Uso de Protocolo de Dor Torácica em Pronto Atendimento de Hospital Referência em Cardiologia

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1 Rev Bras Cardiol. 2013;26(5): Artigo Original 7 Uso de Protocolo de Dor Torácica em Pronto Atendimento de Hospital Referência em Cardiologia Use of Chest Pain Protocol in a Reference Cardiology Hospital Emergency Room Missaglia et al. Mariangela Tuzzolo Missaglia 1, Eduardo Santos Neris 2, Maria de Lourdes Teixeira da Silva 2 Resumo Fundamentos: É cada vez maior o número de pacientes que procura o serviço de emergência com sintomas de dor torácica. Cerca de 5-10 % de todos os atendimentos nas salas de emergência dos EUA são por dor torácica. Entre 2-3 % dos pacientes com dor torácica liberados do Pronto Atendimento (PA) estão de fato sofrendo infarto agudo do miocárdio (IAM). Em % dos casos, a morte por IAM ocorre na primeira hora de manifestação da doença e 80 % dos casos ocorre nas primeiras 24 horas. Objetivo: Verificar a evolução dos pacientes que deram entrada no PA do Hospital referência em cardiologia, em São Paulo, com queixa de dor torácica, através do uso de protocolo. Métodos: Avaliados 574 pacientes que deram entrada no PA do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, com queixa de dor torácica. Foram aplicados testes não paramétricos com hipótese unicaudal, uma análise de risco para os pacientes com diagnóstico de dor torácica que evoluíram para IAM e realizada uma comparação do tempo decorrido entre a chegada e o atendimento efetivo e as cores de triagem por meio do teste Kruskal-Wallis. Resultados: Dos pacientes atendidos, 43,0 % foram diagnosticados com causas cardíacas e destes 73,0 % sofriam de doença isquêmica. A maioria era do sexo masculino (60,0 %) com idade entre anos. Foram hospitalizados principalmente em unidade de terapia intensiva e a principal conduta adotada foi o cateterismo com angioplastia. Abstract Background: Increasingly large numbers of patients are walking into emergency rooms with chest pain symptoms. Some 5 %-10 % of all patients in U.S. emergency rooms come in because of chest pain. Between 2 %-3 % of chest pain patients released from ERs are in fact suffering acute myocardial infarctions (AMI), with 40 %-65 % of AMI deaths occurring during the first hour after the onset of the disease and 80 % in the first 24 hours. Objective: To investigate the outcomes of patients complaining of chest pains admitted to the ER in a reference cardiology hospital in Sao Paulo, Brazil. Methods: A total of 574 patients with chest pains were evaluated, admitted to the ER at the Beneficência Portuguesa hospital in Sao Paulo, Brazil. Non-parametric tests with one-sided hypothesis were applied, a risk analysis for patients with chest pains who progressed to AMI, a comparison of the lengths of time between arrival and effective care, and triage colors through the Kruskal-Wallis test. Results: 45 % of the patients treated were diagnosed with cardiac causes and 73 % had ischemic disease. Most (60 %) were male, between 41 and 70 years old, hospitalized mainly in the intensive care unit, with the main approach adopted being catheterization and angioplasty. Conclusion: The application of the chest pain protocol in an ER allowed patient progress to be ascertained, 1 Curso de graduação em Medicina - Universidade Anhembi Morumbi - São Paulo, SP - Brasil 2 Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo - São Paulo, SP - Brasil Correspondência: Mariangela Tuzzolo Missaglia mmissaglia@yahoo.com.br Rua Dr. Almeida Lima, 1134 Mooca São Paulo, SP - Brasil Recebido em: 20/06/2013 Aceito em: 07/10/

