UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Instituto de Psicologia. Rodrigo Fernando Pereira

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1 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Instituto de Psicologia Rodrigo Fernando Pereira A enurese noturna na infância e na adolescência: intervenção em grupo e individual com uso de aparelho nacional de alarme São Paulo 2006

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3 Rodrigo Fernando Pereira A enurese noturna na infância e na adolescência: intervenção em grupo e individual com uso de aparelho nacional de alarme Dissertação apresentada ao programa de pós-graduação do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre. Área de concentração: Psicologia Clínica Orientadora: Edwiges Ferreira de Mattos Silvares São Paulo 2006

4 Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte. Catalogação na publicação Serviço de Biblioteca e Documentação Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo Pereira, Rodrigo Fernando. A enurese noturna na infância e na adolescência: intervenção em grupo e individual com uso de aparelho nacional de alarme / Rodrigo Fernando Pereira; orientadora Edwiges Ferreira de Mattos Silvares. -- São Paulo, p. Dissertação (Mestrado Programa de Pós-Graduação em Psicologia. Área de Concentração: Psicologia Clínica) Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo. 1. Enurese 2. Distúrbios do comportamento 3. Psicoterapia de grupo I. Título. RC569.5.E5

5 Rodrigo Fernando Pereira A enurese noturna na infância e na adolescência: intervenção com uso de aparelho nacional de alarme em grupo e individual Dissertação apresentada ao programa de pósgraduação do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre. Área de concentração: Psicologia Clínica Orientadora: Edwiges Ferreira de Mattos Silvares Data da aprovação: Banca examinadora: Edwiges Ferreira de Mattos Silvares Professora titular do Departamento de Psicologia Clínica do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo Francisco Lotufo Neto Professor livre-docente do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Sonia Beatriz Meyer Professora doutora do Departamento de Psicologia Clínica do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo

6 Agradecimentos À Profa. Edwiges Ferreira de Mattos Silvares, com quem aprendi muito, não apenas através da transmissão de conhecimento, mas, sobretudo, pelo seu modelo de liderança, dedicação, responsabilidade, respeito, bom-senso e sabedoria. A Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo, cujo apoio tornou a realização desse trabalho possível. A meus pais, a quem devo minha formação moral e de caráter, indispensáveis para minha formação intelectual. A Tatiane Schilaro Santa Rosa, pelo apoio, compreensão e carinho incondicionais durante a realização do trabalho. Às famílias que participaram do projeto, pela confiança e dedicação ao tratamento. À equipe do Projeto Enurese, pela amizade e cooperação; em especial a Carolina Ribeiro Bezerra de Sousa, pelo trabalho exemplar com os grupos recreativos. Às professoras Maria Cristina Triguero Veloz Teixeira e Cibele Freire Santoro, da Universidade Mackenzie, por terem me acompanhado nos primeiros passos da pesquisa científica.

7 Resumo A enurese noturna primária é um problema biocomportamental que afeta cerca de 10% das crianças de sete anos de idade. Para ser considerada enurética, a criança deve, entre outros critérios, apresentar escapadas de urina na cama duas vezes por semana por pelo menos três meses. Embora não haja consenso sobre a etiologia da enurese, os fatores mais aceitos são a instabilidade detrussora, a dificuldade da criança em despertar com os sinais da bexiga e a baixa produção de vasopressina durante a noite. Há consenso, porém, de que o tratamento mais eficaz para enurese é o comportamental com uso de aparelho de alarme de urina. O presente trabalho teve como objetivo verificar a eficácia de uma intervenção com uso de alarme fabricado no Brasil em uma amostra de 32 crianças e adolescentes. Pretendeu-se, também, comparar a eficácia de protocolos de atendimento individual e grupal e a eficácia quando se separou os participantes por faixa etária. Para isso, os participantes foram divididos em quatro grupos: crianças atendidas em grupo (N=11), crianças atendidas individualmente (N=7), adolescentes atendidos em grupo (N=8) e adolescentes atendidos individualmente (N=6). Foram realizadas sessões semanais de acompanhamento do uso do alarme e orientação de pais. Além da enurese, foram medidos os problemas de comportamento no início e no fim do atendimento, a fim de verificar se houve variações. Os resultados dos atendimentos foram categorizados de acordo com os seguintes critérios: sucesso inicial (14 noites secas consecutivas), alta (finalização do procedimento de prevenção de recaída após o sucesso inicial), insucesso (não obtenção do sucesso inicial) e desistência (abandono do tratamento). O atendimento durou quarenta semanas ou menos, para aqueles que atingiram o critério de alta em menos tempo. Dos 32 participantes iniciais, dois foram excluídos por abandonarem o tratamento por motivo de força maior. Dos trinta restantes, vinte obtiveram ao menos o sucesso inicial e dez desistiram ou foram caracterizados como insucessos, resultando numa taxa de eficácia do tratamento para 66% dos casos, o que está em conformidade com a literatura. Não foram observadas diferenças significativas nos resultados das modalidades de atendimento em grupo e individuais. Também não foram observadas diferenças nos resultados entre crianças e adolescentes. Contudo, foi observada redução significativa em alguns escores de escalas de problemas de comportamento antes e após o atendimento. Palavras-chave: enurese, distúrbios do comportamento, psicoterapia de grupo.

8 Abstract Nocturnal enuresis is a biobehavioral problem affecting about 10% of seven years-old children. The criteria to enuresis diagnosis are two wets on the bed per week during at least three months, among others. The factors involved in enuresis etiology are the detrussor instability, the child s difficulty to be awakened by the bladder signs and low production of vasopressin at night, although there is no agreement about these. The most effective treatment form is the psychological treatment with urine alarm. The present work investigated the efficacy of this kind of treatment in a 32 children and adolescents sample. The study also verified if there were differences between individual and group treatment formats. To achieve this objectives, the participants were divided in four groups: children treated with group protocol (N=11), children treated individually (N=7), adolescents treated with group protocol (N=8) and adolescents treated individually (N=6). The participants attended weekly sessions to follow the use of the alarm and their parents attended weekly orientation sessions. The treatment outcome criteria was divided in initial arrest of wetting (14 consecutive dry nights), dismissal (completing overlearning process after success), no success (failed to obtain success) and drop out (failure to complete the whole treatment program). The program lasted 40 weeks or less, when the child achieved success in less time. Two of the 32 initial participants abandoned the treatment because they were leaving the state, so they were excluded from the sample. From the 30 participants that remained in the sample, 20 obtained at least initial arrest and the other ten dropped out or did not achieved initial arrest during the 40 weeks. The success rate was 66%, which is comparable to the rate described in the literature. There were no significant differences between group and individual protocols. The outcome of children and adolescents were also similar. There were significant reductions of some behavioral problems scores at the ending of the treatment. Keywords: enuresis, behavior disorders, group psychotherapy.

