MARIANA LIMA BORGES AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE INFORMAÇÃO DA POPULAÇÃO ATENDIDA NAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE DO MUNICÍPIO

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1 1 UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ODONTOLOGIA MARIANA LIMA BORGES AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE INFORMAÇÃO DA POPULAÇÃO ATENDIDA NAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DE ITAPEMA (SC), SOBRE OCLUSÃO DENTÁRIA, DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR E DOR OROFACIAL Itajaí, (SC) 2007

2 2 MARIANA LIMA BORGES AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE INFORMAÇÃO DA POPULAÇÃO ATENDIDA NAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DE ITAPEMA (SC), SOBRE OCLUSÃO DENTÁRIA, DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR E DOR OROFACIAL Trabalho de conclusão de curso apresentado como requisito parcial para obtenção do título de cirurgião-dentista no Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí. Orientador: Prof. Casimiro Manoel Martins Filho Itajaí SC, 2007

3 3 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a todos os pacientes que com interesse e tolerância responderam ao questionário, mesmo, às vezes, estando indispostos por problemas de saúde. Aos funcionários das Unidades Básicas de Saúde que acolheram e recepcionaram-me muito bem nos momentos em que nestas me fiz presente. Às autoridades representantes da Secretaria de Saúde do município de Itapema por autorizarem a realização desta pesquisa. Ao professor Casimiro Manoel Martins Filho, meu orientador, pelos conhecimentos transmitidos referentes ao conteúdo deste estudo e da profissão. Aos professores do Núcleo de Apoio à Pesquisa, Elisabete Rabaldo Bottan e Nivaldo Murilo Diegoli, por entenderem minhas angústias e meus anseios e conduzirem com carinho a elaboração deste trabalho. A todos vocês, meus mais sinceros agradecimentos. Mariana Lima Borges

4 4 AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE INFORMAÇÃO DA POPULAÇÃO ATENDIDA NAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DE ITAPEMA (SC), SOBRE OCLUSÃO DENTÁRIA, DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR E DOR OROFACIAL. O estudo avaliou o nível de informação sobre oclusão dentária, disfunção temporomandibular e dor orofacial da população atendida nas Unidades Básicas de Saúde do município de Itapema (SC) no decorrer do ano de Através da aplicação de dados numa fórmula estatística, sobre o número de atendimentos no mês de março de 2007 em cada uma das Unidades Básicas de Saúde selecionadas, foi definida uma amostra probabilística com nível de significância de 95% e erro máximo de 5%. Esta amostra foi constituída por pacientes com dezesseis ou mais anos de idade, ou responsáveis por pacientes menores, independente de sexo, raça ou credo, com grau de instrução entre ensino fundamental incompleto e ensino médio completo. O instrumento de coleta de dados foi um questionário composto por cinco perguntas do tipo objetivo, aplicado pela pesquisadora, que efetuava a leitura das perguntas e assinalava a resposta emitida pelo entrevistado. Para a realização da coleta de dados, foi adotado um sistema de alternância de dias da semana e turnos, para cada Unidade Básica de Saúde. A análise dos questionários foi efetuada através da porcentagem das respostas de cada uma das questões, bem como, dos níveis de informação para os grupos de ensino fundamental incompleto, ensino fundamental completo e ensino médio completo. A verificação da existência da relação entre o grau de instrução e o nível de informação, foi realizada através da aplicação do teste estatístico do qui-quadrado. Como resultados obtidos, verificou-se relação entre os graus de instrução e os níveis de informação, ou seja, à medida que aumentava o grau de instrução, aumentava o nível de informação. Mas, independente do grau de escolaridade, o nível de informação da pesquisa ainda permaneceu entre baixo e regular, necessitando assim, que, medidas educativas sobre oclusão dentária, disfunção temporomandibular e dor orofacial sejam implantadas no município de Itapema para prevenir o problema ou evitar sua progressão. Palavras-chave: dor orofacial, oclusão dentária, transtornos craniomandibulares.

5 5 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA METODOLOGIA RESULTADOS E DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS APÊNDICE... 58

6 6 1 INTRODUÇÃO De acordo com Cardoso (2003), as dores orofaciais estão associadas aos tecidos da cabeça, face, pescoço e estruturas da cavidade oral, podendo manifestar-se como dor de cabeça, de ouvido, no pescoço e na região da articulação temporomandibular. A causa principal é a predisposição genética do indivíduo associada a uma disfunção do sistema estomatognático, provocando o mau funcionamento das estruturas que regem a função mastigatória, podendo ser agravada pelos fatores tenso-emocionais. Vandenberghe et al. (2003) afirmaram que a melhor estratégia no tratamento de qualquer doença no que se refere ao prognóstico é identificar o problema na sua fase inicial, o que possibilitará a intervenção menos invasiva e menor dano aos tecidos. Para que haja a busca do tratamento, pela população, são necessários informação e conhecimento básico a respeito de sinais e sintomas e suas manifestações no organismo. No entanto, observa-se que pacientes com problemas oclusais, apresentando sinais e sintomas severos, não possuem informações básicas que lhes permitam buscar um tratamento preventivo evitando o agravamento da sua condição clínica. Segundo Bruno (2004), cerca de 70% da população geral tem pelo menos um sinal de DTM, e em inúmeros casos, convivem com eles há muito tempo. Não raro, buscam diagnosticar seu problema nas especialidades da área médica, pois

7 7 apresentam dor na região temporomandibular com manifestação de dor de ouvido, dor na região cervical e dores de cabeça com grande intensidade. De acordo com Tomachesky et al. (2004), em dado momento, esses pacientes, ao serem submetidos a tratamento odontológico de rotina, relatam ao dentista o quadro sintomatológico sendo encaminhados a uma clínica de DTM (disfunção temporomandibular) e dor orofacial para investigação. Quando informados da possibilidade de tratamento com remissão dos sintomas apresentados, muitos mostram-se surpresos quanto ao resultado, pois corriqueiramente são tratados nas várias especialidades, tomam medicações ao longo de muito tempo, realizam exames, desde simples radiografias até tomografias e ressonância magnética, sem, no entanto, ter sido elaborado o diagnóstico. A partir da anamnese detalhada e repasse de informações em linguagem simples, desenvolve-se uma forma de tratamento. A informação é o principal instrumento no tratamento e, também, na divulgação da participação da oclusão dentária na saúde das pessoas. Assim, avaliar o nível de informação da população atendida nas Unidades Básicas de Saúde do município de Itapema sobre oclusão dentária, disfunção temporomandibular e dor orofacial, foi a proposta desse trabalho. A base de motivação para essa pesquisa foi relacionada ao funcionamento de uma clínica de dor orofacial e disfunção temporomandibular, denominada Clínica de Oclusão, no curso de Odontologia da UNIVALI, desde o ano de 1995, cuja experiência ao longo deste tempo, comprovou que os pacientes desconhecem as informações básicas sobre dor orofacial.