2 Missaglia et al. Rev Bras Cardiol. 2013;26(5): Conclusão: A aplicação do protocolo de dor torácica em PA permitiu verificar a evolução dos pacientes, agilizou e direcionou o atendimento, auxiliando o adequado reconhecimento de dor torácica de origem cardíaca. Palavras-chave: Infarto do miocárdio; Síndrome coronariana aguda; Serviços médicos de emergência; Dor no peito streamlining and directing care while fostering proper recognition of cardiac-origin chest pain. Keywords: Myocardial infarction; Acute coronary syndrome; Emergency medical services; Chest pain Introdução A procura de assistência médica por dor torácica em pronto atendimento é comum. Nos EUA cerca de 5,8 milhões das 113 milhões visitas ao pronto atendimento são por dor torácica 1, porém somente % dos pacientes apresentam infarto agudo do miocárdio 2. Infarto agudo do miocárdio (IAM) com e sem supradesnivelamento do segmento ST e angina instável constituem o grupo de doenças que se enquadram na síndrome coronariana aguda (SCA) 3. A SCA é responsável por quase 1/5 dos atendimentos de dor torácica nas salas de pronto atendimento 4,5 e, segundo dados norte-americanos, mais de 12 milhões de pessoas têm doença arterial coronariana e cerca de um milhão delas sofre IAM, levando a mais de mortes ao ano 6. Doenças cardiovasculares são responsáveis por aproximadamente 32 % dos óbitos da população em geral, sendo a primeira causa de mortalidade no Brasil 7. É complexa a diferenciação da dor torácica das síndromes coronarianas agudas, que oferecem risco de morte, da dor torácica por outras causas. O fato de o paciente com queixa de dor torácica dar entrada no serviço de pronto atendimento exige dos profissionais da área da saúde um diagnóstico preciso e uma conduta rápida. Dessa maneira torna-se importante diferenciar a dor torácica de causa cardíaca das não cardíacas para direcionar a conduta médica a ser seguida 8. As ferramentas clínicas utilizadas para diferenciar a origem da dor torácica são: a adequada e rápida anamnese, exame clínico específico e direcionado, e averiguação dos sinais vitais. A realização do eletrocardiograma (ECG) e a dosagem dos marcadores séricos de lesão miocárdica (troponina I e a CK-MB) auxiliam o diagnóstico, assim como na diferenciação das causas de dor torácica. O ECG é a forma mais simples de diagnosticar IAM, devendo ser realizado na chegada do paciente ao pronto atendimento, pois ele confirma o diagnóstico de IAM em % dos casos 9. A maior parte das mortes por IAM acontece fora do ambiente hospitalar, pois % das mortes ocorrem nas primeiras horas de manifestação da doença e aproximadamente 80 % nas primeiras 24 horas 10. Os pacientes que procuram os serviços de emergência precocemente se beneficiam com os avanços terapêuticos das últimas décadas. Em 1960 a mortalidade intra-hospitalar era cerca de 30 %, com o advento das unidades coronarianas, introduzidas por Desmond Julian na segunda metade do século XX, a taxa de mortalidade diminuiu para 16 % 11,12. O Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo é referência aos pacientes conveniados no atendimento das emergências cardiológicas. Assim o presente estudo teve como objetivo avaliar o adequado reconhecimento de IAM no pronto atendimento (PA), através do uso de protocolo de dor torácica, e verificar a evolução desses pacientes. Métodos O Hospital Beneficência Portuguesa, localizado na região central de São Paulo, é uma instituição privada e centro de referência em cardiologia O estudo foi submetido à avaliação do Comitê de Ética em Pesquisa da Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência e foi aprovado sob o nº A amostra foi composta por indivíduos que procuraram o PA do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, no período de abril a dezembro 2012, de ambos os sexos, sem restrição de idade, com queixa inicial de dor torácica. O Pronto Atendimento do Hospital Beneficência Portuguesa implementou, desde 2009, o serviço de triagem de Manchester. Criada na cidade de Manchester em , a triagem tem por objetivo assegurar um atendimento por critérios de gravidade clínica da queixa e não por ordem de chegada. A triagem se baseia em 50 fluxogramas de apresentação e dois fluxogramas de situações de catástrofe, com 375

