Eficácia de uma Estratégia Diagnóstica para Pacientes com Dor Torácica e sem Supradesnível do Segmento ST na Sala de Emergência

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1 Artigo Original Eficácia de uma Estratégia Diagnóstica para Pacientes com Dor Torácica e sem Supradesnível do Segmento ST na Sala de Emergência Roberto Bassan, Roberto Gamarski, Lúcia Pimenta, André Volschan, Marcelo Scofano, Hans Fernando Dohmann, Monica Araujo, Cristina Clare, Marcelo Fabrício, Carlos Henrique Sanmartin, Kalil Mohallem, Renato Macaciel, Sergio Gaspar Rio de Janeiro, RJ Objetivo - Avaliar a eficácia de um modelo sistematizado de atendimento de pacientes com dor torácica e sem supradesnível do segmento ST na sala de emergência. Métodos De 1003 pacientes consecutivos com queixa de dor torácica avaliados segundo algorítmos para investigação por subgrupos de risco foram analisados 600 pacientes alocados nas rotas de média (rota 2) e baixa (rota 3) probabilidade diagnóstica para síndrome isquêmica aguda. Resultados - Na rota 2 encontrou-se 17% de pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) e 43% com angina instável, enquanto na rota 3 as taxas foram 2% e 7%, respectivamente. Pacientes com eletrocardiograma normal/ inespecífico tiveram 6% de chance de apresentarem IAM enquanto aqueles com primeira CKMB negativa tiveram chance de 7%; a associação dos 2 dados somente reduziu esta chance para 4%. No grupo da rota 2 o diagnóstico de IAM só pôde ser afastado com a dosagem seriada da CKMB até a 9ª hora, enquanto foi feito até a 3ª hora no da rota 3. Assim, a sensibilidade e o valor preditivo negativo da CKMB na admissão para IAM foram 52% e 93%, respectivamente. Conclusão O modelo adotado no estudo oferece a oportunidade de impedir a liberação inapropriada de pacientes com ICA, as internações desnecessárias daqueles sem a doença. A dosagem seriada de CKMB até a 9ª hora é necessária para os pacientes com média probabilidade de IAM. Palavras-chave: angina instável, dor torácica, infarto agudo do miocárdio, sala de emergência Hospital Pró-Cardíaco e PROCEP, Centro de Ensino e Pesquisa do Pró-Cardíaco Rio de Janeiro Correspondência: Roberto Bassan - Hospital Pró-Cardíaco - Rua Dona Mariana, Rio de Janeiro, RJ Recebido para publicação em 13/1/00 Aceito em 15/3/00 O manuseio diagnóstico de pacientes que chegam na sala de emergência com queixa de dor torácica constitui-se num dos grandes desafios da prática médica, decorrente não só do fato de que várias doenças torácicas e não torácicas podem ser a causa do sintoma, mas também porque algumas dessas doenças podem ter uma taxa de mortalidade muito alta, como os casos da dissecção aórtica, da embolia pulmonar e do infarto agudo do miocárdio. Por isso, os médicos emergencistas geralmente atuam com extrema cautela quando atendem esses pacientes, procurando identificar e hospitalizar os portadores de doenças de alto risco. Enquanto as duas primeiras são infreqüentemente vistas na sala de emergência (menos que 1%), o infarto agudo do miocárdio e a angina instável são mais comuns ( 10% e 20%, respectivamente) 1-4. O diagnóstico da insuficiência coronariana aguda tem no eletrocardiograma o seu método diagnóstico de escolha. Entretanto, diversos estudos têm demonstrado a baixa sensibilidade deste método para o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio e de angina instável ( 50%) 5,6. O presente estudo procura estabelecer uma estratégia diagnóstica rápida e ao mesmo tempo acurada para pacientes atendidos na sala de emergência com dor no peito e que não apresentam alterações eletrocardiográficas típicas de infarto agudo do miocárdio (supradesnível do segmento ST). Métodos O Hospital Pró-Cardíaco é uma instituição privada de atendimento clínico e cardiológico primário e terciário. Possui uma ativa sala de emergência com nove leitos e um sistema de atendimento residencial por ambulâncias, ambos servidos por médicos cardiologistas. Objetivando aperfeiçoar a qualidade do atendimento aos pacientes com queixa de dor torácica e uniformizar as condutas diagnósticas e terapêuticas entre os médicos, criou-se Arq Bras Cardiol, volume 74 (nº 5), ,

