Analgesia preemptiva em histeroscopia diagnóstica

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1 bsbm Artigo Original Analgesia preemptiva em histeroscopia diagnóstica Walquíria Quida Salles Pereira Primo, 1 Jefferson Rosa Cardoso, 2 Guttenberg Rodrigues Pereira Primo, 3 Etelvino de Souza Trindade, 1 Carlos Roberto de Resende Miranda 2 RESUMO Objetivo. Avaliar o efeito analgésico preemptivo do rofecoxib durante a realização da histeroscopia diagnóstica. Métodos. Estudo aleatorizado, duplo-cego e controlado com placebo. Estudaram-se 55 pacientes; 27 tomaram rofecoxib e 28 tomaram placebo duas horas antes do início do procedimento. O instrumento usado para medir a dor foi uma escala de gradação numérica de zero a dez, com o zero correspondendo a nenhuma dor e dez correspondendo a pior dor possível. A paciente selecionou um número para descrever a intensidade da dor em cinco momentos: antes do procedimento, durante a passagem do histeroscópio pelo orifício interno, na distensão da cavidade uterina, na biópsia e no momento da alta. Foram utilizados os testes ANOVA, teste F e Mann-Whitney U. Significância estatística foi estipulada em 5% (p < 0,05). Resultados. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos nos cinco momentos avaliados quando analisados em conjunto (F = 1,477; p > 0,231). No momento da passagem do histeroscópio pelo orifício interno do colo do útero a mediana das notas dadas pelas pacientes foi 3 no grupo rofecoxib e 5 no grupo-controle, e 50% das notas distribuídas entre os quartis inferior e superior, no grupo rofecoxib foram de 3 a 5, e no grupo-controle de 3,5 a 6,5. Portanto, nas pacientes do grupo rofecoxib foi encontrada diferença com significância estatística no momento orifício interno do colo do útero (p = 0,004), assim como, nas participantes que não se encontravam na menopausa (p = 0,002) e nas que tiveram parto normal (p = 0,004). Conclusão. O uso de 50 mg de rofecoxib não foi superior ao placebo para aliviar a dor durante a histeroscopia diagnóstica. Contudo, o rofecoxib foi superior ao placebo, reduzindo a dor no momento da passagem do histeroscópio pelo orifício interno do colo do útero, nas pacientes que não se encontravam na menopausa e nas que tiveram antecedentes de parto normal. Palavras-Chave. Histeroscopia diagnóstica; controle da dor; rofecoxib. Abstract Preemptive analgesia for diagnostic hysteroscopy Objective. The purpose of this study was to assess the preemptive analgesic effect of rofecoxib in minimizing pain during diagnostic hysteroscopy. Methods. A randomized, double-blind, and placebo-controlled trial. The study included 55 women, twenty seven took rofecoxib and twenty eight took placebo two hours before diagnostic hysteroscopy. We measured referred pain in numeric rating scale, as patients indicated how intense it was from zero to ten, where zero was no pain and ten the worst pain already experienced. The patients selected a number to describe the intensity of the pain in five moments: before the procedure, during the passage of the hysteroscope through the internal orifice, at gas filling of the uterine cavity, in the biopsy and at the discharge. The ANOVA test, F test and Mann-Whitney U were utilized. Significance was estimated in 5% (p<0.05). Results. There were no statistically significant difference between groups at the five moments (F test = 1.477; p > 0.231). However, patients taking rofecoxib referred less pain than those taking placebo during the passage of the instrument through the internal orifice, the median of the notes given for the patients of rofecoxib group, was 3, while in the placebo group it was 5. Inside that, 50% of notes distributed between the inferior and superior quartiles had been of 3 and 5 in the rofecoxib group and 3.5 and 6.5 in the placebo group. So, in rofecoxib group patients, difference was found at the moment internal orifice (p = 0.004), as well as in patients before menopause (p = 0.002, F test), and those who had vaginal delivery (p = 0.004). Conclusion. The usage of 50 mg of rofecoxib was not superior to the placebo as to reduce the pain during the diagnostic hysteroscopy. However, rofecoxib was superior to the placebo to reduce the pain at the moment of the passage of the instrument through the internal oriffice into the uterus, in the pacients who was not in the menopause and the pacients with a vaginal delivery in the past. Key words. Diagnostic hysteroscopy; pain control; rofecoxib. 1 Trabalho premiado em 1. o lugar como o melhor em Ginecologia no 39. o Congresso de Ginecologia e Obstetrícia de Brasília em Dissertação de Mestrado em Ciências da Saúde pela UnB, em Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília. Correspondência: SHIS QI 21, conjunto 4, casa 7, Lago Sul, Cep: , Brasília, DF. Tels.: (61) e Internet: walquiriaqspp@uol.com.br 2 Universidade Estadual de Londrina, Londrina, PR. 3 Hospital Regional de Planaltina, Brasília, DF. Recebido em Aceito em Brasília Med 2007;44(1):7-16

