Módulo 2. Palestrantes: Dr. Luis Miguel Abranches Monteiro Urologia Presidente Associação Portuguesa Neurourologia e Uroginecologia AGENDA

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1 Módulo 2 INCONTINÊNCIA URINÁRIA E BEXIGA HIPERATIVA Palestrantes: Dr. Luis Miguel Abranches Monteiro Urologia Presidente Associação Portuguesa Neurourologia e Uroginecologia Dra Maria João Marques Medicina Geral e Familiar Departamento Médico Astellas Moderador: Prof. Carlos Martins Medicina Geral e Familiar 29 Abril 2017 URO/2017/0010/PTz, Abr17 AGENDA I Definição Incontinência Urinária e Bexiga Hiperativa II Prevalência e impacto na QdV III Caso clínico: abordagem e tratamento IV Plano de Cuidados Integrados (ICP) 2 1

2 INCONTINÊNCIA URINÁRIA: DEFINIÇÃO IU* 16% < 30 anos 29% anos *mulher ICS Thom D. Variations in estimates of urinary incontinence prevalence in the community: effects of differences in definition, population characteristics, and study type. J Am Geriatr Soc. 1998;46: [PubMed] 2. Hampel C, Weinhold N, Eggersmann C, Thuroff JW. Definition of overactive bladder and epidemiology of urinary incontinence. Urology. 1997;50(suppl 6A):4 14.[PubMed] INCONTINÊNCIA URINÁRIA Vários mecanismos de incontinência Disfunção pélvico-esfincteriana feminina Síndrome de Bexiga Hiperativa Incontinência iatrogénica masculina Extravasão urinária (obstrução/acontractilidade) 2

3 TIPOS DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA (IU) IU URGÊNCIA Perda involuntária de urina + Desejo forte, súbito e incontrolável de urinar, resultado da hiperatividade do detrusor. IU ESFORÇO Perda involuntária de urina + Atividades físicas comuns (espirro, tosse, riso, levantamento de pesos) IU URGÊNCIA 51% IU MISTA 29-36% IU ESFORÇO 78% Hampel C, et al. Urology.1997;50(suppl 6A):4-14- Abrams P, et al. Urology. 2003;61:37-49; Victor W Nitti. Rev Urol. 2001; 3(Suppl 1): S2 S6. Available online: Thom D. Variations in estimates of urinary incontinence prevalence in the community: effects of differences in definition, population characteristics, and study type. J Am Geriatr Soc. 1998;46: [PubMed] 2. Hampel C, Weinhold N, Eggersmann C, Thuroff JW. Definition of overactive bladder and epidemiology of urinary incontinence. Urology. 1997;50(suppl 6A):4 14.[PubMed] INCONTINÊNCIA URINÁRIA Bexiga hiperactiva Disfunção PE feminina Iatrogenia masculina idade 3

4 CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO Maria, 59 anos «Necessidade frequente de urinar (+/- 10 vezes por dia)» «Necessidade urgente de o fazer (3 a 4 vezes por dia)» Por vezes «não chega a tempo» e tem perdas de urina Levanta-se 2/3 vezes por noite para urinar Sintomas há cerca de 7 anos mas nunca o referiu ao médico porque achava que «era normal fazia parte da idade» 4

5 % women QUAL A % DE DOENTES QUE NÃO REFERE SINTOMAS COMO INCONTINÊNCIA URINÁRIA AO SEU MÉDICO? A. 30 % B. 43 % C. 52 % D. 70 % Incontinência urinária: a quem se dirigem as mulheres? GP 40 Specialist Not discussed 20 0 France (n=313) Germany (n=402) Spain (n=340) UK (n=496) 52% das mulheres não falou sobre a IU com o seu médico Cross-sectional postal survey of 2953 women with UI identified in a representative community-dwelling sample Adaptado de O Donnell M, et al. Eur J Clin Pract. 2007;13:20 6 5

