Síndrome da Bexiga Hiperativa

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2 Síndrome da Bexiga Hiperativa Miriam Dambros Livre Docente em Urologia

3 Síndrome da Bexiga Hiperativa - conceito Síndrome caracterizada por urgência miccional (100%) associada ou não à incontinência (30%), podendo estar presente a polaciúria (>8/24h) e noctúria (>2), na ausência de outras patologias. ICS

4 Terminologia ICS 1. Síndrome da Bexiga Hiperativa Diagnóstico clínico 2. Detrusor hiperativo de causa neurogênica 3. Detrusor hiperativo de causa não neurogênica Diagnóstico urodinâmico

5 Prevalência de BH 848 participantes a. Prevalência geral 18,9% Homens: 35% Mulheres: 65% 72,5% - não buscaram tratamento OAB * p 0,01 Eur Urol (6): Sem OAB Atividades físicas 7,6 3,4 Trabalho 27,8 11,8 Vida social 12,0 3,2 Vida sexual 12,7 3,1

6 18 20 milhões de afetados no Brasil - Estima-se que < 20% recebam tratamento - Prevalência aumenta com a idade - Frequentemente recebem multi-medicações Pacientes acima de 60 anos representam a maior parte dos afetados. Sendo fator de risco estabelecido idade > 75 anos

7 Severidade dos sintomas Leve Moderado Severo anos > 65 anos

8 Grupos que recebem tratamento 25,00% 20,00% 15,00% 19,60% 18,40% 10,00% 5,00% 8,70% 9,30% 0,00% Age

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10 Fisiopatogenia Teoria miogênica: Sensibilização canais de cálcio/agentes exógenos Interação mucosa/detrusor Teoria neurogênica: dano nervoso SNC e P induzem reflexos primários Teoria autonômica: condições patológicas alteram enchimento e levam ao aumento inapropriado da atividade autonômica

11 Fisiopatogenia - aumento de concentração de colágeno tipo 3 - diminuição de receptor M3 - diminuição de transmissão colinégica e purinérgica - diminuição de elastina Chancellor, 2006

12 Fisiopatogenia Hiperplasia Prostatica Benigna

13 Padrões ultraestruturais do detrusor Hiperplasia Prostatica Benigna: Pseudosincício bandas densas (normal); Miohipertrófico colagenose e hiperelastose intersticial (obstrução). Disjuncional protrusões das junções, não em cadeia (hiperatividade); Degeneração - muscular e axonial sem regeneração (hipocontratilidade);

14 The stretch receptors N Transient Receptor Potential channels (TRPs) in the urothelium TRPs are sensitive to pressure. They release chemicals such NO (nitrous oxide) and ATP which stimulate afferent nerve fibres (NF), smooth muscle cells (SMC) and interstitial cells (ICC). From Everaerts et al 2008

15 Objetivo: caracterizar a microbiota urinária em mulheres que estão em avaliação para tratamento dos sintomas de urge/incontinência e descrever associações com ITU e resposta ao tratamento. Amostra: Inclusão Mulheres sem doença neurológica, com urge/incontinência (>5 episódios em 3 dias), usando anticolinérgicos acompanhamento das pacientes durante 6 m Exclusão volume residual > 150ml, uso de toxina botulinica, ITU Primary outcome redução nos episódios de urge/incontinência através do diário miccional de 3 dias Secondary outcomes ITUs, qualidade de vida, uso de cateteres Original Article American J Obste Gyneco 2015

16 N = 182 participantes Amostras de urina foram coletas via cateterismo vesical Análise através do seqüenciamento gênico empregando 16S rrna Resultados características iniciais 51,1% seqüenciamento positivo Idade 55 anos no grupo positivo e 61 anos no negativo IMC 34 no grupo positivo e 30 no grupo negativo Baseline episodios de urge/incontinencia Maioria > 9 no grupo positivo e entre 5 8 no grupo negativo Melhora dos sintomas Superior no grupo com sequenciamento positivo

17 Comentários 1. O presente estudo demonstrou que o status da microbiota urinaria feminina pode ser empregada para classificar pacientes com urge/incontinência 2. Aproximadamente metade das amostras eram positivas e a maioria destas eram dominantes para um gene (Lactobacillus and Gardenerella), apesar de várias outras espécies também estarem associadas a presença de urge/incontinência.

