Síndromes coronarianas agudas: como fazer um diagnóstico correto na sala de emergência

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1 80 Pesaro AEP, Corrêa TG, Forlenza L, Bastos JF, Knobel M, Knobel E AVANÇOS MÉDICOS Síndromes coronarianas agudas: como fazer um diagnóstico correto na sala de emergência Acute coronary syndromes: how to make a correct diagnosis in the emergency room Antonio Eduardo Pereira Pesaro 1, Thiago Domingos Corrêa 2, Luciano Forlenza 3, Jaime Freitas Bastos 4, Marcos Knobel 5, Elias Knobel 6 RESUMO A avaliação de pacientes com dor torácica ou outros sintomas sugestivos de isquemia miocárdica continua sendo um dos maiores desafios para médicos que atuam em serviços de emergência. Embora a experiência do médico seja relevante, a avaliação de pacientes com dor torácica é freqüentemente feita de maneira subjetiva e ineficaz quando protocolos diagnósticos específicos não são aplicados. Conseqüentemente, internações desnecessárias e elevado custo hospitalar são gerados. Nosso objetivo é fornecer ferramentas simples, de fácil aplicação na prática clinica diária, para orientar a abordagem de pacientes com dor torácica nos serviços de emergência. Descreveremos três passos para um correto diagnóstico de pacientes com dor precordial a partir da história clínica, exame físico e exames subsidiários. Estas etapas incluem o raciocínio clínico inicial e, quando necessário, a utilização de um protocolo diagnóstico específico. Por fim, apresentamos o modelo de protocolo implementado em nosso serviço de pronto atendimento. Descritores: Isquemia miocárdica/diagnóstico; Dor no peito; Infarto do miocárdio/diagnóstico; Serviço hospitalar de emergência; Serviços médicos de emergência ABSTRACT The assessment of patients with chest pain or other symptoms suggestive of myocardial ischemia continues as one of the greatest challenges for physicians who work in emergency units. Although the doctor s experience is relevant, the evaluation of chest pain patients is frequently made in a subjective and inefficient manner when specific diagnostic protocols are not applied. This leads to unnecessary hospitalizations and high hospital expenditures. Our objective is to furnish simple tools that can be easily applied in daily clinical practice as guidelines for managing patients with chest pain in emergency centers. We describe three steps for a correct diagnosis of patients with precordial pain, based on medical history, physical examination, and ancillary tests. These stages include the initial clinical analysis and the use of a specific diagnostic protocol, if necessary. Finally, we present the protocol model implemented at our emergency care center. Keywords: Myocardial ischemia/diagnosis; Chest pain; Myocardial infarction/diagnosis; Emergency service, hospital; Emergency medical services INTRODUÇÃO A avaliação de pacientes com dor torácica ou outros sintomas sugestivos de isquemia miocárdica continua sendo um dos maiores desafios para médicos que atuam em serviços de emergência (1-2). Dados norte-americanos mostram que aproximadamente seis milhões de pacientes a cada ano procuram serviços de emergência por este motivo, o que corresponde a 5,5% de todos os atendimentos neste setor (3). Dos seis milhões de pacientes com dor torácica avaliados nas unidades de emergência, quatro milhões são admitidos por suspeita de síndrome coronariana aguda (SCA) (4). Entretanto, em virtude das limitações da história clínica, do exame físico e dos achados eletrocardiográficos, muitos dos pacientes com dor torácica são internados sem diagnóstico definido (5). Acrescenta-se que em apenas 30% dos casos há confirmação posterior de SCA, o que eleva significativamente os custos relacionados à doença (6). De outro lado, entre os pacientes avaliados por dor torácica, que recebem alta dos departamentos de emergência, cerca de 2% a 13% apresentam infarto agudo do miocárdio não diagnosticado (7). Nesses pacientes, a falta de acurácia diagnóstica implica maior risco de eventos adversos e taxa de mortalidade duas vezes maior do que nos pacientes corretamente conduzidos (6-8). Embora a experiência do médico seja relevante, a avaliação de pacientes com dor torácica é freqüentemente feita de maneira subjetiva e ineficaz quando protocolos diagnósticos específicos não são aplicados. Conseqüentemente, as altas taxas de admissão resultam em um custo de cerca de 2,5 a 5 mil dólares por paciente e de até 10 bilhões de dólares anualmente em virtude de internações desnecessárias (6-9). 1 Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 2 Residente da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 3 Médico da Unidade de Pronto Atendimento do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 4 Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 5 Coordenador da Unidade Coronariana e Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE (SP), Brasil. 6 Vice-Presidente da Prática Médica da Sociedade Beneficente Israelita Albert Einstein e Diretor Emérito da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, São Paulo (SP), Brasil

