Colagem indireta: uma excelente alternativa para a técnica vestibular

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1 50 Orthod. Sci. Pract. 2015; 8(29): Colagem indireta: uma excelente alternativa para a técnica vestibular Indirect bonding: an excellent alternative for vestibular technique Morgana Rabelo Abreu Cavalcante 1 Carlos Eduarde Bezerra Pascoal 2 Evandro da Silva Bronzi 3 Resumo A etapa de colagem dos bráquetes é uma fase crítica no tratamento ortodôntico, cabendo exclusivamente ao profissional o correto posicionamento dessas peças. A técnica de colagem indireta vestibular pode auxiliar a colagem dos bráquetes, facilitando a visualização, fornecendo maior precisão e permitindo alcançar tratamentos com maior qualidade. O presente artigo tem como objetivo evidenciar a viabilidade da colagem indireta vestibular na clínica ortodôntica moderna, utilizando uma técnica simplificada (técnica 1) e uma convencional (técnica 2), determinando o tempo e o custo laboratorial de cada uma delas, e apresentando a aplicação clínica da mais viável à Ortodontia moderna. A técnica 1 teve custo e tempo laboratorial menores que a técnica 2. A técnica de colagem indireta representa um excelente recurso para a clínica ortodôntica moderna, cabendo ao cirurgião dentista despender de apenas alguns minutos para realizá-la. Descritores: Colagem indireta, sistema de colagem ortodôntica, posicionamento de bráquetes, Ortodontia. Abstract Bracket bonding is a critical step of orthodontic treatment and the professional is the only responsible for the precise positioning of these parts. The indirect vestibular bonding technique can improve the bonding of the brackets, facilitating the visualization, providing high precision and enabling better treatments. The present article aimed to highlight the viability of indirect vestibular bonding in the modern orthodontic clinic, by using one simplified technique (technique 1) and a conventional (technique 2), determining the time and laboratorial cost of each of them, and presenting the most viable clinical application to the modern Orthodontic clinic. Technique 1 had lower laboratorial time and cost in cmparison to technique 2. The indirect bonding technique represents an excellent resource for the modern orthodontic clinic, requiring only a few minutes to be performed by the dental surgeon. Descriptors: Indirect bonding, orthodontic bonding system, bracket position, Orthodontics. 1 Especialista em Endodontia UFAM, Especialista em Ortodontia ABCD/AM. 2 Especialista em Ortodontia UFAM, Professor do Curso de Especialização em Ortodontia ABCD/AM. 3 Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial, Mestre e Doutor em Ortodontia UNESP-Araraquara/SP, Coordenador e Professor do Curso de Especialização em Ortodontia ABCD/AM. do autor: morgana_abreu@hotmail.com Recebido para publicação: 30/05/2012 Aprovado para publicação: 30/04/2013 Como citar este artigo: Cavalcante MRA, Pascoal CEB, Bronzi ES. Colagem indireta: uma excelente alternativa para a técnica vestibular. Orthod. Sci. Pract. 2015; 8(29):

2 Orthod. Sci. Pract. 2015; 8(29): Introdução e revisão de literatura Com o surgimento do aparelho ortodôntico straight-wire de Andrews, a introdução de um sistema de colagem que enfatiza o centro da coroa clínica como referência vertical para o posicionamento dos acessórios e o desenvolvimento de bráquetes tridimensionais programados, e a responsabilidade de promover uma boa colagem, passou a ser fundamental para o tratamento ortodôntico 1. Dessa forma, foi transferida ao profissional uma enorme responsabilidade durante a fase clínica, depositando o sucesso da colagem na capacidade de visualização do mesmo 18. Cada vez mais crítica, a etapa de colagem dos bráquetes é de grande importância para o alcance de um bom resultado final, uma vez que dela depende da movimentação dental desejada, e a utilização de todo potencial dos aparelhos ortodônticos. Mesmo sendo possível ajustar alguns detalhes com dobras no fio ou com o reposicionamento dos acessórios, o correto posicionamento dessas peças permite ganhar tempo no consultório e aumentar a qualidade do tratamento 4,6,16. Diante de tantas exigências, a necessidade de mudar o método de visualização empregado na