9 Lista de Tabelas Tabela 1 - Quantidades iniciais e finais de líquidos administradas na superaprendizagem Tabela 2 - Caracterização das crianças atendidas em grupo Tabela 3 - Caracterização das crianças atendidas individualmente Tabela 4 - Caracterização dos adolescentes atendidos individualmente Tabela 5 - Caracterização dos adolescentes atendidos em grupo Tabela 6 - Diferença entre os formatos individual e grupal de atendimento Tabela 7 - Diferenças nos procedimentos nos atendimentos para crianças e adolescentes Tabela 8 - Escores do CBCL no início e no término do tratamento de crianças atendidas em grupo Tabela 9 - Escores do CBCL no início e no término do tratamento de crianças atendidas individualmente Tabela 10 - Escores do CBCL no início e no término do tratamento de crianças atendidas em grupo Tabela 11 - Escores do CBCL no início e no término do tratamento de adolescentes atendidos individualmente Tabela 12 - Resultados detalhados do tratamento por caso Tabela 13 - Testes de variáveis não relacionados ao resultado do tratamento de acordo com tipo de atendimento Tabela 14 - Variáveis relativas ao sucesso no tratamento para os agrupamentos por tipo de atendimento Tabela 15 - Testes com variáveis não relacionadas ao resultado do tratamento por faixa etária Tabela 16 - Variáveis relativas ao sucesso do tratamento por faixa etária Tabela 17 Taxa de incidência de sucesso inicial relacionada a outras variáveis Tabela 18 - Média inicial nos escores do CBCL das mães de acordo com tipo de atendimento Tabela 19 - Médias dos escores iniciais dos CBCLs das mães de acordo com a faixa etária 111 Tabela 20 - Relação entre escores iniciais médios no CBCL e resultado do tratamento

10 Lista de Figuras Figura 1 - Freqüências de molhadas das crianças atendidas em grupo Figura 2 - Média das freqüências de molhadas das crianças atendidas em grupo Figura 3 Freqüências de molhadas das crianças atendidas individualmente Figura 4 - Média das freqüências de molhadas das crianças atendidas individualmente Figura 5 Freqüências de molhadas dos adolescentes atendidos individualmente Figura 6 - Média das freqüências de molhadas dos adolescentes atendidos individualmente Figura 7 - Freqüências de molhadas dos adolescentes atendidos em grupo Figura 8 - Média das freqüências de molhadas dos adolescentes atendidos em grupo Figura 9 - Número de faltas e relação com o resultado Figura 10 - Distribuição percentual dos resultados do tratamento em todos os grupos * Figura 11 - Distribuição de sucesso e insucesso por grupo de atendimento Figura 12 - Distribuição de sucesso e insucesso por tipo de atendimento Figura 13 - Distribuição de sucesso e insucesso de acordo com a faixa etária Figura 14 - Média de noites molhadas por grupo de atendimento Figura 15 - Risco de sucesso para participantes atendidos coletivamente Figura 16 - Risco de sucesso inicial para participantes atendidos individualmente Figura 17 - Risco de sucesso inicial para crianças Figura 18 - Tempo para obtenção do sucesso inicial para adolescentes Figura 19 - Média da semana de sucesso a partir do uso do alarme em função de variáveis relativas ao tratamento Figura 20 - Média da semana de alta a partir do uso do alarme em função de variáveis relativas ao tratamento Figura 21 - Médias dos escores dos CBCLs iniciais e finais das mães de acordo com tipo de atendimento Figura 22 - Médias iniciais e finais dos escores dos CBCLs respondidos pelas mães de acordo com a faixa etária

11 Sumário 1. Enurese noturna primária: caracterização biocomportamental e tratamentos Definição Prevalência Etiologia Tratamento: medicamentoso, com alarme e com treino Os três sistemas: uma nova abordagem à etiologia e tratamento Prevenção de recaída Aspectos psicológicos da enurese, terapia e orientação de pais A orientação de pais Pesquisas no Brasil Histórico do Projeto Enurese Relevância do Projeto frente a outros estudos Objetivos e hipóteses Objetivo Geral Objetivos específicos Hipóteses Método Amostra Critérios de Inclusão Critérios de Exclusão Atendimento de crianças em grupo: Atendimento de crianças individualmente: Atendimento de adolescentes individualmente: Atendimento de adolescentes em grupo: Procedimento Instrumentos Avaliação e triagem Forma de tratamento Obtenção e análise dos dados Pessoal responsável Dias de atendimento Resultados Análise das freqüências de molhadas Crianças atendidas em grupo Crianças atendidas individualmente Adolescentes atendidos individualmente Adolescentes atendidos em grupo Análise dos problemas de comportamento Crianças atendidas em grupo Crianças atendidas individualmente Adolescentes atendidos em grupo Adolescentes atendidos individualmente Resultados do tratamento, caso a caso Análise estatística Resultado do tratamento Problemas de comportamento Considerações clínicas sobre os participantes Crianças atendidas em grupo

12 Crianças atendidas individualmente Adolescentes atendidos individualmente Adolescentes atendidos em grupo Discussão Conclusões Referências