2 Síndromes coronarianas agudas: como fazer um diagnóstico correto na sala de emergência 81 A aplicação de modelos sistemáticos de atendimento para pacientes portadores de dor torácica pode reduzir o custo e melhorar a qualidade dos cuidados dispensados (10-12). Neste contexto, as Unidades de Dor Torácica (UDT) foram idealizadas para possibilitar a implantação de modelos sistematizados de atendimento a pacientes com dor torácica ou qualquer outro sintoma que sugira a possibilidade de isquemia miocárdica. Estas unidades utilizam protocolos de diagnóstico rápido para reduzir o tempo para detecção da SCA (principalmente nos casos com elevação do segmento ST, no qual a terapia de reperfusão deve ser iniciada o mais rápido possível), diminuir a incidência de IAM não diagnosticado, reduzir internações desnecessárias e os custos médicos em geral (13-14). Além disso, o objetivo de programas associados às UDT é a educação contínua da comunidade, no sentido de reduzir o tempo entre o aparecimento do sintoma e a busca pelos serviços de emergência (9,15-17). Resultados recentes oriundos de instituições que empregam UDT revelaram reduzidas taxas de IAM não diagnosticado (0% a 0,4%) quando comparadas com as taxas obtidas em centros que não possuem uma estratégia diagnóstica específica de atendimento de dor torácica (2% a 10%) (6-9). Conforme dados publicados em nosso meio, dependendo do despreparo técnico do médico e da ausência de estratégia diagnóstica protocolada, a avaliação de pacientes com ECG inicial não diagnóstico está associada a taxas de IAM não diagnosticado de até 20% (5). Pacientes com apresentações atípicas de isquemia miocárdica ou com eletrocardiograma com alterações discretas são freqüentemente dispensados de hospitais, pela ausência do diagnóstico correto. Esse tipo de engano eleva significativamente a mortalidade das SCA que não recebem o tratamento adequado (6-8). Apesar da elevada prevalência de dor torácica em serviços de emergência, ainda há deficiência na padronização do atendimento desses pacientes, o que pode gerar dificuldade no diagnóstico das síndromes coronarianas agudas e atraso no tratamento. OBJETIVO Nosso objetivo é fornecer ferramentas simples, de fácil aplicação na prática clinica diária, para orientar a abordagem de pacientes com dor torácica nos serviços de emergência. Descreveremos três passos para um correto diagnóstico e estratificação de pacientes com dor precordial. Essas três etapas são uma tentativa de diagnóstico das SCA a partir da história clínica, exame físico e exames subsidiários. Estas etapas incluem o raciocínio clínico inicial e, quando necessário, a utilização de protocolo diagnóstico específico. Desse modo, objetiva-se, ao final dos três passos, chegar a uma de duas possibilidades: o paciente não apresenta SCA e será encaminhado para seguimento ambulatorial ou para médico de outra especialidade; o paciente apresenta SCA e deve ser tratado imediatamente. Primeiro passo: qual o tipo de dor referida? O primeiro passo na abordagem de um paciente com dor torácica é saber caracterizá-la por meio da realização de uma breve história clínica, que continua sendo um dos mais importantes pontos na avaliação. Características da dor sugestiva de angina e a presença de sintomas associados, como sudorese, vômitos ou dispnéia, são muito úteis para o diagnóstico correto. Ao mesmo tempo, a história permite a elaboração de possíveis diagnósticos diferenciais de etiologias não cardíacas (14,18-19). O Coronary Artery Surgery Study (CASS) apresentou uma classificação direcionada ao diagnóstico do tipo de dor em pacientes com suspeita de doença arterial coronariana (DAC), que é útil na estimativa de probabilidade de SCA (18). Nesse estudo, foi possível classificar a dor precordial em quatro grupos distintos: definitivamente