Permita-me uma boa dica de leitura para atualizar a fé:

Transcrição

1 A soberba é o maior obstáculo que o homem opõe à graça de Deus. E é o pecado capital mais perigoso: insinua-se e tende a infiltrar-se até nas boas obras, fazendo-as perder essa condição e o mérito sobrenatural; a sua raiz está nas profundezas do homem (no amor próprio desordenado), e não há nada mais difícil de desarraigar e até de se chegar a reconhecer com clareza. Permita-me uma boa dica de leitura para atualizar a fé:

2 Universidade Federal Fluminense Farmacologia para o 8º período Prof. Luiz Antonio Ranzeiro de Bragança Anti-hipertensivos Objetivo deste material didático é promover uma introdução ao estudo de farmacologia dos anti-hipertensivos e motivar a leitura do tema em livros textos e diretrizes. Busca contribuir para que o(a) futuro(a) prescritor(a) esteja atento(a) aos critérios da prescrição racional de medicamentos, alicerçado em bases técnicas e éticas. Solicitamos o envio de sugestões e correções para o aprimoramento do material para larb@vm.uff.br

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7 DROGAS ANTI-HIPERTENSIVOS Que fármacos você utilizaria? 1) A que grupos pertencem? 2) Quais são os mecanismos de ação e efeitos colaterais? CLASSE E Exemplo 1) EFICÁCIA SEGURANÇA COMODIDADE CUSTO 2) 3) 4)

8 ESTUDO DIRIGIDO: Consultando a lista de fármacos anti-hipertensivos da Farmácia Universitária, monte uma tabela com os critérios do PASSO 3 da PRM. Identifique os mecanismos de ação (e de colaterais) destes fármacos. Qual seriam suas (1ª e 2ª) escolhas, considerando riscos e benefícios, para os pacientes que, além de HAS apresentam comorbidades abaixo. Justifique. a) ansiedade (e tremor): b) diabetes mellitus tipo 2: c) dislipidemia: d) DSE: e) doença arterial periférica: f) Edema de membros inferiores: g) gota: h) asma:

9 Diabéticos com HAS. Esquematize riscos e benefícios das principais classes de anti-has que poderiam ser empregados. Qual seria seu fármaco de escolha? E se for mulher em idade fértil? Sobre os bloqueadores do canal de cálcio comente as diferenças entre os principais representantes deste grupo e reações adversas. Quais diferenças principais nos critérios eficácia, segurança, comodidade e custo? Justifique. Troque idéias. Observe o que dizem as diretrizes e consensos. Qual cuidado e restrição para o uso de nifedipina no atendimento de PS de paciente com urgência hipertensiva? Qual é o nome comercial e a dose utilizada. Quais são suas opções atuais ao receber o hipertenso. E em caso de alergia ou intolerância prévia ao produto, qual seria seu plano B? Quando um hipertenso, apresenta uma rinite alérgica ou quadro viral com congestão nasal intensa poderá usar algum fármaco descongestionante? Quais seriam e que vias de administração? Considere riscos e benefícios.

10 Homem de 50 anos apresentando HAS comprovada, sendo de bom padrão cultural, esclarecido, pede-lhe que procure um anti-has que não comprometa a função sexual. Quais, então, você usaria e quais evitaria? Mulher de 48 anos, história familiar de dislipidemia (especialmente hipertrigliceridemia). É hipertensa, também tem níveis de TGL>300 mg/dl. Que drogas deveriam, preferencialmente ser evitadas? Quais seriam mais indicadas? Justifique. Sr. X, 40 anos, iniciou um IECA e, passados alguns dias, apresentou nítido agravamento da função renal, com aumento das escórias nitrogenadas. Qual hipótese diagnóstica deveria ser cogitada? Justifique. Utilize desenho para ilustrar. Mulher jovem, gestante, desenvolve hipertensão (na gravidez). Discuta, sucintamente, grupos mais comumente usados e efeitos colaterais mais comuns.

11 CASO 1 Paciente de 40 anos, bancário, procura consultório médico, em uma primeira aferição, constata-se níveis pressóricos de 150x100 mmhg. Qual seria sua conduta? a) IECA b) beta-bloqueador c) diurético d) algum outro fármaco? e) Seguir o passo 1 da PRM!