colagem dos bráquetes, evitando ou minimizando a ocorrência de erros, tornou-se evidente 18. Silverman et al. 14 (1972) apresentaram um método de colagem indireta que permitia melhor visualização do posicionamento dos bráquetes. Desde então, a colagem indireta vem se destacando na fase de montagem dos aparelhos, pois permite um melhor posicionamento dos dispositivos ortodônticos, contribuindo para uma melhor visualização, melhor finalização, redução do tempo clínico, do número de dobras, do tempo de colagem, do trauma e do desconforto do paciente no momento da montagem do aparelho, do estresse profissional, diminuindo o tempo de tratamento e possibilitando delegar funções às auxiliares 6,8,13. Porém, a colagem indireta encontra resistência nos consultórios devido alguns fatores que limitam sua aceitação, como a dependência de laboratórios e o custo elevado 7,13, sendo empregada quase que exclusivamente na Ortodontia Lingual. No entanto, técnicas de colagem indireta simplificadas têm um custo reduzido e dispensam a utilização de laboratórios especializados, o que permite aumentar a produtividade e alcançar a excelência almejada pelos ortodontistas modernos. Um bom exemplo é a técnica apresentada por Silva Júnior et al. 13 (2008) que apresentam materiais alternativos como a cola hidrossolúvel e a cola quente para colagem dos bráquetes no modelo e confecção da moldeira de transferência, respectivamente. As simplificações propostas por Silva Júnior et al. 13 (2008), trazem, de acordo com os autores, muitas vantagens sobre técnicas clássicas como a descrita por Gandini Júnior et al. 7 (2002), que utiliza compósito dual para fixação dos bráquetes ao modelo de gesso e silicone de condensação para confecção da moldeira de transferência. Desse modo, o presente artigo tem como objetivo evidenciar a viabilidade da colagem indireta vestibular na clínica ortodôntica moderna, utilizando uma técnica simplificada e uma convencional, descritas na literatura, determinando o tempo e o custo laboratorial de cada uma delas, e apresentando a aplicação clínica da mais viável à Ortodontia moderna. Material e métodos Ambas as técnicas selecionadas foram realizadas pelo mesmo operador e cronometradas para quantificar o tempo despendido em cada uma delas. O material específico para cada técnica e o seu preço médio de mercado foram tabelados para quantificação do custo laboratorial da técnica. Os materiais destinados à fase laboratorial de ambas as técnicas selecionadas foram lapiseira, pinça para bráquetes, posicionador de bráquetes, espátula para resina, bráquetes, cuba com água e bons modelos de estudo do paciente. Material para a técnica 1: cola hidrossolúvel em bastão (BIC ); bastão de cola quente (polímero de etileno vinil acetato) (Brascola ) e pistola de cola quente. Material para a técnica 2: pincel número 01; isolante IsoClear (Dent Bras ); compósito dual AllCem (FGM ); silicone leve e pesado (Zhermack ); seringa e acetona. Técnica 1: Técnica com cola quente 13 Nos modelos de gesso desidratados são marcadas linhas verticais referentes ao longo eixo dos dentes para facilitar o posicionamento dos bráquetes. Pequena quantidade de cola hidrossolúvel em bastão é aplicada na base do bráquete (Figura 1), e este é posicionado no modelo de gesso, tomando-se o cuidado de não deixar excessos e de verificar o correto posicionamento do bráquete (Figura 2). Com a pistola de cola quente e o bastão de cola quente (polímero de etileno vinil acetato) é confeccionada a moldeira de transferência. Da face vestibular do primeiro molar, o bico da pistola é direcionado para a ponta da cúspide do segundo pré-molar, e desta para cima do bráquete, formando uma gota sobre ele, mas não deixando a cola escorrer além das aletas cervicais. O mesmo é feito em todos os bráquetes, que ao final são unidos, movimentando-se a pistola em vai-e- -vem (Figuras 3 e 4). O modelo é então imerso em água para facilitar a remoção da moldeira. Após a remoção do modelo, a moldeira é lavada para retirar a cola hidrossolúvel e os resíduos de gesso (Figura 5), estando assim, pronta para ser utilizada na fase clínica. Para facilitar a adaptação na boca, a moldeira pode ser seccionada em diferentes áreas. Cavalcante MRA, Pascoal CEB, Bronzi ES.

