LESÕES DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR.

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1 LESÕES DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR

2 INCIDÊNCIA % (Harner, 1997) - Freq. não diagnosticada ( Shelbourne, 1997) - + de 90% são associadas a outros lig. - Lesões LCM afastar LCP roto

3 FUNÇOES Primário na translação posterior da tíbia Secundário no varo / valgo Secundário na rotação externa

4

5 JOELHO LCP DEFICIENTE - compressão compart. medial - compressão patelofemoral (deve-se aumentar força para o quadríceps extender o joelho)

6 MECANISMOS DA LESÃO Passivo força gerada externamente Ativo força gerada internamente Combinado mais freq. componente passivo

7 Cont. 1. Hiperflexão - mais comum no esporte - geralmente o joelho não luxa Fatores:. tensão aumentada da porção anterior mais larga. impingement do LCP entre tíbia post. e teto do intercôndilo

8 Cont. Hiperflexão (causa mais comum para as isoladas) - pode ter trauma pré-tibial - sempre na sua substância intermediária

9 2. Trauma pré-tibial ( deslocamento post. da tíbia proximal) acidente automobilístico a) joelho fletido (lesão do painel do carro ) - mais freq. lesão próxima da inserção tibial Trauma anterior joelho com pé em flexão plantar

10 b) joelho extendido - feixe póstero-medial do LCP é estressado - desinserção proximal ( femoral)

11 3. Hiperextensão ( varo ou valgo com força rotacional (joelho extendido) - desinserção proximal - pode progredir para luxação ou comprometimento vascular, etc.

12 HISTÓRIA NATURAL -isolados: resultados melhores -combinados: resultados pobres OA medial e patelofemoral (efeitos da cirurgia?) -depende da demanda esportiva-

13 Dejour et al. (1988) - estudo longo prazo - follow-up 15 anos - diminui a estabilidade e dor piora com tempo - LCP isolado: OA estabelecida e sintomática não comum antes de 25 anos - tto. cirúrgico justificado jovens

14 Clancy et al. (1983) - no ato operat.: - 71% alterações moderadas a severas em 2 4 anos entre a lesão e a cirurgia. - 90% alterações em 4 ou mais anos

15 Skyar, Warren et al. (1993) - contato da pressão articular em cadáveres - carga patelofemoral e quadriciptal significativamente elevadas após secção LCP - resultados coincidem com achados clínicos nas lesões

16 Mac Donald et al. (1993) - modelo em joelho estático - estimulou cargas fisiológicas e det. força de contato articular antes e depois da secção LCP - aumento na força compart. medial e correlaciona com achados clínicos

17 Geissler et al., AJSM, joelhos agudos e 55 crônicos - 4X maior lesões condrais - 2X maior lesões meniscais em crônicos

18 EXAME DO JOELHO -Exame físico -RX - avulsão óssea, queda post. tíbia -RM OA - Cintilografia óssea - RX

19 EXAME DO JOELHO Importante: Cicatrizes de traumas prévios, principalmente pré-tibiais

20 Rx: stress gaveta posterior e anterior RX posteriorizando a tíbia RX anteriorizando a tíbia

21 EXAME FÍSICO Testes específicos Geral - traumas associados - exame neuro-vascular - integridade da pele - lesões combinadas

22 Hematoma extenso

23 EXAME FÍSICO -Step off ( degrau) -Gaveta posterior -Bocejos medial e lateral -RE passiva da perna em 30º e 90º - canto PL restritor 1º RE tíbia 30º e 90º - LCP restritor 2º RE em 90º - Dial test realizado em dec dorsal 30º e 90º

24 Exame Físico / Classificação Step off ( degrau) Normal Grau I: 0-5 mm Grau II: 5-10 mm Grau III: 10 mm

25 Resultado do step off LCP isolado grau I até 5mm LCP isolado grau II 5-10 mm - LCP isolado grau III acima de 10 mm - LCP combinado (LCA, CPL, CPM)

26 Rotação Externa Passiva avalia associação com canto póstero-lateral Diferença acima de 10 : tratar cir. o canto

27 Gaveta Posterior

28 Gaveta Posterior / Anterior

29 Gaveta Posterior / Anterior

30 Valgo

31 CUIDADO!! teste de lachman?

32 Lachman posterior!!

33 Dial Test

34 LESÕES ISOLADAS - Queda posterior tíbia < 10mm - Queda posterior tíbia que diminui com RI - Bocejo lateral negativo

35 LESÕES COMBINADAS - RE passiva tíbia em 30º (LCP/PL) - Queda post. de mm - Varo / rot. anormal em 30º flexão - Recurvatum/RE positivo