12 PRESCRIÇÃO RACIONAL DE MEDICAMENTOS Passo 1 - DEFINIR O PROBLEMA DO PACIENTE. Fisiopatologia da doença. Definir o problema (vai tratar o quê?). Há realmente hipertensão? Pode ser secundária? Qual ESTÁGIO? Qual estilo de vida? Tem co-morbidade? Tem lesão de órgãos alvo? Passo 2 - ESPECIFICAR O OBJETIVO TERAPÊUTICO. Definir qual será o objetivo terapêutico (vai tratar para quê?). prevenção de morbi-mortalidade cardiovascular

13 São Paulo, 13 de fevereiro de 2006

14 Classificação e monitoração da pressão sanguínea para adultos. Classificação PS PSS mmhg PSD mmhg Modificação de estilo de vida Terapia Inicial de Drogas Sem comorbidade Com comorbidade Normal < 120 <80 encorajar Sem droga antihipertensiva Pré-hipertensão Sim Drogas próprias p/ a comorbidade Estágio 1 Hipertensão Estágio 2 Hipertensão Sim Tiazídicos p/ maioria. Deve-se considerar IECA, BB, IAT1 ou BCC. > 159 >99 Sim Combinação de 2 drogas (geralmente tiazídicos e IECA ou IAT1 ou BB ou BCC ) Drogas próprias p/ a comorbidade Outros antihipertensivos (IECA, BB, IAT1 ou BCC ) Drogas próprias p/ a comorbidade Outros antihipertensivos (IECA, BB, IAT1 ou BCC ) BB beta-bloqueador ; IAT1 inibidor do receptor AT1 ; BCC- bloqueador dos canais de cálcio VII Joint.JAMA

15 PRESCRIÇÃO RACIONAL DE MEDICAMENTOS Passo 1 - DEFINIR O PROBLEMA DO PACIENTE. Fisiopatologia da doença. Definir o problema (vai tratar o quê?). fármacos podem causar hipertensão? Quais? Que mecanismos estão envolvidos?

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17 Fitoterápicos ex. ma huang (Ephedra) e a ioimbina.

18 National Heart Foundation of Australia, 2016

19 alcaçuz (erva de são João) National Heart Foundation of Australia, 2016

20 PRESCRIÇÃO RACIONAL DE MEDICAMENTOS Passo 2 DEFINIR METAS

21 PRESCRIÇÃO RACIONAL DE MEDICAMENTOS Passo 2 DEFINIR METAS

22 PRESCRIÇÃO RACIONAL DE MEDICAMENTOS Passo 2 DEFINIR METAS

23 PRESCRIÇÃO RACIONAL DE MEDICAMENTOS Passo 2 DEFINIR METAS

24 PRESCRIÇÃO RACIONAL DE MEDICAMENTOS Passo 3 INVENTÁRIO DE MEDIDAS TERAPÊUTICAS Medidas não farmacológicas devem ser adotadas? Quais?

25 Modificação do estilo de vida para controle da hipertensão. Modificação Redução de peso Recomendação Manter o peso corporal normal (IMC 18,5 a 24,9 kg/m 2 ) Redução aproximada da pressão sistólica 5 a 20 mmhg / 10 kg de peso perdido Adotar plano alimentar apropriado p/ hipertensão Redução do Na + Consumo de dieta rica em frutas, vegetais e produtos laticínios com baixo teor de gordura saturada e total Redução do Na dietético para não mais que 100 mmol por dia (2,4 g de Na + ou 6g de NaCl ) 8 a 14 mmhg 2 a 8 mmhg Atividade física Consumo moderado de álcool Ocupar-se de atividade física aeróbia regular como caminhada (pelo menos 30 minutos por dia, a maioria dos dias da semana) 4 a 9 mmhg Consumir no máximo não mais que 2 drinks (30 2 a 4 mmhg ml de etanol. Ex: 300ml de vinho ou 720ml de cerveja) por dia na maior parte dos homens e não mais que 1 drink por dia nas mulheres ou pessoas de baixo peso VII Joint.JAMA

26 Modificação do estilo de vida para controle da hipertensão. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão

27 Modificação do estilo de vida para controle da hipertensão. Para todos os pacientes, parar de fumar reduz o risco cardiovascular. Os efeitos da implementação destas modificações são tempo e dose dependentes e podem ser maiores em um indivíduo do que em outros. VII Joint.JAMA

28 Tratamento medicamentoso: princípios gerais. 1. O medicamento deve ser eficaz por via oral 2. Deve ser bem tolerado 3. Deve permitir a administração do menor número possível de tomadas diárias, com preferência para aqueles com posologia de dose única diária 4. O tratamento deve ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação clínica, podendo ser aumentadas gradativamente e/ou associar-se a outro hipotensor de classe farmacológica diferente (deve-se levar em conta que quanto maior a dose, maiores são as probabilidades de surgirem efeitos indesejáveis) 5. Respeitar um período mínimo de 4 semanas para se proceder o aumento da dose e ou a associação de drogas, salvo em situações especiais 6. Instruir o paciente sobre a doença, sobre os efeitos colaterais dos medicamentos utilizados e sobre a planificação e os objetivos terapêuticos 7. Considerar as condições socioeconômicas