3 52 Orthod. Sci. Pract. 2015; 8(29): Figura 1 Cola hidrossolúvel sendo aplicada na base do bráquete. Figura 2 Bráquetes posicionados. Figura 3 Moldeira de transferência inferior. Artigo original / Original article Figura 4 Moldeira de transferência superior. Figura 5 Lavagem para retirar resíduos de cola e gesso. Técnica 2: Técnica com silicone 6,7 Nos dentes dos modelos de gesso são marcadas as linhas de referência verticais. Em seguida é aplicada, com pincel número 01, uma fina camada de líquido isolante, que será deixada para secar por um período de uma hora. Com o compósito dual, os bráquetes são colocados em posição, tomando-se o cuidado de não deixar excessos (Figura 6). Após verificar o posicionamento

4 Orthod. Sci. Pract. 2015; 8(29): dos acessórios, os mesmos são polimerizados individualmente, aplicando-se luz por 10 segundos em cada bráquete. Para a moldeira de transferência, o silicone leve é aplicado com uma seringa em toda a superfície dos bráquetes, sendo, em seguida, preparado o corpo da moldeira com o material pesado, acomodando-o sobre as faces vestibular, lingual e oclusal do modelo (Figuras 7 e 8). Após a presa total, os excessos são retirados. O conjunto molde e moldeira é então imerso em água por 30 minutos para facilitar a remoção da moldeira (Figura 9). A base dos bráquetes é então limpa com acetona para retirar qualquer resíduo de isolante e de gesso. Figura 6 Colagem dos bráquetes com compósito dual. Figura 7 Aplicação de silicone leve. Figura 8 Silicone pesado. Figura 9 Moldeira de transferência superior. Resultados Para aplicação do silicone leve sobre os bráquetes, na técnica 2, é necessário que a seringa empregada para este fim permita a passagem do silicone de modo fácil, rápido e contínuo. Pois, do contrário, a presa do mesmo acontece antes da total acomodação sobre os bráquetes, acarretando em perda de tempo e desperdício de material. Aplicação clínica Paciente D. O. M., gênero feminino, vinte anos e três meses, compareceu à clínica de Ortodontia do curso de especialização de Ortodontia da Associação Brasileira de Cirurgiões Dentistas do Amazonas (ABCD- -AM) para retratamento ortodôntico, com a queixa de ainda haverem diastemas entre os caninos e pré- -molares inferiores e desvio acentuado da linha média superior para o lado esquerdo. Como plano de tratamento optou-se pela extração do 14 para corrigir a linha média e atenuar a Classe II de canino, elásticos para fechamento dos diastemas e aparelho fixo prescrição Roth colado por colagem indi- Cavalcante MRA, Pascoal CEB, Bronzi ES.