2 bsbm Walquíria Quida Salles Pereira Primo e cols. Introdução uso de analgésico antes de início do estímulo O nociceptivo é um novo conceito clínico no tratamento da dor aguda, denominado de analgesia preemptiva. Com o objetivo de prevenir a sensibilização central e periférica que ocorre em resposta aos estímulos dolorosos, enquanto intacta à resposta fisiológica a dor, evitando a dor crônica. 1-3 A histeroscopia diagnóstica é ferramenta valiosa para o exame visual do canal endocervical e da cavidade uterina e está indicada na investigação das principais causas de sangramento uterino anormal, no diagnóstico e seguimento das hiperplasias, no diagnóstico e seguimento da doença trofoblástica, na indicação e no controle de cirurgia uterina, nas alterações müllerianas, na amenorréia, na esterilidade e na localização de corpos estranhos. 4-7 O uso do histeroscópio no consultório ou no ambulatório substitui os procedimentos de maior risco e custo, ou seja, tem papel importante para evitar a internação e a realização da curetagem uterina às cegas em pacientes sem alterações na cavidade uterina Yang e Vollenhoven 7 referiram que a principal queixa das pacientes submetidas à histeroscopia diagnóstica ambulatorial é a dor e igualmente a razão mais comum de falha na realização desse exame. 4,5,12 Vários métodos de analgesia sistêmica e anestesia local foram testados para reduzir o desconforto associado à histeroscopia diagnóstica ambulatorial, porém, com resultados controversos. 7 Downes & Al-Azzawi 13 utilizaram um sistema de pontuação de 1 a 10 para avaliar a aceitabilidade da histeroscopia ambulatorial. Em outro estudo, foi injetada lidocaína a 1% com adrenalina no colo do útero e não mostrou ser superior ao uso do placebo. Nenhuma técnica de anestesia local foi convincentemente eficaz. 5,14-17 O analgésico rofecoxib foi suspenso do mercado, em setembro de 2004, em razão dos efeitos colaterais quando indicado para dor crônica. Foi um inibidor seletivo da enzima ciclooxigenase-2 (COX-2), que oferece alívio à dor aguda, similar aos outros analgésicos do grupo do AINE que não inibem a enzima ciclooxigenase-1 (COX-1) responsável por funções fisiológicas. Além disso, não comprometeu a agregação plaquetária, não causou toxicidade gástrica, dependência física ou psíquica e depressão respiratória. Por conseguinte, apresentou baixo índice de complicações no tratamento da dor aguda. 18,19 A sua eficácia analgésica foi observada em vários modelos clínicos de dor aguda, ou seja, após cirurgia dentária, após cirurgia ortopédica e durante a dismenorréia primária. 19,20 Para Bracco e colaboradores, 21 o início da analgesia foi em 31 minutos, pós-cirurgia dentária, com dose única de 50 mg de rofecoxib e em 45 minutos no estudo de Ehrich e colaboradores. 22 A dose indicada para o tratamento da dor aguda foi 50 mg por via oral e com duração do efeito analgésico de 24 horas. 20 Não existe forma direta e objetiva para avaliar com precisão a intensidade da dor. Contudo, pela necessidade de interpretar o quanto vale a dor para aquela pessoa, existem alguns instrumentos que podem ser usados para tentar mensurar algo subjetivo. A escala de gradação numérica é simples e a mais usada. Em uma escala numérica de zero a dez, com zero correspondente a nenhuma dor e dez correspondente a pior dor possível, a doente seleciona um número para descrever a intensidade da sua dor. 23 O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia do rofecoxib na redução da intensidade da dor durante a histeroscopia diagnóstica ou em qualquer fase do procedimento e avaliar a intensidade da dor em relação ao estado hormonal e à paridade da paciente. Métodos No período de 30 de janeiro de 2003 a 29 de janeiro de 2004, pacientes atendidas em um dos ambulatórios de histeroscopia diagnóstica do Hospital de Base do Distrito Federal foram avaliadas usando-se questionário elaborado para a pesquisa, no qual constaram os dados pessoais da doente, ou seja, nome, telefone, endereço, data de nascimento e idade; da verificação da elegibilidade: os critérios de inclusão (sangramento uterino anormal, corpo estranho, amenorréia secundária, investigação Brasília Med 2007;44(1): 7-16