6 Percepção da Bexiga Hiperativa pelos doentes 1 Irwin DE et al. BJU Int 2006;97: CASO CLÍNICO: ABORDAGEM 6

7 História clínica: Diagnóstico diferencial Sintomas Incontinência Urgência Bexiga hiperactiva Incontinência de esforço Urgência Sim Não Frequência c/ urgência (>8 vezes / 24h) Sim Não Perdas durante actividade física (ex: tossir, espirrar, levantar pesos) Quantidade de urina perdida em cada episódio de incontinência Capacidade de chegar ao WC após sentir urgência miccional Não Grande (se presente) Frequentemente ausente Sim Pequena Sim Noctúria Frequente Rara Adaptado de Chapple C European Urology 2006; (suppl 5): Diário miccional 7

8 Diário miccional Exames Complementares Amostra de jato médio de urina Presença de proteínas Presença de glicose Presença de nitritos ph da urina Presença de sangue 8

9 Exames Complementares Os exames complementares: NÃO SERVEM para diagnosticar a incontinência NEM SEMPRE demonstram o(s) seu(s) mecanismo(s) IDENTIFICAM contraindicações terapêuticas Exames Complementares Imagiologia ecografia vesical pré e pós miccional Sinais directos e indirectos de disfunção vesical Espessura parietal Resíduo pós-miccional Trabeculação Divertículos Tumor! 9

10 Exames Complementares Estudos urodinâmicos Podem mostrar a causa da incontinência já clinicamente identificada Podem revelar mecanismos não suspeitados clínicamente Mas... Devem identificar possíveis contraindicações das terapêuticas Obrigatórios antes das terapêuticas invasivas (?) Sinais de alarme na IU 1 História clínica e exame objectivo Exclusão de sinais de alarme ITU recorrentes Hematuria Cirugia pélvica (particularmente prostatica) Globo vesical / massa abdominal Radioterapia pélvica anterior Suspeita de fistula Sintomas de esvaziamento/dificuldade de esvaziamento Suspeita de doença neurológica Sintomas graves ou persistentes que não respondem ao tratamento inicial 1 Lucas MG, Bedretdinova D el al., Guidelines on Urinary Incontinence, European Association of Urology,

11 De volta à Dona Maria CASO CLÍNICO De volta à Dona Maria CASO CLÍNICO Maria, 59 anos «Necessidade frequente de urinar (+/- 10 vezes por dia)» «Necessidade urgente de o fazer (3 a 4 vezes por dia)» Por vezes «não chega a tempo» e tem perdas de urina (não associadas ao esforço) Levanta-se2/3 vezes por noite para urinar Sintomas há cerca de 7 anos mas nunca o referiu ao médico porque achava que «era normal fazia parte da idade» Nada a salientar nos antecedentes pessoais, exame objetivo sem alterações, urina II e ecografia vesical normal. Excluídos os sinais de alarme 11

12 DE VOLTA À DONA MARIA Qual o diagnóstico mais provável? A. Incontinência urinária de esforço B. Bexiga Hiperativa C. Infeções urinárias de repetição DE VOLTA À DONA MARIA Qual o diagnóstico mais provável? A. Incontinência urinária de esforço B. Bexiga Hiperativa C. Infeções urinárias de repetição 12

13 Bexiga Hiperativa URGÊNCIA: SINTOMA CENTRAL NA BEXIGA HIPERATIVA Síndrome da Bexiga Hiperativa Síndrome clínico: OAB Wet Dry Polaquiúria, noctúria com imperiosidade ou urgência e eventual incontinência (na ausência de causa vesical evidente imediata cálculos, infecção etc) Abrams et al. Neurourol Urodyn,

14 URGÊNCIA: SINTOMA CENTRAL NA BEXIGA HIPERATIVA > Frequência urinária URGÊNCIA Noctúria Incontinência PREVALÊNCIA E IMPACTO NA QUALIDADE DE VIDA 14

15 Qual a prevalência de Bexiga Hiperativa? A. 5% B. 9% C. 13% D. 17% E. 22% BEXIGA HIPERATIVA: PREVALÊNCIA Na Europa, cerca de 17% da população com idade 40 anos sofre de BH 1 França, Alemanha, Espanha, Suécia, Itália e Reino Unido 22 milhões de pessoas afectadas ou seja, cerca de 17 % da população acima dos 40 anos. A frequência aumenta com a idade e a queixa mais frequente é a polaquiúria (85%), seguida pela imperiosidade (54%) e pela incontinência por imperiosidade (36%). 1. Milsom I, et al. BJU Int 2001;87(9):760 6; 15

