Cirurgia psiquiátrica para agressividade

Transcrição

1 ARTIGO DE REVISÃO Cirurgia psiquiátrica para agressividade Manoel Jacobsen Teixeira* Eda Zanetti Guertzenstein** Clement Hamani*** Leandro Venturini**** Maria Elvira Borges Calazans***** Myriam Carolina Montenegro****** Sinopse A agressividade humana é condição que apresenta grande impacto social. Seu tratamento permanece controverso. Várias teorias sobre sua etiologia, substratos biológicos, genéticos e socioculturais foram propostas para justifi cá-la. Os autores apresentam revisão sumária sobre bases anatômicas e neuroquímicas, aspectos psiquiátricos e ético-legais da agressividade sobre a seleção e indicações dos procedimentos terapêuticos cirúrgicos destinados a seu controle. Palavras-chave Psicocirurgia, agressividade, alterações do comportamento, hipotalamotomia, amigdalectomia. * Professor Doutor do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e Diretor Técnico de Divisão de Saúde da Divisão de Neurocirurgia Funcional do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP. ** Doutora, psiquiatra do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq- HC-FMUSP). *** Médico Neurocirurgião do Deptment of Neurosurgery University of Toronto Canadá. **** Doutor, neurocirurgião da Divisão de Neurocirurgia Funcional do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HC-FMUSP). ***** Advogada, doutoranda pela Faculdade de Direito da Universidade de São Paulo, Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). ****** Médica Neurocirurgiã. Estagiária do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Abstract Psychosurgery for Aggressiveness Human aggressive behaviour is a condition with growing prevalence, carring to a high social impact. Its treatment remains controverse. Biological, genetic, social and cultural factors are involved in its occurrence. A review of the main anatomical, physiological and biochemical bases of its aetiology and of the psychiatric, ethical and legal aspects is presented. The usefulness of the evaluation and the selection of the appropriate surgical procedures for the treatment of difficult patients presenting with medical aggressiveness is presented with. Key words Psychosurgery, Aggressiveness, Behaviour disorders, Amygdalectomy, Hypothalamotomy, Stereotactic amygdalectomy, Stereotactic hypothalamotomy. Introdução A agressividade humana é condição que assume prevalência crescente e grande impacto social. Diversos estudos foram realizados para melhorar a compreensão de suas várias facetas, especialmente quanto à etiologia, aspectos clínicos e terapêuticos. As teorias sobre a etiologia da agressividade contemplam a dicotomia, que por um lado caracteriza seus substratos biológico e genético e por outro fatores socioculturais vivenciados pelos indivíduos considerados violentos 27. Para facilitar, a análise dos procedimentos terapêuticos e cirúrgicos indicados para o tratamento da agressividade serão descritos,

2 106 sumariamente, as bases anatômicas e neuroquímicas da agressividade e os aspectos psiquiátricos e legais, a ela relacionados. Bases anatômicas da agressividade Embora haja tendência de encarar a agressividade como comportamento hostil, fisiologicamente é interpretada como exercendo funções relevantes no que diz respeito à alimentação predatória, defesa territorial, proteção da prole e comportamento sexual visando à preservação da espécie. Neurônios e circuitos neuronais que regulam estas ações e funções básicas são organizados no sistema nervoso central (SNC) de maneira hierárquica. Animais inferiores apresentam reações menos elaboradas que, progressivamente na escala filogenética, passam a ser controladas, respectivamente, pelo tronco encefálico seguindo-se o hipotálamo, o sistema límbico (particularmente a amígdala) e, em primatas, o córtex pré-frontal 3,17,21. TRONCO ENCEFÁLICO Diversos núcleos bulbares, pontinos e mesencefálicos relacionam-se com o comportamento agressivo. No entanto, lesões nestas estruturas, geralmente, não originam importante comportamento agressivo ou de embotamento afetivo. Faz exceção a agressividade vinculada a alterações do ciclo sono vigília, do sono REM (rapid eye movement) em particular. Durante o sono REM, alguns neurônios do locus ceruleus inibem motoneurônios espinais e suprimem a atividade motora, gerando atonia. Lesões bilaterais no tegmento pontino bloqueiam esta inibição, culminando com comportamento onírico, em que o doente agride, morde e ataca os lençóis, a cama, os móveis localizados ao seu redor ou mesmo a pessoa com quem divide seus ambientes na cama. A polissonografia confirma estas correlações e a condição, usualmente, melhora com