13 1. Enurese noturna primária: caracterização biocomportamental e tratamentos 1.1. Definição Todas as crianças nascem urinando durante a noite e durante o dia; não há crianças com controle vesical no nascimento. Elas usualmente adquirem o controle da urina durante o dia entre dois e três anos de idade, e o controle durante a noite ocorre um ano depois disso. Contudo, muitas crianças falham em adquirir o controle, especialmente o noturno. Quando elas não têm problemas médicos, molham apenas à noite e nunca ficaram secas por um período de pelo menos seis meses consecutivos, considera-se que elas apresentam um quadro de enurese primária monossintomática (Houts, 2003). O Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais (DSM-IV) estabelece quatro critérios para diagnóstico desse quadro: a) micção repetida, diurna ou noturna, na cama ou na roupa; b) a micção deve ocorrer no mínimo duas vezes por semana por pelo menos três meses, ou então causar um sofrimento ou prejuízo significativo no funcionamento social, acadêmico (ocupacional) ou outras áreas importantes na vida do indivíduo; c) idade cronológica de no mínimo cinco anos, ou para crianças com atrasos de desenvolvimento, idade mental de no mínimo cinco anos; d) a incontinência urinária não se deva exclusivamente aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por exemplo, diuréticos) ou a uma condição geral (por exemplo, diabete, espinha bífida, transtorno convulsivo) (American Psychiatric Association, 2002). A enurese pode ser noturna ou diurna, embora essa nomenclatura não seja muito precisa. A questão não é o período do dia em que a molhada ocorre, e sim se ela ocorre durante o sono ou não. Além disso, ela pode ser classificada como primária ou secundária. Ela é primária quando a criança nunca esteve seca por seis meses consecutivos, e secundária quando esse período existiu. Embora as mesmas formas de tratamento possam ser empregadas para os dois tipos, cada uma tem as suas especificidades. A enurese secundária pode estar ligada a um momento traumático da vida da criança, como a chegada de um irmão ou a morte de um dos pais. A enurese primária pode ter também componentes situacionais, mas geralmente ocorre principalmente em função de aspectos fisiológicos (Butler, 1994). Neste trabalho será focalizada a enurese noturna primária. 12

14 1.2. Prevalência Butler (1994) afirma que os estudos indicam uma prevalência de 13% a 19% entre os meninos e entre 9% e 16% entre as meninas de cinco anos de idade, sendo que essa taxa vai diminuindo durante a infância e a adolescência, mas cerca de 2% a 3% dos adultos jovens ainda continuam molhando a cama. A opinião geral é de que a taxa de remissão espontânea, ou seja, as molhadas cessam sem nenhum tipo de tratamento específico, é de 15% ao ano, como aponta o estudo de Jensen e Kristensen (2001). Contudo, um estudo de seguimento realizado com uma população de 501 enuréticos de oito anos na Finlândia mostrou que apenas 16 deles continuavam com o problema aos 14 anos de idade. Em parte, essa redução se deve a novas formas de tratamento, condicionamento e medicamentos (Moilanen, Tirkkonen, Järvelin, Linna, Almqvist, Piha, Räsänen e Tamminen, 1998) Etiologia Muitas das crianças enuréticas têm algum dos pais ou alguém na família que também foi enurético quando jovem. Um estudo realizado com gêmeos (Ooki, 1999) mostra que as taxas de concordância são maiores em gêmeos monozigóticos do que em dizigóticos, sugerindo a existência de determinantes genéticos. Essa taxa foi mais alta em meninos de três a quatro anos e meninas com idade entre cinco e oito anos. Contudo, os estudos de genética molecular não são conclusivos ao tentar estabelecer relações entre genótipo e fenótipos de enurese ou incontinência (Loeys, Hoebeke, Raes, Messiaen, De Paepe e Walle, 2002). Na verdade, observa-se uma heterogeneidade de relações entre marcadores genéticos e problemas clínicos, ou seja, há uma multiplicidade de combinações genéticas nos casos de enurese (Hollmann, Von Gontard, Eiberg, Rittig e Lehmkuhl, 1998). Durante os últimos vinte anos, tomou corpo a discussão sobre a etiologia da enurese noturna. Ao mesmo tempo em que se verificava que este era um problema com causas múltiplas, algumas hipóteses surgiram para compor o conjunto de explicações. Algumas obtiveram mais sucesso em serem consideradas consensuais do que outras. Houts (1991) e Butler (1994) descrevem algumas das principais hipóteses e os estudos que tentaram confirmá-las. Dificuldades no sono e despertar: como muitas crianças controlam a urina durante do dia e não durante a noite, a hipótese de senso comum é que o problema está na instensidade 13

15 do sono dos enuréticos. Crianças enuréticas são vistas pelos pais como tendo sono profundo, e Wille (1994) afirma que elas são mais difíceis de serem acordadas do que as não enuréticas. Butler (1994) concorda que a enurese não é conseqüência de sono pesado, e afirma que ela é um resultado da incapacidade de responder aos sinais da bexiga durante o sono. Quando os sinais da bexiga assumem importância, a criança desenvolverá o controle através do segurar (contraindo os músculos pélvicos) ou acordando (p. 28). Uma das chaves para o tratamento da enurese, então, é tornar os sinais da bexiga importantes. Poliúria noturna: por essa explicação, as crianças molhariam a cama porque seus rins deixam de concentrar a urina à noite, como ocorre normalmente, por uma deficiência na liberação de vasopressina. Estudos mostram que tratamentos com desmopressina, hormônio sintético, diminuem a incidência de noites molhadas, e que elas estão relacionadas com a quantidade de urina produzida durante a noite (Hansen & Jorgensen, 1997). O desafio, segundo Houts (1991), é como resolver essa questão hormonal sem o uso de suplementos de vasopressina artificial, uma vez que cessando a medicação há recaída da enurese na maioria dos casos. Pequena capacidade funcional da bexiga:essa hipótese afirma que as crianças enuréticas têm uma capacidade funcional da bexiga menor que a de outras crianças. A capacidade funcional, diferentemente da capacidade física, é o volume de urina excretado depois da criança segurar a eliminação de urina o máximo possível. Houts (1991) afirma que a baixa capacidade funcional é um correlato, e não uma causa da enurese, uma vez que há estudos indicando que esse fator não é um discriminativo eficiente entre crianças que molham a cama e as que não o fazem. Contudo, o mesmo autor, anos depois (2003), reconhece que uma pequena proporção dos casos de enurese podem ser causados pela baixa capacidade funcional. Predisposição genética: Butler (1994) observa que os estudos de gêmeos indicam que há uma ligação genética maior em meninos enuréticos do que meninas. Cita ainda que o risco de ser enurético aumenta quando um dos pais teve o problema quando criança, e é maior ainda quando os dois pais o tiveram. Entretanto, os estudos citados pelo autor mostram que há crianças que adquirem o controle normalmente mesmo com dois pais que foram enuréticos na infância, o que indica a presença de fatores ambientais na determinação da enurese. Atividade detrussora disfuncional: essa hipótese sustenta que o músculo detrussor da bexiga é instável entre enuréticos durante o sono (Houts, 1991). Contrações espontâneas da bexiga produziriam o xixi na cama. O que ocorre com crianças enuréticas é que, com o enchimento da bexiga, há um relaxamento da musculatura pélvica e contração do detrussor, o 14

