Exame Sumário da Urina Exame Físicoquímico e Análise do Sedimento (URINA TIPO II) Prova ou Contagem de Addis e Contagem Minutada

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1 Exame Sumário da Urina Exame Físicoquímico e Análise do Sedimento (URINA TIPO II) Prova ou Contagem de Addis e Contagem Minutada Descrição A urina é o produto final do ultrafiltrado do plasma que normalmente, depois de passar pelos glomérulos e pelos túbulos renais onde se dá a reabsorção e a secreção de várias substâncias (orgânicas e inorgânicas), assim como a sua concentração em função do estado de hidratação do organismo, é excretado em cada micção depois de ter passado pela pélvis renal (cálices e bacinete) e pelos ureteres até chegar à bexiga onde fica retida provisoriamente durante um período de tempo variável. Através deste processo complexo os rins desempenham um papel muito importante na excreção dos produtos finais do metabolismo celular e na regulação do equilíbrio hidro-eletrolítico e ácido-base. O exame sumário da urina, também designado por urina tipo II, é um teste simples não invasivo, que consiste em determinações físico-químicas (ph, densidade, proteínas, hemoglobina, glicose, corpos cetónicos, pigmentos biliares / bilirrubina, urobilinogénio e nitritos) e na análise do sedimento urinário elementos figurados (pesquisa, identificação e quantificação das células epiteliais pavimentosas e tubulares renais, leucócitos, eritrócitos, cilindros e cristais patológicos). A amostra de eleição é a primeira urina da manhã (toda a micção), por ser a mais concentrada e a que reflete com maior fidedignamente os parâmetros referidos e o estado de saúde dos pacientes (corresponde habitualmente a uma amostra cujo tempo de retenção vesical médio é de 8h). Em alternativa as amostras de urina podem ser colhidas a qualquer hora do dia (amostra aleatória), preferencialmente, após um tempo mínimo de retenção vesical ( 4h após a última micção); sempre que for necessário provocar a diurese, a ingestão hídrica não deve ultrapassar um copo de água (± 250 ml) bebido de meia em meia hora até um máximo de 750 ml, para evitar a obtenção de amostras excessivamente diluídas e de resultados falsamente diminuídos ou negativos (o efeito do excesso de ingestão hídrica antes da colheita de urina pode persistir durante 4 a 5h). Em qualquer circunstância a colheita das amostras de urina (toda a micção) só deve ser efetuada depois de uma boa higiene dos genitais externos e da região perineal (mesmo procedimento utilizado para a colheita de amostras de urina destinadas a exame microbiológico urina assética) para evitar a contaminação pelas secreções vaginais (exemplo: células epiteliais pavimentosas > 25/μL ou > 5 por campo de 4000x) e dos genitais masculinos, assim como por outro tipo de elementos estranhos presentes na região perineal, que podem comprometer a interpretação clínica dos resultados (exemplos: proteínas, hemoglobina, leucócitos e eritrócitos). Depois da colheita as amostras devem ser tapadas, protegidas da luz e refrigeradas até serem transportadas para o laboratório. Valor semiológico O exame sumário da urina (urina tipo II) tem o seu principal valor semiológico na identificação da presença de diversas patologias quer do próprio sistema urinário (funcionais, estruturais ou ambas), quer sistémicas (origem inflamatória, endócrina ou metabólica), na avaliação da sua atividade, na determinação do seu prognóstico e na monitorização da sua evolução clínica e da resposta ao tratamento. Informação adicional Exame físico-químico: Data emissão: Pag. 1 de 7

2 - ph:» Os seus valores variam habitualmente entre 5,0 e 8,0; estão relacionados com o estado do equilíbrio ácido-base, a função tubular renal, o regime alimentar e os mecanismos de ação de diversos fármacos.» Causas mais frequentes de urinas ácidas (ph < 7,0): * Acidose metabólica (exemplos: cetoacidose diabética, fome, diarreia grave e uremia), acidose respiratória (exemplo: doença pulmonar obstrutiva crónica), insuficiência renal, hipocaliemia (exemplo: hipercortisolismo), fármacos e outras substâncias químicas (exemplos: salicilatos, etanol, biguanidas, anfotericina B, espironolactona, anti-inflamatórios não esteroides, cloreto de amónio e etilenoglicol), ingestão de arandos e regime alimentar rico em proteínas.» Causas mais frequentes