benzodiazepínicos. HIPOTÁLAMO O hipotálamo humano age, via conexões, com o sistema nervoso neurovegetativo e a hipófise, caracteriza-se pela capaci dade de organizar informações relacionadas à homeostase interna. A estimulação no núcleo posterolateral do hipotálamo evoca reações estereotipadas de agressão em animais, expres sadas como exposição das garras, piloerecção, dilatação pupilar e mordidas. Estas independem do córtex cerebral e assemelham-se ao ataque predatório 14. De maneira contrária, a estimulação do núcleo ventromedial inibe a agressividade e promove comportamento de postura defensiva 22,21. AMÍGDALA Esta estrutura promove conexão entre a informação sensitiva processada nos córtices de associação secundários e terciários e a atividade oriunda do tronco encefálico, hipotálamo e restante do sistema límbico, é capaz de elaborar modelo da realidade externa ao corpo e organizar reações hipotalâmicas específicas, evocando medo, dor e fome, dentre outras 1,22,30. CÓRTEX PRÉ-FRONTAL O córtex pré-frontal recebe extensa rede de conexões a partir das áreas de associação sensitivas parietais e origina extensa inervação destinada aos sistemas motores, como o piramidal. Recebe conexões importantes, tanto do hipotálamo, através do núcleo mediodorsal do tálamo, quanto do sistema límbico, via fascículo uncinado. Exerce funções importantes, pois integra situações sensitivas complexas vividas no meio externo, com a atividade adequada das reações intracorpóreas e com a memória de situações previamente vivenciadas, possibilitando a elaboração de reações motoras e fisiológicas, adequadas para melhor beneficiar o organismo. Lesões na região dorsolateral do córtex pré-frontal, usualmente, causam apatia, indiferença e redução da capacidade de solucionar problemas simples. As lesões da região orbitofrontal resultam em reações não condicionadas, reflexas e superficiais, bem como, em irritabilidade. Os doentes reagem rapidamente a provocações levianas e não medem as conseqüências de seus atos. Também não são capazes de abstrações complexas. Trabalhos realizados com doentes violentos e criminosos revelaram que havia, nos lobos frontais, anomalias evidenciadas aos exames convencionais de imagem e hipofunção neurogênica, segundo exames funcionais como a tomografia por emissão de positrons, além das anormalidades neuropsicológicas 3,21,17. Bases neuroquímicas da agressividade Diversos neurotransmissores e hormônios foram relacionados à agressividade. Dentre estes, um dos mais relevantes é a serotonina, que está reduzida no SNC em doentes com agressividade e ideação suicida 8. Corroborando estes achados, evidenciou-se que, em seres humanos, ocorre elevação dos níveis de serotonina após hipotalamotomia. Outro transmissor com papel consolidado experimentalmente no mecanismo da agressividade, mas ainda sem subsídios clínicos confirmatórios, é a acetilcolina 21. Sistemas catecolominérgicos, como os relacionados à dopamina e à noradrenalina, parecem também relacionar-se à agressividade. Agentes dopaminérgicos e agonistas alfa-2 exacerbam comportamentos agressivos, que são suprimidos com antagonistas da dopamina e agentes betabloqueadores 21. A administração de agonistas GABAérgicos a animais bloqueia a agressividade. No entanto, às vezes, é observado efeito paradoxal. Estima-se que centros de integração superiores, que habitualmente bloqueiam o comportamento agressivo, passem a ser inibidos, liberando, desse modo, alguns núcleos no SNC, como o hipotálamo e a amígdala, que passariam a gerar exacerbação da atividade agressiva latente, após o uso destes medicamentos. A testosterona também se relaciona com a agressividade. Diversos estudos, envolvendo animais e seres humanos, relacionam os níveis de hormônio androgênicos circulantes com o comportamento agressivo. Embora a administração de antagonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) reduza os níveis de testosterona e da agressividade em seres humanos, terapias J Bras Neurocirurg 15(3), , 2004