16 que está associado à micção. Crianças não enuréticas respondem ao enchimento da bexiga com contração do esfíncter e relaxamento do detrussor, que permite que elas continuem dormindo sem urinar Tratamento: medicamentoso, com alarme e com treino Houts (1991) aponta os três principais tipos de tratamento medicamentoso para enurese: Imipramina (Tofranil), que age sobre a musculatura da bexiga, apresentando um bom resultado a curto prazo, mas que não se mantém ao longo do tempo; Oxibutinina (Ditropan), também age na musculatura detrussora, apresentando um resultado pior que o da Imipramina, e também não se mantendo a longo prazo; Desmopressina (DDAVP), que age nos túbulos distais do rim a fim de concentrar a urina e diminuir o volume produzido durante a noite, apresentando resultados similares aos outros medicamentos. Ainda segundo Houts (1991), não há razão para acreditar que o resultado do tratamento com a desmopressina permaneça depois do período de tratamento. Contudo, um estudo de Chiozza, Plebani, Scaccianoce, Biraghi e Zacchello (1998) sustenta que os pacientes tiveram um aumento da produção de vasopressina a longo prazo após o tratamento com hormônio artificial, confirmando a importância do hormônio na patologia e sugerindo que o tratamento apenas com medicamento pode reduzir as molhadas. O uso do alarme de urina é recomendado como uma alternativa cuja efetividade alcança 77% dos casos tratados (Houts, 1991). O alarme nacional consiste de uma unidade sensora, um tapete que é colocado sob o lençol da criança, e o alarme propriamente dito, que é ligado ao tapete (foto do alarme: Anexo 8). O sensor possui material condutor de eletricidade em sua superfície, na forma de listras que não se encontram. O xixi, quando cai sobre o tapete, fecha a corrente e dispara o alarme, que geralmente fica na cabeceira da cama da criança. Há um botão liga-desliga e uma luz que é acionada junto com o som para que a criança possa localizar o aparelho com pouca luz. O sistema funciona com uma bateria comum de nove volts. Como o alarme funciona? Butler (1994) sustenta que o alarme provoca uma série de conseqüências aversivas para a criança, que vão desde as sensações de estar molhado, ouvir o barulho do alarme até as atividades de ter que levantar, trocar de roupa etc. Com isso, acordar para urinar ou relaxar o detrussor e contrair os músculos pélvicos para continuar dormindo seco são respostas que evitariam essas conseqüências aversivas. Houts (2003) denomina esse 15

17 processo de esquiva ativa; as respostas são mantidas, segundo Houts (2003), por reforçamento negativo. Butler (1994) afirma ainda que as contrações da musculatura pélvica produzidas pela criança para evitar acordar ao som do alarme. O enchimento da bexiga decorrente desse processo pode aumentar a capacidade funcional do órgão. E Houts (1991) especula que os níveis de produção de vasopressina podem aumentar durante o tratamento com alarme devido ao estresse causado por acordar com o aparelho. Ou seja, a partir dessas especulações, pode-se concluir que o tratamento com alarme acaba se relacionando com três das causas principais da enurese. Ainda assim, é possível cercar melhor cada um desses fatores com procedimentos adicionais. Houts (2003) propõe um tipo de tratamento chamado de Full Spectrum Home Training (FSHT), no qual o uso do alarme é associado a outros procedimentos. Ele é tem quatro componentes: (1) tratamento básico com alarme de urina; (2) treino de limpeza; (3) treino de controle de retenção; e (4) superaprendizagem. Esse programa tem características próprias relativas ao contexto cultural americano, como, por exemplo, o acordo de suporte familiar, que é uma espécie de contrato assinado pelas crianças e adultos relativo aos procedimentos do tratamento. Além disso, o autor (Houts, 2003) tem protocolos de visita única ou dupla para o tratamento, fazendo o acompanhamento posterior por telefone. O full-spectrum home training foi testado por outros autores, como Kampen, Bogaert, Feys, Baert, de Rayemaeker, e de Weerdt (2002), que demonstraram que, de 60 pacientes tratados dessa forma, 52 (87%) obtiveram sucesso dentro de 98 dias. Além disso, houve um aumento significativo na capacidade funcional da bexiga após o tratamento. Não foram detectadas relações entre o resultado do tratamento e fatores como idade, sexo, história familiar e perfil psicopatológico. Butler (1994) sugere uma série de práticas para facilitar o uso do alarme e aumentar a probabilidade de sucesso. As práticas dividem-se em seis grupos: rotinas costumeiras, treino de bexiga, técnicas de despertar e ingestão. Algumas dessas práticas correspondem às apontadas por Houts (2003) no tratamento de espetro total e podem ser incorporadas ao atendimento realizado com o alarme a fim de aumentar as chances de sucesso. O alarme é contra-indicado em situações em que há uma alta taxa de intolerância dos pais (Butler, Holland, Devitt, Hiley, Roberts e Redfern, 1998), pelo fato dessa combinação ser um preditor de desistência no tratamento. Jensen e Kristensen (2001) apontam que a freqüência de molhadas da criança antes do tratamento com alarme é um fator moderador do sucesso. Ao contrário do que o senso comum pode indicar, os autores afirmam que participantes com uma freqüência maior de molhadas 16