2 Arq Bras Cardiol um sistema de investigação diagnóstica para esses pacientes de acordo com a probabilidade de apresentarem insuficiência coronariana aguda 6. O modelo diagnóstico sistematizado foi obtido por consenso de um grupo de investigadores após extensa revisão e discussão de alguns modelos já propostos na literatura médica 2,3,7,8. Analisando-se o tipo da dor torácica e as características do eletrocardiograma de admissão, os pacientes foram alocados a caminhos diagnósticos - denominados rotas - nos quais a necessidade e a duração da investigação da possível etiologia coronariana era feita de acordo com a probabilidade estimada de doença. Considerou-se como dor torácica todo sintoma álgico localizado entre o nariz e a cicatriz umbilical e que se constituísse numa queixa espontânea do paciente. Para ingressar no protocolo o paciente não precisava estar com a dor torácica no momento da admissão ao hospital, mas tornava-se necessário que tivesse ocorrido nas últimas 12h fosse suficientemente importante para ser o motivo da procura da assistência médica emergencial. Todas as características da dor torácica foram prospectiva e cuidadosamente questionadas ao paciente pelo cardiologista da sala de emergência e anotadas em formulário próprio. A partir daí e antes da realização do primeiro eletrocardiograma a dor foi classificada pelo médico em um dos quatro tipos: tipo A (dor definitivamente anginosa): dor torácica cujas características davam ao médico a certeza do diagnóstico de insuficiência coronariana aguda, independentemente do resultado dos exames complementares; tipo B (dor provavelmente anginosa): dor torácica cujas características faziam da insuficiência coronariana aguda a principal hipótese diagnóstica, porém exigindo exames complementares para a confirmação do diagnóstico; tipo C (dor provavelmente não anginosa): dor torácica cujas características não faziam da insuficiência coronariana aguda a principal hipótese diagnóstica, porém exigindo exames complementares para excluir o diagnóstico; tipo D (dor definitivamente não anginosa): dor torácica cujas características não incluíam a insuficiência coronariana aguda no diagnóstico diferencial etiológico (D1 = com diagnóstico etiológico não determinado na admissão; D2 = com diagnóstico etiológico determinado). Após a classificação do tipo da dor torácica, realizavase o eletrocardiograma de 18 derivações (12 convencionais mais 4 precordiais direitas e 2 dorsais), com a classificação do eletrocardiograma em 4 tipos: 1) supradesnível do segmento ST: quando houvesse desvio positivo de J-ST 0,1mV em pelo menos 2 derivações contíguas do plano frontal, ou >0,2mV em pelo menos 2 derivações contíguas do plano horizontal; 2) infradesnível do segmento ST ou inversão de onda T: quando houvesse desvio negativo de J- ST 0,1mV em pelo menos 2 derivações contíguas, ou inversão isolada de T em pelo menos 2 derivações contíguas; 3) bloqueio de ramo esquerdo: quando, em presença de ritmo sinusal, houvesse complexos QRS com duração 120ms, com morfologia QS ou rs em V1 e deflexão intrinsecóide 60ms em D1, V5 ou V6, associado à ausência de onda Q nestas derivações 9 ; 4) normal ou inespecífico: quando não houvesse qualquer alteração, ou quando as alterações de duração e morfologia do QRS e/ou as alterações de posição de J-ST e T fossem de menor intensidade que às acima descritas, mesmo em presença de ondas Q patológicas consideradas antigas. Nos pacientes que apresentassem bloqueio do ramo esquerdo no eletrocardiograma, a dor torácica era posteriormente classificada em dois tipos: dor de infarto agudo do miocárdio: dor torácica, sugestiva de infarto agudo do miocárdio pelas suas características clínicas, principalmente pela forte intensidade e prolongada duração ( 30min) e pela presença de outros sintomas (palidez, sudorese, náuseas, vômitos, dispnéia, etc); dor de não infarto agudo do miocárdio: quando