3 107 com este enfoque, usualmente, causam efeitos indesejáveis, o que impede sua utilização terapêutica. Aspectos psiquiátricos A agressão é um comportamento complexo, conduzido pelo indivíduo contra um alvo, resultando dano. Constitui ato multideterminado que, freqüentemente, resulta em doença psíquica ou física que pode ocorrer dentro ou fora dos limites da medicina. As manifestações comportamentais da agressivi dade caracterizam-se por aumento da vigilância e da presteza para o ataque, podem ser premeditadas, defensivas ou impul sivas (agressão e impulsividade ocorrem simultaneamente). Algumas vezes, a impulsividade é confundida com a agressividade. Embora ambas possam ser expressas simultaneamente, não apresentam o mesmo significado. A impulsividade é definida como incapacidade de resistir a um impulso, direção ou tentação prejudicial a si ou a outros. O impulso, também chamado estado motivacional ou pulsão, constitui estado teórico, nãofenome nológico. Um impulso representa um estado interno, uma vivência afetiva que induz o indivíduo a atuar no sentido de satisfazer uma necessidade. O impulso não deve ser confundido com instintos que são comportamentos complexos, estereo tipados e inatos, compartilhados por animais da mesma espécie. Servem para conservação da vida e perpetuação da espécie. Os atos impulsivos caracterizam-se por serem súbitos, incoercíveis e incontroláveis; saltam as etapas da deliberação e da decisão do processo volitivo, evoluindo da intenção para a ação. Presumivelmente, estes atos ocorrem em função do aumento da intensidade dos impulsos ou do enfraquecimento dos meca nismos de inibição e tornam-se patológicos quando são empaticamente incompreensíveis para o observador. São alguns exemplos: comportamentos hétero ou auto-agressivos e ou suicidas, frangofilia, piromania, dromamania, dipsomania, ataques de hipertensão alimentar (bulimia nervosa) e jogo patológico (ato impulsivo, mas não necessariamente agressivo); uma tentativa de assassinato premeditado, bem planejado, é agressivo, mas não necessariamente impulsivo. Os conceitos de impulsividade e agressividade não são diagnósticos específicos, mas podem ser interpretados como construto dimensional. Resultados de pesquisas recentes sugerem que indivíduos com transtornos psiquiátricos cometem atos de violência mais freqüen te mente que indivíduos sem doença psiquiátrica e que os transtornos psiquiátricos nos quais se identificam riscos particular mente maiores de comportamento agressivo são: esquizofrenia e psicoses não especificadas, transtornos afetivos, abuso de álcool e substâncias, transtorno explosivo intermitente, transtorno do déficit de atenção com ou sem hiperatividade, transtorno da personalidade antissocial, transtorno da personalidade borderline, transtorno da personali dade paranóide e retardamento mental, transtornos mentais orgânicos primários do SNC (crises convulsivas durante o período ictal, intra-ictal ou pós-ictal e doenças estruturais que acometem o SNC). O meio ambiente é tão importante, quanto são os transtornos psiquiátricos e as doenças físicas, na determinação do nível de periculosidade. Os parâmetros envolvidos são: ocupacionais, educacionais, econômicos, relacionamentos sociais e problemas legais. Considera-se ainda, nessa avaliação, a abordagem de funcionamento global do indivíduo. Terapêutica da agressividade O tratamento dos doentes agressivos, idealmente, exige a atuação de equipe multidisciplinar que integre psiquiatras, psicólogos, neurologistas, enfermeiros, assistentes sociais, fisiatras, fisioterapeutas, eletrofisiologistas, terapeutas ocupa cionais e neurocirurgiões. As causas da agressividade devem ser investigadas e, sempre que possível, as alterações orgânicas ou funcionais tratadas. Dentre algumas condições orgânicas geradoras de agressividade destacam-se as lesões do SNC, como os tumores hipotalâmicos, as epilepsias do lobo temporal, os traumatismos cranioencefálicos, as encefalopatias secun dárias a encefalites ou a vasculopatias, as disfunções meta bólicas, a deficiência de vitamina B12, o abuso de drogas, a esquizofrenia, as alterações do humor (como transtornos bipolares) e as demências. Caso nenhuma alteração seja encontrada, deve-se instituir terapias não-específicas, incluindo a adequação da alimen tação e o ciclo vigília sono dos doentes à terapêutica medica mentosa e ao suporte psicológico. Os medicamentos utilizados para o controle crônico da agressividade devem contemplar as alterações neuroquímicas, previamente descritas neste artigo. Dentre os agentes mais utilizados, destacam-se os bloqueadores beta-adrenérgicos (propanolol), inibidores seletivos da recaptação de serotonina (fluoxetina, sertralina, paroxetina) e agonistas colinérgicos (utilizadas com menor freqüência, pois sua eficácia não foi completamente compro vada). Doentes com surtos de agressividade aguda podem ser controlados com benzodiazepínicos ou antipsicóticos (haloperidol). Doentes com epilepsia, esquizofrenia e alterações de humor devem ser tratados com anticonvulsivantes (carbamazepina, valproato, fenobarbital), antipsicóticos (haloperidol, risperidona, clozapina) e estabilizadores do humor (lítio), respectivamente. A psicoterapia pode ser opção adequada, quando as evidências de anormalidades orgânicas são menores ou quando a agressividade é atribuída a abuso de substâncias. Detalhes sobre dosagens e resultados específicos do trata mento clínico da agressividade fogem ao escopo deste artigo. Tratamento cirúrgico A cirurgia psiquiátrica sofreu grande avanço desde os primeiros momentos em que doentes, com diversos transtornos psíquicos, eram invariavelmente submetidos à leucotomia límbica e evoluíam, geralmente, com comprometimento da função dos lobos frontais 3,10,16,17,21,25. Apesar dos avanços, o tratamento cirúrgico da agressividade ainda permanece controverso, devido às im-