16 Prevalence (%) PREVALÊNCIA DE BEXIGA HIPERATIVA (EUROPA E EUA) 45 EU SIFO Study 1 40 US NOBLE Study Men Women Men Women 0 0 Age (years) Age (years) 1. Milsom I, et al. BJU Int. 2001;87(9): Stewart WF, et al. World J Urol. 2003;20(6): PREVALÊNCIA EM PORTUGAL Disponível em 16

17 EPIDEMIOLOGIA Os custos da Bexiga Hiperativa são financeiros, mas também sociais e crescem à medida que a população envelhece Estes custos não são só os directos, decorrentes do diagnóstico e terapêutica, mas também os indirectos e intangíveis (Kelleher, 2002) EPIDEMIOLOGIA A Bexiga Hiperativa é uma perturbação associada a uma comorbilidade substancial. Particularmente os doentes que apresentam incontinência urinária estão mais predispostos a perturbações cutâneas, disfunção sexual e globalmente têm mais acidentes com fracturas do que população geral (Kelleher, 2002) 17

18 EPIDEMIOLOGIA É estimado que nos Estados Unidos, são gastos anualmente 55 milhões de dólares no tratamento de quedas sem fracturas relacionadas com a Bexiga Hiperativa e 386 milhões quando estas resultam em fracturas (Hu, Wagner, Bentkovner et al., 2003). EPIDEMIOLOGIA Deterioração da qualidade de vida na Bexiga hiperativa (BH) em comparação com a de outras condições médicas ou com a população geral Escalas de Qualidade de Vida Funções Físicas Dores Saúde geral Vitalidade Funções sociais Funções emocionais Saúde mental Escala SF36 Grupo controlo Diabetes BHA (Adaptado de Kobelt-Nguyen) 18

19 EPIDEMIOLOGIA Como a prevalência aumenta com a idade, prevê-se um aumento da doença nos próximos anos Prevalência de sintomas da BHA % Este facto associado a: disponibilidade de melhores terapêuticas consciência geral da acessibilidade terapêutica sucesso das abordagens conservadoras vai produzir no futuro, um problema sócioeconómico agravado. Anos Reino-Unido Espanha Suécia Europa (média) BEXIGA HIPERATIVA: IMPACTO NA VIDA LABORAL 1 1.Irwin DE et al. BJU Int 2006;97:

20 Bexiga Hiperativa e impacto na QdV Exemplo BEXIGA HIPERATIVA E QUALIDADE DE VIDA Campanha de sensibilização para Bexiga Hiperativa Irlanda 20

21 BEXIGA HIPERATIVA E QUALIDADE DE VIDA FISIOPATOLOGIA A BH pode ser secundária a doenças neurológicas conhecidas neurogénica AVC esclerose múltipla Parkinson trauma medular mielite transversa Ou + frequentemente, surgir sem causa neurogénica aparente - idiopática 21

22 FISIOPATOLOGIA Associação a: Obstrução infravesical / HBP Hipoestrogenismo/menopausa Envelhecimento do detrusor por mecanismos mal conhecidos DE VOLTA À DONA MARIA Doente com urgência, frequência, noctúria e incontinência Confirmado o diagnóstico de Bexiga Hiperativa Excluídos os sinais de alarme QUAL O TRATAMENTO RECOMENDADO? 22

23 Tratamento Aconselhamento estilo de vida Menos invasivo Treino vesical Fisioterapia Pavimento pélvico Terapêutica oral Toxina botulínica Mais invasivo Neuromodulação Cirurgia convencional Caso Clínico DE VOLTA À DONA MARIA Foram dadas as seguintes recomendações: - Modificar consumo de líquidos - Evitar estimulantes (cafeína e álcool) - Peso adequado - Treino Vesical (instruir doente para adiar a micção por períodos crescentes de tempo inibindo a vontade de urinar) - Exercícios pavimento pélvico Informação Materiais educacionais dirigidos à população: - Diários miccionais - Exercícios pavimento pélvico - Conselhos alimentares - 23

