A ANÁLISE FACIAL NO DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO ORTODÔNTICO

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1 Ortodontia & Estética Cordenação de conteúdo: Alexander Macedo Colaboração na matéria: Alexandre Moro Hélio Scavone Júnior Luciana Flaquer Martins A ANÁLISE FACIAL NO DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO ORTODÔNTICO RECURSO DIAGNÓSTICO VALORIZADO, A ANÁLISE FACIAL ESTÁ EM CONSONÂNCIA COM A EXPECTATIVA DO PACIENTE NO TRATAMENTO ORTODÔNTICO: A MELHORA DA ESTÉTICA. Desde o início da Ortodontia, a análise facial tem sido utilizada como um recurso diagnóstico que auxilia o profissional a direcionar o tratamento ortodôntico, de forma a atender uma das principais motivações do paciente, ou seja, a estética facial. Embora a função seja essencial para a saúde da boca, ter um sorriso esteticamente harmonioso é condição primordial para elevar a auto-estima das pessoas, sobretudo na sociedade moderna. De acordo com Luciana Flaquer Martins, doutoranda em Ortodontia- Fousp e mestre em Ortodontia-Umesp, a análise facial é predominante no diagnóstico e planejamento ortodôntico. Além da função mastigatória apropriada, a harmonia estética facial no fim do tratamento ortodôntico é uma das metas a serem alcançadas, informa, acrescentando que nunca ao término do tratamento o paciente deve ter sua estética facial piorada. Fundamental para Alexandre Moro, professor adjunto em Ortodontia na UFPR e professor titular da Universidade Positivo, a análise facial é mais importante do que a análise cefalométrica no diagnóstico e planejamento dos 234 OrtodontiaSPO 2008; 41(2):148-53

2 tratamentos. Muitas vezes a decisão sobre as fotografias frontais em repouso dos arcos dentários com o plano sagital final será tomada com base mais na face e sorrindo e em perfil. mediano, dentre outros. do que na cefalometria. Vários autores já Luciana conta que utiliza, há Adicionalmente, nas más-oclusões demonstraram que nem sempre a análise alguns anos, a análise numérica feita de Classe II com trespasse horizontal cefalométrica é condizente com a face tanto nas fotografias faciais frontais em aumentado, também solicito ao paciente do paciente, afirma. repouso e sorrindo quanto nas de perfil. para que avance sua mandíbula, de modo Para Hélio Scavone, professor Atualmente, tenho usado bastante a a possibilitar uma melhor comparação associado do curso de Mestrado em tomografia volumétrica, Cone-Beam, da estética facial nas duas posições Ortodontia-Unicid, especialista, mestre na qual eu consigo avaliar o relaciona- mandibulares, isto é, em repouso e em e doutor em Ortodontia pela FOB-USP e mento das estruturas cranianas com o postura protruída, declara Hélio. especialista em Ortopedia Funcional dos tecido mole correspondente com maior Maxilares, a análise das características clareza, tridimensionalmente, em várias EXAMES TRIDIMENSIONAIS faciais do paciente constitui uma etapa posições, relata. Atualmente o ortodontista também imprescindível durante o diagnóstico e o No entanto, ela adverte que a tomo- pode solicitar exames cefalométricos planejamento de tratamentos ortodônti- grafia volumétrica não é primordial. A e fotográficos tridimensionais, pois cos e ortopédicos faciais, associados ou avaliação atenta da face do paciente du- estes possibilitam uma avaliação mais não a cirurgias ortognáticas. rante a consulta inicial, fazendo-o falar, minuciosa das características faciais. Sua grande importância reside no rir, expressar-se o máximo possível, para Hélio lembra ainda a grande utilidade fato de que os principais objetivos destes que o comportamento da musculatura de programas de computador específicos tratamentos englobam não somente a correção das posições dos dentes em suas bases ósseas, mas também a melhor harmonização possível da configuração facial do paciente, particularmente no terço inferior da face, tendo em vista facial possa ser analisado em relação a sua má-oclusão é o que eu considero de maior importância, reflete. As fotografias com o paciente sorrindo, a fim de avaliar a relação