4 108 plicações sociais e ideológicas que evoca. Não existem relatos fidedignos quanto às especificações necessárias para a adequação desses procedimentos. Assim, os poucos estudos publicados não satisfazem muitos aspectos, pois, em geral, não são controlados, não são prospectivos, as indicações cirúrgicas não são claras ou consistentes, o número de doentes relacionados é pequeno, a descrição dos resultados é insatis fatória e mal classificada e as complicações, muitas vezes, não são descritas adequadamente. Assim, torna-se complexa a avaliação de conclusões nítidas acerca da validade real desses procedimentos. INDICAÇÕES CIRÚRGICAS São possíveis candidatos, para tratamento neurocirúrgico da agressividade, os doentes com esquizofrenia e psicoses não especificadas, com transtorno explosivo intermitente, com retardamento mental ou com transtornos primários do SNC, principalmente os transtornos convulsivos, desde que não haja controle satisfatório do comportamento agressivo, com métodos de tratamento existentes e o doente ou seu representante concordarem ou aceitarem os riscos da cirurgia 6,13,19,23,29. Dentre todos os problemas relacionados à cirurgia psiquiátrica moderna e, em especial, à cirurgia da agressividade, a seleção dos casos é o que constitui a maior dificuldade. A terapêutica clínica (farmacológica, psiquiátrica, psicológica, eletroconvul soterápica) deve ser aplicada primeiramente e a cirurgia deve ser utilizada como último recurso, após a exposição dos riscos aos familiares e o consentimento dos mesmos em concordância com uma junta médica multidisciplinar 3,16,17,21,22. O tratamento cirúrgico deve ser indicado, exclusivamente, para beneficiar os doentes e nunca por razões políticas ou sociais 21. Os doentes selecionados geralmente incluem aqueles com agressividade oriunda de neuropatias decorrentes de encefalites, meningites, alterações peri natais, anormalidades congênitas (muitas vezes não-especificadas) e, mais freqüentemente, de quadros ditos pós-epilépticos (sem maiores detalhes), assim como, de doentes com esquizofrenia paranóide e delinqüência sexual 2-4,7,8,10,11,14,17,18,21,22, Entretanto, há clara heterogeneidade nas amostras, o que impossibilita a extração de conclusões específicas sobre os resultados da cirurgia para agressividade. Mais ainda, de ser uma possível alternativa eficaz para os doentes refratários à psicocirurgia. A relação custo benefício da cirurgia pode ser favorável; alguns estudos revelaram que ocorre redução das estadias hospitalares e dos custos da cirurgia em relação às terapias conservadoras crônicas 21. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS Dentre os procedimentos mais utilizados atualmente, destacamse a hipotalamotomia, a amigdalectomia e a neuromodulação. A hipotalamotomia é primária quando é o primeiro procedimento realizado no doente e secundária quando segue algum procedimento inicial destinado ao controle da agressividade. A modificação da função das estruturas encefálicas pode ser feita por meios químicos, térmicos ou elétricos 21. Hipotalamotomia A hipotalamotomia é um procedimento eficaz no controle da agressividade de doentes não-epilépticos. O núcleo posteromedial do hipotálamo e a área posterior do hipotálamo são os alvos mais freqüentes das cirurgias. Em delinqüentes sexuais, o hipotálamo ventromedial é o alvo preferencial 7,8,21,22. Atualmente os procedimentos tornaram-se mais simples e seguros, graças ao advento das técnicas de fusão de imagens de ressonância magnética e tomografia computadorizada e da melhora das técnicas de neurocirurgia funcional e do desenvolvimento de radiofreqüência. A estimulação da região pósteromedial do hipotálamo gera hiperatividade neurovegetativa simpática, representada por dilatação pupilar, taquicardia e hipertensão arterial, assim como desvio medial e para baixo dos olhos. As mais freqüentes complicações pós-operatórias transitórias são representadas pelo diabetes insípido transitório e os movimentos balísticos. As complicações permanentes são raras: obviamente, os doentes submetidos ao procedimento correm os riscos habituais relacionados a cirurgias estereo táxicas, como hematomas, infeções