18 Diagnóstico 1. Clínico: história (medicamentos, fatores de risco como cor branca, diabetes insulino dependente, obesidade, idade acima de 75 anos, TRH, artrite, depressão), exame físico (edema em membros) incluindo neurológico 2. Diário miccional 24 horas 3. Exames para exclusão de outras causas: Urina I, ultra-som de rins e vias urinarias com medida do resíduo pós miccional 4. Estudo urodinâmico na falha do tratamento de primeira linha e para exclusão de outras causas

19 Colli E, Artibani W, Goka J, Parazzini F, Wein A: Eur Urol 2003, 43: 63 Sensibilidade da história clínica versus urodinâmica 0.82 incontinência de esforço 0.69 urge incontinência 0.51 incontinência mista Não há correlação entre a urodinâmica e a resposta ao tratamento inicial 50% das mulheres com BH apresentam HD 76% dos homens com BH apresentam HD 38-69% dos pacientes assintomáticos apresentam contrações involuntárias do detrusor

20 Síndrome da Bexiga Hiperativa tratamento 1. Primeira linha de tratamento: medidas comportamentais incluindo treinamento vesical, estratégias de controle vesical, controle da ingesta de líquidos e treinamento dos músculos do assoalho pélvico. São medidas que devem ser recomendadas para todos os pacientes. Guidelines AUA

21 Síndrome da Bexiga Hiperativa tratamento 2. Segunda linha de tratamento: medicamentos (antimuscarínicos e o agonista beta 3) com ou sem associação às medidas comportamentais. Os antimuscarínicos são contraindicados em pacientes que apresentam glaucoma de ângulo fechado. Para estes, uma boa opção é o uso do agonista beta 3 mirabegron cujo mecanismo de ação causa relaxamento do detrusor (músculo que contraído expulsa a urina da bexiga) durante a fase de enchimento vesical. Guidelines AUA

22 Síndrome da Bexiga Hiperativa tratamento 3. Terceira linha de tratamento: a persistência dos sintomas após 8 a 12 semanas de tratamento comportamental ou após 4 a 8 semanas de tratamento com antimuscarínico é considerada refratariedade. Pacientes refratários ou que apresentaram efeitos colaterais aos antimuscarínicos são candidatos à injeção de toxina botulínica tipo A no detrusor, estimulação periférica do nervo tibial ou neuromodulação sacral. Guidelines AUA

23 Síndrome da Bexiga Hiperativa resumo Comportamental + eletroestimulação não implantável Tratamento farmacológio Antimuscarínico Capsaicina e resiniferatoxina Sem uso clínico Toxina Botulínica Evidências de que a idade se relaciona com prognóstico ruim Neuromodulação Sacral

24 Medicamentos empregados na prática diária Medicamentos empregados na prática clínica para SBH: Drogas anticolinergicas como a darifenacina, fesoterodina (Toviaz), oxibutinina, propriverina, solifenacina, tolterodine, trospium e Beta 3 agonistas (Mirabegron) Nenhuma destas medicações pode ser alencada como ideal para primeira linha, há necessidade de: - Individualização do tratamento - Avaliação das comorbidades, polifarmacia, perfil farmacológico da droga - Metanalises mostram claramente que os medicamentos apresentam benefícios importantes ao paciente

25

26 Síndrome da Bexiga Hiperativa tratamento

27 Terapia anticolinergica: aderência ao tratamento Após 12 meses... (N = 132) 38 % (N = 51) permanecia usando o medicamento N = 23 continente, melhora importante, satisfeito N = 17 melhora pequena, insatisfeito N = 11 sem melhora 62 % (N = 81) abandonaram o tratamento Jundt et al. 2011

28 Ao usar medicamento com ação anti-colinérgica Cumulativo efeito do uso de múltiplas drogas com efeito anticolinérgico Potência dos anti-colinérgicos Co-morbidades (demência, déficit cognitivo > 10%) Interação de drogas Mudanças fisiológicas e farmacocinéticas com a idade (aumento da permeabilidade da barreira hemato encefálica)

29 Estimulação Tibial Posterior 1. A maioria dos estudos sobre estimulação periférica do nervo tibial são observacionais. 2. Protocolo: mais utilizado é a estimulação de 30 minutos uma a duas vezes por semana durante 12 semanas. 3. Resultados: redução da frequência, dos episódios de incontinência e da noctúria. Pacientes selecionados para esta modalidade devem ser orientados quanto à assiduidade às sessões e possibilidade de sensação dolorosa no local da estimulação.