dos dentes com os lábios, o grau de exposi- para a realização de análises faciais e simulação de resultados terapêuticos, tais como os sistemas Dolphin Imaging, Dentofacial Planner Plus, Orthoplan, Quick Ceph Image e Vistadent. No sistema Dolphin, por exemplo, ORTOINFORMAÇÃO nossa maior influência nesta região, ção gengival, as linhas médias dos arcos a imagem fotográfica do perfil facial do explica. Deste modo, as informações dentários e como a dinâmica muscular paciente pode ser superposta ao traçado geradas pela análise facial do paciente interfere na estética facial e as fotogra- cefalométrico das estruturas esqueléticas podem alterar completamente um plano fias do perfil facial em 45º são exames e dentoalveolares, permitindo uma análise de tratamento inicialmente elaborado bastante solicitados por Hélio. Além bastante detalhada das inter-relações entre com base apenas na observação das destes sempre complemento o estudo do as diversas estruturas anatômicas. Além relações entre os dentes, completa. caso com avaliações clínicas detalhadas disso, as imagens podem ser manipuladas, realizadas no consultório, comenta. produzindo alterações faciais que simu- EXAMES SOLICITADOS Essas avaliações são importantes, lam diversas opções terapêuticas para a Para proceder a análise facial, é segundo ele, para que se observe diver- resolução dos problemas apresentados necessário que o ortodontista tenha por sos aspectos, incluindo tipo facial, pro- pelo paciente, esclarece Hélio. base os parâmetros estabelecidos pela jeção nasal, ângulo nasolabial, protrusão Alexandre, entretanto, ressalta sociedade na avaliação estética. Exis- e espessura dos lábios, proeminência que o melhor exame, ainda, é o exame tem, no entanto, alguns requisitos que mentoniana, projeção dos malares, com- clínico do paciente, começando com podem auxiliar no diagnóstico, como primento da linha mento-pescoço, altura a avaliação das características faciais. o exame clínico detalhado; fotografias do terço inferior da face e suas relações Ele deveria ser realizado com o pa- faciais frontais em repouso e sorrindo, de proporcionalidade com os demais ciente em sua posição natural da cabeça em perfil e em ¾ de perfil em repouso terços faciais, simetria facial, selamento e deveria incluir os aspectos tanto dinâ- e sorrindo; tomografia volumétrica, labial, tonicidade da musculatura labial micos quanto estáticos da forma facial e Cone-Beam; e traçados fotométricos e mentoniana, relação das linhas médias do sorriso. Mesmo antes da realização OrtodontiaSPO 2008; 41(2):

3 Ortodontia & Estética de um cefalograma, o clínico deve ter o senso se uma discrepância esquelética existe e qual a natureza e o grau do problema. Embora medições quantitativas não possam ser empregadas rigorosamente, orientações estéticas podem ser utilizadas para essa avaliação. Deve-se examinar detalhadamente a harmonia facial e, principalmente, o sorriso, o máximo e parcial posado, pondera. Convém destacar que a análise facial frontal, durante o sorriso, permite avaliar o alinhamento das linhas médias dentária e facial, a inclinação do sorriso, o centro do sorriso, o tipo de musculatura predominante, a curvatura incisal, o corredor bucal e a exposição gengival, os quais determinam o grau de atratividade de um sorriso. Uma análise muito interessante que utilizamos também é a do sorriso em fotografia padronizada. Existem diversas análises voltadas para o tecido mole. Utilizamos uma análise baseada nos conceitos de Arnett, afirma Alexandre. Na verdade, existe um grande movimento em torno do uso da tomografia computadorizada por feixe cônico (TCFC), também conhecida como Cone- Beam, citada por Luciana, por apresentar vantagens expressivas em relação às técnicas radiográficas convencionais. Alexandre explica que a fotografia e a telerradiografia são representações biodimensionais de uma estrutura tridimensional. A imagem 3D é interativa, ou seja, permite ao operador obter vistas da face em todos os planos espaciais sem distorções. Além disso, os softwares de pós-processamento oferecem aplicativos