18 antes do tratamento se beneficiam mais do tratamento e terminam numa situação melhor do que os que iniciam com uma freqüência baixa. O argumento utilizado pelos autores para justificar essa descoberta, no entanto, é insatisfatório. Segundo eles, um grande número de toques do alarme faz com que a criança treine novos reflexos mais rapidamente. Uma explicação melhor seria a de que a punição ocorre com maior freqüência, fortalecendo o comportamento de esquiva, que seria o controle vesical. Houts (2003) afirma que não obteve diferenças nos tratamentos utilizando formato individual e grupal. Contudo, como citado anteriormente, o autor tem apenas um ou dois contatos terapêuticos com fins de avaliação e instrução sobre o protocolo de tratamento. Não é feito um acompanhamento terapêutico. Houts (2003) relata que não aceita casos em que há problemas de comportamento ou familiares para tratamento, pois eles devem ser resolvidos antes de se lidar com a enurese. Para a realidade das nossas clínicas-escola, isso necessita ser adaptado, pois a população que atendemos nem sempre está livre de outros problemas de comportamento ou tem o grau de seguimento de regras necessário para o sucesso do trabalho. Procuramos, numa fase anterior ao uso do alarme, ajudar a resolver esses problemas até o momento em que há condições para se lidar com a enurese. Se não o fizéssemos, limitaríamos grandemente a nossa amostra. Um trabalho em andamento na equipe (Arantes, 2004) tenta mostrar as implicações do tratamento de enurese em crianças com e sem outros problemas de comportamento. Pela experiência do projeto na área, verifica-se que um maior acompanhamento nossos participantes pode trazer melhores resultados, tanto em relação ao tratamento da enurese como dos outros problemas de comportamento. Houts (2003) afirma que mais visitas e maior contato terapêutico realmente podem aumentar os índices de sucesso. Dois aspectos do programa de tratamento sugerido por Houts (2003) fazem parte do nosso protocolo de atendimento: o primeiro é a noção de espectro total, ou seja, de abordar as várias possibilidades etiológicas da enurese para cada caso. Assim, além do tratamento com alarme, é feito o acompanhamento psicológico e adicionalmente são implantados treinos de controle da bexiga, durante o período de uso do alarme Os três sistemas: uma nova abordagem à etiologia e tratamento Butler (1998, 2004) propõe uma nova abordagem à etiologia e tratamento da enurese. Segundo ele, haveria três grupos de crianças enuréticas, cada um com uma de três causas específicas para as molhadas, embora possa haver combinações desses tipos. O autor 17

19 argumenta que se essa distinção fosse feita, os tratamentos para enurese poderiam ser mais efetivos, já que cada um dos sistemas etiológicos implicaria num tipo de tratamento diferente. Mesmo um tratamentos tido como menos eficaz, o uso da oxibutinina, pode ser considerada menos eficaz para a população geral de enuréticos, mas pode ser útil em casos específicos. O primeiro sistema é a disfunção na secreção de vasopressina, que causaria a poliúria noturna e consequentemente, as molhadas. Segundo Butler (2004), crianças não-enuréticas, quando induzidas a dormir com um volume excessivamente grande de líquido na bexiga podem produzir episódios de molhadas. A baixa secreção de vasopressina geraria uma quantidade muito grande de urina, maior que a capacidade da bexiga, o que causaria as molhadas. Para esse grupo de crianças, os tratamentos mais indicados seriam o alarme e o medicamento desmopressina, uma vez que ambos diminuem a produção de urina durante a noite. O segundo sistema é a disfunção no mecanismo de despertar, pelo qual a criança não é capaz de discriminar os sinais de bexiga cheia e, consequentemente, não pode reagir acordando ou contraindo os músculos pélvicos e inibindo a micção. Para esse grupo, o tratamento mais efetivo é o alarme, que age diretamente sobre esse mecanismo, condicionando a criança a acordar ou a contrair a musculatura necessária para passar a noite toda sem urinar. O terceiro sistema refere-se à instabilidade detrussora, ou seja, a contrações involuntárias na bexiga durante à noite que provocam as molhadas. Segundo o autor, a instabilidade detrussora está associada à baixa capacidade funcional: a bexiga se contrai mesmo quando há apenas uma pequena quantidade de urina no órgão. Nesses casos, que representariam uma minoria das crianças com enurese, o tratamento com oxibutinina, um anticolinérgico, seria efetivo, uma vez que ela age nesse sistema relaxando a musculatura. E, pelo fato dos estudos não realizarem essa separação, a oxibutinina não apareceria como uma alternativa para o tratamento, uma vez que a etiologia não era discutida dessa forma. Contudo, o uso de alarme com treinamento de bexiga também é efetivo nesses casos, uma vez que o alarme pode aumentar a capacidade funcional da bexiga, alterando a instabilidade detrussora. (Butler, 2004). Segundo essa abordagem, seria redundante combinar o alarme com a desmopressina, uma vez que ambos agem na quantidade de produção de urina durante a noite. Para o autor, deve-se optar por um tipo de tratamento ou outro de acordo com as necessidades da família (Butler, 2004). Um estudo de Leebeek-Groenwegen, Blom, Sukhai e Hiejden (2001), aponta que a combinação desses tratamentos obtém a mesma taxa de sucesso a longo prazo 18

20 comparada com o alarme utilizado sozinho, o que ocnfirmaria a hipótese do Butler (2004). Contudo, eles afirmam que a desmopressina admisnistrada no início do atendimento provoca uma redução das molhadas mais rápida do que o alarme. Isso pode, entre outros resultados, favorecer a permanência no programa de tratamento. Contudo, essa é uma teoria relativamente nova, que carece de mais estudos que confirmem essa linha de pensamento. Caso ela esteja correta, pode vir a ser um divisor de águas no tratamento da enurese, uma vez que explicaria o porquê de todos os tratamentos contarem sempre com uma determinada porcentagem de insucesso. Além disso, a forma de realizar o diagnóstico precisaria ser modificada. Nesse trabalho, utilizou-se o alarme em todos os casos, uma vez que essa teoria ainda não foi suficientemente discutida e pela dificuldade em fazer, dentro do laboratório em que a pesquisa foi realizada, as avaliações necessárias para o diagnóstico diferencial Prevenção de recaída Uma das maiores dificuldades nos tratamentos comportamentais é a generalização dos seus ganhos (Silvares, 1989), e a enurese não é diferente, especialmente no que se refere à generalização no tempo. Portanto, o programa de intervenção com uso de alarme também deve adotar medidas para evitar as recaídas. Houts (2003) aponta que com o uso da superaprendizagem, as chances de recaída após o tratamento para enurese diminuem de 40% para 10%. A superaprendizagem consiste em ingerir uma certa quantidade de líquido antes de dormir, quantidade esta que é gradualmente aumentada, num processo análogo ao de modelagem, em que uma resposta é reforçada seguidamente, cada vez com uma topografia que se aproxima do resultado desejado. Nesse caso, a criança bebe cada vez mais água, o que é reforçado negativamente quando não ocorrem molhadas e a criança acorda seca. Os valores para ingestão são estabelecidos de acordo com a capacidade funcional da bexiga esperada para a idade, como pode ser observado na Tabela 1. A variação entre a quantidade inicial e final é cerca de meio copo americano (125 ml). 19