a dor torácica não preenchesse as características citadas. Com base nas informações do tipo de dor torácica e do tipo de eletrocardiograma de admissão, os pacientes foram alocados a estratégias diagnósticas ou rotas, nas quais procedimentos de determinação diagnóstica e prognóstica e condutas terapêuticas foram pré-determinadas (fig. 1). Assim, na rota 1 foram alocados inicialmente os pacientes com dor torácica e eletrocardiograma fortemente sugestivos de infarto agudo do miocárdico (dor sugestiva + eletrocardiograma com supradesnível de J-ST ou bloqueio de ramo esquerdo). Devido à altíssima probabilidade de infarto agudo do miocárdio esses pacientes foram submetidos à trombólise, angioplastia primária ou simplesmente a tratamento conservador na sala de emergência e, em seguida, encaminhados à unidade coronariana. Na rota 2 foram alocados os pacientes com alterações eletrocardiográficas de infradesnível de J-ST ou inversão de onda T, ou aqueles com dor torácica sugestiva de insuficiência coronariana aguda (tipo A ou B), mas sem alterações eletrocardiográficas de isquemia miocárdica, ou ainda, aqueles com bloqueio de ramo esquerdo, mas sem dor torácica de infarto agudo do miocárdio. Devido à alta probabilidade de angina instável e média probabilidade de infarto Rota 1!"UC Rota 2!"Na S.E.: 4 CKMB + 3 ECG+ 1 ECO + Dor refrat/recorr Rota 3!"Na S.E.: 3 CKMB + 2 ECG+ 1 ECO + Dor refrat/recorr Rota 5!"Alta (± ERGO) + UC - Ergo Tardia + UC - Ergo Imediata Fig. 1 - Fluxograma de atendimento de pacientes com dor torácica. BRE- bloqueio de ramo esquerdo; CKMB- creatinoquinase - MB; DT- dor torácica; ECG- eletrocardiograma; ECO- ecocardiograma; ERGO- teste ergométrico; IAM- infarto agudo do miocárdio; N/INESP- normal/inespecífico; refrat/recorr- refratária/recorrente; SE- sala de emergência; UC- unidade coronariana. 406

3 agudo do miocárdio esses pacientes permaneceram na sala de emergência onde foram submetidos a avaliações eletrocardiográficas e enzimáticas seriadas (3/3h) nas próximas 9h e a um ecocardiograma nesse período. Na rota 3 foram alocados os pacientes com dor torácica não completamente excludente de insuficiência coronariana aguda (tipo C) e com ausência de alterações eletrocardiográficas de isquemia miocárdica. Devido à baixa probabilidade de angina instável e infarto agudo do miocárdio esses pacientes também permaneceram na sala de emergência onde foram submetidos a avaliações eletrocardiográficas e enzimáticas seriadas (3/3h) nas próximas 6h e a um ecocardiograma nesse período. Aqueles pacientes alocados às rotas 2 e 3 que apresentaram durante o período de avaliação na sala de emergência qualquer evidência de necrose miocárdica (elevação enzimática) ou de isquemia miocárdica persistente ou recorrente (vide adiante) foram transferidos para a unidade coronariana. Os demais pacientes da rota 2 continuaram sob vigilância na sala de emergência ou na unidade intermediária e, caso permanecessem assintomáticos e sem evidência de isquemia recorrente, eram submetidos a um teste ergométrico (ou a uma cintilografia miocárdica de esforço) num prazo de 24 a 48h. Já os pacientes inicialmente alocados à rota 3 e, não apresentando também necrose ou isquemia miocárdica durante o período de avaliação na sala de emergência, eram submetidos ao teste ergométrico num prazo de 6 a 12h após a admissão. Na rota 5 foram alocados os pacientes com dor torácica considerada não anginosa (tipo D) e sem alterações eletrocardiográficas de isquemia miocárdica. Esses pacientes receberam alta imediata da sala de emergência com recomendação para que se submetessem, posteriormente, a um teste ergométrico. Na época deste estudo, a rota 4, reservada para a investigação de pacientes com suspeita de dissecção aórtica ou embolia pulmonar, encontrava-se ainda inativa. Para fins de transferência de um paciente inicialmente alocado às rotas 2 e 3 para a unidade coronariana, considerou-se como necrose miocárdica a demonstração de elevação da CK-MB plasmática acima do limite superior da normalidade