que permitem alterar a translucência de determinadas partes da imagem, para se determinar a relação exata das dimensões do tecido mole em relação ao esqueleto e aos dentes. Isso tem implicações significantes no planejamento dos movimentos dentários, nas osteotomias que podem ser realizadas de forma virtual previamente a uma cirurgia ortognática, ou quaisquer outros tipos de terapias que alterem a aparência facial, esclarece. O potencial de diagnóstico e de aplicações terapêuticas da imagem 3D já estão sendo estabelecidos. Embora os A B C D E F Figuras 1 A. Fotografi a de perfi l inicial de paciente mesofacial com apinhamento dentário e idade de 12 anos. B. Fotografi a intrabucal lateral inicial. C. Fotografi a de perfi l no fi nal do tratamento com extrações dos primeiros pré-molares superiores e inferiores. D. Fotografi a intrabucal lateral no fi nal do tratamento. E. Fotografi a de perfi l seis anos após o fi nal do tratamento com 21 anos de idade. Repare no achatamento do perfi l. F. Fotografia intrabucal lateral seis anos após o final do tratamento. A B C D Figuras 2a, 2b, 2c e 2d A. Fotografi a de perfi l inicial de paciente com retrusão mandibular que preferiu não realizar cirurgia ortognática. B. Fotografi a intrabucal lateral inicial. C. Fotografi a de perfi l no fi nal do tratamento com extrações dos primeiros pré-molares superiores. D. Fotografi a intrabucal lateral no fi nal do tratamento. Imagens cedidas pelo professor Alexandre Moro. 236 OrtodontiaSPO 2008; 41(2):148-53

4 dados atuais sejam, primariamente, em sentem um perfil convexo, utilizam-se as malmente as extrações dentais devem ser registro bidimensionais, já se sabe que exodontias. Em algumas situações onde evitadas, visando coibir prejuízos para a a imagem 3D pode fornecer avaliações o paciente possui uma discrepância total estética facial. Nestas situações, muitas mais detalhadas dos pacientes. Daqui a de até 6 mm e um bom perfil, optamos vezes é preferível optar por tratamentos alguns anos esse exame será realizado pelo desgaste interproximal, ao invés das mais conservadores, envolvendo desgas- de forma rotineira, tendo em vista, por exodontias, pondera Alexandre. tes nas faces proximais dos dentes, em exemplo, o número de tomógrafos que Ainda nos pacientes com discre- combinação com um pequeno aumento estão sendo comercializados em todo pâncias maxilomandibulares mode- na inclinação para vestibular dos incisi- o País. Porém, ainda demandará algum radas, Hélio lembra que a opção de vos, caso seja necessário, sugere. tempo até que todos os protocolos de realizar ou não um tratamento com Mas quando o apinhamento for diagnóstico e planejamento virtual complementação cirúrgica geralmente um pouco maior, tornando inevitável estejam estabelecidos e os softwares de depende substancialmente do desejo do a realização de exodontias, Hélio acha computação gráfica 3D, com aplicativos paciente, da autopercepção e do seu grau importante considerar também a al- voltados para a Odontologia, estejam de insatisfação elevado com sua aparên- ternativa de exodontia de apenas um mais aprimorados e mais acessíveis fi- cia facial. Nestas situações, a correção incisivo inferior, após uma rigorosa nanceiramente, argumenta Alexandre. ortodôntica isolada das posições dentais avaliação das demais características do freqüentemente não proporcionará o re- caso clínico. De modo diametralmente DISCREPÂNCIAS sultado desejado pelo paciente, tornando oposto, nos pacientes biprotrusos, com A análise facial é determinante, essencial o tratamento combinado com lábios espessos e pequena projeção nasal também, para indicação de cirurgias ortognáticas, nos casos de discrepância esquelética maxilomandibular moderada ou considerados borderline. Alexandre, no entanto, lembra que quando a estética facial não for muito deficiente e também não con- a cirurgia ortognática, explica. Por outro lado há também pacientes com desarmonias esqueléticas moderadas que não desejam submeter-se a procedimentos cirúrgicos, solicitando que o ortodontista realize apenas as correções e mentoniana, a