etc. A maioria dos estudos caracteriza os resultados como bons e ótimos, uma vez que, a maioria dos doentes pode interromper ou reduzir, consideravelmente, a dosagem dos medicamentos até então utilizados; alguns autores relatam que 62,5% a 75% dos doentes apresentaram algum controle da agressividade 2,4,18,22,26,28. Amigdalectomia A amigdalectomia estereotáxica por radiofreqüência é o procedimento mais utilizado para tratar a agressividade 11. Algumas casuísticas incluem doentes com agressividade relacionada à epilepsia 2,21. Os resultados são considerados como bons e ótimos pela maioria dos autores; a melhora ocorre em 75% a 80% dos casos 21. A maior parte dos doentes apresentou agressividade sem uso ou com doses reduzidas das medicações e cursaram com qualidade de vida melhor que a apresentada no pré-operatório. As complicações mais comumente descritas para as amigdalectomias, além das relacionadas ao próprio procedimento estereotáxico, são a hemiparesia (plegia) transitória ou perma nente e os movimentos balísticos 1. Neuromodulação Na última década a neuroestimulação (estimulação elétrica como modalidade de neuromodulação) encefálica profunda passou a ser utilizada como instrumento de tratamento de enfermidades psiquiátricas 12,15,16,21. A eletroconvulsoterapia foi um dos primeiros procedimentos aplicados no tratamento de doentes psiquiátricos 14. A neuroestimulação consiste de im plante neurocirúrgico de eletródios para estimular eletricamente o nervo vago 12, as estruturas encefálicas profundas 16,21 e o córtex cerebral (estimulação magnética transcraniana) 12,15 ou todo o encéfalo (eletroconvulsoterapia). As vantagens da neuromo dulação são a reversibilidade, a possibilidade de modificação do padrão de estimulação, conforme as necessidades e conveniências dos doentes, resgate da melhora quando há progressão da doença,

5 109 recorrência dos sintomas e possibilidade da realização de estudos duplamente encobertos 16,21. Aspectos ético-legais Os países, cujos centros médicos oferecem a neurocirurgia como tratamento de transtornos psíquicos, geralmente, adotam legislação específica que regula o acesso ao tratamento neurocirúrgico e os cuidados com os doentes. Na Grã-Bretanha, por exemplo, sob o Mental Health Act, é mantida uma comissão com o propósito de supervisionar e aprovar as cirurgias psiquiátricas. A Mental Health Act Comission, constituída de um médico desde que não seja o que trata e é responsável pelo doente e dois leigos em matéria médica, especialmente designados por ato do secretário de Estado, deve certificar a compreensão e o consentimento do doente. O médico comis sionado deve ainda certificar, por escrito, que há a probabilidade de o tratamento aliviar ou prevenir a deterioração das condições do doente. A decisão da comissão é final. Qual quer segunda opinião ou reivindicação é possível mas, não cabe recurso para a Suprema Corte a partir da decisão da Corte Especial. Sob o ponto de vista jurídico, não há, no Brasil, qualquer previsão legislativa que normatize o tratamento neurocirúrgico para transtornos mentais. O procedimento brasileiro está regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina (Resolução 1.408/94), recomendando que a cirurgia psiquiátrica seja realizada com o consentimento do doente, emitido depois de prévia e completa informação. A supervisão da neurocirurgia está a cargo de um corpo de profissionais, solicitados e indicados pelo Conselho Regional de Medicina, a que está subordinado o centro que a realizará, que deverão certificar se houve genuina mente aplicação do consentimento previamente esclarecido e se o tratamento é o que melhor atende às necessidades de saúde do doente. Além dessas recomendações, a conduta médica deve ser norteada por princípios éticos do Código de Ética Médica, adotado pelo Conselho Federal de Medicina Brasileiro, das convenções internacionais, da Organização Mundial de Saúde e os estabelecidos por congressos, encontros e reuniões nacio nais e internacionais, para a proteção da pessoa humana. Esses princípios garantem ao doente o respeito à sua dignidade como ser humano, incluindo, dentre outros, o direito à informação transmitida em linguagem acessível ao leigo e abrangendo o diagnóstico, todos os aspectos da doença, os trata amentos disponíveis e acessíveis, os procedimentos pré-operatórios, o procedimento cirúrgico, os riscos da cirurgia, inclusive os riscos anestésicos, os procedimentos e tratamentos pós-operatórios, os benefícios, os efeitos adversos e os resul tados esperados da cirurgia. Devem ser garantidos, também, a confidencialidade, o sigilo e a privacidade do tratamento. Outra norma ética, essencial à dignidade da