24 Caso Clínico De volta à Dona Maria CONSULTA DE SEGUIMENTO (APÓS 2 MESES): «estou ligeiramente melhor mas mantenho aquela sensação de ter que ir a correr para a casa de banho e continuo a levantar-me durante a noite para urinar» Caso Clínico De volta à Dona Maria O que faria? 1. Referenciava para os cuidados saúde secundários 2. Medicava com Antimuscarínico (ex: cloreto tróspio, oxibutinina, solifenacina ) 3. Medicava com ß3-Agonista (mirabegrom) 24

25 FISIOLOGIA MICCÇÃO E OPÇÕES TERAPÊUTICAS MICÇÃO Fisiologia Cérebro Centros da micção (controlo voluntário) Nervo hipogástrico (simpático) Nervos motores Nervos sensoriais Espinal medula Centro simpático da micção Nervo pélvico (parassimpático) Receptores-β Centro sacral da micção Nervo pudendo (somático) Receptores colinérgicos Receptores-α Bexiga Músculo detrusor Esfíncter interno Músculos da parede pélvica Esfíncter externo Adaptado de Fowler et al. Nat Rev Neurosci 2008;9:

26 Redução média (%) Micção receptores e neurotransmissores vesicais Armazenamento da urina Noradrenalina A noradrenalina liga-se aos RAs β 3 no músculo detrusor de modo a promover o relaxamento 1 Esvaziamento da bexiga A estimulação parassimpática é mediada pela ligação da acetilcolina aos recetores muscarínicos, levando à contração do detrusor 1 Acetilcolina RA β 3 Noradrenalina A estimulação simpática através dos RAs α 1 leva à contracção do esfíncter interno 2 RA α 1 Recetores muscarínicos 1. FDA: Mirabegron (YM178) for the Treatment of Overactive Bladder, April Takasu T et al. J Pharmacol Exp Ther 2007; 321: A terapêutica antimuscarínica melhora os sintomas de BH Ensaio de extensão aberto com a duração de 40 semanas com doentes que terminaram o tratamento nos dois estudos anteriores, aleatorizados e em dupla ocultação, com a duração de 12 semanas Duração da exposição a 5/10mg de solifenacina (semanas) Frequência -27% Noctúria -50% Urgência -89% Adaptado de: Haab F, et al. Eur Urol. 2005;47:

27 Terapêutica antimuscarínica/anticolinérigica Os antimuscarínicos têm sido o tratamento mais usado para o síndrome da bexiga hiperativa O mecanismo desejado tem sido a redução da contractilidade do detrusor e assim, permitir um melhor controlo da incontinência Terapêutica antimuscarínica/anticolinérigica O efeito dos anticolinérgicos não é, no entanto apenas motor... É observação terapêutica que o principal impacto dos AC incide nos sintomas de armazenamento 27

28 Terapêutica antimuscarínica/anticolinérigica Conceito de warning time É o que mais determina a qualidade de vida Grande subjectividade Traduz sensibilidade vesical Faz a diferença entre a BH com e sem incontinência (OABwet/OABdry) Terapêutica antimuscarínica/anticolinérigica Retarda a imperiosidade Prolonga o warning time Desejo miccional Imperiosidade Contracção Contracção Diminui a contracção Acção anticolinérgica dupla Na terapêutica da BH perdas 28

29 Terapêutica antimuscarínica/anticolinérigica Efeito aferente primordial? Os anticolinérgicos não estão associados a retenção urinária ou aumento do resíduo pós-miccional nas doses terapêuticas habituais Reynard, Curr Opin Urol 2004 Kaplan et al J Urol 2005 Baixo risco de retenção mesmo nos doentes obstruídos Dmochowski Curr Opin Urol 2006 Taxa de retenção semelhante ao placebo McDiarmid e Rogers Curr Urol Rep 2007 Terapêutica antimuscarínica/anticolinérigica Efeitos acessórios da terapêutica com Anticolinérgicos (AC) Tontura/vertigem 2 Sonolência 2 Alterações memória 2 Alterações cognitivas 2 Visão turva 2,3 Cardiovascular: taquicardia 1,3 Boca seca/ xerostomia 1,2 Obstipação 1 3 Alterações urinárias 2,3 29