seleção de um plano de tratamento com exodontias de pré-molares freqüentemente é necessária, mesmo diante de apinhamentos pequenos nos arcos dentários, acrescenta. Para Luciana, a análise facial pode ORTOINFORMAÇÃO sistir na queixa principal do paciente, pro- nos relacionamentos dentais. De qual- ser determinante na decisão de qual moda- vavelmente irá optar-se por um tratamento quer modo, sempre cumpre ao profissio- lidade de tratamento deveremos optar: or- conservador nos casos borderline. nal o dever de informar adequadamente todontia associada à cirurgia ortognática, Já nos casos com discrepância den- o paciente e seus familiares sobre as di- tratamento corretivo convencional com ou tal, a análise facial também tem papel versas opções terapêuticas disponíveis, sem exodontias, e estas podem ser típicas determinante. Considerando os estudos incluindo suas vantagens, desvantagens, ou atípicas, dependendo da discrepância que mostram que com o passar dos riscos, limitações e custos, oferecendo dentária, se o paciente apresentar perfil anos os pacientes meso e branquifaciais ao paciente a possibilidade de tomar facial reto ou convexo, Por exemplo, se tendem a apresentar uma retrusão dos uma decisão perfeitamente consciente e planejarmos extrações de quatro pré-mo- lábios e um avanço do mento, tendemos que atenda aos seus anseios da melhor lares, poderemos arruinar a estética facial a procurar tratar esses pacientes sem maneira possível, adverte Hélio. e oferecer um sorriso muito estreito para extrações. Desde que o paciente consi- Para ele, ainda, nos casos com ele, afirma. ga ter um selamento labial sem forçar discrepâncias dentais, principalmente Quando em dúvida se deve- a musculatura, tendemos até a aceitar nas situações com apinhamentos suaves mos associar o tratamento ortodôntico uma leve protrusão cefalométrica dos a moderados, a decisão de extrair ou à cirurgia ortognática, verificamos se há incisivos, a fim de tratar sem extração, não elementos dentais será fortemente um limite aceitável para o tratamento ressalta Alexandre. influenciada pelas características faciais compensatório dos arcos dentários. Se os Nos casos com grande discrepância do paciente. Deste modo, nos pacientes tecidos moles fornecerem uma estética total (cefalométrica mais de modelos), ou com perfil reto ou côncavo, lábios finos aceitável, sem que a maxila ou a mandí- seja, acima de 7 milímetros, e que apre- e maior projeção nasal e do mento, nor- bula estejam muito discrepantes entre si OrtodontiaSPO 2008; 41(2):

5 Ortodontia & Estética Figura 1 Paciente Classe III, perfi l agradável, em início de tratamento. Figura 2 Paciente Classe III, extração de 31, mantendo o perfi l agradável. Figura 3 Paciente Classe II, perfi l reto, em início de tratamento. Figura 4 Paciente pós-tratamento com quatro extrações com perfil convexo. Figura 5 Paciente Classe III, com perfi l desagradável. Figura 6 Paciente Classe III, pós-cirurgia ortognática, com perfil agradável. Imagens cedidas pela professora Luciana Flaquer Martins. e principalmente, não há manifestação do paciente quanto à necessidade de cirurgia ortognática, ela não deve ser feita, completa Luciana. HARMONIA FACIAL O tratamento ortodôntico melhora a função, mas, um dos principais motivos que levam as pessoas a procurar um ortodontista é a melhora da estética da face e do sorriso. No entanto, existem casos em que se encontram indivíduos com oclusões excelentes e faces desarmônicas, assim como indivíduos com excelente harmonia facial associada à má-oclusão. Nestes casos, atender às expectativas do paciente é o grande desafio dos ortodontistas. Conforme Luciana, no entanto, em casos de indivíduos com faces harmônicas e esteticamente agradáveis e má-oclusão, o tratamento não é difícil, pois um bom diagnóstico com um plano de tratamento bem delineado e executado é possível solucionar facilmente o problema dentário. Agora, indivíduos com oclusão excelente, mas com faces esteticamente desagradáveis não nos cabe tratar. Se por acaso este paciente nos procurar, nosso papel será de mostrar que não