3 Rev Bras Cardiol. 2013;26(5): Missaglia et al. cinco níveis de prioridade clínica que correspondem a níveis de gravidade diferentes, estabelecido para cada um deles uma cor de pulseira de identificação e o tempo máximo adequado para o atendimento médico. Os cinco níveis são: 1-cor vermelha: nível de gravidade máxima, atendimento imediato, zero minuto de espera; 2-cor laranja: nível de gravidade muito urgente, atendimento médico em no máximo 10 minutos; 3-cor amarela: nível de gravidade urgente, atendimento médico em no máximo 60 minutos; 4-cor verde: nível de gravidade pouco urgente, atendimento médico em no máximo 120 minutos; 5-cor azul: nível de gravidade não urgente, atendimento médico em até 240 minutos. A triagem é realizada pelo corpo de enfermagem do hospital, que são devidamente e previamente treinados para identificar o correto fluxograma para cada paciente. Os pacientes com dor torácica que dão abertura do protocolo são triados com a cor vermelha e laranja, diferenciação feita pelo tempo de início e intensidade da dor. O atendimento do corpo clínico do PA do hospital é registrado no sistema ALERT (ALERT Life Sciences Computing, Portugal). Esse sistema de informação clínica permite o registro de todo o histórico do paciente, sendo organizado por especialidades e protocolos que se integram com outros sistemas de informação. Assim o atendimento é mais rápido, permite interação com todos os setores do hospital e a informação é documentada em tempo real, mantida e armazenada como prontuário eletrônico individual do paciente. O protocolo de dor torácica, avaliado neste estudo, é aplicado no momento da triagem, na vigência dos sinais e sintomas de dor torácica. A utilização do protocolo visa à eficácia do primeiro atendimento e padronização dos procedimentos, sendo ele estruturado e baseado nos níveis de evidência A. Os dados para a realização do estudo foram diretamente coletados do sistema ALERT (ALERT Life Sciences Computing, Portugal). Para análise estatística foram utilizados testes não paramétricos com hipótese unicaudal. Com relação ao atendimento, foi realizada uma comparação do tempo decorrido entre a chegada e o atendimento efetivo e as cores de triagem (verde, amarela e laranja) por meio do teste Kruskal-Wallis. As variáveis numéricas foram avaliadas pelo teste de Mann-Whitney e as categóricas pelo teste do qui-quadrado ou Fisher. O valor de 5 % (p<0,05) foi adotado como limite para rejeição da hipótese de nulidade. 376 Resultados Os 574 pacientes avaliados foram estratificados em três grupos: aqueles que apresentavam dor torácica de origem cardíaca, dor torácica não cardíaca e dor torácica não especificada (NE) (Tabela 1). Tabela 1 Distribuição dos pacientes avaliados no PA com dor torácica Causas cardíacas Pacientes atendidos (n=574) n % Angina pectoris ,47 IAM com supra 39 10,80 IAM sem supra 62 6,79 FA 06 1,05 Outras causas cardíacas 41 7,14 Causas não cardíacas Pulmonar 11 1,92 Gastrointestinal 15 2,61 Musculoesquelética 09 1,57 Psicoemocional 24 4,18 Outros 29 5,05 Dor torácica NE ,41 IAM=infarto agudo do miocárdio); FA=fibrilação atrial; NE=não especificada Observa-se que 48,25 % dos pacientes tinham causa cardíaca ao procurar o PA com queixa de dor torácica. A média de idade dos pacientes atendidos foi 58,2±15,9 anos, e 60,0 % dos pacientes eram do sexo masculino. A idade da amostra variou de anos; 17,0 % dos indivíduos entre anos foram diagnosticados com dor torácica de origem cardíaca, com aumento entre anos e, devido aos parâmetros de estimativa de vida, observou-se queda característica da população acima de 71 anos, representando 79,0 % dos pacientes com dor torácica de origem cardíaca (Figura 1). Quanto à dor torácica de origem não cardíaca, verificou-se que a maioria dos pacientes pertencia à faixa etária de anos. Quanto à dor torácica não especificada foram encontrados 50,0 % dos pacientes entre anos, 49,0 % entre anos, 40,0 % entre anos e 32,0 % acima de 71 anos.