30 Doentes (%) Chronic use of anti-cholinergics (AC) may carry serious consequences to brain activity A 10-year cumulative dose-response incidence was observed for dementia and Alzheimer s disease in a cohort of older subjects (>65 years) (test for trend, p<0.001) 1 Longest exposures (>1095 days) increased the risk for dementia (HR 1.54, ) or Alzheimer s disease (HR 1.63; )1 AC users showed lower mean scores on Weschler Memory Scale-Revised Logical Memory Immediate Recall 2 AC users had reduced total cortical volume and temporal lobe cortical thickness and greater lateral ventricle and inferior lateral ventricle volumes 2 1. Gray SL, et al. JAMA Intern Med. 2015;175(3): Risacher SL, et al. JAMA Neurol. 2016;73(6): Doentes sob terapêutica antimuscarínica durante 12 meses Solifenacina (n=1.381) Tolterrodina ER (n=1.758) Tolterrodina IR (n=1.758) Oxibutinina ER (n=482) Oxibutinina IR (n=590) Propiverina (n=97) Tróspio (n=352) Darifenacina (n=23) Flavoxato (n=89) Meses Abstract and poster; SIU 2010, Siddiqui E, et al. BJUi

31 EAU guidelines: urinary incontinence 2017 A atualização de 2017 refere 1 : - Os antimuscarínicos são eficazes nos doentes idosos (1B) - Nos doentes idosos, o impacto cognitivo dos fármacos com efeitos anticolinergicos é cumulativo e aumenta com a duração de exposição (2) - A oxibutinina pode agravar a função cognitiva nos doentes idosos (2) - A solifenacina, darifenacina, fesoterodina e trospium têm demonstrado não causar disfunção cognitiva nos doentes idosos, em estudos de curta duração (1B) - O mirabegrom tem demonstrado ser eficaz e perfil de segurança favorável nos doentes idosos (1B) Adaptado de Urinary Incontinence EAU Guidelines MECANISMO DE AÇÃO AGONISTA β 3 (MIRABEGROM) 31

32 Reflexos miccionais normais e anormais BH: Desejo miccional intenso Desejo intenso Bladder sensation Subito E difícil de adiar 1º desejo 1ª sensação ruido aferente t/ml 63 Fisiopatologia da BH Controlo vesical Aferências Geradas na bexiga Moduladas pelo SNC Decreased capacity to handle the afferent signals in the brain PMC Increased afferent signals from the bladder and /or urethra Hood and Andersson, Int J Urol

33 DOIS tipos de contracções: Contrações autónomas não miccionais Enchimento Random, innefective, not cortical (no sensation or desire) Basal spontaneous myogenic contractios bladder tone generates constant basal afferent activity afferent noise Regulate compliance and bladder capacity filling contractions Sympathetic - Beta3 mediated Wall distension can trigger a voiding reflex Contrações miccionais Esvaziamento Synchronous, Resulting from voiding reflexes, manometrically efficient, measurable Caused by massive release of contractant transmitters ACh, ATP Gillespie et al, BJU int 2009 Gillespie et al, BJU Int 2012 Wrapping up Duas versões de BH Dois níveis de controlo Duas vias aferentes Dois tipos de contracção 66 33