de urinas alcalinas (ph > 7,0): * Alcalose metabólica (exemplos: vómitos prolongados e ingestão excessiva de substâncias alcalinas), alcalose respiratória, acidose tubular renal, dieta rica em hidratos de carbono, produtos lácteos, citrinos ou vegetais (vegetarianos estritos), fármacos (exemplos: bicarbonato de sódio, citrato de sódio ou de potássio e acetazolamida) e infeções urinárias por microrganismos produtores de urease (conversão da ureia em amónia); urina mal conservada ou contaminada por microrganismos produtores de urease. - Densidade:» Os seus valores correlacionam-se com a osmolalidade urinária e dá uma indicação importante sobre o estado de hidratação dos pacientes, para além de refletir a capacidade de concentração da urina pelos rins.» Causas mais frequentes de urinas com densidade baixa (< 1,007): * Persistente e independente da ingestão hídrica: pielonefrite, nefrite intersticial e glomerulonefrite.» Causas mais frequentes de urinas com densidade elevada (> 1,035): * Desidratação, doença de Addison, insuficiência hepática e insuficiência cardíaca congestiva. * Interferência negativa: urinas alcalinas. * Interferências positivas: cetoacidose diabética (ácido acetilacético), administração endovenosa de soluções de dextrano e de contrastes iodados de imagiologia (até uma semana depois da sua administração), proteinúria e glicosúria acentuadas. - Proteínas ( 20 mg/dl):» Tem uma sensibilidade maior para a albumina (limite de deteção 20 mg/dl) do que para as mucoproteínas e as globulinas (limite de deteção 60 mg/dl), designadamente para as imunoglobulinas (exemplo: proteína de Bence-Jones cadeias leves livres kappa ou lambda monoclonais sintetizadas por um clone neoplásico de células linfóides B), cuja presença está na origem das discrepâncias verificadas em relação ao doseamento das proteínas totais na urina em doentes com discrasias plasmocíticas (exemplos: mieloma múltiplo, amiloidose e neoplasias das células linfóides B).» Exemplos de situações clínicas associadas a proteinúria: * Transitória (funcional): febre (caracteriza-se por reverter 3 dias depois de ter terminado o síndroma febril), exposição prolongada ao frio, exercício físico intenso, mioglobinúria (rabdomiólise), stress emocional, convulsões (epilepsia), ingestão proteica excessiva, desidratação, gravidez e ortostatismo (ocorre em 3 a 5% dos jovens adultos aparentemente saudáveis; deve-se a congestão ou isquemia renal relacionada com posição lordótica exagerada e caracteriza-se por reverter após 8h de repouso em decúbito). * Persistente: Pré-renal: colagenoses, amiloidose, macroglobulinemia de Waldenström, mieloma múltiplo e outras neoplasias das células linfóides B, insuficiência cardíaca congestiva, diabetes mellitus, sarcoidose, fármacos (exemplos: anti-inflamatórios não esteróides e inibidores da enzima de conversão da angiotensina - IECA), neoplasias, doença Data emissão: Pag. 2 de 7

3 drepanocítica, hipertensão arterial, malária, pericardite constritiva, trombose da veia renal e hipotiroidismo. Renal: glomerulonefrite, síndroma nefrótica e lesões destrutivas dos túbulos e do parênquima renal (exemplos: rejeição de transplante renal, nefrite intersticial, pielonefrite, doença renal poliquística e medular quística e doenças tubulares renais como, por exemplo, as nefropatias tóxicas, a síndroma de Fanconi, a galactosemia, a mioglobinúria e a cistinose). Pós-renal: infeção urinária, neoplasias do urotélio, discrasia litiásica, prostatite e uretrite. * Interferências negativas: predomínio das globulinas em relação à albumina, urinas excessivamente ácidas, excesso de ingestão hídrica ou tempo de retenção vesical < 4h. * Interferências positivas: contaminação por secreções vaginais, presença de fluido espermático, hematúria, infeções urinárias, urinas fortemente alcalinas ( 7,5) ou muito concentradas, fenazopiridina, desinfetantes ginecológicos e compostos de amónio quaternário. - Hemoglobina ( 300 µg/l):» A presença de um número anormal de eritrócitos na urina designa-se por hematúria e de hemoglobina livre (exemplo: hemólise intravascular) por hemoglobinúria (não se acompanha pela presença de eritrócitos).» Exemplos de situações clínicas associadas a hematúria / hemoglobinúria: * Glomerulonefrites, nefrites intersticiais, pielonefrite, neoplasias renais, do urotélio e da próstata, hipertrofia benigna da próstata, prostatite, litíase, hiperuricosúria, hipercalciúria, cistite, Shistosomose, trauma, exercício físico intenso (hematúria benigna, autolimitada, que negativa passadas 48 a 72h de repouso), exposição a vibrações por um período superior a 30 minutos (exemplo: pilotos de aeronaves), discrasias hemorrágicas (primárias ou secundárias), episódios febris agudos, fármacos (exemplos: anti-inflamatórios não esteróides, anticoagulantes e ciclofosfamida), colagenoses, apendicite, diverticulite, salpingite e tumores do cólon, reto e pélvicos. 