4 Missaglia et al. Rev Bras Cardiol. 2013;26(5): Dos 259 pacientes com queixa de dor torácica por causa cardíaca, 73,0 % (n=200) receberam diagnóstico isquêmico no PA (Tabela 3). A média de idade desses pacientes foi 62,3±13,5 anos, e 63,9 % eram do sexo masculino. Tabela 3 Pacientes internados após protocolo-padrão por causa isquêmica Diagnóstico isquêmico n (200) % Dor torácica 2 1,0 Angina pectoris ,0 IAM sem supra 59 29,5 Figura 1 Causas de dor torácica de acordo com as faixas etárias. IAM com supra 39 19,5 IAM=infarto agudo do miocárdio Em todos os pacientes foi aplicado o protocolo de Manchester, com distribuição das cores conforme a gravidade. Foi medido o tempo decorrido entre a chegada do paciente até a realização do ECG, coleta de exames laboratoriais, avaliação dos resultados, realização de estudo hemodinâmico e angioplastia quando indicado, cujos resultados estão na Tabela 2. Observa-se que o tempo entre a chegada e a realização do ECG foi semelhante nos três grupos, assim como o tempo de coleta-resultado, porta-balão e porta-cat (cateterismo). Por meio do teste de Kruskal-Wallis observou-se que, apenas com relação à cor verde, no tempo porta-coleta, houve período de espera médio de 272 minutos, superior às outras cores (p=0,0003). A internação prevalente entre os grupos foi 79,5 % para os pacientes diagnosticados com dor torácica de origem cardíaca. Os pacientes hospitalizados foram encaminhados para a UTI ou para a enfermaria (Tabela 4). Observa-se que dos 221 pacientes internados por causa cardíaca, 182 (82,4 %) necessitaram de suporte intensivo. Os marcadores séricos de lesão miocárdica (troponina e CK-MB), utilizados para o diagnóstico cardíaco, alteraram-se em maior intensidade nos homens (Tabela 5). Observa-se na Tabela 6, comparando-se a proporção de eventos, que as mulheres tendem a sofrer mais de angina, enquanto que os homens de infarto; verifica-se que o sexo masculino teve maior proporção, no entanto sem significado estatístico (p=0,07). Os homens foram submetidos a mais revascularizações do miocárdio do que as mulheres: 86,49 % vs. 13,51 %, respectivamente (p=0,016); no entanto, devido à amostragem de conveniência de um único centro de referência e à maior proporção de homens no estudo, Tabela 2 Tempo médio de atendimento por classificação de risco de Manchester, conforme procedimento para esclarecer o diagnóstico Média de tempo (minutos) Verde (n=6) Amarelo (n=66) Laranja (n=386) Tempo porta-ecg (10 min) 12,6 13,3 10,2 0,2163 Tempo porta-coleta (60 min) ,5 40,7 0,0003* Tempo coleta-resultado (40 min) 69,5 88,6 74,9 0,1219 Tempo porta-cat 67,5 95,7 69,1 0,1230 Tempo porta-balão (90 min) ,7 0,0814 Tempo porta-ecg=tempo da entrada no PA até a realização do eletrocardiograma; Tempo porta-coleta=tempo da entrada no PA até a coleta das enzimas cardíacas; Tempo porta-cat=tempo da entrada no PA até a realização do cateterismo Grupos verde, amarelo e laranja foram comparados pelo teste de rank Kruskal-Wallis p 377

