UM CASO. ** Médico do Serviço de Cirurgia Vascular Periférica e. Responsável pelo Serviço de Cirurgia Vascular Periférica

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1 Relato de Caso ANEURISMAS VENOSOS DO EIXO FE MURO POPLITEO: APRESENTAÇÃO DE UM CASO Paulo Eduardo Giannini Braga, * Adilson Ferraz Paschoa, ** Wo!fgang Gunther Wilhelm Zorn, *** Bonno Van Bellen, * * * * Os autores relatam a ocorrência de aneurismas venosos múltiplos, acometendo o eixo femoro-poplíteo de ambos os membros inferiores em paciente do sexo masculino. Descrevem elementos clínicos e diagnósticos, além de aspectos do tratamento, acentuando que, muito embora seja uma eventualidade reconhecidamente rara, possíveis dificuldades diagnósticas justificam os poucos relatos da literatura. INTRODUÇÃO Os aneurismas venosos representam entidade incomum, muitas vezes descritos em função de achado de exame físico, e mais raramente por sua presença silenciosa que acaba por se manifestar já como complicação de natureza trombo-embólica. Estas ectasias venosas podem desenvolver-se secundariamente em função do aumento de pressão que ocorre distalmente a processos obstrutivos ou em casos de insuficiência valvular, observandose mais frequentemente sua associação com o aume.nto de fluxo que ocorre nas fístulas artériovenosas. Já os aneurismas primários, originados a partir de alterações parietais sem a concorrência de modificação de pressão ou de fluxo, são particularmente raros. O caso reportado reveste-se de interesse em função da multiplicidade das formações aneurismáticas, de sua etiologia primária, e de sua ocorrência em veias do eixo femoro-popliteo, uma vez que a maioria dos relatos mostra maior incidência no sistema cava superior. APRESENTAÇÃO DO CASO Unitermos: Aneurisma venoso Veia poplítea Veia femoral Trabalho Realizado no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo. * Assistente do Serviço de Cirurgia Vascular Periférica e Angiologia do Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo. Especialista em Cirurgia Vascular pela AMB. ** Médico do Serviço de Cirurgia Vascular Periférica e Angiologia do Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo. *** Responsável pelo Serviço de Cirurgia Vascular Periférica e Angiologia do Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo **** ProL Livre Docente pela Universidade de Campinas. Responsável pelo Serviço de Cirurgia Vascular Periférica e Angiologia da Beneficência Portuguesa de São Paulo. CIR. VASCo ANG. 1 (5): 17,22,1989 Paciente do sexo masculino, branco, com 35 anos de idade, apresentou-se à Clínica de Cirurgia Geral com queixa de tumoração na região inguinal direita de crescimento progressivo e lento que, como apresentasse variações dimensionais mediante a execução da manobra de Valsalva, foi rotulada como hérnia não complicada. Ao exame apresentava varicosidades em ambos os membros inferiores que, apesar de exuberantes, não condicionavam a nenhuma manifestação sintomática. Com o diagnóstico suposto, foi submetido à exploração da região inguinal, durante a qual verificou-se a presença de grande ectasia venosa, o que induziu ao fechamento imediato da incisão de abordagem à área, e encaminhamento do paciente ao Serviço de Cirurgia Vascular. A avaliação então realizada mostrava a presença de tumoração agora endurecida da região inguinal direita, sem sinais flogísticos importantes. Outros dados de exame físico apontavam a presença das varizes já mencionadas, sem haver outros comemorativos ao inventário geral e especial do paciente. O Doppler das veias poplíteas e femorais não denotava alterações, e a fotopletismografia sugeria estase venosa bilateral por insuficiência de pérfuro-comunicantes. Assim sendo, optou-se pela realização de estudo flebográfico, visando melhor apuração diagnóstica e eventual planejamento cirúrgico. 17

2 Paulo Eduardo Giannini Braga e cals. FlG. 1: Flebollrafia demonstrativa de múltiplos aneurismas venosos do eixo femoro-popllteo. FIG. 2: Flebollrafia mostrando trombo parcialmente oclusivo na desembocadura da safena Interna. 18 CIR. VASCo ANO. 1 (5): 17,22,1989