8 8 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Sistema Estomatognático Conceito Ribas (1999), explicou que a palavra stoma vem do grego e significa boca, gnatos significa mandíbula. O significado da palavra estomatognático corresponde à função oral onde há participação da mandíbula. O sistema estomatognático, anteriormente chamado de sistema mastigatório, executa além da mastigação, algumas outras funções. Suas estruturas fazem várias conexões musculares com outras adjacentes. A partir destas conexões podem ser observadas ações de reciprocidade e suas influências entre os atos de mastigação, deglutição, respiração, fonação e postura de cabeça. Os elementos do sistema mastigatório são quase todos adaptáveis. Quando há mudança da posição dentária ou perda de dentes, por exemplo, o sistema faz adaptações do padrão mastigatório, o que não significa que essas adaptações sejam sempre com equilíbrio, ou seja, podem haver descompensações ou alterações de um ou mais elementos do sistema. Os distúrbios da mastigação podem aparecer como alterações neuromusculares, dores de dente, alterações do sistema muscular e bruxismo, este último bastante relacionado com a disfunção da articulação temporomandibular (ATM). De acordo com Cardoso (2003), o sistema mastigatório é um conjunto de quatro principais elementos, sendo eles: dentes, periodonto, articulação

9 9 temporomandibular e sistema neuromuscular. Seu funcionamento depende das características morfológicas de todos e da ação funcional de um deles em particular. Uma articulação pressupõe a relação entre duas estruturas ósseas, mas somente esta característica não proporciona função a estes elementos. A presença de um disco articular interposto entre o côndilo e a fossa glenóide facilita a movimentarão entre dois ossos. Os ligamentos limitam os movimentos mandibulares. Os músculos da mastigação, principalmente masseter, temporais e pterigoides são os responsáveis pelo estabelecimento dos movimentos e função do sistema mastigatório. Amantéa et al. (2004), escreveram que o sistema estomatognático é uma unidade funcional do organismo, onde tecidos variados quando sua origem e estrutura agem harmoniosamente realizando diversas funções. Compõem este sistema: estruturais ósseas (maxila e mandíbula), arcadas dentárias, tecidos moles (glândulas salivares, músculos, suprimento vascular e nervoso) e articulação temporomandibular. Tais estruturas são interligadas, se relacionam e quando em função visam alcançar o máximo de eficiência com a proteção de todos os tecidos envolvidos Componentes do Sistema Estomatognático Segundo Ribas (1999), a mandíbula é o único osso móvel da face. Há, em cada ramo, duas terminações salientes denominadas processos coronóide e condilóide, onde estão inseridos os músculos temporal e masseter, além de um conjunto de músculos internamente, e, externamente, de ligamentos que, em

10 10 conjunto, formam ATM. A ATM constitui-se, bilateralmente, de cavidade condilar, eminência articular, côndilo, cartilagem articular, disco articular, líquido sinovial, cápsula articular e ligamentos (ligamento lateral, ligamento estilomandibular e ligamento esfenomandibular). As articulações temporomandibulares fazem a união da mandíbula ao osso temporal direito e esquerdo e permitem os movimentos da mandíbula para muitas funções do sistema estomatognático. Conforme o mesmo autor, os movimentos mandibulares de abertura e fechamento, lateralização, retrusão e protrusão, ocorrem também por ação dos músculos. Os músculos da mastigação são: masseter, temporal, pterigoideo medial e pterigoideo lateral. O masseter é um músculo de grande potência e espessura dentre os levantadores da mandíbula. Suas fibras estão em sentido oblíquo e, durante sua contração, se desloca nesta direção, propiciando a oclusão dentária. O músculo temporal tem a forma de um leque e divide-se em três porções: anterior, média e posterior. O levantamento da mandíbula é executado principalmente pela porção anterior deste músculo e as fibras da porção posterior realizam a retrusão da mandíbula. O músculo pterigoideo medial também tem a função de levantar a mandíbula. O pterigoideo lateral é o único dos músculos da mastigação, que tem ligação com as articulações temporomandibulares. Por esta característica, executa movimentos mandibulares que os outros não realizam. Possui dois feixes, superior e inferior. Sua função principal é a de protrusão mandibular, isto quando há contração simultânea de ambos pterigoideos laterais, pois quando há ação de um dos dois, o movimento é de lateralidade para o lado oposto.

11 11 Conforme Cardoso (2003), a articulação temporomandibular é uma estrutura que permite executar movimentos de rotação e translação de forma simultânea. A compõe: o côndilo mandibular, a fossa mandibular do osso temporal, o disco articular, zona bilaminar, cápsula e ligamentos. Este mesmo autor acrescenta, que, no côndilo se inserem fibras do feixe anterior e superior do músculo pterigoideo lateral. A fossa mandibular, também conhecida como cavidade glenóide ou fossa glenóide, parte do osso temporal e comunica-se com o ouvido pela fissura petrotimpânica. Ela suporta o atrito resultante da função mandibular e orienta os movimentos do côndilo através da sua parte anterior, chamada de eminência articular. O disco articular permite uma relação perfeita com as estruturas ósseas que compõem a ATM, possui ligação com o feixe superior do músculo pterigoideo lateral e com a zona bilaminar. A cápsula é uma membrana fibrosa, que une o côndilo ao osso temporal, protege e limita os movimentos da articulação temporomandibular. Os ligamentos da articulação temporomandibular são três, o ligamento temporomandibular, estilomandibular e o esfenomandibular que atuam limitando os movimentos mandibulares. Os músculos da mastigação são o masseter, temporal, pterigoideo medial, pterigoideo lateral e digástrico. O masseter possui um feixe profundo e outro superficial, sua contração leva ao fechamento mandibular, além disso, proporciona um firme apoio do côndilo ao disco articular e fossa mandibular. O músculo temporal possui forma de leque e se divide em feixes anterior, médio e posterior. Ao se contrair provoca um movimento súpero-posterior da mandíbula, levando à estabilização do côndilo. O pterigoideo medial contribui decisivamente na mastigação, sua contração desloca o côndilo súpero-anteriormente e