5 Rev Bras Cardiol. 2013;26(5): Missaglia et al. é possível que isto represente uma limitação do estudo. Portanto, esse achado não pode ser generalizado para a população de doentes cardíacos. Tabela 4 Encaminhamento dos pacientes hospitalizados de acordo com o diagnóstico Causas cardíacas UTI (n=204) Enfermaria (n=74) n (%) n (%) Angina pectoris 74 (36,27) 26 (35,14) IAM com supra 39 (19,12) - IAM sem supra 56 (27,45) 3 (4,05) FA 4 (1,96) 2 (2,70) Outras causas cardíacas 9 (4,41) 8 (10,81) Causas não cardíacas Pulmonar 2 (0,98) 3 (4,05) Gastrointestinal - 1 (1,35) Musculoesquelética 1 (0,49) - Psicoemocional - 3 (4,05) Outros 4 (1,96) 5 (6,76) Dor torácica NE 15 (7,35) 23 (31,08) UTI=Unidade de Terapia Intensiva; IAM=infarto agudo do miocárdio; FA=fibrilação atrial; NE=não especificada Do total de pacientes avaliados, 51,0 % (n=296) foram dispensados após exames do protocolo-padrão do hospital, pois não apresentavam critério de dor torácica de origem cardíaca. Do total de pacientes dispensados, 57,7 % apresentavam dor torácica inespecífica, no entanto encontravam-se estáveis e sem critério de internação. Dentre as causas não cardíacas, 7,09 % foram diagnosticados de origem psicoemocional; 4,73 % gastrointestinal; 2,70 % musculoesquelética; 2,03 % pulmonar; e, 6,76 % de outras causas (Tabela 7). Foram dispensados após exames, 29 (9,08 %) pacientes com diagnóstico de angina e 3 pacientes com diagnóstico de IAM sem supra ST, devido à estabilidade clínica e não necessidade de intervenção. Durante o período do estudo, ocorreram 7 óbitos de pacientes hospitalizados provenientes do PA, sendo que 6 de causas cardíacas (Tabela 8). Observou-se ainda que no tempo entre a internação e o óbito, 43,0 % dos pacientes faleceram nas primeiras 24 horas de hospitalização. O período de internação foi de aproximadamente 180 dias; o óbito de 3 (43,0 %) pacientes ocorreu nas primeiras 24 horas, 2 (28,5 %) entre 7-15 dias e 2 (28,5 %) acima de 20 dias (Figura 2). Tabela 5 Resultado dos marcadores séricos de lesão miocárdica, por sexo Marcadores séricos de lesão miocárdica Masculino Feminino P Média DP Média DP Troponina 0,967 4,5 0,248 1,31 0,0118* CK-MB 6,48 26,06 3,69 9,03 0,0046* (*) Teste de Mann-Whitney; DP=desvio-padrão Tabela 6 Eventos e tipos de intervenção, por sexo IAM (n=100) Masculino Feminino p n % n % Com supra (n=38) 24 35, ,75 0,072 Sem supra (n=62) 44 64, ,25 0,072 Angina pectoris (n=126) 74 58, ,27 0,742 Tipo de Intervenção Cateterismo 79 68, ,30 0,576 Arterioplastia 29 64, ,56 0,347 Revascularização do miocárdio 32 86, ,51 0,016 IAM=infarto agudo do miocárdio; ( ) teste do qui-quadrado para diferença entre os sexos 378

6 Missaglia et al. Rev Bras Cardiol. 2013;26(5): Tabela 7 Diagnóstico dos pacientes que receberam alta do PA sem internação Causas cardíacas n=296 % Angina pectoris 29 9,80 IAM sem supra 3 1,01 Outras causas cardíacas 24 8,11 Causas não cardíacas Gastrointestinal 14 4,73 Psicoemocional 21 7,09 Pulmonar 6 2,03 Musculoesquelética 8 2,70 Dor torácica não especificada ,7 Outras causas 20 6,76 IAM=infarto agudo do miocárdio Tabela 8 Causas cardíacas do óbito de pacientes hospitalizados, atendidos no PA, por sexo Causas de óbito Masculino (n=5) Feminino (n=2) IAM sem supra 3 1 Choque cardiogênico/ IAM com supra 2 0 Choque séptico 0 1 IAM=infarto agudo do miocárdio Em síntese, 45,0 % dos pacientes atendidos no PA foram diagnosticados com dor torácica de origem cardíaca e destes 73,0 % sofriam de doença isquêmica. Esses