36 LESÕES COMBINADAS Varo acentado Teste do recurvatum-rotação externa

37 LESÕES COMBINADAS Luxação do Joelho com revascularização Valgo acentuado

38 TRATAMENTO LESÕES AGUDAS LESÕES CRÔNICAS LESÕES ISOLADAS LESÕES COMBINADAS Armadilhas no percurso

39 TRATAMENTO LESÕES AGUDAS ISOLADAS Lesões por avulsão Isoladas Grau I e II imob. em extensão (4-6 sem) reab. agressiva quadríceps

40 LESÕES AGUDAS ISOLADAS Isoladas Grau III Imob. em extensão 4-6 sem. Prevenir sublux. posterior Reab. agressiva quadríceps Se atleta jovem cirúrgico CUIDADO: LESÃO MULTILIGAMENTAR

41 LESÕES AGUDAS (combinadas com outras estruturas) Meniscos Cartilagem LCP + CPL LCP + Medial LCP + LCA + PL + PM Joelho luxado Cirúrgico em máximo 2 semanas: - reparo agudo compartimentos - reconstrução LCA no mesmo tempo??

42 LESÕES AGUDAS (combinada) LCP + LCL + CPL Dissecar o n. Fibular comum

43 DeLee, pág 1701, Algoritmo Lesões Agudas: Resumo

44 LESÕES CRÔNICAS Isoladas Grau I e II Reabilitar quadríceps Mudança atividade física??

45 LESÕES CRÔNICAS Isoladas Grau III Reabilitar quadríceps Mudança atividade física Sintomático?? Dor e instabilidade TRATAMENTO CIRÚRGICO

46 LESÕES CRÔNICAS (combinadas) LCP + LCA + CPM + CPL Reconstruir estruturas lesadas Osteotomia valgizante?

47 DeLee, pág 1702, Algoritmo Lesões Crônicas: Resumo

48 LCA + LCP

49 LESÕES CRÔNICAS Osteoartrose instalada Osteotomia tibial valgizante Não reconstruir

50 CONSIDERAÇÕES - Resistência do enxerto - Tipo de fixação - Fácil passagem - Morbidade sítio doador - Disponibilidade

51 TIPOS DE ENXERTO Autoenxerto Tendão patelar Tendão quadriciptal* Tendões flexores (ST-G) Semitendíneo bilateral* Homoenxerto (banco) Tendão de aquiles Tendão tibial anterior Tendão quadriciptal Tendão patelar * Enxertos preferidos

52 Túneis Ósseos - Túnel único no fêmur e tíbia (ântero-lateral) - Túnel duplo no fêmur e tíbia (feixes ântero-lateral e póstero-medial) - Túnel duplo femoral e único tibial - Inlay tibial (abordagem direta na tibia posterior + túnel ósseo femoral)

53 X Técnica Trans-tibial Inlay Tibial

54 Em 10 Joelhos de cadáveres, feixe ântero-lateral testados com: - carga de 134N - flexões de 0º, 30º,60º,90º e 120º. Resultado: Não houve diferença estatisticamente significante para as reconstruções em termos de deslocamento.

55 Preparação do Tunel Tibial

56 Preparação do Tunel Tibial DeLee, pág 1705, 2009.

57 LCP roto em joelho luxado do joelho Perigo: lesão artéria poplítea

58 DeLee, pág 1705, Preparação do Tunel Femoral: baseado no footprint

59 Técnica artroscópica

60 Patelar banco Enxerto AUTÓLOGOS Semitendíneo + grácil Semitendíneo homolateral e ipsilateral Quadriciptal HOMÓLOGO (BANCO) Patelar ST + G Quadriciptal Aquileu

61 Fixação em 90º de flexão, tensionando fortemente o enxerto

62 Túnel tibial foot print Reconstrução simultânea LCA e LCP

63 Caso Clínico

64 Exame Físico

65 RX gaveta post RX gaveta ant - redução

66 RM: ruptura do LCP na substância média

67 Edema medular ósseo côndilo medial

68 Portal Póstero-Medial

69 Curetar Região Tibial Posterior

70 Brocagem do Túnel Tibial (cuidado com o feixe vásculo-nervoso)

71 RX trans-op Para Avaliar Posição

72 Túnel Femoral (±10 mm da cartilagem articular côndilo medial)

73 Fio Cerclagem Túnel (tração do enxerto)

74 Colocação do Enxerto

75 REABILITAÇÃO - Reabilitação lenta - 6 sem. brace, apoio parcial solo e noturno - ADM até 70º por 6 semanas com tração anterior da tíbia durante o ganho da ADM - Não cadeia aberta isquios até 8 sem. - Cadeia aberta para quadríceps precoce - Reforço quadríceps - CPL + LCP, CPM muletas 90 dias

76 COMPLICAÇÕES - Frouxidão posterior residual - lesões secundárias não tratadas - técnica inadequada - ocorrência frequente mesmo com boa técnica - Neuropraxia fibular - torniquete - Lesão vascular broca vasos poplíteos - TVP - Infecção

77 MUITO OBRIGADO Pittsburgh - PA

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