em qualquer uma das dosagens seriadas realizadas na respectiva rota, mesmo que não preenchesse os critérios de diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (vide adiante). Para o mesmo fim, considerou-se como isquemia miocárdica persistente ou recorrente a demonstração de piora da intensidade do infradesnível de ST ou da inversão de T, ou aparecimento de alterações de ST-T não pré-existente nos eletrocardiogramas seriados realizados na respectiva rota, ou então a demonstração de alteração contrátil segmentar ou global no ecocardiograma bidimensional em áreas que não apresentassem ondas Q antigas no eletrocardiograma. A refratariedade da dor torácica ao tratamento medicamentoso anti-isquêmico adequado, da mesma forma que a sua recorrência, mesmo que na ausência de alterações eletrocardiográficas, foram também considerados critérios de transferência do paciente das rotas 2 e 3 para a unidade coronariana. Em relação ao diagnóstico final, designou-se como portador de infarto agudo do miocárdio o paciente que apresentasse, independentemente das características do eletrocardiograma de admissão, nível (s) anormal (s) seriado (s) de CK-MB 10% da CPK total e acompanhados de pelo menos um dos critérios seguintes: 1) três medidas consecutivas de CK-MB acima do limite superior da normalidade; 2) duas medidas consecutivas de CK-MB com valores pelo menos 50% acima do limite superior da normalidade; 3) uma medida de CK-MB com valor pelo menos 100% acima do limite superior da normalidade. Designou-se como portador de angina instável o paciente que não tivesse qualquer das características de elevação da CK-MB acima descritas e apresentasse: 1) dor torácica tipo A ou B, com duração 20min, independentemente de alterações no eletrocardiograma, no ecocardiograma ou no teste ergométrico; ou 2) dor torácica tipo C ou D, com duração 20min, mas que também apresentasse alterações isquêmicas no eletrocardiograma, no ecocardiograma ou no teste ergométrico. Designou-se como não portador de insuficiência coronariana aguda os pacientes que não preenchessem nenhum dos critérios diagnósticos de infarto agudo do miocárdio ou angina instável. Finalmente, designou-se como tendo diagnóstico indeterminado o paciente no qual não se conseguiu afastar ou confirmar os diagnósticos de infarto agudo do miocárdio, angina instável ou ausência de insuficiência coronariana aguda por escassez de informações diagnósticas. Sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivo e negativo dos testes foram calculados para infarto agudo do miocárdio. Sensibilidade foi definida como a taxa de positividade do teste em pacientes com infarto. Especificidade foi definida como a taxa de negatividade do teste em pacientes sem infarto. Valor preditivo positivo foi definido como a taxa de pacientes com teste positivo que tinham infarto. Valor preditivo negativo foi definido como a taxa de pacientes com teste negativo que não tinham infarto. Acurácia global foi definida como a taxa de acerto do teste (positivo e negativo) na amostra. Significância das diferenças entre proporções foi calculada pelo teste do chi-quadrado. Resultados Dos pacientes atendidos de 1/11/96 a 28/2/98 na sala de emergência com dor torácica, 119 foram imediatamente encaminhados à unidade coronariana por apresentarem supradesnível do segmento ST ou bloqueio do ramo esquerdo no eletrocardiograma associado à dor torácica de infarto agudo do miocárdio (rota 1). Foram liberados da sala de emergência 224 pacientes por apresentarem dor torácica não anginosa (tipo D) e eletrocardiograma normal ou inespecífico (rota 5), restando assim 660 pacientes sem supradesnível de ST que permaneceram na sala de emergência e que foram investigados quanto à etiologia da dor torácica e/ou tratados de acordo com a suspeita diagnóstica de insuficiência coronariana aguda nas rotas 2 e 3 do fluxograma (fig. 1), constituindo a amostra deste estudo. Assim, 433 pacientes foram alocados à rota 2, seja por 407