12 12 láteromedialmente, estabilizando-o na fossa mandibular. O pterigoideo lateral é formado pelos feixes inferior e superior, que possuem funções distintas. A contração do feixe inferior provoca o deslocamento láteroanterior do côndilo. A contração simultânea bilateral desse feixe provoca protrusão mandibular. A contração do feixe superior estabiliza o disco articular sobre o côndilo durante o fechamento mandibular, por exercer tração contrária a realizada pela lâmina elástica da zona bilaminar. E finalmente o digástrico, que possui um feixe anterior e um posterior, que realiza o abaixamento da mandíbula e tem fundamental importância na abertura bucal e deglutição. Amantéa et al. (2004) definiram ATM como um conjunto de estruturas anatômicas, que com a participação de grupos de músculos, possibilitam a mandíbula executar diversos movimentos durante a função mastigatória. Esta articulação representa a ligação articulada da mandíbula com a base do crânio. Este por sua vez, apresenta conexões musculares e ligamentares com a região cervical que juntos formam um sistema funcional denominado crânio-cervicomandibular. Tosato et al. (2005) afirmaram que a articulação temporomandibular constitui ligação móvel entre o osso temporal e a mandíbula. É uma articulação do tipo sinovial, que se inter-relaciona anatômica e cinesiologicamente com as articulações adjacentes e da coluna cervical.

13 Oclusão Conceito Para Dawson (1980), a oclusão ótima pode ser definida, como a relação dental a qual permite que se mantenha a saúde dental e suas estruturas. Ela deve ser funcional, estável e confortável. Para que ocorra, deve existir uma correta direção e distribuição de forças. Okeson (1992), afirmou que a oclusão funcional ideal é alcançada quando, ao fechar a boca, os côndilos encontram-se numa posição mais ântero-superior, havendo contatos homogêneos e simultâneos dos dentes posteriores, e o contato dos dentes anteriores, mas de uma forma mais suave; todos os contatos dentários geram carga axial das forças oclusais; nos movimentos lateroprotrusivos da mandíbula há guias dentais no lado de trabalho para desocluir o lado contrário (de balanceio), imediatamente, e a guia mais desejável é a guia canina; no movimento de protrusão há contatos dentários adequados nos dentes anteriores produzindo a desoclusão de todos posteriores, imediatamente; na posição habitual, como na ação mastigatória, os contatos dos dentes posteriores são mais pesados que os contatos nos anteriores. Além disso, não se deve esquecer que a morfologia oclusal de cada estrutura dentária interfere numa relação oclusal ideal. Molina (1995) definiu oclusão como um conjunto de forças axiais e planos inclinados em constante equilíbrio com o osso basal e maxilar, periodonto, tecidos moles adjacentes e músculos do aparelho estomatognático.

14 14 Maciel (1996) explicou que a capacidade adaptativa é maior que as alterações em nível de colapso em grande parte da população e é dependente de fatores como idade, dieta, saúde geral, estado morfológico e clínico, além do nível de estresse. Estes fatores determinam um limite de tolerância fisiológica e estrutural, que é individual e que, quando ultrapassado, pode provocar o aparecimento de uma oclusão patológica. Para haver harmonia do aparelho mastigatório deve-se ter uma boa oclusão, pois desta forma as estruturas deste aparelho podem tolerar mais facilmente as pesadas cargas geradas pelo sistema muscular. Mas se houver um mau alinhamento dos dentes, arcos dentários mutilados, restaurações inadequadas, por exemplo, as forças provavelmente serão transferidas às estruturas que não são capazes de tolerá-las. Cardoso (2003), destacou que a oclusão é a relação estática (abrir e fechar) e dinâmica (movimentos laterais e protrusivos) entre as superfícies oclusais dos dentes, e estes devem estar em harmonia com todas as estruturas do sistema estomatognático. A oclusão abrange as ciências básicas, como a anatomia e fisiologia do sistema estomatognático; a pesquisa clínica, e a aplicação clínica, ou seja, a aplicação da oclusão na clínica diária, sendo importante tanto em uma simples restauração como nos casos de reabilitação bucal completa. No caso de uma restauração ou de uma reabilitação bucal, não existe uma anatomia oclusal perfeita feita pelo homem, o que existe é anatomia oclusal fisiologicamente aceita. Todas as restaurações poderiam se adequar perfeitamente no organismo, se os princípios de oclusão fossem usados para ajustar esses trabalhos. Há dois tipos de restaurações, a sob o ponto de vista óptico, e a sob a óptica do sistema mastigatório. Um trabalho restaurador não pode ser um fator de agressão ao

15 15 sistema, deve ser harmonioso, ou seja, ele não pode interferir em qualquer posição ou movimento, deve se incorporar ao sistema do paciente Posições mandibulares Conforme Cardoso e Baratieri (1992), a máxima intercuspidação habitual (MIH) pode ser descrita como a posição mais fechada entre os maxilares, quando há presença de dentes e o côndilo está fora da relação cêntrica. É uma posição mutável, alterada por influências oclusais que ocorrem em relação cêntrica (RC) ou na própria máxima intercuspidação habitual. Já a posição de relação cêntrica é uma posição fisiológica da mandíbula que pode ser reproduzida e que, além disso, independe de contatos dentais, e auxilia no diagnóstico dos problemas oclusais e no planejamento dos trabalhos restauradores. Ash e Ramfjord (1996) explicaram que, além de independer dos contatos dentais e auxiliar no diagnóstico de problemas oclusais, a relação cêntrica é uma posição funcional dos maxilares, que ocorre principalmente na deglutição e em algumas vezes, na mastigação. É uma posição estável e reproduzível quando a articulação temporomandibular é saudável e os músculos apresentem harmonia em sua atividade, e é a única posição que permite um alinhamento simultâneo e harmônico das ATMs. Com relação às interferências oclusais, qualquer interferência em contatos oclusais laterais ou protrusivos em relação à RC, pode causar desordens oclusais, neuromusculares ou nas articulações temporomandibulares, dependendo da capacidade de adaptação ou tolerância a imperfeições oclusais que o paciente possui.