29 Tratamento medicamentoso: princípios gerais. Não ser obtido por meio de manipulação, pela inexistência de informações adequadas de controle de qualidade, bioequivalência e/ou de interação química dos compostos. Diretriz 2010

30 Classes de anti-hipertensivos disponíveis para uso clínico 1) Diuréticos tiazídicos, de alça, poupadores de potássio Inibidores adrenérgicos (2, 3, 4): 2) Ação central agonistas alfa-2 centrais 3) Betabloqueadores bloqueadores beta-adrenérgicos 4) Alfabloqueadores bloqueadores alfa-1 adrenérgicos 5) Vasodilatadores diretos 6) Bloqueadores dos canais de cálcio 7) Inibidores da enzima conversora da angiotensina 8) Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II 9) Inibidor direto da renina

31 Alisquireno (2007) Olmesartana (2002)

32 Fluxograma para o tratamento medicamentoso da hipertensão arterial Monoterapia inicial Diuréticos Betabloqueadores Antagonistas dos canais de cálcio (BCC) Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) Antagonistas do receptor da angiotensina II (BRA ou ARA2) Resposta inadequada ou efeitos adversos Aumentar ou Adicionar a ou Substituir a dose segunda droga monoterapia Resposta inadequada Adicionar a segunda ou a terceira drogas Retard, SR, ZOK, Oros, XL, LA, AP, SR e CD: são formas farmacêuticas de liberação prolongada ou controlada.

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34 PA= DC x RVP Grupo Droga de escolha Justificativa Jovens Brancos HAS recente beta-bloqueador ieca Prevalece influência β-1 ( FC; renina). RVP +/- normal. Idosos Negros Fase avançada de HAS Bloq. Canais de Ca ++ Diuréticos ieca Prevalece influência α- 1. RVP - dependente do influxo de Ca ++ no músculo. Penildon Silva

35 PA= DC x RVP β 1 α 1 Grupo Droga de escolha Justificativa Jovens Brancos HAS recente beta-bloqueador ieca (ou BRA) * Prevalece influência β-1 ( FC; renina). RVP +/- normal. Idosos Negros Fase avançada de HAS Bloq. Canais de Ca ++ Diuréticos ieca (ou BRA) * Prevalece influência α-1. RVP - dependente do influxo de Ca ++ no músculo. < 55 anos = IECA ou BRA; > 55 anos = BCC Management of hypertension in adults in primary care: NICE guideline, Br J Gen Pract * Adaptado do Livro de Farmacologia Penildon Silva e col.

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38 CASO 1 Paciente de 40 anos, hipertenso, retorna consultório médico, PERSISTINDO OS níveis pressóricos de 150x100 mmhg. Qual seriam suas (1ª e 2ª) escolhas, considerando riscos e benefícios, caso apresente as comorbidades abaixo. Justifique. a) ansiedade (e tremor): b) diabetes mellitus tipo 2: c) dislipidemia: d) DSE: e) doença arterial periférica: f) Edema de membros inferiores: g) gota: h) asma:

39 Critérios que orientam a escolha do primeiro anti-has e ARA 2 Farmacologia Clínica. Fuchs e Wannmacher

40 Classes de anti-hipertensivos disponíveis para uso clínico 1) Diuréticos tiazídicos, de alça, poupadores de potássio Inibidores adrenérgicos (grupos 2, 3, 4): 2) Ação central agonistas alfa-2 centrais 3) Betabloqueadores bloqueadores beta-adrenérgicos 4) Alfabloqueadores bloqueadores alfa-1 adrenérgicos 5) Vasodilatadores diretos 6) Bloqueadores dos canais de cálcio 7) Inibidores da enzima conversora da angiotensina 8) Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II 9) Inibidor direto da renina