21 Tabela 1 - Quantidades iniciais e finais de líquidos administradas na superaprendizagem (Butler, 2004) Idade (em anos) Quantidade inicial (em ml) Quantidade final (em ml) (pouco menos de meio copo americano) (um copo americano) (um copo americano) 369 (um copo americano e meio) (um copo americano e meio) 483 (pouco menos de dois copos americanos) ( pouco mais de dois copos americanos) * 568* Houts (2003) sugere que a superaprendizagem seja iniciada logo após a obtenção de 14 noites secas consecutivas. Inicia-se com o menor valor e aumenta-se gradualmente até o maior valor, com o qual a criança deve permanecer 14 noites secas novamente. A superaprendizagem aumentaria diretamente a capacidade funcional da bexiga e atuaria no problema da instabilidade detrussora, quando ele estiver presente (Butler, 2004). A partir daí, volta-se à ingestão normal de líquidos e retira-se o aparelho. A partir disso, podem ser estabelecidos dois critérios para avaliar o tratamento: o de sucesso, que são as primeiras 14 noites consecutivas, e o de alta, que seriam as 14 noites ocorridas na superaprendizagem. Houts (2003) coloca que ele interrompe a superaprendizagem quando a criança não consegue completá-la em oito semanas, retirando o líquido e esperando novas 14 noites secas sem a superaprendizagem Aspectos psicológicos da enurese, terapia e orientação de pais Os aspectos psicológicos relacionados à enurese permeiam sua abordagem e tratamento. Esses fatores podem ser classificados como causas da enurese, na medida em que podem fazer parte da sua etiologia; conseqüências da enurese, quando ocorrem em decorrência dessa dificuldade da criança ou adolescente; ou moderadores do tratamento, quando agem favorecendo ou dificultando a obtenção de sucesso com o atendimento. O trabalho do psicólogo comportamental infantil, assim como o adulto, baseia-se no processo de análise funcional, dividindo-se entre a fase de avaliação diagnóstica e a de 20

22 intervenção clínica (Silvares, 2000). Independentemente do tipo de problema da criança, a fase diagnóstica tem como objetivo identificar os comportamentos com relevância clínica, e a partir deles levantar seus possíveis mantenedores ambientais, através de análise funcional. A análise funcional correta e extensa dos problemas da criança será a base para a formulação da intervenção que se dá na fase de tratamento. Vale ressaltar que a divisão entre avaliação e tratamento é didático, já que muitas vezes elas se alternam ou ocorrem simultaneamente no processo terapêutico. No caso da enurese, em que as crianças e adolescentes já vêm com uma queixa estabelecida e clara, o diagnóstico deve estar voltado principalmente para a descoberta de possíveis variáveis ambientais que possam estar interferindo diretamente nesse problema. A enurese pode estar sendo mantida, por exemplo, por reforçamento positivo, como no caso de crianças que molham a cama por receberem, contingencialmente, a atenção dos pais. Embora na literatura não se reporte esse fator como parte da etiologia da enurese, a experiência clínica pode trazer casos, ainda que raros, em que isso aconteça. Pode-se especular que o alarme não funcionaria para uma criança que tem medo de escuro ou de levantar à noite. Ela poderia acordar com o som do aparelho, mas permanecer na cama em vez de ir ao banheiro para urinar. Nesse caso, as respostas de contração da musculatura e conseqüente obtenção do controle não poderiam ser reforçadas negativamente, uma vez que o permanecer na cama seria reforçado negativamente por evitar o medo de levantar. Detectar essas formas de funcionamento é essencial para uma boa administração do tratamento, pois no caso hipotético descrito seria necessário verificar primeiro de que forma o medo do escuro poderia ser contornado. Embora os fatores supracitados na seção etiologia tenham maior probabilidade de ser determinantes, não se pode deixar fazer uma avaliação que busque encaixar os episódios de molhada numa contingência tríplice, em que a molhada é a resposta e a conseqüência seria um reforçamento negativo ou positivo. É importante, também, olhar para os antecedentes a fim de verificar se as molhadas ocorrem em determinadas situações ou quando certos estímulos estão presentes, enriquecendo a avaliação diagnóstica e oferecendo maiores possibilidades de intervenção. Segundo Butler e Gasson (2005), os estudos realizados sobre a efetividade de diversos tipos de tratamento para enurese dividem-se entre os médicos e psicológicos. Enquanto os primeiros investigam o efeito de diferentes tipos de medicamentos, os últimos visam verificar a eficácia de diversos tipos de intervenções. Geralmente, essas intervenções estão centradas no uso do alarme; o que varia são os exercícios e procedimentos auxiliares. Outros tipos de 21