16 16 Santos Júnior (1998) explicou que, conforme a literatura inglesa, a oclusão habitual (OH) corresponde à máxima intercuspidação dos dentes e é neste ciclo que ocorre a mastigação. Esta relação de contato é aprendida pelos indivíduos na infância, criando um arco reflexo permanente, que fica gravado no sistema nervoso controlando a mastigação. Fatores como problemas oclusais, sintomas musculares e alterações nas articulações temporomandibulares, podem modificar a oclusão habitual desviando-a da sua posição normal; portanto, ela não é considerada uma posição estável e sua reprodução clínica nem sempre trará um resultado satisfatório. Cardoso (2003) afirmou que as posições mandibulares são constituídas por: posição de máxima intercuspidação habitual (MIH), relação cêntrica (RC), relação de oclusão cêntrica (ROC) e ainda a dimensão vertical (DV). O mecanismo da mastigação começa e termina na posição de MIH, e é nela que durante a deglutição os dentes permanecem por maior tempo em contato. É uma posição variável que pode mudar quando há intervenções do profissional, como no caso de restaurações, reabilitações, tratamento ortodôntico, desgaste dentário dentre outros. A relação cêntrica é uma posição craniomandibular, fisiológica, reproduzível, praticamente imutável, independente de contatos dentários, e que possui grande importância para avaliação, diagnóstico e tratamento dos problemas oclusais. Na posição de relação de oclusão cêntrica (ROC) os dentes estabelecem o maior número de contatos com os côndilos posicionados em relação cêntrica, ou seja, existe uma coincidência da MIH com a RC, mas dificilmente as pessoas apresentam esta condição (1 a 2% somente), a maioria dos pacientes apresenta diferenças entre as duas posições. A distância entre dois

17 17 pontos, um superior outro inferior, localizados na face é chamada de dimensão vertical (DV). Ela pode ser dividida em dimensão vertical de repouso (DVR), e dimensão vertical de oclusão (DVO). A dimensão vertical de repouso é um estado de equilíbrio estático dos tecidos faciais e temporomandibulares, é estabelecido pelo organismo no terceiro mês antes da erupção dos dentes e crescimento da face, e se mantém por toda vida. A dimensão vertical de oclusão é considerada a altura facial mantida pelos dentes, principalmente pelos posteriores quando estão ocluídos. O aumento da DVO pode ocorrer pela confecção de trabalhos protéticos e placas, e por extrusão dos dentes posteriores, já a diminuição da DVO raramente ocorre, mas pode ocorrer nos casos de ausência de dentes posteriores e atrições severas Movimentos mandibulares Cardoso e Baratieri (1992), afirmaram que os movimentos mandibulares são os de lateralidade e o de protrusão. No movimento de lateralidade encontra-se o lado de trabalho e o lado de balanceio. O lado de trabalho é o lado para onde a mandíbula se movimenta, e onde as cúspides do mesmo nome se relacionam; nele estão as guias de desoclusão, que podem ser pelo canino ou em grupo. No lado de balanceio, as cúspides de nomes diferentes adotam uma relação de alinhamento. No movimento de protrusão encontra-se a guia anterior. Conforme Maciel (1996) o lado de trabalho é o lado onde ocorre a função mastigatória, ou seja, o lado que realiza um trabalho. O lado de balanceio é o lado oposto ao de trabalho, e esse permanece em repouso. A guia anterior é o

18 18 movimento protrusivo da mandíbula, que geralmente ocorre para que o indivíduo corte os alimentos, onde há o deslocamento dos côndilos para baixo e para frente, simetricamente, enquanto os dentes anteriores inferiores deslizam sobre a concavidade palatal dos dentes superiores, ocorrendo a desoclusão dos posteriores, sendo protegidos, e estando em repouso. Bonfante (1997) destacou que a guia canina é a guia de desoclusão mais encontrada na dentição natural, onde durante os movimentos laterais ou lateroprotrusivos o canino é o único dente que estabelece contato. Por ser um dente volumoso, que possui raiz longa, localizado no arco dentário numa área distante das áreas de maior esforço funcional (sob os músculos temporal e masseter), e que não é muito utilizado para maiores esforços, como na mastigação e deglutição, o canino é de grande valia para realizar a desoclusão. Já na desoclusão em grupo, durante o movimento lateral, todas as cúspides vestibulares dos elementos dentais superiores posteriores são tocadas pelas cúspides vestibulares dos antagonistas. Segundo Paiva et al. (1997), o movimento de lateralidade é o movimento da mandíbula realizado para a direita ou para a esquerda do plano sagital mediano, observado principalmente no plano horizontal. Já o movimento de protrusão, é o movimento da mandíbula em direção póstero-anterior. A guia em grupo é um tipo de oclusão natural, onde durante os movimentos da mandíbula para o lado de trabalho, as cúspides de suporte dos dentes da mandíbula deslizam contra as cúspides de balanceio dos dentes maxilares. Os toques dos dentes podem ocorrer ao mesmo tempo, ou progressivamente a partir do canino, passando para os pré-

19 19 molares e molares, sendo nesta situação, as forças oclusais distribuídas sobre um maior número de dentes. De acordo com Paiva e Vieira (1997), o lado de trabalho também pode ser chamado de lado funcional, e é o lado em direção ao qual a mandíbula se desloca durante a mastigação, seja em movimento voluntário ou em correção oclusal. Ele recebe o mesmo nome tanto na oclusão natural quanto na artificial, e deve ser realizado tanto para o lado direito como para o esquerdo. O lado de balanceio também é conhecido como lado de não trabalho ou lado não funcional, e pode ser definido como o lado contrário ao que se localiza o bolo alimentar nos movimentos funcionais da mandíbula, ou definido, como o lado da mandíbula que se aproxima do plano sagital mediano durante os movimentos de trabalho. Possui uma característica única: não deve ter nenhum toque dentário na oclusão natural, e caso exista, este será considerado uma interferência oclusal muito danosa. A guia anterior, conhecida também como desoclusão pelos anteriores, guia incisal ou incisiva, é uma guia da mandíbula que ocorre pelo deslizamento dos dentes anteriores inferiores durante o movimento de protrusão sem haver toques nos dentes posteriores. Nesta guia ocorre o relacionamento das bordas incisais dos elementos dentais anteriores inferiores com a face palatina dos anteriores superiores. Para Cardoso (2003), o lado de trabalho pode ser considerado o lado para o qual a mandíbula se movimenta. Nele podem ser encontrados guias de desoclusão, pelo canino e em grupo. Na desoclusão pelo canino, durante o movimento de lateralidade, o canino inferior desliza na concavidade palatina do canino superior, desocluindo os demais dentes, tanto do lado de trabalho como no