pessoa do doente, é o respeito à sua autonomia de vontade, cujo instrumento é o consentimento para o tratamento neurocirúrgico. Nenhuma neurocirurgia para tratamento de transtornos psíquicos deve ser realizada sem o expresso, prévio e livre consentimento do doente, depois de fornecidas as informações necessárias, estando recomendado em todas as disposições éticas atuais, como um cuidado primordial, sob a usual denominação de Consentimento Informado (CI). O direito ao CI é irrenunciável, sem o qual não poderá haver tratamento. Sob o aspecto do CI, surge uma questão jurídica importante. O CI só poderá ser validamente emitido por pessoa juridicamente capaz, ou seja, para consentir, o doente deve ter capacidade de autodeterminação. Portanto, esta capacidade deve ser analisada sob dois aspectos: o clínico e o legal ou jurídico. Sob o aspecto clínico, deve ser verificada e constatada por profissional médico especialista na área psiquiátrica. Estes profissionais têm buscado padrões que determinem a capacidade, tendo concluído que, de maneira geral, a pessoa dever ter habilidade de avaliar e deliberar; de entender e comunicar informações e possuir valores e metas 9. O ser humano adquire a capacidade de se autodeterminar durante a vida e a alcança com o amadurecimento. Há pessoas, no entanto que, por enfermidade, inaptidão mental ou por circunstâncias que restringem intensamente sua capacidade de julgamento e liberdade de escolha, nunca a alcançam ou a perdem total ou parcialmente. O imaturo e o incapacitado demandam proteção até que alcancem o amadurecimento ou enquanto permaneçam incapacitados, sendo que o grau de proteção deverá ser diretamente proporcional ao grau de incapacidade. Sob o aspecto jurídico, o nosso Código Civil (2002), versando em seus Artigos 3 o e 4 o, sobre a incapacidade das pessoas, distingue-as, classificando-as como: absolutamente incapazes para exercerem pessoalmente os atos da vida civil os menores de 16 anos; os que, por enfermidade ou deficiência mental, não tiverem o necessário discernimento para a prática desses atos e, os que, mesmo por motivo transitório, não puderem exprimir sua vontade e, como relativamente incapazes os maiores de 16 anos e menores de 18 anos; os ébrios habituais, os viciados em tóxicos, e os que, por deficiência mental, tenham o discernimento reduzido; os excepcionais, sem desenvolvimento mental completo e os pródigos. Os pais detêm o poder familiar, representando os menores impúberes até os 16 anos e assistindo os filhos menores púberes até os 18 anos. O menor quando órfão ou quando por qualquer motivo legal, os pais tenham decaído do poder familiar deve ser representado ou assistido por tutor, de preferência um de seus familiares, nomeado por juiz. Cabe ao juiz, também, a nomeação de curador aos incapazes maiores de 18 anos, que os representem ou os assistam, dependendo de seu grau de incapacidade, em todos os atos de sua vida. Sob a Lei Civil, portanto, a pessoa com doença incapacitante é considerada incapaz de gerir sua própria vida e, como tal, sendo maior de 18 anos, deve ser interditada, para que seu curador manifeste sua vontade, dando o consentimento para o tratamento. As normas éticas no campo da medicina, seguindo as declarações e princípios internacionais, contornam as dificuldades surgidas da incapacidade legal do doente, prevendo que um responsável legal manifeste sua vontade pelo incapaz. Este responsável legal abrange, não só o representante ou responsável legal, no conceito jurídico mas, qualquer parente. Na prática, portanto, o consentimento do doente incapaz pode ser suprido pelo pai,

6 110 mãe, tutor, curador, cônjuge ou algum familiar próximo. Na falta de qualquer destas pessoas, o Ministério Público pode requerer o suprimento judicial do consentimento. Há que se observar, ainda, que a pessoa a dar o consentimento pelo doente deve ser uma pessoa capaz, pelos padrões médicos de emitir a declaração de vontade. Depreende-se do conjunto dos princípios éticos e da análise da legislação brasileira sobre a capacidade da pessoa, que a ética na assistência médica e no tratamento repousa, primordialmente, no respeito à pessoa do doente, em obediência aos seus direitos básicos e fundamentais, como ser humano e passa pela proteção ao incapaz, observado, principalmente, o princípio da beneficência, afastando o risco e visando ao benefício do tratamento. AGRESSIVIDADE Quanto à neurocirurgia para transtorno psíquico da agressividade, o enfoque ético deve ser fundamentado sob o aspecto político, social e, principalmente, o individual 20, passando pelos princípios dos direitos humanos. A utilização da neurocirurgia para fins políticos é absolutamente