3 Paulo Eduardo Giannini Braga e cals. FIG. 3: Conteúdo trombótlco em aneurisma aberto. A flebografia mostrou insuficiência das perfurantes mediais de ambas as pernas, com opacificação de veias superficiais a partir do sistema venoso profundo, denotando-se a presença de aneurismas venosos múltiplos no eixo femoro popliteq de ambos os membros (Fig 1). Na região da desembocadura da safena interna direita observou-se imagem correspondente a trombo parcialmente oclusivo ali instalado, mantendo ainda a permeabilidade do sistema venoso profundo (Fig 2). Estando concluídos os exames especializados e a avaliação laboratorial, o paciente foi encaminhado à cirurgia que constou de duas etapas, relativas a cada um dos membros. Através de ampla incisão de abordagem à junção safeno-femoral, verificouse a presença de formação aneurismática de grandes proporções na crossa da safena, cuja abertura evidenciou o conteúdo trombótico anteriormente demonstrado no estudo radiológico (Fig 3). Praticou-se então a simples crossectomia, com remoção do trombo que já se insinuava para a luz da veia femoral, realizando-se venorrafia longitudinal nesta última. A safena foi removida através de técnica convencional, tendo-se procedido à fleboexcir. VASCo ANO. 1 (5): 17,22,1989 tração e ligadura das perfurantes mediais da perna. O paciente foi posicionado em decúbito ventral, realizando-se incisão em "Z" na área do cavo poplíteo para abordagem dos aneurismas. A exploração e dissecção do sistema profundo a nível popliteo-femoral expôs múltiplas formações aneurismáticas com diâmetro variando de 4 a 5 cm., sem que houvesse indícios de outro processo local (Fig 4). A partir desta ampla exposição, as ectasias foram tratadas com sutura longitudinal (fio de polipropileno) em "barra grega" nos respectivos colos, o que restaurou o lúmem venoso para seu calibre normal. Procedimento análogo foi realizado no membro contra-lateral sete dias após a primeira intervenção, e o paciente foi mantido sob anti coagulação sistêmica no sentido de prevenir-se eventual trombose. A análise dos cortes histológicos mostrou um aumento do diâmetro da luz do vaso, quando comparado com um segmento normal. Surpreendentemente, observou-se também um aumento acentuado da espessura total da parede, não esperada em um vaso aneurismático. A distribuição dos compo19

4 Paulo Eduardo Giannini Braga e cals. FIG. 4: Aspecto Intra operatório dos aneurismas venosos. nentes da parede se apresentava bastante irregular, dificultando a delimitação precisa das suas camadas (Fig 5). A camada íntima estava em alguns trechos anormalmente espessada, graças ao acúmulo de fibras colágenas. O revestimento endotelial entretanto apresentava-se normal. A c-amada média, também bastante irregular, mostrava-se constituída por fibras musculares que, embora normalmente apresentem em feixes compactos, estavam, neste caso, frequentemente isoladas e separadas por tecido conjuntivo abundante. A camada adventícia, bastante desenvolvida, estava constituída por tecido conjuntivo rico em feixes de colágeno. Uma exuberante rede de "vasa vasorum" foi observada nesta região, e chamava a atenção por ser formada por pequenos vasos de luz dilatada. Grande quantidade de polimorfonucleares e células mononucleadas ocupavam a luz destes vasos como também sua parede e adjacências. Focos importantes de infiltrado leucocitário também foram observados mais afastados da "vasa vasorum" ao lado de áreas ocupadas por acúmulo de substância eosinófila de aspecto hialino. 20 O pós-operatório transcorreu sem anormalidades importantes, manifestando-se edema e parestesias frustras que regrediram espontaneamente. Exames não invasivos foram novamente realizados, atestando a permeabilidade dos sistemas venosos profundos, não requerendo nova flebografia. O paciente vem sendo acompanhado há 4 anos sem nenhum tipo de intercorrência, tendo se submetido a novo estudo radiológico há um ano que não demonstrou recidiva de ectasias venosas. DISCUSSÃO Muito embora os aneurismas venosos tenham sido descritos e preliminarmente classificados por Abbott em 1950 (1), esta afecção não foi reconhecida nos livros texto de patologia até 1962 (7). Em 1980 Owen (8) descreveu suas diferentes localizações baseado em relatos até então reportados, que incluiam a jugular interna, subclávia, porta, esplênica, mediastinais, renais, femoral, poplítea e safena, mas foi Yao (3), em 1984, que demonstrou haver maior incidência no território da cava superior, veias esplâncnicas, face e pescoço. CIR. VASCo ANO. 1 (5): 17,22,1989