anginosa, provavelmente anginosa, provavelmente não anginosa ou definitivamente não anginosa (20) (quadro 1). Em relação ao fator desencadeante, apesar de a SCA manifestarse geralmente com dor ao repouso, diversos pacientes apresentam angina de início ou piora recente, que ocorre aos pequenos esforços nas semanas prévias (quadro 2). O esforço, como desencadeante, é um importante componente da dor provavelmente ou definitivamente anginosa. Quadro 1. Avaliação do tipo de dor torácica. Adaptado do estudo CASS (18) Tipo da dor Características da dor Dor ou desconforto retroesternal ou precordial, geralmente precipitada pelo esforço físico, podendo-se irradiar para ombro, mandíbula ou face interna do braço Definitivamente anginosa (ambos), com duração de alguns minutos, e aliviada pelo repouso ou nitrato em menos de 10 minutos Tem a maioria, mas não todas as características da Provavelmente anginosa dor definitivamente anginosa Tem poucas características da dor definitivamente Provavelmente não anginosa anginosa ( dor atípica, sintomas de equivalente anginoso ) Nenhuma característica da dor anginosa, fortemente Definitivamente não anginosa indicativa de diagnóstico não cardiológico Quadro 2. Formas de apresentação da angina instável (20) Definição Características Angina prévia, que piorou de, no mínimo, uma classe 1. Angina progressiva funcional (CCS*) para, no mínimo, classe funcional III nas últimas 4 semanas 2. Angina de início recente Angina iniciada já em classe III nas últimas 4 semanas Dor anginosa prolongada, geralmente superior a Angina de repouso minutos *CCS = Cardiovascular Canadian Society; CCS I = angina para esforços extenuantes; CCS II = angina para esforços habituais; CCS III = angina para esforços menores que os habituais; CCS IV = angina de repouso Entretanto, apesar do indiscutível papel da avaliação do tipo de dor torácica, este método apresenta limitações. No Multicenter Chest Pain Study, isquemia aguda foi diagnosticada em 22% dos pacientes com dor torácica

3 82 Pesaro AEP, Corrêa TG, Forlenza L, Bastos JF, Knobel M, Knobel E em facada, 13% dos pacientes com dor pleurítica e 7% daqueles pacientes cuja dor torácica pudesse ser completamente reproduzida com a palpação (19). Além disso, pacientes podem não ter dor torácica como apresentação da SCA e sim epigastralgia, náuseas, vômitos, sudorese ou dispnéia (equivalente isquêmico) (5). Segundo passo: qual a probabilidade de estar ocorrendo uma SCA? O principal desafio é estabelecer qual a probabilidade do quadro apresentado pelo paciente ser uma SCA. Unindo as informações da avaliação clínica da dor descritas no passo 1, antecedentes pessoais, exame físico e ECG, é possível estimar a probabilidade de isquemia miocárdica e, assim, tomar decisões terapêuticas (21) (quadro 3). Quadro 3. Níveis de probabilidade de angina instável ou IAM de acordo com história clínica e ECG(21) Alta probabilidade Média probabilidade Baixa probabilidade Qualquer um dos itens abaixo: Dor definitivamente anginosa Dor provavelmente anginosa (especialmente em pacientes com idade avançada) Alterações hemodinâmicas e de ECG durante dor precordial Ausência dos itens de alta probabilidade e pelo menos um dos itens abaixo: Dor provavelmente não anginosa em diabéticos 2 fatores de risco exceto DM* doença vascular extracardíaca** depressão ST de 0,5 a 1 mm ou inversão de onda T > 1 mm não dinâmicas Ausência dos itens de alta e média probabilidade e: Dor definitivamente não anginosa Dor provavelmente não anginosa e 1*** fator de risco (exceto DM) ECG normal ou com alterações inespecíficas * Fatores de risco para DAC: hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, tabagismo, diabetes mellitus (DM) e idade avançada. ** Manifestação extracoronária de aterosclerose: doença cerebrovascular, aortopatia, hipertensão renovascular e obstrução arterial crônica em membros. *** Avaliar de maneira individualizada pacientes que podem ter probabilidade intermediária se houver apenas um fator de risco, mas que seja muito acentuado (por exemplo: tabagista importante, antecedente familiar fortemente positivo, paciente idoso). O ECG é o melhor teste diagnóstico inicial por ser rápido, barato e disponível universalmente. Entre pacientes com dor torácica aguda e elevação do segmento ST, a incidência de IAM é de 80% a 90% (22). Para aqueles com depressão do segmento ST ou inversão da onda T presumivelmente nova, a incidência de infarto ou angina instável