pacientes eram em sua maioria homens, com idade entre anos. O tempo de atendimento ocorreu dentro de 10 minutos da chegada ao pronto atendimento; os pacientes realizaram exames e foram hospitalizados principalmente em terapia intensiva. A principal conduta adotada foi o cateterismo com angioplastia. Também observou-se maior taxa de realização de cirurgia de revascularização em homens quando comparado às mulheres (p=0,016). Em relação aos desfechos, observou-se que a taxa de óbitos por causas cardíacas é 1,19 % e o tempo médio de internação foi de 180 dias. Dos óbitos, 43,0 % ocorreram nas primeiras 24 horas de atendimento. Discussão É cada vez maior o número de pacientes que procura o serviço de emergência com sintomas de dor torácica. Nos EUA, 5-10 % de todos os atendimentos são por dor torácica, dos quais % têm angina instável ou IAM 14,15. Comparando os dados do presente estudo com a literatura verificou-se que no PA do Hospital Beneficência Portuguesa, no período de nove meses, deram entrada 574 pacientes com queixa de dor torácica, e destes 48,0 % foram diagnosticados com dor torácica de origem cardíaca, 15,0 % de origem não cardíaca e 36,0 % com dor torácica não especificada. Figura 2 Tempo entre internação e óbito por causas cardíacas dos pacientes avaliados em PA. 379

7 Rev Bras Cardiol. 2013;26(5): Missaglia et al. Um dos maiores desafios para o médico clínico que atua em serviços de emergência é a avaliação de pacientes com dor torácica ou outros sintomas sugestivos de isquemia miocárdica. Diversas doenças de origem cardíaca ou não podem causar dor torácica, um sintoma clássico da doença coronariana, o que torna complexo o diagnóstico diferencial. Daí a importância do uso de protocolos em serviços de emergência, de modo a orientar e facilitar o diagnóstico rápido para que seja tomada a conduta adequada frente aos pacientes com queixa de dor torácica. Os protocolos de avaliação de pacientes com dor torácica baseiam-se na análise das características da dor e do eletrocardiograma inicial. Esses dados permitem estabelecer a probabilidade de o paciente ser portador de síndrome coronariana aguda 16. O protocolo de dor torácica utilizado no Hospital Beneficência Portuguesa preconiza que o tempo porta- ECG (tempo da entrada do hospital até a realização do eletrocardiograma) seja de no máximo 10 minutos. Esse tempo foi cumprido para os pacientes que foram triados, utilizando as bases da triagem de Manchester, com as cores amarela e laranja. Para os pacientes que foram triados com a cor verde, o tempo porta-ecg foi maior que 10 minutos em média, pois para estes o protocolo de dor torácica só é aberto pelo médico no momento da consulta, que pode chegar até ao máximo de 120 minutos. A confirmação diagnóstica exige, além da execução do ECG, a utilização de alguns exames complementares, como a dosagem dos marcadores séricos de lesão miocárdica (CK-MB e troponinas) que são imprescindíveis na determinação da existência de infarto agudo do miocárdio e na estratificação do risco desses pacientes 17. No presente estudo, segundo preconizado no protocolo utilizado, o tempo portacoleta das enzimas é de 60 minutos e o tempo coleta até o resultado é de 40 minutos, tempo esses alcançados