4h, ácido ascórbico e captopril. * Interferências positivas: sangue com origem no aparelho genital feminino (exemplo: fluxo menstrual), leucocitúria acentuada, bacteriúria acentuada por infeção urinária ou por contaminação, mioglobinúria (reação cruzada), nitrofurantoina e contrastes iodados de imagiologia (até uma semana depois da sua administração). - Glicose ( 100 mg/dl):» A glicosúria ocorre quando a glicemia ultrapassa a capacidade de reabsorção dos túbulos proximais renais (> 180 a 200 mg/dl) ou nas disfunções tubulares renais (exemplos: síndroma de Fanconi, galactosemia, mioglobinúria, cistinose, intoxicação pelo chumbo ou pelo mercúrio e proteína de Bence-Jones).» Exemplos de situações clínicas associadas a glicosúria: * Diabetes mellitus, acromegalia, síndroma de Cushing, hiperaldosteronismo primário (síndroma de Conn), hipertiroidismo, feocromocitoma, doenças pancreáticas (exemplos: carcinoma, pancreatite e fibrose quistica), doenças do sistema nervoso central (exemplos: neoplasias, acidentes vasculares cerebrais e doença hipotalâmica), alterações metabólicas associadas a queimaduras extensas, doenças infeciosas, fraturas ósseas, enfarte do miocárdio e uremia, doenças de armazenamento do glicogénio, obesidade, alimentação após um longo período de fome, fármacos (exemplos: tiazidas, corticosteróides, adrenocorticotrofina e anticoncetivos orais com estrogénios) e gravidez. (afeta cerca 12% das grávidas, sobretudo, no 3º trimestre). 4h, bacteriúria (infeção urinária ou contaminação), densidade > 1,035, ácido ascórbico, salicilatos e levodopa. * Interferências positivas: contrastes iodados de imagiologia (até uma semana depois da sua administração), cefalosporinas e quinolonas. Data emissão: Pag. 3 de 7

4 - Corpos cetónicos ( 10 mg/dl; acetoacetato, acetona e hidroxibutirato):» A sua deteção nas amostras de urina resulta da disfunção do metabolismo dos hidratos de carbono, da diminuição da sua ingestão (regimes alimentares desequilibrados ou jejum prolongado) ou da mal absorção que têm como consequência um aumento compensador do metabolismo (catabolismo) dos ácidos gordos.» Exemplos de situações clínicas associadas à presença de corpos cetónicos na urina: * Cetoacidose diabética, síndromas febris, stress emocional, vómitos, diarreia, caquexia, exposição prolongada ao frio, exercício físico intenso, dieta pobre em hidratos de carbono, jejum prolongado, desidratação grave e gravidez. 4h, má conservação das amostras (os corpos cetónicos são voláteis) e salicilatos. * Interferências positivas: acetilcisteína, levodopa, -metildopa, captopril, 2- mercaptoetano e metformina. - Pigmentos biliares - bilirrubina ( 0,6 mg/dl):» A bilirrubina resulta do catabolismo da protoporfirina IX do heme dos eritrócitos senescentes que são destruídos nas células reticuloendoteliais do fígado (células de Kupffer), do baço (macrófagos) e da medula óssea (macrófagos). Uma vez libertada para o sangue periférico a bilirrubina é transportada pela albumina para os hepatócitos onde é conjugada com o ácido glucurónico; a bilirrubina conjugada formada (hidrossolúvel) é excretada predominantemente pela bílis e uma quantidade menor é libertada para a circulação sendo eliminada pela urina (cerca de 0,02 mg/dl).» A presença de quantidades elevadas de bilirrubina na urina (pigmentos biliares) devese: * Colestase intra-hepática (doença hepatocelular secundária a um aumento da pressão intracanalicular por inflamação, fibrose ou hipertrofia dos hepatócitos) ou extrahepática (exemplos: obstrução por litíase ou por inflamação das vias biliares ou por neoplasia). * Doenças hereditárias: Dubin-Johnson e Rotor. 