é de cerca de 20% (22-23). Para pacientes com ECG normal, o risco de IAM é cerca de 4% entre pacientes com história de DAC e de 2% naqueles sem história de DAC (24), ou seja, um ECG inespecífico ou normal não exclui SCA. Porém, a obtenção de traçados seriados pode aumentar a sensibilidade do ECG na avaliação diagnóstica (23). Pacientes de baixa probabilidade não necessitam de avaliação complementar para isquemia miocárdica, devendo-se pesquisar diagnósticos diferenciais para o quadro apresentado (tromboembolismo pulmonar, dissecção de aorta, doenças osteomusculares, gastrointestinais, etc.). Pacientes de alta probabilidade devem ser considerados como portadores de SCA e, desse modo, iniciar rapidamente o tratamento (21). Pacientes de média probabilidade de SCA devem submeter-se a um protocolo específico de avaliação de dor torácica, descrito no terceiro passo, já que necessitam de monitorização dos sintomas e exames subsidiários adicionais para auxílio diagnóstico e decisão terapêutica. Também nesse grupo é fundamental considerar diagnósticos diferenciais, como dissecção aguda de aorta, embolia pulmonar e doenças do trato gastrointestinal (19-21). Terceiro passo: há necessidade de inclusão no protocolo diagnóstico da Unidade de Dor Torácica? Conforme discutido anteriormente, as Unidades de Dor Torácica utilizam protocolos de diagnóstico rápido ou acelerado para reduzir a incidência de IAM não diagnosticado, diminuir internações desnecessárias e os custos médicos (9,15-17). Uma possibilidade para o protocolo de UDT consiste em manter o paciente com probabilidade moderada de SCA em observação, por até 12 horas do início da dor. Neste período o paciente será observado clinicamente e submetido a avaliações clínicas seriadas. Exame físico agudamente alterado, como a presença de sinais de insuficiência cardíaca (dispnéia, congestão pulmonar, hipotensão, presença de terceira bulha ou insuficiência mitral nova), é fortemente sugestivo de SCA (5). Eletrocardiogramas devem ser realizados de forma seriada (por exemplo, em 3, 6, 9 e 12 horas após o início da dor e em todo novo episódio de dor torácica). A presença de alterações isquêmicas dinâmicas a partir do ECG admissional, em ECG seriados ou na monitorização do segmento ST (particularmente a depressão do segmento ST), identifica pacientes com SCA (5). Os marcadores de necrose miocárdica constituem-se no ponto fundamental para a avaliação diagnóstica e prognóstica dos pacientes com provável SCA. Podem ser divididos em marcadores precoces e tardios (quadro 4) e também devem ser coletados de modo seriado após o início da dor (5,25-26). Quadro 4. Características dos marcadores de necrose miocárdicos CK-MB Troponina Mioglobina Elevação (horas) ,5-3 Pico (horas) Normalização (dias) Fonte extracardíaca Músculo esquelético, útero e próstata Músculo esquelético Músculo esquelético Os marcadores de necrose precoces são representados pelas subformas da CK-MB (MB1 e MB2) e pela mioglobina. As subformas da CK-MB começam a se elevar no plasma em duas horas e têm pico em 12 horas do início dos sintomas, normalizando-se em cerca de 24 horas. Permitem confiabilidade no diagnóstico de necrose miocárdica após as primeiras seis horas do início dos sintomas (95,7% de sensibilidade e 93,9% de especificidade). A mioglobina eleva-se no sangue em duas a três horas do início dos sintomas, atingindo

4 Síndromes coronarianas agudas: como fazer um diagnóstico correto na sala de emergência 83 pico em oito horas, com retorno aos níveis normais em 12 horas. A sua especificidade para o músculo cardíaco é mínima, pois também é liberada por musculatura esquelética. Porém, se negativa em seis horas, possui alto valor preditivo negativo para infarto agudo do miocárdio (75% a 97%) (5,25-26). Já os marcadores de necrose tardios são representados pela CK-MB (atividade/massa) e pelas troponinas I e T. São chamados tardios, pois somente permitem acurácia diagnóstica (sensibilidade e especificidade acima de 93%) após 10 a 12 horas do início dos sintomas. Sua sensibilidade para diagnóstico precoce (em seis horas) é de apenas 60%, não sendo possível afastar o diagnóstico de necrose miocárdica com amostra única antes de 10 a 12 horas. Existem vários protocolos para intervalos de coletas das amostras dependendo do roteiro utilizado pela UDT na sua estratificação secundária da dor. Os mais utilizados empregam coletas as 0, 3, 6, 9 e 12 horas após admissão ou apenas em 6 e 12 