20 20 lado de balanceio. Já na desoclusão em grupo, os dentes desde o segundo molar até o canino tocam-se, ao mesmo tempo, desde o início do movimento, desocluindo os dentes do lado de balanceio, e à medida que a mandíbula se movimenta, os dentes posteriores no lado de trabalho vão se desocluindo também. O lado de balanceio é o lado oposto ao de trabalho. E a protrusão é o movimento da mandíbula em sentido póstero-anterior. Quando neste movimento os dentes anteriores inferiores deslizam pela concavidade palatina dos dentes anteriores superiores e os dentes posteriores desocluem, chama-se guia anterior ou incisiva. 2.3 Disfunção temporomandibular (DTM) Conceito Fonseca et al. (1994) afirmaram que as desordens craniomandibulares (DCM) são conhecidas também como disfunção ou desordem temporomandibular (DTM). Elas abrangem um determinado número de problemas distintos clinicamente, incluindo alterações na musculatura mastigatória, nas articulações temporomandibulares ou em ambos, afetando o sistema estomatognático como um todo. Pegoraro et al. (1998) escreveram que as disfunções craniomandibulares podem ser classificadas em dois grupos: as patologias musculares e as patologias intra-articulares. As musculares incluem desde mialgias (dores musculares

21 21 esporádicas) até processos crônicos com a necessidade de terapias específicas (dores miofaciais). Já as intra-articulares englobam patologias envolvidas no relacionamento côndilo/disco articular e processos inflamatórios e degenerativos, causados por essas alterações estruturais. Conforme Lima et al. (1999), cada indivíduo responde de forma diferente aos fatores responsáveis pelo desencadeamento da disfunção craniomandibular. Não existe um grau de proporcionalidade lógica e previsível de como tais fatores atuarão sobre o sistema estomatognático. Manfredi et al. (2001), afirmaram que as disfunções temporomandibulares são chamadas também de distúrbios craniomandibulares. Essas disfunções constituem um conjunto de doenças que afetam as articulações temporomandibulares e as áreas extrínsecas às articulações. Vieira Filho e Ourique (2001), destacaram que as desordens craniomandibulares são consideradas, há anos, preocupação entre profissionais da área da saúde. Papiros egípcios datados de 3000 anos a.c. já continham explicações das patologias que afetam a articulação temporomandibular. A tolerância fisiológica individual é determinante no aparecimento de sinais e sintomas, pois a mesma etiologia pode estar presente em indivíduos diferentes e em um apresentar um quadro de disfunção e em outro, não. De acordo com Amantéa et al. (2004), o termo DTM é utilizado para reunir um grupo de doenças que acomete os músculos mastigatórios, articulação temporomandibular e estruturas adjacentes. É um problema altamente debilitante e altera a perfeita realização de funções essenciais como a mastigação e a fala adequada.

22 22 Para Tomachesky et al. (2004), o termo disfunção se refere à função que se desempenha de maneira anômala. A disfunção temporomandibular seria qualquer desarmonia que ocorre nas relações morfofuncionais: dos dentes, suas estruturas de suporte; maxilares; articulações temporomandibulares; músculos da mastigação; músculos dos lábios, língua, pescoço e os suprimentos vasculares e neurais das estruturas supracitadas. Pode ser incluída também, a idéia da existência de uma ruptura intrínseca das funções normais e ótimas do sistema, de forma que uma inter-relação harmoniosa dos vários órgãos componentes não mais existe. Muitas vezes os cirurgiões-dentistas clínicos gerais diante de uma disfunção temporomandibular tratam somente o sintoma e não investigam a causa, fazendo com que não haja a resolução definitiva do problema. Desta forma uma nova especialidade, chamada de disfunção temporomandibular e dor orofacial, vem ganhando mais respaldo. Tal temática motiva a implantação da disciplina disfunção temporomandibular e dor orofacial nos cursos de graduação Etiologia, sinais e sintomas Segundo Okeson (1992), a etiologia das disfunções temporomandibulares tem sido considerada como multifatorial, onde os dois principais agentes etiológicos são o estresse emocional e a má-oclusão. Muitas vezes esses fatores estão associados e os fatores que determinarão se o paciente apresenta ou não a desordem será a tolerância fisiológica e a tolerância estrutural do indivíduo. De acordo com Fonseca et al. (1994), as disfunções temporomandibulares levam a sinais e sintomas que limitam e incapacitam atividades fisiológicas.

23 23 Algumas alterações levam a dores musculares nas articulações, limitação e desvio da trajetória mandibular, ruídos articulares durante a abertura e fechamento bucal. Garcia e Sousa (1998), relataram que as DTMs têm sido verificadas em pacientes com desequilíbrio na função muscular. Uma das causas das desordens temporomandibulares é a hiperatividade muscular. A oclusão tem certa influência nas DTMs. Alterações na superfície oclusal durante o tratamento dental podem influenciar no desempenho dos músculos mastigadores. A hiperfunção produz alteração no sistema circulatório, espasmo ou inflamação nos músculos da mastigação, além de patologias intra-articulares. Essas alterações podem limitar a função mandibular e alterar o equilíbrio do sistema estomatognático e causar dor. Os sinais e sintomas das desordens temporomandibulares se manifestam de muitas maneiras. Um estudo da análise de 34 pacientes com DTM indicou que 24 (70,58%) apresentavam limitação da abertura bucal e 18 (52,94%) dor na cabeça. Segundo Pegoraro et al. (1998), algumas alterações oclusais e/ou esqueléticas aumentam o risco do indivíduo vir a apresentar disfunção craniomandibular. Seriam elas: a diferença entre MIH e RC maior quer 4 mm, mordida aberta anterior, sobrepasse horizontal maior que 6 a 7mm, mordida cruzada unilateral e cinco ou mais dentes posteriores ausentes. De acordo com Ribas (1999) três fatores etiológicos podem estar envolvidos com a DTM: neuromuscular, anatômico (oclusal) e psicológico. Existem várias situações onde a musculatura levantadora da mandíbula entra em hiperatividade. Essas situações são: apertamento dental constante e contato prematuro, onde um dente toca seu antagonista antes de todos os outros. Dada a situação, a musculatura se contrai para proteger o dente e sua estrutura