4h, má conservação das amostras (oxidação em biliverdina por exposição à radiação ultravioleta) e ácido ascórbico. * Interferências positivas: contrastes radiológicos iodados, nitrofurantoina, cloropromazina, fenazopiridina e etodolac, pigmentos de alimentos vegetais (exemplo: beterrabas) e fármacos (exemplos: rifampicina, fenazopiridina, fenotiazinas, ftaleínas, fenindiona, desferroxamina, etoxazeno, clorzoxazona e laxantes contendo fenolftaleína ou antraquinonas sene e cáscara). - Urobilinogénio ( 0,2 mg/dl; 1 mg/dl é equivalente a 1 Unidade Ehrlich):» No intestino parte da bilirrubina glucurinada que é excretada pela bílis é hidrolisada (bilirrubina não conjugada) e posteriormente reduzida pela flora microbiana intestinal em urobilinogénio (compostos tetrapirrólicos); cerca de 20% do urobilinogénio intestinal é reabsorvido pelo intestino e entra na circulação enterohepática; 95 a 98% é recaptado pelos hepatócitos e reexcretado para a bílis e os restantes 2 a 5% são eliminados normalmente pela urina (cerca de 0,5 a 2,5 mg/24h).» O urobilinogénio urinário apresenta a sua concentração urinária máxima entre as 14 e as 16h.» A presença de quantidades elevadas de urobilinogénio na urina deve-se: * Colestase intra-hepática (doença hepatocelular secundária a um aumento da pressão intracanalicular por inflamação, fibrose ou hipertrofia dos hepatócitos), insuficiência cardíaca congestiva, colangite, anemias hemolíticas, eritropoiese ineficaz (exemplos: anemia megaloblástica, anemia sideroblástica e síndromas talassémicas intermédias e major) e grandes hemorragias/hematomas tecidulares. Data emissão: Pag. 4 de 7

5 4h e má conservação das amostras (oxidação em urobilina por exposição à radiação ultravioleta). * Interferências positivas: sulfonamidas, porfobilinogénio, ácido para-aminossalicílico (PAS), procaína, cloropromazina, indol, metildopa, 5-HIAA, produtos de contraste radiológico; fenazopiridina e azo-gantrisina. - Nitritos ( 0,08 mg/dl):» Muitos agentes etiológicos das infeções urinárias, em particular as bactérias pertencentes à família das Enterobacteriaceae, reduzem os nitratos a nitritos; quando este tipo de microrganismos estão presentes em número significativo o processo de conversão demora cerca de 4h. 4h e ácido ascórbico. * Interferências positivas: pigmentos de alimentos vegetais (exemplo: beterrabas) e fármacos (exemplos: rifampicina, fenazopiridina, fenotiazinas, ftaleínas, fenindiona, desferroxamina, etoxazeno, clorzoxazona e laxantes contendo fenolftaleína ou antraquinonas sene e cáscara). Sedimento urinário: A sua análise permite identificar os elementos figurados e, em função dos resultados do exame físico-químico e dos dados da história clínica, confirmar quer a sua presença, quer a congruência quantitativa principalmente dos leucócitos e dos eritrócitos. Os novos conhecimentos fisiopatológicos, a instabilidade dos elementos figurados, o desconforto e os erros relacionados com a colheita das amostras de urina durante um período de tempo prolongado (12 ou 24h) e a disponibilização de novos procedimentos de medida com uma sensibilidade e especificidade diagnóstica elevadas, incorporando tecnologia avançada e complexa, retiraram utilidade clínica quer à contagem de Addis, quer à minutada, tornando-as obsoletas. Elementos figurados mais importantes, origem e exemplos de situações clínicas com as quais a sua presença ou o seu aumento quantitativo estão associados: - Células epiteliais:» Tubulares renais (> 10/µL ou > 2 / campo de 400x): o aumento do seu número é indicativo de lesão tubular renal que pode ser induzida por fármacos (exemplos: ciclosporina, aminoglicósidos, cisplatinium, produtos de contraste radiológico e intoxicação por acetaminofeno ou paracetamol), pela proteína de Bence-Jones ou pela mioglobina (exemplo: rabdomiólise), ou estar associada a um processo de nefrite intersticial.» Uroteliais (epitélio de transição): estão presentes desde a pélvis renal até aos dois terços proximais da uretra e o aumento do seu número não tem significado clínico relevante.» Pavimentosas: estão presentes no terço distal da uretra e o aumento do seu número não tem significado clínico, refletindo, na maior parte dos casos, contaminação da amostra por secreções vaginais (> 25/µL ou > 5/campo de 400x), da região balanoprepucial ou perineal. - Células hematopoiéticas:» Leucócitos (> 10/µL ou > 2/campo de 400x nas crianças e nos homens e > 20/µL ou > 4/campo de 400x nas mulheres): a leucocitúria isolada é rara; geralmente está associada a bacteriúria, a cilindrúria (exemplos: granulosos, epiteliais e leucocitários) ou a ambas por processos inflamatórios na maior parte dos casos de etiologia infeciosa ou autoimune (exemplos: glomerulonefrite, nefrite intersticial, pielonefrite, rejeição de transplante renal, cistite, prostatite uretrite e balanite), necrose tubular aguda, discrasia litiásica, neoplasias, síndromas febris e exercício físico intenso. Data emissão: Pag. 5 de 7