34 Mirabegrom promove o armazenamento de urina através do agonismo potente e seletivo do RA β3 Armazenamento de urina A ativação do RA β 3 pelo mirabegrom estimula o relaxamento do detrusor de modo a promover o armazenamento de urina, levando a um aumento da capacidade da bexiga e a um aumento do tempo entre micções 1,4 Esvaziamento da bexiga Mirabegrom não tem qualquer efeito na estimulação parassimpática da contracção do detrusor e esvaziamento da bexiga pelo que poderá reduzir o risco de retenção urinária aguda em comparação com os antimuscarínicos 1,2,5 Noradrenalina Acetilcolina Mirabegrom Recetores muscarínicos RA β 3 1. FDA: Mirabegron (YM178) for the Treatment of Overactive Bladder, April Takasu T et al. J Pharmacol Exp Ther 2007; 321: Barkin J, Folia C. Can J Urol 2012; 19(Suppl 1): Tyagi P et al. Expert Opin Drug Saf 2011; 10: Expressão tecidular dos três subtipos de recetores adrenérgicos no tecido humano e perfil de segurança do mirabegrom Coração: β 1 β 2 Fígado: β2 Vesícula biliar: β 3 Trato GI: β 2 β 3 Útero: β 2 β 3 Músculo esquelético: β 2 Cérebro: β 1 β 2 β 3 Vasos sanguíneos: β 2Pulmões: β 2 Rins: β 1 β 2 Pâncreas: β 2 Tecido adiposo: β 1 β 3 Efeitos adversos, n (%) Placebo (n=494) Tolterrodina LP 4 mg (n=495) Mirabegrom 50 mg (n=493) Hipertensão 38 (7.7) 40 (8.1) 29 (5.9) Cefaleias 14 (2.8) 18 (3.6) 18 (3.7) Xerostomia 13 (2.6) 50 (10.1) 14 (2.8) Nasofaringite 8 (1.6) 14 (2.8) 14 (2.8) Gripe 8 (1.6) 7 (1.4) 11 (2.2) Infeção do trato urinário 7 (1.4) 10 (2.0) 7 (1.4) Obstipação 7 (1.4) 10 (2.0) 8 (1.6) 1. Yamaguchi O Urology 59(5 Suppl 1): Krief et al J Clin Invest 91: Daly and McGrath 2011 Trends Pharmacol Sci 32(4): Os dados são para o conjunto de análises de segurança. Os acontecimentos adversos, definidos de acordo com o Dicionário Médico para as Atividades Regulamentares (MedDRA versão 9.1), 34

35 Conseguimos atingir o equilíbrio ótimo? Eficácia Alivia os sintomas de BH Tolerabilidade Efeitos secundários mínimos Equilíbrio Ótimo Adesão/ Persistência Maximiza a duração da terapêutica 35

36 MULHER COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA História Exame físico AVALIAÇÃO INICIAL Questionário validado de qualidade de vida Análise de urina Se queixas de esvaziamento: avaliar RPM Exame ginecológico Diário miccional ATENÇÃO! Hematúria, dor, ITU(s), Prolapsos pélvicos, cirurgia /radioterapia pélvica, alterações no exame ginecológico (massa/fístula) DISCUTIR OPÇÕES TRATAMENTO Uso de pensos/coletores Perda de peso, função intestinal, ingestão fluidos, fármacos e co-morbilidades Investigação adicional / Referenciação Incontinência Esforço Incontinência Urgência Incontinência Mista Reabilitação Reabilitação Reabilitação Evitar cafeína/álcool - Anticolinérgicos - Agonista beta-3 - Estrogénios tópicos se atrofia vaginal SUCESSO SIM NÃO Completar/Manter tratamento Referenciar Plano de Cuidados Integrados Bexiga Hiperativa 36

37 PLANO DE CUIDADOS INTEGRADOS (ICP) BEXIGA HIPERATIVA Projecto desenvolvido durante o ano de 2016 e finalizado em fevereiro 2017 Apoio científico APU, APNUG e APMGF 7 médicos de várias especialidades (Urologia, ginecologia, MGF e fisiatria) Guia de abordagem dos doentes com BH Sistematizar os cuidados nas várias etapas Abordagem/diagnóstico/ tratamento/referenciação Disponível no website da APMGF, APU e APNUG Disponível no Infoshare Uro+ Documento resumo PLANO DE CUIDADOS INTEGRADOS (ICP) BEXIGA HIPERATIVA 37

38 PLANO DE CUIDADOS INTEGRADOS (ICP) BEXIGA HIPERATIVA Conclusão BH prevalência 17 % e impacto na QdV É importante perceber quais os sintomas que mais incomodam os doentes Falar proactivamente sobre a IU, urgência, aumento frequência urinária Uma percentagem significativa de doentes tem percepções erradas sobre a patologia Existem medidas que podem melhorar a qualidade de vida destes doentes se forem diagnosticados e tratados Recursos úteis disponíveis: - Guidelines EAU, Plano de Cuidados Integrados - Para o doente: 38