24 24 periodontal. Durante os movimentos da mandíbula, se houver interferências oclusais, o tônus da musculatura mastigatória poderá alterar-se e então desequilibrar o sistema. As tensões do cotidiano da vida moderna podem ser agravantes dos distúrbios articulares, pois este fator favorece a contração prolongada da musculatura mastigatória, levando esta estrutura ao limite. Os sinais e sintomas que caracterizam os distúrbios são: dor e sensibilidade no toque dos músculos da mastigação e da ATM, ruídos articulares durante o movimento mandibular e movimentos mandibulares limitados ou assimétricos. Para Rollman e Gillespie (2000) as disfunções temporomandibulares compreendem uma infinidade de sintomas que afetam as articulações e os músculos envolvidos no movimento da mandíbula. Os pacientes queixam-se de dor orofacial, de abertura limitada da maxila, e de estalos na região da ATM. Além desses sinais e sintomas, os pacientes com DTM relatam freqüentemente, graus significativos de estresse e de interferências do problema na vida diária. Manfredi et al. (2001), afirmaram que a oclusão é um dos fatores predisponentes das desordens temporomandibulares, pois um encaixe dental instável pode levar a um desequilíbrio da musculatura mastigatória, sobrecarregando o lado de preferência da mastigação. As DTMs são identificadas como a principal causa de dor não-dental na região orofacial. Além da queixa de dor nos maxilares, dores de ouvido, cabeça e face, os pacientes com desordens muitas vezes têm movimentos mandibulares limitados ou assimétricos, além de estalos nas ATMs. Conforme afirmou Siqueira (2001), a participação da oclusão dentária nas DTMs fica evidenciada quando pacientes edêntulos se queixam de dor

25 25 musculoesquelética, pois demonstra que fatores estruturais podem contribuir para o aparecimento da dor. Estudos sobre cefaléias recorrentes mostram que dentaduras antigas ou alteradas influenciam na freqüência e intensidade da dor. Conforme afirmou Cardoso (2003) a má-oclusão e o estresse são comumente relatados na literatura como os fatores causais principais das DTM. Porém, ao analisarmos pacientes com sintomas de DTM, a maioria apresentará alterações oclusais, mas grande parte da população apesar de apresentar sinais de má-oclusão não forma necessariamente um enorme grupo com DTM. Da mesma maneira, os altos níveis de estresse que estão sujeitas estas pessoas não as torna obrigatoriamente doentes. Todo indivíduo é capaz de resistir a um determinado nível de agressões sem apresentar conseqüências danosas, isto é chamado de limiar de tolerância. Dentre as principais causas de DTM está a hiperatividade muscular associada à fadiga e espasmos musculares, distúrbios da relação côndilo-disco, que se traduzem a ruídos articulares e alterações nos movimentos mandibulares. Esta hiperatividade ocorre quando os músculos da mastigação estão atuando em períodos não-funcionais. Esta situação é denominada parafunção (bruxismo, por exemplo). Estímulos locais como interferências oclusais ou o aumento do nível de estresse emocional, podem alterar os movimentos mandibulares (mastigação, fonação, deglutição), e dependendo da tolerância fisiológica do indivíduo, desencadear sintomas ligados à hiperfunção. Os sinais e sintomas principais das DTMs são: dor na abertura e fechamento da mandíbula, dor irradiada às áreas temporal e infra-orbitária, dor de cabeça crônica, dor irradiada para a região do masseter e frontal, dor e zumbido no ouvido, sensação de tamponamento no ouvido, dor irradiada ao pescoço,

26 26 hipossalivação, dor e cansaço nos músculos da mastigação. Alterações na ATM, como: limitação dos movimentos mandibulares, estalidos e outros tipos de ruídos, deslocamento do disco articular para anterior com e sem redução, dentre outras. Segundo Paludo et al. (2003) a etiologia das DTMs pode ser determinada como biopsicossocial, ou seja, reporta fatores biológicos, psicológicos e sociais, sendo portanto multifatorial. Desta forma, o tratamento das DTMs deve ser realizado por todas as categorias profissionais envolvidas na etiologia. O estresse produzido pelo corpo pode ser liberado para o meio externo através de ações ou gestos corporais ou ainda, ser descarregado internamente, isto é, dentro do próprio organismo, como por exemplo, por meio de hipertensão ou elevação do tônus muscular corporal, principalmente da cabeça e do pescoço. Também há relação entre o aumento do estresse, frustração, ansiedade com a elevação da tensão muscular. Quanto maior o estresse, maior a tensão muscular e maior a chance de o paciente com DTM necessitar de tratamento. A musculatura mastigatória ou os músculos mandibulares são um local vulnerável específico da resposta ao estresse. Simamoto Júnior et al. (2003), destacou que com relação à etiologia das DTMs, a oclusão tem grande participação. O relacionamento intercuspidal influencia de maneira considerável a mastigação, deglutição e fala. Por decorrência de alterações na face oclusal dos dentes, os risco de um indivíduo vir a apresentar DTM são maiores. Os fatores psicológicos podem exacerbar a dor associada a uma desordem orofacial e perpetuar sintomas. As DTMs são multifatoriais e necessitam de abordagem multidisciplinar. Sensibilidade nos músculos mastigatórios, cabeça, pescoço, dor nas articulações