23 intervenção psicológica, como psicanálise, aconselhamento ou hipnose, não trazem ganho algum: não são melhores do que esperar que a criança espere a enurese melhorar sem ajuda (Houts e Liebert, 1984). Uma vez que o tratamento com alarme é um dos que detém melhores resultados dentro da ciência psicológica e outros tipos de intervenção não obtém resultados satisfatórios, os estudos atuais concentram-se em como melhorar esse tratamento, e não na busca de alternativas. No Brasil, os primeiros trabalhos realizados pelo Projeto Enurese (Oliveira, 1999; Silva, 2004 e Costa, 2005) sempre empregaram como auxiliar ao tratamento com alarme sessões de acompanhamento psicológico, o que não é comum nos tratamentos americanos ou ingleses, em que apenas se realiza uma ou duas sessões de orientação familiar (Houts, 2003). Contudo, Houts (2003) sinaliza que se o contato terapêutico for maior, os ganhos podem ser potencializados. Um estudo apresentado por Meneghello, Pereira e Silvares (no prelo), realizou o seguimento dos casos atendidos nesse modelo e constatou que, nos casos em que foi possível contato, a taxa de recaída era de 9%, menor do que a apontada na literatura (Houts, 2003). Uma das hipóteses para explicar esse dado seria justamente o fato do acompanhamento terapêutico estar incluído. O estudo de seguimento é importante não só para se verificar as conduções da enurese após o tratamento, mas para verificar se houve ganhos em outras áreas, como problemas de comportamento. Embora em geral se reconheça que muitos problemas comportamentais e emocionais aparecem associados à enurese, há uma tendência a não considerá-los como causadores da enurese e sim como conseqüência dela, inclusive com vários estudos que favorecem essa tese (por exemplo, Santos e Silvares, no prelo e Arantes, no prelo). Contudo, ainda não há consenso sobre essa relação. Butler (2004) aponta que além de problemas psicossociais, experiências disruptivas na infância aparentemente aumentam a vulnerabilidade à enurese. Além disso, o mesmo autor (Butler, 1994) coloca que as crianças enuréticas passam por perplexidade, humilhação, isolamento social, medo de serem descobertas e têm uma sensação de imaturidade. Contudo, as crianças enuréticas parecem bem ajustadas socialmente quando consideradas em grupo (Butler et al., 1998). A percepção de pais e professores sobre essas crianças revela que eles têm uma tendência a ver em seus filhos e alunos enuréticos problemas de isolamento e maior sensibilidade, mas não quer dizer que eles sofram de perturbações psicológicas. Os pais de crianças enuréticas também sofrem impacto com o problema, geralmente atribuindo a causa da enurese ao sono profundo (Butler, 1994). Uma minoria de pais pode se 22

24 tornar intolerante, punindo a criança e tendendo a se desligarem mais facilmente do tratamento com o alarme (Morgan e Young, 1975). Na realidade brasileira, a porcentagem de pais intolerantes e crianças impactadas pode ser maior, como sugerem os resultados obtidos por Arantes (2004). Um impasse se cria a partir dessa perspectiva: as crianças brasileiras podem ser mais impactadas, com pais mais intolerantes, o que sugere um ambiente familiar mais conflitante. Por outro lado, Houts (2003) afirma que famílias com alto grau de conflitos precisam sanar esses problemas antes de iniciar um tratamento para enurese. Contudo, simplesmente não atender essas crianças pode piorar essa situação, uma vez que os problemas comportamentais decorrentes do isolamento social que a enurese provoca tendem a aumentar (Oliveira, 1999). Como Silvares (2002) coloca, alguns fatores devem se fazer presentes na avaliação da enurese: (a) o grau de tolerância da família com relação ao descontrole da criança; (b) o grau de controle da família sobre a criança, especialmente no que diz respeito ao seguimento, pela criança, das instruções a ela fornecidas; (c) expectativas da família quanto à forma mais adequada de tratamento terapêutico para a criança; (d) concepções dos pais quanto ao papel da família na definição e superação dos problemas das crianças; (e) capacidade de compreensão da racional do tratamento, ponto essencial para participação da família no processo terapêutico; e (f) grau de discórdia da díade conjugal com relação aos problemas da criança e a outros aspetos. A opção seria, conforme adotada por Oliveira (1999), Silva (2004) e Costa (2005), conjugar o tratamento da enurese a um acompanhamento psicológico e orientação de pais que abordasse esses problemas, retardando a entrega do alarme quando necessário. A função desse acompanhamento é dar atenção aos fatores que interferem no sucesso da intervenção com o alarme e procurar ao menos atenuá-los, viabilizando o prosseguimento do procedimento e formando assim um pacote de atendimento que não seja exclusivo. Com isso, o acompanhamento terapêutico, no caso da enurese, assumiria uma característica focal e voltada a auxiliar a criança e a família a lidar com o impacto, a intolerância e outros fatores relacionados ao molhar a cama e ao seu tratamento. Outras dificuldades da criança e da família, entretanto, podem surgir nesse contexto, e têm sido comum nos trabalhos anteriores a atenção também a esses problemas quando há necessidade, sempre priorizando a enurese. Garfield (1995) descreveu alguns pontos comuns às psicoterapias de diferentes abordagens. Ao formular uma forma de intervenção para os aspectos psicológicos relacionados à enurese, pode-se basear nesses pontos e suas respectivas descrições: a) 23

25 informação: esclarecer aspectos da dificuldade do cliente e oferecer sugestões; b) reforçamento: expressar aprovação ou oferecer alguma outra conseqüência reforçadora contingente a uma melhora ou comportamento desejado na terapia; c) apoio e resseguro: manifestação de empatia e tentativa de encorajamento a indivíduos que estejam passando por problemas ou preocupados; d) expectativa: atenção por parte do terapeuta às expectativas do cliente, tentativa de sua parte de que o cliente tenha expectativas realistas. No tratamento de enurese noturna, isso poderia ser adaptado da seguinte forma: a) informação: oferecer à criança e aos pais informação sobre prevalência, etiologia e tratamento da enurese; b) reforçamento: apontar e elogiar melhoras familiares e da criança em relação ao procedimento de tratamento e ao objetivo de obter camas secas; c) apoio e resseguro: entender as dificuldades da criança e dos pais e encorajar promovendo mudanças em casa e motivação para o tratamento; d) expectativa: informar claramente sobre as dificuldades do tratamento e do tempo necessário, numa tentativa de adequar a expectativa da família. Ao assumir a posição de terapeuta da família, o responsável pelo tratamento deve atentar às características e comportamentos que o terapeuta deve adotar na relação com a família. Meyer e Vermes (2001) listam uma série de comportamentos geralmente utilizados pelos terapeutas em sessão, que também podem ser adaptados ao tratamento de enurese: solicitação de informação; fornecimento de informações; empatia, calor humano, compreensão, concordância; sinalização; aprovação e orientação. Outras características também citadas pelas autoras, como confrontação e interpretação talvez não sejam adequadas de imediato ao foco descrito aqui, mas podem ser empregadas quando se tratar de outros problemas familiares em conjunto com a enurese. Rangé e Silvares (2001) apontam que a formulação e o tratamento de casos clínicos infantis diferem dos casos de adultos na medida em que requerem informantes, como pais e professores para realizar a avaliação diagnóstica e, consequentemente, necessitam que esses mesmo agentes estejam também presentes na fase de tratamento para que as mudanças tenham maior probabilidade de serem generalizadas. Em muitos casos, no entanto, a preocupação com outros problemas familiares ou de comportamento se faz desnecessária: a família se encaixa nas condições para receber o tratamento para enurese como descritas por Houts (2003), assimilam bem as informações sobre o problema e o atendimento, seguem as regras e não tem nenhuma demanda além da cura da enurese. Nesses casos, apenas informar e acompanhar o tratamento já é suficiente; tanto que é método adotado na maioria dos casos fora do país, obtendo uma taxa de sucesso entre 60% e 75% (Butler & Gasson, 2005). 24

