LUTS/HBP Abordagem centrada no doente. Dr. Miguel Carvalho Prof. Paulo Santos

Transcrição

1 LUTS/HBP Abordagem centrada no doente Dr. Miguel Carvalho Prof. Paulo Santos

2 Será que a idade necessita de tratamento?

3 Porque é que o envelhecimento da próstata necessita de tratamento?

4 Capacidade funcional Idade Mendis S et al. WHO. 2011

5 Capacidade funcional Idade Mendis S et al. WHO. 2011

6 Capacidade funcional Opções por estilos de vida LITERACIA Idade Mendis S et al. WHO. 2011

7 Capacidade funcional Opções por estilos de vida LITERACIA Doença Idade em saúde Mendis S et al. WHO. 2011

8 Capacidade funcional Opções por estilos de vida LITERACIA Doença Idade em saúde Mendis S et al. WHO. 2011

9 Como parte do envelhecimento, a HBP não necessita de tratamento! O que é necessário tratar Sintomas QoL Complicações Risco progressão

10 Abordagem global do tracto urinário e não só da próstata!

11 Novidades no tratamento de LUTS / HBP Passado (2001) Presente (2014)

12 Novidades no tratamento de LUTS / HBP Dx histológico Estrutura Unifactorial Abordagem básica LUT unidade funcional Estrutura e função Multifactorial Mudança de paradigma Próstata Poliúria Sintomas Obstrução Disfunção vesical Patologia da obstrução

13 Boas decisões terapêuticas dependem de bons diagnósticos!

14 Boas decisões dependem de bons diagnósticos! Speakman, MJ; McMeekin, F. Management of male LUTS in general practice. Trends in Urology & Men s Health. May/June 2012

15 LUTS - muito comuns nos homens 100% 80% 72.3% Prevalence LUTS 60% 40% 20% 62.5% 46.9% 53.7% 11.0% 47.9% 14.0% 19.3% 0% EPIC, 2006 EPIC-KOREA, 2006 Any LUTS EPILUTS, 2009 LUTS (bothering). UK, 2005 ITALY, 2015 Irwin DE et al. Eur Urol Dec;50(6): Lee YS et al Apr;29(2): Coyne KS et al. BJU Int Aug;104(3): Logie J et al. BJU Int Mar;95(4): Messina R et al Sep;87(3):185-9.

16 LUTS Sintomas do trato urinário inferior Sintomas de Armazenamento - Urgência - Frequência - Noctúria - Incontinência de urgência - Fluxo urinário fraco ou intermitente - Esforço miccional - Hesitação - Gotejo terminal Sintomas de Esvaziamento Sintomas pós miccionais: tenesmo vesical + gotejo pós miccional The standardisation of terminology of lower urinary tract function. Report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society Abrams et al.neurourology and Urodynamics 2002;21:167

17 LUTS/HBP Fisiopatologia Obstrução Idade avançada Alterações patológicas na bexiga Sintomas de esvaziamento Sintomas de armazenamento Mayo Clinic. Overactive Bladder. September Available at Acedido em 15 Junho 2015 Mayo Clinic. Urinary incontinence. August Available at: Acedido em 15 Junho 2015 Parsons & Kashefi. Physical Activity, Benign Prostatic Hyperplasia, and Lower Urinary Tract Symptoms. European Urology 2008; 53:

18 LUTS/HBP Fisiopatologia

19 LUTS/HBP Fisiopatologia

20 Nos homens, os sintomas de armazenamento e esvaziamento muitas vezes coexistem homens 40 anos participaram num estudo representativo da população (EpiLUTS), 71% tinham uma ou mais categorias de LUTS. Dos 71% de homens com LUTS, 48,6% apresentavam sintomas de armazenamento e esvaziamento Sintomas de esvaziamento + armazenamento 14.4% 17.0% Apenas sintomas de esvaziamento Sintomas de esvaziamento + armazenamento + pósmiccionais 12.7% 2.9% 34.2% 4.3% 14.6% Sintomas de esvaziamento + pósmiccionais Apenas sintomas pósmiccionais Sintomas de armazenamento e pós-miccionais LUTS = Sintomas do Trato Urinário Inferior Adaptado de Sexton CC et al. BJU Int 2009;103 (Suppl 3): Exclui doentes que referiram não ter LUTS. 71% de homens 4 0 anos tinham LUTS. Apenas sintomas de armazenamento