27 27 temporomandibulares, movimentos mandibulares limitados, ruídos articulares e deformidades faciais são freqüentemente listados como reclamações. Os sinais e sintomas das desordens são prevalentes nos pacientes de rotina. O cirurgiãodentista deve tornar-se um bom conhecedor das funções e disfunções dos sistema mastigatório para poder intervir ou encaminhar o paciente para tratamento. Bruno (2004) explicou que as disfunções temporomandibulares podem ser consideradas de causa multifatorial. São freqüentemente citados como principais causas os traumas tanto agudos como crônicos. Um trauma agudo seria, por exemplo, uma batida forte na região mentoniana ou no rosto. Um trauma crônico representa qualquer tipo de sobrecarga atuando nas articulações e/ou músculos mastigadores com baixa intensidade e longa duração, como por exemplo, os hábitos viciosos de apertar e/ou ranger os dentes (bruxismo). Fatores emocionais como o estresse, agem na iniciação, na manutenção ou na exacerbação dos sintomas. A forma como os dentes inferiores ocluem com os superiores (oclusão dentária) também pode participar na etiologia das DTMs, mas nem todos os pacientes que apresentam má-oclusão irão desenvolver DTM. Quanto aos sinais e sintomas, além de dores, pacientes com DTM podem apresentar ruídos articulares, e estes normalmente se apresentam na forma de estalos ou crepitação. Os estalos articulares geralmente são o resultado de deslocamento do disco articular. A crepitação lembra a sensação de se ter areia entre as superfícies articulares nos movimentos de abertura e fechamento. Uma avaliação criteriosa deve selecionar os casos em que haja indicação para tratamento. Assim como a dor, a limitação dos movimentos mandibulares pode causar uma grande ansiedade nos pacientes.

28 28 Segundo Almeida et al. (2005) pacientes acometidos com essas desordens têm como sintomas mais comuns a dor nas articulações e/ou na face e ao abrir e fechar a boca. Assim, são comuns enxaquecas, abertura bucal limitada ou dificuldade de abrir a boca confortavelmente, desvio da mandíbula para um lado, travamento ao abrir e fechar a boca e presença de ruídos articulares. De acordo com Santos et al. (2006) a disfunção temporomandibular consiste em diversos sinais e sintomas que envolvem músculos da mastigação, articulação temporomandibular e estruturas associadas. As DTMs podem ter como características dores musculares e articulares, limitação e desvio na trajetória mandibular, ruídos articulares durante a abertura e fechamento bucal, dores de cabeça, nuca, pescoço e ouvido. Quanto à etiologia das DTMs, acredita-se que fatores funcionais, estruturais e psicológicos estejam reunidos, caracterizando multifatoriedade. Algumas condições como, más-oclusões, parafunções (como o bruxismo) e estado emocional estão presentes com determinada freqüência em pacientes com sinais de disfunção Epidemiologia Fonseca et al. (1994) relataram que estudos epidemiológicos sobre disfunção craniomandibular têm demonstrado que cerca de ¾ da população pode, em algum grau e momento apresentar sinais ou sintomas. Outros chamam a atenção para a baixa porcentagem de indivíduos totalmente livre de disfunção, evidenciando, assim, a importância do exame clínico do sistema estomatognático na clínica diária. Utilizar um índice anamnético simples, inclusive nos serviços de

29 29 saúde pública e de triagem, nas escolas de graduação possibilita identificação precoce dos pacientes portadores de DCM, e conseqüentemente uma abordagem preventiva, pois, se tardiamente descoberto o problema, pode exigir maiores cuidados profissionais para tratamento e controle. Nos serviços de saúde pública, a aplicação do índice anamnético pode ser realizada por um técnico ou indivíduo adequadamente treinado. De todas as formas este tipo de ação proporciona maior abrangência populacional, com diagnóstico e tratamento adequados, livrando um grande contingente de pessoas das dores orofaciais. De acordo com Lima et al. (1999), muitos estudos epidemiológicos têm demonstrado que os sinais e sintomas de DCM são comuns em diversas faixas etárias. As DCMs atingem não só adultos, mas também adolescentes. Vieira Filho e Ourique (2001) constataram que a desordem temporomandibular é uma patologia de grande incidência entre a população, isso faz aumentar ainda mais a responsabilidade dos profissionais de saúde frente a este problema. Os pacientes são na sua maioria mulheres, numa proporção de 1:3 (homem/mulher) com idade entre anos. E de cada quatro pacientes examinados, dois possuem algum sinal ou sintoma de DTM, no entanto, apenas um em cada quatro tem ciência do seu problema. Cardoso (2003) concluiu que a disfunção do sistema estomatognático atinge crianças, adolescentes e adultos. Seus índices de prevalência variam de 50 a 80%. Segundo Serralta et al. (2003) mais da metade da população geral apresenta algum sintoma de alteração no sistema mastigatório. Destes, 10% são significativos e podem levar à busca de tratamento. No Brasil existem cerca de

30 30 seis milhões de pessoas com sinais e sintomas de DTM, sendo a maioria nãodiagnosticada ou não-informada sobre o transtorno. Simamoto Júnior et al. (2003) afirmaram que mais de 30% da população apresenta pelo menos um dos sintomas subjetivos. Cinco a sete por cento necessitam de orientação ou tratamento, porém, apenas 3% buscam um profissional. Conforme relataram Amantéa et al. (2004) a incidência das DTMs na população vem aumentando consideravelmente. As mulheres de meia idade representam 80% dos pacientes. De acordo com Bruno (2004) cerca de 70% da população geral tem pelo menos um sinal de DTM. Porém, apenas uma em quatro pessoas com sinais são conhecedoras destes, e o reportam como um sintoma. Das pessoas que apresentam um ou mais sinais de disfunção temporomandibular, somente 5% procuram tratamento. A maioria dos que procuram tratamento são mulheres em uma proporção de pelo menos 1:4. Embora as disfunções temporomandibulares possam ocorrer em qualquer idade, os pacientes se apresentam mais comumente na fase adulta jovem, entre os 20 e 40 anos. Tomachesky et al. (2004) avaliaram a prevalência e o grau de disfunção temporomandibular nos acadêmicos do curso de Odontologia da UEPG (Universidade Estadual de Ponta Grossa), verificando que dentre os estudantes analisados 125 (46,12%) eram portadores de DTM leve, 12 (4,42%) moderada, nenhum apresentou DTM severa e 132 (48,70%) estavam livres de DTM. As mulheres, em relação aos homens, apresentaram maior incidência de DTM leve e moderada (53,76% e 6,87%; 35,14% e 2,7%, respectivamente).

