Guia Prático de Pequena Cirurgia

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1 Guia Prático de Pequena Cirurgia Cirurgia 6º ano Regente da Cadeira: Dr. Eurico Castro Alves Simulação em Pequena Cirurgia Sílvia Neves Versão provisória ICBAS - HSA Ano lectivo 2015 / 2016

2 1. A caixa da pequena cirurgia O que deve ter: 1. 1 porta agulhas 2. 1 pinça de dissecção com dentes 3. 1 pinça de dissecção sem dentes 4. cabo de bisturi 5. 1 tesoura de tecidos 6. 1 tesoura de fios 7. 1 pinça de hemóstase (Halsted) 8. 1 pinça de Doyan Material Anexo 1. Compressas 2. Soro 3. Soluto de desinfecção a. Solução iodada b. Solução alcoolizada 4. Anestesia a. Lidocaina a 1% b. Lidocaina a 2% 5. Fios 6. Luvas esterilizadas 7. Campos esterilizados Material de contenção 1. Adesivos 2. Ligaduras 3. Steristrips Simulação em Pequena Cirurgia Sílvia Neves 2

3 2. Fios de sutura Conceitos Gerais Os fios são utilizados para manter os tecidos unidos até se consumar o processo natural de cicatrização. Há uma variada disponibilidade de matérias de sutura com características diferentes. Características dos Fios de Sutura Configuração física Monofilamentares Multifilamentares Natureza Absorvíveis Não absorvíveis Força tênsil Memória Plasticidade e elasticidade Capacidade do fio voltar ao formato inicial após o manuseio CONFIGURAÇÃO FÍSICA Fio monofilamentar Um fio monofilamentar é constituído de apenas um filamento, assim é menos resistente,porém mais delicado e sofre menor resistência ao passar pelos tecidos. Fio multifilamentar Um fio multifilamentar consiste em vários filamentos do material entrelaçados ou trançados formando um só fio. Estes são mais resistentes e possuem manipulação mais confortável Simulação em Pequena Cirurgia Sílvia Neves 3

4 NATUREZA Absorvível Biológico Catgut (torcido) Sintético Polímeros sintéticos (entrançado, torcido ou monofilamentar) Poligalactina 910 (VICRYL) Poliglecaprone (MONOCRYL) Polidioxanona (PDS) PANACRYL (entrançado sintético reabsorvível) Categut - É obtido do intestino de animais mamíferos como o carneiro. Tratada com sais de cromo para evitar contaminação, as fibras de catgut são ideais para uso interno, pois são reabsorvidas pelo organismo humano quando a cicatrização já está completa. Vicryl com 75% força tensil permanece após 2 semanas; 50% ás 3 semanas. Absorção aos dias Vicryl rapid 50% força tensil permanece após 5 dias; toda a força tênsil perdida após 14 dias; absorção completa aos 42 dias. Monocryl % força tensil permanece ás 1 semana; 20 30% as 2 semanas; perdida após 3 semanas. Absorção aos dias. PDS 70% ás 2 semanas; 50% ás 4 semanas; 25% ás 6 semanas. Absorção aos 90 dias 6 meses Material de sutura Seguran ça do nó Força tênsil Seguran ça (dias) Reactivida de tecidual Construção Absorção (dias) Área anatómica Vicryl (Poliglactin a 910) Vicryl rapid Monocryl (poliglecapr one 25) Dexon (ácido poliglicólico) bom boa 30 mínima entrançado Suturas profundas leito ungueal boca bom Média 4-6 mínima entrançado 42 Face couro cabeludo sob gesso ou tala bom Média 7-10 mínima Monofilame nto face feridas contaminadas com necessidade de sutura profunda melhor Boa 30 mínima entrançado suturas profundas PDS (polidioxan ona) média melhor 45 a 60 menor Monofilame nto suturas profundas Simulação em Pequena Cirurgia Sílvia Neves 4