4 Arq Bras Cardiol INDET (24%) Rota 2 (n=433) IAM (17%) N-ICA (16%) AI (43%) INDET (43%) Rota 3 (n=227) IAM (2%) AI (7%) N-ICA (48%) Fig. 2 - Distribuição das taxas de infarto agudo do miocárdio (IAM), angina instável (AI), diagnóstico indeterminado (INDET) e ausência de insuficiência coronariana aguda (N-ICA) nas Rotas seguidas por 660 pacientes com dor torácica que permaneceram no hospital. apresentarem infradesnível de ST/inversão de T (n=159), bloqueio de ramo esquerdo e dor torácica de não infarto (n=25), ou por apresentarem dor torácica A ou B (definitivamente ou provavelmente anginosa) e eletrocardiograma normal/inespecífico (n=249). À rota 3 foram alocados 227 pacientes por apresentarem dor torácica tipo C (provavelmente não anginosa) e eletrocardiograma normal/inespecífico. A figura 2 mostra a relação entre a rota alocada e o diagnóstico final dos pacientes. Observa-se que mais da metade dos encaminhados à rota 2 tinham insuficiência coronariana aguda (infarto agudo do miocárdio = 73, angina instável = 186) enquanto que na rota 3 isto foi visto em menos de 10% dos casos (infarto agudo do miocárdio = 4, angina instável = 16). Da mesma forma, um diagnóstico final de ausência de insuficiência coronariana aguda foi feita em 71 (16%) pacientes da rota 2 e 109 (48%) pacientes da rota 3. Na rota 2, infarto agudo do miocárdio foi encontrado em 45 (28%) dos 159 pacientes com infradesnível de ST/inversão de T, em 2 (8%) dos 25 pacientes com bloqueio do ramo esquerdo e dor torácica de não infarto, e em 26 (10%) dos 249 pacientes com eletrocardiograma normal/inespecífico e dor torácica tipo A ou B. Como era de se esperar, o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio foi feito nos pacientes das rotas 2 e 3 pela curva enzimática exigida pelo protocolo. Assim, na rota 2, dos 159 pacientes com infradesnível de ST/inversão de T, 45 tinham infarto agudo do miocárdio e em 22 (49%) a 1ª CKMB (admissão) ainda estava negativa. Nos 25 pacientes com bloqueio de ramo esquerdo e dor torácica de não infarto, 2 tinham na verdade infarto agudo do miocárdio e em nenhum a primeira CKMB foi negativa. Nos 249 pacientes com eletrocardiograma normal/inespecífico e dor torácica A ou B, 26 tinham infarto agudo do miocárdio e a primeira CKMB estava negativa em 14 (54%). Nesses 73 pacientes da rota 2 com infarto agudo do miocárdio, em três deles a primeira positivação da CKMB só ocorreu na 9ª hora pós-admissão, fazendo com que a sensibilidade da primeira CKMB (admissão) para o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio nos pacientes da rota 2 fosse de 51% enquanto que os valores de previsão negativos da 1ª e da 3ª CKMB (zero hora e 6ª hora pós-admissão) fossem 89% e 99%, respectivamente (fig. 3). Já na rota 3, dos 4 pacientes que tinham infarto agudo do miocárdio, em um a primeira CKMB ainda estava negativa na admissão. Nestes pacientes da rota 3 com infarto agudo do miocárdio, todos já haviam positivado a CKMB na dosagem da 3ª hora pós-admissão, fazendo com que a sensibilidade da 1ª CKMB para o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio nos pacientes da rota 3 fosse de 75% enquanto que o seu valor de previsão negativo fosse 99,5% (fig. 3). Deste modo, a acurácia global da 1ª CKMB para o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio nos pacientes com dor torácica e sem supradesnível do ST ou bloqueio de ramo esquerdo (rotas 2 e 3) foi de 91%, com 52% de sensibilidade e 93% de valor preditivo negativo. Na análise dos 476 pacientes com eletrocardiograma normal/inespecífico das rotas 2 e 3, 30 (6%) tinham infarto agudo do miocárdio e 124 (26%) tinham angina instável. Dos 395 pacientes deste grupo que tiveram uma CKMB negativa na admissão, 15 (4%) tinham infarto agudo do miocárdio. Quatorze dos 15 tinham dor torácica tipo A ou B, e um tinha dor tipo C, fazendo com que as probabilidades de infarto agudo do miocárdio nesses subgrupos (dor A/B e dor C) fossem de 7% e 0,5%, respectivamente (p<0,005). Deste modo, a sensibilidade da 1ª CKMB para o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio nos pacientes com eletrocardiograma normal/inespecífico foi de 46% enquanto que o seu valor de previsão negativo foi de 96%. Dos 202 pacientes com angina instável nas rotas 2 e 3, 100 % 50 0 Fig. 3 - Sensibilidade (SENS) e valor preditivo negativo (VPN) das CK-MB seriadas para o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio, de acordo com a Rota alocada no fluxograma. 408