3 Analgesia preemptiva em histeroscopia diagnóstica de infertilidade, alteração ultra-sonográfica em doente assintomática e alterações müllerianas) e os critérios de exclusão (pacientes grávidas, com infecção pélvica, com sangramento uterino agudo, com perfuração uterina aguda, com câncer do colo do útero, com insuficiência renal avançada, sensíveis ao rofecoxib, em uso de analgésicos e exclusão das histeroscopias insatisfatórias); da história menstrual; da quantidade de partos vaginais, cirúrgicos e abortamento; das medicações hormonais e não-hormonais em uso. Foram alocadas aleatoriamente 60 pacientes. Os números foram criados em uma tabela aleatória e a ocultação da alocação foi garantida por meio de envelopes selados e lacrados. Cinco histeroscopias diagnósticas foram insatisfatórias. Foram incluídas, então, 55 pacientes, 27 no grupo rofecoxib e 28 controles. Sete outras pacientes não assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e, por conseguinte, não participaram do estudo. Contudo, foram submetidas à histeroscopia diagnóstica sem prejuízo ao seu tratamento. Após a explicação sobre a escala de gradação numérica, a doente foi interrogada sobre qual a maior dor sentida em sua vida; qual a nota dada para a sua maior dor, entre 0 e 10; qual a sua expectativa de dor, em relação à histeroscopia, de 0 a 10; qual a nota dada, entre 0 a 10, referente a dor sentida na histeroscopia pela passagem do histeroscópio pelo orifício interno do colo do útero; referente à distensão uterina com CO 2 ; referente à biópsia e na alta. Foram também registrados as complicações, o diagnóstico histeroscópico, o laudo do exame e o resultado da avaliação anatomopatológica. Com a paciente na posição de litotomia, foi realizado o exame bimanual para avaliar o tamanho e a posição do útero. Seguiu-se a inserção do espéculo para exposição do colo do útero e antisepsia com povidine. Utilizado um histeroscópio rígido, de 2,9 mm de diâmetro, camisa histeroscópica de 3,7 mm e óptica com ângulo de 30 STORZ (Tuttlingen, Alemanha), que foi introduzido no orifício externo do colo do útero, dando-se início ao procedimento. A cavidade uterina foi distendida com infusão do CO 2, com histeroinsuflador STORZ (Tuttlingen, Alemanha) com fluxo de 50 ml/min e pressão de 75 mmhg. O exame consistiu na visão panorâmica da cavidade uterina, dos cornos uterinos, dos orifícios tubários e o aspecto das glândulas endometriais e do canal endocervical. O tempo total do procedimento foi cronometrado desde a introdução do histeroscópio no orifício externo do colo do útero até a retirada do aparelho. O último passo consistiu na realização da biópsia com pinça do tipo saca-bocado de 3,5 mm. Durante o procedimento, a paciente foi inquirida quanto à intensidade de dor em cinco fases do exame, ou seja, antes da introdução do instrumento (expectativa de dor), durante sua passagem do histeroscópio através do orifício interno do colo uterino, durante a distensão da cavidade uterina e na biópsia (primeiro fragmento) e após trinta minutos do procedimento, já na sala de recuperação. A medida da dor foi baseada na escala de gradação numérica de zero a dez. A distribuição de freqüência das indicações da histeroscopia diagnóstica nos dois grupos mostrou que a indicação predominante foi o achado ultrasonográfico alterado, com sangramento uterino anormal ou não, em 81,4% das doentes, no grupo rofecoxib e em 89,2%, no grupo-controle. O achado histeroscópico mais encontrado, nos dois grupos, foi endométrio funcional, ou seja, cavidade uterina sem alteração orgânica. Em seguida, endométrio atrófico, pólipo, espessamento endometrial difuso e mioma submucoso, no grupo rofecoxib. No grupo-controle, o segundo achado histeroscópico mais freqüente foi pólipo endometrial, em seguida, espessamento endometrial difuso e endométrio atrófico. O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da UnB, atendendo-se à Resolução 196/96 CNS/MS. Todas as pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Análise estatística Os autores acreditam na redução da dor para 50%, e foi estimada uma amostra total de 60, com poder de 80% e erro do tipo 1(α) de 0,05. A análise estatística foi calculada utilizando-se o Statcalc. Brasília Med 2007;44(1): 7-16