30 Electrical stimulation with non-implanted electrodes for overactive bladder in adults. Sixteen trials (894 participants) compared ES with drug treatment (probanthine, tolterodine, oxybutynin, propantheline bromide, solifenacin succinate, terodiline, trospium chloride, terodiline). Moderate-quality evidence indicated that OAB symptoms were more likely to improve with ES than drug treatment (RR for no improvement 0.66, 95% CI 0.48 to 0.90). Moderate-quality evidence suggested that ES improved OAB-related quality of life more than no active treatment, placebo or sham treatment. There was insufficient evidence of any difference between ES and any other treatment with regard to quality of life.there was insufficient evidence to determine if the benefits of ES persisted after the active treatment period stopped. Cochrane Database Syst Rev. 2016

31 AUTHORS' CONCLUSIONS: Electrical stimulation appeared to be more effective than both no treatment and drug treatment for OAB. There was insufficient evidence to determine if ES was more effective than conservative treatment or which type of ES was more effective.

32 Bexiga Hiperativa Refratária Foi demonstrado que existe resistência atropínica no detrusor humano Determinada por ativação vesical NÃO COLINERGICA que se observa em: Bexiga neurogênica Obstrução infravesical Cistite intersticial Envelhecimento Contração induzida por ATP ATP estimula os receptores P2X 1 do Detrusor

33 Mecanismo de ação da Toxina Botulínica Inibe liberação de Ach: bloqueia ação motora Inibe liberação de ATP, peptídeo relacionado ao gen da calcitonina (CGRP), glutamato, subst P (Rap e cols.,2006; Cui e cols., 2004; Apostolidis e cols., 2005) Redução da fibrose na parede vesical (Comperat e cols,2006) Diminuição do conteúdo de fator de crescimento neural (NGF) 2006) (Ginnantoni e cols.,

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35 Neuromodulação Sacral 1. A neuromodulação sacral está indicada para casos refratários com sintomas severos de bexiga hiperativa. Trata-se do implante de um eletrodo no forame S3, ligado a um estimulador externo. 2. O mecanismo de ação da neuromodulação sacral não é totalmente conhecido. Estudos demonstram que a estimulação das raízes sacrais induz reflexos vesicais excitatórios e inibitórios, dependendo da intensidade e frequência da estimulação. Esses estímulos são enviados ao sistema nervoso central, que restabelece a função vesical normal. 3. Estudos com seguimento de longo prazo (5 anos) mostram resposta clínica superior a 50% em até 68% dos pacientes com incontinência de urgência e de 56% para o grupo com aumento de frequência urinária. van Kerrebroeck PE. J Urol 2007; 178: 2029.

36 Neuromodulação Sacral Autor N Sucesso (seco) Melhora Complicação NE Schmidt e cols., % 29 % 19% 2 Weil e cols., % 19 % - Siegel e cols., % 19 % - 3 Grunewald e cols., % 33 % -

37 Resultados da enterocistoplastia em pacientes com hiperatividade detrusora refratária Urodynamics better Symptoms better Dry Mundy (1985), Kockelbergh (1991), McInerney (1995), Hasan (1995), Flood (1995), Awad (1998), Leng (1999)

38 Major complications (early) Resultados da enterocistoplastia Long term complications 0-2.7% mortality 3-5.7% adhesive small bowel obstruction 5-6.4% wound infection (incl. dehiscence) 0-3% re-operation rate for bleeding % fístula 1-7% thromboembolic event 0-2.7% MI 20% symptomatic UTI Troublesome mucus production 18-54% bowel change 0-53% stones Carcinoma??? 0-15% deterioration in renal function Chapple, 2005

39 Falência da terapia inicial Diagnóstico Terapia (re) confirmar avaliar Melhor escolha? Dosagem correta? Período apropriado? Perda de motivação? Mudar Adaptar Re-avaliar Estimular

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