5 89 (44%) apresentaram alguma alteração isquêmica no eletrocardiograma de admissão ou evolutivo (depressão de ST ou inversão de T), 10 (5%) bloqueio do ramo esquerdo, 48/ 156 (31%) alteração contrátil no ecocardiograma e 23/177 (13%) elevação da troponina-t (vários pacientes tinham alterações concomitantes), deste modo, 112 (55%) pacientes tiveram alguma evidencia de isquemia miocárdica importante em repouso enquanto em 90 (45%) não foi objetivamente detectado nada de anormal. Discussão Pacientes atendidos na sala de emergência com dor torácica e sem apresentar supradesnível de ST no eletrocardiograma constituem grande problema diagnóstico. A necessidade de se afastar (rule out) o infarto agudo do miocárdio como causa da dor torácica tem levado médicos a adotar atitudes precavidas e defensivas, não só em nome da segurança do paciente como também de si próprios. Esta política tem resultado num enorme dispêndio de recursos já que muitos desses pacientes são hospitalizados em unidades de alto custo (unidade coronariana ou de terapia intensiva) onde acabam sendo submetidos a procedimentos diagnósticos também de alto valor (cintilografia, cinecoronariografia, etc.). O resultado desta estratégia tem sido desapontador já que somente 20 a 30% destes pacientes tem efetivamente doença coronariana aguda, sendo que menos da metade tem infarto agudo do miocárdio 2-4. O custo destas hospitalizações resultantes dos 3 a 6 milhões de atendimentos anuais por dor torácica nos EUA é estimado entre 6 e 8 bilhões de dólares 3. Por outro lado, apesar desta política defensivista, observou-se nos EUA que cerca de 5% dos pacientes atendidos nas salas de emergência com dor torácica por infarto agudo do miocárdio são inapropriadamente liberados para casa 1,10,11. Cerca de um quarto deles faleceu poucos dias após a alta hospitalar. Calcula-se que 20% do valor pago pelos médicos ou seus seguros nas ações por má prática médica nos EUA decorra destes erros diagnósticos 12. No Brasil, não há medidas nem estimativas da quantidade e qualidade dos atendimentos emergenciais por dor torácica. Um levantamento realizado em nossa Instituição no período de 1/11/96 a 30/6/97 mostrou ser esta a causa mais comum de procura de nossa sala de emergência: 21% dos atendimentos naquele período. Este percentual está acima dos 5 a 10% encontrados nos hospitais norte-americanos 1,3,4 e certamente se deve às características próprias de nossa Instituição que, além de ser comunitária, é também um hospital de referência voltado para o atendimento de emergências clínicas, principalmente as cardiológicas. Além disso, o atendimento emergencial em muitas cidades de nosso País é precário, e mesmo nas grandes cidades a qualidade do atendimento é muito heterogêneo. Por isso, não seria ilógico supor que a taxa de liberação inapropriada de pacientes com infarto agudo do miocárdio para casa no Brasil ultrapassaria os 10% em termos gerais 13. Preocupados com esses problemas não só assistenciais mas também econômicos e legais, diversos grupos têm procurado criar estratégias de atendimento diferenciado aos pacientes com dor torácica. Estas estratégias visam agilizar este atendimento, aumentar a rapidez com que se chega ao diagnóstico (ou se afastar a suspeita diagnóstica), reduzir a zero o erro diagnóstico, e diminuir o custo da investigação dos pacientes 2,3,6,7,14,15. Ou seja, atuar no binômio custoeficiência. A criação das chamadas unidades de dor torácica tem sido preconizadas como a maneira mais apropriada de se alcançar estes objetivos 3,8,16. O presente estudo demonstra que pacientes com dor torácica e eletrocardiograma não diagnóstico (sem supradesnível