há problema dentário e que a sua insatisfação estética deve ser avaliada por outro profissional, no caso um cirurgião plástico, informa. De forma geral, de acordo com Alexandre, deve-se procurar atender a queixa principal do paciente e resolver o seu problema. Os conceitos atuais no diagnóstico e planejamento ortodôntico buscam o equilíbrio e a harmonia entre os diversos traços faciais. Deve-se tratar sob o ponto de vista estético, a dentição em função da face do paciente e não modificar a face em função da má-oclusão, quando esta estiver em harmonia. O ideal sempre será conciliar uma face harmônica numa oclusão ideal. Às vezes, entretanto, o paciente necessita realizar a cirurgia ortognática para ter um bom resultado no tratamento e no entanto, prefere não fazê-la. Em outras situações o tratamento pode ser muito longo para o paciente e ele prefere apenas fazer um pequeno alinhamento dos dentes. Às 238 OrtodontiaSPO 2008; 41(2):148-53

6 vezes somos obrigados a fazer escolhas, rior dos arcos dentários, de modo a não serão mais úteis, comenta. e se tiver de escolher, prefiro ter uma alterar a posição e o relacionamento A experiência clínica, de forma face harmônica numa oclusão deficiente, entre os lábios. Logicamente, todas geral, mostra que aqueles cirurgiões do que uma oclusão perfeita numa face estas opções devem atender não apenas que realizam um exame detalhado desagradável, confessa. aos requisitos oclusais e estéticos, mas (numérico e morfológico) da face De fato, conhecer quais são as prin- também à preservação da saúde dental conseguem bons resultados estéticos cipais motivações e queixas do paciente e periodontal, favorecendo as funções faciais. Alguns cirurgiões se prendem é questão primordial para analisar seu bucais e a estabilidade futura dos resul- apenas a detalhes da oclusão durante o grau de satisfação com sua aparência tados alcançados, esclarece Hélio. preparo para a cirurgia, e conseguem facial e com o seu sorriso. Para Hélio, ótimos resultados dentários, só que nos pacientes com oclusões excelentes, PREVISIBILIDADE muitas vezes a estética facial deixa a porém com faces desarmoniosas, podem E CONFIABILIDADE desejar, pondera. ser propostas alternativas, envolvendo Em várias especialidades da Odon- A utilização dos modernos progra- extrações dentárias associadas ou não a tologia e da Medicina, a previsibilidade mas computadorizados que permitem a cirurgias ortognáticas, dependendo das ca- e a confiabilidade do tratamento são de manipulação das imagens faciais, segun- racterísticas faciais individuais. Também extrema importância. Assim, na clínica do Hélio, são extremamente úteis para a podem ser sugeridas cirurgias estéticas ortodôntica atual não poderia ser diferen- visualização dos resultados que podem complementares, tais como a rinoplastia te. De acordo com Luciana, uma boa aná- ser obtidos com diversas alternativas e a mentoplastia, assim como tratamentos lise da morfologia craniofacial, o estudo terapêuticas viáveis para a resolução estéticos nos dentes, visando promover adequado nas ferramentas disponíveis dos problemas dentofaciais apresentados alterações na cor, forma e tamanho dos mesmos, por meio de diversos recursos, incluindo clareamento e confecção de coroas ou facetas cerâmicas. Já nos pacientes com excelente no momento e a atualização dos novos métodos de aquisição de imagens são as garantias de sucesso de todo tipo de tratamento ortodôntico. A análise facial é um meio coadjuvante de todo este arsenal de pelos pacientes. O emprego destas imagens é particularmente importante nos casos envolvendo tratamentos associados a cirurgias ortognáticas, tendo em vista as maiores repercussões geradas nas con- ORTOINFORMAÇÃO harmonia facial associada a má-oclusão pesquisa clínica, todo o tratamento não figurações faciais. Por esta razão, todas diversa, o ortodontista deve estabelecer deve ser arquitetado baseado nela, mas as possibilidades devem ser apresentadas um plano de tratamento que assegure a ela deve ser soberana quando devemos ao paciente e cuidadosamente discutidas, correção das