31 31 Almeida et al. (2005) afirmou que as DTM são encontradas numa estimativa de 50 a 60% da população. De acordo com o Instituto Nacional de Saúde dos EUA, mais de dez milhões de americanos sofrem de desordens da ATM, sendo as mulheres três vezes mais afetadas que os homens, tendendo a diminuir com o avanço da idade. Observa-se, também, que a maioria dos pacientes acometidos encontra-se entre 35 e 50 anos de idade. Segundo Nardi (2005) estudos epidemiológicos sugerem que 50% a 60% da população em geral tem um sinal de algum distúrbio funcional do sistema mastigatório. Alguns destes sinais aparecem como sintomas significativos os quais levam o paciente a procurar tratamento. Estudos epidemiológicos sobre DTM, em populações de adultos escolhidos aleatoriamente, relatam que aproximadamente 33% das pessoas têm, no mínimo, um sintoma de disfunção das ATMs (dor facial, dor articular), mas, estima-se que somente 3,6% a 7% destes indivíduos necessitem de tratamento. Segundo Tosato et al. (2005), as DTMs são mais freqüentes no sexo feminino, 97,9% das alterações ocorrem em mulheres e são acompanhadas de sinais e/ou sintomas característicos. Geralmente esse tipo de problema é descoberto na fase adulta, porém ele pode começar cedo, ainda na infância. 2.4 Dor Para Zakrzewska (2002) as dores possuem efeitos psicossociais na vida dos pacientes. O significado simbólico e psicológico da mente no desenvolvimento

32 32 de auto-estima, imagem corporal e relações interpessoais conferem um sentido especial referente a dor na área afetada. As pessoas que desenvolvem problemas deste tipo podem muitas vezes necessitar de um encaminhamento para um psiquiatra. Para realizar o diagnóstico de dores crônicas faz-se necessário o histórico do paciente e um exame cauteloso. Deve-se dar ao paciente tempo para contar sua história, a fim de determinar tanto a moléstia da dor quanto a indisposição/sofrimento causado pela dor. Vandemberghe et al. (2003) relatou que a dor crônica configura um desafio especial para o clínico. Muitas vezes, ela implica em poucas possibilidades terapêuticas, enquanto que a dor aguda geralmente sinaliza um dano específico a tecidos, com implicações clínicas claras para o médico ou odontólogo. Nardi (2005) descreveu que as pessoas, durante sua experiência de dor, têm seu comportamento alterado em virtude de ações desencadeadas pelo estímulo doloroso. A dor é um sintoma que tem um impacto profundo na qualidade de vida, pois ela prejudica o sono, o trabalho, as atividades recreativas e de lazer, e as relações com outras pessoas. A dor é percebida como desagradável pela maioria dos indivíduos e se constitui num sintoma fundamental de defesa do organismo. Pode ser sintoma de uma disfunção séria em uma parte do corpo ou, apenas, a informação de um dano reversível em algum tecido. Para muitos, a dor constitui-se em uma doença de natureza crônica, presente de uma forma quase contínua, causando uma mudança completa no modo de vida, sendo ela o sintoma principal que leva o paciente à procura de assistência à saúde. De 75 a 80% dos pacientes que procuram o sistema de saúde o fazem tendo como motivo principal a dor. Cada vez mais o cirurgião-dentista brasileiro se defronta com

33 33 pacientes portadores de dor orofacial, tanto em serviços públicos como em clínicas particulares Dor orofacial De acordo com Maciel (1996), é comum que pacientes com dor na ATM se queixem de dor no pescoço e de dor no ouvido. No pescoço, um ponto álgico nos músculos da região cervical pode desencadear dor reflexa na região temporal e no ouvido, pois se encontra associado no osso temporal e relaciona-se com o côndilo mandibular, separado deste apenas pela parede timpânica. A proximidade do ouvido com a ATM e os músculos da mastigação como também suas inervações comuns no trigêmeo, criam uma condição freqüente de dor reflexa. Conforme afirmaram Garcia e Sousa (1998) as dores de cabeça podem estar associadas à constante excitação do sistema nervoso e ao mecanismo de resposta hormonal ao estresse, também pode estar associada a macrotrauma, mastigação unilateral, apertamento dental, bruxismo e às alterações musculares advindas de interferências oclusais e distúrbios no sistema circulatório do músculo, alterando a oxigenação e eliminação de detritos metabólicos. Além desses motivos, pode ser decorrente de acidentes com veículos automotores, de atividade noturna ou da tensão emocional que compromete o sistema muscular ou o ritmo da respiração alterando o nível de saturação de oxigênio no sangue. Dores de cabeça oriundas das DTMs podem ser distinguidas de enxaquecas. Na enxaqueca, a dor é caracterizada por ataques recorrentes que variam em intensidade, freqüência e duração, sendo crises geralmente unilaterais e

34 34 associadas a distúrbios neurológicos. Já a dor de cabeça de origem muscular caracteriza-se por uma sensação de pressão, geralmente bilateral. Nas regiões dos ossos occipital, temporal, parietal ou frontal. Pacientes com dores de cabeça, sem evidências de DTM, não deveriam receber tratamento algum, antes que um exame médico seja efetuado e excluído a possibilidade de outros problemas tais como, uma alteração neurológica ou uma artrite temporal. De acordo com Manfredi et al. (2001) os sinais produzidos quando o músculo masseter é o mais envolvido são descritos como dor na mandíbula. Quando há maior envolvimento do músculo temporal há a queixa de cefaléia. Os sinais de otalgia indicam maior sensibilidade no músculo pterigóide lateral. Dores no ângulo da mandíbula e durante a deglutição, são provenientes do pterigóide medial. Dores no pescoço podem ter relação com o músculo esternocleidomastoideo, a dor deve-se a impulsos nervosos do nervo trigêmeo, provenientes do tecido periodontal, lingual, das ATMs e receptores musculares. Monghini et al. (2001) relataram que dores resultantes de uma desarmonia oclusal podem ser percebidas na articulação temporomandibular e em certas áreas da cabeça e do pescoço. Os músculos são submetidos a estímulos nocivos, que provocam espasmos musculares. Na presença do espasmo não ocorre o relaxamento voluntário e há uma redução no comprimento do músculo. Esta mudança em um ou mais músculos mastigatórios causa uma variação no movimento de abertura e fechamento da mandíbula. De acordo com Siqueira (2001), a presença de estruturas do aparelho mastigatório na face faz com que doenças e anormalidades que acometem dentes, maxilares, músculos da mastigação e ATMs, sejam causas potenciais de