5 Maxon (carbonato de politrimetilen o) média melhor 45 a 60 menor monofilament o suturas profundas Segurança retenção de 50% da força tênsil Vicryl Rapide encerramento percutâneo sob gesso ou talas; limitado ao uso na face (5-0) Vicryl ou Monocryl derme em lacerações faciais profundas Vicryl lacerações das mãos e dedos, quando a remoção dos pontos pode danificar o frágil reparo Vicryl ou Catgut cromado encerramento do leito ungueal Não absorvível Biológico Sintético Vegetal Mineral Seda (entraçado ou torcido) Poliéster (entrançado ou torcido) Polipropileno - monooilamentar (PROLENE) Poliamida (entrançado, torcido ou monooilamentar) NYLON (entrançado ou monooilamentar) Algodão puro ou misto (torcido) Linho (torcido) Aço inoxidável (mono ou multifilamentar) Material de sutura Segurança do nó Força tênsil Reactividade tecidual Resultado Construção Área anatómica Ethilon / Monosoft (Nylon) Prolene (Polipropileno) média boa menor bom Monofilamento sutura da pele em geral boa melhor! mínima médio monofilamento sutura da pele em geral fixação de póteses Seda melhor! média maior bom entrançado laqueações Simulação em Pequena Cirurgia Sílvia Neves 5

6 Características ideais de um fio de sutura Estéril Mínima lesão / reacção dos tecidos Fácil manuseio Segurança do nó Boa força tênsil Tensão uniforme com o tipo e tamanho da sutura Resistente à infecção Agulha Tamanho e calibre proporcionais ao calibre da sutura 2 tipos Cilíndrica (redonda e lisa) mais úteis a aproximar musculo, mucosa, serosa, vasos e nervos, quando é desejável não induzir o rompimento no tecido que está a ser aproximado Cortante (triangular, bordos afiados) passam através de tecidos com mais resistência; útil para tecidos mais densos e fibrosos ápice no interior cortante ápice no exterior cortante inversa Curvatura da agulha tipo e espessura do tecido espaço de manobra Simulação em Pequena Cirurgia Sílvia Neves 6

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8 3. Princípios da Anestesia Local Dados Básicos: - os anestésicos locais estão em solução com um ácido fraco, para prolongar a validade e manter a neutralidade do anestésico. o Causa ardência no doente durante a infiltração. - A distinção entre analgesia e anestesia: o Analgesia é definida com perda da sensibilidade dolorosa. o Anestesia implica perda total da sensibilidade. - Na anestesia local os doentes devem ser avisados que sentirão as sensações de pressão e toque, apesar de não sentirem dor. - Presença de vasoconstritor: adição de adrenalina diminui a absorção, prolonga duração e limita a toxicidade e efeitos colaterais. o Finalidade do vasoconstritor a absorção a ação vasoconstrição local diminui o sangramento. o concentração ideal 1: o Contraindicações: HTA Doença cerebral vascular isquemica Coronáriopatias Pré- eclampsia grave o PROIBIDO Em locais de circulação terminal: Dedos, nariz, pénis e orelha Risco de necrose tecidular - Caracteristicas clinicas dos anestésicos locais Periodo de duração Curto Procaina (1%) Moderado Lidocaina (1%) Longo Ropivacaina Dose máxima (mg/kg) 770mg (11mg/kg) 280mg (8mg/kg) 350 mg (5 mg/kg) Inicio Duração simples Duração com adrenalina Lento 15-30min 30-90min Rápido min min Lento min min Simulação em Pequena Cirurgia Sílvia Neves 8

9 Técnicas de Administração: Infiltração local Bloqueios Regionais Bloqueio Nervos Na prática Infiltração local utilizar uma agulha fina (23 ou 25G) para injetar a substância no tecido subcutâneo, logo abaixo da pele a ser incisada, realizando um botão de anestesia. Entrar em aspiraçãoo e sair em aspiração....bloqueio regional - semelhante ao anterior no sentido em que o anestésico é infiltrado no tecido celular subcutâneo e tecidos profundos, diferindo que o anestésico e injectado em torno da incisa Bloqueio de nervos (ex. para um dedo) Pôr um garrote ou um elástico na base do dedo ou na articulação abaixo da ferida Utilizar uma agulha fina e lidocaína a 1 ou 2%, Infiltrar lateralmente, mais dorsal do que palmar, fazer um botão e depois infiltrar dorsal e palmarmente. Simulação em Pequena Cirurgia Sílvia Neves 9

10 Cirurgia 6ºano ICBAS. CHPorto 4. Técnicas de Sutura Princípios de uma boa sutura Esteril / assépsia Livre de irritantes ou impurezas Diâmetro e tamanho uniformes Boa coaptação de bordos Sutura sem tensão (sem isquemiar ou estrangular) Força tênsil uniforme com o tipo e tamanho da sutura Fio de fácil manuseio e com segurança no nó Não deixar locas Mínimo trauma dos tecidos Aproximar tecidos com boa voitalidade. Manuseio do Porta Agulhas Simulação em Pequena Cirurgia Sílvia Neves 10