21 Impacto dos LUTS / QoL Saúde mental Doenças associadas Trabalho Actividade sexual Disfunção eréctil Qualidade de vida Abraham L et al. Development and validation of a quality-of-life measure for men with nocturia. Urology 2004; 63: A noctúria é a causa mais frequente de perturbação do sono nos homens entre os 50 e os 93 anos - Quedas e fracturas - Acidentes de viação - Rendimento laboral - Acidentes de trabalho - Chartier-Kastler E & Tubaro A. The measurement of nocturia and its impact on quality of sleep and quality of life in LUTS/BPH. Eur Urol Suppl 2006; 5(1): 3-11 Coyne KS et al. The impact of overactive bladder, incontinence and other lower urinary tract symptoms on quality of life, work productivity, sexuality and emotional well-being in men and women: results from the EPIC study. BJU International 2008; 101: Parsons JK. Benign Prostatic Hyperplasia and male Lower Urinary Tract Symptoms: Epidemiology and risk factors. Curr Bladder Dysfunct Rep 2010; 5: Starr C. Eroding the Quality of Life Acedido em 15

22 Caso Clínico António 62 anos Policia reformado Recorre à consulta após sugestão da esposa: a nócturia (5x) incomodava-a durante a noite Jato fraco durante a micção Sintomas há mais de 2 anos, agravamento recente Sem comorbilidades Sem cirurgias anteriores Não faz medicação de forma regular

23 Diagnóstico/avaliação que metodologia? a) Nenhum- só avaliação sintomas b) IPSS c) Urofluxometria d) Diário miccional e) PSA f) Volume prostático (ECO) g) Toque rectal h) Resíduo pós miccional i) Exames urodinâmicos j) Outros (cistoscopia?, citologia urinária?, )

24 LUTS/HBP Diagnóstico Adapted, Management of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms (LUTS) - update march 2015

25 LUTS/HBP - Diagnóstico Diagnóstico diferencial Infecção urinária? Neoplasia vesical? Litíase (ureteral, vesical)? HBP? Doença neurológica? Sinais/Sintomas de Alarme Hematúria? Retenção urinária? Sinais neurológicos? Sintomas de armazenamento Síndrome doloroso vesical/dor pélvica crónica?

26 Boas decisões terapêuticas dependem de bons diagnósticos!

27 De volta ao António... IPSS - sintomas de esvaziamento e alguns sintomas de armazenamento IPSS = 15 TR não suspeito Função renal normal; ECO 35 cc ; sem RPM Qmáx 12 ml/s, vol 310cc PSA 0,98 ng/ml; restantes irrelevantes António é medicado com alfa-bloqueante Agendada consulta de reavaliação para 6 semanas depois

28 Quais os factores determinantes na decisão terapêutica a) Qualidade de Vida b) Eficácia c) Comorbilidades d) Idade do doente e) Efeitos secundários / adversos f) Tempo início acção g) Preferência do doente h) Boa experiência pessoal com determinado tratamento i) Baixo custo tratamento

29 Comorbilidades Hypertension Coronary heart disease Diabetes mellitus Chronic respiratory failure Chronic gastrointestinal disease Stroke / ICVD Heart failure Neurological disease Malignancy Chronic genitourinary disease (other than BPH) Hepatic failure Renal failure Other 12.5% 10.3% 7.7% 7.4% 4.0% 3.8% 3.7% 2.7% 2.7% 2.0% 1.8% 19.6% 36.5% n=4,979 0% 10% 20% 30% 40% 50% Hutchison A et al Sep;50(3):

30 Reavaliação dos doentes Costuma agendar uma consulta para avaliar a eficácia de um tratamento a) Sim b) Não

31 Baixa persistência no tratamento: importância do seguimento Mean age (years) IPSS total Prostate size (g) PSA (ng/ml) Qmax Erectile dysfunction * * * * n=670 * p<0,05 Communication with doctor Income met needs (>adequately) Non-persistent (n = 425) Persistent (n = 245) * *