5 54 Orthod. Sci. Pract. 2015; 8(29): reta com moldeira de transferência confeccionada com cola quente (técnica 1) e, ao final, plastia do dente 24. Na fase laboratorial, as moldeiras de transferência foram confeccionadas conforme descrito na técnica 1 (Figuras 1 a 5). Na fase clínica, com os dentes limpos e o expansor posicionado, foi realizado condicionamento com ácido fosfórico 37% por 30 segundos, e lavagem por mais 30 segundos. Em seguida, foi aplicado adesivo e o mesmo foi polimerizado por 40 segundos. Foi então aplicada resina fotopolimerizável na base dos bráquetes na moldeira (Figura 10), que foi então posicionada e pressionada contra os dentes (Figura 11). Devido à flexibilidade da moldeira e para que houvesse maior adesão dos bráquetes ao dente, a polimerização foi feita a quatro mãos, cabendo ao cirurgião dentista manter a moldeira em posição e ao auxiliar realizar a polimerização prévia de 20 segundos em todos os dentes. O dentista faz então a polimerização final de mais 20 segundos em cada face. Com o auxílio de um instrumento com ponta, solta-se a moldeira dos bráquetes (Figura 12). Procede-se da mesma maneira no arco inferior. No arco inferior, durante a remoção da moldeira, o bráquete do dente 35 soltou da resina aderida ao dente. Desse modo, foi realizado novo condicionamento ácido, aplicação de adesivo e reposicionamento da moldeira para colar o bráquete do referido dente. Figura 10 Resina sendo aplicada à base de todos os bráquetes na moldeira. Figura 11 Moldeira de transferência sendo posicionada. Artigo original / Original article Figura 12 Moldeira de transferência sendo removida. Discussão Desde que foi proposta por Silverman 14 (1972) como método para melhorar a visualização e aprimorar a colagem dos acessórios, a técnica de colagem indireta vem passando por adaptações e modificações, sendo utilizados diferentes materiais para a colagem no modelo de gesso e para a confecção da moldeira de transferência. A colagem indireta é muito aplicada à técnica lingual, visto que a variação anatômica das faces linguais e a dificuldade de acesso tornam a colagem direta praticamente inviável 5,8,9,11. No entanto, a colagem indireta lingual exige alguns instrumentos especiais 12 e sistemas específicos como o C.L.A.S.S. System e o T.A.R.G. System, além de necessitar de laboratórios especializados e algumas precisarem da confecção de setups, levando a um custo muito elevado e demora nos procedimentos 5,8,9,15. Com as limitações observadas principalmente na técnica lingual, a colagem indireta encontrou muita resistência no meio clínico, deixando de ser considerada como alternativa prática até mesmo para a técnica vestibular. Porém, Macedo 8 (2008) relatou que a colagem indireta pode ser utilizada tanto na Ortodontia vestibu-

6 Orthod. Sci. Pract. 2015; 8(29): lar quanto lingual, considerando esta como uma técnica precisa e de fácil aprendizagem, que permite uma melhor visualização e reduz do tempo de tratamento, minimizando a necessidade de reposicionamento de bráquetes e melhorando a qualidade dos resultados finais. Diferentes metodologias de colagem indireta vestibular são apresentadas por alguns autores, utilizando cruzetas de posicionamento de bráquetes 2 e silicone para realizar a transferência. Entretanto, o silicone é um material que encarece a técnica, sendo esta considerada a mais onerosa (R$ 200,44) (Tabela 3), mesmo o kit podendo ser utilizado em mais de um paciente. Técnicas simplificadas utilizando o material alternativo polímero de etileno vinil acetato (cola quente) para confecção da moldeira de transferência 5,10,13,17 reduzem consideravelmente o custo. Como foi observado, a técnica que emprega este material teve um custo de apenas R$ 10,10 (Tabela 1). Segundo Figueiredo 3 (2008), o emprego da colagem indireta com moldeira de transferência de cola quente permite reduzir falhas no posicionamento dos bráquetes, torna o tratamento mais rápido e simples, diminui o tempo despendido e o estresse profissional, facilita a finalização, além de tornar os custos