do segmento ST) devem ser inicialmente estratificados quanto à probabilidade pré-teste de infarto agudo do miocárdio ou insuficiência coronariana aguda. Assim, pacientes com infradesnível de ST ou inversão de T, com bloqueio de ramo esquerdo, ou com eletrocardiograma normal/ inespecífico mas com dor torácica definitiva provavelmente anginosa (rota 2 do nosso fluxograma) tiveram uma taxa de 17% de infarto agudo do miocárdio e de 43% de angina instável. Estes números contrastam com as taxas de 2% e 7%, respectivamente, encontrados no grupo de pacientes com eletrocardiograma normal/inespecífico e dor torácica provavelmente não anginosa (rota 3). Estes resultados são muito semelhantes aqueles observados no estudo de Goldman e cols. 2 e indicam que, mesmo nos pacientes de baixa probabilidade de infarto agudo do miocárdio da rota 3, este diagnóstico deve ser cuidadosamente procurado sob pena desses pacientes serem inapropriadamente liberados para casa. Por outro lado, não se pode deixar de mencionar que cerca de 15% dos pacientes da rota 2 tiveram o diagnóstico de insuficiência coronariana aguda afastado, o mesmo se observando em quase a metade dos da rota 3 (fig. 2). Tivessem sido os pacientes hospitalizados na unidade coronariana, como muitas vezes se faz nestes casos, teriam lá permanecido por 3 ou 4 dias, sendo submetidos a monitorização eletrocardiográfica, dosagens enzimáticas e outros exames, o que certamente resultaria num grande gasto desnecessário 3. Além disso, este estudo demonstra que as estratégias de separação de pacientes com dor torácica em subgrupos de risco não se resume em determinar probabilidade de infarto agudo do miocárdio mas também em estabelecer quanto tempo o paciente precisa ser investigado para se fazer o diagnóstico correto (ou se afastar a suspeita diagnóstica). Ficou claro que os pacientes alocados à rota 2 do nosso fluxograma só podem ser liberados para casa ou para a realização de um teste provocativo de isquemia miocárdica após a dosagem da 9ª hora da CKMB, enquanto que os da rota 3 já podem ser liberados após a dosagem da 3ª hora. Dos pacientes da rota 2 com uma CKMB negativa na admissão 11% tinham infarto agudo do miocárdio enquanto na rota 3 foi encontrada em menos de 1%. Em pacientes com dor torácica e sem supradesnível de ST o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio geralmente só pode ser firmado pela elevação da CKMB plasmática. Entretanto, diversos estudos têm demonstrado a baixa sensibilidade desta enzima cardíaca quando dosada na chega- 409

6 Arq Bras Cardiol da ao hospital, ao redor dos 35% 6,17. Esta sensibilidade aumenta na medida em que o tempo entre o início da dor torácica e a chegada ao hospital se alarga 18. A estratégia diagnóstica do nosso estudo difere um pouco daquela proposta por Gibler e cols. 3, que recomendam que todos os pacientes com dor torácica sugestiva de insuficiência coronariana aguda e sem supradesnível de ST sejam avaliados com dosagem de CKMB até a 9ª hora após a admissão. Nosso fluxograma recomenda que isto seja feito somente para os pacientes da rota 2, evitando assim um custo maior nos pacientes da rota 3 (que constituem 23% da população geral de dor torácica ou 34% do subgrupo sem supradesnível de ST). Nesses, o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio foi completamente afastado até a 3ª hora pós-admissão. Os pacientes com eletrocardiograma normal/inespecífico se constituem no grupo mais problemático, uma vez que a probabilidade de terem infarto agudo do miocárdio é baixa mas não é zero. Em nosso estudo 476 pacientes não tinham alterações eletrocardiográficas significativas na admissão, porém 6% deles tinham infarto agudo do miocárdio e 26% tinham angina instável. Na metade (15/30) desses pacientes com infarto agudo do miocárdio e eletrocardiograma normal/ inespecífico a primeira CKMB foi negativa, ao mesmo tempo em que 4% (15/395) dos pacientes com eletrocardiograma normal/ inespecífico + primeira CKMB negativa tinham infarto agudo do miocárdio. Esses