32 Reavaliação dos doentes Utiliza um questionário para avaliar a eficácia do tratamento? a) Sim b) Não

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34 Sub-diagnóstico e tratamento sub-óptimo de LUTS /HBP France, Germany Spain, UK 481 MD (GP, Urologists)

35 Sub-diagnóstico e tratamento sub-óptimo de LUTS /HBP

36 Sub-diagnóstico e tratamento sub-óptimo de LUTS /HBP

37 Reavaliação de doentes com LUTS que receberam conselhos comportamentais ou terapêutica oral Vigilância ativa: 6 meses e depois anualmente α-bloq, anti-muscarínico (AM) PDE5-I ou combinação α- bloq+am ou α-bloq+5ari 5-ARI: 3 e 6 meses IPSS, Urofluxometria, RPM PSA (se esperança de vida > 10a) Vigiar PSA -> investigar se alt. 4-6 semanas de tratamento Avaliação resposta Não Alívio dos sintomas e ausência efeitos secundários? Sim Desmopressina: Dia 3 e 7, 1 mês Depois 3/3 meses Vigiar Na+ Adaptar tratamento e continuar follow-up Adaptado de: Gravas S Guidelines on non-neurogenic male LUTS, 2016 [Consultado online em a 02/05/2016] Continuar tratamento e follow-up* aos 6 meses, depois anualmente *Testes recomendados: IPSS, urofluxometria, Residuo pós miccional

38 Trigger points revisão das opções de tratamento Infecções do tracto urinário LUTS não-controlados ou agravamento apesar do tratamento Deterioração da função renal Aumento inexplicável e clinicamente significativo do RPM Dúvida clínica e/ou suspeita de CaP Hematúria macroscópica Desenvolvimento de hesitação ou retenção urinária Adaptado de: Oelke M. et al., BJU Int 2011;110:710-8

39 6 semanas depois: 2ª consulta Refere que o jacto urinário está um pouco melhor mas que continua a acordar durante a noite para urinar (3x) Refere também que se sente incomodado pelo facto de ter que ir frequentemente à casa de banho durante o dia e que esporadicamente sente uma necessidade urgente de o fazer

40 Qual a alternativa terapêutica que poderia induzir melhoria sintomática? a) Fitoterapia b) Alterar para outro alfa-bloqueante c) Alterar para um anti-muscarínico isolado d) Alfa-bloqueante+anti-muscarínico e) Alfa-bloqueante+ 5 ARI

41 Abordagem Terapêutica Farmacológica da Hipertrofia Benigna da Próstata -- NOC 048/2011 da DGS -- O tratamento combinado de alfa bloqueante com anticolinérgico é proposto nos casos de sintomas moderados a graves do aparelho urinário inferior, se a melhoria de sintomas é insuficiente com medicação isolada. O tratamento combinado de alfabloqueantes e anticolinérgicos pretende somar os efeitos terapêuticos obtidos com o bloqueio de receptores alfa do colo vesical e próstata e o bloqueio dos receptores muscarínicos M2 e M3 da bexiga: - é mais eficaz no controlo dos sintomas LUTS de armazenamento, reduzindo a polaquiúria, urgência e incontinência com melhoria da QoL. Departamento da Qualidade na Saúde (2011). DGS: Norma de Orientação Clínica Nº048.

42 O tratamento certo para o doente certo - Uma abordagem baseada nos sintomas - Departamento da Qualidade na Saúde (2011). DGS: Norma de Orientação Clínica Nº048.

43 O tratamento certo para o doente certo - uma abordagem baseada nos sintomas - Sintomas Incómodos? Predominância + Noctúria? Predominância Sintomas de Armazenamento? - + Volume Próstata >40 ml? + Educação e Estilo de vida c/ ou s/ Bloqueadores α 1 ou inibidores PDE5 - Tratamento Longa duração? Sintomas Armazenamento Residual + Atitude expectante c/ ou s/ Educação e Estilo de Vida Adicionar Antagonistas dos receptores Muscarínicos + Educação e Estilo de Vida Educação e Estilo de Vida c/ ou s/ Inibidor 5α redutase +/- Bloqueador α 1 /Inibidor PDE5 Educação e Estilo de vida c/ ou s/ Antago - nistas dos receptores muscarínicos Educação e Estilo de vida c/ ou s/ Análogo da Vasopressina Adaptado de Gravas, S. et al. European Urology Guidelines 2015;44