11 Cirurgia 6ºano ICBAS. CHPorto Ponto Simples 1. Agulha penetra pele a 90º a 0,5-1cm do bordo da ferida 2. Movimento rotativo do punho 3. Mesma profundidade e distância dos pontos Dar duas voltas sobre a ponta ativa do porta- agulhas com o segmento maior do fio e pinçar, com a ponta ativa do porta- agulhas, a extremidade livre do fio. Tracionar as extremidades do fio, de forma a libertar as voltas do fio dadas no porta- agulhas, até que o nó se complete. Agora as duas pontas do fio deverão ser tracionadas em conjunto em direção a uma das bordas da "ferida". Simulação em Pequena Cirurgia Sílvia Neves 11

12 Ponto de Colchoeiro Vertical (DONATI) Feridas sob tensão pele fina / tendência para inversão dos bordos Feridas sangrantes Longe longe (derme- derme) Perto- perto (superficial) Ponto de Colchoeiro Horizontal (Em U) Feridas sob tensão Eversão dos bordos Sutura Contínua Para feridas com: baixas probabilidades de infecção bordos regulares / bem alinhados Encerramento rápido de feridas longas. Igual distribuição da tensão. Ponto simples mas não corta após o 1º nó. Continua com pontos sucessivos (sem nó). Cada novo ponto na pele a um ângulo de 45º com a direcção da ferida. O último ponto é deixado em loop para dar o nó. Simulação em Pequena Cirurgia Sílvia Neves 12

13 5. Assépsia ANTISSÉPSIA Conjunto de métodos utilizados para combater a presença de microorganismos patogénicos através da destruição ou da inactivação dos mesmos ASSÉPSIA Conjunto de medidas que evitam o contacto de microorganismos com o doente, a ferida operatória, o ambiente e a equipa cirúrgica TIPOS DE DESINFECTANTES SABÃO Líquido Em barra ANTISSÉPTICO Tipo de desinfectante não tóxico que pode ser utilizado na pele e nos tecidos vivos. Define- se como um composto químico que destrói os microorganismos vegetativos vivos. Clorohexidina Diguanidas Iodóforos Alcóois COMISSÃO DE CONTROLO DE INFECÇÃO HGSA, SA Lavagem Higiénica Está indicada antes de iniciar o trabalho, antes e após executar cuidados ao doente, manusear material ou fármacos 1 Água e sabão neutro dermoprotector. 2 Aplicar uma quantidade suficiente de sabão para cobrir com espuma toda a superfície das mãos. 3 Utilizar a técnica de lavagem apresentada nas figuras. 4 Este procedimento deve demorar entre 10 a 15 segundos. 5 Secar as mãos com toalhete de papel. Se a torneira for de encerramento manual, fechar com o toalhete para não recontaminar as mãos. Lavagem Asséptica Está indicada antes da execução de actos invasivos ou de qualquer outra técnica asséptica e durante surtos multiresistentes 1 Água e sabão líquido com anti-séptico. 2 Aplicar uma quantidade suficiente de anti-séptico para cobrir com espuma toda a superfície das mãos. 3 utilizar a técnica de lavagem apresentada nas figuras. 4 Este procedimento deve demorar entre 30 a 60 segundos. Nota: Quando existem problemas cutâneos insolúveis recomenda-se que esta lavagem seja substituída pela higiénica seguida de fricção com um soluto alcoólico e dermoprotector. Técnica: utilizando a técnica das figuras, friccione o soluto até secar as mãos. Lavagem Cirúrgica Está indicada antes da intervenção cirúrgica e inclui os punhos e antebraços 1 Água e sabão líquido com anti-séptico de acção residual. 2 Aplicar uma quantidade suficiente de antiséptico para cobrir com espuma toda a superfície das mãos, punhos e antebraços, friccionando para uma melhor eficácia. 3 Utilizar a técnica utilizada nas figuras. 4 Escovar as unhas apenas antes da primeira cirurgia do dia (o uso continuado da escova danifica a pele e aumenta o risco de colonização com Staphylococcus aureus). 5 Enxaguar e fazer nova aplicação de antiséptico, voltando a friccionar todas as superfícies indicadas. 6 Este procedimento deve demorar entre 3 a 5 minutos. 7 Secar as mãos e os antebraços com toalhetes estéreis»»»»»»»»»»»»»» Técnica de Lavagem ««««««««««««««Autoria: Enf.ª Adelaide Ferreira 1 Palma com palma Fevereiro de Palma direita com dorso esquerdo e palma esquerda com 3 Palma com palma com dedos interligados dorso direito 4 - Costas dos dedos em oposição à palma com os dedos interligados 5 Esfregar em rotação o espaço do polegar direito com a palma esquerda e vice-versa. 6 Esfregar em rotação com os dedos juntos, na zona anterior toda a área da palma da mão esquerda e vice-versa. Simulação em Pequena Cirurgia Sílvia Neves 13