desarmonias nos relacio- decidir entre um tratamento radical ou com o propósito de selecionar o plano namentos dentais, mas sem acarretar um conservador, explica. de tratamento que melhor satisfaça às alterações ou prejuízos para a estética Para Alexandre a análise facial necessidades dele, destaca. facial, tendo em vista que esta última já auxilia no planejamento do tratamento e está adequada e não deve ser modifica- principalmente na decisão das manobras CAUTELA E CONHECIMENTO da. Assim, nos casos de apinhamentos a serem executadas na cirurgia. O cirur- Atualmente muito se tem falado dentais, o profissional pode estudar a gião necessitará de medições para saber o em diagnóstico morfológico sem que, adoção de diversas alternativas, incluin- quanto e para onde ele vai levar a maxila no entanto, esse conhecimento seja do desgastes nas faces proximais dos e/ou a mandíbula. Isso será feito a partir de amplo domínio dos profissionais dentes, expansões nos arcos dentários, de medições baseadas em normas, sejam ortodontistas. Estudar a morfologia aumento na inclinação vestibular e nos elas feitas em populações estrangeiras ou craniofacial é essencial para o dia-a-dia incisivos superiores e inferiores, exo- brasileiras. Alguns profissionais questio- da clínica ortodôntica. Nesse estudo, é dontia de apenas um incisivo inferior, nam o uso de análises faciais numéricas necessário primeiro o estabelecimento assim como exodontias de segundos e dão preferência para as análises faciais de padrões de normalidade para que o pré-molares, visando facilitar a perda morfológicas ou estéticas. Acreditamos ortodontista saiba o que é ideal para de ancoragem e reduzir ao máximo a que essas sejam muito úteis, mas num poder calcular qual a melhora real que ocorrência de retrações na região ante- planejamento cirúrgico as medições ele pode proporcionar para o paciente. OrtodontiaSPO 2008; 41(2):

7 Ortodontia & Estética A análise facial, assim como a análise cefalométrica e mais recentemente a análise volumétrica, devem ser baseadas em parâmetros (e não necessariamente em medidas rígidas) para que ela, a análise facial, não fique demasiadamente empírica, podendo levar o ortodontista e o cirurgião ortognático a diagnósticos equivocados e tratamentos finalizados inadequadamente, sem função mastigatória eficaz e estética prejudicada, diz Luciana.. Convém ressaltar também que durante a análise facial de pacientes em fase de crescimento ativo, o profissional deve ser DENOMINADORES DE ATRATIVIDADE Com base no artigo de Ackerman e Proffi t, Alexandre enumera dez denominadores de atratividade ou falta de atratividade dentofacial, em que se procuram estabelecer algumas orientações sobre o planejamento ortodôntico. 1. O tamanho do nariz e do queixo produzem um grande efeito na proeminência do lábio. Para um paciente com um nariz grande e/ou mento grande, é melhor a protrusão dos incisivos, desde que não haja um aprofundamento do sulco lábio-mentual. 2. Deficiência severa da maxila ou prognatismo de mandíbula. Criam posições labiais não atrativas e podem afetar a forma do pescoço. Raramente podem ser corrigidas apenas com a Ortodontia. Raramente o tratamento com camuflagem é satisfatório e a cirurgia deveria ser considerada. 3. A deficiência mandibular moderada é sempre esteticamente aceitável (Figura 2 - ver página 236). Se colocarmos a foto desse paciente no computador e simularmos o resultado de uma possível cirurgia, o perfil reto parece drasticamente melhor para o ortodontista. Para o paciente e para os pais não há uma melhora significante no perfil. 4. Um lábio superior que se inclina para trás em relação à linha vertical verdadeira (LVV) não é estético. Os incisivos superiores não devem ser retraídos a ponto de fazer com que o lábio superior fique com uma inclinação negativa em relação à LVV. 5. A falta de sulco lábio-mentual bem definido não é estético. Está normalmente associada com a contração da musculatura para ganhar selamento labial. Deve-se a um aumento na Afai ou a protrusão dos dentes. A retrusão dos dentes melhora o perfil. Na protrusão mandibular os incisivos estão retroinclinados. Devem ser descompensados no tratamento cirúrgico. 