e semelhantes nos três grupos triados (verde, amarelo e laranja). Esses tempos são importantes para a caracterização da gravidade da dor torácica para que as condutas sejam tomadas rapidamente, minimizando assim o tempo de lesão cardíaca nos casos comprovados de IAM. Dados da literatura relatam que a principal causa de óbito no mundo e no Brasil é a doença arterial coronariana. O estudo de Framingham 18 evidenciou a relação do acometimento dessa doença em relação ao sexo, observando que 40 % dos eventos coronarianos ocorreram em mulheres, dos quais 30 % sob a forma de IAM 18. No presente estudo, 40,0 % eram mulheres que procuraram o PA do hospital com queixa de dor torácica; destas 36,1 % receberam diagnóstico de dor torácica de origem cardíaca, dados que estão de acordo com a literatura. 380 Muitos estudos avaliaram as diferenças entre o sexo masculino e o feminino na abordagem e no diagnóstico final dos pacientes que dão entrada nos serviços de emergência com queixa de dor torácica 19. Este dado não foi o foco do estudo atual, porém foi possível evidenciar algumas diferenças entre os sexos na amostra total, como o fato de a alteração dos marcadores séricos de lesão miocárdica ter sido evidenciada mais nos homens, assim como eles terem sido mais comumente submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio quando comparados às mulheres. Apesar de todo o avanço no atendimento, cerca de 2-8 % dos pacientes com dor torácica ainda são liberados das salas de emergência sem o adequado diagnóstico de IAM 20,21, e em 2-3 % desses pacientes o IAM está presente, podendo chegar a 11 % em alguns serviços 15. No presente estudo, dos 574 pacientes avaliados, 51,0 % foram dispensados após exames, pois não apresentavam critério de dor torácica de origem cardíaca. Destes pacientes, 57,7 % foram classificados com dor torácica não especificada, no entanto se apresentavam estáveis e sem critério para internação hospitalar. Desde o início do século XIX que a trombose coronariana é conhecida como causa de morte. O infarto agudo do miocárdio (IAM) na década de 1950 já era considerado grande problema de saúde pública e a maior causa de morte nos países desenvolvidos 11. Dos óbitos por IAM, % ocorrem na primeira hora de manifestação da doença e 80 % dos casos ocorrem nas primeiras 24 horas 22,23. Neste estudo ocorreram 8 óbitos de pacientes hospitalizados provenientes do PA, sendo que 7 de causas cardíacas. O tempo entre a internação e o óbito foi em média 180 dias, sendo que 43 % ocorreram nas primeiras 24 horas, 28,5 % entre 7-15 dias e 28,5 % acima de 20 dias. Observa-se então que a evolução do paciente com dor torácica com suspeita de causa cardiovascular, que neste estudo foi 45,0 %, pode ser multifatorial, desde a reversão do quadro até o desfecho fatal, e as primeiras 24 horas de hospitalização são consideradas fundamentais para a sobrevida desses pacientes. Conclusão A aplicação do protocolo de dor torácica em PA agiliza e direciona o atendimento ao paciente, auxiliando no reconhecimento de dor torácica de origem cardíaca. O uso de protocolos otimiza a avaliação e o tratamento dos pacientes para reduzir a taxa de mortalidade principalmente nas primeiras 12 horas de atendimento.