4 bsbm Walquíria Quida Salles Pereira Primo e cols. Como os resultados da escala numérica não seguiram os pressupostos de normalidade (teste de Shapiro-Wilk), a análise descritiva foi apresentada por meio da figura box plot mediana, quartis, valor máximo e mínimo e outliers. Para verificar a diferença da percepção da dor entre os grupos, em cada momento (expectativa, orifício interno, distensão, biópsia e alta), foi usado o teste de análise de variância de medidas repetidas. O teste de Greenhouse-Geisser Epsolon foi usado para os ajustes de graus de liberdade quando os pressupostos de esfericidade não foram encontrados. Por interesse específico, o momento orifício interno foi investigado separadamente dos outros momentos por meio do teste de Mann- Whitney U. Para comparar a diferença da percepção da dor, entre as participantes que estavam ou não na menopausa, como também as que tiveram ou não parto normal, no momento da passagem do histeroscópio através do orifício interno do colo uterino, foi usado também o teste de Mann-Whitney U. A significância estatística foi adotada em 5% (p < 0,05). Para a análise dos dados, foi usado o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 11.5 para Windows. Resultados A média de idade das pacientes estudadas foi 45,1 anos para o grupo rofecoxib e 41,5 anos para o grupo-placebo; 25,9% e 17,8% estavam na pósmenopausa e 11,1% e 10,7% eram nulíparas, no grupo rofecoxib e controle respectivamente. Em relação à via de parto das pesquisadas 74% tiveram partos normais, no grupo rofecoxib e 78,5%, no grupo-controle. Não houve diferenças significativas entre os dois grupos em relação à duração da histeroscopia diagnóstica (tabela 1). Em relação a pior dor previamente sentida pela doente, no grupo rofecoxib, foi em razão do trabalho de parto em 62,9% das estudadas e, em seguida, foi por cólica da vias biliares e dismenorréia em 7,4%. No grupo-controle, 53,5% das estudadas, a pior dor previamente sentida, também foi devido ao trabalho de parto, vindo em segundo lugar o pós-operatório de cesariana com 14,2% (tabela 2). Na tabela 3, nota-se que do percentil 25 até ao 75, nos momentos relativos à expectativa da dor, a distensão da cavidade uterina, a realização da biópsia e na alta a distribuição das notas são semelhantes. A mediana, das notas dadas pelas pacientes na escala numérica, foi 5, quanto à expectativa de dor nos dois grupos; na distensão foram 2 no grupo rofecoxib e 2,5 no grupo-controle; na realização da biópsia foi 5 no grupo rofecoxib e 6 no grupo-controle e, na alta, foi 1, nos dois grupos. Todavia, o mesmo não ocorre no momento orifício interno do colo do útero, ou seja, a mediana foi 3 no grupo rofecoxib e 5, no grupo-controle, sendo 50% das notas dadas pelas pacientes, distribuídas entre os quartis inferior e superior, no grupo rofecoxib foram de 3 a 5 e no grupo-controle de 3,5 a 6,5. Portanto, os resultados obtidos na análise descritiva dos valores da escala numérica, em centímetros, dos grupos rofecoxib e controle, nas cinco fases do estudo, analisadas em Tabela 1. Características das pacientes e duração da histeroscopia nos grupos rofecoxib e controle. Características Rofecoxib Controle n = 27 n = 28 Idade [anos (extremos)] 45,1 (32-60) 41,5 (24-65) Estado hormonal, n (%) Pré-Menopausa 20 (74,0) 23 (81,1) Pós-Menopausa 7 (25,9) 5 (17,8) Via de parto, n (%) Parto vaginal 20 (74,0) 22 (78,5) Sem parto vaginal 7 (25,9) 6 (21,4) Duração da histeroscopia (média) 2 min 39 s 2 min 44 s 10 Brasília Med 2007;44(1): 7-16

5 Analgesia preemptiva em histeroscopia diagnóstica Tabela 2. A pior dor previamente sentida pela paciente conforme os grupos rofecoxib e grupo-controle. Pior dor sentida Rofecoxib Grupo-Controle n % n % Trabalho de parto 17 62, ,5 Pós-operatório cesariana 1 3,7 4 14,2 Cólica renal 1 3,7 2 7,1 Cólica das vias biliares 2 7,4 1 3,5 Dismenorréia 2 7,4 1 3,5 Dor de dente 1 3,7 2 7,1 Pancada na cabeça 1 3,7 - - Infecção puerperal 1 3,7 - - Histerossonografia 1 3,7 1 3,5 Dor de ouvido ,5 Trabalho de abortamento ,5 Totais Tabela 3. Mediana e amplitude interquartil dos valores da escala numérica, em centímetros, dos grupos tratado com rofecoxib (n = 27) e placebo (n = 28) nas cinco fases do estudo. Fases