rechaçada em todo o mundo civilizado. O uso da técnica cirúrgica para modificação do comportamento anti-social ou normalmente agressivo, apesar de encontrar alguns defensores, continua sendo inaceitável à maioria das sociedades. Se esta técnica fosse utilizada para tais propósitos, haveria sempre a dúvida de estar sendo utilizada como tratamento para uma doença ou com a intenção de transformar um indivíduo em mais dócil e afável ou, ainda, impingir-lhe um castigo. Se há indicações indesejáveis, há também operações indesejáveis. Neste sentido, também inacei tável é a utilização do tratamento cirúrgico para correção de desvios sociais, tais como ocorre em casos de correção de comportamento sexual agressivo. No aspecto individual, da pessoa do doente, o tratamento neurocirúrgico para o transtorno psíquico da agressividade deve ser enfocado, não só sob o direito da pessoa, como indivíduo, como sob os princípios dos direitos humanos. Todas as pessoas têm direito à vida e, sob o aspecto dos direitos humanos, não a qualquer vida, mas, a uma boa qualidade de vida. Conclusões As cirurgias funcionais para tratamento da agressividade são temas bastante controversos. Há grande inconsistência, no que tange aos critérios adequados de indicação, controle clínico apropriado, investigação de eventos orgânicos responsáveis pelos quadros, assim como a falta de métodos apropriados para avaliar os resultados pós-operatórios são fatores que limi tam a análise crítica dos resultados desses procedimentos. A crescente retomada da cirurgia psiquiátrica, nos últimos anos, e os relatos prévios, revelando que os efeitos adversos das cirur gias ablativas são escassos e o desenvolvimento tecnológico atual (estereotaxia, imagens funcionais, computação gráfica, microrregistro, radiofreqüência, neuroestimulação), são elementos que sinalizam que os procedimentos para tratar a agressividade devem desenvolver-se mais no futuro próximo, tornando-se ainda mais seguros e eficazes. Embora na revisão da literatura os críticos aleguem que a neurocirurgia não tenha sido objeto de avaliação científica aceitável e controlada, há que se observar que representa o último recurso, o único existente e possível quando todos os outros falharam, além do que as investigações demonstram ser um tratamento seguro. No entanto, a neurocirurgia é eticamente aceita, desde que seja considerada, primordialmente, a vontade do doente, quando capaz, e, acima de tudo, sua qualidade de vida, quando incapaz de emiti-la. Medicamentos e possíveis tratamentos novos com resultados desejáveis no futuro tornariam a neurocirurgia desnecessária. Enquanto isso não ocorrer, é eticamente inaceitável que o médico discrimine e deixe de utilizar todos os meios disponíveis de tratamento a seu alcance em favor do doente. Assim, em uma dimensão do ser humano, em consideração ao direito da pessoa à vida de boa qualidade, o dilema ético atual não permite continuar submetendo um doente indefinidamente a sofrimento crônico e incapacitante, em nome de objeções estranhas para indicação da neurocirurgia. Uma sociedade sem a disponibilidade da neurocirurgia psiquiátrica, deixando intratáveis algumas de suas mais graves doenças e abandonando pessoas desesperadas, não pode ser eticamente aceitável 5. Referências bibliográficas 1. AMARAL D: The Amygdala, Social Behaviour, and Denger Detection. Ann New York Acad Sci 1000:337-47, BALASUBRAMANIAM V, KANAKA TS: Amygdalotomy and hypothalamotomy - A comparative study Confin Neurol 37: , BINDER DK, ISKANDAR BJ: Modern neurosurgery for psychiatric disorders. Neurosurgery 47:9-23, BLACK P, UEMATSU S, WALKER AE: Stereotaxic hypothalamotomy for control of violent aggressive behaviour. Confin Neurol 37:187-8, BRIDGES PK, BARLETT JR, HALE AS, POYTNON AM, MALIZIA AL, HODGKISS AD: Psychosurgery: stereotactic subcaudate tractotomy An indispensable treatment. Brit J Psychiatry 165: , CHERKASKY S, HOLLANDER E: Neuropsychiatric aspects of impulsivity and aggression. In: Yudofsky SC, Hales RE (eds), Washington DC, American Psychiatric Press cap 17, 1997; p DIECKMANN G, HASSLER R: Unilateral hypothalamotomy in sexual delinquents: Report on six cases. Confin Neurol 37:177-86, DIECKMANN G, SCHNEIDER-HONIETZ B, SCHNEIDER H: Psychiatric and neuropsychological findings after stereotactic hypothalamotomy in cases of extreme sexual aggressivity. Acta Neurochir Suppl (Wien) 44:163-6, ELLIOT C: Caring about risks Are severely depressed patients competent to consent to research? Arch Gen Psychiatry 54:113-6, FELDMAN R, GOODRICH J: Psychosurgery: A Historical overview. Neurosurgery 48:647-59, HEIMBURGER RF: Stereotaxic coordinates for amygdalotomy. Confin Neurol 37:202-6, 1975.