14 6. Feridas Definição: são soluções de continuidade numa estrutura com ou sem perda de substância Causada por múltiplos agentes: Mecânico Quimico Térmico Electrico Radiação Infeccioso Tumoral No caso de uma ferida por agente mecânico na pele esta resulta da ação duma força sobre o corpo humano. Os agentes mecânicos podem ser divididos em objectos perfurantes, cortantes ou contundentes. Assim: Objeto perfurante à incidência num ponto à Perfuração Objeto cortante à incidência numa reta à Incisão (sem perda de substância) à Excisão (com perda de substância) Objeto contundente à incidência num plano à Abrasão à Contusão Classificação das feridas superoiciais profundas Limpas Limpas contaminadas Contaminadas Conspurcada Crónicas Agudas Simulação em Pequena Cirurgia Sílvia Neves 14

15 LIMPAS Ferida não traumática, sem inflamação, sem penetração das vias respiratórias, digestiva ou genito- urinária e sem quebra das normas técnica LIMPA- CONTAMINADA Ferida não traumática, sem inflamação significativa, com penetração das vias respiratórias, digestiva ou genito- urinária (sem perda significativa do conteúdo) ou com quebra das normas técnicas. CONTAMINADAS Ferida traumática recente relativamente limpa ou ferida cirúrgica em que houve penetração das vias respiratórias, digestiva ou genito- urinária (com perda significativa de conteúdo) ou com incisão de tecidos com inflamação aguda não purulenta ou com grave quebra das normas técnicas. CONSPURCADAS Existência de pús ou abcesso. Traumatismo penetrante com mais de 4 horas de evolução. Perfuração pré- operatória de víscera oca gastrointestinal, da orofaringe, biliar ou traqueo- brônquica. Tratamento Ter e conta: 1. Agente 2. Mecanismo de atuação 3. Natureza da ferida O tratamento visa colaborar com o processo biológico e não dificulta- lo, levando a melhores resultados, tanto funcionais como cosméticos, do que os esperados por cura espontânea. É fundamental a avaliação das estruturas atingidas e sua correção de forma correta. No caso de uma ferida aberta a atitude a ter será: 1. História clinica 2. Exploração sumária após lavagem e desinfeção. 3. Se necessário suturar a. Anestesia local i. Injeção paralela aos bordos da ferida e a mais ou menos 1 cm dos mesmos, realizando o botão dérmico. ii. Introduzir a agulha em aspiração e introduzir o anestésico com a retirada da agulha. b. Lavagem e nova exploração i. Lavagem abundante com soro fisiológico. Para destacar impurezas poderá ser usada água oxigenada. Para remoção de corpos estranhos poderá ser útil pinça e bisturi. ii. Desinfeção da pele com solução iodada. c. Sutura d. Penso adequado Simulação em Pequena Cirurgia Sílvia Neves 15

16 7. Casos especiais Couro cabeludo Explorar sempre (fracturas ou corpos estranhos) Muito sangrantes Hemostase pela própria sutura da pele Não é recomendado tricotomia Aparar o cabelo para facilitar sutura Sobrolho TRICOTOMIA NUNCA! Alinhar bem os bordos Sutura paralela à direcção do crescimento do pêlo. Lábio Fio reabsorvível Pontos simples Anestesia: Bloqueio de nervo (infraorbitário; mentoniano) Infiltração local Mordedura Não suturar Se na face e muito extensa dar só um ponto de aproximação e vigilância; Antibióticos; Lavagem cuidadosa. Simulação em Pequena Cirurgia Sílvia Neves 16

17 INDICE PÁGINA 1. Caixa da pequena cirurgia Fios de sutura Princípios de Anestesia local Técnicas de Sutura Assépsia Feridas Casos especias Simulação em Pequena Cirurgia Sílvia Neves 17