41 Classificação e monitoração da pressão sanguínea para adultos. Classificação PS PSS mmhg PSD mmhg Modificação de estilo de vida Terapia Inicial de Drogas Sem comorbidade Com comorbidade Normal < 120 <80 encorajar Sem droga antihipertensiva Pré-hipertensão Sim Drogas próprias p/ a comorbidade Estágio 1 Hipertensão Estágio 2 Hipertensão Sim Tiazídicos p/ maioria. Deve-se considerar IECA, BB, IAT1 ou BCC. > 159 >99 Sim Combinação de 2 drogas (geralmente tiazídicos e IECA ou IAT1 ou BB ou BCC ) Drogas próprias p/ a comorbidade Outros antihipertensivos (IECA, BB, IAT1 ou BCC ) Drogas próprias p/ a comorbidade Outros antihipertensivos (IECA, BB, IAT1 ou BCC ) BB beta-bloqueador ; IAT1 inibidor do receptor AT1 ; BCC- bloqueador dos canais de cálcio VII Joint.JAMA

42 Mecanismo de ação - Diuréticos

43 Diuréticos tiazídicos e THIAZIDELIKE DIURETICS NaCl reabsorption in distal convoluted tubule and mechanism of diuretic action of Na + -Cl - symport inhibitors. S, symporter; CH, ion channel. Numbers in parentheses indicate stoichiometry. BL and LM indicate basolateral and luminal membranes, respectively.

44 Medicamentos Diuréticos Posologia (mg) Mínima Posologia (mg) Máxima Número de tomadas/dia Tiazídicos - Clortalidona 12, Hidroclorotiazida 12, Indapamida 2,5 5 1 De alça - Bumetamida 0,5 ** Furosemida 20 ** Piretanida Poupadores de potássio 2, Amilorida (em associação) 2, Espironolactona Triantereno (em associação)

45 Diuréticos tiazídicos

46 Diuréticos tiazídicos - Efeitos colaterais : 1. Espoliação de potássio (hipocalemia); 2. alcalose metabólica; 3. hipomagnesemia; 4. hiponatremia; 5. aumento da calcemia; 6. hiperglicemia; 7. hiperlipidemia. 8. aumento do ácido úrico; 9. Pode levar à impotência sexual. 10.Letargia, náuseas, tontura, cefaléia. 11.raras reações alérgicas;

47 Mecanismo de ação - Diuréticos

48 Diuréticos Inibidores do transporte Na+K+-2Cl- Diuréticos saluréticos fortes ou Diuréticos de ALÇA

49 Medicamentos Diuréticos Posologia (mg) Mínima Posologia (mg) Máxima Número de tomadas/dia Tiazídicos - Clortalidona 12, Hidroclorotiazida 12, Indapamida 2,5 5 1 De alça - Bumetamida 0,5 ** Furosemida 20 ** Piretanida Poupadores de potássio 2, Amilorida (em associação) 2, Espironolactona Triantereno (em associação)

50 Diuréticos Inibidores do transporte Na+-K+-2Cl- Diuréticos saluréticos fortes ou Diuréticos de ALÇA

51 Diuréticos de alça - Efeitos colaterais: 1. Espoliação de potássio; 2. alcalose metabólica; 3. Hipovolemia e hipotensão; 4. Hipocalcemia e hipomagnesemia; 5. Hiperglicemia E dislipidemia 6. irritação do TGI (ác. etacrínico); 7. raras reações alérgicas; 8. em altas doses a furosemida pode causar ototoxicidade; 9. pode ocorrer impotência. 10.Em idosos, qualquer diurético pode produzir hipotensão ortostática, principalmente na vigência de diarréia, vômitos ou diminuição da ingestão de líquidos.

52 TIAZÍDICOS ALÇA POUPADORES

53 Mecanismo de ação - Diuréticos

54 Diuréticos poupadores de potássio INHIBITORS OF RENAL EPITHELIAL NA + CHANNELS (K + -SPARING DIURETICS) Even NSAIDs can increase the likelihood of hyperkalemia in patients receiving Na + -channel inhibitors. Pentamidine and high-dose trimethoprim are used often to treat Pneumocystis carinii pneumonia in patients with acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Because these compounds are weak inhibitors of ENaC, they too may cause hyperkalemia Na + reabsorption in late distal tubule and collecting duct and mechanism of diuretic action of epithelial Na + -channel inhibitors. Cl - reabsorption (not shown) occurs both paracellularly and transcellularly, and the precise mechanism of Cl - transport appears to be species-specific. A, antiporter; CH, ion channel; CA, carbonic anhydrase. Numbers in parentheses indicate stoichiometry. Designated voltages are the potential differences across the indicated membrane or cell. BL and LM indicate basolateral and luminal membranes, respectively.

55 Diuréticos poupadores de potássio INHIBITORS OF RENAL EPITHELIAL NA + CHANNELS (K + -SPARING DIURETICS) NaCl reabsorption in distal convoluted tubule and mechanism of diuretic action of Na + -Cl - symport inhibitors. S, symporter; CH, ion channel. Numbers in parentheses indicate stoichiometry. BL and LM indicate basolateral and luminal membranes, respectively.

