 3,685 15,637 Fêmea inteira Macho inteiro Fêmea esterilizada Fêmea inteira Macho inteiro Grau II Grau I Grau II - Grau II Grau 0 Grau III Grau 0 Grau III Grau 0 51

67 A amostra é formada por 13 fêmeas (50%) e 13 machos (50%), sendo 19 animais (73,08%) inteiros e 7 animais (26,92%) esterilizados (Gráfico 2). Gráfico 2: Distribuição dos animais da amostra pelo sexo A amostra caracteriza-se por ter 4 animais sem raça definida (15,38%), sendo o Labrador Retriever, o Boxer e o Yorkshire Terrier as raças mais representadas na amostra, com 3 animais cada uma (11,54%). Os animais tinham idades compreendidas entre 1 e 14 anos, com média de 6,308 ± 3,685 anos. O peso dos animais antes do tratamento situava-se entre 4 e 57 kg, sendo a média de pesos de 26,769 ± 15,637 kg. Dos 26 animais, 6 cães (23,08%) pertenciam a raças de pequeno porte (até 15kg de peso vivo) e 20 cães (76,92%) a raças de médio e grande porte (mais de 15 kg de peso vivo). Relativamente ao membro afetado, em 15 animais (57,69%) o membro afetado foi o esquerdo e em 11 animais (42,31%) o direito. Nesta amostra 2 animais (7,69%) foram sujeites a tratamento conservativo, 3 (11,54%) a técnicas extracapsulares, 9 (34,62%) à TTO e 12 (46,15%) à TTA. Gráfico 3: Distribuição dos animais relativamente ao grau de claudicação antes da cirurgia e um mês após a cirurgia. 52