laboratoriais insignificantes. Com custo laboratorial reduzido (R$ 10,10) e tempo necessário para execução da moldeira de transferência de 46 minutos e 20 segundos (Tabela 2), define-se a técnica 1 como uma excelente opção para a clínica ortodôntica, em oposição á técnica 2 que consumiu 119 minutos e 45 segundos (Tabela 4) para sua total execução. O ganho de tempo clínico permite ao profissional atender um número maior de pacientes, superando em muito, o custo da fase laboratorial. O emprego da cola hidrossolúvel para fixar os bráquetes ao modelo de gesso 3,13 dispensa a aplicação de jato de óxido de alumínio na base do bráquete para melhorar a adesão, o que seria necessário na técnica 2, que emprega compósito dual para aderir os bráquetes ao modelo de gesso. A cola hidrossolúvel utilizada na técnica 1 é completamente removida, fornecendo uma base totalmente livre de qualquer resíduo. Além disso, ela também é um material alternativo que permite desonerar a técnica. No que se refere ao tempo laboratorial, praticamente todas as etapas, nas duas técnicas, com exceção da marcação de linhas de referência e da verificação da posição dos bráquetes, podem ser delegadas à própria auxiliar do consultório, devidamente treinada, cabendo ao cirurgião dentista dispender de apenas alguns segundos. Gandini 7 (2002), afirmaram que é possível delegar funções na colagem indireta, treinando a equipe auxiliar e seguindo rigorosamente toda a sequência clínica e laboratorial. Segundo Silva Júnior 13 (2008), o método de colagem indireta realizado com a cola quente exige pouco tempo do ortodontista, que geralmente só revisa o posicionamento dos bráquetes nos modelos, o que leva apenas um minuto, e coloca a moldeira de transferência em posição na boca do paciente. Consideração deve ser feita acerca da fixação do bráquete ao dente. White 17 (2002) relatou que a colagem indireta fornece dificuldade para conseguir adequada pressão e consequente adesão entre o bráquete na moldeira de transferência e o substrato dentário. O autor sugere o seccionamento da moldeira de transferência dente a dente, o que permitiria ao ortodontista dar atenção exclusiva ao bráquete que estaria sendo colado, não afetando a adesão dos adjacentes, e permitindo a reutilização das moldeiras individuais em eventuais recolagens. A secção da moldeira de transferência dente a dente pode ser executada em qualquer uma das técnicas apresentadas. Porém, isto acarreta em aumento no tempo laboratorial e no tempo clínico. Para eliminar este aumento no tempo operacional sugere-se o trabalho a quatro mãos, onde o cirurgião dentista segura e pressiona a moldeira de transferência contra o dente e a auxiliar realiza uma pré-polimerização, que é posteriormente reforçada pelo dentista. E mesmo que alguma recolagem se faça necessária, a flexibilidade da moldeira de cola quente (técnica 1) permite o reposicionamento da mesma sobre os dentes e a recolagem do acessório, como demonstrado na aplicação clínica, sem maiores complicações. Desse modo, observa-se que a técnica 1, pela sua fácil execução, consome menos tempo laboratorial que a técnica 2 (46 minutos e 20 segundos, e 119 minutos e 45 segundos, respectivamente), e torna-se bem menos onerosa devido aos materiais alternativos empregados. Além disso, as simplificações propostas dispensam a necessidade de manipular diferentes materiais, como ocorre na técnica 2, que depende da manipulação de silicone leve e pesado, uma vez que o bastão de cola quente só precisa ser aquecido pela pistola. E ainda, a técnica 1 preserva todas as vantagens de precisão e segurança observadas na técnica clássica (técnica 2). Tabela 1 Material necessário e valor para a técnica de colagem indireta com moldeira individual confeccionada com cola quente. DESCRIÇÃO R$ UNIDADE QUANTIDADE NECESSÁRIA R$ TOTAL Cola hidrossolúvel em bastão (BIC 20g)* R$1,60 01 R$1,60 Pistola de cola quente* R$8,00 01 R$8,00 Bastão de cola (Brascola -fino) R$0,50 01 R$0,50 TOTAL R$10,10 *Pode ser utilizado várias vezes. Cavalcante MRA, Pascoal CEB, Bronzi ES.