7 Howland R: Therapeutic Brain Stimulation for Mental Disorders. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv 43(2):16-9, ISHIKAWA SS, RAINE A: The neuropsychiatry of aggression. In: Schifer RB, Rao SM, Fogel BS (eds), Neuropsychiatry. 2nd ed. Cap 26 Philadelphia Lippincott, Williams & Wilkins; 2003, p KALYANARAMAN S: Some observations during stimulation of the human hypothalamus. Confin Neurol 37:189-92, JANICAK P, DOWD S, STRONG M, ALAM D, BEEDLE D: The Potential Role of repetitive transcraneal Magnetic stimulation in Treating Severe depression. Psych Ann 35:138-45, KOPELL B, GREENBERG B, REZAI A: Deep Brain Stimulation for Psychiatric Disorders. J Clin Neurophysiol 21:51-67, MASHUR G, WALKER E, MARTUZA R: Psychosurgery: past, present and future. Brain Res Rev 48:409-19, MATERA R, RÍOS E, BARBOSA E, BIANUCCI MA, YARIA J: Hipotalamotomía estereotáxica em la agresividad. Acta Neurol Latinoamer 18:96-9, NONAHAN J: Mental disorder and violent behavior: perceptions and evidence. Am Psychol 47:511-21, O CALLAGHAN MAJ, CARROL D: Psychosurgery A scientific analysis. Lancaster: Falcon House, MTP Press, 1982, 242p. 21. PEDROSA M, SOLA RG: La moderna psicocirugía: Un Nuevo enfoque de la Neurocirugía en la enfermedad psiquiátrica. Rev Neurol 36:887-97, RAMAMURTHI B: Stereotactic operation in behaviour disorders- Amygdalotomy and hypothalamotomy. Acta Neurochir Suppl (Wien) 44:152-7, RENFREW JW: Aggression and its causes: A biopsychosocial approach New York: Oxford University Press, 1997, 396p. 24. RIEBER I, SIGUSCH V: Pychosurgery on sex offenders na sexual deviants in West Germany. Arch Sex Behav 8:523-7, RONSENFELD JV, LIOYD JH: Contemporary Psychosurgery. J Clin Neurosci 6:106-12, SANO K, MAYANAGI Y: Ventromedial hypothalamotomy in the treatment of violent aggressive behaviour. Acta Neurochir Suppl (Wien)44:145-51, SAVER JL, SALLOWAY SP, DEVINSKY O, BEAR DM: Neuropsychiatry of aggression. Neuroreport 1:523-48, SRAMKA M, NÁDVORNÍK P: Surgical complication of posterior hypothalamotomy. Confin Neurol 37:193-4, YAGER J, GITLIN MJ: Clinical manifestations of psychiatric disorders. In: Sadock BJ, Sadock VA (eds), Kaplan & Sadock s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 8 th ed, vol 1. Lippincott, Williams & Wilkins, 2005 p YANG TT, MENON V, ELIEZ S, BLASEY C, WHITE CD, REID AI, GOTLILI IH, REISS AL: Amygdalar activation associated with positive and negative facial expressions. Neuroreport 13: , Endreço para correspondência: Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina Rua General Mema Barretto, 756, Jardim Paulistano Sao Paulo, SP manoelj@netway.com.br