5 Paulo Eduardo Giannini Braga e cols. tar as alterações da parede venosa, mas a flebografia foi im. ível para o planejamento cirúrgico, mui ra o advento do Duplex possa facilitar o ento destas ectasias. De qualquer modo, a do aneurisma venoso deve também s e cogitada. Quanto ao tratamento cirúrgico, não há ponderação a ser feita quanto à sua indicação, visto sua formalidade, mas a análise da literatura mostra que a ex cisão e fechamento lateral do aneurisma é a pior opção tendo em vista o elevado número de tromboses pós operatórias (5). O procedimento ideal seria a excisão acompanhada da interposição de substituto, que no caso não foi factível em função do envolvimento do eixo venoso em múltiplos níveis, mas a anti coagulação é mandatória em qualquer uma das alternativas. Desta forma, o aneurisma venoso isolado ou múltiplo representa entidade com potencial mórbido expressivo, cuja presença deve ser aventada, ainda que na liteíatura não estejam descritos mais de vinte casos de ocorrência no sistema venoso profundo dos membros inferiores, muito provavelmente em decorrência de falhas na elaboração diagnóstica da etiologia do tromboembolismo pulmonar. Agradecimentos à Doutora Telma Maria Tenório lom, Professor Assistente da Cadeira de Histologia da Universidade de São Paulo, pela análise dos cortes histológicos descritos neste artigo. FIG. 5: Corte hlstológlco demonstrado desorganização dp camada média. Em 1976 Dohl (2) descreveu o primeiro caso de embolização pulmonar partindo de aneurisma da veia poplítea, voltando as atenções para uma possibilidade que até então não era propriamente aventada na investigação da gênese da embolia. Outros trabalhos que o precederam ou que foram posteriormente publicados, vem mostrando maior incidência de formações aneurismáticas em pacientes adultos e predominantemente do sexo feminino (6), em se tratando de sua localização no eixo venoso profundo dos membros inferiores, mas esta entidade também vem sendo reportada em crianças (4), embora ainda não haja referências a embolização pulmonar nesta faixa etária. O caso exposto torna-se singular face à presença de múltiplas formações aneurismáticas em ambos os membros inferiores, tornando patente, através de exame histológico, a possibilidade da ocorrência de uma angiodisplasia com desorganização estrutural importante a ponto de gerar sítio para o desenvolvimento " de focos tromboeh1bólicos. Os exames não invasivos foram ineficazes para detec- CIR. VASCo ANG.l (5): 17,22,1989 VENOUS ANEURYSMS OF THE FEMORAL ANO POPL/ TEAL VEINS. SUMMARY The authors relate a case with multiple aneurysms in both femoropoplieal diagnostic venous segments. They descibe clinicai and diagnostic elements and management aspects, remarking that, although being a ralie eventuality, misdiagnosis may justity the few reports il'f the literature. Key Words: Venous aneurysm popliteal vein Femoral vein REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ABBOTT O A - Congenital aneurysm of the superior vena cava. Ann Surg ; 131 :259, DOHL 1 - Popliteal venous aneurysm with recurrent pulmonary thromboemboli. lama 236:2531,

6 Paulo Eduardo Giannini Braga e cals. 3. YAO JST, VAN BELLEN B, FLINN WR, BER GAN 11 - Aneurysms of the venous system. In: Bergan 11, Yao JST, eds. Aneurysms: diagnosis and treatment Orlando Fia.: Grune & Stratton, 1982: GORENSTEIN A, KATZ S, SCHILLER - Congenital aneurysms of the lower extremities. Vasc Surg 5:765, GALLAGHER 11, HAGEMAN JH - Popliteal aneurysm causing pulmonary embolus. Arch Surg 120:1173, JACK CR, SHARMA R, RAMESH VB - Popliteal venous aneurysm as a source of pulmonary emboli in a male. Vasc Dis 127:54, LINDSKOG GE, LIEABOW AA, GLENN WW - thoracic and cardiovascular surgery with related pathology. New York, Appleton - Century Crofts, 1962: OWEN JW, MC COLL I, - Venous aneurysm of the axilla simulating a tumor. Br J Surg 67:577, CIR. VASC.ANG. l (5): 17,22, 1989