horas após o início da dor (5,25-26). Após a aplicação do protocolo de dor torácica, somente duas possibilidades são possíveis: o protocolo é negativo o paciente evoluiu sem dor, sem alteração significativa do exame físico, ECG seriados sem novas alterações e marcadores de necrose miocárdica negativos; o protocolo é positivo o paciente apresentou pelo menos uma das seguintes alterações: nova dor anginosa, exame físico sugestivo de insuficiência cardíaca aguda, qualquer ECG com novas alterações (bloqueio de ramo novo, alteração do segmento ST/T) ou elevação dos marcadores de necrose miocárdica. Neste caso, o quadro que inicialmente era duvidoso agora se confirma como SCA, devendo-se começar imediatamente o tratamento do paciente. Protocolo negativo não afasta a possibilidade de SCA, porém afasta IAM (5,20,27). Mesmo que se trate de SCA (hipótese remota), esta não representa alto risco de evoluir com infarto ou morte. Após considerarmos diagnósticos diferenciais para a queixa apresentada (tromboembolismo pulmonar, dissecção de aorta, doenças osteomusculares, gastrointestinais, etc.), duas possibilidades são possíveis: dar alta hospitalar ao paciente, porém orientá-lo a realizar consulta ambulatorial nos dias subseqüentes com o objetivo de programar uma prova não invasiva de isquemia, ou realizar esta prova ainda em ambiente hospitalar, ao final do protocolo de dor torácica (5,20,27). O objetivo da estratificação não invasiva é detectar a presença de isquemia miocárdica funcional e avaliar o prognóstico desse grupo de pacientes. Os testes mais freqüentemente utilizados são o teste ergométrico, o ecocardiograma de estresse e a cintilografia de perfusão miocárdica com estresse físico ou farmacológico (dipiridamol, adenosina ou dobutamina) (5,20,27). Pacientes com testes não invasivos sugestivos de isquemia devem ser tratados como portadores de SCA. Pacientes com testes não invasivos normais podem ser dispensados com segurança (5,20,27). CONCLUSÃO As síndromes coronarianas agudas compreendem um espectro amplo de apresentações clínicas. A adequada abordagem dos pacientes que se apresentam nas unidades de emergência com dor torácica possui impacto significativo na morbidade, mortalidade e na redução dos custos hospitalares relacionados a estes atendimentos. Recentemente, um protocolo de dor torácica foi implantado em nossa instituição. A utilização de ECG seriado, marcadores de necrose miocárdica e cintilografia miocárdica de repouso foi particularmente útil em pacientes com suspeita de SCA com dor atípica ou com ECG não diagnóstico (quadro 5 e figura 1). Os resultados do impacto desse protocolo serão publicados em breve. ADMISSÃO 9 a 12 HORAS 6 a 9 HORAS 10 MIN ECG DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL + EXCLUSÃO IAM s/ supra e isquemia repouso Dependendo do caso: Raio X tórax/d-dímero/eco/tc tórax ECG seriado 3/3 h e se dor Monitorização cardíaca contínua Marcadores bioquímicos de lesão miocárdica (mioglobina/ckmb/troponina I) admissão/seriados (4 a 6 h e/ou 9 h da dor) Cintilografia de repouso (MIBI): dor > 20 min (na vigência da dor ou s/ dor até 2 h) s/iam prévio ou áreas inativas no ECG ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO: indução de isquemia Teste ergométrico ou Cintilografia estresse ou Eco estresse Figura 1. Protocolo de dor torácica do Hospital Israelita Albert Einstein: avaliação acelerada para exclusão de isquemia miocárdica fluxograma geral

5 84 Pesaro AEP, Corrêa TG, Forlenza L, Bastos JF, Knobel M, Knobel E Quadro 5. Casos de dor torácica: definição da estratégia inicial Hospital Israelita Albert Einstein Manifestação clínica ECG inicial Risco CV aumentado? Hipótese diagnóstica inicial Estratégia inicial Dor típica Dor atípica ou possível equivalente isquêmico Supra ST IAM c/ supra ST Protocolo de IAM c/ supra Indiferente Isquêmico SCA s/ supra ST Fluxograma SCA s/ supra Normal ou não diagnóstico Sim Provável SCA s/ supra ST Fluxograma SCA s/ supra ou Protocolo de dor torácica Não Possível SCA s/ supra ST Protocolo de dor torácica Supra ST Indiferente IAM c/ supra ST Protocolo de IAM c/ supra Isquêmico SCA s/ supra ST Fluxograma SCA s/ supra Normal ou não diagnóstico Sim Possível SCA s/ supra ST Protocolo de dor torácica Não Dor não isquêmica Diagnóstico diferencial de dor torácica não isquêmica REFERÊNCIAS 1. Lee TH, Goldman L. Evaluation of the patient with acute chest pain. 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