6. Uma linha do sorriso extremamente alta mostrando uma grande quantidade de gengiva não é estética. Os pacientes só se preocupam quando isso é extremo. Mostrar quantidade moderada é perfeitamente aceitável. É melhor evitar acentuar a exposição gengival durante o tratamento. Isso pode acontecer devido à retração acentuada dos incisivos superiores, e também devido à inclinação para baixo na região anterior do plano oclusal. Nos casos com excesso vertical maxilar com exposição excessiva dos incisivos superiores em repouso, a cirurgia deveria ser considerada. 7. Lábio inferior evertido não é atraente. Sempre ocorre em pacientes com trespasse horizontal excessivo, onde o lábio inferior fica sob os incisivos superiores; Os incisivos superiores podem ser retruídos, se o ângulo nasolabial for agudo e o lábio superior estiver protruído. Se o lábio superior estiver na LVV ou se houver um ângulo nasolabial obtusivo, é melhor avançar a mandíbula. Também ocorre durante o tratamento da Classe II com camuflagem, em que os incisivos inferiores se tornam muito protruídos em relação ao mento. A extração de pré-molares ou o avanço do mento seriam tratamentos alternativos. 8. Um perfil côncavo com lábios finos é uma característica não estética. Num paciente com lábios finos, a protrusão dos incisivos deixará os lábios mais cheios. A face tende a se achatar com a idade e os lábios ficam mais finos. A retração num paciente com lábios finos irá envelhecê-lo precocemente. 9. Biprotrusão Labial. Se a má-oclusão inclui apinhamento dental e protrusão, provavelmente será necessária a extração de dentes. 10. Procedimentos cirúrgicos (rinoplastia, mentoplastia, liposucção submentoneana, aumento de zigomático, levantamento e aumento de lábio) terão um efeito mais dramático no contorno facial que as alterações na posição labial devido ao tratamento ortodôntico. Se for a preocupação do paciente, é apropriado levantar a possibilidade de uma cirurgia facial estética. 240 OrtodontiaSPO 2008; 41(2):154-7

8 ainda mais cauteloso na definição do plano de tratamento, especialmente quando as exodontias forem cogitadas como parte integrante do mesmo. Este cuidado é imprescindível, considerando-se que a configuração facial do paciente ainda passará por diversas modificações até alcançar a fase adulta. Sempre é importante ter em mente que a tendência predominante do perfil facial é sofrer uma progressiva redução na sua convexidade, juntamente com redução na espessura dos lábios e aumento nas projeções do nariz e do mento, sendo que a combinação destes fatores freqüentemente conduz a uma expressiva redução no grau de protrusão dos lábios, quando se comparam as fases pré-adolescência e pós-adolescência, explica Hélio. Para ele, se o profissional não levar em conta estes aspectos, um resultado considerado esteticamente agradável, logo após a conclusão do tratamento, poderá ser reclassificado como desastroso após o término do processo de crescimento e desenvolvimento craniofacial. Por esta razão, é imprescindível que os ortodontistas adquiram conhecimentos profundos sobre os processos e as tendências do crescimento, em diversos grupos étnicos, considerando as variações naturais existentes entre eles. Deste modo, a utilizar normas cefalométricas para a avaliação do perfil facial, o profissional experiente deve levar em conta diversos fatores, tais como a fase de crescimento do paciente, o dimorfismo entre os gêneros masculino e feminino, o padrão facial e os grupos étnico e racial a que pertence o paciente sob avaliação, afirma. Hélio lembra ainda que o profissional não deve incorrer no engano de considerar que seus conceitos de estética facial são os mesmos do paciente, pois isto pode não corresponder à realidade. Portanto, é essencial conhecer e levar em conta os conceitos individuais de harmonia facial próprios aos nossos pacientes e seus familiares, conclui. Referências 1. Ackerman JL, Proffit WR. 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