7 56 Orthod. Sci. Pract. 2015; 8(29): Tabela 2 Descrição do tempo laboratorial para a técnica de colagem indireta com moldeira individual confeccionada com cola quente. DESCRIÇÃO TEMPO (min:seg) Marcação das linhas de referência no modelo 00:20 Posicionamento dos bráquetes e conferência 11:10 Confecção das moldeiras 3:20 Imersão em água 30:00 Limpeza dos bráquetes 01:30 TOTAL 46:20 Tabela 3 Material necessário e valor para a técnica de colagem indireta com moldeira individual confeccionada com silicone. DESCRIÇÃO R$ UNIDADE QUANTIDADE NECESSÁRIA R$ TOTAL Isolante IsoClear (Dent Bras )* R$6,25 01 R$6,25 Pincel nº01 para aplicar isolante (JON )* R$4,52 01 R$4,52 Compósito dual AllCem (FGM )* R$73,84 01 R$73,84 Kit silicone leve e pesado (Zhermack )* R$113,83 01 R$113,83 Seringa para aplicar silicone leve* R$0,50 01 R$0,50 Acetona* 01 R$1,50 TOTAL R$200,44 Tabela 4 Descrição do tempo laboratorial para a técnica de colagem indireta com moldeira individual confeccionada com silicone. DESCRIÇÃO TEMPO (min:seg) Marcação das linhas de referência no modelo 00:20 Aplicação de selante 00:20 Tempo de secagem do selante 60:00 Posicionamento dos bráquetes com compósito dual 11:11 Polimerização dos bráquetes (10seg cada bráquete) 02:40 Aplicação de silicone leve 05:26 Aplicação de silicone pesado 03:18 Polimerização do silicone 05:00 Imersão dos modelos em água 30:00 Limpeza dos bráquetes com acetona 01:30 TOTAL 119:45 Conclusão Referências Artigo original / Original article A técnica de colagem indireta representa um excelente recurso para a clínica ortodôntica moderna, e seu emprego não deve ser limitado por razões já superadas; O emprego de materiais alternativos tornam o custo laboratorial insignificante; A redução do tempo clínico permite reduzir o estresse profissional e o do paciente, e favorece um maior número de atendimentos; A colagem indireta é precisa, promovendo tratamentos rápidos e com qualidade; Quase todas as etapas da colagem indireta podem se delegadas, cabendo ao cirurgião dentista despender de apenas alguns minutos para realizá-la. 1. Brito Júnior V.S., Ursi W.J.S. O aparelho pré-ajustado: sua evolução e suas prescrições. Rev Dent. Pres. Ortodon. Ortop. Facial maio/jun, 11 (3): Colitti R.W., Benedecti D. Colagem indireta de bráquetes Técnica Colitti & Benedecti. [periódico on line]. [capturado em 03 fev. 2011]. Disponível em: br. 3. Figueiredo J.F.B., Sakima M.T., Júnior M.O., Sakima T. Uma técnica viável de colagem indireta de bráquetes. Rev. Clin. Ortodon. Dental Pres dez./jan., 6 (6). 4. Fróes-Salgado N.R., Francci C. Colagem de bráquetes em Ortodontia: uma revisão. POS-Perspect. Oral Sci ago., 1 (1): Galvão M.C.S., Maltagliati L.A., Bommarito S. Ortodontia lingual: técnicas laboratoriais de montagem. Ver. Clin. Ortodon. Dental Pres abr./maio, 5 (2). 6. Gandini Júnior L.G., Gandini M.R.E.A. Técnica lingual uma perspectiva para tratamentos estéticos. Rev Dent. Press. Ortodon. Ortop. Facial set./out., 7 (5):

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