dados apontam para o cuidado que se deve ter com os pacientes com dor torácica e eletrocardiograma normal/inespecífico, mesmo quando a primeira (e, muitas vezes, a única) CKMB for normal, a fim de não se liberar inapropriadamente para casa um paciente com infarto agudo do miocárdio não reconhecido. O diagnóstico de angina instável é muitas vezes difícil de ser feito, seja por que os sintomas deixam dúvidas, seja devido ao eletrocardiograma não ser diagnóstico. Em muitos desses pacientes o diagnóstico só pode ser afastado com um teste provocativo de isquemia miocárdica ou com a cinecoronariografia. Nosso grupo demonstrou recentemente que cerca da metade dos pacientes com angina instável apresenta eletrocardiograma normal ou inespecífico 19. No presente estudo, o teste ergométrico e, eventualmente, a cintilografia miocárdica foram utilizados na maioria dos pacientes. Por isso, poucos foram os encaminhados a estudo angiográfico para fins estritamente diagnósticos. O presente estudo confirma os resultados obtidos por Goldman e cols. 2 que, utilizando um algoritmo baseado nas características da dor torácica e do eletrocardiograma, estratificaram os pacientes em grupos probabilísticos de infarto agudo do miocárdio (>7% ou <7%). Os nossos pacientes da rota 2 (média probabilidade de infarto) tiveram uma taxa de 17% de infarto enquanto Goldman e cols. encontraram 18% nos seus grupos correspondentes. Já os nossos pacientes da rota 3 (baixa probabilidade) tiveram uma taxa de 2%, valor semelhantes ao dos pacientes semelhantes do referido estudo (valores obtidos por compilação dos dados publicados). Além da eficiência diagnóstica para infarto agudo do miocárdio, o fluxograma utilizado neste estudo procura identificar os portadores de angina instável e estabelecer o seu risco de eventos. Enquanto os pacientes alocados à rota 2 (alta probabilidade de angina instável) tiveram uma incidência de 43% desta doença, os da rota 3 (baixa probabilidade) tiveram 7%. A falta de preocupação do algoritmo de Goldman para com os pacientes com angina instável constitui-se em sua significativa limitação 20. Assim sendo, o fluxograma por nós utilizado permitiu uma sistematização de condutas diagnósticas para os pacientes com dor torácica, fazendo com que as mesmas fossem individualizadas de acordo com a probabilidade pré-teste de insuficiência coronariana aguda, deste modo reduzindo o custo da investigação. Este é o primeiro estudo publicado na literatura médica que propõe este modelo diferenciado de abordagem diagnóstica para estes pacientes. Num momento em que as verbas governamentais destinadas à Saúde encontram-se no seu volume per capita mais baixo da história de nosso País e, simultaneamente, as empresas privadas prestadoras de assistência médica procuram cada vez mais reduzir as suas despesas, fazse imperativo tornar a prática médica custo-eficiente. Os modelos sistematizados de atendimento que otimizam a relação binomial qualidade-custo passam a ser mecanismos imprescindíveis nesta tarefa. O fluxograma diagnóstico utilizado por nosso grupo - aplicado dentro do modelo das unidades de dor torácica - é um instrumento de grande valor (conforme demonstrado neste estudo) para aumentar a qualidade e a eficiência da assistência médica e, ao mesmo tempo, reduzir os custos globais e por paciente. Este modelo pode ser utilizado em qualquer hospital ou sala de emergência, já que não requer equipamentos especializados ou grandes investimentos. O indispensável é que haja uma estratégia uniforme de ação a ser exercida por uma equipe treinada e qualificada. Referências 1. Graff LG, Dallara J, Ross MA, et al. Impact on the care of the emergency department chest pain patient from the chest pain evaluation registry (CHEPER) study. Am J Cardiol 1997; 80: Goldman L, Cook EF, Brand DA, et al. A computer protocol to predict myocardial infarction in emergency department patients with chest pain. N Engl J Med 1988; 318: Gibler WB, Runyon JP, Levy RC, et al. 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