do estudo Rofecoxib Placebo Expectativa da paciente quanto a dor 5 (4-7) 5 (4,2-7,7) Momento orifício interno 3 (1,5-4,5) 5 (3,2-6,7)* Momento da distensão da cavidade uterina 2 (1-4) 2,5 (1,2-4,7) Durante a realização da biópsia 5 (3-8) 6 (5-8) Na alta 1 (1-2) 1 (1-2) *p = 0,004 conjunto, mostraram que não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos, nesses cinco momentos (teste de esfericidade p > 0,801; F = 1,477; p > 0,231). Porém, considerando-se o momento da passagem do histeroscópio pelo orifício interno do colo do útero, isoladamente, foi encontrada uma diferença com significância estatística a favor do grupo rofecoxib (p = 0,004) (figura 1). Na figura 2, no momento orifício interno do colo do útero, das participantes que não estavam na menopausa, a mediana foi 3 no grupo rofecoxib e 5, no grupo-controle. As notas dadas pelas doentes, distribuídas entre os quartis inferior e superior, no grupo rofecoxib foram de 1 a 4 e, no grupo-controle, de 3,5 a 6 e na análise descritiva também foi encontrada diferença com significância estatística a favor das participantes que não se encontravam na menopausa e que pertenciam ao grupo rofecoxib (p = 0,002). Todavia, não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre as participantes que estavam na menopausa, quando comparada entre os grupos (rofecoxib e controle) (p = 0,561). A análise descritiva dos valores da escala numérica, em centímetros, das participantes (rofecoxib versus controle) que tiveram parto normal, na fase orifício interno, foi encontrada diferença com significância estatística a favor das participantes que tiveram parto normal e que pertenciam ao grupo rofecoxib (p = 0,004), com 50% das notas distribuídas entre 1 e 4 e mediana de 3. No grupo-controle, 50% das notas ficaram entre 4 e 6 e mediana de 5, por conseguinte, não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre as participantes que não tiveram parto normal, quando comparada entre os grupos (rofecoxib e controle) (p = 0,628) (figura 3). Brasília Med 2007;44(1):

6 bsbm Walquíria Quida Salles Pereira Primo e cols. * *p = 0,004 Figura 1. Análise descritiva dos valores da escala numérica, em centímetros, das participantes do grupo rofecoxib e controle na fase da histeroscopia no orifício interno. * *p = 0,002 Figura 2. Análise descritiva dos valores da escala numérica, em centímetros, das participantes (rofecoxib versus controle) que não estavam na menopausa na fase da histeroscopia no orifício interno. Discussão A proposta deste estudo foi avaliar o efeito analgésico do rofecoxib durante a realização da histeroscopia diagnóstica, com o intuito de diminuir a dor causada pelo exame. As conseqüências - da dor não tratada ou inadequadamente tratada manifestam-se no psiquismo e repercutem nos principais sistemas do organismo. Do ponto de vista emocional, a dor provoca insônia, ansiedade, irritabilidade e a paciente pode chegar à 12 Brasília Med 2007;4(1): 7-16

7 Analgesia preemptiva em histeroscopia diagnóstica * *p = 0,004 Figura 3. Box plot dos valores da escala numérica, em centímetros, das participantes (rofecoxib versus controle), que tiveram parto normal na fase da histeroscopia orifício interno. depressão. A liberação de catecolaminas leva à taquicardia com aumento do volume sistólico, do trabalho cardíaco, do metabolismo e do consumo de oxigênio. Pode ainda prolongar a permanência da paciente no hospital ou retardar seu retorno às atividades habituais e, conseqüentemente, acarretar repercussões econômicas negativas. 23 A dor provocada por lesões semelhantes é experimentada de maneira diferente em cada pessoa. A plasticidade relacionada à dor representa alteração funcional persistente ou memória somática produzida no organismo por danos ou outros eventos patológicos. A complexidade e a plasticidade neuronal da dor envolvem os mediadores fisiológicos, como a causa e o nível de lesão, e os mediadores psicossociais, tais como os situacionais, que envolvem expectativas, relevância e controle da situação; os emocionais, relacionados ao estresse, estilo de enfrentamento, medo e frustração e os pessoais, baseados na história pregressa de dor, nível cognitivo e cultural. 