56 Medicamentos Diuréticos Posologia (mg) Mínima Posologia (mg) Máxima Número de tomadas/dia Tiazídicos - Clortalidona 12, Hidroclorotiazida 12, Indapamida 2,5 5 1 De alça - Bumetamida 0,5 ** Furosemida 20 ** Piretanida Poupadores de potássio 2, Amilorida (em associação) 2, Espironolactona Triantereno (em associação)

57 Diuréticos poupadores de potássio Effects of aldosterone on late distal tubule and collecting duct and diuretic mechanism of aldosterone antagonists. AIP, aldosterone-induced proteins; ALDO, aldosterone; MR, mineralocorticoid receptor; CH, ion channel; 1, activation of membrane-bound Na + channels; 2, redistribution of Na + channels from cytosol to membrane; 3, de novo synthesis of Na + channels; 4, activation of membrane-bound Na +, K + -ATPase; 5, redistribution of Na +,K + - ATPase from cytosol to membrane; 6, de novo synthesis of Na +,K + -ATPase; 7, changes in permeability of tight junctions; 8, increased mitochondrial production of ATP. BL and LM indicate basolateral and luminal membranes, respectively.

58 Diuréticos poupadores de potássio inibidores dos canais de Na+ Antagonistas da aldosterona

59 Poupadores de potássio Efeitos colaterais: Espironolactona 1. Hipercalemia (aum. K+); 2. Acidose metabólica; 3. Distúrbios gastrointestinais; 4. Efeito anti-androgênico (!), pode causar ginecomastia, diminuição da libido e impotência, Já foi usado no tratamento da acne e hirsurtismo. Risco para o feto! Amilorida 1. hipercalemia; 2. acidose metabólica; 3. distúrbios gastrointestinais

60 Espironolactona - Efeitos indesejados: distúrbios gastrointestinais: a inibição da formação de tecido fibroso, benéfica na ICC e na HAS, pode ser deletéria no estômago e no duodeno, já que é importante para a recuperação de erosões gástricas ou duodenais. O risco de eventos GI altos é aumentado 2,7 vezes em comparação com controles. Verhamme et al (BMJ. 17 July 2006 )

61 Interações Medicamentosas - Diuréticos e BRA

62 DROGAS ANTI-HIPERTENSIVOS CLASSE E Exemplo 1) EFICÁCIA SEGURANÇA COMODIDADE CUSTO 2) 3) 4)

63 Classes de anti-hipertensivos disponíveis para uso clínico 1) Diuréticos tiazídicos, de alça, poupadores de potássio Inibidores adrenérgicos (grupos 2, 3, 4): 2) Ação central agonistas alfa-2 centrais 3) Betabloqueadores bloqueadores beta-adrenérgicos 4) Alfabloqueadores bloqueadores alfa-1 adrenérgicos 5) Vasodilatadores diretos 6) Bloqueadores dos canais de cálcio 7) Inibidores da enzima conversora da angiotensina 8) Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II 9) Inibidor direto da renina

64 Anti-hipertensivos de Ação Central

65 DROGAS ANTI-HIPERTENSIVOS CLASSE E Exemplo 1) EFICÁCIA SEGURANÇA COMODIDADE CUSTO 2) 3) 4)

66 Posologia Mínima máxima intervalo

67 Anti-hipertensivos de Ação Central Atuam nos receptores no sistema nervoso central reduzindo a descarga simpática: (estimulando) receptores alfa-2-adrenérgicos pré-sinápticos: alfametildopa, clonidina e guanabenzo) e (inibindo) receptores imidazolidínicos: moxonidina, rilmenidina A eficácia como monoterapia é, em geral, discreta. pouca experiência clínica em nosso meio com o inibidores dos receptores imidazolidínicos. podem ser úteis em associação com outras classes terapêuticas, particularmente quando existem evidências de hiperatividade simpática.

68 Ação central +

69 Ação central - Efeitos colaterais destacam-se os decorrentes da ação central, como: sonolência, sedação, boca seca, fadiga, hipotensão postural e impotência. Alfametildopa: com pequena freqüência, galactorréia, anemia hemolítica e lesão hepática. É contra-indicado na presença de disfunção hepática. Clonidina: hipertensão rebote (na suspensão brusca).

70 Critérios que orientam a escolha do primeiro anti-has e ARA 2 Farmacologia Clínica. Fuchs e Wannmacher