8 Missaglia et al. Rev Bras Cardiol. 2013;26(5): Potencial Conflito de Interesses Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes. Fontes de Financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Vinculação Acadêmica Este artigo representa o Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) em Medicina de Mariangela Tuzzolo Missaglia pela Universidade Anhembi Morumbi. Referências 1. White CS, Kuo D. Chest pain in the emergency department: role of multidetector CT. Radiology. 2007;245(3): Fuster V. Epidemic of cardiovascular disease and stroke: the three main challenges: Presented at the 71st Scientific Sessions of the American Heart Association. Dallas, Texas. Circulation. 1999;99(9): Santos ES, Minuzzo L, Pereira MP, Castillo MTC, Palácio MAG, Ramos RF, et al. Registro de síndrome coronariana aguda em um centro de emergências em cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2006;87(5): Graff L, Joseph T, Andelman R, Bahr R, DeHart D, Espinosa J, et al. American College of Emergency Physicians information paper: chest pain units in emergency departments a report from the Short-Term Observation Section. Am J Cardiol. 1995;76(14): Selker HP, Zalenski RJ, Antman EM, Aufderheide TP, Bernard SA, Bonow RO, et al. An evaluation of technologies for identifying acute cardiac ischemia in the emergency department: a report from a National Heart Attack Alert Program Working Group. Ann Emerg Med. 1997;29(1): Erratum in Ann Emerg Med. 1997;29(2): Fox KA, Goodman SG, Klein W, Brieger D, Steg PG, Dabbous O, Avezum A. Management of acute coronary syndromes. Variations in practice and outcome; findings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Eur Heart J. 2002;23(15): Escosteguy CC, Teixeira AB, Portela MC, Guimarães AEC, Lima SML, Ferreira VMB, et al. Implementando diretrizes clinicas na atenção ao infarto agudo do miocárdio em uma emergência pública. Arq Bras Cardiol. 2011;96(1): Panju AA, Hemmelgarn BR, Guyatt GH, Simel DL. The rational clinical examination. Is this patient having a myocardial infarction? JAMA.1998;280(14): Swap CJ, Nagurney JT. Value and limitations of chest pain history in the evaluation of patients with suspected acute coronary syndromes. JAMA. 2005;294(20): Piegas LS, Feitosa G, Mattos LA, Nicolau JC, Rossi Neto JM, Timerman A, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre tratamento do infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST. Arq Bras Cardiol. 2009;93(6 supl. 2):e179-e Sarmento-Leite R, Krepsky AM, Gottschall CAM. Infarto agudo do miocárdio. Um século de história. Arq Bras Cardiol. 2001;77(6): Pesaro AEP, Serrano CV Jr, Nicolau JC. Infarto agudo do miocárdio síndrome coronariana aguda com supradesnível do segmento ST. Rev Assoc Med Bras. 2004;50(2): Emergency Triage: Manchester Triage Group UK BMJ Publishing; Hunt SA, Baker DW, Chin MH, Cinquegrani MP, Feldman AM, Francis GS, et al; American College of Cardiology/American Heart Association. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult: executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). J Am Coll Cardiol. 2001;38(7): Puleo PR, Meyer D, Wathen C, Tawa CB, Wheeler S, Hamburg RJ, et al. Use of a rapid assay of subforms of creatine kinase-mb to diagnose or rule out acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1994;331(9): Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary-artery disease. N Engl J Med. 1979;300(24): Selker HP, Griffth JL, D Agostino RB. A tool for judging coronary care unit admission appropriateness, valid for both real-time and retrospective use. A time-insensitive predictive instrument (TIPI) for acute cardiac ischemia: a multicenter study. Med Care.1991;29(7): Erratum in: Med Care. 1992;30(2): Lerner DJ, Kannel WB. Patterns of coronary heart disease morbidity and mortality in the sexes: a 26-year follow-up of the Framingham population. Am Heart J. 1986;111(2): Santos JJ, Pellanda LC, Castro I. A dor torácica em mulheres no atendimento de emergência: Conduta e evolução. Rev Assoc Med Bras. 2005;51(1): Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R, Woolard RH, Feldman JA, Beshansky JR, et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med. 2000;342(16): Souza J, Manfrol WC, Polanczyk CA. Teste ergométrico imediato em pacientes com dor torácica na sala de emergência. Arq Bras Cardiol. 2002;79(1): Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac arrest and sudden death. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. Philadelphia: W.B.Saunders p Kannel WB, Cupples LA, D Agostino RB. Sudden death risk in overt coronary heart disease: the Framingham Study. Am Heart J. 1987;113(3):