6 » Eritrócitos ( 10/µL ou 2/campo de 400x em, pelo menos, 2 de 3 amostras colhidas com um intervalo de 1 a 2 semanas entre cada uma elas): caracterização da hematúria quanto à sua origem: * Renal: glomerular (associada à presença de eritrócitos dismórficos ou acantócitos, proteinúria e cilindrúria) e não glomerular (lesão tubular com envolvimento intersticial, associada à presença de proteinúria e, muitas vezes, de cilindrúria mas sem eritrócitos dismórficos). * Pós-renal (urotélio) ou extra aparelho urinário (sem cilindros nem a presença de eritrócitos dismórficos e, muitas vezes, sem proteinúria). * Doenças renais: glomerulonefrite, nefrite intersticial, necrose tubular aguda, pielonefrite, discrasia litiásica, neoplasias, enfarte da artéria renal, trombose da veia renal, trauma, hidronefrose, rim poliquístico, nefrosclerose maligna, exposição a vibrações por um período superior a 30 minutos (exemplo: pilotos de aeronaves) e fármacos (exemplos: sulfonamidas, anti-inflamatórios não esteróides, anticoagulantes e ciclofosfamida). * Doenças do aparelho urinário inferior e da próstata: infeção, litíase, neoplasias, ciclofosfamida, trauma, prostatite, Shistosomose, exercício físico intenso (hematúria benigna, autolimitada, que negativa passadas 48 a 72h de repouso), hipercalciúria e hiperuricosúria. * Doenças extrarrenais: episódios febris agudos, apendicite aguda, diverticulite, salpingite, tumores do cólon, reto e pélvicos, malária, endocardite bacteriana subaguda, poliarterite nodosa, discrasias hemorrágicas.» Causas de falsos resultados das células hematopoiéticas (exemplos): 4h, urinas colhidas há mais de 2 a 3h e mantidas à TA ou com densidade < 1,015 e/ou osmolalidade < 308 mosm/kg e/ou ph 7,0. * Interferências positivas: contaminação por secreções vaginais, da região perineal ou balano-prepucial. - Cilindros (cilindrúria está associada a proteinúria):» Hialinos ( 2/µL ou 2/campo de 100x): exercício físico intenso, exposição ao calor, desidratação, síndromas febris, insuficiência cardíaca congestiva e diuréticos.» Granulosos: doenças glomerulares, túbulo-intersticiais ou ambas, necrose tubular aguda, nefrite intersticial, rejeição de transplante renal, pielonefrite, infeções virais com envolvimento renal, intoxicação por metais pesados ou por fármacos, stress extremo e exercício físico intenso.» Céreos: insuficiência renal crónica.» Lipídicos: proteinúria grave (síndroma nefrótica), nefropatia diabética, nefropatia úrica, hipertensão arterial grave, lesão renal associada a dislipidemia grave, glomerulonefrite e amiloidose.» Células do epitélio tubular: rejeição aguda de transplante renal (a partir do 3º dia após a cirurgia), necrose tubular aguda, infeções virais com envolvimento renal (exemplo: citomegalovirus) e intoxicação por metais pesados ou por fármacos.» Eritrocitários: refletem a existência de lesão glomerular; glomerulonefrite, nefropatia a IgA, nefrite lúpica, endocardite bacteriana subaguda, enfarte renal e pielonefrite grave.» Leucocitários: refletem a existência de lesão intersticial do rim (doença túbulointersticial); nefrite intersticial aguda, pielonefrite, glomerulonefrite, rejeição de transplante renal, nefrite lúpica ativa e síndroma nefrótico.» Celulares mistos ( 2 tipos celulares).» Causas de falsos resultados dos cilindros (exemplos): 4h, urinas colhidas há mais de 2 a 3h e mantidas à TA ou com densidade < 1,015 e/ou osmolalidade < 308 mosm/kg e/ou ph 7,0. - Cristais patológicos (cristalúria associada com doenças metabólicas primárias ou secundárias):» Cistina: associada à cistinúria (> 30 mg/24h) que é uma doença autossómica recessiva, cuja prevalência na população em geral é de 1 em Data emissão: Pag. 6 de 7

7 » Leucina e tirosina: erros congénitos do seu metabolismo e doenças hepáticas graves. Data emissão: Pag. 7 de 7