44 De volta ao António. Medicado com alfa bloqueante+antimuscarínico Nova consulta passadas 6 semanas Doente satisfeito com tratamento Melhoria de urgência e de noctúria Reavaliação passados 6 meses

45 O tamanho importa? O amigo do António vai à consulta 65 anos Próstata 100 g Sintomas ligeiros Sem impacto na qualidade de vida

46 O tamanho importa? Qual a opção de tratamento? a) Alfa-bloqueante b) Anti-muscarínico c) Inibidor- 5AR d) Associação A+B e) Associação A+C f) Fitoterapia g) Vigilância

47 Caso clínico Francisco 60 anos Queixas: noctúria, jato fraco, urgência, aumento frequência urinária, esforço miccional e intermitência (sintomas de armazenamento e esvaziamento significativos) Impacto na qualidade vida Sem comorbilidades Próstata 30g, sem nódulos suspeitos PSA 1,4 ng/ml Medicado com alfa bloqueante com melhoria parcial

48 Qual a alternativa terapêutica que poderia induzir melhoria sintomática? a) Fitoterapia b) Alterar para outro alfa-bloqueante c) Alterar para um anti-muscarínico isolado d) Alfa-bloqueante+anti-muscarínico e) Alfa-bloqueante+ 5 ARI

49 Justificação para o desenvolvimento de VESOMNI Solifenacina (Vesicare ) Tansulosina OCAS (Omnic OCAS ) Os antimuscarínicos inibem as contrações do músculo liso do detrusor Os antagonistas dos recetores adrenérgicos α 1 relaxam o músculo liso do estroma prostático, cápsula, uretra prostática e colo vesical Aliviam, principalmente, os sintomas de armazenamento Aliviam, principalmente, os sintomas de esvaziamento Comprimido de associação de dose fixa (FDC) de solifenacina e tansulosina OCAS, de toma única diária (VESOMNI ) OCAS = sistema de absorção oral controlada RCM de VESOMNI ; Julho 2014, disponível em acedido em 15 Junho 2015

50 Ensaios clínicos NEPTUNE I NEPTUNE II

51 Variação média no IPSS total, IPSS de armazenamento e IPSS de esvaziamento desde a linha de base em função da duração do tratamento com FDC (qualquer dose) Exposição ao tratamento (Nº semanas) Variação média no IPSS total, de armazenamento e esvaziamento desde a linha de base IPSS Total IPSS armazenamento IPSS esvaziamento Conjunto completo de análise n = Os dados são uma média (EP). Inclui dados do NEPTUNE e do NEPTUNE II. IPSS = Pontuação Internacional dos Sintomas Prostáticos (International Prostate Symptom Score); Drake M et al.eur Urol 2014; 67:

52 Variação média do IPSS de QoL desde a linha de base em função da duração do tratamento com a FDC (qualquer dose) Exposição ao tratamento (Nº Semanas) Variação média na QoL do IPSS desde a linha de base Conjunto completo de análise n = Os dados são uma média (EP). Inclui dados do NEPTUNE e do NEPTUNE II. IPSS = Pontuação Internacional dos Sintomas Prostáticos (International Prostate Symptom Score); Drake M et al.eur Urol 2014; 67:

53 Efeitos adversos (EA) relacionados com o tratamento Total, n (%) (n = 1066) Xerostomia 131 (12.3%) Obstipação 51 (4.8%) Dispepsia 17 (1.6%) Fezes duras 10 (0.9%) Hesitação urinária 10 (0.9%) Aumento do volume urinário residual 9 (0.8%) Ejaculação retrógada 7 (0.7%) Disúria 6 (0.6%) Disfunção erétil 6 (0.6%) População de segurança n = Os dados referem-se a número de doentes (%). Drake M et al.eur Urol 2014; 67:

54 EA emergentes do tratamento relacionados com o sistema urinário Perturbações renais e urinárias Total, n (%) n = 1066 Disúria 7 (0.7%) Retenção urinária 8 (0.8%)* - aguda com necessidade de algaliação 3 (0.3%) Descontinuações devido a perturbações urinárias 10 (0.9%) População de segurança n = 1066 AA= acontecimento adverso Ocorreram episódios em 2 doentes durante o estudo em dupla ocultação NEPTUNE Drake M et al.eur Urol 2014; 67:

55 NOTAS FINAIS Os LUTS/HBP são muito prevalentes e têm um grande impacto na qualidade de vida A avaliação correcta depende de uma abordagem sistemática que avalie os sintomas de armazenamento e esvaziamento A MGF pode diagnosticar, acompanhar, reavaliar e medicar a grande maioria destes doentes

56 NOTAS FINAIS A terapêutica deve focar-se nos sintomas incómodos e na melhoria da qualidade de vida Reavaliação após instituição das medidas terapêuticas iniciais Referenciar quando necessário Insuficiência renal Não resposta ao tratamento Hematuria macroscópica Algaliação Litíase vesical Suspeita de neoplasia,...

57 RCM Vesomni 6 mg + 0,4 mg comprimidos de libertação modificada Composição qualitativa e quantitativa: Cada comprimido contém uma camada de 6 mg de succinato de solifenacina, equivalente a 4,5 mg de solifenacina e uma camada de 0,4 mg de cloridrato de tansulosina, equivalente a 0,37 mg de tansulosina. Forma Farmacêutica: Comprimido de libertação modificada. Indicações terapêuticas: Tratamento dos sintomas de armazenamento moderados a graves (urgência, aumento da frequência urinária) e de esvaziamento associados à hiperplasia benigna da próstata (HBP) em homens que não respondem adequadamente ao tratamento em monoterapia. Posologia e modo de administração: Homens adultos, incluindo idosos Um comprimido diário de Vesomni (6 mg + 0,4 mg) por via oral com ou sem alimentos. A dose máxima diária é de um comprimido de Vesomni (6 mg + 0,4 mg). O comprimido deve ser deglutido inteiro, intacto, sem ser trincado ou mastigado. Não esmagar o comprimido. Contraindicações: Doente hipersensíveis à(s) substâncias ativa(s) ou a qualquer um dos excipientes mencionados na secção 6.1. Doentes sujeitos a hemodiálise, doentes com compromisso hepático grave, doentes com compromisso renal grave e que estão em tratamento com um inibidor potente do citocromo P450 (CYP) 3A4, ex.: cetoconazol, doentes com compromisso hepático moderado e que estão a fazer terapêutica com um inibidor forte do CYP3A4, ex.: cetoconazol, doentes com perturbações gastrointestinais graves (incluindo megacólon tóxico), miastenia grave ou glaucoma de ângulo fechado e doentes em risco de terem estas situações, doentes com história de hipotensão ortostática. Efeitos indesejáveis: Vesomni pode causar efeitos anticolinérgicos indesejáveis, geralmente, de gravidade ligeira a moderada. Durante os ensaios clínicos realizados no desenvolvimento do Vesomni, as reações adversas notificadas com maior frequência foram boca seca (9,5%), obstipação (3,2%) e dispepsia (incluindo dor abdominal; 2,4%). Outras reações adversas comuns são tonturas (incluindo vertigens; 1,4%), visão turva (1,2%), fadiga (1,2%) e perturbação da ejaculação (incluindo ejaculação retrógrada; 1,5%). A reação adversa mais grave observada durante o tratamento com Vesomni em ensaios clínicos, foi a retenção urinária aguda (0,3%, pouco frequente). As categorias de frequência estão definidas da seguinte forma: muito frequentes ( 1/10); frequentes ( 1/100, <1/10); pouco frequentes ( 1/1.000, <1/100); raras ( 1/10.000, <1/1.000); muito raras (< 1/10.000), desconhecidas (não avaliáveis com base nos dados disponíveis). Doenças do sistema nervoso: frequentes: Tonturas. Afeções oculares: Frequentes: Visão turva. Doenças gastrointestinais: frequentes: Boca Seca, Dispepsia e Obstipação. Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneos: Pouco frequentes: Prurido. Doençasrenais e urinárias: Pouco frequentes: Retenção urinária. Data da revisão do texto: 07/2014. Medicamento sujeito a receita médica. Medicamento não comparticipado. Para mais informações, deverá contactar o titular de autorização de introdução no mercado. Astellas Farma, Lda. Sede Social: Lagoas Park, Edifício 5; Torre C, Piso 6, Porto Salvo Contribuinte nº