24 A pior dor previamente sentida pelas pacientes da presente investigação foi conseqüente ao trabalho de parto em 62,9% no grupo rofecoxib e 53,5% no grupo-controle. Todas as pacientes do estudo tiveram experiências passadas significativas relacionadas à dor. Foi questionado sobre o passado de dor das pacientes do estudo para efetuar o resgate da memória de dor e fazer comparação com a experiência do exame de histeroscopia diagnóstica. Os sistemas neuronais supra-espinhais permitem ao organismo utilizar a experiência passada para controlar a sensibilidade nas várias estruturas do neuroeixo e reagir de modo variado e autodeterminado diante de ameaças. 24 Como ambos os grupos tiveram história prévia de dor intensa na mesma proporção, esse dado não influenciou no resultado do estudo. O uso de analgésico antes de início do estímulo nociceptivo é um novo conceito clínico, no tratamento da dor aguda, denominado de analgesia preemptiva. Com o objetivo de prevenir a sensibilização central e periférica que ocorre em resposta aos estímulos dolorosos, enquanto intacta à resposta fisiológica à dor, evitando-se a dor crônica. 25 Os inibidores seletivos da COX-2 têm mostrado eficácia e segurança no alívio da dor pós-operatória (dor aguda) para a analgesia preemptiva. 20 Brasília Med 2007;44(1):

8 bsbm Walquíria Quida Salles Pereira Primo e cols. O meio de distensão usado neste estudo também não influenciou na intensidade de dor experimentada pelas doentes. Litta e colaboradores, 26 ao avaliarem o desconforto causado nas pacientes após histeroscopia diagnóstica com CO 2 ou com solução salina, usando-se a escala visual analógica (0 = sem dor; 100 = pior dor imaginável), constaram que, de um total de 415 pacientes (CO 2, n = 201; solução salina, n = 214), depois da histeroscopia, o desconforto pélvico foi maior nas nulíparas (índice de dor 39,0 ± 26,5) do que nas multíparas (30,4 ± 25,9), especialmente na pré-menopausa. Para todas as pacientes, o desconforto pélvico foi geralmente mínimo, contudo foi mais acentuado naquelas submetidas à histeroscopia diagnóstica, usando-se como meio distensor a solução salina do que com CO 2. Neste estudo, foi usado o CO 2 para distender a cavidade uterina, porém o meio de distensão não contribuiu para aumentar o desconforto das pacientes, além do habitual. A análise descritiva dos valores da escala numérica, em centímetros, dos grupos rofecoxib e controle, nas cinco fases do estudo, constataram que não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos, quando analisados em conjunto (teste de esfericidade p > 0,801; F = 1,477; p > 0,231). Um estudo semelhante realizado com 50 mg de diclofenaco sódico, em 92 pacientes, e o placebo, em 89, o índice de intensidade de dor na inserção do histeroscópio foi 4,3 ± 3,0 e 3,6 ± 2, 7, durante o exame 3,0 ± 2,5 e 3,0 ± 2,9, na biópsia 4,3 ± 3,0 e 4,8 ± 3,2 e na alta 1,1 ± 1,3 e 1,2 ± 1,7, no grupo diclofenaco e controle respectivamente. Nesse estudo, a biópsia foi o momento mais doloroso do exame, nos dois grupos. Portanto, esses pesquisadores não encontraram efeito benéfico do diclofenaco sódico no alívio da dor, em nenhum momento da histeroscopia, incluindo-se a biópsia. 5 Outros pesquisadores, ao analisarem 60 pacientes aleatorizados em três grupos, com o objetivo de investigarem o efeito analgésico de 50 mg do rofecoxib, por via oral, uma hora antes da realização da artroscopia ambulatorial, comparando-se com doentes que receberam 50 mg do rofecoxib por via oral depois do procedimento e com pacientes que receberam placebo mostrou-se que o uso do rofecoxib uma hora antes da cirurgia resultou em índices de dor mais baixo do que no grupo que recebeu o rofecoxib depois da cirurgia e no grupo-placebo. 27 Vários estudos com anestesia local intra-uterina transcervical, bloqueio paracervical, spray de lidocaína e lidocaína gel não foram eficazes para reduzir a dor na realização da biópsia endometrial. Por isso, não afetam a parte do exame que freqüentemente é considerada mais dolorosa. 7,11,12,28 De Iaco e colaboradores 29 mostraram que 34,8% das pacientes submetidas à histeroscopia diagnóstica experimentam dor intensa, mesmo quando realizada com técnica atraumática e por cirurgiões experientes. A biópsia é considerada a parte mais dolorosa do exame na maioria dos trabalhos, sendo compatível com os achados desta investigação. Os antiinflamatórios nãoesteróides não são eficazes no tratamento da dor intensa, a menos que sejam associados a algum opiáceo. 