26 Com isso, pode-se dizer que o tratamento da enurese envolve necessariamente a família do enurético. Antes de tudo, é preciso verificar se a enurese não é causada pela forma como a família lida com as molhadas da criança reforçando os episódios com atenção e concessões, por exemplo. Apesar da responsabilidade sobre o tratamento e sua própria melhora ser imputada à criança, cabe aos pais tolerar, apoiar e fiscalizar a adoção dos procedimentos. Para tanto, uma das formas utilizadas para esse fim é o Modelo Triádico em terapia comportamental com famílias, como descrito por Silvares (1995), a partir do delineamento de Tharp e Wetzel (1969). Este modelo pressupõe que os pais sejam treinados para compreender e modificar o comportamento de seus filhos usando técnicas comportamentais, como o manejo de contingências, o contrato de contingências e o treino familiar em resolução de problemas. Essas técnicas compartilham a idéia de que o terapeuta ofereça instrumentos aos pais para que eles sejam agentes das mudanças no ambiente natural da criança, o que pode ser mais efetivo para a modificação do comportamento do que apenas a mudança direta propiciada pelas sessões de terapia A orientação de pais A orientação de pais é geralmente utilizada quando se acredita que o comportamento inadequado da criança é fruto das variáveis históricas a que ela foi submetida e é mantido pelas contingências ambientais familiares (Silvares e Marinho, 1998). Segundo as autoras, a utilização dos pais como mediadores ataca o problema da generalização dos ganhos terapêuticos. Esse problema refere-se a no mínimo três questões fundamentais (Silvares, 1989, p. 40): em que medida os efeitos do tratamento se generalizam para englobar outros comportamentos além daqueles diretamente modificados, ou se transferem para outras situações além daquela onde a intervenção se deu e em que extensão os comportamentos modificados se mantém ao longo do tempo. Como esse problema foi uma das dificuldades da terapia comportamental infantil durante anos, uma solução proposta foi envolver no tratamento as pessoas participantes do cotidiano da criança, instruindo-as sobre os princípios da modificação do comportamento a fim de que elas pudessem agir como mediadoras. A orientação de pais deve ser baseada em duas premissas básicas (Silvares, 1995, p. 235): para a ocorrência de mudanças comportamentais positivas, os comportamentos inadequados não devem ser reforçados enquanto os adequados, sim; ( ) as manipulações 25

27 ambientais devem ser operadas por quem disponha dos reforçadores (os mediadores). No caso das famílias, esses mediadores provavelmente serão os pais. Com isso, as principais formas de intervenção dentro do modelo triádico se dão com os pais. Uma delas é o treino de pais em manejo de contingências (Beck, 1985). Nessa forma de atuação, o terapeuta ensina os pais a contingenciarem os comportamentos dos filhos a fim de promover mudanças positivas. Por exemplo, os pais devem ignorar comportamentos como birra e agressividade e dar atenção a comportamentos adequados. Outra forma é a utilização do time-out, que consiste em deixar a criança sem reforçadores como conseqüência de um comportamento inadequado. Com crianças mais velhas, uma outra forma de atuação é o contrato de contingências (Dowd e Oslon, 1985), que consiste num acordo entre as pessoas que desejam uma mudança de comportamento mútua, como uma situação em que os pais trocam certos reforçadores por comportamentos adequados da criança em uma situação. Para serem mais efetivos, esses contratos devem ser claros, relacionados a comportamentos específicos e que estejam dentro da capacidade da criança. Silvares (1995) coloca que dois pontos importantes dessa técnica são a participação ativa da criança nas contingências determinantes em relação à mudança de seu próprio comportamento e o fato de haver mudança comportamental em todas as pessoas do grupo, não apenas da criança. Silvares (1995) coloca, no entanto, que outras variáveis além dos pais e da criança se fazem presentes num trabalho clínico, como os aspectos sociais, que podem ter interferência no comportamento dois pais. Com isso, é necessário, muitas vezes, ajustas a percepção familiar em relação ao que elas consideram um problema e dar ênfase nas relações familiares, e não só apenas no comportamento supostamente inadequado da criança. Como exemplo da validade da orientação de pais, há um estudo que analisou a eficácia de um programa baseado nesse procedimento realizado por Marinho e Silvares (2000). Três grupos de crianças com queixas comportamentais variadas foram comparados e verificou-se que houve um aumento da emissão de estímulos reforçadores por parte dos pais em 60% dos casos. Relatou-se, ainda, uma melhora comportamental em 62,5% dos casos, em análise baseada no Child Behavior Checklist (Achenbach, 1991), instrumento de avaliação comportamental que será abordado posteriormente no texto. O estudo aponta ainda, que para possibilitar a independência dos pais em relação ao terapeuta, ensinou-lhes a fazer análise funcional de seus próprios comportamentos e dos comportamentos da criança a fim de adotar estratégias de solução de problemas. 26