30 O presente trabalho mostrou que, no momento da passagem do histeroscópio através do orifício interno do colo uterino, na análise descritiva, foi encontrada diferença com significância estatística a favor das participantes que não se encontravam na menopausa, a favor do grupo rofecoxib (p = 0,002). De fato o estado hormonal influencia a intensidade da dor, porque as doentes na menopausa, em razão do hipoestrogenismo, cursam com atrofia genital e não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre as participantes que estavam na menopausa, quando se compara com os grupos rofecoxib e controle (p = 0,561). Ao analisar as pacientes que tiveram parto normal com as que não tiveram, no momento da passagem do histeroscópio através do orifício interno do colo uterino, os autores encontraram diferença com significância estatística a favor das participantes que tiveram parto normal e que pertenciam ao grupo rofecoxib (p = 0,004). Essas pacientes experimentaram menos dor que as doentes com as mesmas características do grupo-controle. 14 Brasília Med 2007;44(1): 7-16

9 Analgesia preemptiva em histeroscopia diagnóstica No momento da realização da biópsia, 66,6% das pacientes do grupo rofecoxib e 89,2% das pacientes do grupo-controle experimentaram dor moderada e intensa, ou seja, a biópsia é considerada a parte mais dolorosa do exame na maioria dos trabalhos, sendo compatível com os achados deste estudo. Os antiinflamatórios não-esteroidais não são efetivos no tratamento da dor intensa, a menos que sejam associados com algum opiáceo. A principal desvantagem da escala numérica é a suposição de que a dor é uma experiência unidimensional. Embora, a intensidade da dor seja uma dimensão importante, a palavra dor referese nitidamente a uma variedade interminável de atributos. 24 Este estudo permite concluir que, apesar de o rofecoxib ser útil como analgésico preemptivo no momento da passagem do histeroscópio através do orifício interno do colo do útero, não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os grupos, nos cinco momentos avaliados em conjunto. Referências 1. Kelly DJ, Ahmad M, Brull SJ. Preemptive analgesia II: recent advances and current trends. Can J Anaesth 2001;48: Amantea B, Gemelli A, Migliorini F, Tocci R. Preemptive analgesia or balanced periemptive analgesia? Minerva Anestesiol 1999;65: Dionne R. Preemptive vs preventive analgesia: which approach improves clinical outcomes? Compend Contin Educ Dent 2000;21: Nagele F, O Connor H, Davies A, Badawy A, Mohamed H, Magos A outpatient diagnostic hysteroscopies. Obstet Gynecol 1996;88: Tam WH, Yuen PM. Use of diclofenac as an analgesic in outpatient hysteroscopy: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Fertil Steril 2001;76: Clark TJ, Gupta JK. Outpatient hysteroscopy. Obstet Gynaecol 2002;4: Yang GJ, Vollenhoven B. Pain control in outpatient hysteroscopy. Obstet Gynecol Surv 2002;57: De Wit AC, Vleugels MP, Kruit JH. Diagnostic hysteroscopy: a valuable diagnostic tool in the diagnosis of structural intracavital pathology and endometrial hyper- plasia or carcinoma? Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 2003;10: Nicolau RL. Tratado y Atlas de Histeroscopia. Barcelona: Salvat Editors; p Siegler MA. Histeroscopia. Clin Obstetr Ginecol Am Norte. Rio de Janeiro: Interlivros; 1995,3: Wong AYK, Wong KS, Tang LCHL. Stepwise painscore analysis of the effect of local lignocaine on outpatient hysteroscopy randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Fertil Steril 2000;73: Nagele F, Lockwood G, Magos A. Randomised placebo controlled trial of mefenamic acid for premedication at outpatient hysteroscopy: a pilot study. Br J Obstet Gynaecol 1997;104: Downes E, Al-Azzawi F. How well do perimenopausal patients accept outpatient hysteroscopy? Visual analogue scoring of acceptability and pain in 100 women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993;48: Broadbent JA, Hill NC, Molnar BG, Rolfe KJ, Magos AL. Randomized placebo controlled trial to assess the role of intracervical lignocaine in outpatient hysteroscopy. Br J Obstet Gynaecol 1992;99: De Jong P, Doel F, Falconer A. Outpatient diagnostic hysteroscopy. Br J Obstet Gynaecol 1990;97: Finikiotis G. Outpatient hysteroscopy: pain assessment by visual analogue scale. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1990; 30: Finikiotis G, Tsocanos S. Outpatient diagnostic hysteroscopy: A comparision of 2 methods of local analgesia. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1992;32: Vane JR, Bakle YS, Botting RM. Cyclooxygenases 1 and 2. Annu Rev Pharmacol Toxicol 1998;38: Fitzgerald GA, Patrono C. Drug Therapy: The coxibs, selective inhibitors of cyclooxigenase-2. N Engl J Med 2001; 345: Sinatra R. Role of COX-2 inhibitors in the evolution of acute pain management. J Pain Symptom Manage 2002; 24: Bracco P, Debernardi C, Coscia D, Pasqualini D, Pasqualicchio F, Calabrese N. Efficacy of rofecoxib and nimesulide in controlling post-extraction pain in oral surgery: A randomised comparative study. Curr Med Res Opin 2004; 20: Ehrich EW, Dallob A, De Lepeleire I, Van Hecken A, Riendeau D, Yuan W, Porras A, Wittreich J, Seibold JR, De Schepper, Mehlisch DR, Gertz BJ. Characterization of rofecoxib as a cyclooxygenase-2 isoform inhibitor and demonstration of analgesia in the dental pain model. Clin Pharmacol Ther 1999;65: Chapman CR, Syrjala KL. Measurement of pain. In: Loeser JD, Butler SH, Chapman CR, Turk DC, eds. Bonica s management of pain. 3. rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; p Brasília Med 2007;44(1):

10 bsbm Walquíria Quida Salles Pereira Primo e cols. 24. Melzack R, Coderre TJ, Katz J, Vaccarino AL. Central neuroplasticity and pathological pain. Ann N Y Acad Sci 2001;933: Kelly DJ, Ahmad M, Brull SJ. Preemptive analgesia II: recent advances and current trends. Can J Anaesth 2001; 48: Litta P, Bonora M, Pozzan C, Merlin F, Sacco G, Fracas M, Capobianco G, Dessole S. Carbon dioxide versus normal saline in outpatient hysteroscopy. Hum Reprod 2003; 18: Reuben SS, Bhopatkar S, Maciolek H, Joshi W, Skalr J. The preemptive analgesic effect of rofecoxib after ambulatory arthroscopic knee surgery. Anesth Analg 2002; 94: Lau WC, Tam WH, Lo WK, Yuen PM. A randomized, double-bind, placebo-controlled trial of transcervical intrauterine local anesthesia in outpatient hysteroscopy. Br J Obstet Gynaecol 2000;107: De Iaco P, Marabini A, Stefanetti M, Del Vecchio C, Bovicelli L. Acceptability and pain of outpatient hysteroscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000;7: Loeser JD, Butler SH, Chapman CR, Turk DC. Bonica s Management of Pain. 3. rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; p COMENTÁRIO Roberto Cavalcanti de Souza, docente da Faculdade de Medicina da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (FEPECS). A Medicina é uma ciência criada nos primórdios da civilização para eliminar ou aliviar o sofrimento dos seres humanos. Desde cedo, os médicos concluíram que, para atingir essa finalidade, a tarefa inicial seria descobrir a causa do sofrimento ou seja estabelecer o seu diagnóstico. Numerosas técnicas foram estabelecidas e, nas últimas décadas, houve uma enorme evolução, principalmente com a introdução das sofisticadas e modernas tecnologias eletrônicas. Em ginecologia, um grande passo foi dado, quando se descobriu o espéculo vaginal, que permitiu a visão direta do colo uterino. Para desvendar os mistérios da cavidade uterina, contava-se apenas com a dilatação cervical, a curetagem uterina e a histerografia. Recentemente, foi criada a histeroscopia, uma cânula cervical ligada a uma câmara de vídeo, o que permite visão direta da cavidade uterina. Essa técnica, consideravelmente importante e esclarecedora, esbarra, entretanto num grande obstáculo: é muito dolorosa, mesmo considerando-se a dor um sentimento altamente subjetivo. Dessa forma, é extremamente oportuno o trabalho científico ora analisado, que conclui não haver diferença significativa entre as pacientes usuárias de analgesia preemptiva ou não quando da realização do procedimento. Julgamos o trabalho de excelente qualidade e extremo valor prático, pois torna mais forte o argumento, apesar de muitos estudos contrários, de que a histeroscopia é um procedimento a ser realizado no centro cirúrgico e sob analgesia, não se justificando causar sofrimento físico e psicológico a pacientes já profundamente vulneráveis. Revista Brasília Médica bsbm A analgesia preemptiva tem como princípio básico a administraçäo de analgésicos antes da ocorrência de estímulos dolorosos, reduzindo ou prevenindo a dor e diminuindo a dose analgésica requerida, comparada com a dose usada após a ocorrência do estímulo doloroso. Há reduçäo ou prevençäo da memória da dor no sistema nervoso central. A analgesia preemptiva permite atenuar ou prevenir o desenvolvimento da sensibilizaçäo central induzida pela cirurgia. Fonte: Alves AS e outros, Ciênc Rural; 2001;31(3): Brasília Med 2007;44(1):7-16